FICHA TERAPIA OCUPACIONAL

HOSPITALIZACIN
UNIDAD DE SALUD MENTAL

Cdigo:
HSP-FO-314-012

Versin: 0

1. DATOS GENERALES:
Historia clnica _____________________ Fecha_____________________________
Nombre Completo______________________________________________________
Sexo____ Edad_____ Fecha y lugar de nacimiento___________________________
Diagnstico Mdico: ____________________________________________________

2. COMPETENCIAS OCUPACIONALES
Sabe Leer
Si__________ No ____________
Realiza operaciones Matemticas: Si__________ No ____________
Primaria
Si__________ No ____________
Secundaria
Si__________ No ____________
Tcnica
Si__________ No ____________
Universitaria
Si__________ No ____________
Otros
Si__________ No ____________
Cuales_________________________________________________________
3. LABORAL
Ha laborado
Le gusta el trabajo
Conoce otro oficio

Si__________ No ____________
Si__________ No ____________
Si__________ No ____________ Cual ___________________

4. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Auto- cuidado
Higiene Mayor
Higiene Menor
Alimentacin
Vestido
Manejo del Dinero
Transporte

Si__________
Si__________
Si__________
Si__________
Si__________
Si__________
Si__________

No ____________
No ____________
No ____________
No ____________
No ____________
No ____________
No ____________

FICHA TERAPIA OCUPACIONAL

HOSPITALIZACIN
UNIDAD DE SALUD MENTAL

Cdigo:
HSP-FO-314-012

Versin: 0

5. TIEMPO LIBRE Y OCIO

Prctica Deportes
Juegos de Mesa
Ve Televisin
Escucha Msica
Otros

Si__________ No ____________
Si__________ No ____________
Si__________ No ____________
Si__________ No ____________
Si__________ No ____________ Cual _______________

6. PERFIL OCUPACIONAL

Terapeuta Ocupacional _________________________________________________