MERELES FABIN S/SUMARISIMO(S)

NESTOR

OTRO

C/

OMINT

CS

SALUD

S.A.

Buenos Aires, 23 de agosto de 2013.Y VISTOS: el recurso de apelacin deducido por la demandada a fs. 159 (concedido a fs. 160) y fundado a fs. 162/170, contra la sentencia dictada a fs. 152/155; y CONSIDERANDO: 1. El magistrado de primera instancia admiti la demanda promovida por los cnyuges Fabin Nstor Mereles y Lidia Raquel Portillo Carballo contra Omint SA de Servicios CS Salud SA, y orden que su grupo familiar fuera afiliado definitivamente en el plan elegido en ocasin de contratar, debiendo abonar stos el pago correspondiente a fin de recibir la totalidad de las prestaciones previstas en l. En cuanto a las costas, las impuso a la accionada vencida. Para as decidir, el juez ponder que conforme a los elementos reunidos en el expediente, haba quedado demostrado que al tiempo en que el coactor Mereles se afili a la demandada junto con su grupo familiar (esposa y dos hijos menores de edad) , declar que su cnyuge no se encontraba embarazada. Luego, tambin evalu que se haba probado que la accionada, una vez conocido el estado de embarazo de la coactora Portillo Carballo, envi una carta documento comunicndoles la baja del servicio. En tal contexto, entendi que la cuestin central pasaba por dilucidar si haba mediado por parte del actor un falseamiento en la declaracin jurada de salud suscripta en ocasin de incorporarse al servicio. Al respecto concluy que aun cuando el embarazo fuera preexistente, no se hallaba acreditado, como resultaba de inters de la demandada (art. 377 del Cdigo Procesal), que los actores hubieran conocido tal extremo, ni que ste hubiera sido diagnosticado con anterioridad a su ingreso al sistema. De otro lado, valor que la ley 26.682 estableca diversas limitaciones a la libertad de contratacin, siendo claro que en la actualidad el rechazo a una solicitud no poda considerarse una facultad puramente discrecional de la entidad asistencial, mxime cuando los actores pagan la cuota correspondiente. Por lo dems, con sustento en jurisprudencia de la Corte Suprema, hizo mrito de que la accionada desplegaba una actividad tendiente a proteger la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, asumiendo -por ende- un compromiso social con sus usuarios, siendo ese el marco en el que se debe juzgar su proceder. En funcin de ello, concluy que la baja de los afiliados con el argumento de que falsearon su declaracin jurada no poda ser examinada a la luz del principio de libertad de contratacin. Por los argumentos sintticamente expuestos, odo el Fiscal Federal -quien dictamin de manera favorable a la admisin de la demanda (ver fs. 147/151)-, el magistrado hizo lugar al reclamo, con costas (confr. fs. 152/155). 2. La demandada pide la revocacin del fallo. En lo sustancial, se agravia de que el juez dict la condena contra Omint SA de Servicios, quien no tiene ninguna relacin jurdica con los actores; sostiene que la solucin adoptada vulnera su derecho constitucional de propiedad, dando preeminencia al derecho a la salud, cuyo garante es el Estado Nacional y no los particulares; en esa lnea, asevera que no existe una obligacin constitucional de los particulares de brindar prestaciones mdicas. Se queja, tambin, de

que el magistrado haya invertido la carga de la prueba en tanto segn entiende eran los actores quienes debieron acreditar la ausencia de conocimiento del embarazo. En otro orden de ideas, sostiene que la ley 26.682 no se hallaba vigente cuando se celebr el contrato, por lo que no resulta aplicable. De todos modos, afirma que aunque lo fuera, sus previsiones (en particular el art. 9) avalan su proceder. En suma, dice que su conducta se ajust a la legalidad, y a todo evento, cuestiona el rgimen de costas en tanto, de acuerdo a su criterio, no puede soslayarse que efectivamente se omiti denunciar el embarazo, extremo que pudo hacerle creer que tena derecho a adoptar el temperamento que sigui (confr. fs. 162/170). 3. A esta altura est fuera de discusin que el 25 de abril de 2011 Fabin Nstor Mereles suscribi el formulario de solicitud de ingreso para asociarse a CS Salud, junto con su grupo familiar compuesto por su esposa, Lidia Raquel Portillo Carballo, y dos hijos menores de edad. En la misma fecha, firm una declaracin jurada de salud a travs de la cual manifest, en lo que aqu interesa, que su cnyuge no se hallaba embarazada (confr. fs. 89/90). Luego, el 8 de julio de 2011, la demandada recibi va fax, un certificado mdico, fechado el 30 de junio de 2011, que indicaba que la Sra. Portillo Carballo cursaba 22 semanas de embarazo (confr. copia del certificado agregada a fs. 93 y responde, fs. 96, tercer prrafo). Das despus, el 15 de julio de 2011, CS Salud SA envi al actor una carta documento en los siguientes trminos Nos dirigimos a Ud. a fin de informarle que hemos comprobado que ha omitido declarar antecedentes mdicos, por Ud. conocidos de su cnyuge, la Sra. Lidia Raquel Portillo, al firmar la Declaracin Jurada de Saludal solicitar su ingreso a CS SALUD SA. La Declaracin Jurada de Salud, firmada por Ud. expresamente establece si usted no hiciera declaraciones verdaderas y completas, omitiendo o falseando informaciones o circunstancias que puedan influir en la aceptacin de la propuesta, perder automticamente su condicin de socioPor lo expuesto, le notificamos que, desde la recepcin de la presente carta documento, damos por resuelta por su exclusiva culpa y responsabilidad la relacin establecida, procediendo a darlo de baja a Usted y a todo su grupo familiar y no correspondiendo la cobertura de prestacin alguna (confr. fs. 55). La misiva fue contestada por el actor, quien requiri el restablecimiento de la cobertura explicando que desconoca la existencia del embarazo a la fecha de la afiliacin, puesto que por entonces su esposa se encontraba amamantando a su hijo nacido 13 meses antes, y su ciclo era irregular (confr. fs. 1). Dado que la controversia no pudo ser zanjada en forma extrajudicial (ver fs. 1/2 y 55), los actores promovieron este proceso con el fin de que la accionada fuera condenada a restituir las prestaciones de salud para todo el grupo familiar, incluyendo el embarazo y posterior parto de la Sra. Portillo Carballo (confr. demanda, punto I, fs. 13), quien dio a luz mediante cesrea programada en octubre de 2011, con cobertura de la demandada, dispuesta cautelarmente (confr. fs. 57/58 y 137/139). 4. La causal invocada por CS Salud SA para justificar su decisin de resolver el contrato de medicina prepaga fue que el actor Mereles haba falseado la declaracin jurada de salud pues al momento de suscribirla haba omitido declarar que su esposa se encontraba embarazada de, aproximadamente, 14 semanas (confr. carta documento de fs. 55 y fs. 96 y siguientes).

El anlisis de las constancias agregadas al expediente revela que la Sra. Portillo Carballo concibi a su tercer hijo hacia febrero de 2011 (ocho meses despus del nacimiento de su ltimo hijo, ocurrido el 18-6-10; confr. fs. 38) y que el embarazo calificado como de alto riesgo por doble cesrea anterior, con un perodo intergensico previo de 14 meses computados desde la fecha de los certificados de fs. 41 y 48 , fue diagnosticado por ecografa el 10 de mayo siguiente (confr. fs. 41, constancias de fs. 42/46, 48, 93 y responde, fs. 96, tercer prrafo), es decir, con posterioridad a la afiliacin, concretada el 25 de abril de 2011 (fs. 89/90). El extremo en el que la demandada fund su posicin, esto es, que el Sr. Mereles conoca la existencia del embarazo de su esposa al tiempo en que firm la solicitud de ingreso de la familia al sistema de CS Salud, no surge de las pruebas arrimadas al sub lite. Se impone concluir entonces que, frente a la razonable explicacin brindada por los accionantes en orden a justificar su proceder, esto es, que no saban del embarazo dadas la particulares condiciones por las que atravesaba la actora (tena un hijo pequeo a quien estaba amamantando y su ciclo era irregular; confr. fs. 1), la accionada no demostr el fundamento de su tesis (art. 377 del Cdigo Procesal; confr. Sala III, causa 875/00 del 29-9-05), como decidi acertadamente el a quo. Ello basta para desestimar el agravio basado en la inversin de la carga de la prueba, que por lo visto, carece de adecuado sustento. En cuanto a las quejas basadas en la libertad econmica, inexistencia de obligacin constitucional a cargo de los particulares de brindar prestaciones de salud, e inaplicabilidad de la ley 26.682, conviene recordar que la accionada es una empresa de medicina prepaga regida a la poca del conflicto por la ley 24.754 (BO 2-1-97), que le impone cubrir de mnima, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales (confr. leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus reglamentaciones; ley 24.754, art. 1). Adems, en tanto provee servicios en forma profesional para su consumo final, se encuentra comprendida en el rgimen de la ley 24.240 (ver art. 2), excediendo el marco contractualista tradicional, exclusivamente fundado en la autonoma negocial, para insertarse en las relaciones de consumo (confr. Sala I, causa 4.765/08 del 20-09-12 y su cita de doctrina). Ello determina que la interpretacin de las clausulas y prerrogativas insertas en el contrato o en el reglamento de servicio (no adjuntado al presente), debe efectuarse de acuerdo a los principios del derecho del consumidor, a saber, buena fe, trato digno y no discriminatorio, informacin adecuada y veraz, y en caso de duda, interpretacin ms favorable al consumidor (art. 42 de la Constitucin Nacional, art. 37 de la ley 24.240), mxime cuando como en el caso, se trata de la rescisin del acuerdo que tiene por efecto la baja de la cobertura sanitaria respecto del socio titular y su grupo familiar conformado por dos nios menores de edad y una mujer embarazada. No hay dudas en cuanto que las prestaciones que brinda la accionada estn destinadas a dar concrecin a un derecho de rango constitucional, como es el derecho a la salud (art. 12, inc. c del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos Pacto de San Jos de Costa Rica; inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos; como as tambin el art. 11 de la Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, el art. 25 de la Declaracin Universal de Derechos

Humanos y art. 75, inc. 22 de la Constitucin Nacional). Esto conlleva a que la conducta que hace al cumplimiento de las obligaciones por ella asumidas sea evaluada con un criterio acorde a la naturaleza del vnculo anudado y a la finalidad que persigue (Sala I, doctr. causa 4.765/08 cit y 8.029/09 del 27-12-12). En el sub examen no est demostrado que el actor conociera al tiempo de la afiliacin que su cnyuge estaba embarazada. Cuadra reiterar que de acuerdo a los elementos de la causa, a la fecha de la afiliacin (25-4-11), la Sra. Portillo Carballo cursaba aproximadamente 11 semanas de gestacin, y que su embarazo fue diagnosticado por ecografa el 10 de mayo siguiente. Ante tal estado de cosas, corresponde confirmar la decisin del juez de primera instancia, en tanto en la causa no result acreditado que el actor hubiera falseado la declaracin jurada de salud, como sostuvo la demandada para dar de baja la cobertura oportunamente pactada. Tal solucin se ajusta, adems, a la regla interpretativa fundada en expresas normas legales (art. 1198 del Cdigo Civil, art. 218, inc. 3 del Cdigo de Comercio, art. 3 de la ley 24.240), segn la cual en los casos de contratos con clusulas predispuestas cuyo sentido es equvoco y ofrece dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el predisponente, en caso de duda, debe prevalecer la interpretacin que favorezca a quien contrat con aqul o contra el autor de las clusulas uniformes (doctr. de Fallos 317:1684). La exigencia de acatar dicha pauta se acenta en el supuesto del contrato de medicina prepaga, habida cuenta de la jerarqua de los valores que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener la conveniente y oportuna asistencia sanitaria (Fallos 321:3493). En este contexto, la baja del afiliado y de todo su grupo familiar por la causal de falseamiento de la declaracin jurada de salud sin apoyatura mdica ni prueba concluyente (confr. fs. 2 y 55), con el grave correlato que implica la privacin de la cobertura sanitaria, supuso por parte de la accionada el desconocimiento del mencionado principio, en la medida en que dadas las condiciones que presentaba el caso conforme a lo expuesto en los prrafos precedentes, debi estar por la por la vigencia del contrato, salvaguardando la regla pacta sunt servanda (ver art. 1198 del Cdigo Civil y arts. 3 y 37 de la ley 24.240). 5. El agravio de la recurrente relativo al rgimen de costas tampoco puede prosperar. Es que no basta para exceptuar el caso de la regla que fija el art. 68, primera parte, del Cdigo Procesal, con invocar que se omiti denunciar la existencia del embarazo y que ello pudo alentar la creencia de que se tena derecho a proceder como en definitiva se hizo, en tanto el eje central de la controversia se suscit en torno a si tal extremo (el embarazo) era conocido por el actor a la fecha de ingreso al sistema, aspecto en el que la demandada result vencida. Cabe concluir entonces, que no se han dado razones suficientes que avalen hacer una excepcin al principio objetivo de la derrota que rige en la materia (art. 265 del Cdigo Procesal), motivo por el cual el rgimen de costas impuesto debe mantenerse. Finalmente, de la solicitud de ingreso suscripta por el coactor Mereles surge que ste se adhiri junto a su grupo familiar como Socio CS SALUD al Plan G-200-01 (ver fs. 89). Es posible inferir la existencia de algn tipo de vinculacin entre Omint SA

de Servicios y CS Salud SA a partir de la documental obrante en autos (ver fs. 1/2, 5/6, 12, 79/80, 84 y 89/90; confr. tambin escritos de fs. 75, 77, 81, 94/99). Empero, habida cuenta los trminos del intercambio epistolar de fs. 1/2 y 55, la sentencia debe entenderse dictada contra CS Salud SA. Por las consideraciones desarrolladas, de conformidad con el dictamen del Ministerio Pblico, el Tribunal RESUELVE: desestimar la apelacin deducida por la accionada, con la salvedad puesta de manifiesto en el prrafo anterior. Costas de Alzada a cargo de la apelante vencida (art. 68, primera parte, del Cdigo Procesal). Teniendo en cuenta la naturaleza de la pretensin deducida, el mrito, extensin y eficacia de los trabajos y etapa cumplida, se confirman los honorarios regulados a favor de la letrada patrocinante de los actores, Dra. Lorena Noem Mereles, fijados en la suma de $ 3.000, apelados por altos a fs. 159, tercer prrafo (arts. 6, 7, 37 y 39 de la ley 21.839 modificada por la 24.432). Por los trabajos de Alzada, considerando el mrito y resultado del recurso, se regulan los honorarios del letrado apoderado de la accionada, Dr. Pablo Alejo Herrero Lamuedra, en la suma de pesos un mil doscientos ($ 1.200) (confr. art. 9, 14 y dems cit. de la ley de arancel). Regstrese, notifquese, y al Fiscal General mediante la remisin de las actuaciones a su despacho, y oportunamente, devulvase.-

RICARDO VCTOR GUARINONI ALFREDO SILVERIO GUSMAN GRACIELA MEDINA