MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE

ANMAT Av de Mayo 869

SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA VIGILANCIA DE EFECTOS ADVERSOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA VACUNACIN E INMUNIZACIN ESAVI

PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

1- Procedencia: Provincia: Localidad: 3- Datos del paciente. Apellido Nombre Edad Domicilio: Telefono: Fecha nacimiento

2- Tipo de ESAVI: Marcar con una X Asociado a la vacuna*: Asociado a la vacunacin**:

Sexo:

4- Condiciones mdicas relevantes previas a la vacunacin: Marcar con una X las condiciones que estn presentes Alergias: Diabetes: Desnutricin A que: Hepatopatias: Enfermedades autoinmunes Disfunciones renales: Otras: Inmunosupresin:

5-Medicacin concomitante

6- Descripcin del ESAVI. Marque con una X los sntomas presentes Fecha de vacunacin Fecha de aparicin del ESAVI Fecha de notificacin Sntomas locales Induracin Sntomas generales Convulsiones Absceso Fiebre Encefalitis Hinchazn Ulceracin: Rash Dolor Otros: Malestar general Hipotona Irritabilidad Parotiditis Cefalea Diarrea Eritema

Meningoencefalitis

Tumefaccin parotidea bilateral Otras:

Tumefaccin parotidea unilateral

Tumefaccin submaxilar

6.a- Resultado del ESAVI: Marque con una X Requiri tratamiento: Si Recuperado ad integtrum: Si Hospitalizacin: Si No No No Cual: Secuelas: Si Fallecido: Si No No Cuales:

7- Estudios complementarios (para evaluacin de evento actual): Marque con una X los laboratorios pedidos Serologa: Si LCR: Si Saliva: Si Laboratorio: Si No No No No Resultados: Resultados: Resultados: Resultados:

8- Datos del laboratorio productor POR FAVOR COMPLETAR ESTOS DATOS. Tipo de vacuna N de lote/serie Sitio aplicacin Dosis Laboratorio productor

Recibi otras dosis previas de la misma vacuna? Si No Recibi al mismo tiempo otras vacunas? Si No Cuales:

Fecha: _____/_____/______ N dosis: Recibi otras vacunas en las ltimas 4 semanas? Si No Cuales: No

Tiene antecedentes familiares de reacciones a vacunas. Hermanos, padres? Si Cuales: 9- Marco de aplicacin de la vacuna: marque con una X Campaa: Cumplimiento del calendario: Indicacin mdica (mbito privado): Otro (ej: brote):

10- Lugar de vacunacin: Marque con una X Hospital: Centro de atencin primaria: Vacunatorio: Farmacia: Terreno: Otros:

11-Datos del comunicador: Apellido Nombre Lugar de trabajo: Mail: Telefono:

Clasificacin del ESAVI: ANMAT: Av. De Mayo 869, piso 11.CP1084 Bs. As.Tel:(011)4340-0800 int 1166; Fax(011)4340-0866, E-mail: snfvg@anmat.gov.ar Ministerio de Salud: Av. 9 de Julio 1925(C1073ABA); Tel:4379-9043 int.4830/4810; Fax 4379-9000 int.4806, E-mail: vacunas@msal.gov.ar, arearte@msal.gov.ar Definiciones: *Asociado a la vacuna: Evento relacionado con los componentes propios de la vacuna **Asociado a la vacunacin: Evento relacionado con el proceso de manejo de las vacunas, error programtico.