Gingivitis Pada Anak

(Gingivitis Kronis, Gingivitis yang dipengaruhi Obat-Obatan dan

Gingivitis Karena Kondisi Tertentu)





Oleh :
Nama : Siti Salmiah, drg
NIP : 132 308 186
















ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2009
Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

DAFTAR ISI



Halaman

DAFTAR ISI... i

BAB 1 PENDAHULUAN.......... 1

BAB 2 GINGIVITIS KRONIS PADA ANAK................................... 3

BAB 3 GINGIVITIS KARENA PENGARUH OBAT-OBATAN..... 8

BAB 4 GINGIVITIS KARENA KONDISI TERTENTU................. 11

DAFTAR PUSTAKA. 13

























Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

BAB I
Pendahuluan


Peningkatan ukuran gusi biasanya merupakan tanda adanya kelainan gusi.
Kondisi ini biasanya disebut Pembesaran Gusi (gingiva enlargement) dan kelebihan
pertumbuhan gusi (gingiva overgrowth).
Beberapa tipe pembesaran gusi dapat diklasifikasikan menurut faktor etiologi dan
perubahan patologi sebagai berikut (Carranzas, 2002) :
1. Pembesaran karena inflamasi
a. Akut
b. Kronik
2. Pembesaran karena pengaruh obat-obatan
3. Pembesaran yang dihubungkan dengan penyakit sistemik
a. Pembesaran gusi karena kondisi tertentu
Gingivitis Pubertas
Defisiensi vitamin C
Fibromatosis
b. Pembesaran gusi karena kelainan sistemik
Leukimia
Kelainan granulomatous (Wegeners granulomatosis, sarcoidosis, dll)
dll
4. Pembesaran karena neoplasma (gusil tumors)
a. Tumor Benign
b. Tumor Malignant

Berdasarkan lokasi penyebarannya, pembesaran gusi dapat diklasifikasikan sebagai
berikut :
1. Localized gingivitis
Membatasi gusi pada satu atau beberapa daerah gigi
2. Generalized gingivitis
Meliputi gusi didalam rongga mulut secara menyeluruh
Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

3. Marginal gingivitis
Meliputi margin gusi tetapi juga termasuk bagian batas gusi cekat
4. Papillary gingivitis
Meliputi papila interdental, sering meluas sampai batas margin gusi dan gingivitis
lebih sering diawali pada daerah papila
5. Diffuse gingivitis
Meliputi margin gusi, gusi cekat dan papila interdental.

Derajat pembesaran gusi dapat diukur sebagai berikut :
Grade 0 : Tidak ada tanda-tanda pembesaran gusi
Grade I : Pembesaran sampai batas papila interdental
Grade II : Pembesaran meliputi papila dan margin gusi
Grade II : Pembesaran menutupi tiga perempat atau lebih mahkota gigi

Gingivitis merupakan peradangan gusi yang paling sering terjadi dan merupakan
respon inflamasi tanpa merusak jaringan pendukung (Carranza dan Newman, 1996;
J enkin dan Allan, 1999). Faktor lokal penyebab gingivitis disebabkan oleh akumulasi
plak. Bentuk penyakit gusi yang umum terjadi adalah gingivitis kronis yang ditandai
dengan pembekakan gusi dan lepasnya epitel perlekatan. Gingivitis mengalami
perubahan warna gusi mulai dari kemerahan sampai merah kebiruan sesuai dengan
bertambahnya proses peradangan yang terus menerus. Rasa sakit atau nyeri jarang
dirasakan, sehingga hal ini menjadi alasan utama gingivitis kronis kurang mendapat
perhatian. Rasa sakit merupakan salah satu symptom yang membedakan antara gingivitis
kronis dengan gingivitis akut. Penyakit gingivitis kronis merupakan suatu penyakit gusi
yang timbul secara perlahan-lahan dan dalam waktu yang lama. Apabila hal ini terus
dibiarkan maka akan menyebabkan periodontitis.





Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

BAB II
Gingivitis Kronis Pada Anak


Gingivitis kronis merupakan paradangan kronis yang terjadi pada jaringan lunak
disekitar gigi yang dapat disebabkan oleh akumulasi plak, materi alba dan kalkulus. Salah
satu tanda klinis gingivitis kronis adalah perdarahan gusi. Pasien biasanya mengalami hal
tersebut pada saat menyikat gigi ( Neville, dkk, 1991; Hirsch, 2004; Stephen, 2004).
Macam-macam gingivitis kronis pada anak antara lain :
1. Gingivitis Marginalis Kronis
Merupakan suatu peradangan gusi pada daerah margin yang banyak dijumpai pada
anak, ditandai dengan perubahan warna, ukuran, konsistensi, dan bentuk permukaan
gusi.Penyebab peradangan gusi pada anak-anak sama seperti pada dewasa, yang
paling umum yaitu disebabkan oleh penimbunan bakteri plak. Perubahan warna dan
pembengkakan gusi merupakan gambaran umum terjadinya gingivitis kronis.
Pembentukan plak gigi tampak lebih cepat pada anak berusia 8 sampai 12 tahun
daripada orang dewasa. Gingivitis pada anak disebabkan oleh kebersihan mulut yang
tidak baik, materi alba dan kalkulus. Iritasi lain terhadap gusi umumnya dapat timbul
karena adanya pinggiran karies atau adanya tepi tambalan yang berlebih.
Gingivitis marginalis kronis disebabkan oleh iritasi lokal yaitu plak, kalkulus, dan
materi alba. Selain itu juga oleh gigi berkaries dan tambalan atau restorasi yang tidak
baik atau berlebih. Hal ini akan menyebabkan penumpukan plak. Oleh karena itu
perawatan pada gingivitis marginalis kronis ini yaitu dengan menghilangkan faktor
lokal tersebut. Disamping itu juga harus diinstruksikan kebersihan mulut, nasehat diet
dan melakukan pofilaksis.








Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

Gambar. 1. Gingivitis Marginalis Kronis pada anak
perempuan usia 10 tahun (welbury, 2001)

2. Eruption Gingivitis
Merupakan gingivitis yang terjadi di sekitar gigi yang sedang erupsi dan bekurang
setelah gigi tumbuh sempurna dalam rongga mulut. Peradangan disebabkan karena
adanya akumulasi plak disekitar gigi yang sedang erupsi. Eruption gingivitis tampak
lebih berkaitan dengan akumulasi plak daripada dengan perubahan jaringan (carranza,
1984).
Eruption gingivitis paling sering terjadi pada anak berusia 6 sampai 7 tahun ketika
gigi permanen mulai erupsi. Goldman dan Cohen (McDonald dan Avery, 1994)
mengatakan bahwa gingivitis dapat berkembang karena pada tahap awal erupsi gigi,
margin gusi tidak dapat perlindungan dari mahkota sehingga terjadi penekanan
makanan didaerah tersebut yang dapat menyebabkan proses peradangan. Selain itu
juga sisa makanan, materi alba, dan bakteri plak sering terdapat disekitar dan di
bawah jarinagan bebas, sebagian meliputi daerah mahkota gigi yang sedang erupsi,
hal ini mengakibatkan proses peradangan. Peradangan tersebut lebih sering terjadi
pada saat gigi molar satu dan dua permanen erupsi, yang dapat menimbulkan rasa
sakit, dan dapat berkembang menjadi perikoronitis atau abses perikoronal (carranza,
1984; McDonald dan Avery, 1994).
Eruption gingivitis akan hilang apabila posisi oklusi telah normal. Eruption gingivitis
ini tidak memerlukan perawatan melainkan hanya meningkatkan kebersihan
mulutnya, sehingga jaringan yang terinflamasi akan menjadi normal dan hal ini akan
diikuti dengan pertumbuhan gigi yang sempurna. Apabila telah terjadi perikoronitis
yang diikuti adanya pembengkakan nodus limfatikus sebaiknya dilakukan terapi
antibiotik.







Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

Gbr. 2. Gingivitis yang berhubungan dengan
erupsi gigi. Terlihat adanya inflamasi
disekitar gigi 22
Gbr. 3. Gingivitis yang berhubungan dengan
erupsi gigi.Terlihat keratinisasi
insisivus bawah

3. Gingivitis pada Gigi Karies dan Loose Teeth (Eksfoliasi Parsial)
Gingivitis pada gigi sulung dapat terjadi pada daerah gigi yang mengalami karies di
daerah servik dan proksimal. Proses kerusakan gigi sulung lebih cepat menyebar,
meluas, dan lebih parah dibandingkan dengan gigi permanen (Suwelo, 1992)
Gigi sulung yang mengalami loose teeth atau eksfoliasi parsial dapat menyebabkan
gingivitis. Pada pinggiran margin yang tererosi akan terdapat akumulasi plak,
sehingga dapat terjadi edema sampai dengan abses. Faktor yang mendukung
pertambahan plak antara lain adanya impaksi makanan dan akumulasi materi alba
disekitar gigi berkaries. Banyak anak-anak yang mempunyai kebiasaan mengunyah
satu sisi, yaitu pada daerah gigi yang tidak berkaries, akibatnya terjadi akumulasi plak
pada sisi yang tidak digunakan (Carranza, 1984).
Perawatan terhadap gingivitis pada gigi karies dan loose teeth (eksfoliasi parsial)
berhubungan dengan kebersihan mulut yang baik. Kurangnya perhatian orangtua
terhadap gigi sulung biasanya karena anggapan bahwa nantinya gigi sulung tersebut
akan deganti dengan gigi permanen. Oleh karena itu anak-anak masih membutuhkan
keterlibatan orangtua didalam menjaga kebersihan mulutnya. Gingivitis pada gigi
karies dirawat dengan cara merestorasi kavitas gigi tersebut, sedangkan eksfoliasi
partial sebaiknya dengan cara menghilangkan bagian yang tajam atau bila diperlukan
dapat dilakukan pencabutan gigi tersebut.
4. Gingivitis pada Maloklusi dan Malposisi Gigi
Maloklusi disebabkan oleh faktor herediter, ketidaksesuian antara rahang dan ukuran
gigi, dan kebiasaan (habits) seperti menghisap ibu jari dan bernafas melalui mulut
(Finn, 1991).
Gingivitis lebih parah dan lebih sering terjadi disekitar malposisi gigi, disebabkan
adanya peningkatan akumulasi plak dan materi alba pada daerah tersebut. Gingivitis
dapat disertai dengan perubahan warna gusi menjadi merah kebiruan, pembesaran
gusi, ulserasi, dan bentuk poket dalam yang dapat menyebabkan terjadinya pus.
Gingivitis dapat meningkat pada anak-anak yang memiliki overjet dan overbite yang
besar, dan kebiasaan bernafas dengan mulut.
Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

Anak-anak yang memiliki openbite, edge to edge, dan protrusif gigi rahang atas
anterior , mengalami ketidaksesuain antara lengkung rahang atas dan rahang bawah,
yang dapat mengakibatkan penumpukan sisa makanan di sekitar gigi sehingga
terbentuk gingivitis (Carranza, 1984).
Perawatannya dengan memperbaiki maloklusi dan malposisi gigi, pembersihan iritasi
lokal seperti plak dan kalkulus dan apabila diperlukan dapat dilakukan tindakan
pembedahan jika terjadi pembsaran gusi.











Gbr. 4. Akumulasi plak yang
menyebabkan gingivitis pada
dengan maloklusi gigi
Gbr. 5. Gingivitis yang disebabkan
bernafas dari mulut

5. Gingivitis pada Mucogingival Problems
Mucogingival problems merupakan salah satu kerusakan atau penyimpangan
morfologi, keadaan, dan kuantitas dari gusi disekitar gigi ( antara margin gusi dan
mucogingival junction) yang ditandai oleh mukosa alveolar yang tampak sangat tipis,
dan mudah pecah, susunan jaringan ikatnya yang lepas serta banyaknya serat elastis
(Richardson, 1979). Menurut Maynard dan Wilson, mucogingival problems dimulai
pada saat pertumbuhan gigi sulung sebagai akibat penyimpangan perkembangan
erupsi gigi, dan kurangnya ketebalan gusi, sehingga terjadinya root exposure.
(Carranza, 1984).
Perawatan pada mucogingival problem ini dapat dilakukan dengan cara
menghilangkan faktor lokal penyebab, mengobati gigi dengan bahan-bahan Topikal
Desenitising/Fluoride Varnish, regenerasi papila, penambahan ridge, pelebaran gusi
Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

cekat dilakukan dengan pembedahan dan pasien harus melakukan kebersihan mulut
dengan baik dan frenektomi

6. Gingivitis karena Resesi Gusi Lokalisata
Gingivitis dapat terjadi karena resesi gusi, namun pada anak-anak, posisi gigi
terhadap lengkung rahangnya merupakan hal yang paling penting. Beberapa resesi
gusi sering terjadi di daerah labial gigi, yang disebabkan oleh trauma sikat gigi,
trauma alat ortodontik atau kebersihan mulut yang buruk. Trauma oklusal merupakan
faktor pendukung dan kadang hal ini berhubungan dengan gigi crossbite anterior.
Resesi gusi pada anak terjadi pada bagian labial insisif rahang bawah, dikenal sebagi
Stillmans cleft, atau pada bagian akar yang mengalami rotasi atau kemiringan yang
posisinya lebih kelabial sedangkan pada remaja permukaan bukal gigi premolar dan
molar rahang atas tampak lebih jelas.
Resesi gusi dapat menjadi masa peralihan pada gigi yang sedang erupsi dan dapat
sembuh sendiri saat mencapai susunan gigi yang tepat atau mungkin diperlukan
perawatan ortodonti untuk memperbaiki susunan gigi geliginya. Perawatanya dengan
mengidentifikasi faktor etiologi dan predisposisi. Banyak kasus resesi yang dapat dicegah
dengan memberikan instruksi dan motivasi pada pasien dengan teknik menyikat gigi
yang baik sehingga menghasilkan kontrol plak yang baik.

Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

BAB III
Gingivitis karena Pengaruh Obat-Obatan


Terapi yang panjang pada penggunaan obat-obatan sistemik juga dapat menyebabkan
pembesaran jaringan gusi. Hal ini dapat terjadi setelah terapi dengan menggunakan
anticonvulsan phenytoin (Dilantin), imunosupresan cyclosporine atau calsium chanel
blockers.
1. Phenytoin
Phenytoin adalah obat anticovulsan yang digunakan pada penderita epilepsi.
Pembesaran gusi yang terjadi dapat mencapai 50 % pada penggunaan obat ini, dan
biasanya terjadi pada anak remaja dan anak yang dirawat dengan menggunakan obat
ini. Mekanisme dari phenytoin yang dapat menyebabkan pembesaran gusi masih
belum jelas. Pembesaran gusi ini akibat dari pertumbuhan berlebihan dari kolagen,
dan kemungkinan akibat dari reaksi obat phenytoin yang merupakan bagian dari
kelompok fibroblas yang dapat meningkatkan ukuran dari protein. Pembesaran akibat
phenytoin dapat dihubungkan dengan defisiensi asam folad, hal ini dapat merusak
pembetukan epitel mulut.


Gbr.6. Gingivitis karena pengaruh obat phenytoin
pada anak laki-laki umur 12 thn
2. Cyclosporin
Cyclosporin merupakan obat immunosupresan yang digunakan pada pasien
transplantasi organ untuk mencegah terjadinya penolakan tubuh (graft rejection).
Kira-kira 30% pasien yang memakai obat ini mengalami pembesaran gusi, dimana
Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

anak-anak lebih rentan dibandingkan orang dewasa. Mekanisme kerja obat yang
dapat menyebabkan pembesaran gusi tidak diketahui. Diduga akibat dari efek
stimulasi dari proliferasi fibroblas dan produksi kolagen dan juga efek penghambat
dari penghancuran kolagen oleh enzim kolagenase.




Gbr. 7. Gingivitis karena pengaruh obat cyclosporin
3. Nifedifin
Nifedifine adalah merupakan calcium channel blocker yang digunakan pada orang
dewasa untuk mengontrol masalah kardiovaskuler. Obat ini juga diberikan pada
pasien setelah transplantasi untuk mengurangi efek nephrotoxic dari cyclosporin.
Insiden terjadinya pembesaran gusi pada pengguna nifedine adalah 10-15%. Obat
menghambat calsium channel didalam membran sel, ion calsium intraseluler
merupakan penentu produksi kolagen oleh fobroblas. Kekurangan dari enzim ini
dapat menyebabkan penumpukan kolagen pada gusi.

Tanda Klinis dari Pembesaran Gusi Akibat Pengaruh Obat-obatan
Tanda awal dari perubahan ini terlihat setelah 3-4 bulan setelah pemberian obat.
Papila interdental menjadi bernodul sebelum meluas menjadi difus sehingga mengganggu
jaringan labial. Biasanya melibatkan bagian anterior mulut dan seringkali melibatkan
penampilan pasien. J aringan akan tumbuh berlebihan sebagai fungsi oral, sehingga
mengganggu pada saat makan dan berbicara..
Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

Pembesaran gusi ini tidak menyebabkan rasa sakit dan berbeda dengan pembesaran
gusi akibat inflamasi kronis, bentuknya fibrous, keras dan bewarna pink pucat, biasanya
dengan sedikit kecenderungan untuk berdarah.

Perawatan

Perawatanya dengan memberikan instruksi oral higiene, skeling dan polis. Beberapa
kasus membutuhkan pembedahan (gingivectomy) dan recountering (gingivoplasty) untuk
mengembalikan bentuk dan memberikan akses untuk pembersihannya.
Perawatan follow upnya berupa kontrol plak dan mendeteksi adanya pertumbuhan
gingiva kembali. Karena yang menjadi penyebab adalah obat-obatan, maka para praktisir
diharapkan memodifikasi obat atau menggantinya dengan obat lain seperti pada terapi
anticovulsan dapat diganti dengan sodium valproate atau carbamazepine.



Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

BAB IV
Gingivitis karena Kondisi Tertentu


1. Gingivitis Pubertas
Gingivitis ini terjadi pada masa puber dan dihubungkan dengan faktor lokal. Bentuk
hiperplasia ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria dan
karakteristiknya adalah pembengkakan gingiva marginal dan peninggian papila
interdental. Pembesaran jaringan gusi pada gingivitis ini terjadi hanya dibagian
anterior dan mungkin hanya terdapat pada satu lengkung rahang.
Perawatan yang dilakukan sebenarnya hanya meningkatkan kebersihan mulut, semua
iritasi lokal dihilangkan dengan skeling dan root planing yang sempurna, restorasi
gigi dan dibutuhkan rekomendasi diet untuk memastikan status nutrisi yang cukup.


Gbr. 8. Gingivitis Pubertas

2. Defisiensi vitamin C
Gingivitis ini terjadi pada pasien yang mengalami defisiensi vitamin C dan dikenal
sebagai scorbutic gingivitis. Gingivitis ini berbeda dengan gingivitis lain yang
berhubungan dengan kebersihan mulut yang buruk. Anak yang mengalami penyakit
ini akan merasakan sakit yang hebat dan perdarahan spontan.
Scorbutic gingivitis biasanya terjadi pada daerah margin dan papila. Miller dan Roth
(1994) menggambarkan scorbutic gingivitis sebagai penyakit yang melibatkan kapiler
yang disertai pembesaran endothelium dan jaringan yang mengalami degenerasi.
Dinding pembuluh darah menjadi lemah dan poreus sehingga menyebabkan
hemoragi.
Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

Perawatan yang dilakukan selain perawatan gigi menyeluruh, termasuk tindakan oral
higiene juga diberikan suplemen vitamin C dan vitamin-vitamin lain yang dapat
memperbaiki kondisi gingiva.


Gbr. 9 dan 10. Scorbutic Gingivitis

3. Fibromatosis
J enis gingivitis yang jarang ini disebut dengan elephantiasis gingiva atau hereditary
hyperplasia of the gums. J enis gusi tampak normal saat lahir dan tapi mulai membesar
saat erupsi gigi sulung. Pembesaran jaringan padat fibrous seringkali menyebabkan
pergeseran dari gigi geligi sehingga menyebabkan maloklusi. Kondisi fibromatosis
ini tidak menimbulkan rasa sakit kecuali apabila terjadi pembesaran jaringan yang
sebagian menutupi permukaan oklusal dari gigi molar dan mengalami trauma selama
pengunyahan.
Perawatan yang dilakukan yaitu dengan melakukan pembedahan untuk melakukam
pembuangan jaringan hiperplastik untuk mengembalikannya kekondisi yang baik.
Tetapi hiperplasia ini dapat balik kembali beberapa bulan setelah pembedahan dan
hal ini dapat berulang-ulang sampai beberapa tahun. Hal yang paling penting pada
kasus ini yaitu dengan selalu mengkontrol oral higiene secara baik sehingga dapat
memperlambat pembesaran gingiva.

Gbr. 11. Fibromatosis
Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

Siti Salmiah : Gingivitis Pada Anak (Gingivitis Kronis, Gingivitis Yang Dipengaruhi Obat-Obatan Dan Gingivitis Karena
Kondisi Tertentu), 2009

DAFTAR PUSTAKA

Andlaw, RJ ; Rock, W.P. 1992. Perawatan Gigi Anak (A Manual of Paedodontic). Alih
bahasa: drg. Angus D. Editor : drg. Lilian Yuwono. 2
nd
ed. J akarta: Widya
Medika.
Carranza, F.A. 2002. Clinical Periodontology. 9
th
ed. Philadelphia: W.B. Saunders
Company.
McDonald, R.E; Avery, D.R 2004. Dentistry for the Child and Adolescent. 8
th
ed.
Missouri: Mosby Company
Pinkham J .R. 1999. Pediatric Dentistry : Infancy Through Adolescent. 3
rd
ed. Singapura:
Harcourt Asia PTE LTD.
Stewar, R.E, dkk. 1982. Pediatric Dentistry. Toronto: CV Mosby Company.
Welbury, RR. 2001. Paediatric Dentistry. 2
nd
ed. New York: Oxford University Press Inc.
www.medscape.com.2004.
www.oralhealth.com, 2005
www.pediatricconcall.com.2005