PLAN DE CLASES ASIGNATURA: Laboratorio Clnico DEPARTAMENTO: Ciencias Clnicas Tiempo: 50 minutos Forma de Docencia: Conferencia Actividad: No.

3 TITULO: Exploracin del hgado por el laboratorio. SUMARIO: Metabolismo de la bilirrubina, bilirrubina srica total, directa e
indirecta, urobilingeno, sales y pigmentos biliares en orina, estercobilingeno. Funcin excretora: prueba de la Bromosulftaleina. Utilizacin de las pruebas que exploran el metabolismo lipidico, carbohidratos y protenas. Reaccin de timol. Enzimas sricas en las hepatopatias.

Medios Tcnicos: Pizarra, tiza, borrador, transparencias, retroproyector INTRODUCCIN: Pase de lista: Rememoracin de la clase anterior:
.Rememorar la clase anterior que fue el sndrome de malabsorcion intestinal teniendo en cuenta, la produccin de esteatorrea y su diagnstico de forma sinttica.

Preguntas de control:
1. Mencione dos pruebas que se encuentren alteradas en el sndrome de malabsorcin de tipo pancretica. 2. Menciones dos pruebas que se encuentren alteradas en el sndrome de malabsorcin de tipo entergena. .

Motivacin de la clase:
El hgado, la vscera de mayor tamao del organismo, pesa en el adulto unos 1.500 g debemos recordar que este es el rgano que ejerce ms funciones en nuestro organismo, ya que el mismo tiene que mantener un constante aporte de sustancias alimenticias, participando en cada una de las fases del metabolismo proteico, lipidito de los carbohidratos, vitaminas etc. De ah que podamos deducir la repercusin que pueda traer en el organismo las afecciones de este rgano no llamado por gusto el gran laboratorio del organismo. (Ejemplificar).

OBJETIVOS:
El alumno debe:

1. Manifestar la utilizacin medico-biolgica de la utilizacin de los anlisis qumico-clnicos en la exploracin de las enfermedades hepticas. 2. Determinar los anlisis clnicos indicar en la exploracin del hgado. 3. Clasificar los anlisis clnicos de acuerdo a la afeccin heptica en cuentn. 4. Relacionar los resultados de os anlisis en cuestin con su posible mecanismo de produccin.

DESARROLLO:
La exploracin por el laboratorio de las enfermedades hepticas est basada en la fisiologa de este rgano. El hgado realiza tantas y tan variadas funciones, que no hay ninguna prueba o serie de ellas, que por si sola pueda evaluarlas todas. Por tanto, de acuerdo con las funciones que dilucidan las pruebas hepticas, resulta ms fcil clasificarlas del siguiente modo: 1.- Pruebas basadas en el metabolismo de la bilirrubina. 2.- Pruebas basadas en el metabolismo de los carbohidratos. 3.- Pruebas basadas en el metabolismo proteico. 4.- Pruebas basadas en el metabolismo de los lpidos. 5.- Pruebas enzimticas. 6.- Pruebas de excrecin de sustancias extraas 7.- Estudios virolgicos.

1.-Pruebas basadas en el metabolismo de la bilirrubina:

Determinacin de bilirrubina directa Determinacin de bilirrubina indirecta Determinacin de bilirrubina total Estercobilinogeno Urobilinogeno Sales biliares en orina Pigmentos biliares en la orina

La bilirrubina es un tetrapirrol lineal liposoluble que procede del metabolismo del hem de varias protenas. El 85% proviene de la hemoglobina de los hemates circulantes maduros, destruidos en el sistema reticulohistiocitario. En la conversin del hem de la hemoglobina en bilirrubina intervienen dos enzimas. La hemoxigenasa microsomal convierte el hem en biliverdina y la reductasa citoslica reduce esta ltima en bilirrubina. La globina y el hierro de la hemoglobina se eliminan cuando la primera pasa a la circulacin sangunea, y el segundo al hgado en forma de depsito. El 15% de la bilirrubina restante procede del catabolismo de hemoprotenas titulares, como mioglobina, catalasas y citocromos, en particular el citocromo P450, y de la destruccin en la mdula sea de hemates inmaduros. Este proceso, denominado eritropoyesis ineficaz, es mucho ms intenso en determinadas enfermedades, como la anemia perniciosa, porfiria eritropoytica, protoporfiria, talasemia, anemia sideroblstica e intoxicacin por plomo y en la hiperbilirrubinemia por cortocircuito, un raro trastorno de causa no determinada.

Una vez formada, la bilirrubina pasa a la circulacin sangunea, se une a la albmina y es transportada hasta el polo sinusoidal de la clula heptica, evitndose as su entrada en los tejidos. En la clula heptica, la bilirrubina se desprende de la albmina y pasa a su interior por la accin de dos protenas citoplasmticas, Y (ligandina) y Z. Aunque ambas captan la bilirrubina, la protena Y acta preferentemente si la concentracin plasmtica es normal, y la Z cuando existe hiperbilirrubinemia. La captacin de la bilirrubina es independiente de su conjugacin La bilirrubina se conjuga en el retculo endoplsmico, transformndose en glucurnido de bilirrubina. Esta esterificacin se realiza gracias a la transferencia de glucurnido procedente del cido uridindifosfato-glucurnido (UDPGA) a la bilirrubina, en presencia de una enzima, la glucuroniltransferasa, que acta como catalizador. En el hombre, el principal pigmento biliar que se encuentra en la bilis es el diglucurnido de bilirrubina que se forma secuencialmente a partir del monoglucurnido, reaccin catalizada igualmente por la glucoroniltransferasa. De esta forma, la bilirrubina libre o no conjugada, sustancia txica y liposoluble, se transforma, al conjugarse, en un producto atxico y soluble en agua, capaz de ser eliminado por la bilis. Una vez convertida en un pigmento hidrosoluble, la bilirrubina es excretada de la clula heptica al canalculo biliar por un mecanismo de transporte activo no bien conocido. La bilirrubina excretada por la bilis alcanza el intestino por las vas biliares. En su interior, la bilirrubina conjugada se transforma de nuevo en bilirrubina libre, la cual es absorbida por la mucosa enteral y, por un mecanismo de difusin pasiva, alcanza el sistema venoso portal, llega al hgado y es reexcretada por la bilis. De esta forma se establece la circulacin enteroheptica de la bilirrubina. Parte de la fraccin conjugada se transforma por la accin de las bacterias intestinales en estercobilingeno, el cual es, en parte, reabsorbido por el colon, pasa a la circulacin general y es reexcretado por el hgado a la bilis. La circulacin enteroheptica de la bilirrubina y la del estercobilingeno son muy escasas. Diariamente se eliminan por las heces 100-200 mg del ltimo. Una cantidad muy pequea, que no puede ser reexcretada por el hgado normal, es eliminada por la orina en forma de urobilingeno (menos de 4 mg/da). Estas dos sustancias son oxidadas hasta formar productos qumicamente iguales, la urobilina y la estercobilina Resulta imprescindible conocer el metabolismo de la bilirrubina para un adecuado entendimiento de la funcin heptica. Bilirrubina Directa 0,0 4,3 mol/L Total 8,5-17,5 mol/L En los recin nacidos producto de la inmadurez del hgado al momento de nacer, se consideran normales cifras hasta de 20.5 mol/L. Se considera un lmite alto de normalidad hasta 25.6 mol/L y valores de 34.2 42.7 mol/L se acompaaran de ictericia manifiesta. Variaciones del metabolismo de la bilirrubina en el curso de la Hepatitis Viral. Al inicio de la enfermedad existen niveles elevados de bilirrubina predominantemente directa en el suero, lo que condiciona su filtracin por el glomrulo y aparicin en la orina (coluria).

Existe adems un aumento del urobilingeno urinario La presencia de bilirrubinuria directa en orina (coluria) se demuestra por los pigmentos biliares positivos en orina. En la segunda etapa de ictericia marcada, hay disminucin del urobilingeno urinario y aumento de la bilirrubina en orina, luego de lo cual aumenta nuevamente el urobilingeno urinario y disminuye la bilirrubina en suero y orina y por ltimo puede desaparecer la bilirrubina urinaria pero los niveles del suero estn aun elevados. - Uribilingeno en la orina: Despus que la bilirrubina s excreta al intestino, la bilirrubina conjugada se reduce por la accin de las bacterias a mesobilirrubina, estercobilingeno y urobilingeno. El estercobilingeno y el urobilingeno son incoloros y se oxidan para formar los pigmentos cromados urobilina y estercobilina. Sales biliares: Las sales biliares, los ms caractersticos componentes de la bilis, se encuentran en ella como sales del tipo del cido glicoclico y tauroclico. Aparecen siempre que haya un obstculo en el drenaje de la bilis al intestino. Los icteros se dividen en: Ictero pre-heptico Ictero heptico Ictero post-heptico Ictero PRE-heptico: Bilirrubina indirecta en suero elevada. Urobilinogeno en heces fecales elevado. Urobilina en orina elevada. Ictero heptico: Bilirrubina total en suero elevada. Bilirrubina directa elevada. Bilirrubina indirecta puede estar elevada pero en menor cantidad. Urobilingeno en heces fecales normal o bajo. Pigmentos biliares en orina positivos. Ictero post-heptico: Bilirrubina total en suero elevada. Bilirrubina directa en suero elevada. Urobilingeno fecal disminuido o no presente. Pigmentos biliares en orina elevados.

Pruebas metablicas: 2.-Pruebas basadas en el metabolismo de los carbohidratos:

Glicemia: Aunque los pacientes con hepatopatas pueden tener hipoglicemia y los cirrticos especficamente tienen una tolerancia a la glucosa alterada, se puede generalizar que estas pruebas son de poco valor diagnstico en estos casos.

3.-Pruebas basadas en el metabolismo de los lpidos

.El hgado est implicado de forma importante en muchas de las fases del metabolismo de los lpidos, incluidas la sntesis, esterificacin y excrecin del colesterol.

 El colesterol es normal o est deprimido en la ictericia hepatocelular y elevado en la ictericia obstructiva. En individuos normales el colesterol en suero oscila entre 3.8 y 6.5 mmol/L.

4.-Pruebas basadas en el metabolismo proteico.

La sntesis de la urea, y el metabolismo de las protenas, tienen lugar en el hgado. La albmina, el fibringeno y las globulinas alfa y beta son igualmente de origen heptico. Por consiguiente los cambios de las protenas en el plasma, constituyen la base para el diagnstico de las enfermedades hepticas. Para valorar los cambios de las protenas del suero en pacientes con enfermedad heptica, se realizan las determinaciones de: Albmina y globulinas en el suero. La electroforesis de protenas. Las pruebas de floculacin. El tiempo de protrombina. Adems: Mucoprotenas Alfafetoproteinas Haptoglobina Albmina: Su nivel se considera como ndice fidedigno de gravedad y pronstico en los enfermos hepticos crnicos .Los que muestran niveles de albmina ms bajos, tienen peor pronstico que los que presentan niveles ms altos. En la hepatitis viral los niveles de albmina suelen ser normales o ligeramente disminuidos. La disminucin de albmina en el suero es caracterstica de la enfermedad heptica crnica (cirrosis). Los pacientes que desarrollan una necrosis heptica subaguda (atrofia amarilla subaguda) presentan hipoalbuminemia de moderada a intensa. Globulinas: El nivel de globulinas esta elevado en los pacientes afectos de cirrosis. La elevacin es moderada en la cirrosis de Laennec y la biliar con cifras entre 30 a 40 g/L, en la cirrosis postnecrtica se han descrito los niveles ms elevados que en ocasiones llegan de 60 a 90 g/L. En la hepatitis aguda pueden ser normales y en ocasiones aumentar, pero nunca por encima de 40g/L. En las ictericias obstructivas el nivel de globulinas se mantiene normal. Electroforesis de protenas. En la cirrosis de Laennec y en la postnecrtica La hiperglobulinemia es a expensas de la gammaglobulina. En la cirrosis biliar aumentan tambin las fracciones alfa, beta, y gamma, mientras que en la ictericia obstructiva el nivel de la gammaglobulina es normal, pero las alfa y beta estn aumentadas. Hepatitis viral: aumento de las alfas y las betas.

Carcinoma metastsico y primario: Albmina baja, globulinas normales o altas a expensas de las alfa 2. Las pruebas de floculacin: Estn basadas en las protenas plasmticas y sirven para reflejar sus alteraciones. Estas pruebas han sido consideradas como poco especficas dado que existen mltiples patologas en las que hay hiperglobulinemias y que pueden dar valores alterados de las pruebas de floculacin, dentro de estas pruebas tenemos la de Timol que es activada por las gammaglobulinas e inactivada por la albmina. Tiempo de protrombina: Aunque el hgado fabrica casi todos los factores de la coagulacin solo unos pocos de ellos varan significativamente en caso de hepatopatas. Los factores hepticos (II- VII- IX-X) son los que ms se afectan y los ms fciles de valorar. La produccin de estos factores depende de la presencia de vitamina K liposoluble y de una adecuada capacidad de fabricacin hepatocelular. El tiempo de protrombina es un reflejo sensible de los cambios en los factores vitamino K dependientes. La variacin del factor VII afecta en primer lugar el tiempo de Protrombina, mientras que la del factor X se hace aparente ms tarde. El factor IX afecta el tiempo de tromboplastina parcial pero no el tiempo de protrombina. En una enfermedad heptica, los niveles de factor V pueden mostrar una depresin variable. . En los enfermos con Hepatitis Aguda, una prolongacin manifiesta del tiempo de protrombina es de mal pronstico y puede sealar un desenlace fatal. En la cirrosis tambin es un signo grave de la funcin parenquimatosa Determinacin de mucoprotenas, alfafetoproteinas y haptoglobina: Mucoprotenas: La determinacin de su nivel de en el suero, se ha introducido en el estudio de pacientes con enfermedades hepticas .Se ha observado que los pacientes con enfermedad heptica intrnseca (Hepatitis o Cirrosis) tienen niveles bajos de este grupo de protenas, pues su sntesis heptica est disminuida. Dado que se ha encontrado que los pacientes con ictericia obstructiva presentan niveles elevados o normales de mucoprotenas, se ha propuesto esta determinacin como mtodo de ayuda en el diagnstico diferencial de la ictericia, aunque en nuestro medio no es muy utilizado. Haptoglobina: Los niveles en el suero, pueden ser anormales en pacientes con hepatopatas. Su importancia estriba en que est muy elevada en pacientes con ictericia obstructiva pero bajos en los que presentan lesin hepatocelular. La alfafetoproteina: Es una alfa globulina que cuando existe en el suero de los adultos, es virtualmente diagnstica de carcinoma primitivo de hgado. Normalmente esta alfa globulina es sintetizada por las clulas hepticas embrionarias y se encuentra solo en el suero del feto y el recin nacido. Actualmente se describe en el suero de un 30 al 80% de los enfermos con carcinoma hepatocelular.

5.-Excrecin de sustancias extraas:

Bromosulftaleina: Se dan grados anormales de retencin en pacientes con ictericia obstructiva o hepatocelular.No tiene valor diagnstico en pacientes con ictericia, bien sea hepatocelular u obstructiva. En pacientes con enfermedad del parnquima heptico, la BSP est regularmente alterada. En la cirrosis de Laennec es rara encontrar una excrecin normal. La retencin puede ser pequea (5-15%) cuando el grado de cirrosis es leve, y notable (15-50%) si la enfermedad es grave y activa. Si existe ascitis e hipertensin portal debida a cirrosis postnecrtica es frecuente la alteracin de la BSP. Desde hace muchos aos se conoce que la eliminacin de un colorante extrao de la sangre por el hgado poda aplicarse como prueba de funcin heptica. La prueba mas utilizada es la prueba de excrecin de Bromosulftalena (BSP). Se considera que es esta la prueba ms sensible de funcin heptica. El colorante se administra por va endovenosa y se determina su eliminacin de la sangre. Los dos factores que registra la excrecin de la BSP por el hgado son: funcin heptica normal y circulacin heptica adecuada. Los individuos normales tienen una retencin inferior al 5% a los 45min.

6.-Estudios enzimticos:
En el suero o plasma normal se encuentran gran nmero de enzimas que llegan procedentes de los tejidos. Solamente estudiaremos las que realmente tienen inters y son tiles desde el punto de vista del diagnstico prctico. La fosfatasa alcalina: fue la primera enzima del suero estudiada en la enfermedad heptica y tiene gran aplicacin en el diagnstico diferencial de la ictericia. Los valores de fosfatasa alcalina estn muy aumentados en pacientes con ictericia obstructiva. Los valores normales para el metodo de Bodanski son de 1,5 a 4,5 Unidades Bodanski. Transaminasas En el suero humano normal se describen dos tipos de transaminasa, TGO (transaminasa glutmico oxaloactica) y la TGP (transaminasa glutmico pirvica). Para otros autores y en la literatura es posible encontrarlas de la siguiente manera: les llaman aminotransferasas, siendo la TGO la asparto aminotransferasa (ASAT) y la TGP alanino aminotransferasa. (ALAT) Estas enzimas no se encuentran solamente en el hgado. La TGO se encuentra en mayor cantidad en el msculo cardaco, en segundo lugar en el hgado, msculo esqueltico, rin y cerebro. En cambio la TGP est ms especficamente asociada al hgado. La importancia de la determinacin de estas enzimas es que aumentan muy precozmente en el curso de la enfermedad heptica, proporcionando un ndice ms sensible de alteracin heptica que los cambios de la bilirrubina.

Los niveles enzimticos circulantes no aumentan cuando el dao es puramente funcional, las clulas que permiten que las enzimas entren en la circulacin han sido daadas irreversiblemente o lo que es lo mismo, su elevacin es ndice fiel de lesin hepatocelular. Los niveles normales en sangre de estas enzimas son de 0 a 12 UI. Deshidrogenasa lctica (LDH): Se encuentra elevada en los procesos donde existe destruccin tisular, principalmente en la afecciones del miocardio y del parnquima heptico, en este ltimo aumenta la isoenzima 5.

7.-ESTUDIOS SEROLOGICOS:
El diagnstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clnicos basndose en la historia y en las alteraciones analticas, en especial el inicio agudo del cuadro y la elevacin de las transaminasas raras veces debe recurrirse a la biopsia heptica. El diagnstico etiolgico exige la determinacin de los marcadores serolgicos de infeccin por los virus de la hepatitis A, B, C y D. Deberan efectuarse los siguientes exmenes: IgM anti-VHA, HBs Ag, IgM anti-HBc, anti-VHC y anti-HD. El diagnstico de hepatitis A se fundamenta en la positividad del IgM anti VHA. Debe tenerse en cuenta que esta reaccin puede ser positiva hasta 12 meses despus de una hepatitis A, por lo que en pacientes con dos episodios de hepatitis prximos en el tiempo es poco informativo.

Conclusiones:
Resumen de la conferencia: . El profesor har l resumen de la conferencia teniendo siempre en cuenta fundamentalmente los objetivos enunciados y haciendo referencia al diagnstico de la hepatitis viral. Preguntas de comprobacin. 1. Que es la colura? 2. Cul es a su juicio la prueba de laboratorio ms importante para el diagnstico de la hepatitis viral. 3. Cul es la mayor importancia de la fosfatasa alcalina en el estudio de los icteros? Motivacin de la prxima conferencia. Motivar la prxima clase que es catabolitos nitrogenados y examen parcial de orina

BIBLIOGRAFIA:
Mas Martn J. Temas de Laboratorio Clnico. Frances K. Widmann. Interpretacin Clnica de las Pruebas de Laboratorio Roca Goderich. Temas de Medicina Interna.