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Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Espaa 2008.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN
Niveles de evidencia
1++
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
1-
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo.
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios
de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de
establecer una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
que la relacin no sea causal.
3
Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos.
4
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente
aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++
D
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Buena prctica clnica
Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar, y
para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica. En general, estos casos estn relacionados
con algn aspecto del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de
buena prctica clnica.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD
Niveles de evidencia Tipos de Evidencia
Ia
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ib
Estudios de nivel 1
II
Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
III
Estudios de nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Estudios de Nivel 1
Cumplen:
Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
Espectro adecuado de pacientes en la realizacin del patrn oro
Estudios de Nivel 2
Presentan slo uno de estos sesgos:
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba)
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a evaluar forma
parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye
Comparacin no enmascarada
Estudios casos control
Estudios de Nivel 3
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
Recomendacin Evidencia
A Ia o Ib
B II
C III
D IV
Guas de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin
Latinoamericana de Diabetes. 2006
Tabla 1. Clasificacin de la evidencia.
Nivel de evidencia Tipo de estudio
1
ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder
suficiente
Metaanlisis de buena calidad
2
ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que
no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de
una intervencin
Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para
probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin
Revisin sistemtica
Informe del comit de expertos con metodologa explcita
3
ECC sin una correcta aleatorizacin
Estudios de cohorte
4
Series de antes y despus
Estudios con cohorte histrica
Estudios de caso-control
otros Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera.
ECC= Experimento clnico controlado
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Gua Clnica de Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010
Niveles de evidencia
Nivel de Evidencia Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
2
Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin
asignacin aleatoria
3
Estudios descriptivos
4
Opinin de expertos
Grados de recomendacin
Grado Descripcin
A
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B
Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
C
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o
estudios de baja calidad.
I
Insuficiente informacin para formular una recomendacin
Tabla 2. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia
Grado de
recomendacin
Nivel de evidencia sobre la cual se basa
Significado con relacin a la
intervencin
AA
Al menos una evidencia de nivel 1 con un
desenlace clnicamente significativo
Hay evidencia ptima para
recomendarla
A Al menos una evidencia de nivel 1
Hay buena evidencia para
recomendarla
B
Evidencias de nivel 2. La revisin
sistemtica debe ser sometida a la
aprobacin del grupo de consenso.
Hay evidencia aceptable para
recomendarla
C
Evidencias de nivel 3 o 4. Deben ser
sometidas a la aprobacin del grupo de
consenso
Despus de analizar las evidencias
disponibles con relacin a posibles
sesgos, el grupo de consenso las
admite y recomienda la intervencin
D La evidencia es insuficiente o no existe
Los estudios disponibles no pueden
ser utilizados como evidencia, pero el
grupo de consenso considera por
experiencia que la intervencin es
favorable y la recomienda
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Gua Clinical Diabetes type 2. NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence. Londres 2008.
Clasificacin de la Evidencia
Nivel de
evidencia
Tipo de evidencia
1++
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo.
1+
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de sesgo
1
Los meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo.*
2++
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes.
Estudios de alta calidad de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y
una alta probabilidad de que la relacin sea causal.
2+
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar y una
probabilidad moderada de que la relacin sea causal.
2
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y un riesgo significativo de
que la relacin no es causal.*
3
Estudios no analticos (por ejemplo, informes de casos de series de casos,).
4 Opinin de los expertos, el consenso formal.
* Los estudios con un nivel de evidencia '-' no se utilizan como base para hacer una recomendacin.
ECA, ensayo controlado aleatorio
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de
Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
Fuente
A
1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b Ensayo clnico aleatorio individual.
1c
Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la
experimentacin.
B
2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja
calidad.
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita
Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y
determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Grado de Recomendacin
A Extremadamente recomendable
B Recomendacin favorable
C Recomendacin favorable, pero no concluyente
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.
Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus.
Sociedad Americana de Geriatra.2003
Calidad de la Evidencia
Nivel I Por lo menos un estudio aleatorizado y controlado bien diseado.
Nivel II
Por lo menos un estudio no aleatorizado y controlado bien diseado, de
cohortes o de casos y controles estudios analticos, a partir de mltiples estudios
de series de casos o de resultados de experimentos no controlados.
Nivel III
La evidencia de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica,
estudios descriptivos o informes de comits de expertos.
Fuerza de la Evidencia
A
Buena evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben
hacer esto todo el tiempo.
B
Moderada evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos
deben hacerlo la mayor parte de este tiempo.
C
Escasa evidencia para apoyar o rechazar el uso de una recomendacin, los
mdicos pueden o no seguir la recomendacin.
D
Evidencia moderada contra el uso de una recomendacin, los mdicos no deben
hacer esto.
E
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben
hacer esto.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Manejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de
Salud y Excelencia Clnica NICE 2006.
Niveles de Evidencia
Grado de
Evidencia
Tipo de Evidencia
Ia La evidencia de un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios
Ib Evidencias de al menos un ensayo controlado aleatorio
IIa Evidencias de al menos un estudio controlado sin aleatorizacin
IIb Evidencias de al menos un tipo de estudio cuasi-experimental
III Evidencia de estudios observacionales
IV Los reportes de comit de expertos o peritos
Grado de Recomendacin
Grado Evidencia
A Directamente basadas en las evidencias de la categora I
B Directamente basadas en las evidencias de la categora II o extrapolada de
evidencias de la categora I
C Directamente basadas en las evidencias de la categora III o extrapolada de
evidencias de la categora I o II
D Directamente basadas en las evidencias de la categora IV o extrapolada de la
categora I, II o III
Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la Red de
Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD
RECOMENDACIN TIPO EVIDENCIA
1a Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ib
Estudios de nivel 1
II
Estudios de nivel 2
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
III
Estudios de nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
Estudios de nivel 1
Cumplen:
- Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida
- Espectro adecuado de pacientes
Estudios de nivel 2
Presentan slo uno de estos sesgos:
- Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se
aplicar
la prueba)
- Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba
a
evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba evaluar influye en
la realizacin del patrn oro
- Comparacin no enmascarada
- Estudios casos control
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Estudios de nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
RECOMENDACIN EVIDENCIA
A Ia o Ib
B II
C III
D IV
Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca
crnica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005.
Clasificacin de Recomendaciones
Clase I Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general de que una terapia determinada
procedimiento / es beneficioso, til y / o efectivo.
Clase II Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la utilidad /
eficacia de un procedimiento / tratamiento.
IIa Peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia.
IIb La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin.
Clase III Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general que un procedimiento / tratamiento no
es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Nivel de Evidencia
A Los datos provienen de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta anlisis.
B Los datos provienen de un nico ensayo aleatorio, o estudios no aleatorios.
C Opinin de consenso slo de expertos, estudios de caso, o el nivel de atencin
Evaluacin del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana
de Cardiologa 2010
Nivel de Evidencia
Nivel A
Mltiples poblaciones evaluadas *
Fecha derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorios o meta-anlisis
Nivel B
Poblaciones limitadas de evaluar *
Los datos procedentes de un nico ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados
Nivel C
Poblaciones muy limitadas para evaluar *
Opinin nica, consenso de expertos, estudios de caso o nivel de atencin
* Los datos disponibles de ensayos clnicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subgrupos de poblacin, tales como sexo, edad,
antecedentes de diabetes, antecedentes de infarto de miocardio previo, antecedentes de corazn
fracaso, y el uso de aspirina antes.
Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendacin es dbil. Muchas preguntas clnicas importantes tratados en las
directrices no se prestan a ensayos clnicos.
A pesar de que los ensayos aleatorios no estn disponibles, puede haber un consenso clnico muy claro que una prueba o tratamiento es til o eficaz
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana
de Enfermedades Infecciosas 2004.
Fuerza de la
recomendacin
Descripcin
A Una buena evidencia para apoyar una recomendacin para su uso, siempre
se debe ofrecer.
B Evidencia moderada para apoyar una recomendacin para su uso, por lo
general se le puede ofrecer.
C Pobre evidencia para apoyar una recomendacin, opcional
D Evidencia moderada para apoyar una recomendacin contra el uso, en
general no deben ser ofrecidos.
E Buena prueba para apoyar una recomendacin contra el uso, nunca se les
debe ofrecer
Calidad de la
evidencia
Descripcin
I Evidencia de 1 ensayo clnico controlado aleatorizado.
II Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de cohorte o
caso-control estudios analticos (preferiblemente de > 1centro), a partir de
mltiples series de tiempo, o de resultados dramticos de experimentos no
controlados
III III Evidencia de las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia
clnica, descriptiva estudios o informes de comit de expertos
Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Colegio Americano de
Medicina Deportiva ACSM 2010
A
Los ensayos controlados aleatorios
(datos abrumadores)
Proporciona un patrn consistente de hallazgos con
estudios de fondo
B
Los ensayos controlados aleatorios
(datos limitados)
Pocos ensayos aleatorios existentes, que son
pequeas en tamao y los resultados son
inconsistentes
C
Ensayos no aleatorios, estudios
observacionales
Resultados de estudios no controlados, no
aleatorizados, y / o de observacin
D Juicio del consenso del panel
Opinin de expertos del panel cuando la evidencia
no es suficiente para colocarlo en las categoras A,
C
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y
estratificacin. KDOQI 2002
Grado de Evidencia Descripcin
S
Anlisis de datos individuales de pacientes de una muestra
grande, estudio generalizable de alta calidad metodolgica (por
ejemplo NHANES III)
C Compilacin de artculos originales
R Revisin de revisiones y artculos originales selectos
O Opinin
Gua de Prctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI
2003, 2004, 2007.
Nivel de evidencia Grado de recomendaciones
Fuerte A
(Las evidencias incluyen resultados de estudios
bien diseados sobre la poblacin blanco, evalan
directamente los efectos sobre los resultados en
salud)
(Fuertemente recomendado para que los
mdicos sigan rutinariamente las pautas para la
poblacin elegible. Existe fuerte evidencia que
la prctica mejora los resultados en salud)
Moderadamente fuerte B
(La evidencia es suficiente para determinar los
efectos en los resultados de salud en la poblacin
blanco, pero la fuerza de la evidencia est limitada
por el nmero, calidad, o consistencia de los
estudios individuales; o la evidencia es de una
poblacin diferente a la poblacin blanco, pero con
buen diseo; o la evidencia es de estudios con
algunos problemas en el diseo o en el anlisis)
(Se recomienda que los mdicos sigan
rutinariamente las pautas para la poblacin
elegible. Existe evidencia moderadamente
fuerte que la prctica mejora los resultados en
salud)
Dbil C
(Evidencia no suficiente para evaluar el efecto
sobre los resultados en salud porque son de
estudios con algunos problemas en el diseo o
anlisis; o la evidencia es solo para medicin en una
poblacin diferente a la poblacin blanco)
(Se recomienda que el mdico deba considerar
las pautas para la poblacin elegible. Esta
recomendacin est basada en evidencia dbil
o en la opinin de un grupo de trabajo)
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Gua para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica. Sociedad Canadiense de
Nefrologa 2008.
Fuerza de la
recomendacin
Descripcin
A Directamente basada en evidencia de estudios clnico aleatorizados
B
Directamente basada de estudios sin aleatorizacin o por lo menos un estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
C
Directamente basada en evidencia de estudio descriptivos no experimental
(estudios comparativos, de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas)
D
Directamente basada en evidencia de comit de expertos, opiniones o experiencia clnica
de autoridades
Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN) 2008
Niveles de evidencia
1++
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo
riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
2++
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles
Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin sesgo y alta
probabilidad de que la relacin es causal
2+
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y
una moderada probabilidad de que la relacin es causal
2-
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y
riesgo significativo de que la relacin no es causal
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
4 Opinin de expertos
Grado de recomendacin
A
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios
(ECA) ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco
El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ ,
directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los
resultados
B
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a
la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
C
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a
la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
D
Nivel de evidencia 3 4
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basada en la experiencia clnica del
grupo que elabor la gua.
Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal
crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of
Physicians. NICE 2008.
Niveles de evidencia
1++
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)
ECA con un bajo riesgo de sesgo
1+
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo
de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo
2++
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles
Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin
sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal
2+
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de
confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal
2-
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de
confusin o sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es casual
3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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4 Opinin de expertos
Grado de recomendacin
A
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA)
ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin El sustento de la
evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
B
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la
poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
C
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente y demostracin
consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
D
Nivel de evidencia 3 4
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del grupo
que elabor la gua.
Gua de Retinopata Diabtica. The Royal College of Ophthalmologist 2005.
Nivel de Evidencia
Nivel 1
Basado en los resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados, con
resultados estadsticos validos
Nivel 2
Basado en resultados de casos y controles, series de casos u otros estudios prospectivos a oa
nlisis retrospectivo de datos.
Nivel 3
Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios
formales
Recomendaciones
A Evidencia aceptada universalmente
B La probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgos
C
Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio
para el paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el
paciente
D Con evidencia dbil y la recomendacin debe aplicarse con cautela
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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E
Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer
esto.
Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana
2008.
Nivel Intervencin
I
Revisin sistemtica de estudios nivel II
II
Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado
III-1
Evidencia de un ensayo clnico controlado no aleatorizado
III-2
Evidencia clnica de un estudio comparativo, casos y controles, estudios de cohorte,
series de casos con grupo control
III-3
Evidencia obtenida de estudios comparativos con historia de control, series de estudio
sin grupo control
IV Evidencia de estudios descriptivos
Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008
Niveles de evidencia
A Alta calidad
B Moderada Calidad
C Baja calidad
Grado de recomendacin
1 Fuerte recomendacin ya que los beneficios superan claramente los riesgos
2
Sugerencias de tratamientos en la que los riesgos y beneficios estn ms prximos o
son ms inciertos
Gua de Manejo de la Retinopata Diabtica. ICO International Council of
Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmologic Societies International
2007.
Recomendacin Evidencia
A La ms importante
B Moderadamente importante
C Relevante pero no criticable
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el
consenso del equipo redactor
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Recomendacin Evidencia
I
Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo
clnico controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente
realizado. Se podra incluir meta-anlisis de ensayos controlados
aleatorios.
II
Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes:
ensayos controlados, bien diseados no aleatorios estudios
analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados Mltiples
series temporales con o sin la intervencin
III
Nivel III incluye la evidencia obtenida a partir de uno de los
siguientes:
Estudios descriptivos de casos clnicos Informes de los Comits de
expertos y organizaciones
Practica recomendada, basada en la experiencia clnica y el
consenso del equipo redactor
El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura disponible
para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se divide en tres niveles
Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin
hasta el perodo postnatal. Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical
Excellence) NICE 2008, 2010.
Niveles de evidencia por estudios de intervencin
Nivel Fuente de evidencia
1++
De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios
(ECA) o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo
1+
Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo
de sesgo
1 Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo
2++
De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes,
de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de
sesgo, o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo,
o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal
2
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y una
riesgo significativo de que la relacin no es causal
3 No estudios analticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos)
4 Opinin de los expertos, el consenso formal
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Niveles de evidencia para los estudios de la exactitud de las pruebas de diagnstico
Nivel Tipo de evidencia
Ia Revisin sistemtica (con homogeneidad) un estudios b de nivel-1
Ib Nivel- 1 de estudios b
II Nivel 2 estudios c, revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
III Estudios d nivel-3, las revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
IV
Consenso, experto en los informes del comit u opiniones y / o experiencia clnica sin
valoracin crtica explcita, o basada en la fisiologa, investigacin de laboratorio o "primeros
principios
a) Homogeneidad significa que hay variaciones o en las direcciones y los grados de los resultados entre los distintos estudios que se
incluyen en la revisin sistemtica.
b) Estudios de nivel 1 son los estudios que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(estndar de oro)
en una muestra de pacientes que refleja la poblacin a la que se aplicara la prueba.
c) Nivel 2 de estudios son los estudios que slo tienen uno de los siguientes:
La poblacin estrecha (la muestra no refleja la poblacin a la que la prueba se aplica)
Utiliza un estndar de referencia pobre (definido como el que se incluye la "prueba" en la "referencia", o cuando la 'prueba' afecta a
la "referencia")
La comparacin entre la prueba y norma de referencia no es ciego
Estudios caso-control.
d) Nivel 3 son los estudios que tienen por lo menos dos o tres de las caractersticas enumeradas anteriormente.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
111
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad
CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus
I. Diabetes tipo 1
A) Inmune
B) Idioptica
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos especficos:
A) Defectos genticos en la funcin de la clula
1. Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3)
2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)
4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1 (IPF-1;MODY 4)
5. Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5)
6. Cromosoma 2, neuroD1 (MODY 6)
7. Mutaciones DNA mitocondrial
8. Otros
B) Defectos genticos en la accin de la insulina
1. Resistencia a loa insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Sndrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrfica
5. Otros
C) Enfermedades del pncreas excrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectoma
3. Neoplasia
4. Fibrosis qustica
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopata fibrocalculosa
7. Otras
D) Endocrinopatas
1. Acromegalia
2. Sndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otras
E) Diabetes inducida qumicamente o por drogas
1. Vacor
2. Pentamidina
3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazxido
7. Agonistas -adrenrgicos
8. Tiazidas
9. Dilantin
10. Interfern
11. Otros
F) Infecciones
1. Rubola congnita
2. Citomegalovirus
3. Otros
G) Diabetes poco comn mediada inmunolgicamente
1. Sndrome de stiff man
2. Anticuerpos contra el receptor de insulina
3. Otros
H) Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes
1. Sindrome de Down
2. Sndrome de Klinefelter
3. Sndrome de Turner
4. Sndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Sndrome Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotnica
9. Porfiria
10. Sndrome de Prader-Willi
11. Otros
IV. Diabetes Mellitus Gestacional.
Los pacientes con algn tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algn momento de su enfermedad. Tal uso de insulina no por s mismo no clasifica a la diabetes.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S65
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
112
Cuadro 2: Programa educativo
Un programa educativo debe abordar en sus sesiones los siguientes aspectos:
Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexin sobre el estilo de vida.
Cmo establecer las metas de mi tratamiento
Tcnicas de automonitoreo
Hiperglucemia e hipoglucemia
Nutricin saludable
El plato del bien comer
Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes
Aprende a solucionar problemas
Enfrenta el estrs, prevencin de recadas
Actividad fsica
Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado
La familia y la diabetes, manejo de las emociones.
Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades individuales y de
grupo que pueden incluir:
Aceptacin de la enfermedad.
Activacin de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowermet)
Establecimiento y evaluacin de las metas personales
Informacin acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento
Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes tipos de apoyo, auto
reforzamiento y auto motivacin
Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de su enfermedad y uso de
frmacos
Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas, actividad fsica)
Reconocimiento, tratamiento y prevencin de complicaciones agudas y crnicas
Terapia nutricional
Importancia de la actividad fsica
Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, das de enfermedad, compromisos sociales
Apoyo y gua para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria
Aprender los esquemas de exmenes clnicos anuales
Aprender a manejar el estrs que generan diferentes demandas ambientales
Aprender tcnicas para evitar la recada en conductas indeseables
Aprender a aceptar y enfrentar diferentes complicaciones
Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados
Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de alimentacin, sexuales
que pudieran ocurrir al enfermo
Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de decisiones de factores
importantes del tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia.
Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S91
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
113
Cuadro 3: Entrevista motivacional
Conceptos generales de entrevista motivacional
La entrevista motivacional es una tcnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio. La idea general es
ayudarle al paciente a moverse de un nivel de complacencia con el estado actual de su salud a una
ambivalencia que permita que el paciente evoque la deseabilidad del cambio.
Mediante esta tcnica se busca modificar el balance de decisin hacia el cambio conductual haciendo
evidente que los inconvenientes del no cambio superan los inconvenientes de cambiar.
El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional busca provocar en el
paciente el reconocimiento de la necesidad y deseo de cambio. La perspectiva del paciente es reconocida, as
como su autonoma.
Se asume que el paciente es responsable de encontrar en s mismo, con el apoyo profesional, los medios para
realizar los ajustes necesarios.
El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de curiosidad sobre el impacto
del cambio en los niveles biolgico, psicolgico, social y espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus
propios valores y metas
Fuente: Rollnick, S., & Allison, J. 2001. Motivational interviewing. In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.), International
handbook of alcohol dependence and problems (pp. 593-603). New York: John Wiley
Cuadro 4: Grupo de alimentos
Grupo Alimentos Tamao de la porcin Tips
Frutas
Ciruela, chabacano, guayaba, higo, pltano,
dominico
3 piezas
Una porcin es
aproximadamente lo
equivalente a un puo de
fruta.
No consumir ms de una
o dos porciones por
comida
Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna
2 piezas
Manzana, higo, naranja, granada
1 pieza
Pltano, mango, pera, toronja, chicozapote,
zapote negro
pieza
Uvas, zarzamoras o jugo de naranja, toronja
o mandarina
taza
Fresas, toronja, naranja (en gajos), meln,
papaya, sanda
1 taza
Mamey 1/3 taza
Pia 3/4 taza
Kiwi 1 pieza
Verduras
Verduras crudas
1 taza
Una taza= un puo de
adulto
Media taza= un puo de
nio
Consumir al menos tres
porciones al da
**La papa y elote NO son
verduras
Verduras cocidas
taza
Cereales y
tubrculos
Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar
(hojuelas de maz, de trigo integral) avena,
elote cocido
taza
DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: No
consumir ms de dos
porciones al da
COMIDA: No consumir
ms de tres porciones por
ocasin
Bolillo, telera sin migajn, media noche,
bollo de hamburguesa, barra de cereal
pieza
Tortilla de maz, pan de caja integral, negro
o multigrano, papa cocida mediana, elote,
hot cake casero
1 pieza
Galleta (mara, habaneras, saladas) o papas
de cambray, palitos de pan
4 piezas
Palomitas caseras sin grasa
2 tazas
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
114
Camote
1/3 taza
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
115
Grupo Alimentos Tamao de la porcin Tips
Grupo Rojo:
Muslo o pierna de pollo sin piel
1 pieza
Comida: No consumir ms de una porcin
por da
*Evitar esta seleccin en desayunos
Albndigas de res, pollo o pescado
2 piezas
Comida: No consumir ms de una porcin
por da
*Evitar esta seleccin en desayuno y cena
Quesos frescos (panela, canasto, cottage,
requesn, ricotta) en rebanada, jamn en
peso a 30 g o pechuga de pavo en rebanada
2 rebanadas delgadas
equivalen en peso a 30
g
En desayuno y Cena: No consumir ms
de una porcin
Comida No consumir ms de una porcin
por ocasin
Salchicha de pavo, huevo
1 pieza
Claras de huevo 2 piezas
Atn en agua
1/2 taza
Leguminosas
Leguminosas cocidas: frijol, haba, lenteja,
garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco,
soya texturizada
1/2 taza
Consumir 1 a 2 porciones por ocasin
Alimentos de origen
animal
Leche descremada
Lquida
En polvo
Evaporada
Yogurt natural sin azcar descremado
Jocoque natural descremado
1 taza
3 cucharadas
1/2 taza o 120 ml
1 taza
1 taza
Se considera carne ya cocida
1 Racin
Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz,
faisn, gallina, pavo o pollo
Cerdo: maciza
Conejo: cualquier parte magra (sin grasa)
Res: aguayn, bistec, bola, carne seca,
cecina, chambarete, falda, filete, maciza y
molida especial
Ternera: espaldilla, lomo, pierna
40 g
40 g
40 g
40 g
Bistec de res, pechuga de pollo aplanada o
filete de pescado
Una porcin es igual a
30 g
La recomendacin para
Hombres= 120 g
Mujeres: 90 g
Comida: No consumir ms de una porcin
al da
Una porcin es aproximadamente lo
equivalente a una palma de mano
(hombre o mujer respectivamente)
*Evitar esta seleccin en desayuno, cena y
colaciones o refrigerios
Fuente: Prez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 2008. Fomento de Nutricin y Salud AC. 3
ed
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
116
Cuadro 5: ndice glucmico
El ndice glucmico (IG) es una clasificacin de los alimentos, basada en la respuesta
postprandial de la glucosa sangunea, comparados con un alimento. Mide el incremento de
glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor David Jenkins, creo esta
clasificacin, con el objetivo de ayudar a identificar los alimentos ms adecuados para pacientes
diabticos. Su estudio "Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate
exchange", apareci en Marzo de 1981.
De qu depende que los alimentos tengan un alto ndice glucmico?
En primer lugar depender del propio alimento en si mismo observando as que una zanahoria
(rica en hidratos de carbono) tendr un ndice glucmico ms alto que un cacahuete (man).
Otros factores que tambin influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o que
est en esa comida y por supuesto un factor bsico ser la proporcin de hidratos y de protena
de esa comida. As segn que alimentos combinemos podr variar el resultado final. Los
hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las protenas los disminuyen. As veremos
alimentos que rpidamente provocan una subida de los niveles de azcar o glucosa en nuestro
organismo (tendrn un alto ndice glucmico). y otros que lo hacen muy lentamente (tendrn
un bajo ndice glucmico).
Consideraciones para el Uso de las Tablas.
Debemos tener en cuenta que el ndice glucmico es una herramienta muy til, pero no debe
utilizarse en forma aislada. No debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un
IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede ser una ventaja.
Tampoco debemos esperar que el ndice glucmico de un alimento sea preciso. Sin embargo, si
nos puede orientar acerca de la respuesta metablica del cuerpo hacia los alimentos. Muchas
tablas incluyen informacin tomando como alimento estndar al pan blanco, as como a la
glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG relativos a la glucosa (glucosa =
100), pero si se desea conocer el valor de IG con respecto al pan blanco, se deber multiplicar
la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa = 100 / Pan blanco = 70).
Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, especialmente en las meriendas
o comidas aisladas, podemos mejorar la regulacin del azcar en sangre, reducir la secrecin de
insulina y ayudar a un programa de prdida de peso.
ndice glucmico de los alimentos
Glucosa 110 Jugo de naranja 50
Naranja 40 Almidn de maz 110
Pia 158 Leche entera 39
Zanahoria cocida 92 Frijoles 55
Tomate 38 Pur de patatas instantneo 92
Tortilla mexicana 54 Helado 36
Miel 87 Kiwi 53
Garbanzo 36 Maz en copos 80
Pltano 52 Yogur 36
Mango 80 Arroz integral 52
Leche entera 34 Arroz blanco 72
Cereal integral 52 Peras 34
Papas cocidas 70 Habas verdes 51
Fresas 32 Palomitas de maz 69
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
117
Patatas dulces (boniatos) 51 Alubias 29
Pan blanco 69 Pan integral 51
Lentejas 29 Pasta de trigo 67
Espaguetis de harina refinada 50 Nopal 10
Chocolate 67 Espagueti blanco 49
Salchichas 28 Uvas 66
Leche descremada 46 Melocotones 26
Pasas 64 Duraznos frescos 45
Ciruelas 25 Remolacha 64
Jugo de manzana 58 Elote cocido 63
Cerezas 23 Manzana 44
Fructosa: Azcar de la fruta 20 Azcar blanca (sacarosa) 59
Pan de centeno integral 42 Soya 15
Pasteles 59 Espagueti de trigo integral 42
Cacahuate 14
Fuente: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-241-1754-2.
Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de
duracin
Intensidad
VO2
max %
Frecuencia cardiaca
mxima (%)
*
PSE
*
Muy suave <20 <35 < 10
suave 20-39 35-54 10-11
Moderada 40-59 55-69 12-13
Intenso 60-84 70-89 14-16
Muy intenso >85 90-99 17-19
Mximo 100 100 20
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon
General ADA 2004
* Frecuencia cardiaca mxima (FCmx) = 220 edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmx se obtenga durante una prueba de esfuerzo
cuando sea posible
Usando la escala de 6 20 de la Percepcin Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg;
Los valores mximos son promedios alcanzados durante ejercicio mximo por adultos sanos
Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004
Escala Percepcin de la Intensidad del Ejercicio
6- 7 Sumamente Fcil
8-9 Muy Fcil
10-11 Algo Fcil
12-14 Ms o menos fcil
15 Difcil
16-17 Muy Difcil
18-20 Sumamente Difcil
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
118
Cuadro 8: Promocin de ejercicio
Recomendaciones para promover la actividad fsica
Debido a que las personas tienen horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y fines de
semana con mltiples compromisos presentan dificultades para dedicar tiempo a la actividad fsica,
se recomiendan las siguientes acciones para la prctica de actividad fsica.
Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la actividad fsica
de moderada intensidad puede acumularse a travs del da, que puede ser tan efectiva como
realizar 30 minutos seguidos al da.
Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad
moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo
se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y correr a una intensidad mayor por
otros dos das.
Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la
comida, o quizs hacerlo despus de la cena. La clave es establecer das y horas en las que se
convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana.
El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es todo lo que se
necesita.
Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de
ejercicio para agregar diversin a la actividad. La prctica de actividad fsica con los nios
ayuda a desarrollar un hbito saludable.
Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden
funcionar para introducir y mantener a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos
reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las
nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio
Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad fsica seguro y placentero es tan
importante como la actividad fsica en s misma.
El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la
mayor parte de las actividades.
Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se
encuentren fsicamente activos.
El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos, huesos y
articulaciones. La falta de uso y la diabetes pueden agravar estos problemas.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
119
Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio
Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad fsica, una
recomendacin estndar para todas las personas con diabetes es realizar un calentamiento y un
enfriamiento apropiados.
El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear) con
una intensidad baja. El calentamiento permite preparar los msculos, corazn y pulmones
para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio.
Despus de un breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros
5 a 10 minutos.
Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben ser estirados,
pero lo ptimo es hacerlo con todos los grupos musculares. Puede invertirse el orden de
estas acciones.
Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento de
5 a 10 minutos.
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Cuadro 11: Ejercicio y neuropata
Ejercicios para pacientes diabticos con prdida de las sensaciones protectoras
Ejercicio contraindicado Ejercicio recomendado
Banda sin fin Natacin
Caminata prolongada Ciclismo
Correr Canotaje
Subir escalones Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de peso
Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
120
Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales
Grupo
Principal
mecanismo de
accin
Principal
indicacin
No se recomienda
uso en caso de:
Efecto en
HbA1c
Efecto en
peso
Sulfonilureas
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
DM2 de reciente
diagnstico,
Sin sobrepeso.
Embarazo,
insuficiencia renal o
heptica,DM1
Disminucin
de 1-2%
Aumento
Biguanidas
Disminucin de
produccin
heptica de
glucosa.
DM2 de reciente
diagnstico,
pacientes con
sobrepeso.
Embarazo
Insuficiencia renal,
insuficiencia heptica
o insuficiencia
cardiaca, acidemia,
infeccin grave
Disminucin
de 1-2%
Disminucin
Glitinidas
Incremento de
secrecin
pancretica de
insulina.
Hiperglucemia
postprandial,
hiperglucemia
con ERC 4-5
Embarazo,
insuficiencia cardiaca,
DM1
Disminucin
de 0.5-
1.5%
Incremento
Tiazolidinedionas
Incremento de
captacin de
glucosa en el
msculo
estriado.
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas
Embarazo, retencin
hdrica, insuficiencia
heptica, insuficiencia
cardiaca, anemia,
DM1
Disminucin
de 0.5-
1.4%
Incremento
Inhibidores de alfa
glucosidasa intestinal
Disminucin de
absorcin
intestinal de
glucosa
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas,
hiperglucemia
postprandial
Absorcin intestinal
deficiente,
enfermedad
inflamatoria intestinal,
insuficiencia heptica
Disminucin
de 0.5-
0.8%
Neutro
Incretinas y anlogos
de amilina
Incremento de
secrecin de
insulina,
disminucin de
produccin
heptica de
glucosa,
retardo en
vaciamiento
gstrico
Falla a
biguanidas,
hiperglucemia
postprandial.
Por definirse
otras
indicaciones
Embarazo
Insuficiencia renal o
heptica, DM1
Disminucin
de 0.5-1%
Disminucin
o neutral
Fuente: Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 ministerio de Salud Santiago 2010
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
121
Cuadro 13: Dosis y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales
Cl a ve Hi p o g l u c e m i a nte
Do s i s
i ni c i a l
Do si s
m x i ma
P r e s e nta c i n Efe c to s a d ve r s o s Con tr a i nd i c a c i on e s
5165 Metformina 500-850mg 2550mg
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: Clorhidrato de
metformina 850 mg. .
E fec tos gas trointes tinales
(ac idez , naus eas , s abor
metlic o, diarrea), ac idos is
lc tic a
Interfere en la abs orc in de
vitamina B
12
E nfermedad renal etapa 3- 4
Ins ufic ienc ia heptic a
ins ufic ienc ia c ardiac a s evera
E nfermedad pulmonar obs truc tiva
c rnic a
E mbaraz o y lac tanc ia
Alc oholis mo
E mpleo de c ontras tes yodados
1042 G libenc lamida 5mg 20mg
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: G libenc lamida 5
mg. E nvas e c on 50 tabletas .
Hipogluc emia
Aumento de pes o
Alterac iones gas trointes tinales
R as h/hipers ens ibiliz ac in
Leuc openia
Diabetes mellitus 1
Hipers ens ibilidad
E mbaraz o y lac tanc ia
Cetoac idos is diabtic a
Alergia a s ulfamidas
S in c lave G lipiz ida 2. 5 mg 20mg
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: glipiz ida 5 y 10
mg
Nus ea, diarrea, reac c iones
c utanes , mares o, s omnolenc ia,
c efalea
Hipers ens ibilidad droga
Ins ufic ienc ia heptic a
Cetoac idos is diabtic a
S in c lave G limepirida 1 mg 4 mg
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: glimepirida 2 y 4
mg
Hipogluc emia
Deterioro vis ual trans itorio
R eac c in alrgic a
Hipers ens ibilidad droga
S in c lave R epaglinida
0. 5mg c on
c /alimento
4mg c on
c /alimento
COMP R IMIDO. Cada
c omprimido c ontiene: 0. 5, 1
y 2 mg
Hipogluc emias
Tras tornos diges tivos
(nas eas , es treimiento,
vmito, dis peps ia)
No as oc iar repaglinida c on
gemfibroz ilo
Diabetes mellitus tipo 1
Hipers ens ibilidad
Cetoac idos is diabtic a
Ins ufic ienc ia heptic a grave
S in c lave Nateglinida
60mg c on
c /alimento
120 mg c on
c /alimento
G R AG E A. Cada gragea
c ontiene 120mg
Hipogluc emia
E levac in de enz imas heptic as
Hipers ens ibilidad
Diabetes mellitus tipo 1
Hipers ens ibilidad droga
Cetoac idos is diabtic a
4149 P ioglitaz ona 15mg 30mg
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: Clorhidrato de
pioglitaz ona a 15 mg de
pioglitaz ona.
R etenc in de lquidos
Hepatotoxic idad
E dema, aumento de pes o
Inc remento de la inc idenc ia de
ins ufic ienc ia c ardiac a
Aumento de frac turas de
extermidades en mujeres
5166 Ac arbos a 20-50mg
100mg tres
vec es al da
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene: Ac arbos a 50 mg.
E nvas e c on 30 tabletas .
Dis tens in abdominal, flatulenc ia
diarrea. E l us o c onjunto c on
antic idos dis minuye s u efec to,
dis minuye abs orc in de
digoxina.
Hepatotoxidad
E nfermedad renal etapa 4
Ins ufic ienc ia heptic a
E nfermedad inflamatoria intes tinal
S in c lave E xenatida
5mc g S C 2
vec es al da
10-20mc g
S C 2 vec es
al da
P res entac in inyec table 5. 0-
10. 0 ( g)
Naus eas , vmitos , diarrea,
Cas os de panc reatitis aguda
B enefic ios y s eguridad a largo
plaz o des c onoc idos
Alto c os to
E nfermedad renal etapa 4
E nfermedad inflamatoria intes tinal
grave
S in c lave S itagliptina 100mg DU 100mg
COMP R IMIDO. Cada
c omprimido c ontiene: 25, 50
100mg
S in c lave Vildagliptina
50 mg dos
vec es por
da
50 mg dos
vec es por
da
TAB LE TA. Cada tableta
c ontiene:
50mg
An l og os d e G P L-1):
Inh i b i d o r e s d e l a d i p e p ti d i l p e p ti d a s a 4 (DP P -4)
Cas os de panc reatitis aguda
Vildagliptina: no indic ada c on
ins ulina, monoterapia ni triple
terapia
B enefic ios y s eguridad a largo
plaz o des c onoc idos
E nfermedad renal etapa 4
Ins ufic ienc ia heptic a
Hipers ens ibilidad droga
B i g u a n i d a s
S ul fon i l u r e a s
Ti a z ol i d i ne d i o na s o g l i ta z on a s
Inh i b i d o r e s d e a l fa g l u c os i d a s a
G l i ni d a s
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
122
Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes (insulinas)
C la ve In s u lin a P r e s e n ta c i n E fe c to s a d ve r s o s C o n tra in d ic a c io n e s
4158 INS ULINA G LAR GINA
S O LUC ION INYE C TABLE . C ada mililitro de s oluc in
c ontiene: Ins ulina glargina 3.64 mg equivalente a 100 UI
de ins ulina humana. E nvas e c on un fras c o mpula c on
10 ml.
R eac c iones alrgic as ,
lipodis trofia,
hipokalemia
Hipers ens ibilidad a la ins ulina
glargina o a c ualquiera de los
c omponentes de la frmula
P rec auc iones : Ins ufic ienc ia renal
y heptic a. Los
betabloqueadores enmas c aran
los s ntomas de hipogluc emia
1050 INS ULINA HUMANA
S US P E NS ION INYE C TABLE . AC C IO N INTE R ME DIA
NP H.. C ada mililitro c ontiene: Ins ulina humana is fana
(origen ADN rec ombinante) 100 UI Ins ulina z inc
is fana humana (origen ADN rec ombinante) 100 UI.
E nvas e c on un fras c o mpula c on 10 ml.
1051 INS ULINA HUMANA
S O LUC ION INYE C TABLE . AC C ION R AP IDA
R E G ULAR .. C ada mililitro c ontiene: Ins ulina humana
(origen ADN rec ombinante) 100 UI Ins ulina z inc
humana (origen ADN rec ombinante) 100 UI. E nvas e c on
un fras c o mpula c on 10 ml.
4157
INS ULINA HUMANA DE
AC C IO N INTE R ME DIA
LE NTA
S US P E NS ION INYE C TABLE . C ada mililitro c ontiene:
Ins ulina z inc c ompues ta humana (origen ADN
rec ombinante) 100 UI. E nvas e c on fras c o mpula c on
10 ml.
4162 INS ULINA LIS P R O
S O LUC ION INYE C TABLE . C ada mililitro c ontiene:
Ins ulina lis pro (origen ADN rec ombinante) 100 UI.
E nvas e c on fras c o mpula c on 10 mililitros .
R eac c iones alrgic as ,
lipodis trofia,
hipokalemia y
hipogluc emia.
Hipers ens ibilidad al frmac o e
hipogluc emia
4148
INS ULINA LIS P R O -
LIS P R O P R O TAMINA
S US P E NS ION INYE C TABLE . C ada mililitro c ontiene:
Ins ulina lis pro (origen ADN rec ombinante) 25 UI. Ins ulina
lis pro protamina (origen ADN rec ombinante) 75 UI.
E nvas e c on dos c artuc hos c on 3 ml un fras c o mpula
c on 10 ml.
R eac c iones alrgic as ,
lipodis trofia,
hipokalemia e
hipogluc emia.
C ontraindic ac iones :
Hipers ens ibilidad al frmac o,
hipogluc emia
Hipers ens ibilidad
inmediata. S ndrome
hipogluc emic o.
Lipodis trofia.
Hipers ens ibilidad al frmac o.
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
Esquema 1: Accin de las insulinas en el tiempo
0
10
24
NPH
Glargina
Efecto
Glucmico
Relativo
HORAS
20
12
4 8 18
Detemir
Rpida Regular
2
6 14 16
22
Lispro, aspart, glulisina
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
123
Fuente: Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med
2007; 357: 1759-61
Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas
Insulina *
Inicio de
accin
Efecto pico
mximo
Duracin del
efecto
Rpida (regular)
Ultrarpidas
Lispro
Aspart
Glulisina
Intermedia (NPH)
Prolongadas
Glargina
Detemir
Premezclada:
Insulina 70/30 (NPH-Regular)
Lispro-Protamina 70/30
30-60
5-15
10-20
5-10
1- 2 h
4-6 h
1 h
30-60
5-15
2-3 h
1-2 h
40- 50
1-2h
6-12 h
ninguno
ninguno
2-4 y 6-12 h
1-2 y 6-12 h
6-8 h
3-5 h
4-6 h
3-4h
18-24 h
24 h
17-24 h
16-18 h
18-22 h
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
1. Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin
2. La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin
Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales
Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos orales
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
Manejo con antidiabticos orales: SU + Metformina
Agregar Insulina NPH o glargina al acostarse (a las 22 h.) 0.1-0.2 U kilo peso
0.1 a 0.2 U por Kg. peso
22 h.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
124
Esquema 3: Monoterapia con insulina
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina
Dosis inicial 10UI/da de insulina basal
Ajuste dosis semanal usando el promedio de las determinaciones de glucemia en ayuno.
glucosa de ayuno (mg/dl) Incremento de insulina (IU/da)
100-120 2 unidades
120-140 4 unidades
140-180 6 unidades
180 8 unidades
Fuente: The Treat-to-Target Trial Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086
El aumento de la dosis deber ser cada semana, hasta alcanzar metas de control.
En caso de hipoglucemia nocturna sintomtica, disminuir la dosis de dos en dos unidades
35%
1/3
Se agrega al manejo esquema de insulina intermedia NPH 2 veces al da
65%
2/3
8 AM
20 PM
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
125
Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
126
Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin
CATAGORIA SISTOLICA mmHg DIASTOLICA mmHg
Optima < 120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensin grado 1 140-159 90-99
Hipertensin grado 2 160-179 100-109
Hipertensin grado 3 > =180 >= 110
Hipertensin sistlica aislada > =140 <90
Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007;28:14462-1536
El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel
de TA ms elevado, ya sea sistlica o diastlica.
La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1, 2, 3 de acuerdo a la
valoracin sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg,
Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso
Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin
Diagnstico reciente de HTA
a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos,
etc.), enfermedad renal (proteinuria, hematuria, enf. Poliqustico, hidronefrosis, neoplasia),
enfermedad renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia,
hipertensin, flush), hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso), Cushing (estras
abdominales, joroba, etc.), coartacin (pulsos femoral dbiles).
b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y
sexo (hombres).
c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria,
demencia, soplo carotideo.), hipertrofia de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en
EKG, cardiopata isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria), insuficiencia cardaca,
enfermedad vascular perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal
(proteinuria, elevacin de creatinina)
d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular pre-
existente.
Diagnstico previo:
a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre
b) Creatinina y electrolitos sricos
c) Glucosa de ayuno
d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos
e) Electrocardiograma
f) Fondo de ojo
Fuente: Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Hipertensin 2005; 22 Supl 2:27-36
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
127
Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos
C l a ve G n e r i c o
Dosi s
r e c om e n d a d a
P r e se nta c i n Efe c to s a d ve r s os C on tr a i nd i c a c i on e s
2301 HIDR OC LOR OTIAZIDA 5 a 100 mg/da
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene:
Tabletas 25 mg
Hipotens in ortos ttic a, dia rrea,
leuc openia, a granuloc itos is ,
a nemia apls tic a, impotenc ia,
c ala mbres , hiperuric emia,
Hipers ens ibilidad al frma c o,
c irros is heptic a e ins ufic ienc ia
renal.
597 NIFE DIP INO
30 a 90mg/da CAP S ULA DE G E LATINA B LANDA. Cada
c ps ula c ontiene: Nifedipino 10 mg.
599 NIFE DIP INO
30 mg c ada 24 hora s ,
dos is mxima 60mg/da
COMP R IMIDO DE LIB E R AC ION P R OLONG ADA.
Ca da c omprimido c ontiene: Nifedipino 30 mg.
2111 AMLODIP INO 5 a 10 mg/da
TAB LE TA O C AP S ULA. C ada tableta c ps ula
c ontiene: B es ilato o ma lea to de amlodipino
equiva lente a 5 mg de a mlodipino.
C efa lea , fa tiga, na us ea, as tenia,
s omnolenc ia , edema,
palpita c iones y ma reo.
Hipers ens ibilidad al frma c o,
anc ia nos , dao hep tic o y
defic ienc ia de la perfus in del
mioc a rdio.
2530
CANDE S AR TAN-
CILE XE TILO
HIDR OC LOR OTIAZIDA
16. 0/12. 5 mg una vez al
da
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: Ca ndes a rt n
16. 0 mg. Hidroc lorotiaz ida 12. 5 mg.
C efa lea , dolor lumbar, mareo,
infec c in del tra c to res piratorio,
infec c iones del tra c to urina rio,
ta quic a rdia, fatiga, dolor abdominal
Hipers ens ibilidad a los frma c os o
deriva dos de s ulfona midas ,
emba raz o, lac tanc ia , ins ufic ienc ia
renal y heptic a gra ve y gota
574 CAPTOPRIL 25 a 150 mg/da
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: Ca ptopril 25
mg.
Tos , proteinuria , dis geus ia,
diarrea , hiperka lemia
Hipers ens ibilidad al frma c o
2501 ENALAPRIL 10 a 60 mg
CAP S ULA O TAB LE TA. C ada c ps ula ta bleta
c ontiene: Maleato de enalapril 10 mg
Tos , proteinuria , dis geus ia, dia rrea Hipers ens ibilidad al frma c o
2112 DILTIAZEM 30 mg c ada 8 horas .
TAB LE TA O G R AG E A. C ada ta bleta o gragea
c ontiene: C lorhidrato de diltia z em 30 mg
C efa lea , c ans anc io, es treimiento,
ta quic a rdia, hipotens in, dis nea.
Infa rto agudo del mioc a rdio, edema
pulmona r, bloqueo de la
c onduc c in auric uloventric ula r,
ins ufic ienc ia c ardiac a, renal o
heptic a graves
2114 FELODIPINO 5 a 10 mg/da
TAB LE TA DE LIB E R AC ION P R OLONG ADA.
Ca da tableta c ontiene: Felodipino 5 mg.
Nus ea , mareo, c efalea , rubor,
hipotens in a rteria l. Otros efec tos :
E s treimiento y edema.
Choque c ardiognic o, bloqueo
auric uloventric ula r, hipotens in
arteria l, a s ma y c onc omitante c on
betabloquea dores
570 HIDRALAZINA 50 a 100mg/da
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: Clorhidra to de
hidrala z ina 10 mg.
Hipotens in, c efalea, lupus ,
ta quic a rdia
Ins ufic ienc ia c ardiac a c onges tiva,
ins ufic ienc ia rena l c rnic a ,
c a rdiopa ta is qumic a
4120 ISOSORBIDA 20 40 mg c a da 8 horas .
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: 5 - mononitrato
de is os orbida de 20 mg.
C efa lea , vrtigo, n us ea , vmito,
hipotens in a rteria l y taquic ardia
Hipers ens ibilidad al frma c o,
es tados de ba jo gas to c ardia c o,
hipovolemia e hipotens in arterial.
592 IS OS OR B IDA
2. 5 a 10 mg, repetir c a da 5 a
15 minutos (mximo 3 dos is
en 30 minutos )
TAB LE TA S UB LING UAL. Ca da tableta c ontiene:
Dinitra to de is os orbida 5 mg.
593 IS OS OR B IDA
5 a 30 mg c ada s eis hora s
E n Ins uf c a rdiac a
20 a 40 mg c a da 4 horas
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: Dinitra to de
is os orbida 10 mg.
2520 LOS AR TAN 50 a 200mg
G R AG E A O C OMP R IMIDO R E C UB IE R TO.
Ca da gra gea o c omprimido rec ubierto c ontiene:
Los artn pots ic o 50 mg.
Vrtigo, hipotens in, ras h Hipers ens ibilidad
566
ME TILDOP A
(L-ALFAME TILDOP A)
250 mg a 1g/da en una a tres
toma s
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene:
Metildopa 250 mg.
S edac in, hipotens in ortos t tic a ,
s equedad de la boc a, mareo,
depres in, edema, retenc in de
s odio, ginec omas tia, ga lac torrea ,
dis minuc in de la libido e
impotenc ia.
Hipers ens ibilidad al frma c o,
tumores c roma fines , hepa titis
aguda , c irros is hep tic a,
ins ufic ienc ia rena l y c on IMAO
572
TAR TR ATO DE
ME TOP R OLOL
50 A 300 mg
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: Tartra to de
metoprolol 100 mg.
B radic a rdia, hipotens in, diarrea,
fa tiga
Ins ufic ienc ia c ardiac a c onges tiva,
as ma , bloqueo AV
597 NIFE DIP INO
30 a 90 mg/da frac c ionada 3
toma s
CAP S ULA DE G E LATINA B LANDA. Cada
c ps ula c ontiene: Nifedipino 10 mg.
599 NIFE DIP INO
30mg/da, dos is m xima
60mg da
COMP R IMIDO DE LIB E R AC ION P R OLONG ADA.
Ca da c omprimido c ontiene: Nifedipino 30 mg.
573
CLOR HIDR ATO DE
P R AZOC IN
1 a 6 mg
CAP S ULA O C OMP R IMIDO. Ca da c ps ula o
c omprimido c ontiene: C lorhidrato de praz os ina
equiva lente a 1 mg de pra z os ina .
hipotens in orts ta tic a, ma reo,
s inc ope, taquic ardia
Ins ufic ienc ia c ardiac a c onges tiva,
as ma , bloqueo AV
537 P R OP AFE NONA
Impregnac in: 150 mg c a da 6
a 8 hora s dura nte 7 da s
Mantenimiento: 150 a 300 mg
c a da 8 horas .
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: Clorhidra to
de propa fenona 150 mg.
Hipotens in pos tural, mareo,
lipotimia, s nc ope, c efalea,
a s tenia , palpita c iones , nus ea ,
ta quic a rdia, s omnolenc ia y
debilida d.
Hipers ens ibilidad al frma c o,
ins ufic ienc ia c orona ria,
ins ufic ienc ia c ardiac a,
ins ufic ienc ia rena l y anc ia nos .
539
CLOR HIDR ATO DE
P R OP R ANOLOL
Adultos :
Antihipertens ivo:
40 mg c ada 12 hora s .
Antia rrtmic o, hipertiroidis mo
y feoc romoc itoma: 10 a 80
mg c ada 6 a 8 hrs
Antia nginos o: 180 a 240 mg
divididos en tres o c ua tro
toma s
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: Clorhidra to
de propra nolol 10 mg.
B radic a rdia, hipotens in,
es treimiento, fatiga, depres in,
ins omnio, aluc inac iones ,
hipogluc emia , bronc oes pas mo,
hipers ens ibilida d.
La s upres in brus c a del
medic a mento puede oc a s iona r
a ngina de pec ho o infarto del
mioc ardio.
Hipers ens ibilidad al frma c o,
ins ufic ienc ia c ardiac a, as ma ,
retardo de la c onduc c in
aurc uloventric ula r, bradic a rdia,
dia betes , s ndrome de R eyna ud e
hipogluc emia.
2540 TELMISARTAN 40 mg /da
TAB LE TA. Cada tableta c ontiene:
Telmis artn 40 mg.
Dors algia, diarrea, s ntoma s
ps eudogripales , dis peps ia y dolor
a bdomina l
Hipers ens ibilidad al frma c o
E mba raz o y la c ta nc ia
Obs truc c in bilia r
P a tologa hep tic a s evera
Ins ufic ienc ia rena l s evera
5111 VALS AR TAN 80 mg /da
COMP R IMIDO. C ada c omprimido c ontiene:
Va ls a rtn 80 mg.
Vrtigo, ins omnio, ras h y
dis minuc in de la libido.
Hipers ens ibilidad al frma c o,
emba raz o y la c ta nc ia
596 VE R AP AMIL 80 a 480 mg/da
G R AG E A O TAB LE TA R E CUB IE R TA. C ada
gra gea c ontiene: Clorhidra to de verapamilo 80
mg.
B radic a rdia, bronc oes pa s mo,
c ons tipac in
Ins ufic ienc ia c ardiac a c onges tiva,
as ma , bloqueo AV
Nus ea , mareo, c efalea , rubor,
hipotens in a rteria l, es treimiento
y edema.
Hipers ens ibilidad al frma c o,
c hoque c ardiognic o, bloqueo
auric uloventric ula r, hipotens in
arteria l, a s ma y beta bloquea dores
Taquic ardia, ma reos , hipotens in
ortos ta tic a , c efa lea , inquietud,
vmito y nus ea
Hipotens in arterial, anemia,
tra umatis mo c raneoenc ef lic o y
dis func in heptic a o rena l.
Contraindic ac iones :
Hipers ens ibilidad al frma c o,
c hoque c ardiognic o, bloqueo
auric uloventric ula r, hipotens in
arteria l, a s ma y beta bloquea dores
Nus ea , mareo, c efalea , rubor,
hipotens in a rteria l, es treimiento
y edema.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
128
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
129
Cuadro 21: Valoracin nutricional en Dislipidemia
Al inicio del tratamiento nutricional se deber:
1. Calcular ndice de masa corporal (IMC) que es un ndice simple de peso para la talla que se
utiliza comnmente para clasificar bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos. Se define como
el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros (kg/m
2
).
Se realiza por la siguiente frmula:
IMC= Peso (kg)/(talla (m))
2
Ejemplo, un adulto que pesa 70kg y tiene una estatura de 1.75m tendr un IMC de 22.9. (Pre-
obeso).
Definicin
Valores principales
(Kilogramos)
Infrapeso <18,50
Delgadez severa <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99
Delgadez aceptable 17,00 - 18,49
Normal 18,50 - 24,99
Sobrepeso 25,00
Pre-obeso 25,00 - 29,99
Obeso 30,00
Obeso tipo I 30,00 - 34-99
Obeso tipo II 35,00 - 39,99
Obeso tipo III 40,00
Fuente: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.
2. Calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) Sin duda el mtodo ms utilizado para calcular el
Consumo de Caloras Diarias (CCD) por medio de la frmula de Harris-Benedict para mayores
de 18 aos.
Con esta ecuacin se calcula la Tasa de Metabolismo Basal (TMB) o gasto Energtico Basal (GEB) y
luego se multiplica por el Factor de Actividad, para obtener el gasto de caloras totales, segn
corresponda.
La frmula es la siguiente:
Hombres: 66.4 + 13.75 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos)
Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.85 (talla cm) 4.7 (edad)
Dnde:
P: Peso en kg
A: Estatura (altura) en cm
E: Edad en aos
Obtenida la TMB, se multiplica el Factor de Actividad:
Sedentario: CCD = GEB * 1.2 (trabajo de escritorio sin ejercicio)
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
130
Actividad Ligera: CCD = GEB * 1.375 (ejercicio 1-3 das por semana)
Actividad Moderada: CCD = GEB * 1.55 (ejercicio 3-5 das por semana)
Actividad Intensa: CCD = GEB * 1.725 (ejercicio 6-7 das por semana)
Actividad Muy Intensa: CCD = GEB * 1.9 (ejercicio 2 veces al da, ejercicios de mucha
fuerza y agotamiento, deportistas profesionales)
Ejemplo prctico
Para una mujer, de 25 Aos de edad, que mide 1.62 Metros y pesa 69 Kilogramos, remplazando en
la ecuacin:
P: 69Kg
A: 162 cm
E: 25 aos
GEB Mujer = 655 + (9.6 * 69) + (1,85 * 162) (4,7 * 25)
GEB Mujer = 1499.6 Kcal
Su Gasto Energtico Basal (GEB) obtenido se multiplica por el Factor de Actividad. Suponiendo
que se trata de una mujer que tiene un trabajo de oficina y asiste 3 veces al gimnasio, el Factor de
Actividad sera 1.375:
CCD = 1499 * 1.375 = 2061 Kcal (GEB)
Finalmente para el ejemplo, esta mujer estara gastando cada da 2061 Kcal. Recordemos que este
nmero ser una base inicial para realizar nuestra dieta segn nuestros objetivos (adelgazar,
mantenerse o aumentar de peso)
Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris-Benedict
Estas ecuaciones calculan el metabolismo basal, es un buen indicador, ya sugiere que NUNCA se
deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras.
Esta ecuacin toman el factor de peso para realizar el clculo, y ste no es un factor concluyente
para indicar si hay exceso de grasa o no. Por este motivo, la ecuacin de Harris-Benedict tiene dos
frmulas, ya que asume que los hombres tienen mayor masa magra que las mujeres.
Por el mismo motivo, esta ecuacin podra ser imprecisa para personas con obesidad o para personas
con mucha masa muscular.
Otro punto importante, es que el factor de actividad es muy general.
En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se elegirn
alimentos de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el consumo
total de la energa requerida. Para todo paciente con sobrepeso y obesidad se aplicar un
recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta. Sobre la ingesta
calculada se le restarn 500 kcal para el clculo de la dieta.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
131
3. Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los
macronutrimentos del plan diettico con apego en la revisin de estudios de bioqumicos, para
realizar ajustes en los nutrimentos necesarios segn sea el caso.
El plan de manejo se basa en el esquema diettico y en la orientacin y recomendaciones al paciente
o familiar con el sistema de equivalentes mexicano.
4. El seguimiento debe ser cada 15 das o cada mes los primeros 3 meses para evaluar la
adherencia y efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente cada 3 meses hasta un
mnimo de 6 meses es necesario que en el seguimiento se evale el perfil de lpidos para valorar
el efecto de la dieta y la modificacin en el tratamiento mdico.
5. En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por
semana y mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las
reservas de tejido magro e hipoglucemias.
En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al
tipo y nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
132
Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en
personas con diabetes
C la ve C la s e F rma c o
Do s is
ma x .
E fe c to /p o te n c ia
E fe c to s s e c u n d a rio s /
c o n tra in d ic a c io n e s
S in cla ve Fluva s ta tina 40 mg cLDL ha s ta 23%
S in cla ve Lova s ta tina 40 mg cLDL ha s ta 31%
657 P ra va s ta tina 40 mg
cLDL ha s ta 34%
cHDL ha s ta 6%
S in cla ve S imva s ta tina 80 mg
cLDL ha s ta 47%
cHDL ha s ta 10%
TG ha s ta 23%
5106 Atorva s ta tina 80 mg
cLDL ha s ta 51%
TG ha s ta 33%
S in cla ve R os uva s ta tina 40 mg
cLDL ha s ta 55%
cHDL ha s ta 10%
TG ha s ta 33%
S in cla ve Fe nofibra to 250 mg
cLDL ha s ta 31%
cHDL ha s ta 23%
TG ha s ta 54%
655 B e za fibra to
cLDL ha s ta 16%
cHDL ha s ta 23%
TG ha s ta 50%
5165
S a le s
bilia re s
C ole s tira mina 24 g cLDL ha s ta 30% E s tre imie nto, piros is
656 2g
cLDL ha s ta 17%
cHDL ha s ta 26%
TG ha s ta 38%
R ubor, a rdor, prurito.P ue de
e le va r e nzima s he p tica s ,
a .rico y gluce mia
4024 10 mg cLDL ha s ta 18%
Angioe de ma , dia rre a , dolor
a bdomina l, a rtra lgia , fa tiga ,
dolor de e s pa lda y tos .
Hipe rs e ns ibilida d a l f rma co
E ze timiba
E s ta tina s
Mia lgia s
E le va cin e nzima s he p tica s
R a bdomiolis is
Fibra tos
N us e a s , dolor a bdomina l,
dia rre a .R ie s go de
R a bdomiolis is cua ndo s e
a s ocia a e s ta tina s
(e s pe cia lme nte ge mfibrozil)
C ole litia s is
cido nicotnico (Nia cina )
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes
Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
133
Cuadro 23: Clasificacin de retinopata diabtica
Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP)
Sin RD aparente Ausencia de micro aneurismas (A).
RDNP leve o mnima: Presencia de al menos 1 (A).
RDNP moderada: Micro aneurismas asociado a < 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes,
exudados duros, exudados algodonosos, rosarios venosos en un solo cuadrante.
RDNP severa: Presencia de >20 hemorragias intrarretinianas (superficiales y profundas) en cada uno de los 4
cuadrantes, o rosarios venosos en 2 cuadrantes o anormalidades microvasculares intra-retinianas (AMIR) en al menos
1 cuadrante.
RDNP Muy Severa: A junto al menos dos de los hallazgos anteriores.
Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP)
RDP leve. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la retina, en 1 ms cuadrantes, en un rea total no mayor de
rea papilar.
RDP moderada. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la superficie retinal en un rea mayor de dimetro papilar,
o neovasos de localizacin papilar que tienen un rea menor al tercio de la superficie papilar.
RDP de alto riesgo. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la superficie papilar, con un rea mayor al tercio del rea
papilar.
RD avanzada. Presencia de desprendimiento retinal traccional que compromete el rea macular, o presencia de
rubeosis del iris.
Fuente:
Gua Clnica Retinopata Diabtica Ministerio de Salud Chile 2010
Optometric Clinical Practice Guideline Care of the Patient with Diabetes Mellitus American Optometric Association 2009
Sociedad Espaola de Retina y Vtreo 2009
Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento
1. Muestre el monofilamento al paciente.
Coloque la parte final del
monofilamento sobre su mano o brazo
para demostrar que la prueba no causa
dolor.
2. Pida al paciente voltear su cabeza y
cerrar sus ojos o voltear al techo.
3. Sostenga el monofilamento
perpendicular a la piel.
4. 4Ponga la punta del monofilamento
sobre el taln del pie. Pida al paciente
decir Si cuando sienta que toca su pie
con el monofilamento. NO PREGUNTE
AL PACIENTE est sintiendo esto?.
5. Si el paciente no dice S cuando usted
toca un lugar explorado cualquiera,
contine hacia otro sitio. Cuando haya
completado la secuencia, RE-EXAMINE
las reas dnde el paciente no percibi
el monofilamento.
6. Empuje el monofilamento hasta que ste se doble, sostenga por 1-3 segundos.
7. Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la piel).
8. Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a explorar en cada pie.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
134
Fuente: UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.
Cuadro 25: Exploracin sensibilidad vibratoria (palestesia)
Se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia diapasn (128 Hrz)
1
Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano
y se hace vibrar el diapasn mediante un golpe en su rama
2
El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que
identifique la sensacin, asegurar que la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo
la sensacin tctil o de presin.
3
Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de
la articulacin interfalngica distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua.
4
Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el
paciente sienta la vibracin y no solo la presin.
5
Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar
la sensibilidad contralateral de ambos pies
6
Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede
percibir la vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva.
7
Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no
vibra
8
Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma
arrtmica lo que el paciente no prev que el estmulo se va a aplicar
9
Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura,
para asegurarse de que el paciente responda con precisin.
10
Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay
asimetras de derecha a izquierda. La prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la
perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropata perifrica).
11
Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad
inferior es: articulacin interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla,
cresta iliaca
Fuente: Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
135
Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva
C la v e C la s e E je mp l o Do s is P r e s e n ta c i n E fe c to s a d v e r s o s C o n tr a in d ic a c io n e s
3305 Amitriptilina
25 mg/da c ada 6 a 12
hrs al dormir
Mantenimiento150mg
/da
TAB LE TA. C ada tableta
c ontiene:
C lorhidrato de
Amitriptilina. E nvas e c on 20
tabletas .
E s treimiento, retens in
urinaria, s equedad de boc a,
vis in borros a, s omnolenc ia,
s edac in, debilidad, c efalea,
hipotens in ortos ttic a
Hipers ens ibilidad al frmac o
P rec auc iones : en padec imientos
c ardiovas c ulares , glauc oma de ngulo
c errado, alc oholis mo, s edac in,
hipertiroidis mo
3302 Imipramina
75 a 100 mg/da al
dormir c ada 8 hrs
Inc remento s egn
res pues ta has ta 200mg
GR AGE A O TABLE TA.
C ada gragea o tableta
c ontiene: C lorhidrato de
Imipramina 25 mg
Ins omnio, s edac in, s equedad
de muc os a, mareo,
es treimiento, vis in borros a,
hipotens in o hipertens in
arterial, taquic ardia
Hipers ens ibilidad al frmac o
P rec auc iones : en padec imientos
c ardiovas c ulares , glauc oma, hipertrofia
prottic a, hipertiroidis mo, epileps ia,
s ndrome c onvuls ivo
S in c lave Gabapentina 600 y 800 mg
TAB LE TA. C ada tableta
c ontiene: gabapentina 600
y 800mg
Dolor abdomina, as tenia,
s ndrome gripal. C efalea,
infec c in, dolor
Hipers ens ibilidad al frmac o
4356 P regabalina 75 mg c ada 12 hrs
C AP S ULA. C ada c aps ula
c ontiene pregabalina 75 0
150mg . E nvas e c on 28
c ps ulas
Mareo, s omnolenc ia, edema
perifric o, infec c in, boc a
s ec a, aumento de pes o
Hipers ens ibilidad al frmac o
5481 P aroxetina
20mg/da dos is nic a
por las maanas , dos is
res pues ta
TAB LE TA. C ada tableta
c ontiene: C lorhidrato de
paroxetina 20 mg. E nvas e
c on 10 tabletas
Nus ea, s omnolenc ia,
c efalea, es treimiento,
s udorac in, temblor, as tenia,
dis func in s exual, hipotens in
pos tural
Hipers ens ibilidad al frmac o
P rec auc iones : enc ardiopata, epileps ia,
ins ufic ienc ia heptic a, renal
5487 C italopram
20 mg c ada 24 horas ,
s e puede inc rementar la
dos is has ta obtener la
res pues ta des eada.
TABLE TA. C ada tableta
c ontiene: Bromhidrato de
c italopram 20 mg
C efalea, s udorac in, as tenia,
prdida de pes o,
palpitac iones , ins omnio,
dis minuc in de la libido,
c onges tin nas al, res equedad
Hipers ens ibilidad al frmac o y en
menores de 14 aos .
S in c lave Duloxetina
60mg/da, dos is mxima
120mg/da
C P S ULA: C ada c ps ula
c ontiene c lorhidrato de
duloxetina 30 o 60 mg
P alpitac iones , taquic ardia,
vrtigo, otalgia, vis in borros a,
c ons tipac in, boc a s ec a,
nus ea, fatiga
Hipers ens ibilidad al frmac o, no us ars e
en c ombinac in c on un inhibidor de la
monoaminooxidas a
4031
Inhib idor e s d e
s us tanc ia P
C rema de
c aps aic ina
C utnea
Adultos y mayores de 12
aos : Adminis trar de
ac uerdo al c as o y al
juic io del es pec ialis ta
C R E MA. C ada 100 gramos
c ontiene: E xtrac to de
oleores ina del C aps ic um
annuuna equivalente a
0.035 g de c aps aic ina.
E nvas e de 40g
E ritema, ardor en el s itio de
aplic ac in que dis minuye de
intens idad c on s u aplic ac in
en los primeros das de
tratamiento
C ontraindic ac iones : Hipers ens ibilidad al
frmac o, en la piel herida o irritada y en
muc os as
Aplic ar s obre la z ona afec tada s in frotar.
No aplic ar s imultneamente c on otro
medic amento tpic o en la mis ma rea
S in c lave c ido alfa lip olic o c ido tic tic o
600 mg/da c ada 12 o 24
hrs , 30 min antes de los
alimentos
C O MP R IMIDO . C ada
c omprimido c ontiene c ido
tic tic o 600mg
C aja c on 30 c omprimidos
S ntomas s emejantes a la
hipogluc emia inc luyendo
mareo, daifores is , c efalea y
alterac iones vis uales y s ntoas
gas trointes tinales
Hipersensibilidadalfrmaco
Ag e nte s tr ic c lic o
Antic onv uls iv ante s
Inhib id or e s de la
r e c ap tac in de
s e r otonina
Fuente: Gua Prctica en el Manejo de la Polineuropata Diabtica, NEURALAD 2010
Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
136
Cuadro 27: Evaluacin vascular
1. Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms alto posible
durante un minuto, se observa el color de la planta del pie, un blanqueamiento hace sospechar
insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el color debe retornar en 10 segundos,
si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en esta posicin, si se observa rubor en
el dorso es indicativo de inadecuada perfusin arterial.
2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital hasta
blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debe ser de 1-2 segundos, el retraso
implica problemas arteriales.
3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red
capilar al sistema superficial. Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una de las venas
superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la vena se debe de llenar en 10-20
segundos, el retraso determina problemas de perfusin.
4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de
vello en dorso del pie y onicogrifosis).
Fuente: J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006
Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo-brazo (ITB)
Esta prueba dura entre 10 y 20 minutos. Se coloca al paciente en decbito supino se le solicita este
tranquilo y relajado. Se mide las presiones humerales y las presiones del tobillo (pedia y tibial).
Se miden siguiendo un circuito Brazo, pierna, pierna, brazo seguido.
1. Se coloca el manguito del esfigmomanmetro 2 cm. por encima de la flexura del codo, se
palpa la arteria humeral y se infla el baln 20 mm de Hg por encima de la coartacin arterial.
Se desinfla lentamente hasta notar el primer paso de sangre arterial (primer latido). Anotar
el valor obtenido de la TA sistlica.
2. Colocar el manguito 2 cm. por encima del tobillo, palpar la arteria pedia e inflar el baln 20
mm Hg por encima de la coartacin arterial. Desinflar el baln lentamente hasta notar el
primer latido de la arteria. Anotar el valor obtenido de la TA sistlica.
3. Palpar la arteria tibial posterior e inflar el baln segn tcnica descrita. Anotar el valor en el
primer latido arterial TA sistlica. Repetir las mismas maniobras para el otro pie y brazo.
4. Una vez realizadas las mediciones, para obtener el valor del resultado final se tomar la TA
ms elevada de las humerales y la media de los valores de la tibial y pedia de cada pie. Se
realiza el clculo T/B y se obtiene un valor nico para cada extremidad inferior.
Interpretacin de los resultados del (ITB)
>1.3 Calcificacin Arterial segura
>1.1 Calcificacin Arterial probable
= 0,9 -1.1 Normal
<0.9
Enfermedad Vascular Significativa
Claudicacin intermitente.
< 0,59 Enfermedad Vascular Severa
Fuente: El pie diabtico F. Javier Aragn Snchez Masn S.A. 1. Edicin 2002
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
137
Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin
recomendada
RIESGO (Clasificacin) Caractersticas Frecuencia de inspeccin
Riesgo bajo riesgo
Sensibilidad conservada, pulsos
palpables
Anual. Proporcionar en forma
escrita y verbal los cuidados
del pie
Riesgo moderado
Un factor de riesgo presente:
Prdida de la sensibilidad
Signos de enfermedad vascular
perifrica
Callos
Alteraciones de la mecnica del pie
Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a
evolucin
Continua con autocuidado de
los pies
Riesgo alto
Ulceracin previa o amputacin o
ms de un factor de riesgo presente
Perdida de la sensibilidad
Enfermedad vascular perifrica
Callos
Deformidad
Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a
evolucin
Continua con autocuidado de
los pies
Pie ulcerado
Ulcera activa con datos de infeccin,
isquemia crtica, gangrena o
inexplicable calor, rubor, edema del pie
con o sin la presencia de dolor
Referencia a especialista
urgente
Fuente: NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National
Institute for Clinical Excellence; 2008.
Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie
Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico
1. Aseo:
Los pies deben ser lavados a diario.
Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel.
Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo.
No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.
La duracin del lavado ser de 5-10 minutos.
Prestar especial atencin a los espacios interdigitales.
2. Secado.
Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No
frotar fuertemente.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
138
3. Hidratacin
Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante
un ligero masaje.
Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.)
Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la
solucin alcohlica de cloruro de aluminio.
No se debe aplicar pomada entre los dedos.
4. Cuidado de las uas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias.
Usar tijeras de puntas romas
El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no
traumaticen los pliegues periungueales.
No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.
5. Examen del pie
Realizar diariamente tras el lavado.
Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan
(Ej: plantillas ortopdicas, siliconas).
No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.
6. Calcetines y medias
Sern suaves y absorbentes
Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.
Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso
Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal
7. Calzado
Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados.
Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.
Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo).
Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie.
Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos
Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres.
La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio.
Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe
apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacn de la suela no debe perder su forma. Al
doblar, la suela no debe quedar arrugada.
8. Mantenimiento:
Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das.
Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia
de grietas, clavos o irregularidades.
Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
139
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da.
Reparar las partes desgastadas del zapato.
No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos.
Nunca andar descalzo.
9. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.
No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).
Fuente: Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico:
Secretara de Salud; 2008.
Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner.
Grado Lesin
O No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad
1 Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los metatarsianos
o espacios interdigitales
2 Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos,
no hay absceso ni afeccin sea
3 Ulcera profunda acompaada de absceso, celulitis u osteomielitis
4 Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie
5 Gangrena extensa
Fuente: Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5
Cuadro 32: Criterios diagnsticos para albuminuria
Categora
Muestra simple de orina
Cociente albmina/creatininuria
mg/g
Orina 24 horas
(mg/24hrs)
Orina
minutada
(g/min.)
Normal <30 <30 <20
microalbuminuria 30-300 30-300 20-200
Macroalbuminuria >300 >300 >200
Fuente: KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular
(TFG) y la depuracin de creatinina (DCr)
Formula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr*
DCr (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 * Creatinina srica)
Multiplicar resultado por 0.85 si es mujer
Formula MDRD simplificada para estimar la TFG **
TFG (mL/min/1.73 m
2
) = 186 x (Creatinina srica)
-1.154
x (Edad)
-0.203
x (0.742 si es mujer)x
1.210 si es afroamericano
Fuente:
*
Ann Intern Med 2003; 139:137-47
** Ann Intern Med. 1999; 130:46170
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
140
Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal
ETAPA DESCRIPCIN
Tasa de Filtracin
Glomerular (TFG)
(mL/min/1.73m
2
)
PLAN DE ACCIN
Incremento del Riesgo
90
(con factores de
riesgo)
Escrutinio y reduccin de factores de riesgo para
ERC.
1
Dao renal con TFG
normal
90 ml/min
Diagnstico y tratamiento; tratamiento de
morbilidad asociada; intervenciones para retardar
la progresin; reduccin de factores de riesgo
para enfermedad cardiovascular.
2
Dao renal con TFG
levemente disminuida
60 89 ml/min
Estimacin y retraso de la
Progresin del dao renal
3
Moderada disminucin
de la TFG
30 59 ml/min Evaluacin y tratamiento de las complicaciones.
4
Severa disminucin
de la TFG
15 29 ml/min Preparar para terapia de reemplazo renal.
5
Enfermedad renal
terminal
< 15 ml/min dilisis Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).
Fuente: Modificada de: Lesley A. Stevens, Andrew S. Levey.
Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen)
Etapa I: Al momento de diagnstico DM1 un incremento del volumen renal en conjunto con hipertrofia
glomerular y tubular llevan hiperfiltracin glomerular; no siempre vistos en pacientes con DM2. El aumento
de tamao renal as como del filtrado glomerular reversibles. Se demuestra aumento de la excrecin de
albmina basal y post-ejercicio y con un tratamiento optimizado de la diabetes y control glucmico se puede
revertir.
Etapa II: Fase silenciosa bien definido en el diabtico tipo 1 aparece al segundo ao del diagnstico, puede
extenderse hasta 15 aos aparecen lesiones histopatolgicas mnimas, la tasa de filtracin glomerular puede
estar aumentada o haber disminuido y encontrarse normal en pacientes con DM2 no se conoce la evolucin
de esta etapa la mayora de los pacientes son normoalbuminuricos, normotensos. Los pacientes con micro
albuminuria tienen mayor probabilidad de progresar a los siguientes 5-7 aos a la etapa III. En esta etapa no
se conoce si se pueden revertir estas alteraciones.
Etapa III: Nefropata diabtica incipiente: Ocurre entre los 5 a 15 aos de evolucin de la Dese acentan las
lesiones y alteraciones funcionales y se puede demostrar aumento incipiente de la presin arterial aparece la
microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24
horas), en la DM2 esta frecuentemente se detecta al momento del diagnstico, el filtrado glomerular se
mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender, elevacin de las cifras tensionales.
Etapa IV: Nefropata diabtica manifiesta. Corresponde a la nefropata clnica con el sndrome clnico
completo: macro-albuminuria, a veces sndrome nefrtico, hipertensin arterial, Existe deterioro inexorable
de la TFG, la cual disminuye de 5-10ml/min./ao. Se caracteriza por proteinuria persistente (excrecin
urinaria de albmina superior a 200 mg/min 300 mg/24 horas).El intervalo entre el inicio de la proteinuria
puede variar desde pocos hasta 20 aos.
Etapa V: insuficiencia renal avanzada corresponde donde el deterioro progresivo ha generado una prdida de
la TFG < 15ml/min, acompaado de HAS, el cuadro clnico del sndrome urmico.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
141
Fuente: Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin para
Investigaciones Biolgicas. Reimpresin 2004
Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico
Sndromes clsicos Sntomas y signos aislados
S. Nefrtico: macro/microhematuria,
hipertensin, edemas, oliguria, proteinuria no
nefrtica.
Hematuria macroscpica.
S. Nefrtico: proteinuria masiva, edemas
generalizados (hasta la anasarca),
hipoproteinemia, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia.
Proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias
asintomticas cilindruria, cristaluria.
Hipertensin arterial >140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen
urinario.
Insuficiencia renal aguda Clico nefrtico (litiasis, infeccin urinaria).
Insuficiencia renal crnica Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis).
S. de Infecciones urinarias: sintomticas o
asintomticas
Sntomas y signos de enfermedad sistmica.
Insuficiencia renal de laboratorio.
Fuente:
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; IMSS, 2009
l
Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda
severa de la glucemia.
Caracterstica Estado hiperosmolar
hiperglucmico no
cetsico (EHHNC)
Cetoacidosis
diabtica (CAD)
Ms frecuente en DM2 DM1
Problema predominante Hipovolemia Acidosis
Glucemia > 600 mg/dl > 300 mg/dl
Osmolaridad > 330 mOsm/l Puede estar alta
Cetonuria Puede estar presente
(+)
+++(> 80 mg/dl)
Cetonemia Suele estar negativa > 2 dlls (>50 mg/dl)
Acidosis Generalmente ausente Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de
sodio <15mEq/l)
Estado de conciencia Suele estar alterado Suele estar normal
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
142
Cuadro 38: Clasificacin de hipoglucemia
Hipoglucemia severa:
Evento que requiere asistencia de otra persona, acompaado de sntomas
graves de neuroglucopenia.
Hipoglucemia sintomtica
documentada:
Evento con sntomas tpicos de hipoglucemia y registro de glucosa
< 70 mg/dL.
Hipoglucemia asintomtica:
Evento no acompaado de sintomatologa pero con determinacin de
glucosa
< 70 mg/dL.
Probable hipoglucemia
sintomtica:
Evento acompaado de sntomas pero sin determinacin de glucemia.
Hipoglucemia relativa: glucosa >
70 mg/dL
Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de
hipoglucemia pero con niveles de
> 70 mg/dL.
Fuente:
Canadian Diabetes Association 2008
Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia
Grado Deteccin Tratamiento
Asintomtico
Laboratorio o glucmetro Ajustar tratamiento farmacolgico
Leve Sntomas autonmicos Administrar hidratos de carbono por va
bucal
Moderado Sntomas autonmicos +
neuroglucopnicos
Administrar hidratos de carbono por va
bucal
Severo Sntomas autonmicos +
neuroglucpnicos
Requiere asistencia de otra persona:
Hidratos de carbono (glucosa) por va
intravenosa y si es posible, por va bucal
*Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin
Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo
IMC antes del embarazo (kg/m2) Cedergren
(incremento mximo de peso durante el embarazo)
< 20
20 a 24.9
25 a 29.9
30
4 a 10.0 kg
2 a 10.0 Kg
< 9.0 kg
< 6.0 kg
Fuente: Obstet Gynecol 2007;110:745
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
143
Cuadro 41: Metas de control glcemico
Guas de manejo de diabetes mellitus
HbA1c
(%)
Glucosa
posprandial
(mg/dL)
Glucosa
ayunas
(mg/dL)
Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos AACE
2011
15
6.5 < 140 < 110
Asociacin Americana de Diabetes ADA 2011
17
< 7.0 < 180 70-130
Asociacin Canadiense de Diabetes 2008
15
< 7.0 90-180 70-130
Federacin Internacional de Diabetes 2008* 6.5 < 140 < 100
Asociacin Latinoamericana de diabetes 2006
34
<6.5 70 - 140 70 - 120
*Se recomienda alcanzar niveles casi normales tan seguro como sea posible. Las metas de control deben individualizarse, estas metas
no son apropiadas para nios y mujeres embarazadas.
Cuadro 42: Metas de control metablico
Metas de control metablico en la DM2
Parmetro Meta de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandrial * 70-130
Glucemia posprandial * < 140
Colesterol total (mg/dl) <200
LDL (mg/dl) <100
(1)
HDL (mg/dl) >40 >50
Triglicridos (mg/dl) <150
Presin arterial (mmHg) <130/80
(2)
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25
Cintura (cm) <90 ; <80
Consumo de tabaco No
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
144
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar a las 2 horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado
1
Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl
2
Paciente con micro albuminuria 120/75
Fuente: ADA, 2011
Cuadro 43: Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo
2
Procedimiento Inicial Cada 3 o 4 meses
(1)
Anual
Historia clnica completa x
Actualizacin datos historia clnica x
Evolucin de problemas recientes y nuevos eventos x
Examen fsico completo x x
Talla x
Peso e IMC x x x
Circunferencia de cintura x x x
Presin arterial x x x
Sntomas y signos neuroptico y de neuropata autonmica x x
Examen de los pies
(4)
x x x
Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) x x
Reflejos aquiliano y patelar x x
Pulsos perifricos x x
Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de
retina
x
X
(3)
Agudeza visual x x
Examen odontolgico x Cada 6 meses
Glucemia x x x
HbA1c x x x
Perfil lipdico x x
Examen general de orina x x x
Microalbuminuria x x
Creatinina srica para estimar TFG x x
Electrocardiograma x x
Prueba de esfuerzo
(2)
x ?
Programa educativo
Sesin mensual
12 sesiones al ao
Reforzamiento de conocimientos y actitud ante la enfermedad x
Evaluacin psicosocial x x
(1)
Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser ms frecuente si el
caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr un mejor
control metablico
(2)
Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No
hay evidencia que indique la frecuencia de este examen.
(3)
Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal
(4)
Diario por parte del paciente y/o red de apoyo
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
145
5.4 Algoritmos
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
146
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
147
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
148
Si
Algoritmo 3 Esquema para manejo de insulina en Diabetes Mellitus tipo DM2
Comenzar con insulina basal:
-Anlogo de insulina accin prolongada
nocturna
-Insulina NPH como monoterapia en 2 dosis
Medir glucemia capilar
GPA
Ajustar dosis de insulina hasta alcanzar
la meta
(ver cuadro de titulacin)
Envo a 2o.nivel
No
HbA1C >7%
GPA >130
Si
Continuar modificacin de
estilo de vida vigilar
adherencia al tratamiento
Seguimiento con Hb A1C
cada 6 mese
Ajustar dosis de insulina
hasta alcanzar la meta*
HbA1C >7%
GPA >130
No
Descartar infeccin
genitourinaria, bucal piel y
anexos
Verificar adherencia a
MEV y farmacolgico
Si
HbA1C >7%
GPA >130
No
Manejo y Tratamiento
Considerar
comorbilidad
Paciente con DM2
Sin meta de control a pesar de terapia oral
(HbA1c >7% y GPA >130mg/dl)
insulinoterapia
intensiva
GPA Glucosa plasmtica ayuno
HbA1c Hemoglobina glucosilada fraccin A1c
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6. Glosario.
Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin
para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para
una distancia al objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms
agudeza visual que uno que no la ve.
Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan
admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos,
sugerencias o directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas
como un medio para alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).
Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la
persona.
Automanejo: es la participacin activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de
su condicin. Se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente
con una o ms cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo mdico,
el manejo de funciones y el manejo emocional
Automonitoreo: Es una parte del automanejo y se define como la automedicin por el propio
paciente de sus niveles de glucosa mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar
o aproximada a travs de la medicin de glucosurias; esta tcnica debe ser enseada.
Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas
destinados a modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados
desfavorables para la salud: los hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar,
conductas de riesgo para enfermedades infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace
referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin,
actividad fsica, hbito de fumar.
Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por
vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los
casos conocidos de mujeres diabticas, que se embarazan.
Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la
interpretacin de los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil
bioqumico.
Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del
metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y
lipoprotenas en la sangre.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
163
Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud
determinado o aspectos de su salud.
Educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas para abordar
determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar, motivar,
intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo
poblacional con relacin con su salud.
Enfermedad renal crnica: Se define como la disminucin de la funcin renal expresada por una
TFG <60 ml/min/1.73 m2, independientemente de la presencia de marcadores de dao renal
(alteraciones histolgicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o
alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de dao renal independientemente de
la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses.
Escrutinio: a diferencia de las pruebas de diagnstico, las pruebas de escrutinio se usan para
detectar individuos con alta probabilidad de tener alguna enfermedad. Una prueba positiva o
anormal, no hace el diagnstico. El diagnstico deber confirmarse con otra prueba.
Esquema diettico: Resumen de raciones y equivalentes.
Estilo de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que unas
veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es la manera en que vive una persona o un
grupo de personas.
Estrs psicosocial: Se refiere a tensin excesiva, se da cuando una serie de demandas inusuales
amenazan el bienestar o integridad de una persona. Entre las situaciones estresantes destacan la
incertidumbre, sobrecarga de informacin, fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.
Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su
asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Fluorangiografa retiniana: Es el estudio de los vasos sanguneos mediante tcnicas radiolgicas
que se utilizan para obtener imgenes con referencia al dimetro, aspecto, nmero y estado clnico.
Consiste en introducir el medio de contraste (fluorescena) que permite que las venas y arterias
sean visibles a la radiografa; despus de esto se toman las fotografas.
Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.
Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes, familiares, amigos o
cuidadores. Aprender ms acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofrecindole al
paciente la oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que
hacer para mejorar sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender
su tratamiento mdico.
Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias
Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndole su apoyo
Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud
Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
164
Intervencin estructurada: Programa planeado y calificado de alcance global, flexible en el
contenido, que responda a las necesidades clnicas y psicolgicas de un individuo, y adaptable a su
fondo educativo y cultural.
Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas con un inters en
comn. En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de intervenciones en grupo, cada uno
con estructura y metas propias: a) Grupos de educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c)
Grupos de autoayuda, y d) Atencin mdica grupal.
Grupos de educacin
Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de profesionales, la interaccin de los
participantes se limita a hacer preguntas.
Grupos de educacin centrados en 1) aprender una determinada conducta o habilidad. 2)
reforzar una conducta ya aprendida, para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la
vida diaria. 3) reducir la frecuencia o eliminacin de una conducta no saludable. Estn a cargo de
profesionales que utilizan el aprendizaje colaborativo a travs de discusin e intercambio de
opiniones.
Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en transacciones
interpersonales y relaciones humanas. Estn a cargo de profesionales que promueven la libre
expresin, la interaccin y el aprendizaje entre participantes.
Grupos de autoayuda, centrados en la preservacin de la autonoma de grupo. Estn a cargo
de pares (no de profesionales) quienes promueven la libre expresin y la interaccin entre
participantes.
Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y con la misma
frecuencia que las sesiones con interaccin grupal. El componente mdico tiene dos formas bsicas:
(1) Atencin mdica individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal
propiamente dicha y (2) Atencin mdica individualizada dentro del grupo, involucrando al resto de
los pacientes en la provisin de soluciones a los problemas del paciente en consulta .
Lser: Es un dispositivo electrnico que, basado en la emisin estimulada de radiacin de las
molculas de gas que contiene, genera o amplifica un haz de luz monocromtica y coherente de
extraordinaria intensidad. El nombre proviene de las siglas de Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiations, cuya traduccin es ampliacin de la luz mediante emisin estimulada de
radiaciones.
Medidas de nefroproteccin: Estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas que tienen
como objetivo interrumpir o revertir la progresin del dao renal en la ERC.
Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran apreciarse durante la
exploracin del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos bien, con bordes bien
definidos.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
165
Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes con diagnstico de
diabetes y se caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular,
zonas de isquemia de la retina, exudados blandos y exudados duros.
Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar
mediante cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos.
Oftalmoscopia o fondo de ojo: Porcin posterior del ojo visible con el oftalmoscopio. Puede
hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con lente de Goldman.
Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a seguir
apoyndose en el diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a las necesidades
energticas y aporte de nutrimentos del paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd-
05), valor energtico total, distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especificas en
base a padecimientos agregados, as como acciones educativas otorgadas.
Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la glucosa.
Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una
persona con diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas "de algodn"
presentan alteraciones microvasculares, arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.
Retinopata diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente oftalmoscopicamente, se
caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos,
AMIR y arrosariamiento venosos.
Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata diabtica se
caracteriza por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferacin fibrosa en
respuesta a la isquemia retiniana, as como el desarrollo de la validez de la retina o una hemorragia
vtrea.
Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por
1. NVD del rea del disco
2. NVD con hemorragia vtrea o subhialoidea
3. NVE disco asociados con hemorragia vtrea o subhialoidea
4. Hemorragia vtrea o subhialoidea que oculta 1 del rea del disco.
Sesiones de grupo: Es una tcnica donde el entrevistado forma parte de un grupo que es expuesto
primeramente a una situacin concreta: Posteriormente, el tema queda sujeto a la discusin a las
necesidades del grupo.
Terapia mdica nutricional: el trmino dieta tiende a abandonarse, porque implica una
imposicin y limitacin de la capacidad del individuo para elegir. Se prefiere el trmino terapia
mdica nutricional, porque corresponde con una prescripcin y se ofrece de manera que el individuo
elija de entre diferentes opciones, de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
166
Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias disciplinas que trabaja en
forma conjunta e integrada, posee metas claras en comn, divisin de funciones y comunicacin
efectiva acerca de la atencin a un grupo definido de pacientes.
Abreviaturas
AACE: American Association of Clinical Endocrinologist
ARA II Antagonista del receptor de angiotensina tipo II
C.HDL Colesterol de alta densidad
C-LDL Colesterol de baja densidad
RCV Riesgo Cardiovascular
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DM Diabetes mellitus
DM1 Diabetes mellitus tipo 1
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
DDP-IV Dismetil dispepetidasa tipo IV
DRS Diabetes Risk Store
DU Dosis nica
ECV Enfermedad cerebro vascular
ERC Enfermedad renal crnica
FAR Fluorangiografia
ALT Alanino aminotransferasa
AST Aspartato aminotransferasa
IMC ndice de masa muscular
PA Presin arterial
RD Retinopata diabtica
RDNP Retinopata diabtica no proliferativa
IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
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9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Judith Gutirrez Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador