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HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: Medicina.

CAMA N. 09.

H.Cl. N1029114

ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aparentemente 60 aos aparente regular estado general


facie hipotiroidea tipo constitucional pcnico en posicin decbito dorsal activa
1. FILIACION:
Apellidos y Nombre(s): Segovia Bartolo Silveria
Edad: 67.aos

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza DNI: 80275657...

Estado Civil: CasadaReligin: Catlico.... Idioma: Castellano, Quechua..


Grado de Instruccin:Sin estudios.. Ocupacin:.Ama de casa
Lugar y fecha de Nacimiento:.20-06-13
Lugar de Procedencia:Comas-Lima..
Domicilio:Urb.San Felipe Pimentel 849... TLF:..
Persona Responsable:.Aguilar Espiritu Pablo.
Fecha de Ingreso al Hospital: 01-10-13.Forma de ingreso:..Consultorio externo.
Fecha de Ingreso al Servicio:..01-10-13..
Fecha y hora de Historia:04-10-13. (10:45 am)..
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: 1 daForma de Inicio:Insidioso.Curso: Progresivo......
Sntomas y signos principales: Dolor en miembros inferiores...
.Edema en miembros inferiores
.Fiebre..
Relato cronolgico:
..Paciente refiere que al cargar su bolsa en el mercado sinti dolor en miembros inferiores
retorno a su casa mientras realizaba la preparacin de sus alimentos sinti que tena la
temperatura elevada pero no le hizo el debido caso, regreso su esposo de sus actividades y vio
a sus esposa rara le toco la frente y noto que tena mucha fiebre y de inmediato la trajo al
HNSEB en el cual fue internada de inmediato.
Paciente tambin refiere q anteriormente vino por un cuadro similar pero no fue debidamente
atendida por la huelga que hubo, recibi tratamiento paliativo en su posta..................................
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado (3 veces al da) Sed:
..Conservado...
Diuresis:
.....Conservado
.
Catarsis: Conservado(1vez al da)... Sueo:
Conservado..

3.

ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Antecedentes Generales:
Vivienda: Material:.Material noble.Propia/AlquiladapropiaLuz:si
Agua:si.
Desague: si.... ndice de hacinamiento:5.. N habitaciones:
.4..
Vestimenta: .de acuerdo a la
estacin...
Alimentacin: .papas, arroz, carnes fritas (pollo,res,pescado)
..
Crianza de animales:
.no
Aspecto socioeconmico: .clase media
baja..
Ocupacin (es):.ama de
casa.
Viajes recientes:
..no
Hbitos Nocivos:
..ninguno
b) Antecedentes Fisiolgicos:
Prenatal:
- Complicaciones Obsttricas:ninguno...
Natales:
- Tipo de Parto: ..eutcico

Lugar del parto:..casa

- Lactancia Materna:no recuerda


Post Natales:
- Desarrollo Psicomotor:normal.
- Inmunizaciones:si..
- Escolaridad:no.
-Ginecolgicos:. menarquia: 12 aos 1RS:18 aos RC:4 das..
#parejas sexuales: 2..
c) Antecedentes Patolgicos:
Enfermedades anteriores:.clculos biliares......................................................................
Accidentes:ninguno.......................................................................................................
Cirugas previas.colecistectoma..................................................................................
Hospitalizaciones previas:..operacin de la vesicula biliar...............................................
Transfusiones:no..........................................................................................................
Alergias Medicamentosas:.no...........................................................................................
Alergias Alimentaras:.no..............................................................................................
Medicacin actual:...............................................................................................................
D) Antecedentes Familiares:

Padre:..no refiere..............................................................................................................
Madre:.. No refiere............................................................................................................
Hermanos: no refiere....................................................................................................
Hijos:. no refiere............................................................................................................
Cnyuge: no refiere.....
II. EXAMEN FISICO
Funciones Vitales
T:.36, 4C
P.A.:..120/..80 mmHg F.C:68. x
Talla: ----..cm. Peso:------.Kg

F.R..16x

IMC:------

EXAMEN GENERAL:
Aspecto ( Inspeccin) General:
Aparente regular estado general, aparente regular estado de hidratacin, LOTEP, posicin
decbito dorsal activa....................................................................................................................
Piel y Anexos (Faneras):
- Piel: ..elasticidad conservada, llenado capilar < 2 segundos...................................................
- Uas: ..buena implantacin......................................................................................................
- Vello corporal:.buena distribucin............................................................................................
Tejido Celular Subcutneo:conservado..................................................................................
Sistema Osteomioarticular (SOMA):
- Columna Vertebral: .eje central simetrico................................................................................
- Huesos y Articulaciones:.locomocin conservada...................................................................
- Msculos:.fuerza y tono muscular conservados.......................................................................
Sistema Linftico:.no hay presencia de adenopatias.................................................................
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
- Crneo:.normocefalo, buena implantacin y distribucin del cabello,.....................................
- Cara:

- Ojos:simtricos, escleras limpias.............................................................................


- Nariz:.fosas nasales permeables central.................................................................
- Odos:.buena implantacin, simetra........................................................................
- Boca:hidratada, perdida de dientes (mayormente parte superior............................

CUELLO:
- Forma: .cilindrico .Ingurgitacin Yugular:no evidencia.....................
- Tiroides: ..no palpable ..Danza Arterial:........................................................
- Ganglios: no adenopatas .Reflujo Hepatoyugular:.............................................
- Traquea:mvil,central.............................................................................................................
MAMAS:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
TORAX Y PULMONES:
Inspeccin:..simetra, no se palpa..............................................................................................

Palpacin:amplexacin conservada en ambos hemitorax.........................................................


Percusin:.matidez conservada en ambos hemitorax................................................................
Auscultacin:.murmullo vesicular conservado............................................................................

CARDIOVASCULAR:
Pulso radial (caractersticas):..ritmico presente,tono y frecuencia adecuados...........................
Pulsos perifricos:.........................................................................................................................
Regin Precordial: - Inspeccin:no choque de punta, no irregularidades.................................
- Palpacin:.no choque de punta...............................................................
- Auscultacin:.ruidos cardiacos rtmicos,ausencia de soplos...................
Sistema venoso:............................................................................................................................
ABDOMEN
Inspeccin:no telangiectasias, no masas visibles......................................................................
Auscultacin:.ruidos hidra areos presentes..............................................................................
Palpacin:.blando, ausencia de dolor y/o masas.......................................................................
Percusin:......................................................................................................................................
GENITOURINARIO
Genitales externos:........................................................................................................................
Fosas lumbares y flancos:.............................................................................................................
Puntos dolorosos:

PPL ( )

PRU sup. ( )

PRU medio ( )

Vejiga: ..
ANO Y RECTO: ............................................................................................................................
EXTREMIDADES: ..Tono y fuerza muscular conservador............................................................
SIST. NERVIOSO: lucido orientado en espacio tiempo (LOTEP).............................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
III. SNDROMES:
..febril..........................................................................................
.edematoso en miembros inferiores.............................................
........................................................................................................
IV. IMPRESIN DIAGNOSTICA:
1. celulitis en miembro inferior derecho...................................................................
2.trombosis venosa profunda(insuficiencia venosa).................................................

3..................................................................................................................................
Nombre del Interno: ______________________
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Firma y Sello del Medico

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