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DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: Medicina.
CAMA N. 09.
H.Cl. N1029114
Sexo: Femenino
3.
ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Antecedentes Generales:
Vivienda: Material:.Material noble.Propia/AlquiladapropiaLuz:si
Agua:si.
Desague: si.... ndice de hacinamiento:5.. N habitaciones:
.4..
Vestimenta: .de acuerdo a la
estacin...
Alimentacin: .papas, arroz, carnes fritas (pollo,res,pescado)
..
Crianza de animales:
.no
Aspecto socioeconmico: .clase media
baja..
Ocupacin (es):.ama de
casa.
Viajes recientes:
..no
Hbitos Nocivos:
..ninguno
b) Antecedentes Fisiolgicos:
Prenatal:
- Complicaciones Obsttricas:ninguno...
Natales:
- Tipo de Parto: ..eutcico
Padre:..no refiere..............................................................................................................
Madre:.. No refiere............................................................................................................
Hermanos: no refiere....................................................................................................
Hijos:. no refiere............................................................................................................
Cnyuge: no refiere.....
II. EXAMEN FISICO
Funciones Vitales
T:.36, 4C
P.A.:..120/..80 mmHg F.C:68. x
Talla: ----..cm. Peso:------.Kg
F.R..16x
IMC:------
EXAMEN GENERAL:
Aspecto ( Inspeccin) General:
Aparente regular estado general, aparente regular estado de hidratacin, LOTEP, posicin
decbito dorsal activa....................................................................................................................
Piel y Anexos (Faneras):
- Piel: ..elasticidad conservada, llenado capilar < 2 segundos...................................................
- Uas: ..buena implantacin......................................................................................................
- Vello corporal:.buena distribucin............................................................................................
Tejido Celular Subcutneo:conservado..................................................................................
Sistema Osteomioarticular (SOMA):
- Columna Vertebral: .eje central simetrico................................................................................
- Huesos y Articulaciones:.locomocin conservada...................................................................
- Msculos:.fuerza y tono muscular conservados.......................................................................
Sistema Linftico:.no hay presencia de adenopatias.................................................................
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
- Crneo:.normocefalo, buena implantacin y distribucin del cabello,.....................................
- Cara:
CUELLO:
- Forma: .cilindrico .Ingurgitacin Yugular:no evidencia.....................
- Tiroides: ..no palpable ..Danza Arterial:........................................................
- Ganglios: no adenopatas .Reflujo Hepatoyugular:.............................................
- Traquea:mvil,central.............................................................................................................
MAMAS:
.......................................................................................................................................................
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TORAX Y PULMONES:
Inspeccin:..simetra, no se palpa..............................................................................................
CARDIOVASCULAR:
Pulso radial (caractersticas):..ritmico presente,tono y frecuencia adecuados...........................
Pulsos perifricos:.........................................................................................................................
Regin Precordial: - Inspeccin:no choque de punta, no irregularidades.................................
- Palpacin:.no choque de punta...............................................................
- Auscultacin:.ruidos cardiacos rtmicos,ausencia de soplos...................
Sistema venoso:............................................................................................................................
ABDOMEN
Inspeccin:no telangiectasias, no masas visibles......................................................................
Auscultacin:.ruidos hidra areos presentes..............................................................................
Palpacin:.blando, ausencia de dolor y/o masas.......................................................................
Percusin:......................................................................................................................................
GENITOURINARIO
Genitales externos:........................................................................................................................
Fosas lumbares y flancos:.............................................................................................................
Puntos dolorosos:
PPL ( )
PRU sup. ( )
PRU medio ( )
Vejiga: ..
ANO Y RECTO: ............................................................................................................................
EXTREMIDADES: ..Tono y fuerza muscular conservador............................................................
SIST. NERVIOSO: lucido orientado en espacio tiempo (LOTEP).............................................
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III. SNDROMES:
..febril..........................................................................................
.edematoso en miembros inferiores.............................................
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IV. IMPRESIN DIAGNOSTICA:
1. celulitis en miembro inferior derecho...................................................................
2.trombosis venosa profunda(insuficiencia venosa).................................................
3..................................................................................................................................
Nombre del Interno: ______________________
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Firma y Sello del Medico