(ANEXO 01 )

REQUERIMENTO DE AUTORIZAO

EXCELENTSSIMO SENHOR SECRETRIO DE ESTADO DA EDUCAO

_______________________________________________________ abaixo assinado,

do (a)

Diretor (a)

______________________________________________________________________________________
(estabelecimento de ensino)

situado (a) Rua/Av.______________________________ n. ____________________, Municpio de

_________,

vem

respeitosamente,

requerer

Vossa

Excelncia

que

se

digne

conceder

___________________________________________________________, neste estabelecimento de ensino,

(autorizao para funcionamento/ renovao de autorizao para funcionamento/ cessao)

de _________ Sala de Recursos Multifuncional Tipo I, Ensino Fundamental (anos_____ ________) rea da
(quantidade)

(iniciais/finais/mdio)

Deficincia Intelectual, Transtornos Globais do Desenvolvimento, Transtornos Funcionais Especficos e

Deficincia Fsica Neuromotora, turno_________, Prof.(a)_________________________, RG __________,
vnculo___________(informar QPM, PSS ou SC02), uma vez que contamos com sala disponvel e espao fsico
adequado, educandos devidamente avaliados em consonncia s orientaes pedaggicas da SEED/DEEIN e
Legislao Vigente, conforme comprovantes em anexo.
Nestes Termos,
Pede Deferimento.

___________________, _______ de ______________ de _____.

_________________________________
Diretor do Estabelecimento

ensino mdio no caso de instituies que ofertam esse nvel de ensino

(ANEXO 02 )

RELAO DE ALUNOS QUE FREQUENTARO A SALA DE RECURSOS MULTIFUNCIONAL NO ANO DE .....

NRE: ................................................................
Municpio: .................................................
Estabelecimento de Ensino: ..........................................................................................
Nome do Professor: ..........................................................................................................
Nome do aluno

CGM

Srie/ano Data da avaliao

que o
aluno estuda

Data,______________________

Escola que o aluno frequenta o

ensino comum

Diagnstico

Responsvel pela informao : _____________________________

(ANEXO 03)

RELAO DE ALUNOS QUE FREQUETAM OUTRA(S) SALA(S) DE RECURSOS MULTIFUNCIONAL NA ESCOLA

Resoluo de Autorizao da Sala de Recursos Multifuncional n.............................................. Turno: .....................................

Nome do Professor:...............................................................................

Nome do Aluno

Srie que frequenta Escola que o aluno frequenta o

o ensino comum no
ensino comum
ano em exerccio

Data,______________________

Diagnstico

Data de ingresso na Sala de Recursos

Responsvel pela informao : _____________________________

(ANEXO 05)
FORMULRIO DE VERIFICAO DE EDUCAO ESPECIAL
NO ENSINO REGULAR
SALA DE RECURSOS MULTIFUNCIONAL TIPO I
Equipada com kit de materiais do MEC
(
) No
(
) Sim
1. IDENTIFICAO
1.1. Nome da Instituio:

____________________________________________________________________________________

1.2. Zona: ( ) urbana ( ) rural

1.3. Dependncia Administrativa:
( ) Estadual ( ) Municipal ( ) Particular
1.4. Servio: Sala de Recursos Multifuncional Tipo I na Educao Bsica
1.5. rea da deficincia intelectual, deficincia fsica neuromotora., transtornos globais do desenvolvimento e transtornos funcionais especficos.
1.6. Turno de atendimento: _____________________________
1.7. Municpio/Distrito: ______________________
1.8. Endereo: ___________________________________________________________________
(rua, avenida, n.)
1.9. DDD/Telefone: ________________ CEP: __________________________
2. PROFESSOR
2.1. Nome: ___________________________________ RG: ____________________
2.2. Cargo: _____________________________
2.3. Vnculo empregatcio estadual ( ) QPM ( )PSS ( )SC 02 ( ) Municipal
2.4. Curso de Formao: Ensino Mdio ____________
Superior ____________
Especializao____________
3. INFORMAES GERAIS PARA SUBSIDIAR A ANLISE DO PROCESSO PELA SEED
3.1. Condies gerais do prdio
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________

3.2. Do mobilirio, equipamentos, materiais pedaggicos

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
4. DOS ASPECTOS PEDAGGICOS A SEREM TRABALHADOS NO SERVIO SOLICITADO:
4.1. Quanto avaliao de ingresso:
a) Atende as Orientaes Pedaggicas do DEEIN
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
b) Os profissionais envolvidos no processo de avaliao so devidamente autorizados pelos seus conselhos profissionais
________________________________________________________________________________________________

c) Nmero de alunos
( ) com diagnstico de deficincia intelectual DI
( ) com diagnstico de deficincia fsica neuromotora - DFN
( ) com diagnstico de transtornos globais do desenvolvimento TGD
( ) com diagnstico de transtornos funcionais especficos TFE
d) No relatrio constam as intervenes a serem trabalhadas com o aluno:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4.2. Quanto a ao Pedaggica na Sala de Recursos Multifuncional, sintetizar:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
a) O planejamento do professor em consonncia s especificidades do aluno em relao s reas do desenvolvimento e do conhecimento:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
b) O registro sistemtico dos avanos, dificuldades e freqncia do aluno:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
c) O acompanhamento da prtica docente pela equipe pedaggica:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
d) Como so realizadas as intervenes pedaggicas com o aluno:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
e) Como realizado o trabalho colaborativo entre professor da Sala de Recursos Multifuncional e da Classe Comum.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
f) Como realizado o trabalho colaborativo entre famlia e Escola.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. COMISSO DE VERIFICAO
5.1. ATO N. ___________________ DO NRE DE ______________________________
5.2. Componentes da comisso:
__________________ RG __________ cargo ____________ assinatura __________
__________________ RG __________ cargo ____________ assinatura___________
__________________ RG __________ cargo ____________ assinatura___________
5.3. Parecer da Comisso: ( ) favorvel ( ) desfavorvel.
________________________________________________
Chefe do NRE (assinatura e carimbo)

OBS: ACRESCENTAR AOS ANEXOS PREENCHIDOS:

1. CPIA DO DIPLOMA DA ESPECIALIZAO DA PROFESSORA;
2. CPIA DO CONTRACHEQUE DA PROFESSORA;
3. CPIAS DOS RELATRIOS DAS AVALIAES PSICOPEDAGGICAS DOS ALUNOS RELACIONADOS NO
ANEXO II