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ASPECTOS HISTRICOS A expresso vigilncia em sade remete, inicialmente, palavra vigiar.

. Sua origem do latim vigilare significa, de acordo com o Dicionrio Aurlio, observar atentamente, estar atento a, atentar em, estar de sentinela, procurar, campear, cuidar, precaver-se, acautelar-se. No campo da sade, a vigilncia est historicamente relacionada aos conceitos de sade e doena presentes em cada poca e lugar, s prticas de ateno aos doentes e aos mecanismos adotados para tentar impedir a disseminao das doenas. O isolamento uma das prticas mais antigas de interveno social relativa sade dos homens (Rosen, 1994; Scliar, 2002; Brasil, 2005). No final da Idade Mdia, o modelo mdico e poltico de interveno que surgia para a organizao sanitria das cidades deslocava-se do isolamento para a quarentena. Trs experincias iniciadas no sculo XVIII, na Europa, iro constituir os elementos centrais das atuais prticas da vigilncia em sade: a medicina de estado, na Alemanha; a medicina urbana, na Frana; e a medicina social, na Inglaterra (Foucault, 1982). O desenvolvimento das investigaes no campo das doenas infecciosas e o advento da bacteriologia, em meados do sculo XIX, resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a vacinao, iniciando uma nova prtica de controle das doenas, com repercusses na forma de organizao de servios e aes em sade coletiva (Brasil, 2005). Surge, ento, em sade pblica, o conceito de vigilncia, definido pela especfica, mas limitada, funo de observar contatos de pacientes atingidos pelas denominadas doenas pestilenciais (Waldman, 1998). A partir da dcada de 1950, o conceito de vigilncia modificado, deixando de ser aplicado no sentido da observao sistemtica de contatos de doentes, para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemtico de eventos adversos sade na comunidade, com o propsito de aprimorar as medidas de controle (Waldman, 1998). Em 1963, Alexander Langmuir, conceituou vigilncia em sade como a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular disseminao dessas informaes a todos os que necessitam conhec-la (Brasil, 2005). Esta noo de vigilncia, ainda presente nos dias atuais, baseada na produo, anlise e disseminao de informaes em sade, restringe-se ao assessoramento das autoridades sanitrias quanto necessidade de medidas de controle, deixando a deciso e a operacionalizao dessas medidas a cargo das prprias autoridades sanitrias (Waldman, 1998). Em 1964, Karel Raska, prope o qualificativo epidemiolgica ao conceito de vigilncia designao consagrada no ano seguinte com a criao da Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da Diviso de Doenas Transmissveis da Organizao Mundial da Sade (OMS). Em 1968, a 21 Assemblia Mundial da Sade promove ampla discusso sobre a aplicao da vigilncia no campo da sade pblica, que resulta em uma viso mais abrangente desse instrumento, com recomendao de sua utilizao no s em doenas transmissveis, mas tambm em outros eventos adversos sade (Waldman, 1998). Um dos principais fatores que propiciaram a disseminao da vigilncia como instrumento em todo o mundo foi a campanha de erradicao da varola, nas dcadas de 1960 e 1970. Neste perodo, no Brasil, a organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (1975), se d atravs da instituio do Sistema de Notificao Compulsria de Doenas. Em 1976, criada a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria. No caso da vigilncia ambiental, comeou a ser pensada e discutida, a partir da dcada de 1990, especialmente com o advento do Projeto de Estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade - VIGISUS (Brasil, 1998; EPSJV, 2002). O DEBATE ATUAL

As discusses que se intensificaram a partir da dcada de 1990 em torno da reorganizao do sistema de vigilncia epidemiolgica, tornando possvel conceber a proposta de ao baseada na vigilncia da sade, continham pelo menos trs elementos que deveriam estar integrados: 1) a vigilncia de efeitos sobre a sade, como agravos e doenas, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia epidemiolgica; 2) a vigilncia de perigos, como agentes qumicos, fsicos e biolgicos que possam ocasionar doenas e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia sanitria; 3) a vigilncia de exposies, atravs do monitoramento da exposio de indivduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda no aparentes (subclnicos ou pr-clnicos), este ltimo se coloca como o principal desafio para a estruturao da vigilncia ambiental (Freitas & Freitas, 2005; EPSJV, 2002). No Brasil, o processo de implantao dos distritos sanitrios buscava organizar os esforos para redefinir as prticas de sade, tentando articular a epidemiologia, o planejamento e a organizao dos servios (Teixeira, 2000). Naquele momento, a preocupao incidia sobre a possibilidade de reorganizar a prestao dos servios, buscando a integrao das diferentes lgicas existentes: a ateno demanda espontnea, os programas especiais e a oferta organizada dos servios, com base na identificao das necessidades de sade da populao. A excessiva fragmentao observada na institucionalizao das aes de vigilncia (epidemiolgica, sanitria e ambiental) tambm criticada no mbito de sua construo conceitual. Trs vertentes apontam diferentes concepes em torno da noo de vigilncia em sade: uma primeira, que a entende como sinnimo de anlise de situaes de sade, embora amplie o objeto da vigilncia epidemiolgica, abarcando no s as doenas transmissveis, no incorpora as aes voltadas ao enfrentamento dos problemas. A segunda vertente concebe a vigilncia em sade como integrao institucional entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria, resultando em reformas administrativas e, em alguns casos, no fortalecimento das aes de vigilncia sanitria e na articulao com os centros de sade. Por fim, a terceira noo concebe a vigilncia em sade como uma proposta de redefinio das prticas sanitrias, organizando processos de trabalho em sade sob a forma de operaes para enfrentar problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos. Estas operaes devem se dar em territrios delimitados, nos diferentes perodos do processo sadedoena, requerendo a combinao de diferentes tecnologias (Teixeira, Paim & Vilasboas, 1998). Nesta ltima concepo so revistos os sujeitos, os objetos, meios de trabalho e as formas de organizao dos processos de trabalho envolvidos. De acordo com Teixeira, Paim e Vilasboas (1998), o sistema de sade brasileiro aps a constituio de 1988 vem buscando construir modelos de ateno que respondam de forma eficaz e efetiva s reais necessidades da populao brasileira, seja em sua totalidade, seja em suas especificidades locais. Os modelos hegemnicos atuais o mdico-assistencial, pautado na assistncia mdica e no hospital, e o modelo sanitarista, baseado em campanhas, programas e em aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no conseguem mais responder complexidade e diversidade dos problemas de sade que circunscrevem o cidado comum nesse incio de sculo. A busca por modelos alternativos que, sem negar os anteriores, conjuguem as aes de promoo, proteo e recuperao da sade a outras formas de cuidado voltadas para qualidade de vida das coletividades, incorporando atores sociais antes excludos do processo de produo da sade, estratgia para superar o ciclo biologicista, antropocntrico, medicalizante e iatrognico em que se encontra o sistema de sade h quase um sculo. A vigilncia em sade, entendida como rearticulao de saberes e de prticas sanitrias, indica um ca minho frtil para a consolidao do iderio e princpios do Sistema nico de Sade (SUS). Apoiada no conceito positivo do processo sade-enfermidade, ela desloca radicalmente o olhar sobre o objeto da sade pblica da doena para o modo de vida (as condies e estilos de vida) das pessoas. Entendida como uma proposta de ao e uma rea de prticas, a vigilncia em sade apresenta as seguintes caractersticas: interveno sobre problemas de sade que requerem ateno e acompanhamento contnuos; adoo do conceito de risco; articulao entre aes promocionais,

preventivas, curativas e reabilitadoras; atuao intersetorial; ao sobre o territrio; e interveno sob a forma de operaes (Paim & Almeida Filho, 2000). Fundamentada em diferentes disciplinas (epidemiologia, geografia crtica, planificao em sade, cincias sociais, pedagogia, comunicao etc.), a vigilncia em sade recorre a uma associao de tecnologias (materiais e no materiais) para enfrentar problemas (danos e riscos), necessidades e determinantes scio-ambientais da sade. Como combinao tecnolgica estruturada para resolver questes postas pela realidade de sade, a vigilncia em sade tem sido reconhecida como um modelo de ateno ou como um modo tecnolgico de interveno em sade (Paim & Almeida Filho, 2000) ou uma via para a construo e a implementao da diretriz da integralidade. O pensar sistemtico sobre o conhecimento, o objeto e o trabalho em sade d suporte para a operacionalizao do trinmio informao-deciso-ao, dimenses estratgicas para o planejamento. Esta reflexo coloca tanto para o diagnstico quanto para a ao a importncia do olhar de cada ator social sobre o seu cotidiano. Portanto, os processos de trabalho da vigilncia em sade apontam pa ra o desenvolvimento de aes intersetoriais, visando responder com efetividade e eficcia aos problemas e necessidades de sade de populaes e de seus contextos geradores. Para Carvalho (2005), embora a corrente da vigilncia em sade venha contribuind o para a consolidao do SUS e aponte corretamente para a reorganizao do modelo assistencial, preciso indicar suas debilidades tericas e prticas. A vigilncia em sade tenderia a desconsiderar a importncia do saber clnico acumulado ao longo da histria, dando nfase demasiada ao papel da epidemiologia e do planejamento na determinao das necessidades de sade. O autor assinala ainda a subordinao do universo do sofrimento lgica dos fatores e condies de risco presente na proposta da vigilncia em sade. Em nome do coletivo, esta tenderia a desconsiderar os planos do desejo e do interesse individual que conformam o sujeito. Por fim, nfase dada ao mtodo epidemiolgico na priorizao dos problemas de sade pe em questo a afirmao de que a vigilncia em sade teria como objeto a sade e no a doena. Outra vertente de crtica diz respeito intersetorialidade. Para Lefvre e Lefvre (2004), ao afirmar que a sade responsabilidade de todos setores (habitao, emprego, renda, meio ambie nte etc.), a vigilncia em sade esvaziaria a ao especfica do setor sade em detrimento de aes polticas globais com alto grau de generalidade. A REA DE EDUCAO PROFISSIONAL EM VIGILNCIA EM SADE A crescente responsabilizao dos municpios na or ganizao das aes bsicas de vigilncia em sade, conforme disposto no Pacto de Gesto (Brasil, 2006), vem indicando ao sistema de sade a necessidade de formao dos trabalhadores desta rea. A constituio e a consolidao prprias de cada uma das estruturas operacionais da vigilncia em sade (epidemiolgica, sanitria e ambiental) tm como legado a fragmentao institucional das aes e dos processos formativos. Quando organizadas em bases de conhecimentos e de prticas aparentemente independentes, as vigilncias desperdiam um extraordinrio potencial analtico e de interveno sobre os condicionantes da produo social de sade e doena. A formulao de propostas para a educao profissional em sade, muito embora possa representar importante colaborao para as mudanas almejadas, sempre encontrar limitaes dadas pela prpria cultura institucional e a organizao das prticas de sade. Para Paim & Almeida-Filho (2000, p. 81), a reviso e o desenvolvimento curricular podem ser medidas necessrias para a reatualizao das instituies de ensino face reorganizao das prticas de sade, porm insuficientes para alterar o modo de produo dos agentes. A formao para o trabalho na vigilncia em sade deve ter a pesquisa como eixo central par a a realizao da prtica estratgica informao/deciso/ao, atravs do reconhecimento do territrio/populao, do domnio do planejamento como ferramenta capaz de mobilizar os diversos atores na resoluo dos problemas identificados e da ao comunicativa (Paim & Almeida Filho, 2000).

Do mesmo modo, importante adotar como referncia para o projeto educativo o conceito de prtica de sade, o que significa privilegiar, num primeiro momento, as dimenses objetivas do processo de trabalho (objetos, meios e atividades), valorizando as relaes tcnicas e sociais que permeiam tais prticas assim como os aspectos simblicos e as representaes embutidas na interao dos agentes entre si, destes com segmentos da populao e de ambos com as organizaes e instituies (Paim & Almeida Filho, 2000). Se o propsito for transformar as prticas de sade mediante a redefinio de polticas e a reorganizao dos processos de trabalho, no se pode subestimar a questo pedaggica. Cumpre assim aproveitar as oportunidades de mudana no modo de produo desses agentes, surgidas na conjuntura, buscando constituir novos sujeitos-agentes tico-polticos.

A vigilncia em sade tem por objetivo a observao e analise permanente da situao de sade da populao, articulando-se em um conjunto de aes destinadas a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem em determinados territrios, garantindo-se a integralidade da ateno, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de sade. As aes da vigilncia em sade traduzem-se atravs da promoo, preveno e controle de doenas e agravos sade, devendo-se constituir em espao de articulao de conhecimentos e tcnicas. Desta forma, ela deve estar cotidianamente inserida em todos os nveis de ateno. A vigilncia em sade, visando integralidade do cuidado deve inserir-se na construo das de ateno sade. A integrao entre vigilncia em Sade e a Ateno Primria sade condio obrigatria para a construo da integralidade na ateno e para o alcance dos resultados, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe suas tecnologias. A vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes da sade individual ou coletiva, com a finalidade de se recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. Seu proposito fornecer orientao tcnica permanente para os que tem a responsabilidade de decidir sobre a execuo de aes de controle de doenas e agravos. A vigilncia da situao de sade desenvolve aes de monitoramento contnuo do

pas/estado/muncipio/territrio, por meio de estudos e anlises que revelem o comportamento dos principais indicadores de sade, priorizando questes relevantes e contribuindo para um planejamento de sade mais abrangente. A vigilncia em sade ambiental visa ao conhecimento e deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do ambiente que interferiram na sade humana. A vigilncia em sade do trabalhador caracteriza-se por ser um conjunto de atividades destinadas promoo e proteo, recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho. A vigilncia sanitria entendida como um conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, na produo e circulao de bens e na prestao de servios de interesse da sade. Abrange o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos da produo ao consumo; e o controle da prestao de servios que, direta ou indiretamente, se relacionam com a sade.

Outro aspecto fundamental da vigilncia em sade o cuidado integral com a sade das pessoas por meio da promoo da sade. Essa poltica objetiva a promover a qualidade de vida, empoderando a populao para reduzir a vulnerabilidade e os riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes. A vigilncia em sade detm conhecimentos e metodologias que auxiliam a gesto para o conhecimento da realidade, identificao de problemas, estabelecimento de prioridades de atuao e melhor utilizao dos recursos em busca de resultados efetivos, fundamentais para a elaborao do planejamento.

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