Pesquisa Sobre Tumor de Ovrio e Trompas Pesquisa Norte-Americana Um novo estudo cientifico realizado por pesquisadores norte-americanos concluiu

que o tumor cancergeno no ovrio das mulheres pode comear em suas Trompas de Falpio.

Pesquisa Norte-Americana De acordo com esses cientistas, a descoberta pode auxiliar muito no desenvolvimento de novas teraputicas para tratar a enfermidade. Recriao em Laboratrio A equipe de cientistas norte-americanos conseguiu recriar o processo de formao do tumor ovariano de maneira artificial em um laboratrio, e produziram evidncias cientficas de que esse tipo de cncer que afeta grande parte das mulheres comea nas Trompas de Falpio e no necessariamente no prprio ovrio, como se pensava anteriormente.

Recriao em Laboratrio A importncia da descoberta desse estudo est no fato dos cientistas poderem utilizar novos procedimentos para combater o tumor nos ovrios, pois na grande maioria das vezes, um cncer assintomtico, o que dificulta seu diagnstico precoce, e quando ele descoberto, em alguns casos, j tarde, pois a doena j se espalhou por todo o organismo feminino. Incidncia do Tumor Ovariano De acordo com especialistas em oncologia, o cncer nos ovrios est na posio de quinto lugar em mortandade para as pessoas do sexo feminino. Existe um total de duzentas mil mulheres que so afetadas todos os anos pela doena, sendo que desse nmero, cento e quinze mil chegam a bito. Incidncia do Tumor Ovariano Vale ressaltar que algumas pesquisas anteriores j tinham levantado a hiptese de que esse tipo de cncer teria sua origem em outro rgo que no o ovrio, porm, esses cientistas de Boston foram os primeiros a mostrar que o carcinoma comea nos tecidos das trompas. Funo das Trompas de Falpio De acordo com os pesquisadores, as Trompas de Falpio ou, tambm como so conhecidas, Tubas Uterinas, so as estruturas em forma de canais por onde, durante o ciclo de reproduo nas mulheres, os vulos migram dos ovrios descendo e indo na direo do tero. Segundo os cientistas, os estudos cientficos anteriores que foram realizados nas mulheres que apresentavam predisposio a desenvolverem o tumor ovariano, j haviam concludo que os traos celulares no tecido tubrio j eram clulas antecessoras de alguns tipos graves de tumores. Partindo desse pressuposto, os pesquisadores norte-americanos decidiram ento recriar a formao dessas clulas cancergenas dentro de um ambiente artificial, que foi o laboratrio de pesquisa. Concluso dos Pesquisadores Os cientistas concluram, depois de alterarem a programao gentica das celulas tubrias para que elas se transformassem em unidades celulares cancergenas, que da mesma maneira que as clulas do cncer originais, elas se dividiram muito rpido e deixaram o tecido de origem onde estavam, migrando para se desenvolverem em outro rgo do corpo humano. A importncia desse estudo est no fato de no futuro ser possvel detectar os diversos tipos de tumor de ovrio, dando aos especialistas a possibilidade de desenvolver e aplicar um tratamento mais eficaz no combate doena. http://saude.culturamix.com/doencas/pesquisa-sobre-tumor-de-ovario-e-trompas Os 10 principais sintomas de cncer que toda mulher precisa saber Equipe Oncoguia - Data da ltima atualizao: 28/02/2013

Cnceres ginecolgicos podem apresentar sintomas logo no incio da doena. Embora os sintomas descritos abaixo possam estar presentes em cnceres ginecolgicos, a sua presena de maneira alguma um indicativo absoluto da doena. muito importante que a mulher esteja sempre atenta ao seu corpo e frente a qualquer sintoma suspeito persistente, procure seu mdico. Dor Plvica Dor plvica uma dor ou presso abaixo do umbigo. Pode ser persistente e no ocorre apenas durante o perodo pr-menstrual. A dor plvica pode estar associada a vrios tipos de cncer, como o cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cncer de colo do tero, cncer de vagina e cncer das trompas de Falpio. Inchao Abdominal O inchao abdominal e flatulncia so sintomas que podem estar presentes em casos de cncer de ovrio. Esses sintomas costumam ser os mais ignorados pelas mulheres, apesar de causar bastante incmodo. Dores nas Costas Um dos sintomas do cncer de ovrio pode ser a dor lombar persistente, na parte inferior das costas, e algumas mulheres a descrevem como uma dor intensa, semelhante ao trabalho de parto. Sangramento Vaginal Anormal O sangramento vaginal anormal o sintoma mais comum dos cnceres ginecolgicos como cncer de colo de tero e cncer de endomtrio. Menstruaes muito intensas, sangramento entre os perodos menstruais, alm de sangramento durante e aps a relao sexual so considerados anormais. Esse tipo de sangramento pode estar associado ao cncer de colo do tero, cncer de tero e mais raramente cncer de ovrio. Febre Uma febre persistente, que dura mais de 7 dias, deve ser investigada. Alm de ser um sintoma de vrias doenas infecciosas, a febre persistente pode ser tambm um sintoma de cncer, embora relativamente raro. Dores de Estmago ou Alteraes Intestinais Uma mudana significativa e sbita no habito intestinal, como sangue nas fezes, gases, priso de ventre ou diarreia, pode ser sintoma de cncer de colorretal ou algum outro cncer ginecolgico. Perda de Peso Perder 10 kg ou mais sem estar fazendo uma dieta at pode ser uma surpresa agradvel, mas no costuma ser normal. Embora o peso possa flutuar ao longo do ms, mudanas muito pronunciadas precisam ser investigadas. Anormalidades na Vulva ou Vagina Anormalidades como feridas, bolhas ou alteraes na cor da pele devem sempre ser investigadas. Fique de olho, e se surgir alguma alterao na vulva ou vagina, procure um mdico. Alteraes na Mama Faa o autoexame das mamas mensalmente, e se notar alguma alterao como ndulos, dor, secreo, ondulaes, vermelhido ou inchao ou inverso do mamilo, procure seu mdico o mais rpido possvel. Fadiga A fadiga o sintoma mais comum de qualquer tipo de cncer, embora seja muito comum em diversas doenas no cancerosas. Costuma ser mais frequente quando a doena est num estgio mais avanado, mas s vezes pode ocorrer em fases iniciais. Fadiga que impea realizar as atividades normais do dia a dia precisa ser avaliada por um mdico. http://www.oncoguia.org.br/conteudo/os-10-principais-sintomas-de-cancer-que-toda-mulh-precisa-saber/2859/71/ O cncer de ovrio silencioso, demora a apresentar sintomas e pode crescer bastante antes de ser detectado. Infelizmente, cerca de 75% dos casos tm o diagnstico quando a doena j est avanada, 10% dos casos tm um componente gentico e podem estar relacionados com o cncer de mama. O risco de uma mulher desenvolvero cncer de ovrio durante a vida de cerca de 1,4%. importante ressaltar que o aparecimento de cistos no ovrio no costuma ter relao com cncer de ovrio. Esses cistos so pequeninas bolsas contendo lquido que nem sempre causam sintomas e na maioria das vezes desaparecem sozinhos. Na maioria das vezes fazem parte da ovulao. Porm, quando so grandes ou tem caractersticas suspeitas exigem cirurgia para esclarecer a dvida. Os ovrios so dois rgos que se ligam junto com trompas ao tero, um de cada lado. O cncer de ovrio mais comum o que comea nas suas clulas epiteliais (80%), ou seja, as clulas que o revestem. O cncer de ovrio mais comum em mulheres na menopausa e o uso de anticoncepcional diminui o risco do seu desenvolvimento. Diagnostico Como a doena no provoca sintomas em seus estgios iniciais, normalmente quando ela descoberta j se encontra em estgio avanado. Os sintomas so comuns a vrias doenas e podem ser confundidos com outros problemas. Entre eles esto: dor abdominal ou na regio plvica; aumento de volume abdominal; azia; aumento da frequncia urinria; dor lombar (dor nas costas); priso de ventre; nusea; sangramento. A visita anual ao ginecologista aumenta a chance de detectar o problema. Durante o exame fsico, de toque e palpao do abdmen, o especialista pode detectar alguma anormalidade, mas para que isso ocorra, o tumor j deve ter crescido bastante. Exames de ultrassom transabdominal e transvaginal podem ajudar a diagnosticar a doena em estgios iniciais.

Quando h uma forte suspeita de cncer de ovrio, o mdico pode pedir exames adicionais como tomografia computadorizada, colonoscopia (para avaliar a parte interna no intestino grosso), CA 125 (que um marcador tumoral que pode estar aumentado no cncer de ovrio) e outros, sempre individualizando caso a caso. A confirmao do diagnstico feita pela bipsia (anlise do tecido suspeito) obtida pela cirurgia. Ainda no existe nenhum mtodo totalmente eficaz no diagnstico precoce do cncer de ovrio. A histria, exame fsico, ultra-som e marcador tumoral CA-125 o que dispomos inicialmente para tentar um diagnstico precoce. Tratamento Confirmado o diagnstico, o tratamento vai depender do estadiamento da doena, isto , do estgioem que ela se encontra. O procedimento bsico de diagnstico e tratamento a cirurgia. Sua extenso vai depender das dimenses do tumor e da presena de comprometimento de outros rgos. Ela pode se limitar remoo dos dois ovrios e trompas, tero, gnglios linfticos, bipsias do peritnio, omentectomia (retirada de tecido gorduroso sobre o intestino grosso) e lavado peritoneal (coleta de lquido para anlise de presena de clulas malignas). No caso de doena mais avanada, pode ser ainda necessria a retirada de outros rgos, como segmentos do intestino, alm de eventuais implantes. a chamada citorreduo e o intuito retirar o mximo de doena possvel para que no final da cirurgia no haja doena visvel. Tambm se utiliza a quimioterapia na maioria dos casos, que pode ser uma combinao de vrias drogas administradas por via endovenosa. As chances de sucesso do tratamento dependem dos seguintes fatores: estgio do cncer; tipo de tumor; idade da paciente; estado geral de sade; tipo de cirurgia realizada; resposta ao tratamento de quimioterapia. Fatores de Risco Para a preveno do cncer de ovrio valem as recomendaes da boa sade: alimentao rica em fibras, frutas, legumes e verduras, pobre em carnes vermelhas e gorduras, prtica de exerccios fsicos e parar de fumar. Ainda no existe nenhum mtodo totalmente eficaz no diagnstico do cncer de ovrio e os pesquisadores do mundo inteiro esto em busca de marcadores sanguneos que possam indicar a presena do tumor antes mesmo dele causar sintomas. http://www.accamargo.org.br/tudo-sobre-o-cancer/ovario/30/ 26/08/2013 - 03h15 Estudo prope tcnica para detectar cncer de ovrio em estgio precoce PUBLICIDADE JULIANA VINES DE SO PAULO Uma nova estratgia de rastreamento do cncer de ovrio pode ajudar no diagnstico precoce da doena, de acordo com um estudo publicado nesta segunda-feira na revista "Cancer". Hoje, no h exame que rastreie esse tipo de tumor precocemente do mesmo modo que, por exemplo, o papanicolaou identifica cncer do colo do tero. Alm disso, a doena costuma no ter sintomas no incio, o que faz com que 75% dos casos sejam diagnosticados em estgios avanados, segundo o Instituto Nacional de Cncer. A proposta do novo estudo, feito pelo MD Anderson Cancer Center (EUA), usar dados de exames de sangue simples, aplicados a um algoritmo, para classificar mulheres em faixas de risco baixo, intermedirio ou alto. Dependendo dessa classificao, as pacientes, mesmo sem sintomas, seriam encaminhadas ultrassonografia transvaginal e, se necessrio, cirurgia. A pesquisa foi feita com 4.051 mulheres que j tinham passado pela menopausa, quando o cncer mais comum. Em 11 anos de acompanhamento, foram descobertos quatro casos da doena, um no estgio mais inicial. "J um avano em relao ao que temos hoje", diz o oncologista Rafael Kaliks, do Hospital Israelita Albert Einstein. " um cncer raro, com sintomas que podem ser relacionados a outras doenas. Esse mtodo barato e pode evitar a realizao de ultrassonografias desnecessrias." MARCADOR A estratgia do estudo baseada em um clculo que considera a variao do nvel da protena CA125 no sangue. A substncia, que aumenta na presena de tumores malignos, um marcador j usado no diagnstico de cncer, mas de forma isolada, o que tem se mostrado pouco efetivo. "O nvel de CA125 pode subir por outras doenas que no cncer, como endometriose, e pode continuar normal em tumores em estgio inicial", diz Glauco Baiocchi Neto, cirurgio oncologista do A.C.Camargo Cancer Center. Ao considerar a variao da protena a partir de duas medies, o rastreamento ficou mais preciso. "Estudos j relataram que a variao da substncia, mesmo dentro da normalidade, pode indicar risco aumentado do cncer."

Para Kaliks, a pesquisa no traz novidade: uma validao de um modelo j proposto em outros trabalhos e no justifica uma mudana na forma de rastrear a doena. "De qualquer forma interessante. Acho que j vale a pena o ginecologista pensar em comparar o CA125 ano a ano, colocando nesse modelo que o estudo usou", diz. Na opinio do oncologista Jesus Paula Carvalho, do Icesp (Instituto do Cncer do Estado de So Paulo Octavio Frias de Oliveira), a estratgia s faz sentido se tiver impacto na reduo da mortalidade. "Ainda precisa ser provado em um estudo grande que isso teria um impacto na sobrevida a longo prazo", diz. "Ao que parece, os casos foram diagnosticados mais precocemente, mas no tanto quanto gostaramos." O estudo definitivo sobre o modelo, segundo os prprios autores do trabalho, ser publicado em 2015 e est sendo feito com mais de 200 mil mulheres no Reino Unido. Editoria de Arte/Folhapress

http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2013/08/1331882-estudo-sugere-tecnica-para-detectar-cancer-de-ovario-em-estagioprecoce.shtml melhor de todos http://www.oncoguia.org.br/conteudo/dia-mundial-do-cancer-de-ovario/3189/144/

Cncer de Ovrio 1) Definio Os ovrios (dois no total) fazem parte dos rgos reprodutivos femininos. Eles esto localizados em uma regio chamada pelve (abaixo do umbigo e dentro da bacia). Cada ovrio ocupa, em mdia, um volume de 10 cc (cm cbicos) ou o tamanho de uma amndoa. Os ovrios produzem os hormnios femininos (estrognio e progesterona). Durante o perodo reprodutivo, eles lanam vulos nas trompas e, caso fecundado, transformam-se em embries. Na menopausa, as mulheres param de lanar esses vulos e as taxa s hormonais comeam a diminuir. Um crescimento anormal frequente nos ovrios so os cistos. Na maioria das vezes, os cistos so leses benignas e desaparecem espontaneamente. Algumas vezes esses cistos no desaparecem e aumentam de tamanho e podem significar um cncer. 2) Epidemiologia Estimam-se 6.190 novos casos de cncer do ovrio para o Brasil no ano de 2012, comum risco aproximado de 6 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores da pele no melanoma, o cncer do ovrio o stimo mais incidente na maioria das regies, com um risco estimado de 8 casos novos a cada 100 mil mulheres na regio sul, 7 a cada 100 mil na regio sudeste, 6 por 100 mil na regio centro-oeste e 4 por 100 mil na regio nordeste, enquanto, na regio norte (2/100 mil), o oitavo mais frequente. 3) Fatores de risco O fator de risco mais importante para o desenvolvimento do cncer do ovrio a histria familiar (me, irm ou filha) de cncer do ovrio, mas tambm de cncer de mama, tero e clon e reto. Mulheres que j desenvolveram cncer de mama, tero e clon e reto tm um risco maior que a populao geral. Outros fatores de risco soa idade (mais de 55 anos), nunca ter engravidado e uso de terapia de reposio hormonal somente com estrognio por mais de 10 anos tambm aumenta o risco. Entre 5% a 10% dos casos de cncer de ovrio so herana gentica dos familiares. 4) Sinais e sintomas Os sintomas do cncer de ovrio podem ser insignificantes no incio, mas medida que o tumor cresce em tamanho pode causar dor na pelve ou na barriga, aumento de tamanho do abdome, nuseas, constipao e m digesto e sensao de cansao permanente. Na maior parte das vezes, esses sintomas no significam cncer de ovrio, mas se a mulher tiver fatores de risco na famlia e os sintomas no melhorarem ou at piorarem, ela deve procurar avaliao mdica. 5) Diagnstico O seu mdico ir conduzir uma investigao diagnstica para saber se os sintomas podem ser, ou no, um cncer de ovrio. Essa investigao diagnstica inclui uma longa entrevista clnica, exame da pelve, alguns exames complementares (como ultrassom da pelve e exames de sangue) e, caso haja alguma suspeita, realizar uma bipsia da tumorao (geralmente por meio de uma cirurgia, mas eventualmente por uma laparoscopia). A confirmao de cncer de ovrio feita somente pela anlise do tecido pelo patologista. 6) Classificao O exame histopatolgico permite classificar qual o tipo de cncer de ovrio. A maioria dos cnceres de ovrio chamada de carcinoma epitelial. Outro tipo frequente de cncer de ovrio so os tumores de clulas germinativas. Alguns tipos tm melhor prognstico do que outros. Tumores epiteliais bem diferenciados tm melhor prognstico do que os menos diferenciados. 7) Estadiamento Aps o diagnstico e a classificao do ovrio, feito o estadiamento da doena, ou seja, verificar a extenso da doena. Para isso, geralmente so pedidos exames complementares, como exames laboratoriais (marcadores tumorais), laparotomia (cirurgia que expe a cavidade abdominal e plvica) e exames de imagem direcionados ao abdome e, eventualmente, a outras regies. O objetivo desses exames determinar o tipo ideal de tratamento para aquela determinada paciente. 8) Tratamento Habitualmente o tratamento do cncer de ovrio envolve uma equipe multiprofissional que inclui cirurgies, oncologistas, radioterapeutas, entre outros profissionais mdicos e no mdicos. O tratamento padro habitual para os tumores epiteliais e germinativos envolve cirurgia, quimioterapia e radioterapia dependendo do estadiamento da doena no momento do diagnstico. 9) Prognstico O prognstico do cncer de ovrio depender da extenso da doena no momento do diagnstico, das caractersticas biolgicas do tumor e das condies de sade da paciente. Com os avanos das tcnicas cirrgicas, da radioterapia e dos medicamentos (quimioterpicos), o prognstico muito bom para os tumores localizados nos ovrios e menor para a doena avanada ou metasttica. 10) Preveno e deteco precoce A preveno primria do cncer de ovrio se d pela diminuio dos fatores de risco. Dentre os fatores de risco que podem ser alterados temos a obesidade e a utilizao de reposio hormonal aps a menopausa. Em mulheres com risco muito aumentado de cncer de ovrio por herana gentica familiar, a recomendao aconselhamento com um geneticista (ou oncogeneticista) para avaliar individualmente o risco e as estratgias de controle. No h evidncias, at o momento, para aes de deteco precoce do cncer de ovrio. Fontes: 1. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Estimativas 2012: incidncia de cncer no Brasil. Coordenao Geral de Aes Estratgicas, Coordenao de Preveno e Vigilncia. Rio de Janeiro: Inca, 2011. 2. United States Department of Health and Human Services. National Institute of Health. What you need to know about: ovarian cancer. National Cancer Institute, 2006. 3. National Cancer Institute (NCI) home page (http://cancer.gov/). http://www.grupocoi.com.br/cancer-de-ovario/#.Um_zivm-2uJ Acreditamos fortemente que a informaao uma das mais importantes armas para preveno e o combate do cncer. Essa pgina

contem artigos de carter cientfico escritos por mdicos especialistas e tambm outros profissionais envolvidos no tratamento do cncer.Os textos so baseados em ampla revisao da literatura especializada e refletem a viso dos autores a respeito dessa literatura.Lembre-se de sempre consultar seu mdico de confiana em caso de duvidas em relaao saude. Cncer de Ovrio O cncer de ovrio conhecido por ser uma doena de alta letalidade. a quinta causa de morte por cncer nos Estados Unidos e, apesar dos esforos cientficos, continua sendo difcil de ser diagnosticada no seu incio e a grande maioria dos pacientes sucumbir a esta doena. Conhecida tambm como uma doena silenciosa, esta neoplasia escapa ao exame ginecolgico rotineiro, sendo pouco diagnosticada com o exame fsico e to pouco com a coleta de citologia de colo uterino. O que fazer ento para prevenir esta doena ou minimizar seus efeitos? A anlise dos fatores de risco nos auxilia para que possamos fazer sua preveno. Apesar de desconhecida, a origem do cncer ovariano parece advir de duas principais possibilidades: estmulo ovariano repetido e anormalidades da tuba uterina. No primeiro fator, o trauma no tecido ovariano pela ovulao levaria a anormalidades no mesmo e com isso favoreceria a formao do cncer. Assim, pacientes que no tomam contraceptivos, pacientes que no engravidaram, pacientes com inflamao contnua tipo endometriose - dentre outros fatores seriam predispostas doena. No segundo, um fator gentico familiar, ou um defeito adquirido atravs de substncias carcinognicas originadas do canal vaginal e que ascendem para o trato genital superior determinariam uma anormalidade inicial na tuba uterina que evoluiria para cncer e com isso envolveria o ovrio. Isto confirma o achado epidemiolgico de que a retirada do tero e/ou das tubas uterinas protege contra o cncer ovariano. Quadro 1: Fatores protetores e de risco

Porm, instalada a doena, como poder ser feito seu controle ou preveno da sua progresso? Uma parte infelizmente pequena da doena se manifestar como uma tumorao ovariana. Esta entidade dever ser abordada de maneira criteriosa e com os seguintes detalhes: -Histria clnica, lembrando que muitos sintomas intestinais (alterao do hbito, dor abdominal) podem estar relacionados. - Avaliao por meio de ultra-som com uso de doppler (estudo do fluxo sanguneo) da tumorao. A forma da leso ajuda a determinar a natureza da doena: cistos menores que 5cm, paredes finas, ausncia de partes slidas e de vegetaes sugerem benignidade. Aqueles com septaes grosseiras, vegetaes, fluxo nos septos e componente slido favorecem malignidade. O doppler avalia o fluxo de sangue para o tumor. O fluxo aumentado e com baixa resistncia sugere malignidade. -Dosagem de marcadores tumorais principalmente CA 125. O CA 125 uma protena produzida em vrias situaes pelo organismo (endometriose, miomas, infeco plvicas, gravidez, malignidades, etc.); Nas pacientes com tumorao ovariana na ps-menopausa sua elevao sugere fortemente a presena de cncer. -Coleta da histria familiar para avaliar a presena em outros membros. Existem grupos familiares onde ocorre uma frequncia aumentada de cncer de ovrio e mama e que acontecem numa faixa etria inferior esperada (cerca de 10 anos antes). Cabe lembrar que o uso de ultra-som e do marcador tumoral (CA 125 principalmente) tm uma capacidade quase total de afastar a doena (valor preditivo negativo). Porm, quando ambos sugerem malignidade (valor preditivo positivo), as chances so em torno de 30 %. Os casos de tumorao que acontecem na ps-menopausa tm uma chance maior de cncer. Na situao ltima (doena e enfermidade instalados) qual seria a melhor conduta? A cirurgia, junto com a quimioterapia, so as principais maneiras de tratamento nesta situao. A operao tem por finalidade retirar a maior quantidade de tumor, preferencialmente toda leso visvel para que a quimioterapia tenha sua melhora eficcia. Este procedimento dever ser realizado preferencialmente por um ginecologista com experincia em oncologia, pois comprovadamente h uma sobrevida maior nesta situao. A cirurgia pode variar desde a retirada do tero e ovrios at procedimentos mais radicais, envolvendo resseco intestinal, linfadenectomia (retirada de gnglios), apndice, etc. Em casos iniciais e bem selecionados em pacientes jovens que ainda no procriaram, a cirurgia poder ser conservadora retirada somente do ovrio acometido.

Outro papel importantssimo da cirurgia naqueles casos de sndrome familiar onde a retirada dos ovrios e trompas, aps 40 anos ou depois da prole constituda, de maneira profiltica poder prevenir a instalao da doena. Formas de preveno e condutas frente ao cncer de ovrio (Quadro 2):

Referncias bibliogrficas -Hunn J, Rodriguez, GC. Ovarian Cancer: etiology, risk factors, and epidemiology. Clin Obst and Gyn. 2012; 55: 3-23 -Berek, J S; Hacker, N F.Berek and Hacker's Gynecologic. 5th ed. 2010. -Center for Disease Control and Prevention . Atlanta . USA. [Atualizado em 21 de setembro de 2011]. Disponvel em http:www.cdc.gov. -Al-Niaimi . Epitelial ovarian cncer. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012; 39(2): 269-83.

-Cramer, D W. The epidemiology of endometrial ando ovarian cncer. Hem/Oncol Clin Of North Am. 2012; 26(1). Autor: Dr. Joaquim Carlos de Barcelos Martins CRM 20381 Coordenador do Servio de Ginecologia do Hospital Felcio Rocho-BH. Membro associado do Colgio Brasileiro de Cirurgies. Mdico Ginecologista do Hospital Governador Israel Pinheiro-BH Data da publicao: 09/2012 Data da ltima atualizao: 09/2012 http://www.cancerinfo.com.br/artigo/cancer-de-ovario.html

Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade PORTARIA N 458, DE 21 DE MAIO DE 2012 Aprova as Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas - Neoplasia Maligna Epitelial de Ovrio. O Secretrio de Ateno Sade, no uso das atribuies, Considerando a necessidade de se estabelecerem parmetros sobre neoplasia maligna epitelial de ovrio e diretrizes nacionais para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos indivduos com esta doena; Considerando que as Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas (DDT) so resultado de consenso tcnico-cientfico e formuladas dentro de rigorosos parmetros de qualidade e preciso de indicao; Considerando as sugestes dadas Consulta Pblica SAS/MS no 3, de 25 de novembro de 2011; Considerando a avaliao do Departamento de Ateno Especializada - DAE/SAS, resolve: Art. 1o - Ficam aprovadas, na forma do Anexo desta Portaria, as Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas - Neoplasia Maligna Epitelial de Ovrio. 1o - As Diretrizes objeto desta Portaria, que contm o conceito geral da Neoplasia Maligna Epitelial de Ovrio, critrios de diagnstico, critrios de incluso e de excluso, tratamento e mecanismos de regulao, controle e avaliao, so de carter nacional e devem ser utilizadas pelas Secretarias de Sade dos Estados e dos Municpios na regulao do acesso assistencial, autorizao, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes. 2o - obrigatria a cientificao ao paciente ou ao seu responsvel legal dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento de neoplasia maligna epitelial de ovrio. 3o - Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial, definir os servios referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivduos com essa doena em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 2o - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. HELVCIO MIRANDA MAGALHES JNIOR ANEXO DIRETRIZES DIAGNSTICAS E TERAPUTICAS NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL DE OVRIO 1 Metodologia de busca e avaliao da literatura Foi realizada busca de artigos nas bases de dados do Medline/ Pubmed, Embase e Cochrane em 25/07/2011. Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos"Ovarian Neoplasms/therapy"[Mesh] OR "Ovarian Neoplasms/drug therapy"[Mesh] OR "Ovarian Neoplasms/immunology"[Mesh] OR"Ovarian Neoplasms/radiotherapy"[Mesh] OR "Ovarian Neoplasms/ surgery"[Mesh] OR "Ovarian Neoplasms/therapy"[Mesh] e restringindo-se para estudos em humanos, em ingls, com o filtro metanlises, foram encontrados 74 estudos. Os mesmos termos foram usados para estudos de fase III em adultos nos ltimos 10 anos, revelando 227 estudos. Na base de dados Embase, utilizando-se os termos 'ovary cancer'/exp OR 'ovary tumor'/exp AND 'cancer therapy'/exp OR 'cancer surgery'/exp e retringindo-se para estudos em humanos, em ingls, com o filtro metanlises, foram encontrados 156 estudos. Os mesmos termos foram usados para estudos de fase III nos ltimos 10 anos, resultando em 57 trabalhos. Na base de dados Cochrane, utilizando-se a expresso "cancer of the ovary", foram localizadas 13 revises sistemticas. Primeiramente foram selecionadas metanlises e revises sistemticas relativas a opes de tratamento do cncer de ovrio, excluindo artigos no relacionados ao assunto e estudos cujos desfechos no tivessem relevncia clnica. Aps, foram selecionados os estudos de fase III de temas no abordados e publicados aps as metanlises e revises sistemticas selecionadas. Foram consultados ainda o Up- ToDate, verso 19.2, diretrizes clnicas de sociedades internacionais de especialistas, estudos antigos de relevncia histrica no tratamento do cncer de ovrio e estudos de fase II para abordar o tratamento da doena resistente a platina. 2.INTRODUO O carcinoma de ovrio a neoplasia maligna ginecolgica mais letal, com incidncia mundial de 200.000 novos casos ao ano. No Brasil, a estimativa de 6.190 novos casos para 2012 e de 2.963 mortes por esta doena (1). Dados internacionais estimam que cerca de 75% dos novos diagnsticos so realizados em estgios avanados, o que responsvel, em parte, pela alta mortalidade associada. Cerca de 90% dos carcinomas de ovrio so de origem epitelial, da superfcie epitelial ovariana ou derivados mullerianos,

como as tubas uterinas (trompas de Falpio). Os adenocarcinomas primrios peritoneais so classificados e tratados como carcinomas ovarianos epiteliais. Os demais tumores ovarianos derivam de outras clulas, como as germinativas, estromais ou mistas, e no sero abordados, por apresentarem comportamento e tratamentos distintos (2). Entre os principais fatores de risco a considerar no diagnstico de neoplasia maligna epitelial de ovrio, incluem-se histria de cncer de ovrio em familiar(es) de primeiro grau, nuliparidade, infertilidade, obesidade e possivelmente uso de reposio hormonal (em especial estrognica). Fatores aparentemente protetores so gestao prvia, amamentao, uso de contraceptivos orais e ligadura tubria (3-11). Apenas 5% dos casos so considerados de origem familiar. A definio de histria familiar positiva refere-se s pacientes com dois ou mais parentes de primeiro grau com cncer de ovrio, incluindo aquelas com gentipo ovrio,incluindo comprovado BRCA 1 e dois ou mais parentes de primeiro grau com cncer de 2 ou famlias afetadas pela sndrome de Lynch. Em pacientes de alto risco, com mutaes de BRCA 1 ou 2, a ooforectomia pode reduzir o risco Apenas 5% dos casos so considerados de origem familiar. A definio de histria familiar positiva refere-se s pacientes com de cncer de ovrio ou trompa de Falpio em cerca de 80% (12,13). Cerca de 60% das pacientes com neoplasia maligna epitelial de ovrio apresentaro recidiva da doena em algum momento de sua evoluo. O risco particularmente alto nos estgios clnicos (EC) III e IV com volume residual de doena ps-operatrio superior a 2 cm, situao em que a estimativa varia de 80% a 85% dos casos (14). Alm do estadiamento da doena e do volume residual psoperatrio, fatores de risco associados recidiva so idade inferior a 40 anos, histologia mucinosa ou de clulas claras, grau histolgico pouco diferenciado, performance status comprometido, tratamento inicial sem composto de platina, presena de ascite no momento da citorreduo cirrgica e persistncia de nveis elevados do marcador CA 125 aps quimioterapia de primeira linha (15). 3 Classificao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade (CID-10) C56 - Neoplasia maligna do ovrio C570 - Neoplasia maligna da trompa de Falpio C78.6 - Neoplasia maligna secundria do retroperitnio e do peritnio 4 DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO O cncer de ovrio frequentemente se manifesta em estgios avanados, com a ocorrncia de sintomas vagos, como distenso abdominal, dor abdominal ou plvica, sintomas urinrios, surgimento de massa abdominal, flatulncia ou saciedade precoce relacionada a metstases peritoneais. Em alguns casos, pode ocorrer dispneia devido ascite ou a derrame pleural associado (16). Os sintomas inicialmente no levam de imediato suspeita de cncer. Sua evoluo e persistncia em mulheres entre 40 e 65 anos, faixa etria na qual a incidncia torna-se mais frequente, pode levar o mdico a suspeitar e diagnosticar esta neoplasia. Mesmo com os exames e tratamentos disponveis atualmente, no foi possvel estabelecer um programa de triagem eficaz em mulheres assintomticas. Em estudo recente, com triagem por dosagens seriadas do marcador tumoral srico CA 125 e ecografia transvaginal, no foi observada reduo da mortalidade por carcinoma de ovrio (2). A avaliao da extenso tumoral (estadiamento) basicamente cirrgica. A cavidade plvica e a abdominal devem ser exploradas meticulosamente em busca de implantes peritoneais e omentais, sendo necessrio realizar pan-histerectomia na maioria dos casos. Mais detalhes sobre as intervenes cirrgicas esto descritos a seguir. Todo o material cirrgico obtido deve ser encaminhado para exames citolgico e histopatolgico. 4.1 DIAGNSTICO CLNICO E CIRRGICO Na suspeita do diagnstico de cncer de ovrio, o exame fsico pode muitas vezes demonstrar aumento de volume abdominal (por ascite), massa plvica ou derrame pleural. Nestas situaes, os exames de imagem, como ecografia abdominal ou plvica identificando leso expansiva ovariana ou anexial, podem aumentar a suspeita e levar ao prosseguimento da investigao. Laparotomia o mtodo cirrgico de escolha para diagnstico e estadiamento dos carcinomas ovarianos, de vez que fundamental para o diagnstico anatomopatolgico, o estadiamento e o primeiro tratamento nos casos em que possvel realizar citorreduo mxima (resseco tumoral o mais completa possvel). 4.2 DIAGNSTICO POR IMAGEM Os exames de imagem so teis na investigao inicial de sintomas abdominais persistentes, achados frequentes nas neoplasias ovarianas. ecografia, a presena de massa plvica fixa muito sugestiva de carcinoma ovariano, especialmente se acompanhada de ascite. Na presena de ascite sem leso expansiva associada, a citologia positiva para clulas malignas no lquido de ascite permite o diagnstico de neoplasia ovariana ou primria peritoneal, cujos tratamentos seguem a mesma indicao. O estadiamento do cncer de ovrio dependente de interveno cirrgica. Os exames de imagem complementam o estadiamento sistmico e podem incluir ecografia abdominal ou plvica e tomografias computadorizadas de abdmen, pelve e trax. Entretanto, cirurgia o principal mtodo para diagnstico, estadiamento e tratamento nos casos de doena restrita cavidade abdominal. 4.3 DIAGNSTICO LABORATORIAL Os carcinomas epiteliais de ovrio podem ser responsveis pela produo do marcador tumoral CA 125. Esta glicoprotena pode estar presente em concentraes elevadas em pacientes com cncer de ovrio, porm isoladamente no til como exame de triagem ou diagnstico, podendo ser vlido para o acompanhamento das pacientes em tratamento antineoplsico e durante seu seguimento (17). Em pacientes com citologia peritoneal positiva para adenocarcinoma e com dvidas sobre a origem primria tumoral, a razo entre os marcadores tumorais CA 125 e CEA acima de 25 pode sertil para afastar o diagnstico de tumores de origem gastrointestinal metastticos para o peritnio (18). 4.4 ESTADIAMENTO O estadiamento determinado pelas classificaes internacionais FIGO (Fdration Internationale de Gyncologie et d'bsttrique), AJCC (American Joint Committee on Cancer) e UICC (Unio Internacional contra o Cncer) (19,20,21) Estgio I (EC I) O tumor limitado ao(s) ovrio(s).

IA: Tumor limitado a um ovrio, cpsula intacta, ausncia de tumor na superfcie ovariana. Ausncia de clulas malignas no lquido de ascite ou no lavado peritoneal. IB: Tumor limitado aos dois ovrios, cpsulas intactas, ausncia de tumor nas superfcies ovarianas. Ausncia de clulas malignas no lquido de ascite ou no lavado peritoneal. IC: Tumor limitado a um ou aos dois ovrios associado a qualquer das seguintes caractersticas: ruptura de cpsula, presena de tumor na(s) superfcie(s) ovariana(s), presena de clulas malignas no lquido de ascite ou no lavado peritoneal. Obs.: A presena de ascite no afeta o estadiamento, exceto se houver clulas malignas. Estgio II (EC II) O tumor acomete um ou ambos os ovrios e h extenso para a pelve. IIA: Tumor com extenso ou implantes no tero ou nas trompas de Falpio. Ausncia de clulas malignas no lquido de ascite ou no lavado peritoneal. IIB: Tumor com extenso para ou implantes em outros tecidos plvicos. Ausncia de clulas malignas no lquido de ascite ou no lavado peritoneal. IIC: Tumor nos estgios IIA ou IIB. Presena de clulas malignas no lquido de ascite ou no lavado peritoneal. Estgio III (EC III) O tumor acomete um ou os dois ovrios com implantes peritoneais microscpicos confirmados fora da pelve. Metstases na superfcie heptica significam EC III. Tumor limitado pelve verdadeira, mas com extenso maligna histologicamente documentada para intestino delgado ou omento. IIIA: Metstases peritoneais microscpicas alm da pelve (sem tumor macroscpico). IIIB: Metstases peritoneais macroscpicas alm da pelve com at 2 cm de de dimetro. IIIC: Metstases peritoneais alm da pelve com mais de 2 cm de dimetro ou metstases em linfonodos regionais. Estgio IV (EC IV) O tumor acomete um ou os dois ovrios e apresenta metstases distncia. Se houver derrame pleural, deve ser documentada a presena de clulas malignas para confirmar tratar-se de EC IV. Metstase(s) no parnquima heptico determina(m) EC IV. Grau de diferenciao tumoral (escore baseado na avaliao microscpica tumoral) (20,21) Alm do estgio, a definio do grau de diferenciao tumoral ao exame histopatolgico tambm determinante da teraputica a se adotar. Os graus de diferenciao subdividem-se em: Gx: O grau de diferenciao no pode ser avaliado. G1: Tumor bem diferenciado (baixo grau) G2: Tumor moderadamente diferenciado (grau intermedirio) G3: Tumor pouco diferenciado (alto grau) G4: Tumor indiferenciado (alto grau) 4.5 OPES TERAPUTICAS O tratamento do cncer ovariano pode apresentar potencial curativo ou paliativo, dependendo do estadiamento inicial e da evoluo da neoplasia. Nos casos de potencial curativo (EC I a III), a interao multidisciplinar com envolvimento do cirurgio e do oncologista clnico de extrema importncia, pois o tratamento, alm da interveno cirrgica, pode envolver a indicao de quimioterapia prvia ou adjuvante. 4.6. CIRURGIA Cirurgia primria A cirurgia padro para o estadiamento e tratamento de neoplasia maligna epitelial de ovrio deve, preferencialmente, ser realizada por equipe experiente em tumores plvicos. Compreende histerectomia abdominal total com salpingo-ooforectomia bilateral e omentectomia, avaliao e bipsia do peritnio diafragmtico, goteiras parietoclicas, peritnio pl vico, amostragem de linfonodos plvicos e para-articos, alm de lavagem peritoneal para pesquisa de clulas malignas (quatro lavados: diafragmtico, dos lados direito e esquerdo do abdmen e da pelve). Para pacientes com histologia mucinosa, tambm recomendada apendicectomia (4,22). Nos estgios EC IA e IB, G1 ou G2 (tumor bem ou moderadamente diferenciado), recomendado tratamento cirrgico isolado. Em pacientes em idade frtil que desejem gestar e apresentem tumores bem diferenciados, a salpingo-ooforectomia unilateral pode ser considerada uma opo devido ao baixo ndice de recidiva nestes estgios e com este grau de diferenciao (23). O objetivo da cirurgia, alm do estadiamento, realizar uma resseco tumoral completa preferencialmente e, quando no for factvel, deixar o mnimo de tumor macroscpico na cavidade abdominal, com leses de dimetro mximo de 1 a 2 cm. A classificao da cirurgia est relacionada ao grau de citorreduo alcanada, ou seja, de acordo com a presena e o tamanho das leses residuais: citorreduo mxima ou completa identifica uma resseco completa, sem tumor residual visvel; citorreduo tima significa permanncia de leses de dimetros de 1 mm at 1 cm; citorreduo subtima corresponde aos casos de doena residual com mais de 1 cm. O grau de citorreduo primria depende de fatores como idade e performance clnica da paciente, experincia da equipe cirrgica e volume e apresentao do tumor. Os parmetros utilizados para definio de citorreduo tima podem variar de acordo com o centro e os estudos publicados. O ponto de corte de 2 cm para o tamanho de leso residual mxima vem sendo questionado, e estudos mais recentes esto sugerindo que o nvel padro seria 1 cm (24). Adotando-se este conceito, atualmente, nos centros de tratamento especializados, nos casos em que a avaliao pr ou transoperatria sugere que ser impossvel alcanar uma citorreduo tima, procede-se somente coleta de fragmentos para bipsia e encaminhamento das pacientes para quimioterapia prvia (25). A resseco primria completa tem impacto positivo no prognstico das pacientes, tanto em termos de sobrevida livre de progresso (SLP) quanto de sobrevida global (SG). Este impacto positivo pode ser observado mesmo em pacientes com EC IV, independentemente do stio da metstase distncia (26).

Quando pacientes tratadas com citorreduo completa primria so comparadas com pacientes submetidas a citorreduo tima ou subtima (ou seja, permanncia de qualquer volume de doena residual macroscpica) (24), a SG mediana de 108,6 meses versus 48,3 nos EC IIB-IIIB, de 81,1 meses versus 34,2 meses no ECIIIC e de 54,6 meses versus 24,6 meses no EC IV, respectivamente. Cirurgia para diagnstico anatomopatolgico Nos casos em que a cirurgia padro no pode ser feita, em especial por ascite volumosa ou por extenso tumoral macia, nem possvel a realizao de bipsia de uma leso metasttica perifrica ou a obteno diagnstica em exame citolgico do lquido peritoneal, o procedimento cirrgico deve ter o intuito de coletar material para exame citolgico ou histopatolgico, procedendo-se imediatamente quimioterapia prvia por 3 ciclos seguida de cirurgia citorredutora mxima (conforme descrito) (24,27). Cirurgia secundria (debulking ou citorreduo de intervalo) Nos tumores que se apresentam em estgios avanados, nem sempre possvel uma cirurgia primria citorredutora tima, e alguns centros procedem a uma cirurgia subtima. Nestes casos, existe um fundamento terico para uma segunda interveno cirrgica, no intervalo da quimioterapia, com o intuito de resseco mxima. Contudo, os resultados desta conduta em estudos randomizados so conflitantes (27-30). Uma reviso sistemtica avaliou os 3 principais estudos randomizados com um total de 781 pacientes tratadas com cirurgia subtima primria, 3 ciclos de quimioterapia, seguidos de cirurgia de citorreduo e mais 3 ciclos de quimioterapia, ou tratadas com cirurgia primria e quimioterapia por 6 ciclos. No foi possvel encontrar diferena estatisticamente significativa para sobrevida (HR 0,80, IC 95%, 0,61 - 1,06). Entretanto, a anlise de subgrupo realizada em 2 dos estudos, nos quais a cirurgia primria no foi realizada por ginecologistas oncolgicos ou foi menos extensa, mostrou benefcio para a cirurgia citorredutora secundria (HR 0,68, IC 95%, 0,53 0,87). A concluso dos autores foi que a heterogeneidade dos resultados impede uma recomendao definitiva e que a escolha entre cirurgia primria extensa ou quimioterapia prvia seguida de cirurgia de citorreduo deve considerar o caso especfico da paciente e a disponibilidade de cirurgies altamente treinados (31). Cirurgia de second look A cirurgia de second look seria a realizada aps o trmino da quimioterapia adjuvante, para avaliao da resposta tumoral e resseco de eventuais leses residuais. Todavia, este tratamento no acrescenta resultados positivos sobrevida, estando de modo geral contraindicado (30). Cirurgia de resgate na recidiva Para um pequeno subgrupo de pacientes (do universo de cerca de 60% das que apresentaro recidiva da neoplasia) pode ser proposta uma nova abordagem cirrgica, denominada "citorreduo cirrgica secundria" (32,33). Centros de referncia para o tratamento da doena tm demonstrado aumento de cerca de 50% da sobrevida mediana desde o momento da recorrncia (32). Como esta condio considerada incurvel, fundamental que a seleo das pacientes no pr-operatrio seja criteriosa e que seja possvel mensurar com acurcia o volume residual da doena ao fim da cirurgia, pois parece haver benefcio apenas para as pacientes nas quais realizada resseco completa (32). 4.7. QUIMIOTERAPIA Quimioterapia prvia (neoadjuvante ou citorredutora) Nos casos em que no possvel realizar uma cirurgia primria completa, seja pela condio clnica da paciente, seja pela presena de ascite volumosa ou em razo de extenso tumoral macia, procede-se quimioterapia neoadjuvante base de taxano (paclitaxel) e composto de platina (cisplatina ou carboplatina) por 3 a 6 ciclos, seguidos de cirurgia para citorreduo mxima e, aps, de quimioterapia adjuvante com o mesmo esquema, no caso de resposta quimioterapia neoadjuvante. Ou seja, o nmero mnimo total de 6 ciclos de quimioterapia prvia e adjuvante no caso de resposta tumoral ao esquema quimioterpico empregado na neoadjuvncia (34- 36). A taxa de resposta quimioterapia de primeira linha de cerca de 80%, podendo este tratamento auxiliar na busca da citorreduo mxima, um dos fatores mais importantes no sucesso teraputico (34). Quimioterapia adjuvante Quimioterapia adjuvante base de composto de platina (cisplatina ou carboplatina) e taxano (paclitaxel) por 6 ciclos o tratamento padro para pacientes tratadas com cirurgia primria em EC IC, II e III (37,38). Em pacientes em EC IA e IB no submetidas a estadiamento cirrgico adequado, quimioterapia ps-operatria com estes mesmos antineoplsicos pode ser uma opo, e est formalmente indicada se apresentarem tumores G3 (39). Nos estgios iniciais, em pacientes selecionadas, o uso de composto de platina isoladamente considerado por alguns como opo, pois em EC I e II esta questo no foi abordada de maneira definitiva. A preferncia por terapia combinada com taxano originria das evidncias em EC III e IV, onde clara a diferena de sobrevida (40). O composto de platina utilizado no parece interferir nos resultados com relao sobrevida. Dados disponveis de 12 estudos de fase III, com um total de 2.219 pacientes avaliadas por metanlise, no demonstraram evidncias de diferena na sobrevida, se usada cisplatina ou carboplatina, tanto isoladamente como em esquemas de combinao (41). Entretanto, a combinao de cisplatina (75 mg/m2) e paclitaxel (135 mg/m2) em infuso de 24 horas comparada de carboplatina (AUC 7,5) e paclitaxel (175 mg/m2) em infuso de 3 horas demonstrou ser um esquema em geral mais txico, mas no inferior, em estudo randomizado publicado em 2003, envolvendo 792 pacientes com carcinoma ovariano em EC III em quimioterapia adjuvante. As toxicidades gastrointestinal, renal, metablica e hematolgica (leucopenia de grau 4) foram significativamente mais frequentes no grupo tratado com cisplatina, e trombocitopenia de grau 2 ou mais foi mais comum no grupo tratado com carboplatina (42). A adio de um terceiro frmaco ao esquema de platina e taxano no parece apresentar benefcios. A adio de gencitabina, por exemplo, alm de acrescentar toxicidade ao esquema, demonstrou reduo no tempo de sobrevida livre de progresso (43). Quimioterapia intraperitoneal (IP) A instilao de quimioterpico intraperitoneal (IP) resulta, teoricamente, em altas concentraes do frmaco no meio intraperitoneal e relativamente altas concentraes sanguneas. Em modelos pr-clnicos, as molculas de cisplatina foram capazes de penetrar

aproximadamente 4 mm nos tecidos tumorais, portanto, para o resultado ideal, seria necessria uma citorreduo tima ou completa antes da aplicao (44). Apesar de resultados de ensaios clnicos randomizados avaliando quimioterapia IP adjuvante base de cisplatina terem demonstrado melhora na SLP e SG, este tratamento ainda gera controvrsias. Os maiores estudos publicados foram conduzidos por grupos cooperativos americanos (GOG-172, GOG-114 e SWOG-8501/GOG-104). Somente o GOG-172 e o GOG-114 avaliaram como controle o tratamento considerado padro, com paclitaxel e cisplatina por via intravenosa (IV). Alm destes estudos norteamericanos, somente um estudo italiano e outro realizado em Taiwan foram publicados com resultados positivos, nos quais o incremento na SG parece depender de uma citorreduo completa. Em metanlise que avaliou os resultados de SLP e SG dos 6 ensaios clnicos randomizados disponveis at 1996, foi confirmado aumento significativo na SLP e SG. Entretanto, quando retirado da anlise o SWOG-8501/GOG-104 (que comparou cisplatina IP (100 mg/m2) + ciclofosfamida IV (600 mg/m2) com cisplatina IV (100 mg/m2) + ciclofosfamida IV (600 mg/m2), ou seja, no foi usado taxano no esquema IV), os resultados perderam robustez com relao ao impacto na SG (HR = 0,819, IC 95%, 0,662-0,997, p = 0,028). Alm disso, as altas taxas de complicaes associadas quimioterapia IP interferem na incorporao de seu uso de forma universal. Eventos adversos hematolgicos e gastrointestinais de graus 3 e 4 so mais frequentes em pacientes tratadas com quimioterapia IP quando comparados com os das tratadas com quimioterapia IV. Em 24% a 75% das pacientes no foi possvel completar o tratamento IP devido a complicaes relacionadas ao cateter (45). Entre as principais complicaes relatadas esto dor abdominal, sangramento, infeco, peritonite, bloqueio do cateter, vazamento, movimentao e mau funcionamento do dispositivo. Em razo destes fatores, o consenso que quimioterapia IP associada a quimioterapia IV com paclitaxel e platina pode ser uma opo somente em centros altamente treinados neste tipo de procedimento. Quimioterapia na recidiva A escolha do tratamento na recidiva depende basicamente da resposta ao tratamento prvio. Classificam-se as pacientes em sensveis, resistentes ou refratrias quimioterapia com composto de platina de acordo com o intervalo livre de progresso: se a recidiva ocorrer em 6 meses ou mais, as pacientes so consideradas sensveis; se ocorrer em menos de 6 meses, resistentes; e se no houver resposta ou progresso tumoral durante a quimioterapia, refratrias. A resistncia ao tratamento prvio com composto de platina importante fator prognstico e preditivo. - Doena sensvel platina Os resultados sugerem que quimioterapia base de composto de platina (carboplatina ou cisplatina) superior aos esquemas sem ele e que a combinao deste com um segundo frmaco pode oferecer vantagem em relao sobrevida (41). A reintroduo do esquema quimioterpico que associa composto de platina e paclitaxel uma opo efetiva (41,46,47). A adio de um terceiro frmaco, como gencitabina, doxorrubicina lipossomal ou topotecano, a este esquema, entretanto, no confere benefcios em termos de SLP ou SG (48,49), assim como a incluso sequencial de topotecano ao esquema de carboplatina e paclitaxel (4 ciclos de topotecano seguidos de 4 ciclos de paclitaxel e carboplatina comparativamente a 8 ciclos de carboplatina e paclitaxel) mostrou-se mais txica e sem impacto sobre os resultados de eficcia (50). O uso de cisplatina semanal, em esquema de aumento de dose-intensidade (50 mg/m2 por 9 semanas) tambm no oferece vantagem quando comparado com o esquema tradicional (75 mg/m2 a cada 21 dias) (51). Como alternativa ao esquema de paclitaxel e platina, a associao de doxorrubicina lipossomal a carboplatina uma opo com eficcia similar, porm com perfil de toxicidade diverso: o esquema de taxano e platina est associado a maiores taxas de alopecia (83,6% versus 7%), neuropatia sensorial (26,9% versus 4,9%) e reaes de hipersensibilidade (18,8% versus 5,6%) enquanto o esquema de carboplatina e doxorrubicina lipossomal apresenta maiores taxas de nusea (35,2% versus 24,2%), mucosite grau 3 (13,9% versus 7%) e sndrome mo-p grau 2-3 (12% versus 2,2%) (52,53). - Doena refratria ou resistente platina Pacientes com progresso da doena neoplsica durante o curso ou dentro de 6 meses da finalizao da primeira quimioterapia base de platina representam um grupo heterogneo. As taxas de resposta nestas circunstncias variam de 10% a 15% e no esto diretamente relacionadas sobrevida. O objetivo do tratamento paliativo e de controle da doena, sendo preferencialmente utilizada monoterapia. Nem todos os antineoplsicos ativos foram avaliados por ensaios clnicos de fase III, em especial os mais antigos, porm podem ser opes vlidas de tratamento, uma vez que nenhum medicamento at o momento parece representar avano significativo, em especial com relao sobrevida, na doena refratria a composto de platina. Neste caso, as opes so gencitabina, doxorrubicina lipossomal, etoposdeo oral, paclitaxel, fluorouracila e cido folnico, tamoxifeno ou topotecano, entre outros. A escolha depende da disponibilidade, do perfil de toxicidade, da comodidade e dos custos do tratamento, pois, em relao sobrevida, no so observadas diferenas (54-61). Entre as combinaes de tratamento avaliadas em estudos de fase III, a associao de trabectedina com doxorrubicina lipossomal demonstrou aumento de cerca de 6 semanas na SLP. Em anlise exploratria post hoc, o subgrupo de pacientes classificadas como "parcialmente sensveis platina" (6-12 meses de intervalo livre de doena aps quimioterapia com composto de platina), apresentou aumento na sobrevida mediana de 17 para 23 meses, quando comparado com o subgrupo que fez uso de doxorrubicina lipossomal. Entretanto, esta anlise deve ser mais bem avaliada por ensaios com poder e delineamento adequados para a avaliao desta hiptese. Outra crtica ao estudo que o brao experimental foi comparado com o subgrupo que fez uso de doxorrubicina lipossomal isolada, quando o tratamento padro seria a associao deste medicamento com platina, j que as pacientes foram consideradas "parcialmente sensveis platina". Ou seja, embora os resultados desta associao sejam promissores neste subgrupo de pacientes, no h, at o presente momento, segurana para seu uso corriqueiro. Os resultados destes estudos no foram suficientes para levar trabectedina regulamentao pelo FDA (62-65), embora o tenha sido pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e pela European Medicine Agency (EMA). Tratamento de manuteno ou consolidao Devido alta taxa de recidiva do carcinoma ovariano, foram avaliadas estratgias de manuteno de tratamento com a finalidade de observar potenciais mudanas na evoluo da doena. O uso de 6 ciclos extras de paclitaxel em pacientes em remisso clnica aps quimioterapia com composto de platina e paclitaxel no demonstrou aumento na SLP ou na SG em pacientes tratadas no EC IIB a IV (66,67).

J a manuteno com 12 ciclos demonstrou aumento na SLP (22 versus 14 meses), mas no na SG (68). Em metanlise de ensaios clnicos para avaliao da manuteno ou consolidao, foi observada uma vantagem marginal na SG (HR 0,84, 95% IC, 0,84-0,99, p = 0,4). A suposio terica que nenhum estudo individualmente tem poder para detectar esta diferena, e a concluso geral at o momento que a vantagem possivelmente no se justifique perante a toxicidade e os custos relacionados ao tratamento de manuteno ou consolidao (69). A manuteno com bevacizumabe foi avaliada em dois estudos de fase III, o GOG- 218 (70) e o ICON-7 (71). No primeiro, pacientes em EC III com resseco incompleta ou em EC IV aps cirurgia de debulking receberam tratamento complementar com paclitaxel e carboplatina por 6 ciclos e placebo a cada 3 semanas do ciclo 2 ao 22 (grupo controle), ou paclitaxel e carboplatina por 6 ciclos mais bevacizumabe (15 mg/kg) do ciclo 2 ao 6, e placebo a cada 3 semanas do ciclo 7 ao 22, ou paclitaxel e carboplatina por 6 ciclos e bevacizumabe (15 mg/kg) do ciclo 2 ao 22, a cada 3 semanas. A mediana da SLP foi de 10,3 meses no grupo controle, de 11,2 meses no grupo com bevacizumabe por 5 ciclos concomitantemente ao paclitaxel e carboplatina e 14,1 meses no grupo de manuteno com bevacizumabe. No houve diferena na SG. O estudo ICON-7 avaliou dois regimes em pacientes em EC I ou em IIA G3 ou de clulas claras e em IIB a IV aps cirurgia: paclitaxel (175 mg/m2) e carboplatina (AUC 5-6) a cada 21 dias por 6 ciclos versus este mesmo esquema associado a bevacizumabe (7,5 mg/kg) concomitante a cada 21 dias por 5 ou 6 ciclos e continuado por 12 ciclos adicionais ou at a progresso da doena. A mediana da SLP foi de 17,3 meses para o tratamento padro e de 19 meses para o grupo em uso continuado de bevacizumabe. Os dados da SG no foram publicados. Os estudos de fase III com bevacizumabe publicados at o momento compararam o tratamento atual considerado padro (6 ciclos de paclitaxel e carboplatina) versus tratamento de manuteno por no mnimo mais 12 ciclos com bevacizumabe. No houve brao com tratamento de manuteno com quimioterapia padro para comparao. Quando bevacizumabe foi adicionado concomitante ao tratamento padro, por no mximo 6 ciclos, a comparao no demonstrou diferena na SLP. Utilizando os dados disponveis na literatura, acima expostos, pode-se observar que as diferenas na SLP so de curta durao, no sendo esperadas diferenas na SG. Devido ao risco aumentado de efeitos adversos graves, como perfurao intestinal, hemorragia, hipertenso arterial e retardo na cicatrizao (72), existe uma preocupao em mbito mundial com a avaliao de segurana e da relao de custo-efetividade de tais tratamentos. Com base nos resultados do estudo GOG-218, o grupo da Universidade de Ohio estimou, atravs de um modelo simplificado, os custos potenciais associados com a adio de bevacizumabe no tratamento do carcinoma ovariano, considerando estimativas de custos com os medicamentos e com os tratamentos de perfuraes intestinais fatais e no fatais. Utilizando amostra de 600 pacientes, com risco de perfurao de 1,2%, os resultados demonstraram que os custos com o esquema padro seriam de cerca de 2,5 milhes de dlares versus 21,4 milhes de dlares no grupo de tratamento com 6 ciclos de bevacizumabe contra 78,3 milhes de dlares no grupo de manuteno com bevacizumabe. Apesar da controvrsia relacionada ao tema, tradicionalmente, na avaliao de custo-efetividade, utilizada a razo custo-efetividade incremental (ICER) inferior a 50 mil dlares por ano de vida salvo. A estimativa utilizada levaria a uma ICER de 479.712 mil dlares por ano de vida salvo livre de progresso no grupo tratado com bevacizumabe por 5 a 6 ciclos e de 401.088 mil dlares para o grupo de manuteno (73). Concluindo, a adio de bevacizumabe ao tratamento padro no demonstrou ser custo-efetiva, e seu benefcio em termos de prolongamento da SLP, quando consideradas a curta durao do efeito e a toxicidade inerente, parece no representar avano clnico significativo no tratamento do cncer de ovrio. 5 MONITORIZAO DO TRATAMENTO 5.1 AVA L I A O DA R E S P O S TA TERAPUTICA Aps o trmino do tratamento primrio para o cncer epitelial de ovrio, de interesse avaliar se houve resposta completa (RC) por tomografia abdominal total e, no caso de doena metasttica extra-abdominal pr-existente, tomografia tambm de trax. O uso do marcador CA 125 amplamente difundido como avaliao de resposta e doena persistente. Entretanto, cerca de 50% das pacientes com valores normais de CA 125 aps a quimioterapia apresentam doena residual se avaliadas por cirurgia de second look (74). Em 70% dos casos, o aumento dos nveis de CA 125 precede os sinais e sintomas de recorrncia em 3 a 5 meses (75), o que levou ampla incorporao de sua dosagem a cada 3 meses como parte do acompanhamento oncolgico. Entretanto, quando comparado o tratamento imediato na vigncia da elevao do marcador com postergao somente na ocorrncia de sintomas ou sinais, no foi observada melhora na SG ou na qualidade de vida como resultado de uma deteco precoce da recidiva. A qualidade de vida deteriorou nos dois grupos, mas ocorreu 2,6 meses antes no grupo tratado "antes", efeito correlacionado com a toxicidade da quimioterapia, especialmente fadiga. Desta forma, com os tratamentos atuais, a avaliao clnica e sintomtica a cada 3 a 4 meses parece apresentar o mesmo resultado do acompanhamento com exame fsico, exames laboratoriais e de imagem, no se justificando a dosagem de CA 125 na rotina de acompanhamento das pacientes. 5.2 CRITRIOS DE INTERRUPO DO T R ATA M E N TO Durante a quimioterapia, a cada ciclo a paciente deve ser avaliada com relao a sintomas e sinais clnicos de toxicidade e de neutoxicidade e ser submetida a exames laboratoriais (hemograma, plaquetometria e dosagem srica de creatinina). A quimioterapia adjuvante consiste de um total de 6 ciclos. Quando utilizada quimioterapia prvia, o esquema mais empregado o de 3 ciclos antes da cirurgia e 3 ciclos aps. O tratamento paliativo realizado de acordo com a resposta objetiva e o benefcio clnico obtido, devendo ser interrompido na vigncia de progresso da doena. A progresso da doena definida por meio de exames de imagem (tomografia, radiografia ou ecografia, de acordo com o exame de primeira avaliao das leses), com aumento de 25% no tamanho de pelo menos uma leso (no caso de existirem leses mensurveis para avaliao por exames de imagem) ou surgimento de nova(s) leso(es) de carter neoplsico, ou aumento ou surgimento de ascite maligna. Neste caso, outra opo teraputica deve ser indicada, ou mudana do esquema quimioterpico ou somente cuidados paliativos no caso de pacientes com doena resistente e toxicidade elevada, com pobre performance status.

Os exames de reavaliao devem ser realizados a cada 3 a 4 ciclos de quimioterapia ou quando houver sintomas ou sinais clnicos de progresso que possam indicar necessidade de mudana de tratamento. 6. ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO O acompanhamento das pacientes aps o trmino do tratamento e em remisso completa realizado rotineiramente com avaliao clnica a cada 3 a 4 meses nos primeiros 3 anos (anamnese e exame clnico). H evidncias de que uma deteco precoce de recidiva, com os tratamentos atualmente disponveis, no corresponde a aumento de sobrevida, e sim piora da qualidade de vida (75). Nos quarto e quinto anos de seguimento, a frequncia de reavaliaes mdicas recomendada bianual e, aps, anual. Nas pacientes que no alcanam remisso completa, o seguimento deve ser feito com base nas manifestaes clnicas, e os exames laboratoriais e de imagem devem ser solicitados conforme os sintomas e sinais apresentados pela paciente. 7.REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR Pacientes com diagnstico de neoplasia maligna epitelial de ovrio ou de tuba uterina (trompa de Falpio) devem ser atendidas em hospitais habilitados em Oncologia e com porte tecnolgico suficiente para diagnosticar, tratar e realizar acompanhamento. Alm da familiaridade que tais hospitais guardam com o estadiamento, tratamento e controle de efeitos adversos, eles tm toda a estrutura ambulatorial, de internao, de terapia intensiva, de hemoterapia, de suporte multiprofissional e de laboratrios necessria para o adequado atendimento e obteno dos resultados teraputicos esperados. A regulao do acesso um componente essencial da gesto para a organizao da rede assistencial e a garantia do atendimento das pacientes, e muito facilita as aes de controle e avaliao. Entre tais aes incluem-se a manuteno atualizada do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES), a autorizao prvia dos procedimentos, o monitoramento da produo dos procedimentos (por exemplo, frequncia apresentada versus autorizada, valores apresentados versus autorizados versus ressarcidos) e a verificao dos percentuais da frequncia dos procedimentos quimioterpicos em suas diferentes linhas (cuja ordem descendente - primeira maior do que segunda e segunda maior do que terceira - sinaliza a efetividade teraputica). Aes de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a existncia e a observncia da conduta ou do protocolo adotados no hospital, a regulao do acesso assistencial, a qualidade da autorizao, a conformidade da prescrio e da dispensao e administrao dos medicamentos (tipos e doses), a compatibilidade do procedimento codificado com o diagnstico e a capacidade funcional (escala de Zubrod), a compatibilidade da cobrana com os servios executados, a abrangncia e a integralidade assistenciais e o grau de satisfao dos doentes. Exceo feita ao mesilato de imatinibe para a quimioterapia do tumor do estroma gastrointestinal (GIST), da leucemia mieloide crnica e da leucemia linfoblstica aguda cromossoma Philadelphia positivo, o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade no padronizam nem fornecem medicamentos antineoplsicos diretamente aos hospitais ou aos usurios do SUS. Os procedimentos quimioterpicos da tabela do SUS no fazem referncia a qualquer medicamento e so aplicveis s situaes clnicas especficas para as quais terapias antineoplsicas medicamentosas so indicadas. Ou seja, os hospitais credenciados pelo SUS e habilitados em Oncologia so os responsveis pelo fornecimento de medicamentos oncolgicos que eles, livremente, padronizam, adquirem e fornecem, cabendo-lhes codificar e registrar conforme o respectivo procedimento. Assim, a partir do momento em que um hospital habilitado para prestar assistncia oncolgica pelo SUS, a responsabilidade pelo fornecimento de medicamento antineoplsico do hospital, seja ele pblico ou privado, com ou sem fins lucrativos. So os seguintes os procedimentos da tabela do SUS para a quimioterapia de neoplasia maligna epitelial de ovrio e da tuba uterina: Quimioterapia paliativa - adulto 03.04.02.027-3 - Quimioterapia Paliativa de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovrio ou da Tuba Uterina avanado (estdio IV ou recidiva) - 1a linha 03.04.02.028-1 - Quimioterapia Paliativa de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovrio ou da Tuba Uterina avanado (estdio IV ou recidiva) - 2a linha Quimioterapia prvia (neoadjuvante ou citorredutora) - adulto 03.04.04.014-2 - Quimioterapia Prvia de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovrio ou da Tuba Uterina (estdio III ou IV) - 1a linha 03.04.04.013-4 Quimioterapia Prvia de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovrio ou da Tuba Uterina (estdio III ou IV) - 2a linha Quimioterapia adjuvante (profiltica) - adulto 03.04.05.020-2 - Quimioterapia Adjuvante de Neoplasia Maligna Epitelial de Ovrio ou da Tuba Uterina (em estdio IA ou IB com grau G3 ou G4/estdio IC ou II/estdio III ou estdio IV sem doena residual ps-operatria) H ainda o procedimento 03.04.08.006-3 - Quimioterapia Intracavitria, sem especificao de finalidade. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/prt0458_21_05_2012.html