MEDICINA

E HISTORIA
Rev Med Uruguay 1995; 11: 5-18

Historia de la medicina estatal en Uruguay (1724 - 1930)

Dr. Jos Portillo 1

La historia es maestra de la vida Cicern La historia es la eliminacin continua del sin sentido Agnes Heller

La historia de la humanidad se ha de estudiar y elaborar siempre en conexin con la historia de la industria y del intercambio. Marx - Engels

Resumen Se analiza la importancia de un enfoque histrico global, que sin descartar los acontecimientos y las biografias, busque su articulacin con los aspectos econmicos, polticos, sociales ms relevantes (macrohistoria}, as como su vinculacin a la vida cotidiana (microhistoria). Con este enfoque globalizador se describe y analiza desde la fundacin de Montevideo en 1724 hasta 1930-40, la participacin del Estado en la medicina. Se decriben cuatro perodos: 1) Desde la fundacin hasta fin del siglo XVIII, dentro de un Estado monrquico y una estructura econmica precapitalista, la participacin en la atencin mdica es meramente normativa (Protomedicato). 2) En la primera mitad del siglo XIX, se logra la independencia poltica, se crea un Estado liberal oligrquico que mantiene una funcin meramente normativa (Juntas, Consejos). 3) En la segunda mitad del siglo XIX se consolida el Uruguay moderno y capitalita, liberal y mercantil, con un Estado que sigue siendo oligrquico y mantiene funciones normativas. Aparece la Universidad, como institucin estatal que monopoliza la formacin e investigacin mdica. 4) Con el inicio del siglo, el Estado liberal y democrtico asume funciones asistenciales directas y extiende sus atribuciones normativas. Coincide con la revolucin industrial y la consolidacin del paradigma mdico cienttjko y clnico y la medicalizacin de la sociedad civil. Palabras clave: Historia de la medicina Uruguay

Introduccin La participacin del Estado en la atencin de la salud enfermedad no es un proceso autnomo. Muy por el contrario el desarrollo histrico del Estado-nacin y el de los servicios de salud son procesos estrechamente vinculados. La prctica mdica est directamente ligada y articulada con la transformacin histrica del proceso de produccin econmico que sufre una determinada sociedad. Pero es en el modo capitalista de produccin, donde la medicina, que se desplaza del espacio religioso y po-

Trabajo presentado en la Sociedad de Historia de la Medicina en el Uruguay el 4/4/95 1. Mdico Pediatra. Epistemlogo. Coordinador de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social en el Cono Sur. Correspondencia: Dr. Jos Portillo. Libertad 2378/1201. CP 11300. Montevideo, Uruguay. Presentado 4/495 Aceptado 26/5/95

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ltico, adquiere ms directa vinculacin con el proceso econmico de produccin al transformarse en indirectamente productiva, por conservar y adaptar la fuerza de trabajo. Segn seala Juan C. Garca (), se puede incluso hablar de un modo de produccin de servicios de salud artesanal y otro burocrtico. El modo artesanal est caracterizado porque los agentes (los mdicos) dominan todo el proceso de atencin y son dueos de los medios de diagnstico y tratamiento. En el modo burocrtico los agentes pierden el control del proceso total y aparece el hospital, como superinstitucin que coordina y dirige el proceso de atencin y es propietaria de los medios de diagnstico y tratamiento. En este proceso de transformacin del proceso de la atencin de la salud acompaando la transformacin del sistema de produccin econmica precapitalista al capitalista, el Estado juega un rol muy relevante. Es as que tanto en Uruguay como en el resto de los pases latinoamericanos se producen modificaciones muy similares en la organizacin de sus servicios de salud que se ajustan a las modificaciones socioeconmicas y culturales, desde el siglo XVIII, el siglo XIX, con las respectivas independencias polticas y el nuevo tipo de vnculo con las economas capitalistas ms avanzadas de Europa (). Para comprender la articulacin entre la medicina como prctica profesional y el rol del Estado en la misma por un lado y los fenmenos y procesos econmicos, polticos, sociales, culturales, por otro, es necesario superar la historia de los acontecimientos, para entender la historia como investigacin social, que puede utilizarse para la comprobacin y desarrollo posterior de teoras cientficosociales. Como dice Habermas (3) la historia como ciencia social, se aleja de la historia poltica de los jefes de Estado sin conexin con el marco de la historia de las ideas y lleva a la historia social, econmica y cultural. La historia no puede ser una simple enumeracin de hechos, debe buscar la vinculacin entre hechos (4). El anlisis de las interdependencias existentes entre el desarrollo social y la evolucin histrica y biolgica, permite detectar ciertos ritmos de transformacin, en lo que Elas ha llamado un modelo de larga duracin (j). Estos conceptos heredados tanto de Compte como de Hegel y Marx, ven en la historia un tipo especfico de secuencia estructurada y no un conjunto de hechos anecdticos. Es posible as comprender mejor en este caso particular los procesos de intervencin estatal en la organizacin tanto de la prctica mdica como de los servicios de salud. A medida que Uruguay se va organizando poltica y socialmente como colonia dependiente de la Corona Espaola, comienza la preocupacin por la salud de aquellos primeros habitantes del Montevideo colonial. Sin 6

embargo muy diferente es la situacin, como ms adelante se ver, cuando 100 aos ms tarde Uruguay nace como pas polticamente independiente aunque econmicamente muy dependiente. Ya entonces el nuevo Estado refleja una preocupacin mucho mayor por evitar aquellas enfermedades, que como las epidemias significaban un gran perjuicio para la economa del joven pas. Hay que ver que cada generacin y cada poca tienen sus preguntas especificas que formularle a la historia (@. Cuando en Montevideo recin se iniciaba el proceso fundacional, ya Europa, sobre todo en Blgica y Holanda, tena un fuerte desarrollo de un modo de produccin capitalista, que se acompaaba de un importante avance en la organizacin de los servicios de salud y de las universidades, que tardara, en algunos aspectos, ms de 100 aos en llegar al Ro de la Plata. La historia de las mentalidades y de la vida cotidiana tambin se desarrollaban articuladamente con ese modo de produccin de bienes, que permita tener un nivel de vida muy superior al de la Amrica Colonial. Para entender estos procesos en toda su complejidad, se necesit una nueva concepcin de la historia como dice Duby (7). Esta (nueva concepcin tiene las siguientes caractersticas (). 1) sustituye la tradicional narracin de los acontecimientos por una historia analtica orientada por un problema; 2) propicia la historia de toda la gama de actividades humanas en lugar de la historia primordialmente poltica y 3) busca la colaboracin de otras disciplinas (geografa, sociologa, psicologa, economa, lingstica, antropologa). Ha sido la Escuela de los Anales, de los historiadores franceses (mximos difusores de esta concepcin integral de la historia) que populariz algunos trminos como: la historia total, la historia del imaginario o de las representaciones colectivas, la historia de las mentalidades, la historia de la estructura. El objeto de la historia es el conocimiento de los hombres en cuanto individuos y de sus relaciones sociales en el transcurso del tiempo; lo social abarca todas las actividades humanas, la economa, la religin, la poltica, el arte, el derecho, la guerra, la ciencia (9). Es un objeto ms amplio que la descripcin de batallas. La historia de la prctica mdica, vista desde este punto de vista, si bien tiene una cierta lgica propia (autonoma relativa) hay que entenderla como un proceso social complejo, inserto en un conjunto de procesos sociales y econmicos que van a determinar sus caractersticas. El rol que el Estado va adquiriendo progresivamente en la regulacin de dicha prctica mdica, tiene tambin una interrelacin muy clara con los procesos productivos y culturales concomitantes. Dicho de otra forma, para poder conocer y analizar la historia de la medicina hay que articularla con la historia de las ideas y la historia de las

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mentalidades. La historia es ms que el mito del dolo de los orgenes. Existe un ltimo aspecto que interesa considerar en esta introduccin y es qu actitud adopta la historia (o el historiador) frente al conocimiento y descripcin de los hechos y sus relaciones (lo): una actitud es justificar dichas relaciones, explicndolas como inevitables y naturales (quien pretende conservar las actuales relaciones sociales) y otra, es criticarlas, explicndolas como cambiantes y transitorias (quien pretende transformarlas). En Uruguay existen numerosos trabajos de historia de la medicina (algunos excelentes), sobre todo de mdicos historiadores, que han realizado una muy buena tarea de recoleccin de informacin en lasfuentesprimarias.Sin embargo la mayora de ellosseadscriben en la lnea tradicional de la historia de los acontecimientos y sonpocos aquellosque han intentadoarticular el desarrollosimultneode unadeterminada estructurasocioeconmica y poltica. Este artculo tiene como objetivos: 1)Describir (mso menos superficialmente) comoel Estado participa en la organizacinde los serviciosmdicosy de la prcticamdica,desdeel procesofundacional de Montevideo hastalasprimerasdcadas del siglo XX. Paraello setomarn en cuentacuatro perodos,cuyos lmitespuedensercriticables: la pocacolonial (Protomedicato); la primera mitad del siglo XIX, alrededorde la Independencia con la formacin del Estado liberal-oligrquico; la segunda mitad del siglo XIX, del capitalismoincipiente y el inicio del siglo XX, con la consolidacin del capitalismoindustrial y de la paz democrtica. 2) Articular e interrelacionar lascaractersticas de la participacin estatalen la medicina,con la historia poltica, econmica,socialy cultural, en esos mismos perodos.
Montevideo colonial (siglo XVIII)

de Lima a BuenosAires y Montevideo y consolidala dominacin espaola en el Ro de la Plata. Con el tratado de paz de San Ildefonso de 1777,Espaarecibe los territorios de Colonia y parte de lasMisiones en propiedad definitiva. Dicho tratado seramstarde violado por los portugueses. El territorio colonizado, de caractersticas geogrficas y climticasmuy beneficiosas, unido a una poblacinindgena escasa y dispersa en el extenso territorio, sin un grandesarrollocultural, habanfavorecido un enormedesarrollo del ganado bovino, introducido en la Banda Oriental, en 1611 por el entoncesGobernadorde Asuncin. Siendo Montevideo en susorgenes,una ciudad relativamente poco importante, va adquiriendomsrelevancia, para transformarseen el ltimo tercio del siglo XVIII, sobretodo luegode 1778en que setransformaen Puerto Habilitado, en una fuerte competidorade Buenos Aires. Algunasrazonesexplican surpidocrecimientoen importanciapoltica: 1) Una gran riqueza agropecuaria con un sistema de propiedadextraordinariamente desordenado. 2)Su tarda colonizacin le impide un fuerte arraigo de las tradicionesespaolas y la transformaen un puerto abierto a las tradicionesculturalesde todo el resto de Europa. 3) Las caractersticas de excelentepuerto natural le convierten rpidamenteen una plaza fuerte y un emporio comercial. Estascaractersticas explican en parte tambin,al igual que otros privilegios recibidos de la Corona, como la importacin de esclavos,la rpida y creciente rivalidad con BuenosAires por un lado, y un sentimientolocalista de sushabitantes queir a transformarse luego enespritu independentista. Pesea que la ciudad estabaescasamente poblada(300 habitantesen 1729, 1900en 1780) desdeun principio el Estado de la poca tuvo una preocupacinpor la salud de sushabitantes.Estoseran en su mayora como se ha visto, militares, burcrataso comerciantes.Las reales disposiciones de Indias y de la prctica corriente de una fundacin exigan, entre otrascosas,un cirujano, un sacerdotey dosreligiosas parala asistencia de losenfermos y de la botica (12). Junto con el primer contingentede colonostradospor el capitnFranciscode Alzibar, llega el primer mdico de Uruguay: Diego FranciscoMario. El mismollega en carcterde vecino y no de militar y por lo tanto no adquiereel ttulo de Cirujano del Rey. Su funcin principal fue la atencin de los recin instaladospobladoresde Montevideo.
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Montevideo (SanFelipe y Santiago)nacetardamente en el procesocolonial de la coronaespaola en la Amrica meridional. Su procesofundacional,en el primer tercio de estesiglo XVIII, 1724a 1730culmina con la fundacin del Cabildo Cl ). Su objetivo fundamentalera afianzar la dominacin espaola en el reafronteriza de dominio de los portugueses, sobretodo debido a la fndacin por estosde la Colonia del Sacramento. En 1749 recibi la denominacinde plaza fuerte y queda cargo de un gobernador militar. Las disputas,diplomtica y militares, con los portugueses, no cesaron y en 1776esnecesario crearel Vitreinato del Ro de la Plata, que independizadel Virreinato
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En 1729, llega el segundo contingente de familias y la importancia de Montevideo va aumentando al igual que la tropa que la protege. Esta vez llega el primer cirujano militar: Esteban de Almanza, quien ser entonces el primer mdico del Estado, con sueldo y cuya principal misin es la de mantener a la tropa saludable, lo cual no impide que ya empiece a ocuparse de tomar medidas tendientes a evitar la propagacin de enfermedades infecciosas (aislamiento, cuarentena). Pronto se agregan otros mdicos militares a la lista y aumenta el trabajo; las expediciones militares y comerciales crecen en nmero rpidamente. Promediando el siglo se agrega otra preocupacin sanitaria: comienzan a llegar negros de Guinea y se tiene entendido que dichos negros tienen enfermos de epidemia. Los mdicos se encargarn del cordn sanitario para evitar la propagacin de las enfermedades en la tropa (y si es posible en la poblacin). La principal obligacin del contrato del cargo de Cirujano del Presidio en Montevideo era la asistencia de los militares. En casos extremos como la epidemia gripal de 1750, el Cirujano del Presidio asume la direccin de la asistencia. Por esta misma poca se tiene noticias del primer hospital montevideano: el Hospital Real. El mismo estaba destinado a los presos y desterrados y constaba de dos camas y cinco tarimas sin ropa. En 1755, ao en que el Gobernador Viana realiza una campaa contra los indios misioneros, el entonces Cirujano Mayor del Presidio de Montevideo, Cardoso Barros, debe acompaar dicha expedici+n (seguramente para el alivio del dolor de la tropa no de los indios). Para esta poca este cargo mdico pasa a depender directamente de la corona espaola. En 1753 se haba creado otro cargo mdico: Cirujano de las Reales Obras, siendo el primero en aceptarlo Antonio Mayor. Su misin era ocuparse de la salud de aquellos funcionarios encargados de las obras de fortificacin y de la crcel (el disciplinamiento). Ya para 1768 existan 3 hospitales militares en la ciudad (de la Tropa, de la Armada y de la Ciudadela) en consonancia con el aumento de la jerarqua militar y comercial de Montevideo. Juan Jos de Vertiz, Inspector General de Armas y Contador del Ro de la Plata, regulariza la situacin presupuesta1 de dichos hospitales militares creando impuestos y tiene la iniciativa de crear hospitales en todos los lugares de Uruguay donde hubiera un contingente permanente de tropa de alguna importancia. En 1777 se produce lo que ha sido considerado por algunos el acontecimiento ms trascendente de nuestra vida colonial: la llegada de la expedicin de Cevallos. Si bien fracas en su intento de desalojar a los portugueses, trajo el ttulo de Virrey, rompiendo con Lima. A partir
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de all se sucedieron acontecimientosfundamentales como el decretode Libre Comercioen 1778,lo que agregara el carcterde plaza comerciala la ya consolidada plaza fuerte de SanFelipe y Santiago. Por otra parte en dicha expedicin llegarongran cantidad de mdicos,cientficos, artistas,por lo que seconsiderase produjo una elevacin en el nivel cultural de la poblacin. Las sucesivas batallascontra indios, portugueses, ingleses, contrabandistas, van produciendoun aumento en la demandade la prctica mdica, fundamentalmente orientadaa la proteccinsanitariade la tropa. Sin embargo la poblacin aumentay la atencina los civiles tambin se hace necesaria,aunquecualquierase sienteen condicionesde asistir enfermos.Aparece entoncesuna nueva funcin del Estadodentro de la prctica mdica: controlar y legitimar el ejercicio de la profesin(funcin normativa). Tal es as que el Virrey dispusola revisin de todoslosttulos profesionales para abolir losexcesos de esteintolerableabuso, todoslos quesedicen mdicos, cirujanosy boticarios, presententtulos, grados,certificacionesde prctica y licencia. Como concrecin de esta tarea normalizadora del Estado monrquico, en 1779, se crea el Protomedicato.Para ello sedesignaal mdico Miguel Gorman, ProtomdicoGeneralAlcalde Mayor. De entre sus funcionessedestaca exacto arreglo de todoslosprofesores, boticas,aranceles y hospitales de las ciudadesy ejrcito; examinar y aprobarcualquier individuo en las referidasartes, visitar boticas,determinar sustarifas y nombrar examinadores;prohibir los pseudoprofesores, causando, encarcelando y multandoen casonecesario,etc., etc.. . El nombramiento de Gorman exige adems, que se le guardentodoslos honores, franquezase inmunidad. La prctica mdica y sus ejecutoresva adquiriendo otra importanciaen el Montevideo colonial antela sociedad y el Estadoy antesuspropiosojos. Paraestoltimo vale la penatranscribir algunaspartesde un discurso de Gormanen 1783:Los padres debenserhonrados porque son los autoresde la vida y deben serlolos Reyesy los mdicosporque son susconservadores. Los Reyesla protegenusando lasarmas y los mdicos usando el hierro en lasheridasy losremediosen otrosmales,el mdico esun magistrado naturalque ejercita unajurisdiccin interior sobrelaspartesy elementos quecomponen el cuerpo humano ; todaslas insigniasquelos antiguosinventaron y usaronpara distincin y honor de los hombres ilustresconvienen a los graduados en medicina. La autoimagendel gremio (o la corporacin)comienzaa consolidarseen forma paralelacon la consolidacinde la ciudad como plaza comercial y simultneamente una cierta hegemona de lo civil-cultural sobrelo militar.
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Europa tena ya desde la sociedad bajomedieval inspectores del ejercicio mdico. Pero es en los siglos XV y XVI que se reestructura el informal sistema y se le dota de una mayor y ms firme complejidad burocrtica al servicio de una mayor eficacia, en todos los problemas relacionados con el control de la profesin mdica y su ejercicio (13) La ms importante de las instituciones del Estado, que asume esta funcin, es el Protomedicato, creado por Felipe II en 1558. Doscientos aos ms tarde llega triunfante al Ro de la Plata y coloca al mdico en su justo lugar: casi al lado de los Reyes (en palabras de Gorman). Durante el siglo XVIII, En Europa se hizo hegemnico el proyecto poltico y de organizacin cuyo objetivo supremo era colocar la vida social y econmica al servicio del poder poltico del Estado (14).Este proyecto fue llamado mercantilismo en Inglaterra o cameralismo en Alemania. Uno de sus principales objetivos era el crecimiento demogrfico. La medicina comenz a desarrollar un rol importante en la salud pblica: se comienza a producir la medicalizacin del Estado. Los hospitales medievales, que en Europa existan en gran nmero desde finales del siglo XV, tenan una funcin ms filantrpica y espiritual, adems de servir como centros de reclusin (locos, ladrones, enfermos contagiosos) (Is) que de asistencia mdica. Es con este concepto que nace el Hospital Civil de Montevideo a fines del siglo XVIII. La mirada mdica en Montevideo fue cambiando en el siglo XVIII; en el origen fue bsica en la proteccin de la tropa en la plaza militar, para ir luego evolucionando al comps del proyecto poltico, el mercantilismo y servir de apoyo a una sociedad civil incipientemente burguesa. Este necesitaba del orden y para ellos los reyes y los mdicos como dijo Gorman. En este proceso fue fundamental el empuje cientfico del siglo XVI, que penetra lentamente la medicina y los hospitales: la mirada mdica empieza a ser cientfica (@. Los hospitales precientficos dependan de monasterios y a veces de gremios o corporaciones (tejedores, herreros). En el siglo XVI los hospitales europeos pasan en general, a depender de los municipios (17). En Montevideo esta decisin se toma a fines del siglo XVIII, En 1778, Mateo Vidal plantea en el Ayuntamiento la necesidad de creacin de un hospital tanto para los pobres del pueblo como para los forasteros desvalidos (filantropa, reclusin y mantenimiento del orden que tanto serva a los comerciantes de los cuales Vidal era uno de los ms conspicuos representantes). El proyecto de Vidal fue aprobado en Cabildo Abierto y tambin por el Gobernador del Pino. El protomdico Gorman hizo el asesoramiento tcnico. Luego de 10 aos de dificultades y deVol. ll NY Junio 1995

sencuentros, se logra concretar la inauguracin del primer hospital civil, el 17 de junio de 1788. Para poder concretar esta obra, fue necesario que la Hermandad se hiciera cargo de la finalizacin de la obra y de la administracin de la obra. Esta Hermandad es la Cofrada del Seor, San Jos y Caridad, fundada en 1745, organizacin religiosa basada en principios de solidaridad para visitar y socorrer a los enfermos desvalidos (18).Estas organizaciones en realidad tienen un origen laico en la Europa de los siglos X y XI, en las nacientes ciudades. Las necesidades comerciales, impulsaron a agruparse a los mercaderes en cofradas, con jefes libremente elegidos. Una caja con sus contribuciones serva a las necesidades de la sociedad. Se caracterizaron por lacohesin que exista entre sus miembros, la influencia que tena en el resto de la sociedad, los recursos de que dispona y la clarividencia de las necesidades colectivas (19). La Hermandad del Montevideo colonial, tena las caractersticas de las cofradas medievales de los burgos europeos y gracias a ello logra concretar la inauguracin del hospital civil, cosa que le result imposible al Cabildo con sus propias fuerzas. Si bien el Estado jerarquiza la prctica mdica, es necesario del esfuerzo de la sociedad civil organizada (la burguesa comercial) para lograr la consolidacin de la institucin bsica de la medicina moderna: el hospital. Esta consolidacin del hospital y de la medicina cientfica es en definitiva la consolidacin de un proyecto poltico, econmico y social. Una economa mercantil, que coincide con el mercantilismo como proyecto poltico europeo. Esto excluye en gran medida los intereses y las pautas culturales de las clases subalternas (indios guaranes integrados en la urbanizacin, negros esclavos, mestizos, gauchos). Las medicinas tradicionales comienzan a ser excluidas de la medicina oficial. Como dice Menndez (*O): Las clases dominantes son las dinamizadoras de un proceso en el cual subordinan y constituyen estructuras de subordinacin social, econmica e ideolgica. Estas clases subalternas muestran gran capacidad de adaptacin e integracin a las nuevas tcnicas y tienden a modificar sus modelos tradicionales. En el Montevideo colonial la poblacin indgena existi aunque no en forma numricamente significativa. Las condiciones de vida de los mismos, tanto guaranes como charras, produjeron a travs del trabajo o de las enfermedades infecciosas, gran cantidad de muertes. Estas se debieron fundamentalmente al estado nutricional deficiente y a la falta de inmunidad para las virosis (respiratorias, digestivas, cutneas) (2T22). Sin duda, este problema fue mucho mayor en pases como Mxico, Guatemala o Per. Pero en Uruguay, aunque pocos, tambin existan indgenas (y luego negros esclavos) y sus muertes vio9

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lentaso precocesnuncafueron preocupacinde la medicina oficial. Incluso como vimos, los primerosmdicos llegados a la Plaza Fuerte, participaron en las campaascontra los indios misioneros.Como dice Bartolom6 de las Casas(23): Todas las conquistas fueron injustsimas y de propios tiranos. El proyecto poltico-social y cultural de la modernidad, respaldadopor la medicinacientfica sefue imponiendo a lo largo del siglo XVIII. El Estadose consolidaba para organizar una sociedad comercial floreciente, en directa vinculacin con la metrpoli y otrospases europeos y en franca competenciacon su rival del Plata: Buenos Aires. Por otra parte, Montevideo para la conciencia criolla como dice Ardao, pasaba a formar parte con autonoma propia de la gran nacin hispano-americana diferencindose claramentede Europa (24). En el siglo XVIII sefundan 18centrospoblados(25) adems de Montevideo. Sin embargo seguir siendo Montevideo por mucho tiempo el centro indiscutido del proyecto poltico cultural. El fin del siglo XVIII encuentraa Uruguay, comogran territorio semidespoblado, con una riqueza agropecuaria anrquicae insuficientemente aprovechada, con unaciudad de poco menosde 2000 habitantescomo Montevideo, que comien& a imponerel proyecto poltico y social de la modernidad, con aspectos que los diferencian de Europa pero tambin de los demspasesamericanos y en el cual se logra institucionalizar la medicinacientfica al servicio de eseproyecto. La Independencia (primera mitad del siglo XIX) La primera mitad del siglo XIX es particularmenteimportante en la historia de Uruguay. Profundamente dinmicos, los acontecimientos econmicos, polticos, y militares, van a transformarun pasde economatpicamente precapitalista,dependiente polticamentede la corona espaola,en un pasde economacapitalistadependiente de los mercados europeos, pero polticamente independiente. En 1800, segnFlix de Azara, la BandaOriental tena 30.000 habitantes, 17.000en Montevideo, aunquesegn otros historiadores,en 1825Montevideo todava no superabalos 10.000habitantes.Lo que no cabeduda esde que la gran mayora eranblancos(80%) siendolosdems negrosy algunospocosindiosguaranes y charras (estos ltimos exterminadosen 1832) (26). Las fuerzas productivas estabanmuy poco desarrolladas.Se basabanfundamentalmente en la explotacin del ganado vacuno, dispersopor todo el territorio sin que existieran lmites entre las tierras de diferentespropietarios. Pesea su rpida reproduccin,el consumoanrquico agravado por los perodosde guerra, no permita un
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gran crecimientode la nica riquezaexportable.No existan prcticamentetcnicas que permitieran un mayor aprovechamientode la riqueza ganadera. Esta explotacin desordenada eslo que sellam estanciacimarrona. La agriculturaera mnima y fundamentalmente en las reas prximasa Montevideo. La alimentacin bsica en la campaa era la carne vacuna. La industriaselimitaba a los saladeros queelaboraban los cueros,la carne saladay el charque.Durante el perodo colonial se inicia la insercinen el mercadointernacional,pero fundamentalmente orientadoa dospases: Inglaterra y Brasil. Es decir que desde suorigen, el terrtorio de la Banda Oriental es monoproductory dependiente del mercadocomprador(restringido).Los bienes de consumoseimportandesdeEuropay ello provoca un dficit en la balanzacomercialquetiende a incrementarsea partir de lograr la independencia. A ello debeagregarseun sistema de comunicaciones muy rudimentarioy una situacinfinanciera muy deficitaria (no haba institucionesde crdito y no hubo monedapropia ni papel monedaen los primeros30 aosdel siglo). La sociedadde Montevideo, fundamentalmente europea y europeizada,difera en muchode la campaa. En la ciudad, la mayora de loshabitantes seguan siendoextranjerosy con gustoseuropeos en suvida cotidiana.Dominadaampliamente por la burguesa comercial(), disfrutaban de un consumorefinado. La campaa habitada por la burguesa latifundista y el gaucho,que habituado a la libertad, no llega a constituir un proletariado rural, al no existir relacionesde dependencia laboral. El campesino pequeo productor agrcola, prcticamenteno existi en el incipiente Uruguay. Se va produciendoya el enfrentamientoentre los doctores de la ciudady los caudillos de la campaa. Estamosen la pocade la sensibilidad brbara (27). Peseal refinamientode la ciudad, todava seviven situaciones que quizs, ya no estn presentes en Europa. Como dice Bar&, la guerra es el estadonormal de la Repblica. La violencia no sloes la de la guerra,seve en la vida privada y en la vida pblica y existen claros lmites impuestospor los dueos del poder (patrones, maestros, mdicos).Predominala cultura del exceso(el juego, el carnaval, la sexualidad).El disciplinamiento de la modernidad todava no habaalcanzado a Montevideo. En estemarco social y econmicose produceel movimiento independentista, que a diferencia de los dems paseslatinoamericanos liberados por minoras ilustradas, es conducidopor la campaa,(las multitudescampesinas, dicen Barrn y Nahum @*)). Estemovimiento es liderado por Artigas y por tres pilaresideolgicos:la repblica, el federalismoy una nueva poltica de tierras. Este periodo estuvo signadopor la violencia de la
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guerra (contra inglesesy portugueses en los primeros aos,las luchasde la independencia entre el. ll y el 25, y la GuerraGrandeentreel 39 y el 5 1) y por loscambios polticos. Del gobierno colonial (monrquico) dependiente en parte de BuenosAires y en parte de la corona espaola seevolucionaal gobiernorepublicanoincipiente con lasmuy conocidas inestabilidades propiasde dicho perodo.Sepuededecir quela gestacin jurdica del nuevo Estadoseproduceentre 1828y 1830con la accinde la AsambleaConstituyente,la redaccinde la primera Constituciny su jura el 18 de julio. El nuevo Estado habanacido,pero estaba lejosde haberalcanzadola independencia econmica y la estabilidad social.En 1830 secalcula la poblacin total de Uruguay en 74.000 y la de Montevideo en 14.000. Duranteel perodode pas independiente que precede al inicio de la GuerraGrande,sealternanen la Presidencia de la RepblicaRivera y Oribe, y las luchas por el poder dan origen en esteperodo a los dospartidostradicionales(blanco y colorado).Como hechosimportantes y significativos en la vida social, que representan el avancede la modernidadcabedestacaren 1832 el aniquilamientode los charras y en 1838el decretofundacional de la Universidad.La razn blancay culta seconsolidaba en la vida del pas.Sin embargola saludtodava no eraunagran preocupacin delEstado.Del Presupuesto Generalde Gastos de 1831-32, el Ministerio de Guerra absorbilos dostercios, losjueces0.06%, la instruccin pblica 0.02% y la salud0.002% (). Durante la Guerra Grande existierondos Presidentes. Oribe en lasfuerzassitiadoras y JoaqunSurezen la defensa.Ambos contaroncon apoyode fuerzasextranjeras, en conflictos extraordinariamente complejos,donde los intereses econmicos de argentinos, brasileos, ingleses y franceses fueron msimportantes en la determinacin de los hechos polticos. En 1843, plenaGuerra Grande,Montevideo tena ya 31.000 habitantes, pero casi todos extranjeros (casi 20.000) entre franceses, italianos,espaoles, argentinos, africanos.Estoresultfundamental paramoldearlascostumbresy modasde los montevideanos. Durante todosestos primerosaosdel siglo XIX, vistaslascaractersticas de loshechos polticos, Montevideo aumentmuchosu personal militar. El nmerode mdicos tambin aument,estandosiemprevinculadosa los tres hospitales militares y a los respectivosregimientos que tenan asientoen estaciudad.Sin embargosepuede considerar queduranteestosaoshabagran escasez de recursos mdicosparala poblacingeneral.No sloera frecuentepor eseentonces todava lasmedicinas no cientficas sinoqueinclusoerafrecuentequeel parto no fuera Vol. ll
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asistido ni siquiera por comadronas(29).La prioridad asistencial del Estadoseguaestandoen la tropa. En 1800, el Protomedicatoen BuenosAires crea una Escuelade Medicina por intermedio de la Real Orden, con un plan de estudiostomado de la Universidad de Edimburgo.Duranteestosaosnumerosas luchasde poder y prestigioentre mdicosy cirujanosy entre los principalesmdicos,enlentecenel procesode la formacin de los primerosmdicosrioplatenses. Una de las primerasmedidasde Salud Pblica fue la constitucin de la Junta de SanidadMartima en 1805, por iniciativa del Gobernadorde Montevideo Ruiz Huidobro, con el objetivo de evitar las epidemias importadas (esel conceptode polica mdica).Parasermseficaz en su labor defensiva, la Junta crea el Lazareto de la Isla de Flores, que permita aislar a todos los que podan resultarpeligrosospara el orden natural (la salud). Importa destacarque la psimasituacin higinica de la ciudad(pantanos, basurales, animales muertos)eran suficientespara tener epidemiaspropias, como lo demostrel GobernadorBustamantey Guerra al convocar una reunin de facultativos para que le expusiesensu dictamencon el fin de tomar cuantasprovidenciasfuesen conducentes a precaver los efectosde estosmales. Pese a que el gobierno no destinaba grandesrecursoseconmicos a la salud, la preocupacinexista en los gobernantes. A pesarde estas condicioneshiginicasen 1X10, la mortalidad infantil se calcula en 180%0, siendoya de las mejoresde Amrica colonial. En 1803,CarlosIV fleta una expedicin que debarecorrer todo el imperio de la corona espaola,con el objetivo de vacunar contra la viruela. En Montevideo, la Junta instrumentala vacunacin,en primer trmino para los negros(grupo de riesgo). Esta preocupacinpor la saludpblica (y no slo de la tropa) va progresando con los aosy encuentraen Artigas uno de susdefensores.Un edicto del Cabildo en 1815dice: la saludpblica es una de las leyes primeras sobrequedebenvelar los magistrados y nuncaestardemstodo el celo y actividad que seproponganlos hombrespara la conservacinde sussemejantes y el bien de susconciudadanos. Junto con el ideario artiguista llega la saludpblica. El caudillo no ahorresfuerzosparaque todoslos habitantes de susterritorios recibieranla vacunacin. En el ao 1822 producto de la situacin poltica, el Protomedicato,institucin monrquica,encargadaentre otrascosas de legitimar los ttulos profesionales, cesaen susactividades.Viene luego un perodo de anarquadonde proliferaron pseudwmdicosy aventurerosen la salud del cuerpo y el alma. En 1829, Rondeau pretende mediar esta situacin 11

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creando la Comisin de Higiene Pblica con los siguientes cometidos: 1) legitimar los ttulos y 2) regularizar la vacunacin c30) . El desorden continu por diversas razones y result difcil el control del ejercicio mdico. En 1830 Lavalleja crea el Consejo de Higiene Pblica. Luego le suceden la Junta Mdica (1832), la Junta de Higiene (1836), la Junta de Higiene y la Polica Sanitaria (1838). An en el desorden, es claro que haba dos preocupaciones centrales en el Estado: el control de quienes ejercan la medicina cientfica y evitar la propagacin de las epidemias (aspectos normativos). Los hospitales seguan siendo militares para la atencin de la tropa y el civil de caridad en manos de la Hermandad, para recibir pobres y mendigos. La atencin directa de la salud, todava no est en manos del Estado para la generalidad de los habitantes. Esto resulta una preocupacin individual, es a nivel domiciliario y slo para aquellos que pueden pagarlo. No existe todava una fuerza de trabajo urbana que seanecesario conservar (salvo la tropa). Al finalizar la primera mitad del siglo XIX, en Montevideo se registrabanalrededor de 50 60 mdicos,siendo casi todos ellos de origen europeo (por nacimiento y por graduacin)(3). A estos deben agregarsealrededorde 20 (slo 3 orientales)que prestabanasistenciaen el poblado del Cardal, donde se encontrabael gobierno de Oribe. Este cuerpomdicositiador tuvo tambin un rgano normativo: el Tribunal de Medicina (32). Que la medicina es una prctica social que debe ser articulada con las dems,esindiscutible. (33) La prctica mdicade Uruguay de mediados del siglo XIX escoherente y armnica con la realidadnacionalde esapoca: un pasescasamente poblado,desgastado por los conflictos polticos y militares, de economa precapitalistay donde la modernidady la razn cientfica no lograban consolidarse.La prctica mdicaera rudimentaria, fundamentalmente asistencialista y no estabaentre las prioridadesdel novel Estado.Simultneamente en Europa se desarrollabael movimiento intelectual y poltico del ao 1848 (las ideas del 48) (34)en el cual naca entre otras cosasel movimiento modernode la Medicina Social que tardara an varios aosen llegar al Ro de la Plata. El Estado Nacin (segunda mitad del siglo XIX) Parala segundamitad del siglo XIX, lascosas comienzan a cambiar en Uruguay. Terminadala Guerra Grandeque impidi el desarrolloal pasrecin nacido,estecomienza a producirse. A pesarde que en estosaosno desaparecieron ni los conflictos polticos ni militares, puedenreconocersetres perodos( ). . lasetapasde la organizacin nacional (1852-1876), el militarismo (1876-1886) y el civilismo (1886-1903).
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Paramediados de siglo secalculan 140.000habitantes en todo el pasy 40.000 en Montevideo. En la campaa debido a la comprade tierras por los brasileos (casiun tercio del territorio) la mayora eran extranjeros. En Montevideo la situacinera similar donde secalculaba que 77% eran extranjeros,la mayora comerciantes que llegabande Europa en sucesivas oleadas migratorias. Consecuencia de las guerras,seprodujo en los 50-60 un gran descenso de la riqueza ganadera y por lo tanto la ruina de la industriasaladera y una profunda crisiseconmico-financiera. Para el ao 1860 los habitantes del pas llegabana 220.000. Este crecimiento demogrfico se explica en parte por una alta tasade natalidad(50%) y por la fuerte corriente migratoria ya sealada. A medidaque semantuvo la paz, la riqueza ganadera comenznuevamente a aumentarllegandode 2 millones de cabezas de ganadoal finalizar la guerraa 8 millones en 1862.Comenza afianzarsela produccinde ganado ovino que lleg a 3 millonesde cabezas. A estos elementos nacionales hay que agregaruna faseexpansivade la economaeuropea. Productode estasituacineconmica favorable, secomienzatambina consolidarel proyecto socialy poltico de la modernidadguiado por el positivismo. Se crea un enormeespacioparael desarrollode la educacinsobre todo durante la Presidenciade Bernardo Berro, de la mano de su sobrino JosPedro Varela. Se comienza a crear una elite intelectual guiadapor una posturaracionalistay anticlerical. Desdeel punto de vista de la estructura econmica,seva consolidando el capitalismo liberal y fundamentalmente mercantil (en 1862secreael Sistema Monetario Nacional).Pero no sloseproduceun crecimiento comercialy ganadero(sobretodo del lanar), la dcadadel 60 se caracteriza por un ingresomasivo de capital britnico. Producto de la demanda de la industria textil europea(en plena revolucin industrial) aumenta la demanda del ganadolanar que llega a 16.000.000 de cabezas. Aumentan los productosexportables(adems de cueros y tasajo, lana) y aumentanlos pasescompradores (adems de Brasil, Cubae Inglaterra, seagreganEstados Unidos, Blgica y Francia). Durante la dcadadel 70 y coincidiendocon el militarismo como norma poltica de gobierno seproduceel verdaderoprocesode modernizacin.La revolucin del lanarprimero y la revolucin del alambrado despus contribuyen a consolidarla estructuraeconmica capitalista. La limitacin de los predios rurales permite introducir tcnicasmodernas y ganados de raza, quehaceaos existan en Europa. La estancia-cimarrona setransformaen la estancia-empresa. Aparece por lo tanto unanuevaclasesocial: la burguesa rural (los hacendados) y un semiRevista Mdica
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proletariadorural (el pen). El gaucho libre, indmito, nmada,tiendea desaparecer. El alto comercioen la ciudad (la burguesa comercial)esel otro grupode poderen la sociedad uruguayade fin de siglo XIX. Como elementos de progreso y sobretodo de mejoras en lascomunicaciones aparecen el telgrafo, el ferrocarril, el correo. Se modernizael aparato jurdico, seseculariza el Estado (en 1879 comienzanlos certificados y registros),se extiende la accin educativa. En 188.5se apruebala ley orgnicade la Universidad. Estaestructurasocio-econmica, si bien seacompa de un crecimientoeconmicoglobal, consolidel latifundio, elimin el minifundio, provoc gran desocupacin con la aparicinde los rancheras(producto de la tecnificacin del trabajo rural). En 1875 secomienza a producir un crecimientoincipientede la industrianacional. Para esafecha el positivismoera el respaldode la intelectualidad montevideana y Compte, Spencery Darwin, los cientficos guas.Simultneamente seva produciendo una toma de conciencia nacional, como pas que va adquiriendosupropia identidad(a pesarde la dependenciade Europa, tanto econmicacomo cultural). Se va consolidando un proyecto poltico y social. En 1883 ya hay 520.000 habitantesen todo el pas, 125.000de ellosen Montevideo. Por esafecha seproduce un incipienteproceso deexportacinde bienes de consumo. Los ltimos aosdel siglo van mostrando una consolidacin del civismo poltico. Con estascaractersticas, Uruguay alcanza el fin del siglo con 936.000habitantes, 228.000de ellos en Montevideo. Los extranjeroseran 18%de la poblacin total, pero 40% de la poblacinmontevideana. Para estapoca aparecen tambin dos nuevasclases sociales:la clasemediao pequea burguesa(profesionales,artesanos, empleados pblicos y del comercio) y la claseobrera o proletariado,producto de esaindustria nacionalnaciente. En sntesis, los desplazamientos migratoriosdesde Europa haciaAmrica y la importacinde capitalesque se invertan en prstamos, transporte, comunicaciones y servicios (pero no en industria)sonlos ejesquedirigen este perodo(z6). El ltimo cuarto desiglo, contemplaun gran desarrollocuantitativo y cualitativo del capitalismo,el imperialismo,sobretodo en Inglaterra, EstadosUnidos, Alemania y Francia. Se produceuna intensaconcentracin industrial y financieray a su vez una gran aceleracin de los transformaciones tcnicas.La economauruguayacontinuarsiendoextraordinariamente dependiente de los centrosimperiales,a pesarde la mejor organizacin de la produccinagropecuaria y de una incipiente industrianacional.

Conjuntamente con estastransformaciones socialesy econmicas, se van produciendo modificacionesen las mentalidades y en la sensibilidad de los uruguayoseuropeizados.Aparecen nuevosdioses(s5): el trabajo, el ahorro, el orden,la salud.El espritu del capitalismo.La lujuria y el libertinaje sehacendiablicosy de pecados pasana delitos y por ltimo a enfermedades. Se va produciendouna represindel alma y un respetoy admiracin por el cuerpo (dentro de los lmites del orden). Es el perodo en que comienzaa extenderse la medicalizacinde la sociedad (36). La civilizacin, la cultura cotidiana pasa de serbrbara a sercivilizada. Estacultura civilizada fue la ideologadominantede los grupos sociales dominantes,lo que Real de Azua (37) llama el patriciado uruguayo. Este patriciado impusoesacultura europeizada, positivista y afrancesada. Como dice Sambarino(38! La independencia de una nacinno esseparable de la independencia de su cultura. La independencia de su cultura no es separable de la independenciade sus centros de poder. Es este perodo quizs donde se constituye con msnitidez nuestracultura nacional como parte de un sistema cultural transnacional en el cual existenclarasrelacionesde dominio y marginacin.Son los orgenesde la nacionalidaduruguaya (39). Simultneamente con estosprocesos que sevan dando en la sociedad civil, seva conformandoel Estadode esta estructuracapitalistaincipiente. Se produce una interre- _ lacin dialcticaentre ambosprocesos. Como dice Przeworski @O): No podemos dar por hechoni quela prctica de losmovimientospolticos estdeterminada nicamente por unasdeterminadas condicionesobjetivasni queestos movimientos son libres para actuar segnsu propia voluntad. Esto significa que el Estado surgede ciertas condicioneseconmicas objetivas y la lucha de intereses entre los diferentes grupos socialescomo fruto de una transaccin. Esto va a permitir como van a ir interactuando tanto condicionesnegativaspara la salud (fruto de las caractersticas del trabajo) y otras condicionespositivas (fruto de la lucha de los sectores trabajadoresorganizados). Como sntesis de estosconflictos e intereses surge un Estado() con unaautonomarelativa (unaburocracia con personalidad).Se podra considerarincluso que en esteperodo seva conformandoel Estadoy simultneamentelasclases sociales quesurgenporquelos hombres y las mujeres,bajo determinadas relacionesde produccin, identifican susintereses antagnicos y sonllevados a luchar, a pensary a valorar en trminos clasistas(42). En esteordenamiento social,esla produccineconmica de bienesy servicios la que desempea un papel determinante(43). Este Estadoincipiente tiene ya algunasobligacionesque aunque rudimentariasya estn presentes desdesu creacin como son: el mantenimientode las

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condicionesfsicas de la vida social,de los sistemas normativos culturales y legales,la transmisiny el desarrollo del fondo de saberes, el desarrollode sistemas de informacin y comunicaciones (44). Estascaractersticasdescritasvan a permitir entender algunasformasorganizativasqueseva dandola sociedad uruguaya en la atencina la salud. En este perodo (los ltimos 30 aos)del siglo XIX, aumentamucho el nmerode mdicosy aparecen losprimeros mdicos nacidos y graduadosen Uruguay. Muchos de ellos completansin embargosu formacin en el exterior, fundamentalmente en Francia.PedroVisca esel ejemplo mas representativode esta situacin (451. Junto con l sepuededestacara FranciscoSocay Alfredo Navarro. Son ellos los responsables de la fundacin de la enseanza prctica de la clnica, de la medicinaanatomoclnica y semiolgica. Ya la atencin mdica ha dejado de ser un problema individual y tanto el Estadocomo la sociedad organizada van creando nuevosserviciosde saludparaunamedicina cientfica y tecnificada. El rol principal en los servicios semantieneen la sociedad civil: la caridad y beneficenciapara los pobresy las comunidades de migrantesy susrespectivassociedades de ayuda mutua, para la mayora de los trabajadores manualesurbanos. Los sectoresdominantestienen una atencin personalizadaen su propio domicilio. La Asociacin EspaolaPrimerade SocorrosMutuos es la primera institucin de solidaridadcolectiva que naceen el pasen 1853.Luego la siguenun gran nmero vinculadas como sedijo, fundamentalmente a colectividadesde origen europeoy genricamente llamadasmutualidades.(46). Estasinstituciones sernel origendel subsector ms importante en la actualidaden la atencin a la salud, en una situacinbastanteoriginal en toda la regin (477). La atencin de los pobresseguaen manosde la caridad y de sectoresreligiososy de la asistencia pblica, que incipiente, comienza a dar atencina la enfermedad desdeel Estado hacia los sectores indigentes. La Junta de Higiene se transformaen el ConsejoNacional de Higiene, que mantieneuna funcin normativa (legalizacin de ttulos y control de la asistencia) y una funcin reguladorade la saludpblica (epidemias, vacunaciones,higiene). EstosConsejos comienzana adquirir una estructura burocrtica articulada con el resto de los subsectores del Estado y de la economa.El cuidado de la salud y la curacin de la enfermedadempiezana ser evaluadoseconmicamente. Como dice Barrn (3? Ha nacido la clasemdica, como un actor relevante en el espaciosocial, sali a la conquistadel poder en los espacios que crey le estaban
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reservados dadala naturalezade su saber. Lentamente con el avance del positivismo y la secularizacin de la cultura, fue desplazando a la religin, en sufuncin normatizadora,disciplinadora,controladora.Si bien el Estado no tena todava todaslasfuncionesactuales en el cuidadode la saludy por lo tanto del ordencorporaly social, encontr en la clase mdica un buen aliado. Esa clase mdicatuvo grandes mritosacadmicos comparada con otros pases latinoamericanos, seguramente fruto del gran nmero de mdicosque se especializaronen Francia, manteniendo luego relacionesacadmicas con los servicios y profesores de su formacin (45). Simultneamente se produceun gran desarrollode la investigacin bacteriolgicay parasitolgica, relacionada con problemasespecficosplanteados por la produccin agroexportadora. En 1895secreael Instituto de Higiene Experimental. Estasinvestigaciones en Uruguay, igual que en otrospases de Amrica Latina, tienengran vinculacin con los Departamentos de SanidadMartima y Terrestre.El Estadoseva comprometiendo con la produccin del conocimientoaplicadoa la situacineconmica (48)Las lneasde investigacintienen directa aplicacinen un sectorbsicode la economa: el sectoragropecuario. La Revolucin Industrial (siglo XX) Junto con el inicio del siglo seva produciendola consolidacin del Uruguay moderno. Montevideo es ya un gran puerto transatlntico,existe una claseterrateniente poderosa y consolidada y la industrianacionalcomienza a desarrollarse, favorecida por un fuerte impulsoestatal y un contexto internacionalfavorable. Pronosticadopor la generacindel novecientos,seraestergimende tenencia de la tierra y la dependencia comercial de los grandescentrosimperiales,la estructuraque definira el Uruguay del presente(49). Estosprimerosaosdel siglo constituyenla ltima expansindemogrficade Uruguay. En 1908 haba poco msde 1.000.000de habitantesy en 1932 se alcanz a 2.000.000de habitantes.Sereciban alrededorde 30.000 inmigrantespor ao (incrementode 20% anual)(@.Este procesoest ampliamentefavorecido por la desocupa cin crecienteen Europa de principio de siglo. Estecontingente migratoriose va incorporandoen la industriaincipiente de Montevideo, pero tambin y fundamentalmente hacia los servicios (muy poco como trabajadores del agro). Los transportesy comunicaciones crecen en forma acelerada.En 1900 Uruguay tena 1.700kilmetros de vas frreas,pero en 1920ya superaba los 3.000 kilmetros. El diseode dicha red fue realizado pensando en Montevideo como nico punto de salidade las materias
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producidas en el restodel pas(centrpeta).Entre 1901y 1909seconstruyeel puerto de Montevideo. La red vial se ira desarrollando en la segunda dcadadel siglo, a partir del surdel pasy con un trazadoparaleloa las vas del ferrocarril. En el campoparaprincipio de siglo secontabilizaban 8 millonesde vacunosy 26 millonesde lanares.Aunque la produccin mayoritariamente sebasaba en la pradera natural, aumentarpidamente el porcentajede animales de raza y mestizos. El mediorural seguatecnificndose. La produccinagrcolahabaaumentado y diversificado, concentrndose fundamentalmente en el sur del pas.En 1905sealcanzabaa 556.000hectreas cultivadas. La estructurade las relacionesde produccin en el campo era de 14 millonesde hectreas destinadas a la ganadera distribuidas en 22.000establecimientos, mientras las 560.000 hectreas destinadas a la agricultura se distribuanen un nmerosimilarde predios(latifundio y minifundio). La industria tambincrece, y estabaconstituidabsicamentepor saladeros y frigorficos, tambinconcentradosen Montevideo y el litoral sur (la mayora en manos de capital extranjero con manode obra nacional).Empiezan a instalarse las primerasfbricastextiles, de alimentos, de cementoy de algunos bienesde consumo.En 1908el nmerode obrerosy empleados de comerciollega casi a 70.000 en todo el pas. Ya en estosprimeros aosse conformanlas primerasorganizaciones sindicalesy luchasgremiales. Dentro de estosprimerosaosdel siglo, el Estadotieneuna fuerte participacinen la economa del pas,en lo que se ha llamadolas etapasdel proteccionismoy del estatismo. El proteccionismo favoreci la importacinde maquinaria y recargla importacinde productosmanufacturados.Este proceso seconcentrafundamentalmente entre 1875y 1912.La ideadel presidente Batlle era que la riqueza y el poderode un pas,depende directamente del desarrollode su industria.El estatismo, que seinicia en 19ll con el gobiernode Batlle, consisteen la adquisicin por parte del Estado,en generalen forma de monopolio,de algunas actividades econmicas consideradas fundamentales. Sin embargoel porcentajede la economa en manosdel Estadosiguesiendoenormemente minoritario frente al capital privado. Estasituacineconmica internafavorecidapor la PrimeraGuerra Mundial, llev al pashaciafin de la tercera dcada del siglo, a un claro bienestar econmicoy financiero, acompaado de unaclarapreocupacin del Estado por el bienestar social.El capitalismo estaba consolidado, con una revolucin industrial tmida y una balanza comercial favorable, a pesarde la concentracinexportaVol. ll
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dora en materiaprima y de la dependencia de los mercadoseuropeos primero y norteamericanoluego. En 1934seproducela creacinde Ministerio de Salud Pblica que unifica el ConsejoNacional de Higiene, con funcjonesfundamentalmente normativas y a la Asistencia PblicaNacional, con funcionesasistenciales. El Ministerio serel organismo rector de la Salud,con unafuncin normatizadorageneral(legitimacin de ttulos, control de plagasy epidemias, prevencin de enfermedades) y una funcin asistencial directa sobreaquellossectores de la sociedad que van quedandoal margende la estructura econmica del Uruguay moderno (los indigentes) (4650)

El Estadose ha medicalizado.Como parte integrante de la concepcindel estatismo,el bienestarindividual y el colectivo pasana ser objetivos de Estado. La prestacin directa de la atencinmdicaestahoratambinen manos del Estado.El Hospital de Caridad,que sefundara en 1788como ya sevio y que estuvo en manosde organizacionesde caridad,fundamentalmente de origen eclesistico,pasa en 1911 a depender exclusivamentedel Gobierno Nacional. En estosprimerosaosdel siglo se fundan los principaleshospitales del pasbajo la dependencia del Estado. A partir de la dcadadel 40 se agregaa la atencin hospitalaria (2nivel) la creacinde loscentrosde salud(primer nivel) tambindependientes del Estado. La fuerza de trabajo se haba organizado en el siglo XIX en institucionessolidariasde ayuda mutua y para el pobrero estaban los hospitales de caridad. Con el crecimiento demogrficoy la estructuraeconmicaya descrita, aumentapor un lado la fuerza de trabajo que es necesario conservary reproducir y por otro, la desocupacin. El Estadoseve obligadoa crear institucionescapacesde absorbero amortiguarestascontradicciones(teora de Keynes). A diferencia de la beneficenciapblica, la sanidad ha de constituirsepara el Estadooligrquicoliberal, en el sector de mayor preocupaciny en el cual realiza accionesdirectas (2). Simultneamente se iba produciendo una consolidacin de la medicinacientfica. El desarrollocientfico y tecnolgico de los pasesdesarrollados fue incorporado por Uruguay, a principio de siglo de manera inusual y claramenteestimuladopor el Estado (51).La investigacin mdica,fundamentalmente microbiolgica, realizada en institutos especiales (Instituto de Higiene), pasaa serdominadapor la fisiologa y la clnica. Los hospitales ya no sonslo un centro de atencina la saluddel "pobrero sino un instituto de formacin mdicay de creacin del sabermdico. La Facultad de Medicina asume el rol protagnicono slo en la capacitaciny formacin del recursohumanosino tambinde la investigacincl15

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nica. y surgeasel proyecto de creacindel HospitalUniversitario que seconcretaren su inauguracinen 1953. La revolucin industrial se acompade la revolucin cientfica en la medicina. Pero simultneamente seva produciendounamedicalizacin de la sociedad civil, esdecir na permeacin y dominio del imaginariocolectivo por el sabery el poder mdicos (52) . Este poder y estesabermdicosasumen a principios de siglo (y quizsdespus tambin)un carcter burguse iluminista como dice Barrn (53). Esemodelo mdico hegemnicoy dominante, hoy vigente, se va imponiendo en el principio de siglo, como un integrante msde la modernidad.La cultura cotidianaes invadida incluso por el discursode la saludinstitucionalizada. Incluso el alma, tradicional reductode la religin, es alcanzadopor la medicina.Es la pocaen que los pecadosse transformanen enfermedades y el mdico (con todo el apoyo del Estado)sustituyeal cura. Hay unamoralizacin de la medicina 64)y una medicalizacinde la moral que se interaccionanrecprocamente. El control del cuerpo, como el control racionalde la inversiny de la produccin pareceseruna muestra del esprituracional del capitalismo y en general es una caractersticade la racionalizacin occidental (). El Estadouruguayo de principio de siglova controlando sectoresampliosde la economa:esel estatismo. Pero tambin va controlando sectores cada vez msextensos del cuerpo social y del cuerpohumano.Toda la sociedad capitalista tiene un gran objetivo: mejorarla produccin y la rentabilidad y en ello, el Estadoy la medicinaestatal desempean un rol importante.La atencinmdicay el Hospital, setransformanen lasherramientas bsicas para el cumplimiento y desempeo de eserol. Todos los procesossocialesy biolgicossonmedicalizados e internados en el Hospital: el nacimiento,la vejez, la muerte,la enfermedad mental, la sexualidadanormal, la obesidad, la delgadez (56). Con el inicio del siglo el Estadoasume un protagonismo en la economa del pas que le permite a Uruguay ingresar en la modernidad. Simultneamente con este procesoel Estadoasume tambinun protagonismo o) en el control de la medicinae incluso en la prestacindirecta de servicios mdicos.Ambos protagonismos estn estrechamente articulados:el estatismo de la economay de la medicina. Esta estatizacinde la medicinaincluir el monopolio de la educacinmdica y de la investigacin mdica y un fuerte control sobretoda la prctica mdica (estatal y privada). Consideraciones finales Como se ha visto, la participacin del Estadoen la aten16

cin a la salud,ha variado, tanto en susobjetivos como en susacciones a lo largo de la historiadel pas. Los diferentesperodosy suscorrespondientes formas de participacinen la prctica mdicadebenserentendidos en forma articuladacon la historiaeconmica,poltica, socialy cultural del pas.Desdealgunas fuenteshistricas se ha pretendido entender estedesarrollode la medicinaestatal,como el producto de un proceso,independientey autnomo,con la racionalidaddependiente del progresodel conocimientoexclusivamente. En realidadexiste unacierta autonomarelativa, perodeterminada en ltima instanciapor factoreseconmicos y polticos. Se han agrupadolos procesos msdestacados en cuatro perodoshistricos.Si bien dicha delimitacinpuede ser muy discutible, permite destacar en forma esquemtica los aspectos mscaractersticos de cadauno deellos. El perodo correspondiente al procesofundacionalde Montevideo y hasta la finalizacin del siglo XVIII, se caracteriz por la presenciade un Estadomonrquico, con sus administradores coloniales. Una organizacin econmicatodava tpicamenteprecapitalista,se acompade una participacinmnimadel Estado,en la salud y la enfermedad. Esta selimit a cuestiones normativas, fundamentalmente a la legitimacin del ejercicio profesional y a establecer justicia en la corporacinmdica. Esta participacin estatalseinstitucionalizacon la creacin del Protomedicato,recin en la segunda mitad del siglo. El segundoperodo correspondeaproximadamente a la primeramitad del siglo XIX. En esteperodo convulsivo de la historia del pas, seproducela independencia poltica de la corona espaola y surgeas el Estado-nacin, dentro de lo que se puede considerartodava una economaprecapitalista:se constituye un Estadoliberal oligrquico. Aparecen organismos colegiados (Consejos o Juntas)con el objetivo de normatizar aspectos de salud pblica y regular el ejercicio mdico,aunquetodava no tienen unajerarqua relevante dentrode la estructuradel Estado (prcticamenteno cuentan con presupuesto propio). En el tercer perodo (segundamitad del siglo XIX), dentro de un Estadoliberal+ligrquico, seva produciendo unatransformacin de la economa.Seevolucionahacia una economacapitalistaincipiente, liberal y fundamentalmente mercantil(productor demateriaprimae importador de bienesmanufacturados). Ya el Estadotiene una participacinmsrelevanteen la atencina la salud. Los departamentos burocrticos encargados de la salud adquierenms relevancia y aumentansusatribuciones que adems ya tienen alcancenacional.La investigacin mdica adquiere relevancia, estandoorientada fundaRevista Mdica del Uruguay

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Histotia de la medicina estatal en Uruguay

mentalmente a la bacteriologay parasitologa,en estrecha relacincon lasenfermedades infecciosasprevalentes.Dichasenfermedades, sobretodo lasepidemias, son no slo un problemade saludpblica sino tambin un problemaeconmico.Es en esteperodoque sefunda la Universidad,que adquiereel monopolioen la educacin y en la investigacinmdica. El cuartoy ltimo perodoseinicia con el sigloy coincide con la transformacinde Uruguay en un Estadoliberaldemocrtico,queconsolida sueconomacapitalista e inicia su revolucin industrial. Ya en esteperodo el Estadono slocontrola y regulaaspectos normativosde la saludpblica,sinoqueasume directamente la atencin mdicade aquellosgrupossocialesque van quedando marginados de la economa. La direccinde estas accionessecentraliza con la creacindelMinisterio de Salud que asumetodas las atribucionesnormativasy asistenciales.La atencinmdicatiene comocentro el hospital, que tambin monopolizala investigacin,que ahora es fundamentalmente clnica y fisiolgica. Evitando tanto los pseudodeterminismos como los acontecimientos aislados, sepretendeunaarticulacinde la macrohistoriacon la microhistoria.Se han analizado los grandes perodoshistricosy su interrelacin con lo cotidiano (58). Rsum On fait ici une analysede la participation de 1Etat la Mdecine.On souligne limportancedune tudeglobale qui tiennecomptedesaspects conomiques, politiqueset sociauxrelevantsainsique de leur lien avec le quotidien (macrohistoireet microhistoire).On dcrit quatre priodes: 1) Depuisla fondationde Montevideo en 1724jusqu la fin du XVIII& sicle,avecun Etat monarchique et une structureconomique pr-capitaliste, la participation lassistance mdicaleestpurementnormative (Protomdicat). 2) Pendantla premiremoiti du XIX5 sicle,on atteint lindpendance politique, on creun Etat libral oligarchiquequi maintient une fonction normative (Conseils,Corps). 3) Pendantla 2 moiti du XIX& 1Uruguaymodeme, capitaliste,libral et marchand estconsolid,avecun tat qui continue&tre oligarchiqueet qui maintientdesfonctions normatives.LUniversit nat en tant quinstitution dtat qui monopolise la formation et la recherchemdicale. 4) AU dbut de notre sicle,ltat libral et dmocratique exerce desfonctions dassistance directeset tend sespouvoirs normatifs. Cela correspond avec la rvolution industrielle et la consolidationdu paradigmemdiVol. ll N1 Junio 1995

cal, scientifiqueet clinique et avec la mdicalisationde la socitcivile. Summary A survey is conductedof the importanceof a global historical approachwhich, while not ruling out events and biographies,would strive for their interrelation with the mostrelevant economic,political, socialaspects (macrohistory), aswell asits day-to-day linkage (microhistory). Based on this all-inclusive approach a description and survey is carried out starting from the foundation of Montevideo in 1724 up to 1930-40,including state participation in medicine. 1) Since its foundation up to the end of the 18thcentury, within a monarchicstateand a precapitalisteconomic structure,participation in medicalcareis merely normative (Protomedicate). 2) In the first half of the 19th century, political independence is attainedwith the establishment of an oligarchica1liberal state which keepsup merely a normative function (Assemblies, Councils). 3) The secondhalf of the 19th century, witnesses the consolidation of modern Uruguay, capitalist, liberal, mercantile, along with a state which is still oligarchic, preserving normative functions. There takes place the foundation of the University asa stateinstitution holding the monopoly of medical training and research. 4) At the onsetof the 20th century, the liberal democratic stateassumes direct care functions and extendsits normative attributions. This is concomitantwith the industrialrevolution and the medicalization of civil society. Bibliografa
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Mdica

del Uruguay