ACTUALIZACIN EN MEDICINA DE URGENCIAS. PRIMERA PARTE.

EDICIN 2001-2002

HEMATURIA

GALACHO BECH, ALEJANDRO MACHUCA SANTACRUZ, JAVIER PEREZ RODRGUEZ, DIEGO JULVE VILLALTA, EMILIO SERVICIO DE UROLOGA HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE MLAGA CAMPUS UNIVERSITARIO DE TEATINOS 29010 MALAGA

INDICE
I. INTRODUCCIN II. DEFINICIN III. TIPOS DE HEMATURIA IV. CLASIFICACIN ETIOLGICA V. DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA VI. HISTORIA CLNICA VII. EXAMEN FSICO VIII. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS IX. TRATAMIENTO X. BIBLIOGRAFA

I. INTRODUCCIN La hematuria es una de las causas ms frecuentes de consulta urolgica de urgencia, y su inicial manejo y enfoque diagnstico puede ser fundamental para la posterior evolucin y curacin del proceso originario. La hematuria puede aparecer una sola vez ser recurrente, puede ser indolora ir acompaada de escozor dolor al orinar, puede ser causada por una simple infeccin de orina por un tumor, pero independientemente de su magnitud e intensidad, nunca debemos ignorarla, ya que en el adulto la mayora de las veces nos hace pensar en un proceso neoplsico. Hay que tener en cuenta que en poblacin mayor de 50 aos el 35% de las hematurias es causa tumoral. En nuestra rea representa el 10% de las urgencias urolgicas. II. DEFINICIN La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina, y especficamente a la presencia de 3 o ms hemates en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la sangre puede ser de cualquier estructura del aparato urinario; riones, urteres, vejiga, prstata, y hay que distinguirla del sangrado que aparece a travs del meato uretral sin estar relacionado con la miccin, que denominaremos uretrorragia, y cuyo origen estara localizado en algn punto por debajo del esfnter externo de la uretra. Tambin hay que distinguirla del sangrado vaginal en la mujer, que procede de su aparato genital interno y que en mltiples ocasiones no saben aclarar su lugar de procedencia ya que se dan cuenta en el momento de la miccin al encontrar manchado de sangre el recipiente donde han orinado. (1,2,3) III. TIPOS DE HEMATURIA Hay dos tipos bsicos de hematuria: Microscpica y Macroscpica -Hematuria microscpica: Como su nombre indica se refiere a la presencia de sangre en la orina en una cantidad que slo puede ser detectada mediante el microscopio. Una persona sana excreta unos 85.000 hemates en un da, por lo cual en un sedimento de orina de una persona normal podemos encontrar 1-2 hemates, por sta razn se considera hematuria a la presencia de 3 ms hemates por campo en una muestra de orina. No obstante algunos consideran que la presencia de slo algn hemate en ms de un anlisis consecutivo debe de ser estudiado. -Hematuria macroscpica: La orina adquiere color rosado rojiza dependiendo de la intensidad, teniendo en cuenta que ms de 100 hematies/campo produce hematuria

macroscpica, basta con 1ml. de sangre para teir un litro de orina. Puede ir acompaada de cogulos no. (4,5,10) IV. CLASIFICACIN ETIOLGICA 1. Renal: A/ Traumtica: contusiones, clculos, heridas. B/ Txicos : anticoagulantes, cefalosporinas, cyclofosfamida, kanamicina, Salicilatos, sulfamidas. C/ Infecciosas: vrica, bacteriana, tuberculosis. D/ Hemorrgica: angiomas, coagulopatas, embolismos, necrosis papilar varices, malformaciones. E/ Neoplsica: Adenocarcinoma, tumor de Wilms, carcinoma transicional de pelvis. F/ Intrnsicas: 1/ Glomerulares: a) Hereditarias: Sindrome de Alport. Hematuria benigna familiar. b) No Hereditarias: - Glomerulonefritis aguda: Postestreptoccica Sindrome urmico hemoltico Prpura Henoch-Schoenlein -Glomerulonefritis crnica: Primaria: Nefropata Berger Glomeruloesclerosis focal segmentaria GN mesangioproliferativa GN membranoproliferativa Secundaria: Nefropata Goodpastures Nefropata Wegeners Nefropata amiloidea Crioinmuneglobulinemia esencial 2/ Tubulointersticiales:
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a) Traumtica b) Txica: metales pesados c) Infecciosa: d) Hereditaria: Enfermedad poliqustica renal e) Vascular: Nefropata clulas claras Nefropata arteriolar f) Inmune: Enfermedad de Sjogren 2. Post renales A/ Urter: - Anomalas congnitas: Estenosis, reflujo vesico-uretral. - Otras: Tumores, litiasis, traumatismos, ureteritis qustica.

B/ Vejiga: - Tumores, litiasis, cistitis infecciosa qumica, divertculos, traumatismos, C/ Uretra: - Tumores, traumatismos, uretritis, lceras, cuerpos extraos. D/ Prstata: - Tumoral, inflamatoria, adenomas.(7,8,2,3,9) V. DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA

Inicialmente tenemos que establecer la presencia de hematuria, no toda orina roja tiene que ser orina sanguinolenta, ya que se pueden dar cantidad de situaciones que pueden pigmentar la orina, as tenemos pigmentaciones endgenas producidas por cristales de urato, porfinurias, hemoglobinurias secundarias a una hemlisis intravascular, mioglobinurias asociadas a ejercicios violentos con dolor muscular. Tambin se dan las pigmentaciones exgenas tras la toma de alimentos medicamentos tales como: remolacha, anilinas, nitrofurantonas, vitamina B, fenacetina, rifampicina, laxantes con fenoftaleina, cloroquina, entre otros. (9) Para confirmar la presencia de sangre cuando estamos en presencia de una hematuria franca con cogulos es fcil, pero se dan situaciones no claras donde podemos utilizar unos test
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cualitativos mediante tiras reactivas impregnadas de peroxidasas u otras sustancias que nos ser tiles para descartar pigmentaciones previo a iniciar procedimientos diagnsticos, pero sin omitir posteriormente exmenes cuantitativos de la orina. Ante la presencia de microhematuria en un sedimento de orina, se considera normal menos de 3 hemates por campo, ancianas. (11,12,7) VI. HISTORIA CLNICA aunque algunos autores sitan el lmite en 8 para personas

La anamnesis y antecedentes ser el paso inicial para el estudio de la hematuria, es de gran inters conocer si el paciente ha recibido una contusin herida en alguna zona relacionada con el aparato urinario, lumbar suprapbica, as como si tiene antecedentes de enfermedad tumoral vesical que nos haga pensar en una recidiva de su proceso, antecedentes litisicos, si ha estado sometido a algn tipo de instrumentacin urolgica que justifique la hematuria, como endoscpias, biopsias, litotricias, etc. Los antecedentes familiares son tambin importantes en las nefropatas hereditarias como es el caso de la Enfermedad poliqustica renal. Una vez establecida, la hematuria puede adoptar diversas formas clnicas dependiendo del lugar de procedencia, y tiene importancia conocer si la hematuria es inicial, total terminal, pues ste dato nos puede inducir al lugar de procedencia, as mismo saber si va acompaada de la emisin de cogulos, la morfologa de stos y si se acompaa de dolor miccional. En la hematuria inicial la emisin de sangre se produce antes durante el inicio de la miccin, despus, la orina torna a su coloracin normal levemente teida. ste tipo de hematuria es tpica de las lesiones situadas por debajo del cuello vesical, (uretra-prstata), y expresan el arrastre durante la miccin de la sangre acumulada en stas estructuras independientemente de las causas que la produzcan, aunque generalmente son por procesos tumorales, prstatas voluminosas, cuellos vesicales edematizados, cuerpos extraos.

En la hematuria total,

la sangre

aparece durante toda la miccin con igual intensidad, y se produce porque la sangre se mezcla con la orina que se va almacenando en la vejiga, ya sea de procedencia renal de la propia vejiga, y en el momento de la miccin sale mezclada con sta. La causa de la hemorragia est situada por encima del cuello vesical, ya que la sangre se tiene que mezclar con la orina antes del inicio de la miccin. En la hematuria terminal el chorro de orina aparece claro hasta el final de la miccin, donde se aprecia la sangre de forma clara mezclada con la orina, tambin podemos ver la emisin de algunas gotas de sangre a travs del meato uretral una vez finalizada la miccin, ste tipo de hematuria expresa una patologa situada a nivel del cuerpo vesical, y se produce por la compresin del proceso originario al plegarse la pared vesical al terminar la miccin. Es tpica de los procesos inflamatorios de la mucosa vesical, as como de algunos tipos de tumores vesicales. Hay que insistir que las caractersticas de la hematuria slo es orientativa, ya que ante una hemorragia de intensidad importante stas referencias se pierden, aprecindose toda la orina completamente hematrica independientemente del lugar de procedencia. Tambin hemos referido si se acompaa de emisin de cogulos no, y de la morfologa de stos. La presencia de cogulos slo expresa un factor cuantitativo de la intensidad de la hematuria y tiempo de permanencia de la sangre en el interior de la vejiga antes de producirse la miccin, mientras que la morfologa depende del lugar que sangra y de las estructuras que atraviesa antes de salir al exterior. As tenemos que los cogulos finos y alargados generalmente proceden del rin urter, ya que han tenido que atravesar el conducto fino del urter antes de salir al exterior, y han adaptado su forma. Los formados en la vejiga suelen
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ser mas redondeados e irregulares y aunque han tenido que atravesar el conducto cilndrico de la uretra, sta es ms amplia y corta y normalmente no adoptan su forma. El dolor que acompae a la hematuria tambin tiene su importancia, y tendremos que reflejarlo en la anamnesis del paciente. Un dolor en el ngulo costo-vertebral con irradiacin al trayecto ureteral y acompaado de orinas hematricas puede ser indicativo de un clico nefrtico, y que el clculo desprendido est erosionando la mucosa ureteral, ser indicativo de una infeccin renal si se acompaa de fiebre alta, estar producido por la expulsin de un cogulo que obstruya la va urinaria procedente de un tumor de urter rin, As mismo el dolor durante la miccin suele ser indicativo de una infeccin vesical por un cuadro irritativo por expulsin de cogulos. La duracin de la hematuria puede ser variable, desde aquellas de aparicin fugaz que a veces se presentan en una sola miccin, hasta aquellas hematurias persistentes, prolongadas, que se mantienen a veces durante meses y an aos. Por su aparicin la hematuria puede ser espontnea, apareciendo bruscamente sin motivo conocido, son las hematurias de aparicin aparentemente caprichosas propias de los tumores. La desaparicin tambin puede ser brusca y caprichosa, pasando de una miccin francamente hemtica a otra siguiente de aspecto totalmente claro. En otras ocasiones la hematuria es provocada, es el caso de las hematurias postraumticas de las litisicas que aparecen tras un esfuerzo fsico, viaje, etc. (11,13) VII. EXAMEN FISICO En el examen fsico del paciente con hematuria estn indicados ciertos procedimientos, ya que si son positivos nos proporcionar una idea del lugar de procedencia de la hematuria. Inicialmente comenzaremos con una palpacin lumbar para intentar delimitar posibles masas renales que nos haga sospechar de un tumor renal una gran hidronefrosis, teniendo en cuenta que en condiciones normales los riones no de palpan, a no ser que el paciente sea muy delgado los riones sean extremadamente mviles, y en ste caso lograramos tocar el polo inferior. Tambin realizaremos una puo-percusin renal para descartar un clico nefrtico un proceso infeccioso a nivel renal. No olvidemos la palpacin abdominal y regin suprapbica para descartar globos vesicales que nos haga pensar en uropatas obstructivas bajas, exploracin que ante la sospecha de un tumor de vejiga tendremos que acompaarla de tacto vaginal rectal para valorar grado de infiltracin del proceso. Tambin mediante el tacto rectal haremos una valoracin prosttica,

teniendo en cuenta que una glndula grande puede ser causa de hematurias francas, as como tambin detectaremos zonas induradas e irregulares que nos haga pensar en un proceso neoplsico. Pos ltimo exploraremos el pene, incluyendo los cuerpos cavernosos y uretra, tratando de identificar lesiones zonas induradas que justificaran el sangrado, pero no olvidemos que el sangrado procedente de estructuras situadas por debajo del esfnter externo generalmente provoca uretrorragia no hematuria. (11,12) VIII. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. ANALTICA DE ORINA Confirmar la presencia de sangre en la orina, la asociacin con leucocituria bacteriuria habla a favor de un proceso inflamatorio infeccioso, tales como cistitis pielonefritis. La presencia de cilindros junto con proteinuria nos hace pensar en un proceso parenquimatoso renal, teniendo en cuenta que siempre que hay hematuria hay proteinuria pero en poca cantidad. La aparicin de eritrocitos dismrficos en gran cantidad puede ser compatible con enfermedad glomerular , mientras que la aparicin de gran cantidad de eritrocitos isomrficos habla de enfermedad no glomerular la causante de la hematuria. Si existe una sospecha de enfermedad renal glomerular, es necesaria analizar la orina de 24 h. para cuantificar las protenas totales, ya que la proteinuria persistente asociada a hematuria macroscpica slo es significativa si es mayor de 1 gr/l, ya que la lisis de los hemates originan cierta cantidad de protenas. La existencia de proteinuria dar lugar a que realicemos un profundo estudio nefrolgico, que en ocasiones termina mediante biopsia renal. (1, 2) 2. ANALTICA DE SANGRE Imprescindible realizar hematimetra completa y bioqumica sangunea, asociado a tiempos de coagulacin, hay que valorar la importancia de la hematuria, repercusin sobre el estado general del paciente, saber si hay que transfundir adoptar otras medidas teraputicas ms agresivas. Tambin es importante conocer la funcin renal del paciente y si presenta alguna alteracin en la coagulacin que justifique el sangrado, como sucede en pacientes en tratamiento con anticoagulantes, que ante cualquier mnima agresin patologa subyacente comienzan a sangrar. (1,2)

3. EXPLORACIONES RADIOLGICAS A todo enfermo en el rea de urgencias que acude por hematuria, sin antecedentes patolgicos que nos haga pensar en la causa, hay que realizarle de inicio una Rx simple de abdomen y en ocasiones un estudio ecogrfico, Mediante la exploracin radiolgica haremos una valoracin de las siluetas renales, descartando posibles masas que aumenten distorsiones los riones, caso de tumoraciones, hidronefrosis hematomas perirrenales, en stos casos tambin podremos encontrar desplazamiento del marco clico. La lnea del psoas tambin hay que valorarlas, ya que los abcesos perirrenales la borran. Identificaremos posibles imgenes de densidad calcio compatibles con clculos, tanto a nivel renal como en el terico trayecto ureteral y vesical, causante en ocasiones de cuadros de hematuria. La valoracin del marco seo en caso de accidentes es tambin muy importante, ya que una fractura de pelvis puede originar una rotura uretral, La exploracin ecogrfica es mas resolutiva, ya que podemos llegar a un diagnstico en el 90% de los casos mediante una tcnica inocua, rpida y que disponen todas las reas de urgencia, muy til para el diagnstico de tumoraciones renales y vesicales, uropatas obstructivas, valoracin prosttica, hematomas colecciones lquidas perirrenales perivesicales. El estudio urogrfico no se suele emplear como mtodo diagnstico de hematurias en urgencias, no as el estudio mediante TAC que en caso de traumatismos grandes masas tendremos que recurrir a ella para valorar el dao y repercusin sobre estructuras vecinas. 4. OTRAS EXPLORACIONES No hay que discutir la gran utilidad diagnstica de la cistoscpia, pero dentro del rea de urgencias quizs est limitada, ya que recurriremos a ella cuando no hayamos obtenido el diagnstico mediante cualquiera de las exploraciones antes expuestas, no hay que olvidar que es una exploracin dolorosa, y que ante una hemorragia importante la visibilidad va a estar reducida, a no ser que anestesiemos al paciente, pero s ser til para visualizar un eyaculado sanguinolento en caso de un rin sangrante para detectar pequeas lesiones no detectadas mediante ecografa, quedando por lo cual generalmente indicada para estudios diferidos. (6) IX. TRATAMIENTO

El tratamiento depender si nos encontramos ante una hemorragia leve ante un cuadro de hematuria copiosa con expulsin de grandes cogulos que puedan taponar la va urinaria.

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Ante una hematuria leve, sin la apreciacin de grandes cogulos, y sin repercusin hemodinmica tras haberle realizado las analticas correspondientes, el tratamiento puede bastar con adoptar medidas paliativas tales como recomendacin de beber bastante lquido para evitar la formacin de cogulos en el interior de la vejiga, y que se acompae de reposo relativo del paciente y tratamiento en ocasiones con sustancias coagulantes tales como el cido psilon aminocaprico cido trenexmico, el asociar antibiticos depender de la clnica asociada que presente el paciente si aparece bacteriuria en la analtica. Posteriormente realizaremos estudio completo hasta llegar al diagnstico, en principio no tiene que ser ingresado el paciente y se le puede hacer estudio diagnstico en medio ambulatorio. Si nos encontramos con una hematuria copiosa con sin cogulos, tendremos que colocar sonda uretral, extraer cogulos y lavado continuo vesical con suero fisiolgico para evitar la formacin de cogulos y garantizar la funcin miccional del paciente. Al mismo tiempo se le realizar control analtico para valorar intensidad del proceso y por si hubiera que transfundir. Si se controla la hematuria y no provoca un cuadro anemizante agudo, se le recomendar reposo absoluto e ingesta de lquidos, precisar ingreso en unidad de encame y posterior evaluacin diagnstica. Pero nos podemos encontrar ante una hematuria que provoca un cuadro anemizante agudo y que no baste con medidas paliativas como puede suceder ante un traumatismo renal, y que nos lleve a procedimientos quirrgicos como nica manera de controlar el sangrado. .(2,8)

RESUMEN Es conveniente recordar que la hematuria no es ms que una manifestacin de un proceso patolgico del aparato urinario, que a priori y en ausencia de antecedentes traumticos de enfermedad renal se debe sospechar como tumoral hasta que se demuestre lo contrario, y que el cese de la hematuria no significa la curacin desaparicin del proceso, y como tal, la presencia de un slo episodio de hematuria nos tiene que hacer investigar su causa, comenzando con una anamnesis cuidadosa y tratando de interpretar y dirigir al paciente para aclararnos sobre las caractersticas de la misma, si es inicial, terminal total, si va ha ido acompaada de otro cuadro sintomtico como el dolor escozor miccional. A continuacin le realizaremos una cuidadosa exploracin fsica sin olvidar la palpacin abdominal, genital y rectal, le pediremos una analtica de orina y sangre con hematimetra y funcin renal, para confirmar presencia de hematuria y valorar la repercusin sobre el estado general del paciente

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que nos har actuar con ms menos urgencia. La exploracin radiolgica ms importante en el rea de urgencias tenemos que recordar que es la Ecogrfica, y que mediante ella podremos llegar a un diagnstico precoz en gran porcentaje de casos. Una vez valorado al paciente que acude por hematuria, el tratamiento depender de su etiologa y de su repercusin, y podremos optar por medidas paliativas tales como colocacin de sonda uretral con extraccin de cogulos y lavado contnuo, reposicin mediante transfusiones, etc. por tratamiento etiolgico mas menos agresivo si el estado y evolucin del paciente lo sugiere.

HEMATURIA EN URGENCIAS

Anamnesis

Hematuria inicial Hematuria terminal Hematuria total Abdominal Lumbar Genital Prosttica Sangre Orina Rx. Abdomen Ecografa
U.I.V. T.A.C.

Exploracin fsica

Macroscpica
Exploracin analtica Exploracin radiolgica Tratamiento

Hematuria grave

Sonda Lavado Continuo Reposo Tto. Etiolgico (Traumatismos)

Importante Hematocrito Hematuria leve

Ingesta de lquidos Reposo Estudio Consulta

Microscpica

No repercusin hemodinmica

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X. BIBLIOGRAFA 1. J.Miguel Gomara, J.Orfila Timoner, V.Riera Mari. Microhematuria asintomtica en el adulto. Anales de Medicina Interna 1.993 ; 10 ,8: 47-52. 2. Urology Forum. HEMATURIA http://www.urologychannel.com/hematuria/ 3. Urology Disorders. HEMATURIA. http://www.methodisthealth.com/urogen/hematu. 4. Fernandez Gmez. Revista clnica espaola . Hematuria, un signo principal:195,11; 1995. 48-56 5. Sambls Garca R J., De Cabo Ripill M. Salinas Casado J., URGENCIAS EN

UROLOGA, MANUAL PARA RESIDENTES. Hematuria, 96-108, Jarpyo Editores 1995. 6. Leiva Galvis O., Daz Gonzalez R. Patologa Quirrgica. UROLOGA. XXV Aniversario Servicio de Urologa 12 de Octubre. HEMATURIA 54-61. Egraf S.A. 1998 7. Timothy R. Thaller, Lester P. Wang. Evaluatin of Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults. American Family Physician. September 1999. 8. Burlington Urological Associates P.A. Adult and Pediatric Urology. HEMATURIA. http://www.bua-pa.com/hematuriamale. 9. Digital Urlogy Journal. HEMATURIA. GU Logic (800). 451. 2001. 10. Cambronero Santos J, Ortiz Vico F.J., Duarte Ojeda J.M., Carrero Lpez V.M., Polo Villar G. Manual Prctica de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario 12 de Octubre. URGENCIAS EN UROLOGA. HEMATURIA. 419-427. 1998. 11. Rous S.N. Urgencias Urolgicas. HEMATURIA. Ediciones Toray 1.978 12. Sanchez-Carreras Aladrn F., Leal Hernandez F. Moncada Iribarren I., Rodriguez Fernandez E.,Diez Cordero J.M. Urgencias Urolgicas: HEMATURIA. Tema monogrfico del LXI Cogreso Nacional de Urologa 1996; 73-83. 13. Mateos Martinez F.,Nieto Garca J. Urologa Prctica de Urgencias. HEMATURIA. 84102. Servicio Cientfico Roche

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AUTOEVALUACIN 1.- La causa mas frecuente que produce un cuadro de hematuria total con cogulos en un adulto es: a) Una litiasis renal b) Una infeccin Prosttica c) Un tumor urotelial d) Una glomerulonefritis e) Ninguna 2.- La causa mas frecuente que ocasioma un cuadro de hematuria terminal acompaada de escozor miccional es: a) Una litiasis renal b) Una inflamacin vesical c) Un tumor prosttico d) Una uretritis e) Ninguna 3.- Ante una Uretrorragia hay que pensar en un proceso: a) Renal b) Ureteral c) Vesical d) Prosttico e) Ninguno 4.- La litiasis renal puede producir: a) Hematuria inicial b) Hematuria total c) Hematuria terminal d) Todas las anteriores e) Ninguna de las anteriores

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5.- Ante un sedimento de orina con 20-25 hem/campo. acompaado de cilindros hemticos hay que pensar en: a) Litiasis renal b) Enfermedad glomerular c) Tumor renal d) Todas las anteriores e) Ninguna de ellas 6.- La presencia de hematuria total acompaada de cogulos filiformes nos hace pensar en una procedencia: a) Pielo-ureteral b) Vesical c) Prosttica d) Uretral e) Ninguna de ellas

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RESPUESTAS A LA AUTOEVALUACIN. 1.- La causa mas frecuente que produce un cuadro de hematuria total con cogulos en un adulto es: a)Una litiasis renal b)Una infeccin Prosttica c)Un tumor urotelial d)Una glomerulonefritis e)Ninguna 2.- La causa mas frecuente que ocasioma un cuadro de hematuria terminal acompaada de escozor miccional es: a)Una litiasis renal b)Una inflamacin vesical c)Un tumor prosttico d)Una uretritis e)Ninguna

3.- Ante una Uretrorragia hay que pensar en un proceso: a)Renal b)Ureteral c)Vesical d)Prosttico e)Ninguno 4.- La litiasis renal puede producir: a)Hematuria inicial b)Hematuria total c)Hematuria terminal d)Todas las anteriores e)Ninguna de las anteriores 5.- Ante un sedimento de orina con 20-25 hem/campo. acompaado de cilindros hemticos hay que pensar en:
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a)Litiasis renal b)Enfermedad glomerular c)Tumor renal d)Todas las anteriores e)Ninguna de ellas 6.- La presencia de hematuria total acompaada de cogulos filiformes nos hace pensar en una procedencia: a)Pielo-ureteral b)Vesical c)Prosttica d)Uretral e)Ninguna de ellas

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