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Versin: 3
FUERA
LUGAR ______________________
__________________________________
ECO tardo
Confiable? SI
NO
Mtodo: Amenorrea
Control prenatal:
Si
No
Lugar _____________________, frecuencias fechas y/o trimestre de inicio del control prenatal: ____________________________________________________________
SEROLOGA: Negativa
Ttulos
____________________ No se hizo
TEST DE O`SULLIVAN:
Normal
Anormal
No se hizo
Peso antes del embarazo _____________Peso al final del embarazo ____________________ CONDICIONES ECONMICAS ____________________________________________
Buena
Regular
Mala
FAMILIAR: Casada
Unin libre
Sin unin
Adopcin
________________ Epilepsia
Hipertensin:
Amnionitis
Exantemas
Incompatibilidad: Rh
Consanguinidad
Exposicin
ABO
Drogadiccin
Insecticidas
Eclampsia
Otros txicos
Enfermedad sistmica
Fumadores
Fumadora
: _____________
Hemorragia genital
(-)
Leucorrea
No se hizo
Polihidramnios
Pre eclampsia
R.C.I.U.
Anticonvulsivos
Antihipertensivos
Esteroides
Sedantes
Tocolticos
Otros ___________________________
Diabetes
Gemelares
Incompatibilidad Rh
Psiquitricos
ABO
Macrosmicos
Retraso mental
Otros
Malformaciones congnitas
Mortinatos
Parentesco ______________________________________________________________
NST: Normal
Anormal
NO se tom
PCR: Normal
Anormal
No se tom
Anormal
No se tom
No
ANESTESIA: Si
No
Duracin: ________________
PLACENTA: Normal
Claro
Frceps o esptulas
Meconiado
Anormal
Ceflica
Induccin: Si
Podlica
No
Otras: _______________________________________________________________
Causa: ________________________________________________________________________________________
Ftido
Otros: ___________________________________________
Cdigo: HSP-FO-260003
Versin: 3
Fecha y hora al nacimiento ____________________________________ Peso: _____________ Talla _________ Permetro ceflico: ____________
AL INGRESO: Edad __________ (horas o das), Peso ________ Talla _______ Permetro ceflico: ______ Sexo: Femenino
Masculino
Ambiguo
APGAR: 1` ________, 5` ________, 10` _______, 20` ________, EDAD GESTACIONAL PEDITRICA: BALLARD (llenar aparte): ________________________
CRECIMIENTO INTRAUTERINO: BPEG
APEG
GPEG
Causa: _________________________________________________________
No
Con O2 y mscara
intubacin
, Disarmnico
Aspiracin en perin
Meconio en traquea: Si
No
No se hizo
GEMELAR
No
Profilaxis oftlmica
Otros _________________
Cianosis generalizada
Disminuida
Ftido
CABEZA: Normal
CUELLO: Normal
Anormal
Describa: _________________________________________________________________________________
CARDIOVASCULAR: Normal
PULMONAR: Normal
Anormal
Anormal
Anormal
OMBLIGO: Normal
Describa: _____________________________________________________________________________
Describa: ______________________________________________________________________________
Anormal
ABDOMEN: Normal
Otras: ______________________________________________________________________________
Describa: _______________________________________________________________________________
Anormal
TRAX: Normal
Anormal
GENITALES: Normal
Otros: _______________________________________________________________________________________
Anormal
ANO: Normal
Otras: ______________________________________________________________________________
Ciantico distal
MOTILIDAD: Normal
LOR: Normal
Flcida
Describa: ______________________________________________________________________________
Describa: _______________________________________________________________________________
Describa: ________________________________________________________________________________
Anormal
Anormal
Describa: ______________________________________________________________________________
Describa: _________________________________________________________________________________
Describa: ________________________________________________________________________
Anormal
Anormal
Describa ____________________________________________________________________
Describa __________________________________________________________________________
PIEL Normal
Anormal
Describa: _________________________________________________________________________________
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