Desenhos e depoimentos sobre a voz

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CONDUTA FONOAUDIOLGICA E AVALIAO ESTROBOSCPICA NO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO CISTO Speech therapy and stroboscopy evaluation in cyst differential diagnosis
Silvana da Gama Pastana
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, Esina Gomes

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, Luciana Castro

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RESUMO Objetivo: descrever o trabalho fonoaudiolgico, aps diagnstico diferencial do cisto intracordal, por meio do exame de videolaringoestroboscopia associado fonao inspiratria. Mtodos: relato de caso, baseado em dados de anamnese, da avaliao clnica fonoaudiolgica, do exame videolaringoestroboscpico e conduta teraputica especfica. Resultados: identificao do cisto intracordal em prega vocal direita com alteraes encontradas no exame laringolgico, compatvel avaliao clnica fonoaudiolgica. Verificou-se que, aps conduta direcionada, a paciente obteve melhora na vibrao e amplitude da onda mucosa da prega vocal direita, com manuteno de perodos de estabilidade vocal. Concluso: a eficincia dos procedimentos depende diretamente das avaliaes e diagnsticos precisos dos profissionais envolvidos, o que permite uma conduta direcionada ao caso e, menor tempo de tratamento. DESCRITORES: Distrbios da Voz; Vibrao; Fonao; Cistos; Diagnstico Diferencial

I INTRODUO Os aspectos envolvidos na fonao so: antomofisiolgicos, psicossociais e ambientais 1. J a qualidade vocal depende das caractersticas de todo o trato vocal. Sendo assim, qualquer alterao poder desencadear uma disfonia, que dependendo de determinados fatores, poder ser em maior ou menor grau. Na avaliao dos aspectos antomo-fisiolgicos existem instrumentos que identificam vrias alteraes. Na semiologia otorrinolaringolgica, h exames que oferecem uma anlise eficiente do comportamento
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Fonoaudiloga da Prefeitura do Rio de Janeiro e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Especializao em Voz pelo CEFAC Sade e Educao. Fonoaudiloga; Especializao em Voz pelo CEFAC Sade e Educao. Fonoaudiloga Docente da Faculdade de Medicina, Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Mestre em Tecnologia Educacional pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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vocal com tima visualizao das estruturas larngeas. Dentre estas, a Estroboscopia larngea se destaca pelo detalhamento do movimento vibratrio da mucosa 2,3 , permitindo um diagnstico laringolgico com muito maior preciso 4. Esta consiste em uma imagem ilusria de cmera lenta, tornando o padro de vibrao das pregas vocais avalivel a olho nu. A utilizao de uma luz estroboscpica permite um efeito relentado. Esta luz descontnua, constituda por uma sucesso de flashes muito curtos 5. A composio do ciclo completo obtida pela soma seqencial de pequenos trechos iluminados de ciclos vibratrios sucessivos. A laringoestroboscopia possibilita avaliao detalhada da qualidade vibratria das pregas vocais e, os aspectos a serem observados so: fechamento gltico; mobilidade das pregas vocais; nvel vertical das pregas vocais; simetria; peridiocidade; amplitude de vibrao; onda de mucosa; segmentos fracos; fases do ciclo; atividades supraglticas e freqncia fundamental 2,3,6. O revestimento mucoso das pregas vocais pode abrigar inmeras patologias e influencia diretamente
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na qualidade vocal. Dentre essas patologias, incluise o cisto de prega vocal ou intracordal que pode ser definido como uma leso benigna de origem epitelial, que apresenta reteno lquida, pastosa ou mesmo slida, revestido por epitlio pluriestratificado escamoso e queratinizado 7. Corresponde a uma cavidade fechada, localizado profundamente no interior da prega vocal, em geral na camada superficial da lmina prpria, geralmente sem aderncia ao epitlio e com ou sem aderncia ao ligamento vocal 8,9, localiza-se em tero mdio da prega vocal, geralmente unilateral e associado a um entrelaado vascular ou vasculodisgenesia 2,8-10. Pode permanecer assintomtico ou provocar disfonia de graus variados, por reduo da elasticidade da tnica mucosa ou pela presena do abaulamento que provoca na prega vocal 1. A fonao inspiratria, reversa ou inalatria produzida durante a inspirao e facilmente observada no soluo, choro, riso e engasgo 11. Consiste na emisso de um som durante o ato inspiratrio fazendo com que ocorra o relaxamento do vestbulo larngeo, promove o movimento da mucosa a favor da fora da gravidade. Tem sido utilizada como tcnica teraputica na clnica fonoaudiolgica 2,3 e ainda, como recurso no diagnstico diferencial das leses de massa, auxiliando na identificao de cistos de pregas vocais 12. A avaliao fonoaudiolgica contribui para definir a importncia do uso da voz na etiologia e na manuteno da disfonia, oferece dados para um processo de diagnstico diferencial e ainda, identifica comportamentos, personalidade e motivao na proposta de uma reabilitao vocal. A avaliao detalhada e precisa a primeira etapa do tratamento e leva a um plano de reabilitao especfico e direcionado aos sintomas do paciente. A avaliao do paciente disfnico multiprofissional e envolve, necessariamente, um diagnstico mdico e uma avaliao fonoaudiolgica 3. Tal parceria possibilita coletar dados relevantes das avaliaes e favorecer o direcionamento da conduta teraputica. Portanto, o objetivo deste trabalho descrever a conduta fonoaudiolgica, baseada em dados das avaliaes perceptivo-auditiva e exame laringolgico especfico, no diagnstico do cisto. I MTODOS Apresentao de relato de caso, baseado nas informaes coletadas por meio de anamnese e das avaliaes do comportamento vocal 2,3 da paciente e dos dados das avaliaes laringolgicas que constam nos exames de videolaringoestroboscopia, realizada por mdico otorrinolaringologista. Aps realizada a coleta dos dados em

anamnese, a paciente foi submetida avaliao do comportamento vocal e a anlise perceptivoauditiva 2,3 . Aps realizao das avaliaes fonoaudiolgicas, a paciente foi reencaminhada a uma nova avaliao otorrinolaringolgica. Nesta, o exame de eleio foi a videolaringoestroboscopia associada fonao inspiratria, tal manobra foi utilizada a pedido da terapeuta ao mdico otorrinolaringologista. A conduta fonoaudiolgica foi baseada aps diagnstico diferencial do exame de videolarin-goestroboscopia e consistiu na aplicao de tcnicas direcionadas ao caso. Alm de todas as orientaes sobre o uso profissional da voz e de higiene vocal com objetivo de eliminar e/ ou minimizar os mecanismos compensatrios negativos, a paciente foi esclarecida de toda a fisiologia normal do aparelho fonador e do uso adequado da voz e ainda, de todas as alteraes apresentadas nas avaliaes. Os mecanismos de compensao foram retirados para possibilitar os adequados ajustes posteriores. A paciente utilizava as bandas ventriculares por compensao extrnseca como meio de manter a produo de sua voz, com isso, gerava excessiva tenso no pescoo e cintura escapular. As tcnicas utilizadas foram: a fonao inspiratria que pela fisiologia reversa, evita que as pregas ventriculares entrem em atividade, aproximando as pregas vocais com menor impacto, favorecendo a onda mucosa; a vibrao de lngua com cabea rodada para a direita e levemente abaixada, permitiu dar maior flexibilidade prega vocal direita e promoveu melhora de sua amplitude; o exerccio do som nasal /m/ uma tcnica bastante utilizada para melhorar a coaptao gltica, reduzir o foco de ressonncia laringofarngea, proporcionar ampliao do trato vocal sem gerar tenso favorecendo projeo vocal e, aumentar os tempos mximos de fonao; o /b/ prolongado foi utilizado para melhorar a coaptao gltica sem impacto, flexibilizar a posio vertical da laringe no pescoo, aumentar a onda mucosa e por conseqncia melhorar a qualidade vibratria; a voz salmodiada em curva meldica ascendente e descendente promoveu suavidade emisso e aumento da resistncia e extenso vocal. Aps 12 sesses, a paciente foi novamente encaminhada avaliao laringolgica, fazendo um segundo exame de videolaringoestroboscopia, cuja observao dos dados foram: melhora de vibrao e da amplitude de prega vocal direita e diminuio da atividade das pregas vestibulares. A presente pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do CEFAC Sade e Educao, sob o n125/06, considerada sem risco e com necessidade do consentimento livre e esclarecido.

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I RESULTADOS Descrio do Caso: paciente do sexo feminino, 37 anos, professora, com queixa de fadiga vocal e afonia no final do dia. Referia rouquido desde criana, com conseqente piora aps ingressar no magistrio, sendo que, a queixa de afonia apareceu quando houve um aumento da demanda vocal pelo exerccio da profisso. Aps vrias crises de afonia, procurou um mdico, no que foi indicada avaliao de videolaringoscopia, num total de cinco exames, todos com diagnstico de fenda gltica e, em alguns, havia a observao de formao de ectasia vascular. Na anlise perceptivo-auditiva 2,3, foram observadas as seguintes alteraes: aspereza, rouquido, leve soprosidade, diplofonia; pitch agudo; loudness reduzida, aumento da tenso em cintura escapular associada a quebras de sonoridade durante a fala espontnea e ressonncia laringofarngea, laringe em posio alta no pescoo com grande esforo fonao; relao s/z indicativa de falta de coaptao gltica. Na avaliao otorrinolaringolgica, foram obtidos os seguintes dados: pequena amplitude da vibrao; imagem nodular no tero mdio de prega vocal direita, sugestiva de cisto intracordal com alterao de linearidade da borda livre, sendo esta rea hipodinmica; vasculodisgenesia especialmente em tero mdio de prega vocal direita; fechamento inconsistente em fenda semi-ampulheta; hiperemia de aritenides; atividade aumentada de bandas ventriculares. Aps conduta direcionada, a paciente apresentou resultado satisfatrio em 12 sesses. Na anlise perceptivo-auditiva foi observada melhora da qualidade vocal com aumento dos tempos mximos de fonao e da extenso vocal, maior resistncia vocal, mantendo rouquido de grau leve, emisso mais suave e menor tenso na regio do pescoo e cintura escapular fonao. Na segunda avaliao laringolgica, foi observada melhora da vibrao e da amplitude de prega vocal direita e ainda, diminuio da atividade de pregas ventriculares. Apesar do resultado satisfatrio, a paciente apresenta, em alguns momentos, instabilidade vocal, com qualidade spera moderada pela rigidez de mucosa, por vezes diplofnica e curva meldica limitada e ainda, por apresentar outras alteraes gstricas e respiratrias. A presena da patologia mantm a irregularidade vibratria e assimetria de fase. Deste modo, foi orientada clnica Otorrinolaringolgica para avaliao de uma possvel conduta cirrgica. No que dever retornar aps cirurgia clinica fonoaudiolgica para reavaliao do comportamento vocal. A paciente encontra-se atualmente em plena atividade e relatou no mais ter crises de afonia e refere estar satisfeita com os resultados obtidos em terapia.

I DISCUSSO A reabilitao vocal, atualmente, dispe de inmeros recursos que podem favorecer ao indivduo com disfonia, resgatar suas qualidades vocais, ou promover, dentro das possibilidades anatomo-fisiolgicas, condies que favoream aos ajustes vocais mais adequados para cada caso. Atravs do conhecimento da anatomia e fisiologia e, especialmente, pelo desenvolvimento de aparelhos que possibilitam a visualizao e funcionamento das estruturas larngeas, permitem esclarecer e, em muitos casos, definir patologias que sem uma semiologia avanada, dificultaria a concluso diagnstica e o tratamento especfico. A avaliao perceptivo-auditiva a avaliao clssica da qualidade vocal, tradicional na rotina clnica fonoaudiolgica na rea de voz e, apesar de subjetiva, considerada bastante confivel e eficaz na correlao dos dados com os exames objetivos do paciente. Os achados desta avaliao permitiram sugerir que se tratava de uma alterao estrutural mnima, j que os dados da anamnese e a qualidade vocal da paciente apontavam para esta hiptese diagnstica. Diante disso, a paciente foi encaminhada a uma nova reavaliao laringolgica que consistiu de exame de videolaringoestroboscopia com o recurso da fonao inspiratria, recurso este sugerido pela terapeuta, realizada por mdico otorrinolaringologista e com diagnstico final de cisto intracordal em prega vocal direita. O cisto intracordal uma alterao estrutural mnima de cobertura de prega vocal, de origem congnita e carter benigno, que pode se manifestar em qualquer idade, principalmente com o uso intenso e abusivo da voz. Considerado de incidncia comum na faixa etria de dez a 80 anos, predominantemente no sexo feminino e, mais freqentemente associado vasculodisgenesia 7,13-16 . A sintomatologia mais evidenciada na faixa de 31 a 40 anos 7, sendo mais observada em profissionais da voz 17, que pela demanda vocal, so suscetveis a desenvolver alteraes vocais e assim gerar disfonias 17-20 . Seu diagnstico muitas vezes confundido com outras patologias, que em geral apresenta-se como um espessamento inflamatrio da prega vocal, acompanhado de hiperemia de mucosa adjacente e de ectasia capilar 21. Quando no utilizados os meios especficos que permitam um diagnstico correto, poder levar a condutas no direcionadas 22, no que implicar em resultados ineficientes ao quadro apresentado pelo paciente. Atualmente, j possvel contar com recursos que resultam em uma melhor preciso diagnstica, como no caso do exame de videolaringoestroboscopia que detalha o movimento vibratrio das pregas vocais e, permite visualizao de suas irregularidades vibratrias 2-4, sendo considerado

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o melhor mtodo para identificao do cisto intracordal 23,24 e, sua associao com a fonao inspiratria, vem acrescentar valioso recurso no diagnstico das leses benignas de pregas vocais 7,12. Esta manobra permite a visualizao do ligamento vocal pelo desprendimento da camada superficial, o que poder revelar rea de rigidez com diminuio ou ausncia da onda mucosa 25, que em presena de leses mais rgidas no ocorre a expanso da camada superficial da lmina prpria, limitando ou impedindo a visualizao da linha do ligamento vocal 12 e que possibilita, na maioria das vezes, definir, identificar e localizar as leses de massa e suas caractersticas especficas, principalmente na identificao dos cistos intracordais 7,12,26 e, desse modo, contribui para um diagnstico diferencial e conseqentemente, leva conduta direcionada com melhor qualidade e menor tempo de tratamento. Os achados da avaliao percetivo-auditiva foram correlacionados aos achados do exame laringolgico da paciente 27, demonstrando a importncia da anlise perceptiva no direcionamento da conduta fonoaudiolgica. Os aspectos vocais so descritos na literatura e so utilizados para qualificar a voz na avaliao perceptivo-auditiva 1-3,28. As alteraes mais relevantes da qualidade vocal foram: a aspereza, que pode correlacionar-se com uma rigidez de mucosa com reduo ou ausncia da onda mucosa que pode sugerir alteraes congnitas na arquitetura histolgica das pregas vocais, como sulcos e cistos intracordais, nas leucoplasias, nas retraes cicatriciais ps cirrgicas e nas iatrogenias; a rouquido, que sugere presena de irregularidade vibratria da mucosa de pregas vocais durante a fonao e, que pode ser justificada pela presena de fenda isolada ou associada patologia na mucosa vibrante das pregas vocais como plipos, ndulos, hiperemia e edemas, vasodilatao, neoplasias e gripes; a diplofonia que a produo vocal simultnea de dois tons, que pode ocorrer por duas freqncias de uma prega vocal vibrando diferente da outra, vibrao de pregas vocais e pregas ventriculares e das estruturas ariepigltica; a soprosidade, que corresponde presena de rudo de fundo audvel, o que demonstra fechamento gltico incompleto por apresentao de fenda, pode estar relacionada s disfonias hipocinticas, quadros de fadiga vocal, inadaptao fnica e casos neurolgicos. H estudos que comprovam a relao de determinados tipos de fendas na associao com os ndulos e as alteraes estruturais mnimas 29,30. Todos os achados da anlise da qualidade vocal foram correlacionados ao exame videolaringoestroboscpico. As alteraes relevantes neste exame foram: vibrao restrita e rigidez de mucosa com alterao de amplitude e assimetria de fase

em prega vocal direita com restrio do movimento muco ondulatrio pela presena de alterao de cobertura de pregas vocais, no caso em questo, o cisto intracordal, o que justifica a aspereza; vasculodisgenesia em prega vocal direita principalmente em tero mdio que, segundo a literatura, forte indicador da presena de alteraes estruturais mnimas 14,15,21 , especialmente do cisto intracordal 7,13,16; a atividade de bandas ventriculares aumentada, configura em movimento compensatrio 31 da musculatura extrnseca, pela ineficincia gltica e restrio do movimento vibratrio 25 ; apresentou tambm hiperemia de aritenides que, de acordo com estudos, est associada ao refluxo gastroesofgico 32,33, quadro tambm relatado pela paciente; e fenda, que justificada pela presena de abaulamento em tero mdio em decorrncia da alterao estrutural, o que impede uma coaptao adequada das pregas vocais 9,16. A conduta fonoaudiolgica foi direcionada a partir do diagnstico diferencial, o que permitiu a utilizao de tcnicas apropriadas s alteraes encontradas. Foram priorizadas as tcnicas que favorecessem os ajustes vocais adequados e eliminao dos ajustes compensatrios. A vibrao de lngua considerada uma das tcnicas mais efetivas para promover a soltura de onda mucosa pelo deslizar da cobertura mucosa das pregas vocais sobre seu corpo, ativando a circulao sangunea perifrica e massageando a mucosa que reveste as pregas vocais 1 favorece a flexibilidade e amplitude vibratria, permitindo uma emisso normotensa e equilibrada em ressonncia com produo mais estvel e efeito positivo imediato, com melhora do ajuste das pregas vocais e conseqentemente da qualidade vocal 1,2,28,34-36. Sua associao com a postura de cabea rodada e levemente abaixada, favorece a prega vocal mais alterada e possibilita seu nivelamento 28,34, alm disso, a variao com escalas ascendentes e descendentes permite um condicionamento muscular larngeo com conseqente aumento da resistncia vocal. O /b/ prolongado foi utilizado para alterar a posio vertical da laringe, j que a paciente demonstrava posio de laringe alta. Este recurso possibilita uma posio mais baixa no pescoo 37, com melhora da coaptao gltica 1,34 e aumento dos tempos mximos de fonao 38, favorece a assimetria de fase vibratria entre as pregas vocais 28 e aumento da amplitude de vibrao de mucosa 39. A tcnica de som nasal com utilizao do /m/ permite percepo das vibraes na face, facilitando a projeo vocal, foi utilizada para suavizar a emisso e reduzir o foco de ressonncia laringo-farngea

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apresentada pela paciente, favorece coaptao gltica com aumento dos tempos mximos de fonao 2,28,34. A voz salmodiada permite coaptao de pregas vocais de modo suave, desse modo, o foco de ressonncia distribui-se projetando melhor a voz no ambiente 34. Foi utilizada para dar maior estabilidade emisso suave, favorecer a manuteno da ressonncia trabalhada nos exerccios anteriores em segmentos de fala maiores 28, com o objetivo de aumentar a estabilidade suave da fala espontnea da paciente. A fonao inspiratria foi adotada como forma de inibir o movimento compensatrio utilizado pela medializao de pregas ventriculares. Na literatura h estudos que comprovam a efetividade da fonao inspiratria como recurso teraputico por apresentar freqncia fundamental mais elevada, baixa variao de intensidade e menor contato de pregas vocais 40. O ar inspiratrio afasta as pregas ventriculares e participa da vibrao mucosa das pregas vocais 28,34.

Todos os exerccios empregados foram pr-selecionados atravs de provas teraputicas 41, que consistem na escolha das abordagens a serem utilizadas na terapia, a fim de no trazerem desconforto paciente. I CONCLUSO O presente estudo permitiu concluir que, os procedimentos fonoaudiolgicos foram eficientes para este caso, e que, obteve-se o resultado esperado atravs do direcionamento da conduta teraputica, possibilitado por avaliaes e diagnsticos precisos por parte dos profissionais envolvidos, com o objetivo de proporcionar paciente, menor tempo de tratamento, levando-se em conta, os limites anatmicos e fisiolgicos que o indivduo apresenta e, quando necessrio, reencaminhar clnica Otorrinolaringolgica para uma possvel conduta cirrgica.

ABSTRACT Purpose: to describe the voice therapy after a cyst differential diagnosis by means of videostrobolaryngoscopy associated with inspiratory phonation. Methods: vase study based on clinical evaluation anamnesis data of phonoaudiologic, videostroboscopic examination, and specific therapeutic conduct. Results: cyst identification in right vocal fold and alterations found in the laryngological examination which were compatible with phonoaudiologic clinical evaluation. After guides speech therapy, we verified evolution in vibration and amplitude of the mucous wave of the right vocal fold, with maintenance of periods as for vocal stability. Conclusion: the efficiency of the preceding methods directly depends on the precise evaluations and diagnosis, of the involved professionals, which allows for a conduct guided to the case and less treatment time. KEYWORDS: Voice Disorders; Vibration; Phonation; Cysts; Diagnosis, Differential

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RECEBIDO EM: 23/11/2006 ACEITO EM: 23/07/2007 Endereo para correspondncia: Rua Mariano Sendra dos Santos Edifcio Anbal Guedes, 88 ap. 604 Duque de Caxias RJ CEP: 25010-080 Tel: (21) 26716620 / 91825427 E-mail: sgpastana@ig.com.br
Rev CEFAC, So Paulo, v.9, n.3, 397-3, jul-set, 2007