ALINE BEATRIZ TOGNI

AVALIAO DOS EFEITOS DO ULTRA-SOM ASSOCIADO FONOFORESE E ENDERMOLOGIA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE

Tubaro, 2006

ALINE BEATRIZ TOGNI

AVALIAO DOS EFEITOS DO ULTRA-SOM ASSOCIADO FONOFORESE E ENDERMOLOGIA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, como requisito para obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina

Orientadora Prof. Marieli Soares Graciano

Tubaro, 2006

AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeo a Deus por estar sempre ao meu lado, guiando-me e protegendo-me em todos os momentos da minha vida. me maravilhosa que tenho, pela pacincia ilimitada, compreenso, dedicao e encorajamento que me proporcionou em todos os momentos nesta longa jornada. A minha orientadora Marieli, pela contribuio para a elaborao e concluso desse trabalho. E aos componentes da banca Ralph e Ins por se disponibilizarem a me avaliar.

" preciso reviver o sonho e a certeza de que tudo vai mudar. necessrio abrir os olhos e perceber que as coisas boas esto dentro de ns, onde os sentimentos no precisam de motivos nem os desejos de razo. O importante aproveitar o momento e aprender sua durao, pois a vida est nos olhos de quem sabe ver."

RESUMO

O fibro edema gelide (FEG), trata-se de uma infiltrao edematosa do tecido conjuntivo que promove alteraes esteticamente desagradveis, levando a uma diminuio da auto-estima, podendo evoluir para um quadro lgico e dificultar a realizao das atividades funcionais. Este trabalho objetivou a verificao dos efeitos da aplicao do ultra-som associado fonoforese e endermologia no tratamento do FEG. Foram utilizadas, fichas de avaliao para FEG, registro fotogrfico, fita mtrica, aparelho de ultra-som, gel manipulado com princpios ativos e aparelho de endermologia. Realizou-se um estudo experimental, onde a amostra constituiu-se de quinze pessoas do sexo feminino, com faixa etria de 20 35 anos, raa branca, sedentrias, no fumantes e isentas de dietas alimentares e de patologias associadas, com uso de mtodo contraceptivo. As pacientes relataram o aparecimento do FEG durante a adolescncia, devido aquisio de peso e aps uso de anticoncepcionais. No exame fsico constatou-se FEG de grau 1, 2 e 3 principalmente nas regies glteas e parte posterior das coxas. As pacientes foram submetida a 10 sesses de ultra-som no modo pulsado e contnuo, seguido da aplicao de endermologia, 3 vezes por semana, com durao de 50 minutos. Ao finalizar o tratamento, observou-se significativa reduo no FEG de grau 1 e 2, e um melhor aspecto no de grau 3, como resultado, 40% das pacientes obtiveram reduo em todas suas medidas, 20% em 4 medidas, 13.33% em 3 medidas, 13.33% em 2 medidas e 13.33% obtiveram um aumento das mesmas. A tcnica proposta mostrou-se eficaz no tratamento do FEG. Sugere-se um maior nmero de aplicaes desse tratamento para obteno de resultado ainda mais satisfatrio e, a colaborao por parte da paciente referente a manuteno de dieta equilibrada, realizao de exerccios regulares, beneficiando o combate ao FEG e contribuindo para a manuteno da sade do organismo como um todo. Palavras-chave: fibro edema gelide, ultra-som, endermologia.

ABSTRACT

The fiber edema geloid (FEG) consists of an edematous infiltration of the conjuctive tissue that causes aesthetically disagreable changes, leading to a decrease of auto-esteem that can develop an algic chart and handicap the performance of the functional activities. The present work aimed at detecting the effects of the employment of supersonic sound waves together with phonoforesis and endermology in the treatment of the FEG. Evaluation filling cards for FEG, photographic record, tape measure, supersonic sound waves, gel manipulated with active principles and an endermology device were employed. An experimental study was performed, where the sample consisted of fifteen people from the female sex, with ages from 20 to 35, white race, sedentary, non-smoking, with no food diet nor associated pathologies, with the employement of a contraceptive method. The patients reported the appearance of FEG during adolescence, due to the gain in weight and after the use of contraceptives. In the physical examination, degrees l, 2, and 3 FEG were noticed, especially in the gluteal regions and in the hinder parts of the thighs. The patients were submitted to 10 supersonic sound wave sessions in the pulsate and continuous way, followed by the endermology application three times a week, with a 50 minute duration. When the treatment ended, it was possible to detect a meaningful reduction of degrees 1 an 2 FEG and also a better result in the degree 3. As a result, 40% of the patients had a decrease in all measures, 20% in 4 measures, 13.33% in 3 measurers, 13.33% in 2 measures, while 13.33% had an increase in the same measures. The technique that was proposed showed its efficiency in the treatment of FEG. It is advisable to increase the number of applications of this treatment in order to have even better results, as well as the patient's contribution in the maintenance of a balanced diet, and in the performance of regular exercises, in order to favor the fight against the FEG and contribute for the maiantenance of the health of the human body as a whole. Key Words: Fiber edema geloid, supersonic sound waves, endermology.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Arquitetura tpica do tegumento........................................................................... 21 Figura 2: Epitlio estratificado pavimentoso ....................................................................... 22 Figura 3: Epiderme e derme................................................................................................ 27 Figura 4: Fibro edema gelide - FEG. ................................................................................. 28 Figura 5: Localizaes Preferenciais do FEG...................................................................... 32 Figura 6: Imagem do FEG em diferentes posies. ............................................................. 36 Figura 7: Teste da casca de laranja...................................................................................... 37 Figura 8: Teste da preenso................................................................................................. 37 Figura 9: FEG grau 1. ......................................................................................................... 38 Figura 10: Imagem do FEG de grau I ou brando. ................................................................ 38 Figura 11: Imagem do FEG de grau II ou moderado. .......................................................... 38 Figura 12: FEG grau 3. ....................................................................................................... 39 Figura 13: Imagem do FEG de grau III ou grave. ................................................................ 39 Figura 14: Aparelho Dermovac........................................................................................... 52 Figura 15: Ao sinrgica de aspirao (suco) associado a mobilizao da pele e tecidos subcutneos. ............................................................................................................ 53 Figura 16: Aparelho de ultra-som ....................................................................................... 60 Figura 17: Aparelho Dermovac........................................................................................... 60

Figura 18: Vista posterior na avaliao ............................................................................... 66 Figura 19: Vista posterior com contrao de glteos na avaliao ....................................... 66 Figura 20: Vista posterior aps 10 sesses, na reavaliao .................................................. 66 Figura 21: Vista posterior com aps 10 Sesses, na reavaliao ......................................... 66

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1: Comparao dos resultados das medidas do quadro I.......................................... 69 Grfico 2: Comparao dos resultados das medidas do quadro II ........................................ 70 Grfico 3: Comparao dos resultados das medidas do quadro III ....................................... 72 Grfico 4: Comparao dos resultados das medidas do quadro IV....................................... 73 Grfico 5: Comparao dos resultados das medidas do quadro IV....................................... 75 Grfico 6: Resultados finais da perimetria nos MMII .......................................................... 77 Grfico 7: Escala de opinio das pacientes ......................................................................... 78

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Medida de 10 cm acima da tuberosidade da tbia................................................ 68 Quadro 2: Medida de 15 cm acima da tuberosidade da tbia................................................ 70 Quadro 3: Medida de 20 cm acima da tuberosidade da tbia................................................ 71 Quadro 4: Medida de 25 cm acima da tuberosidade da tbia............................................... 73 Quadro 5: Medida de 30 cm acima da tuberosidade da tbia................................................ 74

SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................................... 13

2 ULTRA-SOM ASSOCIADO FONOFORESE E ENDERMOLOGIA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE .......................................................... 17 2.1 Tecido Epitelial............................................................................................................. 17 2.2 Tecido conjuntivo ......................................................................................................... 18 2.3 Sistema tegumentar ...................................................................................................... 21 2.4 Sistema circulatrio ..................................................................................................... 25 2.5 Fibro edema gelide ..................................................................................................... 27 2.5.1 Fisiopatologia.............................................................................................................. 29 2.5.2 Formas clnicas do FEG .............................................................................................. 32 2.5.2.1 FEG compacto ou duro............................................................................................. 33 2.5.2.2 FEG flcida, branda ou difusa .................................................................................. 33 2.5.2.3 FEG edematoso ........................................................................................................ 34 2.5.2.4 FEG misto ................................................................................................................ 34 2.5.3 Identificao do FEG .................................................................................................. 35 2.5.4 Evoluo clnica do FEG............................................................................................. 37 2.5.4.1 FEG brando (grau I) ................................................................................................ 38

2.5.4.2 FEG moderado (grau II) .......................................................................................... 38 2.5.4.3 FEG grave (grau III) ................................................................................................ 39 2.6 Ultra-som ...................................................................................................................... 39 2.6.1 Efeitos fsicos do ultra-som ......................................................................................... 42 2.6.1.1Efeitos trmicos do ultra-som .................................................................................... 42 2.6.1.2Efeitos atrmicos do ultra-som .................................................................................. 43 2.6.2 Aplicaes clnicas ..................................................................................................... 45 2.6.3 Ultra-som no FEG ....................................................................................................... 46 2.6.4 Fonoforese .................................................................................................................. 48 2.7 Endermologia ............................................................................................................... 51 2.7.1 Composio do aparelho ............................................................................................. 52 2.7.2 Efeitos fisiolgicos...................................................................................................... 53 2.7.3 Aplicao teraputica .................................................................................................. 55 2.7.4Contra-indicaes......................................................................................................... 56

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA............................................................................... 58 3.1 Tipo de pesquisa ........................................................................................................... 58 3.2 Caracterizao da amostra da pesquisa ...................................................................... 59 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados ............................................................. 59 3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados .............................................................. 61 3.5 Anlise dos dados ......................................................................................................... 62

4 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS ...................................................................... 63 4.1 Dados da avaliao ....................................................................................................... 63 4.2 Alteraes visuais ......................................................................................................... 65 4.3 Alteraes perimtricas................................................................................................ 68

4.4Nvel de satisfao ......................................................................................................... 77

5 CONSIDERAES FINAIS .......................................................................................... 79

REFERNCIAS ................................................................................................................. 83

ANEXOS ............................................................................................................................ 90 ANEXO A - Termo de consentimento ............................................................................... 91 ANEXO B - Consentimento para fotografias, vdeos e gravaes ................................... 93 ANEXO C - Ficha de avaliao ......................................................................................... 95

APNDICES .................................................................................................................... 100 APNDICE A - Escala de opinio................................................................................... 101

1 INTRODUO

medida que os sculos foram passando e os tempos mudando, tambm os ideais de beleza corporal foram se transformando e adaptando-se as sociedades e culturas em constantes mutaes. Durante o sculo passado e neste incio de sculo, aps inmeras alteraes do ideal de beleza, a nossa sociedade ocidental adaptou, sem sombra de dvidas, o biotipo magro como o ideal de corpo. Na realidade, em termos sociais o corpo sobejamente adorado, enaltecido, uma vez que representa uma dimenso da vida do homem extremamente valorizada. Na decorrncia de tais fatos, o corpo surge assim, como um referencial palpvel, necessrio para o suporte da identidade individual social, isto , como um elemento que garante o prazer, a expresso esttica, que faculta um determinado status facilitando assim, as relaes de ordem social. Mas essas belezas, utpicas para a maioria, so exigncias contemporneas, pois o padro esttico varia no tempo e no espao. Os quadros do sculo XVIII e XIX retratam uma aparncia feminina que seria considerada nada interessante nos dias de hoje. Mulheres robustas eram consideradas as mais belas e atraiam a ateno dos homens. Existem particularidades regionais que mudam a referncia do que belo tambm. Em cada cidade, pas ou tribo, pode existir exigncias diferentes em relao ao padro esttico.

Mas, de forma geral, impressiona como as pessoas esto insatisfeitas com sua esttica corporal. Umas so mais exigentes, outras menos, mas a esmagadora maioria deseja mudar algo em seu corpo, sendo a principal queixa o excesso de gordura, seguida da grande preocupao com a presena do fibro edema-gelide (FEG). Popularmente conhecido como celulite, que afeta a maioria das mulheres e, alm de ser incmodo aos olhos, causa problemas funcionais e at mesmo emocionais, afetando a auto-estima, fonte de segurana das mulheres. Celulite, gordura localizada, flacidez muscular e estrias, so sem sombra de dvidas, problemas que afetam a beleza fsica. Estes problemas so muito conhecidos pelas mulheres e tornam-se a cada dia queixas mais freqentes nas clnicas de esttica. Muitas vezes estes problemas aparecem associados e assim o tratamento deve ser completo, abrangendo todos os sinais de desarmonia corporal. Geralmente o primeiro fator a ser tratado o excesso de gordura corporal, com uma orientao alimentar acompanhada de exerccios fsicos. Freqentemente o FEG est presente e ele tambm merece ateno integral, pois este, considerado uma patologia multifatorial por ser determinado por fatores hormonais, predisposio gentica, inatividade, dietas inadequadas, obesidade, distrbios posturais e ortopdicos, compresses externas (roupas apertadas...), bem como pelo tabagismo. Este distrbio caracterizado por um edema no inflamatrio do tecido conjuntivo subcutneo e, manifesta-se com ndulos ou placas de variadas extenses, desta forma, deixando a pele com aparncia desagradvel esteticamente, alm de ser responsvel por problemas lgicos nas zonas acometidas, podendo comprometer a funcionalidade da regio. Esta alterao caracterstica da pele, atinge os membros inferiores, principalmente nas regies de glteos e coxas, e, menos freqentemente, o abdmen, e modifica o aspecto e a funo normal da pele naquele local, alm de determinar srias alteraes psicolgicas e sociais. A maior parte dos recursos utilizados na rea da esttica tem sua origem na

fisioterapia, que possui uma nova e ampla rea, a dermato-funcional, que vem atuando no sentido de corrigir estas disfunes estticas. Esta rea dispe de recursos que trabalham no sentido de restaurar a aparncia, sem comprometer a sade das mulheres e, justifica-se como vantagem devido a aplicao de conhecimentos relevantes da anatomia , fisiologia e patologia, facilitando escolha do tratamento mais adequado para cada caso. O ponto bsico do tratamento do FEG reside no estmulo para a melhoria da circulao local, tal qual, a reduo do edema e da fibrose instalados; para este fim, vrios recursos so utilizados, como a drenagem linftica, estimulao russa, o ultra-som, a endermologia, eletroforese, massagem, correntes galvnicas, excitomotoras, eletroliplise, dentre outros, os quais pertinentes ao campo de atuao da fisioterapia. No entanto, h uma escassez no embasamento cientfico que comprove seus reais efeitos, restando poucos que apresentam resultados favorveis. Desta forma, este trabalho vem a favorecer estudantes e profissionais da rea que buscam comprovaes cientficas para os tratamentos. Um tratamento que parece estar entre estes poucos que apresentam beneficio o uso do ultra-som teraputico, que vem se destacando devido seus efeitos biofsicos especficos. Alm deste, utiliza-se tambm a endermologia, que uma tcnica de tratamento atravs de um aparelho que realiza movimentos como deslizamentos associados aspirao (suco), proporcionando efeitos especficos no combatem ao FEG. Como existem estudos que indicam a eficcia do ultra-som teraputico na reduo do FEG, resta saber quais sero os efeitos deste se for associado endermologia, que faz uso acrescido de uma mobilizao profunda da pele e tela subcutnea, permitindo um incremento na circulao sangunea superficial, justificando sua aes antiedematosa e fibrinoltica. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo geral analisar os efeitos da aplicao do ultra-som associado endermologia no tratamento do FEG grau II. Para tal, foram desenvolvidos objetivos especficos como: realizar avaliao antes e aps o tratamento; verificar as alteraes visuais da regio tratada; descrever os princpios da utilizao das

tcnicas; verificar o nvel de satisfao das pacientes aps o trmino do tratamento e verificar o sucesso teraputico da associao das duas tcnicas. Esta pesquisa do tipo [...] quase experimental em decorrncia da variao do plano clssico [...], sendo que de acordo com Rudio (2000, p. 85) a mesma defini-se como: antes da aplicao do fator experimental e depois do mesmo. Desta forma, este plano permite obter informaes da influncia que o fator experimental exerce sobre os indivduos e certas modificaes que produz. O presente trabalho constitudo de cinco captulos, sendo que neste primeiro, foi descrito uma introduo geral para melhor entendimento do mesmo, o segundo desenvolve a fundamentao terica com uma breve reviso bibliogrfica, o prximo captulo aponta o delineamento da pesquisa, o quarto analisa e interpreta os dados obtidos e por ltimo esto as consideraes finais.

2 ULTRA-SOM ASSOCIADO FONOFORESE E ENDERMOLOGIA NO TRATAMENTO DO FIBRO EDEMA GELIDE

Para que se possa verificar os efeitos do ultra-som associado fonoforese e endermologia como tratamento para o fibro edema gelide (FEG), faz-se necessrio alguns conhecimentos sobre a fisiologia do tecido onde este se desenvolve, assim como das alteraes causadas pela patologia alm do mecanismo de ao do tratamento sobre a mesma, e os benefcios que o ultra-som associado endermologia pode apresentar de acordo com seus efeitos biolgicos.

2.1 Tecido Epitelial

Nas palavras de Kerr (2000), os epitlios consistem em uma camada de clulas, ou de muitas clulas, podendo variar na forma, tamanho e orientao. As clulas epiteliais esto intimamente ligadas entre si, com pouco material intercelular. O epitlio um dos quatro tipos de tecidos bsicos que forram as cavidades e recobrem as superfcies do organismo, servindo como limite entre o meio externo e os tecidos situados mais profundamente Os epitlios podem ser classificados em simples ou estratificados (podem apresentar uma s ou mais camadas de clulas). Os epitlios simples, pela forma de suas clulas so subdivididos em pavimentoso, cbito e prismtico. No epitlio estratificado sua

classificao baseia-se na forma das clulas da camada mais superficial, sendo mais freqente o pavimentoso, o prismtico e o de transio. Um tipo especial de epitlio simples o pseudoestratificado, constitudo de uma s camada a diversas alturas, cujos ncleos se dispem a diversos nveis (JUNQUEIRA; CARNEIRO; 1999). Segundo Guirro e Guirro (2002), as principais funes dos tecidos epiteliais so o revestimento das superfcies, absoro, secreo e tambm funo sensorial. Kerr (2000) descreve que os tecidos epiteliais apoiam-se numa matriz extracelular de tecido conjuntivo, organizada como lmina basal. Os vasos sangneos mais profundos no tecido de suporte oferecem, difuso por lmina basal, suprimentos de nutrientes e fatores humorais ao epitlio; uma vez que os tecidos epiteliais so avasculares. Os epitlios so tecidos cujas clulas tem vida limitada, catalogadas como clulas lbeis, ocorrendo contnua renovao de suas clulas, graas a uma atividade mittica contnua (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 05).

2.2 Tecido conjuntivo

O tecido conjuntivo, para Junqueira e Carneiro (1995), apresenta diversos tipos de clulas, as quais so separadas por abundante material extracelular. Este material, que sintetizado pelas clulas, representado por uma parte com estrutura microscpica definida, as fibras do conjuntivo, e pela matriz extracelular ou substancia fundamental amorfa. Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), este rgo funciona como um rgo operacional que sintetiza, segrega, renova, estoca e distribui substncia e nutrientes para as funes corporais alm de sustentar, envolver e participar de forma primordial. Conforme citam Guirro e Guirro (2002), tecido conjuntivo formado por fibras

colgenas, elsticas e reticulares, podendo existir mais de um tipo de fibra em um mesmo tecido. As fibras colgenas so as mais freqentes do tecido conjuntivo, constitudas por colgeno, que proporciona o arcabouo extracelular para todos os organismos extracelulares, o mesmo tem como funo fornecer resistncia e integridade estrutural a diversos tecidos e rgos, sendo que os mais conhecidos so os colgenos intersticiais I, II, e III. Nas palavras de Junqueira e Carneiro (1995), as fibras elsticas distinguem-se facilmente das colgenas por serem mais delgadas, ento, estas se ramificam e ligam-se umas s outras, formando uma trama de malha muito irregular. As fibras reticulares, conforme Guirro e Guirro (2002), so curtas, finas e inelsticas, so constitudas principalmente por um tipo de colgeno denominado reticulina. Estas fibras so freqentemente abundantes. Os fibroblastos so responsveis pela sua produo na maioria dos tecidos conjuntivos. Segundo Junqueira e Carneiro (1999), o tecido conjuntivo formado pelas seguintes clulas: fibroblastos, macrfagos, plasmcitos, clula adiposa e leuccitos. Os fibroblastos para Kerr (2000), so os principais representantes das clulas nas variedades de tecido conjuntivo. Cormack (1996, p. 270), corrobora dizendo que, os fibroblastos [...] so clulas secretoras que produzem os constituintes da matriz do tecido conjuntivo comum. Os macrfagos, para Liporkin e Paschoal (1992) so clulas polifuncionais oriundas dos moncitos e atuam como elementos de defesa, elas fagocitam restos de clulas, bactrias e partculas inertes que penetram no organismo. Para Junqueira e Carneiro (1999), os mastcitos e plasmcitos participam do processo inflamatrio. Sendo que os mastcitos tm a principal funo de produzir e armazenar mediadores qumicos e, os plasmcitos sintetizam e secretam anticorpos. Guirro e Guirro (2002) citam que as clulas adiposas surgem isoladamente ou em grupo nas malhas de muitos tecidos conjuntivos e so especialmente numerosas no tecido

adiposo. medida que a gordura se acumula, as clulas aumentam de tamanho e tornam-se globosas, a gordura aparece primeiramente como pequenas gotas, que aps juntam-se para formar uma s gota. A mobilizao desta gordura est sob o controle nervoso e hormonal que leva liberao de cidos graxos e glicerol, os quais passam para o sangue. Aponta Cormack (1996), que o tecido adiposo constitui a principal reserva de energia do corpo em longo prazo, tambm o isola contra a perda de calor, preenche fendas, e suavemente alcochoa determinadas partes da anatomia. Estas clulas gordurosas so ricamente supridas tanto por capilares quanto por fibras nervosas que pertencem diviso simptica do sistema nervoso autnomo. Os leuccitos para Guirro e Guirro (2002, p. 13), [...] so clulas freqentemente encontradas no conjuntivo, vindas do sangue por migrao atravs das paredes dos capilares e vnulas. Esta migrao aumenta nos processos inflamatrios.

A substncia fundamental amorfa do tecido conjuntivo incolor, transparente e opticamente homognia. Ela preenche os espaos entre as clulas e as fibras do conjuntivo e, sendo viscosa, representa uma barreira penetrao de partculas estranhas no interior dos tecidos. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1999, p. 84).

Junqueira e Carneiro (1999), afirmam que, na verdade, existe no conjuntivo, ao lado da substncia amorfa, uma quantidade mnima de um fluido, o plasma ou lquido intersticial, cuja composio semelhante ao plasma sanguneo, no que se refere a ons e substncias difusveis.

A gua presente na substncia intercelular do conjuntivo origina-se do sangue, passando atravs da parede dos capilares para os espaos intercelulares do tecido. A parede dos capilares impermevel s macromolculas, porm deixa passar gua, ons e molculas pequenas, inclusive algumas protenas de baixo peso molecular. (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p. 8).

Apontam Junqueira e Carneiro (1999), que o sangue traz para o conjuntivo os

diversos nutrientes de que as clulas necessitam e leva os produtos de refugo do metabolismo, compreende-se assim a importncia da passagem de gua dos capilares para o conjuntivo e vice-versa. Existe para isso duas foras que atuam sobre a gua contida nos capilares. Uma a presso hidrosttica do sangue (presso arterial), conseqncia principalmente da contrao cardaca e que tende a forar a passagem da gua para fora dos capilares. A outra fora, que tem sentido contrrio, a presso osmtica (coloidosmtica) do plasma sanguneo, que atrai gua para dento dos capilares, devido s protenas do plasma. Em resumo, estes autores colocam que, na metade arterial da parede dos capilares, passa gua destes para o conjuntivo e na metade venosa, a gua passa do conjuntivo para os capilares voltando para o sangue. Existe, portanto o equilbrio entre a gua que entra na matriz extracelular do conjuntivo e a que dele sai, de tal modo que a quantidade de gua livre insignificante.

2.3 Sistema tegumentar

De acordo com Dngelo e Fattini (2002), o sistema tegumentar trata-se de um sistema que inclui a pele e seus anexos (plos, unhas e mamas), proporcionando ao corpo regulao da temperatura corporal, alm de cumprir outras funes.

Figura 1: Arquitetura tpica do tegumento. Fonte: Guirro e Guirro, (2004, p. 14).

Junqueira e Carneiro (1999), relatam que a pele, que recobre a superfcie do corpo apresenta-se constituda por uma poro epitelial de origem ectodrmica, a epiderme, e uma poro conjuntiva de origem mesodrmica, a derme. Tambm relatam que abaixo e em continuidade com a derme est a hipoderme, que embora tenha a mesma origem da derme, no faz parte da pele, apenas lhe serve de suporte e unio com os rgos subjacentes. Continuando com Guirro e Guirro (2002), este rgo, a pele, representa 12% do peso seco total do corpo, com peso total de aproximadamente 4,5 quilos, e de longe o maior sistema de rgos exposto ao meio ambiente. As principais funes do sistema tegumentar so: proteo, regulao da temperatura do organismo, excreo, sensibilidade ttil e produo de vitamina D. Nos dias atuais Dngelo e Fattini (2002), relatam que so reconhecidas duas camadas na pele: a epiderme, mais superficial, e a derme, subjacente a ela. A epiderme constituda por epitlio estratificado pavimentoso queratinizado.

Figura 2: Epitlio estratificado pavimentoso Fonte: Epitlio (2006)

Na epiderme, as diferentes camadas que a constituem mostram as fases pelas quais passam as clulas que, produzidas nos extratos mais profundos, sofrem um processo de corneificao a medida que atingem os extratos mais superficiais. o que explicam Dngelo e

Fattini (2002), resumindo ainda que, as clulas da epiderme esto continuamente sendo substitudas. Cormack (2003), citam que a epiderme altamente resistente ao desgaste e as infeces, suas camadas superficiais so virtualmente impermeveis a gua, prevenindo contra a dessecao e tambm contra a passagem de gua atravs da superfcie corporal externa. Deste modo, Guirro e Guirro (2002), descrevem a epiderme em geral, composta de quatro ou cinco camadas, devido ao fato da camada lcida estar ou no includa, s sendo observada em determinadas amostras de pele espessa. - Camada Germinativa ou basal: a camada mais profunda e assim denominada porque gera novas clulas e apresenta intensa atividade mittica. responsvel pela constante inovao da epiderme, fornecendo clulas para substituir aquelas que so perdidas na camada crnea. - Camada espinhosa: constituda por vrias camadas de clulas. Quando vistas ao microscpio ptico (MO), suas clulas polidricas comumente parecem como se estivessem unidas por prolongamentos semelhantes a espinhos, por isso so referidas como espinhosas. - Camada granulosa: o citoplasma das clulas desta camada caracteriza-se por conter grnulos de querato hialina que parecem estar associadas com o fenmeno de queratinizao dos epitlios. - Camada lcida: para Cormack (2003), uma delgada camada transparente, pouco distinguvel, encontra-se superficialmente ao estrato granuloso. difcil de se reconhecer em cortes de rotina ao MO. - Camada crnea: esta camada a mais externa, constituda de lminas superpostas de ceratina, cuja espessura varia com a regio, sendo mais espessa nas regies palmoplantares. a camada morta da epiderme, muito hidrfila e exerce funo protetora contra as agresses fsicas, qumicas e biolgicas.

Para Azulai e Azulai (1999), a derme, uma camada com estrutura prpria, que fica abaixo da epiderme e acima da hipoderme. A derme rica em fibras colgenas e elsticas, as quais conferem pele sua capacidade de distender-se quando tracionada, voltando ao estado original desde que cesse a trao. Relatam ainda que a derme ricamente irrigada, com extensas redes capilares (DANGELO; FATTINI; 2002). Conforme Junqueira e Carneiro (1999) descrevem-se na derme duas camadas, de limites pouco distintos, que so a papilar e a reticular. A camada papilar, descrita por Cormack (2003), constituda por uma camada superficial de tecido conjuntivo frouxo que se mistura com uma camada subjacente de tecido conjuntivo denso no modelado. Esta camada ricamente suprida com papilares e se estende para cima e para dentro da epiderme como pequenas projees chamadas papilas drmicas. Conforme Guirro e Guirro (2002), a camada reticular a mais espessa e profunda, constituda por tecido conjuntivo denso, em que os feixes de fibras colgenas que a compem entrelaam-se em um arranjo semelhante a uma rede. Na camada reticular os papilares so raros sendo numerosos apenas em relao aos anexos da epiderme que se projetam em direo a camada reticular. Segundo Junqueira e Carneiro (1999), a hipoderme formada por tecido conjuntivo frouxo, que une de maneira pouco firme a derme e aos rgos subjacentes.

Funcionalmente, a hipoderme alm de depsito nutritivo de reserva, participa no isolamento trmico e na proteo mecnica no organismo s presses e traumatismos externos e facilita a mobilidade da pele em relao s estruturas subjacentes. (SAMPAIO; SAMPAIO; RIVITT, 1985, p. 12).

Dependendo da regio e do grau de nutrio do organismo, poder ter uma camada varivel de tecido adiposo, constituindo o panculo adiposo. Conforme Guirro e Guirro (2004, p.15), A aparncia da pele depende de uma srie de fatores: idade, sexo, clima, alimentao e estado de sade do indivduo. Por fim, Junqueira e Carneiro (1999), relatam que a cor da pele resultado de uma srie de fatores, sendo os mais importantes: o contedo em melanina e caroteno, a quantidade de capilares na derme e a cor do sangue que corre nestes capilares.

2.4 Sistema circulatrio

Nas palavras de Guyton (1997), a funo da circulao atender as necessidades dos tecidos, transporte de nutrientes, remoo dos produtos da excreo, conduo hormonal de uma parte para outra do corpo e, em geral, mantm em todos os lquidos teciduais um ambiente apropriado para a sobrevida e funcionamento timo das clulas. Conforme Junqueira e Carneiro (1999), o sistema circulatrio sangneo pode ser dividido em macrovascularizao e microvascularizao, nas quais, tem lugar as trocas entre o sangue e os tecidos adjacentes, em condies normais como em uma inflamao. De acordo com Robins (2000), para suportar as presses sangneas pulsteis e maiores nas artrias, as paredes arteriais so geralmente mais espessas do que seus correspondentes venosos. A espessura da parede arterial diminui gradualmente medida que os vasos ficam menores; entretanto, a relao entre espessura da parede e dimetro da luz torna-se maior. as veias possuem dimetro maior, luz maior e paredes mais finas do que as artrias correspondentes.

As artrias so divididas em rs tipos com base no seu tamanho e nas suas caractersticas estruturais: (1) as artrias de grande calibre ou elsticas, incluindo a aorta e seus principais ramos ( por exemplo, aorta e artrias inominada, subclvia, cartida comum, ilaca e pulmonar); (2) artrias de calibre mdio ou musculares, que compreendem outros ramos da aorta (como as artrias coronrias e renais), tambm denominadas artrias distribuidoras; e (3) artrias de pequeno calibre (geralmente com dimetro < 2 mm), que, em sua maior parte, na sua maior parte seguem o seu trajeto na substncia dos tecidos e rgos. (ROBINS, 2000, p. 441).

Segundo Cormack (1996, p. 204), "o sistema linftico uma parte distinta do sistema circulatrio. Consiste em uma ampla rede de vasos conhecido como linfticos com massas associadas de tecidos linfides encapsulados denominados linfonodos". Quiroga apud Keller (1998) relata que, no sistema linftico, um sistema auxiliar do sistema venoso, que circula a linfa. As molculas de grande tamanho no passam do lquido tecidual para os capilares sanguneos, ficando recolhidas em capilares especiais que so os capilares linfticos, de onde a linfa segue para os vasos linfticos e destes para os troncos linfticos que lanam a linfa em veias de mdio ou grande calibre. Os capilares linfticos so mais calibrosos que os sanguneos e so encontrados geralmente junto aos capilares sanguneos. So muito abundantes na pele e nas mucosas.

O sistema linftico consiste de: 1) um sistema vascular, constitudo por um conjunto particular de capilares linfticos, vasos coletores e troncos linftico; 2) linfonodos que servem como filtro do lquido coletado pelos vasos; 3) rgos linfides, que incluem tonsilas, bao e o timo, encarregados de recolher a intimidade dos tecidos, o lquido intersticial e conduzi-lo ao sistema vascular sanguneo. (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p. 25).

Continuando com Junqueira e Carneiro (1995), a linfa circula apenas na direo dos rgos para o corao. E que os capilares linfticos tm origem nos vrios tecidos como delgados tbulos em fundo de saco, sendo formados apenas por endotlio. Estes capilares apresentam-se firmemente presos ao conjuntivo adjacente por meio de microfibrilas que os mantm abertos. So encontrados em quase todos os rgos, exceto no sistema nervoso central e medula ssea. De acordo com Guirro e Guirro (2004, p. 25), [...] o sistema linftico e um

sistema de mo nica, isto , ele somente retorna o lquido intersticial para a corrente circulatria e dessa forma previna a formao do edema.

Figura 3: Epiderme e derme Fonte: Epiderme (2006)

2.5 Fibro edema gelide

Segundo Guirro e Guirro (2004), o termo fibro edema gelide (FEG) foi o escolhido para nomear os achados histopatolgicos, popularmente conhecido como celulite. Tambm podem ser encontrados termos como: lipodistrofia localizada, paniculose, lipoesclerose nodular, lipodistrofia ginide, entre outros. De acordo com Ulrich (1982), a palavra latina celulite empregada erroneamente j que esta palavra quer dizer simplesmente inflamao das clulas, e isso no o que acontece nesta doena. Ciporkin e Paschoal (1992), ressaltam que, a FEG uma infiltrao edematosa do tecido conjuntivo subcutneo, no inflamatrio, seguido de polimerizao da substncia fundamental, que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reao fibrtica consecutiva, ou seja, os mucopolissacardeos que a integram sofrem um processo de geleificao. Sem dvida, trata-se de uma desordem localizada que afeta o tecido drmico e subcutneo, com alteraes vasculares e lipodistrficas com respostas esclerosantes, que

resultam no inesttico aspecto macroscpico, que pode apresenta-se em diversos graus, ocorrendo uma srie de alteraes estruturais na derme, na microcirculao e nos adipcitos que no so apenas morfolgicas, mas tambm histoqumicas, bioqumicas e ultra-estruturais. (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Figura 4: Fibro edema gelide - FEG. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 48).

Os tecidos cutneos e adiposos so afetados em diversos graus, ocorrendo uma srie de alteraes estruturais na derme, na microcirculao e nos adipcitos que no so apenas morfolgicas, mas tambm histoqumicas, bioqumicas e ultra-estruturais (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

A incidncia exclusiva na mulher. Sua topografia de tipo ginide, localizada nos quadris, membros inferiores, e, em menor escala, no abdome, na regio subumbilical. Sua ocorrncia mais freqente durante a puberdade ou um episdio da vida genital; s vezes, como conseqncia de uma hormonioterapia macia demorada, por estrgenos ou corticides. O papel das plulas anticoncepcionais tem sido lembrado, sendo que, parece bastante evidente e restringe-se, na pior das hipteses, a um nmero limitado de casos. (CARIEL, 1982, p. 15).

Pires de Campos (2004) afirma que se o FEG fosse unicamente obtido pelo volume do tecido adiposo, poder-se-ia dizer que homens e mulheres com quantidades iguais

de tecido adiposo, demonstrariam FEG na mesma proporo e sua presena no se justificaria em indivduos magros. No entanto, sua prevalncia indica que o FEG est ligado diferenas na organizao do tecido conjuntivo.

2.5.1 Fisiopatologia

Sua causa desconhecida, porm inmeras explicaes tm sido propostas. Uma das mais aceitas sugere a ocorrncia de diversas alteraes inflamatrias complexas envolvendo estruturas do tecido celular subcutneo e a derme (DRAELOS; MARENUS, 1997). Conforme Rossi e Vergananini (2000), apesar dos fatores etiopatognicos especficos ainda no serem bem conhecidos, h, no entanto, alguns fatores predisponentes ao seu aparecimento, os quais podem ser divididos em trs classes. Estes so: fatores predisponentes,fatores determinantes, fatores condicionantes: Os fatores que predispem o aparecimento do FEG, que so os genticos, o sexo, a idade, e o desequilbrio hormonal. Sendo que, de acordo com Ribeiro (2001), uma organizao primria diferente do tecido celular subcutneo para cada sexo propicia o aparecimento da celulite predominantemente no sexo feminino, pois, no tecido conectivo feminino ocorre o favorecimento expanso externa do tecido adiposo, em direo a derme, originando as ondulaes na pele. O autor refere ainda que quanto mais idoso o indivduo, menor a quantidade e qualidade de reparo na estrutura do tecido conectivo. O fator hormonal justificase pelo fato dos hormnios femininos (estrgeno, progesterona, folculo-estimulante) serem os principais causadores de celulite. Alteraes da produo, uso de medicamentos com estes

hormnios, desequilbrio entre estrgeno e progesterona, testosterona, hormnios da tiride, hormnios das glndulas supra-renais, podem desencadear ou agravar a celulite por vrios mecanismos. Eles interferem no metabolismo das gorduras, na circulao linftica e venosa, facilitam a reteno de gua e sal e, alm disso, coordenam a deposio de gordura no abdome, quadril e coxas, para dar ao corpo o aspecto feminino. Os fatores tidos como determinantes, so o emocional, fumo, os desequilbrios glandulares, as perturbaes metablicas, sedentarismo, maus hbitos alimentares e as disfunes hepticas. Conforme Rosenbaum et al (1998), nos fatores emocionais, ocorre aumento do armazenamento lipdico devido presena do estresse, pois nas mulheres ocorre um aumento na sensibilidade do receptor adrenrgico (antilipoltico), no tecido adiposo, favorecendo o aumento do depsito de gordura Alonso (1998) relata que, a falta de exerccios fsicos diminui muito o consumo de energia pelo corpo o que facilita as sobras alimentares que sero transformadas em gordura. As facilidades modernas tornam obrigatria a realizao de alguma atividade fsica, para evitar o sedentarismo que muito prejudicial para a sade como um todo e no s para a harmonia corporal. Nas palavras de Ribeiro (2001), entres os fatores metablicos ocorre desequilbrio energtico, por atividade lipoltica diminuda (inatividade fsica) e aumento da lipognese (armazenamento de triglicrides por excesso de ingesto calrica). Rosenbaum et al (1998), relata que a FEG no exclusivamente relacionada obesidade, porm ocorre uma exacerbao da mesma quando associada ao ganho ponderal e a correlao com o ndice de massa corporal e o grau da celulite, nas mulheres, reflete a expanso do tecido adiposo para a derme, quando o volume de gordura no tecido celular subcutneo est aumentado.

E por fim, os fatores condicionantes, os quais indicam que a partir dos fatores acima citados criam-se dificuldades de reabsoro linftica e favorecimento a transudao linftica nos espaos intersticiais; aumento da presso capilar. Para Guirro e Guirro (2004), estes fatores provocam alteraes no tecido conjuntivo, fazendo com que retenha maior quantidade de gua, facilitando a maior deposio de gordura na regio. Dentre as diversas teorias quanto origem do FEG, as mais descritas pelos autores so: teoria alrgica, txica, circulatria, metablica, bioqumica e hormonal. Teoria alrgica: Lagze apud Guirro e Guirro (2004) reconheceu trs etapas do processo: presena de soro no espao intersticial, hiperplasia e formao fibrosa e retrao esclertica. Teoria txica: o acmulo de resduos tende a provocar aumento de volume nas clulas e uma reao do tecido. Teoria circulatria: Merlen apud Cariel (1982), reconhecem no FEG uma origem hemodinmica de natureza alrgica. Teoria metablica: Durval apud Guirro e Guirro (2004) descreve uma perturbao nutritiva histolgica de natureza metablica e de carter distrfico, a qual prope a diminuio do metabolismo protico e aumenta o metabolismo lipdico. Teoria bioqumica: conforme Cariel (1982), quaisquer que sejam as causas, o FEG resulta em uma perturbao da fisiologia molecular no ntimo da matriz intercelular conjuntiva e, muito especialmente de uma polimerizao dos mucopolissacardeos. Teoria hormnica: Cariel (1982) considera que o FEG teve incio resultante de uma deficincia glandular, depois, atribuda a um estado hiper-hormonal.

O estrognio predispe as mulheres a reter fludo. Sempre que h um surto de hormnios sexuais, o corpo est programado para armazenar gordura para uso posterior (gravidez ou amamentar). Parece que a atividade hormonal, que durante certas fases da vida da mulher pode elevar as quantidades de estrognio a nveis

excessivos, um poderoso (ZIMMERMANN, 2004, p. 50).

despoletador

do

aparecimento

de

celulite.

Entretanto, Pinto, Saenger e Govantes (1995), analisando dados clnicos concretos, tem-se observado que a FEG afeta mais de 95% das mulheres, podendo-se considerar quase que uma caracterstica sexual secundria. A apario e evoluo dependem de ciclos metablicos exclusivos na mulher como a puberdade, menstruao, gravidez, etc, ficando estabelecido a sua relao com a feminilidade. Quanto localizao, pode se instalar em vrias regies do corpo, porm com uma predileo pela regio gltea; regio lateral (ou externa), face interna e posterior da coxa; abdome, parte posterior lateral dos braos e face interna dos joelhos.

Figura 5: Localizaes Preferenciais do FEG Fonte: Ribeiro (2001)

2.5.2 Formas clnicas do FEG

Ao entendimento de Guirro e Guirro (2004), as formas clnicas do FEG correspondem ao aspecto aparente, as manifestaes visveis, condicionadas pela textura das prprias leses. O FEG exterioriza-se e manifesta-se sob diferentes aspectos, porm, a afeco primria permanece a mesma. Possui sempre as mesmas causas, as mesmas transformaes essenciais e fundamentais do tecido conjuntivo, os mesmo sinais e sintomas e as mesmas conseqncias. Neste momento, Ciporkin e Paschoal (1992) relatam que, dependendo do tipo de FEG podem ser encontrados na palpao, diferentes sinais da consistncia do infiltrado celular subcutneo, podendo ser de trs tipos: dura, branda e edematosa.

2.5.2.1 FEG compacto ou duro

Apresenta formas rgidas, uma massa dura, sem mobilidade, as zonas de tecido envolvido so espessas, slidas e revestidas por uma camada compacta. Outro aspecto a impossibilidade de fazer deslizar os planos superficiais da pele sobre os planos profundos, alm de sensibilidade a dor (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992). Segundo Campos (2000) encontrado em pessoas com bom trofismo muscular, em atletas e grandes obesos. mais localizado e no muda de posio conforme a mudana de decbito. Os ndulos parecem duros com pouca mobilidade. mais dolorido e o prognstico pior e de difcil mobilizao do tecido.

2.5.2.2 FEG flcida, branda ou difusa

De acordo com Guirro e Guirro (2004), a forma mais importante, tanto em nmero quanto nas manifestaes. Encontrada em pessoas sedentrias em grandes e pequenas propores em indivduos com hipotonia muscular. Sua posio muda de acordo com a alterao de decbito e os ndulos se modificam sem resistncia.
[...] apesar da presso mnima sobre os vasos sanguneos, existe um acmulo de sangue entre a pele e os msculos. A circulao faz-se mais lenta, as veias se dilatam, provocando o aparecimento de varizes, veias varicosas, ramificaes de microvasos e com maior freqncia, manifestaes de equimoses regionais nos lugares de maior atrito. (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992, p. 142).

Continuando com Ciporkin e Paschoal (1992), a mobilidade desta zona lipodistrfica, desliza-se muito facilmente sobre os planos superficiais e profundos. Esta massa no tem resistncia e mostra-se solta e mvel. Na palpao, alm de confirmar-se a brandura do tecido, nota-se tambm abaixo dos dedos a presena de pequenos ndulos duros, que s vezes so observados a olho nu.

2.5.2.3 FEG edematoso

A mais grave porm a menos freqente. Apresenta consistncia varivel, podendo ser encontrado em qualquer faixa de idade ou de peso (GUIRRO; GUIRRO, 2002). O edema patolgico prprio desta parte do tecido e constitui um sinal de falncia dos sistemas de retorno circulatrio, caracterizado por um infiltrado mais duro. Esta caracterstica deve-se a composio do lquido intersticial ser viscoso e com protenas de alto peso molecular, o qual no sede com o uso de diurticos. Do ponto de vista evolutivo, considerada de longa data com prognostico sombrio e irredutvel (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992).

2.5.2.4 FEG misto

Fibro edema gelide misto: freqentemente encontrado nas formas mistas podendo encontrar fibro edema gelide firme nas coxas associado ao flcido no abdome, ou ento um fibro edema gelide muito firme na coxa, lateralmente, acompanhado de um muito flcido, medialmente (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p. 366). de opinio unvoca, que Conti e Pereira (2003), dizem que h um grande nmero de casos onde se observa mais de um tipo de FEG em diferentes locais, no mesmo individuo.

Geralmente os sintomas de acometimento restringem-se presena de ndulos nos membros ou locais afetados. Fadiga e aumento dos sintomas no perodo prmenstrual tambm podem ser acometidos. Porem, o FEG quando atinge certo grau de magnitude, com comprometimento circulatrio perifrico apresenta sintomas gerais tais como: fadiga, astenia, sensao de peso nas pernas, tenso tecidual muscular e as vezes dores espontneas que aumentam a intensidade com o repouso, podendo chegar a cimbras noturnas. (GUIRRO; GUIRRO, 2004, p. 360).

2.5.3 Identificao do FEG

Meyer et al (2005), relata que o fibro edema gelide tem se tornado um fator preocupante, visto que ele conseqncia de diversos fatores, e por se tratar de uma afeco multifatorial, para que o seu tratamento obtenha bons resultados nescessria uma avaliao detalhada, envolvendo toda a propedutica da anamnese e do exame fsico. Pecoits apud Keller (1998), considera que o FEG pode ser avaliado por meio da utilizao de fichas de avaliao. Conforme Barros (2001), a avaliao fsica inicia-se com a inspeo, procurandose por atrofias, presena de ndulos ou placas hipertrficas, localizao de gordura localizada,

estrias, varizes, varicoses, verificar se possui aspecto de casca de laranja, ver se a colorao de pele est acetinada. Durante exame fsico, a inspeo dever ser realizada com o paciente em posio ortosttica, pois na posio de decbito ocorre acomodao dos tecidos o que pode mascarar o grau de acometimento do tecido (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

Figura 6: Imagem do FEG em diferentes posies. Fonte: Guirro e Guirro (2002, p. 359).

Os sinais patolgicos de FEG so facilmente verificveis por testes simples e seguros. Em certos estgios no necessrio a realizao de teste algum, pois o simples olhar permite a identificao de infiltrao tecidual (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Na palpao conforme Ciporkin e Paschoal (1992), encontramos quatro sinais clssicos, os quais: o aumento da espessura celular subcutnea; da conscincia; da sensibilidade a dor e diminuio da mobilidade devido a aderncia. Segundo Guirro e Guirro (2004), o primeiro teste para reconhecer o FEG, consiste no teste da casca de laranja, no qual preciona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das mos e a pele adquire uma aparncia rugosa, tipo casca de laranja.

Figura 7: Teste da casca de laranja. Fonte: Guirro e Guirro, (2004, p. 360).

O outro teste denominado teste de preenso, que aps uma preenso da pele juntamente com a tela subcutnea entre os dedos, promove um movimento de trao. Quando a sensao dolorosa for mais incmoda que o normal, um sinal de presena do FEG, em que encontra-se alterao de sensibilidade.

Figura 8: Teste da preenso. Fonte: Guirro e Guirro, (2004, p. 360).

2.5.4 Evoluo clnica do FEG

Conforme Ulrich apud Guirro e Guirro (2002), as leses teciduais surgem em trs estgios, subdivididos segundo a gravidade de cada um, FEG brando (grau I), FEG moderado (grau II) e FEG grave (grau III).

2.5.4.1 FEG brando (grau I)

percebido somente pela compresso do tecido entre os dedos ou da contrao muscular voluntria. Nesta fase, o FEG ainda no visvel somente a inspeo e no h alterao da sensibilidade a dor, sendo sempre curvel (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

Figura 9: FEG grau 1. Fonte: E. Guirro e R. Guirro (2002, p. 364).

Figura 10: Imagem do FEG de grau I ou brando. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).

2.5.4.2 FEG moderado (grau II)

As depresses so visveis mesmo sem a compresso dos tecidos (LUZ, 2003). Com a luz incidindo lateralmente, as margens so especialmente fceis de serem delimitadas, j havendo alterao de sensibilidade.

Figura 11: Imagem do FEG de grau II ou moderado. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).

2.5.4.3 FEG grave (grau III)

Considerando Guirro e Guirro (2002), o acometimento tecidual pode ser observado quando o individuo estiver em qualquer posio, ortosttica ou em decbito. Nesta, a pele fica enrugada e flcida. A aparncia por apresentar-se cheia de relevos, assemelha-se a um saco de nozes, a sensibilidade a dor esta aumentada.

Figura 12: FEG grau 3. Fonte: E. Guirro e R. Guirro (2002)

Figura 13: Imagem do FEG de grau III ou grave. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).

Os estgios do FEG no esto totalmente delimitados, sendo assim, pode ocorre uma sobreposio de graus em uma mesma rea de um paciente (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

2.6 Ultra-som

Durante o sculo XIX foi demonstrado que o ouvido humano capaz de detectar sons cujas freqncias de ondas estejam entre 16 Hz e 21 kHz, aproximadamente. No inicio do sculo XX, conseguiu-se produzir e detectar ondas sonoras com freqncia acima deste limite, audvel pelo homem, dando origem ao termo Ultra-som (OKUNO; CALDAS; CHOW, 1986). Ao entender de Ecri (1999), ultra-som definido como uma forma de onda acstica de freqncias superiores as que podem ser detectadas pelo ouvido humano, ou seja, ondas cujas freqncias so superiores a 20 KHz, podendo atingir at 100 MHz em algumas aplicaes. A primeira aplicao prtica do ultra-som foi em 1917 com a criao de sonares para a deteco de submarinos, utilizando o mtodo pulso-seco. Alguns anos mais tarde, descobriu-se que o ultra-som produziria aumento da temperatura em tecidos biolgicos, entre 1930 e 1940 ele foi introduzido na prtica mdica como um recurso teraputico, usado particularmente para produzir calor em tecidos profundos (BASSOLI, 2001). Uma das primeiras aplicaes em fisioterapia foi notificada atravs de uma aplicao em 1947, no qual era citado seu uso como tentativa para minimizar a cimbra em violinistas. Embora este fato no sirva por si s como uma referncia, na atual fisioterapia, aceito como um poderoso agente teraputico na clnica moderna. Entretanto s recentemente surgiu o interesse de como este interage com os tecidos e de que forma ele deve ser melhor aplicado ao paciente. A prtica desta terapia deve aplicar os princpios bsicos que hoje em dia esto bem entendidos graas a experincias acumuladas de muitos terapeutas, os quais fazem parte deste processo de desenvolvimento (BIOSET, 200?).

Atualmente inmeros procedimentos biomdicos utilizam a energia ultra-snica em diferentes tcnicas e modalidades. As potencias utilizadas variam de 1 a 5 W/cm2 , empregadas correntemente em fisioterapia, at em nveis acima de 3.000 W/cm2 , (GONALVES et al, 2005). Nas palavras de Starkey (2001), o ultra-som uma modalidade de penetrao profunda, capaz de produzir alteraes nos tecidos, por mecanismos trmicos e no-trmicos. Dependendo da freqncia de ondas, pode ser utilizado para diagnstico por imagem, cura teraputica de tecidos ou destruio de tecidos. Alvarenga (1999) explica este aparelho amplamente utilizado em fisioterapia, que promove um aquecimento profundo, que fornece uma forma de energia mecnica produzida atravs de um transdutor que converte a energia eltrica em mecnica. O transdutor constitudo geralmente, de material piezoeltrico, sendo o mais utilizado o zirconato-titanato de chumbo (PZT). Os transdutores em geral, so circulares e eficientes geradores de potencia ultrassnica. O dispositivo aplicador (transdutor), deve ser utilizado adequadamente atravs de movimentos circulares repetidos que devem sobrepor-se. Uma rea de aproximadamente 8,0 x 1,0 cm pode ser tratada de cada vez. Deve ser usado um meio acoplante para que a energia ultrassnica seja melhor transmitida do aplicador ao corpo do paciente (BIOSET, 200?) Dentre os agentes de acoplamento, os lquidos, especialmente a gua, so bons transmissores de onda ultra-snica, sendo os slidos ainda melhores, pois suas molculas esto mais prximas umas das outras e, dessa forma, repassam a energia mais facilmente (WOOD, 1973). De acordo com alguns estudos, observa-se que o gel o meio que melhor transmite a onda ultra-snica, sendo, portanto, o agente de acoplamento de US mais indicado (MARDEGAN; GUIRRO, 2005).

De acordo com Low e Reed (2201), quanto maior o movimento molecular maior o calor, este movimento oscilatrio, pois a medida que as molculas se empurram transferem energia de uma para outra, de modo que algumas oscilaro em altas freqncias e com maior amplitude devido o ganho de energia, enquanto outras ficaro com freqncias e amplitudes mais baixas, pois sua energia foi transferida por meio de coliso. A onda de energia sonora tende a ficar aleatria medida que a energia que cede para movimentos moleculares particulares dissipada em colises com outras molculas, deste modo, a energia sonora constantemente convertida em energia trmica. Bassoli (2001) mais um dos autores que referem a propagao das ondas ultrasnicas de dois modos, o contnuo e o pulsado, a diferena entre estes est na interrupo da propagao de energia. No modo contnuo no ocorre esta interrupo, havendo, portanto um depsito ininterrupto de energia sobre os tecidos irradiados. Enquanto no modo pulsado, h interrupes freqentes na propagao de energia.

2.6.1 Efeitos fsicos do ultra-som

Para Guirro e Guirro (2002), os efeitos trmicos e no-trmicos do ultra-som teraputico (UST) prevalecero de acordo com o regime de pulso aplicado, contnuo ou pulsado, sempre dependentes da energia irradiada. importante a compreenso destes mecanismos, porque alguns deles so de natureza estimulante em seus efeitos no processo de cicatrizao/reparo das leses enquanto que outros so potencialmente perigosos.

2.6.1.1 Efeitos trmicos do ultra-som

Os efeitos trmicos dentro dos tecidos so resultantes diretos da elevao da temperatura do tecido, provocada pelo ultra-som, variando de acordo com o coeficiente de absoro e a espessura do meio absorvedor (ERVALHO, 2005). Kitchen e Basin (1998), citam que "quando o ultra-som se desloca atravs dos tecidos uma parte dele absorvida, e isto conduz gerao de calor dentro do tecido. A quantidade de absoro depende da natureza do tecido, seu grau de vascularizao e da freqncia do ultra-som. Tecidos com elevado contedo protico absorvem mais rapidamente que os com maior contedo de gordura, e quanto maior a freqncia, maior a absoro. Conforme Low e Reed (2001), se a temperatura local elevada para algo entre 40 e 45, ocorre hiperemia. Temperaturas acima de 45 so destrutivas. Para se obter um efeito teraputico til, a temperatura do tecido precisa ser mantida entre os valores citados por pelo menos cinco minutos. O aquecimento leve pode reduzir a dor e o espasmo muscular e tambm promover processos de cicatrizao alm de aumentar o fluxo sanguneo. Starkey (2001) relata que, para se conseguir um efeito teraputico por meio de aquecimento por US, as temperaturas do tecido devem aumentar, no mnimo, durante 3 a 5 minutos. Relata ainda que, um Us de 3 Mhz aquece trs a quatro vezes mais rpido que um aparelho de 1 MHz, embora os efeitos do US de baixa freqncia possam durar mais tempo, o tratamento com intensidades de sada menores exigem uma durao maior para elevar a temperatura do tecido ao nvel desejado. Para Low e Reed (2001), a vantagem de utilizar o US para obter esse aquecimento, a ocorrncia de aquecimento preferencial do tecido colagenoso e a penetrao efetiva dessa energia at estruturas profundamente localizadas.

2.6.1.2 Efeitos atrmicos do ultra-som

Garcia (2000) destaca, entre os efeitos no-trmicos dos ultra-sons, a micromassagem, o aumento da permeabilidade celular, variao do dimetro arteriolar e cavitao. micromassagem, atribui-se s oscilaes provocadas pelo feixe ultra-snico que atravessa os tecidos. A movimentao desses provoca um aumento na circulao dos fludos intra e extracelulares, facilitando a retirada de catablitos e a oferta de nutrientes. A micromassagem, devido ao efeito mecnico (vibraes snicas) que o US provoca, gera calor por frico. De acordo com Starkey (2001), a energia ultra-snica em pulso leva a dois eventos relacionados: a cavitao e a correnteza acstica, que produzem os efeitos no trmicos do US. A cavitao a formao de pequenas bolhas gasosas nos tecidos como resultado da vibrao do ultra-som. Estas bolhas, geralmente com cerca de um mcron (10-6m) de dimetro, embora possam ficar bem maiores em algumas circunstncias, so de dois tipos cavitao estvel ou transitria, sendo que, a estvel ocorre quando as bolhas oscilam de um lado para outro dentro das ondas de presso do ultra-som, mas permanecem intactas e, a transitria ocorre quando o volume da bolha se altera rapidamente e ento colapsa (implode) causando alta presso e mudana de temperatura resultando em um dano substancial aos tecidos (LOW; REED; 2001). Para Kitchen e Basin (1998), as correntes acsticas referem-se ao movimento unidirecional de um lquido num campo de ultra-som. Estas correntes podem estimular a atividade celular, caso esta ocorra nos limites da membrana celular com o lquido circunjacente. O mesmo autor menciona ainda que este fenmeno pode resultar em reaes terapeuticamente vantajosas, como o aumento de sntese protica, aumento da secreo dos mastcitos, alterao na modalidade dos fibroblastos, aumento na absoro de clcio pelos segundos mensageiros e aumento da produo dos fatores de crescimento pelos macrfagos. Na terapia por US pulsado so gerados pelo transdutor pulsos de onda de

determinados perodos, os quais emitem energia de forma peridica, onde, atravs do tempo de repouso entre os pulsos permite-se que a circulao sangnea resfrie a rea tratada, impedindo um excesso de aquecimento. Sendo assim temos efeitos fisiolgicos resultantes de um processo no trmico (BIOSET, 200?). Existem evidncias que implicam num papel fundamental dos mecanismos atrmicos na produo de um efeito terapeuticamente significativo: estimulao da regenerao dos tecidos, reparo do tecido mole, fluxo sanguneo em tecidos cronicamente isqumicos, sntese de protenas e reparo sseo (KITCHEN; BASIN, 1998). 2.6.2 Aplicaes clnicas

De acordo com Garcia et al (2002), as aplicaes clnicas do US esto baseadas em sua devida capacidade de elevao da temperatura dos meios internos, alm de promover micromassagem nos tecidos. Para vrios autores, os principais fatores considerveis na aplicao do US so os seguintes parmetros: Freqncia: medida em megahertz (MHz), descrita como o nmero de ondas que ocorrem em um segundo. Em geral a alterao da freqncia de sada exige alterao da fonte sonora que determina a profundidade de penetrao da energia, com uma correlao linear entre a freqncia do ultra-som e a profundidade na qual a energia absorvida pelo tecido. As freqncias mais altas sofrem uma absoro mais rpida do que as freqncias mais baixas. Sendo assim, o tratamento com ultra-som de 3,0 MHz indicado para tecidos superficiais, enquanto que o tratamento com ultra-som de 1 MHz indicado para tecidos mais profundos. Intensidade: a energia total por segundo suprida pelo aparelho, medida em watts. O uso de intensidade de 0,5 W/cm2 e inferiores para que sejam atingidas as maiores

velocidades de cicatrizao em tecidos como a pele, tendes e ossos. H evidncia de que nveis de ultra-som superiores a 1,5 W/cm2 exercem um efeito adverso nos tecidos em processo de reparao. Efeitos trmicos significativos podem ser obtidos usando intensidade entre 0,5 e 1 W/cm2. Devemos fazer tratamentos abaixo dos 0,5 W/cm2 para que sejam postos em ao mecanismos basicamente atrmicos (KITCHEN; BASIN, 1998). Tipo de aplicao: A durao do tratamento depende da rea a ser tratada Young (1998) recomenda que pelo menos 1 minuto seja dispendido no tratamento de uma rea de 1cm. Tcnica de aplicao: existem diversas tcnicas de aplicao, sendo que a mais comumente utilizada no tratamento do FEG a aplicao direta, realizada quando a superfcie a ser irradiada razoavelmente plana, sem muitas irregularidades, permitindo um perfeito contato de toda a superfcie metlica do transdutor com a pele. Nesta tcnica pode- se utilizar o gel hidrossolvel ou formulaes farmacolgicas com fins teraputicos (FILHO, 2004).

2.6.3 Ultra-som no FEG

Existe uma gama muito ampla de indicaes do ultra-som, sendo que, seu uso em esttica est crescendo pela obteno de excelentes resultados conseguidos em determinadas patologias, tais como, o fibro edema gelide e em tecido cicatricial (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Conforme Gonalves (2005), o US amplamente utilizado, de modo individual ou associado a inmeros tratamentos, tais como: na analgesia e reparo de leses msculo esquelticas, no pr-operatrio de lipocirurgias, na cicatrizao de feridas cirrgicas e no cirrgicas, na reduo da hidrolipodistrofia (HLD) ou FEG.

No fibro edema gelide crnico ocorre a fibroesclerose dos septos conjuntivos interlobulares. Portanto, uma outra funo do tratamento melhorar a maleabilidade do tecido. O uso do ultra-som est vinculado aos seus efeitos fisiolgicos associados sua capacidade de veiculao de substncia atravs da pele (FILHO, 2004) Conforme a clnica esttica, as ondas ultra-snicas possuem a capacidade de aquecer em profundidade os tecidos humanos. Associando-a com enzimas, acredita-se que haja eficcia no tratamento da celulite De acordo com Pereira (2004), o ultra-som uma das principais tcnicas de tratamento teraputico no FEG, pois emite vibraes sonoras de alta freqncia, que causar um atrito nos complexos celulares do tecido, produzindo uma micro-massagem, tendo um conseqente aumento do metabolismo celular e quebra do FEG. O uso desta tcnica no tratamento do FEG, veincula-se aos seus efeitos fisiolgicos, dentre os quais pode-se destacar a neovascularizao, com conseqente aumento da circulao, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colgenas, melhora das propriedades mecnicas do tecido e veinculao de substancias atravs da pele (PATRICK, 1978). Conti e Pereira (2003), destaca dentre os efeitos da utilizao deste aparelho o aumento da circulao, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colgenas e melhora das propriedades da mecnica do tecido. Gonalves (2005) relata que o sistema circulatrio tem a peculiaridade de interagir com o US, pois apresenta partculas em movimento e vasomotricidade baseada num complexo controle neuro-humoral. Respostas como alteraes da coagulao, fibrinlise,

vasomotricidade, estmulo angiognico e outras tem sido descritas em situaes especificas e controladas empregando a terapia ultra-snica, porm, o autor relata ainda que encontra-se poucos estudos referentes aos mecanismos biolgicos do US no sistema circulatrio.

Como as patologias estticas atingem tecidos superficiais como a pele, predominantemente o tecido conjuntivo (derme), produzindo alteraes de carter circulatrias e mecnicas do tecido, no necessita, portanto de uma penetrao muito grande das ondas mecnicas. Sendo assim, o ultra-som de 3 MHz o mais indicado para o tratamento dessas patologias (BIOSET, 200?). A eleio da freqncia de 1 ou 3 MHz depende portanto da localizao dos tecidos afetados. Dada a alta absoro das ondas com a freqncia de 3 MHz, sua penetrao muito mais superficial (BIOSET, 200?).

2.6.4 Fonoforese

Conti e Pereira (2003) relata que o uso desta tcnica est vinculada aos seus efeitos fisiolgicos associado a sua capacidade de veinculao de substncias atravs da pele (fonoforese). Alguns estudos tem demonstrado que o ultra-som pode aumentar a penetrao em relao a quantidade e profundidade de algumas drogas atravs da pele. Este novo conceito do ultra-som combinado com drogas tem promovido investigaes nos diversos campos da medicina (KOEKE, 2003). Fonoforese ou sonoforese um termo que descreve a habilidade do ultra-som em incrementar a penetrao de agentes farmacolgicos ativos atravs da pele. Trata-se de uma eficiente alternativa de transporte de substncias, alm da utilizao medicamentosa via oral, ou injees intradrmicas (FILHO, 2004). Segundo Low e Reed (2001), algumas drogas so absorvidas pela pele muito lentamente; a vibrao sonora de alta freqncia pode acelerar esse processo. Koeke (2003) explica que a principal circunstncia que envolve a deposio da droga seja o fenmeno de

cavitao que resulta na formao de microbolhas gasosas na camada externa da pele, que podem romper-se violentamente, e possivelmente permitir a passagem da droga e, de acordo com este fato, possvel que uma desorganizao na regio lipdica da camada crnea venha a ocorrer, podendo aumentar sua permeabilidade. O ultra-som provoca um aquecimento, o qual capaz de aumenta a energia cintica das molculas do frmaco e da membrana celular, dilatando os pontos de entrada dos folculos pilosos e glndulas sudorparas e aumentando a circulao da rea irradiada. As caractersticas mecnicas no-trmicas do US podem aumentar a difuso de frmacos pela oscilao em alta velocidade das clulas, alm de proporcionar mudanas no potencial de repouso da membrana celular e ruptura da membrana de algumas clulas da rea irradiada (BYL, 1995). Para Low e Reed (2001), a profundidade na qual pode-se fazer com que as drogas penetrem uma questo particularmente incerta. Assim que a droga passa pela epiderme provvel que seja dispersa na circulao em uma extenso que depende da vascularidade dos tecidos em questo e da facilidade com que as molculas da droga podem entrar nos vasos sanguneos. Os mesmos autores relatam ainda, que preciso compreender que a penetrao mais profunda no infere necessariamente em maior efetividade. Se os efeitos teraputicos devem ocorrer na derme e na epiderme, seria de esperar que as freqncias mais altas fossem um sistema de emisso mais efetivo, j que a energia ultra-sonora amplamente absorvida nos tecidos superficiais. A profundidade do tecido-alvo determina a freqncia usada. A durao da sesso depende da rea sobre a qual a fonoforese ser aplicada. A maioria das aplicaes de fonoforese relatadas tem empregado energia ultra-sonora contnua. De acordo com Starkey (2001), na utilizao da fonoforese, o substituto do gel acoplador padro um gel ou um creme contendo a medicao, que bastante variada e pode exigir prescrio medica.

Conforme Conti e Pereira (2003), as substancias utilizadas na fonoforese so enzimas de difuso de mucopolissacardeos, entre outras. Segundo este, observa-se que o pulso contnuo mais utilizado para esta tcnica, a intensidade do ultra-som teraputico no deve ser muito elevada, visto que a absoro da onda ultra-snica pelos tecidos biolgicos provoca um aumento da temperatura local, havendo risco de desnaturar as enzimas. Tm sido realizadas utilizaes de substncias lipolticas, farmacologicamente ativas, por via tpica com objetivos de reduzir o tamanho das hrnias adipocitrias, que provocam o aspecto do FEG (DRAELOS; MARENUS, 1997). A cafena um alcalide derivado das metilxantinas, utilizada como potencializador da liplise nos adipcitos e tambm estimula e degradao dos triglicerdios dos adipcitos, reduzindo assim o seu volume (BIBIN, 2006). De acordo com Belilowsky (1988), a aplicao tpica de cafena a 5%, com o objetivo de evitar os efeitos indesejveis desta. Bibin (2006), relata ainda a utilizao de ginko biloba, extrato de centella asitica e hera como princpios ativos para o tratamento do FEG. O ginko biloba tem ao vasodilatadora, antiinflamatria e diurtica, no tratamento do FEG ela aumenta a resistncia capilar e diminui os edemas, ativa a circulao e drena as toxinas e gua em excesso nos tecidos. O extrato de centella asitica tem ao elastificante dos vasos sanguneos e antiedematoso. A hera acelera a digesto das gorduras estimulando a ao das enzimas da pele. Segundo Guirro e Guirro (2002) as contra-indicaes da fonoforese so: Sobre o tero gravdico: em virtude da possibilidade de cavitao no lquido amnitico e da ocorrncia de malformaes no feto; Diretamente sobre o corao pela modificao no potencial de ao e de suas propriedades contrteis;

Diretamente sobre tumores pois pode-se acelerar o crescimento e/ou as metstases; Globo ocular pela possibilidade de cavitao; Diretamente sobre endoprteses; Diretamente sobre implantes metlicos pela existncia de interfaces, as quais podero aumentar o ndice de reflexo do feixe ultra-snico;

Processos infecciosos pelo risco de disseminao; Tromboflebites e varizes pela deficincia circulatria e pelo risco de promover embolias;

2.7 Endermologia

Tcnica criada a partir de experimentaes utilizando-se a pressoterapia por presso negativa, sendo que o receptor de presso tem suas paredes ativas, destinadas do incremento circulatrio, tanto venoso quanto linftico e ainda a massoterapia por rolagem e palpao. Essa associao de movimentos provoca a quebra das fibras que ficam entre as aglomeraes de gordura, melhorando a oxigenao e reduzindo os ndulos de gordura que causam a celulite (ANDRADE, 2005). A endermologia refere-se uma tcnica de tratamento atravs de um aparelho que realiza movimentos associados aspirao (suco), proporcionando efeitos biofsicos especficos no combate ao FEG. Tambm denominada como um mtodo palper-roler (palpar-rolar). uma tcnica de tratamento que engloba equipamentos especficos, baseados na aspirao (suco), acrescidos de uma mobilidade profunda da pele e tela subcutnea, permitindo um incremento na circulao sangunea e superficial (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

No entanto Barretto (2006) colabora relatando que, a endermologia um tratamento no invasivo, ou seja, que no utiliza agulhas. Foi criado na Frana h 12 anos e indicado no combate celulite e/ou gordura localizada. executado por um aparelho que, com movimentos de aspirao e rolamento, melhora a circulao, a oxigenao e o tnus da pele, reduzindo os ndulos celulticos. Tambm redistribui a gordura, evitando seu acmulo em determinadas reas. Segundo Guitay (1996), o uso desse aparelho possibilita uma dupla ao sinrgica de aspirao e mobilizao drmica, na qual utilizado presso negativa de suco associado ao rolamento exercido pelos rolos presentes no cabeote do aparelho.

2.7.1 Composio do aparelho

O princpio da tcnica baseia-se em um procedimento eletrnico que utiliza dois rolos monitorizados, situados na mquina e unidos a uma aspirao constante (SSB, 2004). O aparelho realiza uma aspirao que regulada por eletrovlvulas que obedecem a um sistema eletrnico. Para a realizao da massagem eletrnica utilizado roletes que situam-se no cabeote, os quais adaptam-se bem a pele para que no ocorra desconforto e hematomas (BERAMENDI, 1999).

Figura 14: Aparelho Dermovac. Fonte: Bioset (200?)

O cabeote tem como funo apalpar, sugar e rolar formado por uma cmera de aspirao, em que o estancamento garantido por vlvulas laterais e longitudinais. A potncia utilizada no aparelho depende da qualidade do tecido e sensibilidade do paciente. A espessura dos roletes relacionam-se a espessura da pele e do tecido adiposo subcutneo em tratamento, sendo que a presso lateral que exerce sobre a dobra cutnea constante. A depresso promovida pela bomba a vcuo que aspira a pele entre os dois roletes, cria uma dobra cutnea, a qual enrolada e massageada pelos roletes graas a um motor incorporado ao cabeote (GUITAY, 1999).

2.7.2 Efeitos fisiolgicos

A utilizao da presso negativa (vcuo) como tcnica de massagem corporal, associada a ao mecnica dos roletes para simular um massageamento bidigital, tem como objetivos a diminuio do transtorno circulatrio, a reduo da gordura localizada, o auxlio na drenagem linftica, bem como uma poderosa tcnica no tratamento da FEG (BIOSET, 200?). De acordo com Andrade (2005), a endermologia atua nos planos cutneo e subcutneo, nomeadamente no tecido conjuntivo, tecido adiposo e estruturas vasculares e linfticas.

Figura 15: Ao sinrgica de aspirao (suco) associado a mobilizao da pele e tecidos subcutneos. Fonte: Endermologie (2005).

Wiseman et al (2005), acredita que a ao do aparelho de endermologia resulta em um melhor contorno da pele e propicia uma melhor distribuio da gordura subcutnea. Desta forma, este aparelho resulta em muitas aes fisiolgicas: A melhora da circulao e auxlio da drenagem linftica devido s massagens pressomecnicas exercidas pelos aplicadores do aparelho que promovem um

descongestionamento e aumento da vascularizao dos tecidos hipodrmicos, local do FEG, contribuindo ento para o esvaziamento de gordura e lquidos acumulados neste local, melhorando sensivelmente a aparncia dos tecidos submetidos ao tratamento. Se a aplicao for efetuada seguindo-se o caminho distal-proximal nos membros inferiores e abdome, tem-se um grande auxlio no aumento da drenagem linftica, tendo em vista que estar forando-se o fluxo circulatrio com a aplicao do vcuo, associado ou no com os roletes (BIOSET, 200?). Andrade (2005), relata que a aplicao desta tcnica alm de estimular a circulao local tambm desorganiza as clulas adiposas e rompe ndulos fibrosos que caracterizam a celulite, com isso a gordura tambm estimulada e transforma-se em

glicerol, substncia absorvida pela circulao e eliminada do organismo, restaurando a qualidade do tecido cutneo. Quanto a tonificao da pele, Beramendi (1999) explica que ao estimular os fibroblastos, produto de elastina e colgeno, associado ao descongestionamento dos tecidos isto contribui para a recuperao da pele e de seu aspecto mais saudvel, com o desaparecimento das ondulaes. A varredura do cabeote associado ao vcuo elimina a camada crnea da epiderme, tornando o seu aspecto mais suave. A ao lipoltica tambm estimulada, pois a massagem mecnica fora a normalizao das funes metablicas, os adipcitos que encontravam-se congestionados no interior dos lobos retornam a sua configurao original, liberando os estoques de gordura excedentes. Sendo assim, os lobos tambm diminuem de volume, deixando de tracionar os trabculos dos septos que formam capiton. A lipognege e a liplise retornam ao equilbrio (BERAMENDI, 1999). A utilizao da endermologia proporciona ainda um desfibrosamento profundo e um aplanamento da epiderme, pois por meio desta tcnica normaliza-se a vascularizao cutnea eliminando as toxinas estagnadas, melhorando ento, o aporte de substncias e os elementos nutritivos que agem sobre o tecido conjuntivo. A ao combinada da presso negativa (vcuo) e massageamento propem um desfibrosamento progressivo dos tecidos e uma regenerao do tnus da epiderme pela estimulao dos fibroblastos. Ao submeter os fibroblastos a uma fora de trao, aumenta-se a produo de colgeno e elastina, quando comparado a um fibroblasto em repouso, este aspecto torna-se fundamental para uma melhor mobilidade, adeso, elasticidade e tonicidade da pele (GUITAY, 1996; BERAMENDI, 1999).

2.7.3 Aplicao teraputica

A endermologia vem sendo utilizada como tcnica teraputica para o tratamento de FEG, proporcionando uma remodelagem corporal, em que a pele adquire aspecto mais regular propiciando ento aos pacientes uma melhora da sade e da esttica. Conforme Andrade (2005), esta a nica tcnica que utiliza a combinao de suco e a ao de dois rolos monitorizados simultaneamente. Para a aplicao necessita-se do uso de um creme ou gel, afim de auxiliar no deslizamento dos massageadores. O creme ou gel podem ou no conter princpios ativos em sua formulao, ficando a critrio do terapeuta. Conforme Andrade (2005), as pessoas submetidas ao tratamento com esta tcnica, relatam que como se fizessem ginstica na pele e tecidos subjacentes tendo a sensao de uma massagem profunda. Diferencia-se de massagem manual dado que esta varia consoante a pessoa que faz e o nvel de presso aplicada por ela (que so impossveis de uniformizar ).

2.7.4Contra-indicaes

A endermologia vem sendo utilizada como tcnica teraputica para o tratamento do FEG, proporcionando uma remodelagem corporal, onde a pele adquire um aspecto mais regular proporcionando aos pacientes ganhos em sade e esttica (LOPES, 2003). Segundo Guitay (1996), a endermologia contra-indicada para pacientes que possuem:

a) Hipertenso: A endermologia aumenta a vascularizao, por isso, a presso arterial deve ser sempre mensurada pelo fisioterapeuta; b) Afeces de pele: Procura-se evitar as regies que possuem erupes, feridas abertas, inflamaes, hematomas e despigmentaes inespecficas. Quando estas afeces forem generalizadas a endermologia contra-indicada;

c) Cncer: A utilizao desta tcnica promove um estmulo a circulao linftica, pode ocorrer a disseminao das clulas doentes; d) Hrnia: Pode agravar a herniao (exemplo: parede abdominal), quando aplicada diretamente sobre a regio, por isso, deve-se apenas rodear estas reas. A regio inguinal nunca deve ser tratada, pela possibilidade de possuir hrnias ocultas; e) Veias varicosas: A aplicao da endermologia deve ser ao redor das reas afetadas; f) Flebites (inflamao de uma ou mais veias) e trombos; g) Gravidez: Evitar a aplicao, principalmente em regies lombares e abdominais. h) Uso de anticoagulantes: Os pacientes que possuem hematomas quase que permanente no devem ser tratados com endermologia, entretanto, os que fazem uso de baixas doses de aspirina diariamente no possuem contra-indicaes; i) Pseudoatrofia: Afeces bem localizadas (como rachaduras na pele), que podem ser produzidos alguns meses depois da aplicao de injeo (usualmente de cortisona), e no forem determinados com exatido na anamnese. j) Diabetes k) Marcapassos cardaco: Porque pode causar interferncias no ritmo cardaco. Em alguns poucos casos os pacientes podem apresentar hematomas com facilidade. Deve-se prestar ateno especial no incio do tratamento, onde os pacientes sensveis a estas manifestaes no devem ser tratados com endermologia. Alm de ser contra-indicado em casos de flebite (inflamao de uma ou mais veias) e trombos; as pessoas com fotossensibilidade cutnea; pessoas com fragilidade capilar tambm ficam restritos aplicao da tcnica.

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

De acordo com Gil (1994), o delineamento da pesquisa consiste em um planejamento da pesquisa em sua dimenso mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramao quanto a previso de anlise e interpretao dos dados. Ainda considera as formas de controle das variveis e o ambiente em que os dados so coletados.

3.1 Tipo de pesquisa

Esta pesquisa caracteriza-se em pesquisa quase experimental em decorrncia da variao do plano clssico, sendo que de acordo com Rudio (2000, p. 85) a mesma defini-se como: antes da aplicao do fator experimental e depois. Desta forma, este plano permite obter informaes da influncia que o fator experimental exerce sobre os indivduos e certas modificaes que produz. Segundo Gil (2002), numa pesquisa quase experimental no se verifica o pleno controle da aplicao dos estmulos experimentais, ou seja, no tem grupo controle. o caso dos estudos que envolvem um nico caso, sem controle, ou que aplicam pr-teste e ps-teste a um nico grupo. Classifica-se ainda como uma pesquisa quantitativa, em que, a utilizao dos instrumentos de coleta so de informaes numricas, medidas ou contadas, aplicados a uma

amostra representativa de um universo a ser pesquisado, fornecendo resultados numricos, probabilsticos e estatsticos (ALMEIDA; RIBES, 2000, p. 98). Esta pesquisa quantitativa, pois avalia tanto os aspectos fsicos por meio de fotos e perimetria, como tambm avalia os nveis de satisfao por meio de ficha de avaliao.

3.2 Caracterizao da amostra da pesquisa

A amostra desta pesquisa constituiu-se de um grupo de quinze pessoas do sexo feminino, raa branca, que apresentavam fibro edema gelide, com faixa etria de 20 35 anos, mdia de 25,93 anos, que foram atendidas na Clinica de Fisioterapia esttica Fisioarte, da cidade de Chapec, Santa Catarina. Quando destas, todas inativas, no fumantes, isentas de dietas alimentares tanto quanto de patologias associadas e todas faziam uso de mtodo contraceptivo. O tratamento constou de dez sesses com durao de 50 minutos cada, as quais realizaram-se em uma freqncia de trs vezes por semana.

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados

Foram utilizados para coleta de dados os seguintes instrumentos: a) Um termo de consentimento assinado pelas pacientes, concordando em participar da pesquisa por livre e espontnea vontade (Anexo A); b) Um termo de consentimento assinado pelas pacientes, concordando em participar de fotos, vdeos e filmagens ( Anexo B) c) Ficha de avaliao para o FEG: para selecionar as pacientes portadoras de FEG (Anexo C);

d) Cmera fotogrfica digital Sony Cyber-shot 3.2 mega pixels, para obteno de registro fotogrfico da regio acometida pelo FEG na primeira e na ltima sesso, para posteriormente verificarmos os efeitos obtidos com o tratamento; e) Fita mtrica da marca Corrente para realizao da perimetria, na regio gltea e de coxas, antes e aps o tratamento com objetivo de futura comparao; f) Aparelho de ultra-som da marca Bioset, modelo Sonacel expert, com cabeote de 3 MHz para a realizao do tratamento.

Figura 16:- Aparelho de ultra-som Fonte: Aparelhos (2006)

g) Aparelho de Endermologia, Dermovac da marca KW, modelo VHS, para realizao do tratamento.

Figura 17: Aparelho Dermovac. Fonte: Aparelhos (2006)

h) Questionrio de satisfao: aplicado no final do tratamento para avaliar a satisfao da

paciente com o tratamento realizado (Apndice A).

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Aps a assinatura do termo de consentimento pela paciente em estudo, deu-se incio a esta pesquisa, com o intuito de verificar o grau de comprometimento do FEG e efeitos da aplicao da tcnica de associao do US fonoforese e endermologia para seu tratamento. Primeiramente, foi aplicada uma ficha de avaliao especifica para FEG, visando uma coleta dos dados completa. Em seguida, foi realizado o registro fotogrfico da regio comprometida a ser tratada, sendo que a fotografia foi tirada h uma distncia de um metro da paciente, h um metro de altura. A perimetria foi realizada em cinco pontos da coxa: 10, 15, 20, 25 e 30 cm acima da tuberosidade da tbia. Os parmetros utilizados no ultra-som foram os seguintes: freqncia de 3 MHz, primeiramente no modo contnuo para realizar a absoro do princpio ativo, numa intensidade de 1,5 W/cm, com tempo de aplicao de 5 minutos, seguido da aplicao de mais 5 minutos no modo pulsado com o objetivo de desfazer os ndulos de fibrose, numa intensidade de 2 W/ cm, totalizando 10 minutos em cada hemicorpo, ou seja, cada regio gltea e parte posterior da coxa. Para esta aplicao foi utilizando gel, o qual manipulado pelo responsvel Cleber Mauricio Silvestrim, CRF 3934, com a seguinte composio: cafena 4%, ginkgo biloba 3%, centella asitica 3 % e hera 3 %, que sobre a ao do ultra-som ter maior e melhor penetrao na pele, num processo conhecido como fonoforese. Aps o ultra-som realizou-se aplicao da endermologia, durante 10 minutos em cada hemicorpo, numa presso variando de no 200 e no mximo 300 mmHg, conforme a

tolerncia de cada paciente, sendo que aps ocorrer a estabilidade do quadro sensitivo, realizava-se um leve aumento da presso. A pesquisa foi realizada no perodo de dezembro de 2005 fevereiro de 2006, na Clnica de Fisioterapia Esttica Fisioarte, da cidade de Chapec, Santa Catarina. O tratamento teve uma freqncia de trs dias semanais, sendo que cada sesso possua em mdia, 50 minutos de durao. O tratamento foi realizado com ultra-som e fonoforese associado a endermologia, como um tratamento nico (isolado).

3.5 Anlise dos dados

A anlise dos dados foi realizada atravs de uma anlise descritiva, e exposta na forma de quadros, sendo que para estes utilizou-se o teste de Wilcoxon com 95% de significncia; grficos e registros fotogrficos.

4 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS

Aps o trmino da fundamentao terica, baseada em autores que descrevem os efeitos da aplicao do ultra-som, da fonoforese e da endermologia sobre o fibro edema gelide (FEG), e o perodo de coleta de dados, realizado a partir de 10 sesses de atendimentos, a anlise e discusso dos resultados mais importantes obtidos com a aplicao do instrumento em pacientes portadoras do FEG sero descritos a seguir:

4.1 Dados da avaliao

Antes de iniciar o tratamento com o ultra-som associado a fonoforese e endermologia nas regies acometidas pelo FEG, foi realizada uma avaliao das pacientes com o objetivo de caracterizar o quadro. Foram selecionadas 15 pacientes do sexo feminino, com idade variando de 20 a 35 anos, mdia de 25,93 anos, raa branca, sedentrias, no fumantes e isentas de dietas alimentares tanto quanto de patologias associadas, com uso de mtodo contraceptivo. As pacientes relataram o aparecimento do FEG durante a adolescncia, devido aquisio de peso e aps uso de anticoncepcionais, com maior predominncia na regio dos glteos e coxas e no realizavam tratamentos especficos para o FEG.

Segundo Conti e Pereira (2003), os fatores desencadeantes compreendem as alteraes de natureza hormonal que ocorrem na adolescncia. O principal hormnio envolvido o estrgeno, considerado o iniciador do processo e principalmente responsvel pelo agravamento do FEG, na grande maioria das mulheres. Rossi e Vergnanini (2000) relatam que a grande maioria das mulheres apresenta esta patologia aps a puberdade e se agrava durante a gestao e perodo menstrual. De acordo com Zimmermann (2004), sempre que a mulher sofre um aumento excessivo de peso devido uma alimentao hipercalrica, este ocorre primeiro nas reas ginides, antes de se estender ao resto do corpo e estas regies so preferenciais ao desenvolvimento da celulite. O sedentarismo permite menor solicitao dos msculos, ocasionando menor consumo de energia das clulas e conseqente aumento da gordura. A falta de exerccio fsico diminui a capacidade circulatria, diminuindo a drenagem e a oxidao de toxinas (CAMPOS, 2000). Para Guirro e Guirro (2002), a atividade fsica de vital importncia no tratamento dos estados lipodistrficos, dada condio freqente de hipotonia muscular. O sedentarismo pode contribuir para o agravamento do FEG atravs dos seguintes mecanismos: diminuio da massa muscular, com aumento da massa gordurosa; aumento da flacidez msculo-tendnea; e diminuio no mecanismo de bombeamento muscular dos MMII, dificultando o retorno venoso e linftico. A fim de identificar os graus do FEG presentes nas pacientes em questo foram realizadas a inspeo e a palpao, que conforme Guirro e Guirro (2004), de importante propedutica durante o exame fsico. Neste verificou-se que as pacientes possuam FEG principalmente na regio gltea e poro superior e posterior da coxa.

Na inspeo, foi solicitado s pacientes que realizassem uma contrao do local, no qual foi possvel identificar a presena do FEG de grau 2 do tipo brando ou difuso, sendo este para Ciporkin e Paschoal (1992), a forma mais comum do distrbio. Porm foi tambm observado a presena dos graus 1 e 3 distribudos na mesma regio e em algumas pacientes. De acordo com o exame fsico realizado e confirmado pela literatura encontrada, as pacientes apresentaram FEG de grau 1, sendo percebido somente pela compresso do tecido entre os dedos ou pela contrao muscular voluntria e o grau 2, o foi visvel mesmo sem a compresso dos tecidos e mais evidente com ela. J em alguns locais o FEG de grau 3 apresentou-se evidente em qualquer posio, deixando a pele da paciente flcida e cheia de relevos com aspecto de saco de nozes. Foi percebido que no grau 2 e 3 a sensibilidade dor estava aumentada (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Realizou-se testes especficos para FEG na regio do glteo e poro superior e posterior da coxa em todas as pacientes, sendo que o teste da casca de laranja acentuaram as caractersticas do FEG j existentes enquanto o teste de preenso demonstrou um aumento da sensibilidade dolorosa no local. Segundo Barros (2001), no FEG de grau 2 ocorre uma hipertrofia moderada, com ndulos visveis inspeo e palpao, podendo apresentar dor no local ao pressionar-se os tecidos. Guirro e Guirro (2002) relatam que, as depresses ficam visveis mesmo sem a compresso dos tecidos, sujeitas, portanto, a ficarem ainda mais aparentes mediante a compresso dos mesmos.. O FEG de grau 1 sempre curvel, o grau 2 freqentemente curvel e o grau 3 incurvel, mas mesmo assim passvel de melhora (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Sendo a fisioterapia uma importante tcnica na amenizao da aparncia do tecido e na esttica.

4.2 Alteraes visuais

Foram realizados registros fotogrficos da regio tratada, os quais foram efetuados antes e aps o trmino do tratamento. Esse registro serviu como base de comparao para a verificao da eficcia do tratamento, permitindo visualizar os resultados obtidos com a aplicao do ultra-som associado fonoforese e endermologia sobre o FEG. Porm, deve-se lembrar que o registro fotogrfico no to fidedigno como a satisfao da paciente e a perimetria do membro, j que pode haver mudanas de um registro para outro devido, como por exemplo, a iluminao do local.

Figura 18: Vista posterior na avaliao

Figura 19: Vista posterior com contrao de glteos na avaliao

Figura 20: Vista posterior aps 10 sesses, na reavaliao

Figura 21: Vista posterior com contrao de glteos aps 10 Sesses, na reavaliao

As duas primeiras fotos, na horizontal, foram realizadas antes do incio do tratamento. J as duas ltimas fotos foram realizadas depois de 10 atendimentos, ou seja, ao trmino do tratamento. Nas fotos da esquerda a paciente permanecia em uma postura relaxada, sem contrao muscular da regio afetada. Enquanto que nas fotos direita, era solicitado uma contrao mxima de glteo, a regio afetada. Aps o tratamento proposto, pode-se perceber que houve uma reduo significativa do FEG de grau 1 e 2 e uma melhora no aspecto do FEG de grau 3, sendo que, estes resultados se intensificaram ao trmino das 10 sesses. Os parmetros utilizados no ultra-som foram os seguintes: freqncia de 3 MHz, primeiramente no modo contnuo para realizar a absoro do princpio ativo, numa intensidade de 1,5 W/cm, com tempo de aplicao de 5 minutos, seguido da aplicao de mais 5 minutos no modo pulsado com o objetivo de desfazer os ndulos de fibrose, numa intensidade de 2 W/ cm, totalizando 10 minutos em cada hemicorpo, ou seja, cada regio gltea e parte superior da coxa. Para esta aplicao foi utilizando gel, com a seguinte composio: cafena 4%, ginkgo biloba 3%, centella asitica 3 % e Hera 3 %, que sobre a ao do ultra-som tem maior e melhor penetrao na pele, num processo conhecido como fonoforese. Aps o ultra-som realizou-se aplicao da endermologia, durante 10 minutos em cada hemicorpo, numa presso variando de no mnimo 200 e no mximo 300 mmHg, conforme a tolerncia de cada paciente, sendo que aps ocorrer a estabilidade do quadro sensitivo, realizava-se um leve aumento da presso. De acordo com Terapia (2005), um dos recursos fisioteraputicos mais recentes da rea de esttica, a terapia por ondas ultra-snicas na freqncia de 3 MHz, indicada para o tratamento do FEG devido a seus efeitos biofsicos onde so mais significativos a nvel

superficial e que produzem alteraes fisiolgicas na fisiopatologia da afeco citada, so elas: reduo ou eliminao de processos fibrticos, melhora da circulao sangunea a nvel local e aumento da permeabilidade das membranas celulares, analgesia e principalmente pelo favorecimento da penetrao de frmacos ativos (fonoforese) no tecido. Com o decorrer da aplicao do tratamento em questo sobre os locais do FEG, atravs do protocolo estabelecido, constatou-se a ocorrncia de uma melhora no contorno da pele, que adquiriu um aspecto mais saudvel, diminuindo o FEG de grau 1 e 2 e atenuando os de grau 3, que a paciente possua na posio relaxada e destacavam-se no momento de contrao da regio acometida.

4.3 Alteraes perimtricas

Sero expostos a seguir quadros demonstrativos das medidas, em centmetros, antes e aps a utilizao do ultra-som associado fonoforese e endermologia, as quais foram realizadas no primeiro dia de avaliao e na reavaliao, aps 10 sesso de tratamento. Realizou-se a perimetria com base na tuberosidade da tbia, medindo-se ento 10, 15, 20, 25 e 30 cm a cima da mesma. Para verificar a significncia do tratamento realizou-se o teste de Wilcoxon, com amostras dependentes, o qual com 95% de significncia em seus resultados.

PACIENTE 01 02 03 04 05 06

MEMBROS INFERIORES: DIREITO E ESQUERDO Perimetria do MID Perimetria do MIE AVALIAO REAVALIAO AVALIAO REAVALIAAO 41 39.5 42 41 44 41.5 46 43 41.5 41 42 41 43.5 45 43.5 45 47.5 43 43.5 42.5 48 47 47 46

07 08 09 10 11 12 13 14 15
**Diminuiu medidas

44 43 42.5 43 41.5 41 37 37.5 43.5

41.5 41 41 45 40.5 39.5 36 37 43

43.5 44 43 43 41.5 41 38 36.5 45

41.5 42 42 44 41 39 37 36 44

Quadro 1: Medida de 10 cm acima da tuberosidade da tbia **Aumentou medidas **Permaneceram as mesmas medidas

No quadro I, o teste de Wilcoxon revelou a existncia de diferenas de valores entre os resultados obtidos na avaliao e na reavaliao. Conforme observado na amostra, os resultados da reavaliao foram menores, indicando a efetividade do procedimento adotado.

86,66%

86,66%

diminuiram as medidas aumentaram as medidas manteram as medidas 13,33% 0% 13,33% 0%

MID

MIE

Grfico 1: Comparao dos resultados das medidas do quadro I

Perante o grfico acima pde-se constatar uma atenuada reduo das medidas tanto de MID como de MIE , de 86.66% das pacientes, valor este equivalente ao nmero de 13 pacientes, enquanto que 02 adquiriram uma aumento de medidas tambm em MID e MIE, valor esse estimado em 13%.

PACIENTE 01 02 03 04 05 06 07 00 09 10 11 12 13 14 15

MEMBROS INFERIORES: DIREITO E ESQUERDO Perimetria do MID Perimetria do MIE AVALIAAO 47 49.5 46.5 47 47.5 51 47.5 46.5 45 47 44 44.5 40 42 48.5 REAVALIAAO 44 49 46 49 48 50 44.5 44.5 43.5 49.5 44 43 41.5 40.5 48 AVALIAAO 47 48 45 48.8 46 50 47 47 45.5 46 45 44 42 42 50 REAVALIAAO 46 46.5 44 50 47 49.5 44.5 45 45 48 44.5 44 41 40.5 48

Quadro 2: Medida de 15 cm acima da tuberosidade da tbia

No quadro II, o teste de Wilcoxon revelou a existncia de diferenas de valores entre os resultados obtidos na avaliao e na reavaliao. Conforme observado na amostra, os resultados da reavaliao foram menores, indicando a efetividade do procedimento adotado.

73,33% 66,66%

26,66%

20% 6,66%

diminuiram as medidas aumentaram as medidas manteram as medidas

6,66%

MID

MIE

Grfico 2: Comparao dos resultados das medidas do quadro II

Na reavaliao da segunda medida no MID, 66.66% equivalente ao nmero de 10 pacientes, obtiveram uma reduo das medidas, enquanto que 04 adquiriram uma aumento das mesmas, valor esse estimado em 26.66%. Uma das pacientes manteve a mesma medida da avaliao comparada com a reavaliao valor, 6%. No MIE, 73.33% equivalentes ao nmero de 11 pacientes, obtiveram uma reduo das medidas, enquanto que 03 adquiriram um aumento das mesmas, valor esse estimado em 20%. Uma das pacientes manteve a mesma medida da avaliao comparada com a reavaliao valor este estimado em 6%.

MEMBROS INFERIORES: DIREITO E ESQUERDO PACIENTE 01 02 03 04 05 06 07 00 09 10 11 12 13 14 15 Perimetria de MID AVALIAAO 51.5 55 50 52 51.5 55 50.5 49.5 48 51 48.5 48 45 48 53 REAVALIAAO 49 49 49 54 51 53.5 47.5 47 47 53 47.5 46 44 46.5 52.5 Perimetria de MIE AVALIAAO 51 54 50 53 52 54 50.5 50.5 48 50.5 49.5 48 46 52 54 REAVALIAAO 50 51 49.5 55.5 51 53 47.5 47.5 47.5 53 48 46 45 51 53.5

Quadro 3: Medida de 20 cm acima da tuberosidade da tbia

No quadro III, o teste de Wilcoxon tambm revelou a existncia de diferenas de valores entre os resultados obtidos na avaliao e na reavaliao. Conforme observado na

amostra, os resultados da reavaliao foram menores, indicando a efetividade do procedimento adotado.

86,66% 80%

diminuiram as medidas aumentaram as medidas

20% 13,33% 0% 0%

manteram as medidas

MID

MIE

Grfico 3: Comparao dos resultados das medidas do quadro III

Na reavaliao da terceira medida no MID, 86.66% equivalente ao nmero de 13 pacientes, obtiveram uma reduo das medidas, enquanto que 02 adquiriram uma aumento das mesmas, valor esse estimado em 13.33%. Enquanto que nenhuma paciente manteve suas medidas. No MIE 80% equivalentes ao nmero de 12 pacientes, obtiveram uma reduo das medidas, enquanto que 03 adquiriram um aumento das mesmas, valor esse estimado em 20%. Nenhuma das pacientes manteve a mesma medida da avaliao comparada com a reavaliao.

MEMBROS INFERIORES: DIREITO E ESQUERDO PACIENTE 01 02 03 04 05 Perimetria de MID AVALIAAO 54 50 53 56 55 REAVALIAAO 53.5 54 52.5 58.5 54 Perimetria de MIE AVALIAAO 54 60 54 57 55 REAVALIAAO 53.5 57.5 53 58 51.5

06 07 00 09 10 11 12 13 14 15

59 53 53 53.5 55 52.5 51 49 52 56

58 50.5 50 53 56 50.5 49 48.5 50 56

59 53 55 53 55.5 53.5 51 50 50 58

57 50.5 49 52 55.5 51 49 45.8 49 58

Quadro 4: Medida de 25 cm acima da tuberosidade da tbia

No quadro IV, o teste de Wilcoxon revelou a existncia de diferenas de valores entre os resultados obtidos na avaliao e na reavaliao. Conforme observado na amostra, os resultados da reavaliao foram menores, indicando a efetividade do procedimento adotado.

80% 73,33%

diminuiram as medidas aumentaram as medidas 20% 13,33% 6,66% 6,66% manteram as medidas

MID

MIE

Grfico 4: Comparao dos resultados das medidas do quadro IV

Neste grfico verifica-se que no MID, 73.33% das pacientes, equivalentes ao nmero de 11 pacientes, obtiveram uma reduo das medidas, enquanto que 03 adquiriram

uma aumento das mesmas, valor que estima-se em 20%. Uma paciente manteve suas medidas, resultando em 6.66% da amostra. No MIE, 80% equivalentes ao nmero de 12 pacientes, obtiveram uma reduo das medidas, enquanto que 01 adquiriu aumento das mesmas, valor esse de 6.66%. Duas pacientes mantiveram a mesma medida da avaliao comparada com a reavaliao.

MEMBROS INFERIORES: DIREITO E ESQUERDO PACIENTE 01 02 03 04 05 06 07 00 09 10 11 12 13 14 15 Perimetria de MID AVALICAO 56.5 63 56.5 60 56.5 60.5 55 57 55 57.5 53.5 53 52 52.5 59 REAVALIAAO 55 60 56 60 56 59 54 54 54.5 58 52 51 51 51 58 Perimetria de MIE AVALIAAO 56 63 56 61.5 55.5 60 56 58 55 59 54 53 53 52 60 REAVALIAAO 56 60 55 61 55 59 54.5 54.5 53 57 52 51 51.5 51 60

Quadro 5: Medida de 30 cm acima da tuberosidade da tbia

Neste quadro, o teste de Wilcoxon revelou a existncia de diferenas de valores entre os resultados obtidos na avaliao e na reavaliao. Conforme observado na amostra, os resultados da reavaliao foram menores, indicando a efetividade do procedimento adotado.

86,66%

86,66%

diminuiram as medidas aumentaram as medidas manteram as medidas

13,33% 6,66% 6,66% 0% MID MIE

Grfico 5: Comparao dos resultados das medidas do quadro V

Na reavaliao da ltima medida, no MID, 86.66% das pacientes, equivalentes ao nmero de 13 pacientes, obtiveram uma reduo das medidas, enquanto que 01 adquiriu aumento das mesmas, valor que se estima em 6.66% e outra pacientes manteve suas medidas, resultando em 6.66% da amostra. Nesta mesma reavaliao, no MIE, 86.66% das pacientes, equivalentes ao nmero de 13 pacientes, obtiveram uma reduo das medidas, enquanto que nenhuma adquiriu aumento das mesmas, valor que se estima em 0% e 02 pacientes mantiveram suas medidas, resultando em 13.33% da amostra. Os quadros I, II, III, IV e V nos mostram a reduo nas medidas MMII, apontando-nos cada medida, quando comparadas avaliao e a reavaliao das pacientes submetidas ao tratamento, sendo possvel visualizar melhor os resultados obtidos atravs dos grficos, nos quais pode-se observar a porcentagem informativa da significncia do tratamento utilizado. Bassoli (2001) cita que as medidas lineares, morfomtricas so muito utilizadas em estudos histopatolgicos, pois, so mais objetivas, facilmente reproduzveis e podem ser detectadas alteraes que em uma observao visual muitas vezes pode ser negligenciada.

De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, o US associado fonoforese e endermologia mostrou-se um mtodo eficaz no tratamento do FEG, reduzindo sua quantidade e aparncia. Conforme Conti e Pereira (2003), realizou-se um estudo, por um perodo de 15 sesses, o qual mostrou resultados favorveis que justificavam o uso do US e da fonoforese para o tratamento do FEG, pois o US, atravs da fonoforese promoveu a reduo do FEG, proporcionou a neovascularizao com conseqente aumento da circulao, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colgenas e melhora das propriedades mecnicas do tecido . Guirro e Guirro (2002) citam, alm do US, a importncia da endermologia que consiste de um tratamento que engloba equipamentos especficos baseados na aspirao (suco), acrescidos de uma mobilizao profunda da pele e tela subcutnea, permitindo um incremento na circulao sangunea superficial. O tratamento com endermologia melhora a maleabilidade do tecido, inclusive nas fases mais avanadas do distrbio, suavizando o aspecto de acolchoado da pele provocado pelo FEG. Os princpios ativos farmacolgicos utilizados neste estudo, que foram acrescidos ao gel para o tratamento com o US foram baseados em dados da literatura. Segundo Draelus e Marenus (1997) tm sido utilizadas substncias lipolticas, farmacologicamente ativas, por via tpica com objetivo de reduzir o tamanho das hrnias adipocitrias, diminuindo o aspecto do FEG. Dentre os ativos utilizados no tratamento do FEG, com aes sobre o tecido conjuntivo, destaca-se o ginko biloba, extrato de centella asitica e hera (BIBIAN, 2006).

13.33%

13.33%

40%

diminuiu todas as medidas diminuiu 4 medidas diminuiu 3 medidas diminuiu 2 medidas aumentou as medidas

13.33% 20%

Grfico 6: Resultados finais da perimetria nos MMII

Com o tratamento em questo, pode-se obter resultados significativos, conforme mostra o grfico acima, em que, 40% das pacientes obtiveram reduo em todas as medidas, porcentagem esta equivalente ao nmero de 06 pacientes; 20% equivalente a 03 pacientes diminuram 4 medidas; senso que 13.33% o que equivale a 02 pacientes diminuram 3 medidas; outras 13.33% diminuram 2 medidas e mais 13.33% adquiram um aumento das medidas, resultantes aquisio de peso corporal. Desta forma, pde-se observar que a grande maioria das pacientes obtiveram uma reduo significativa das medidas, embora no em todas, porm apenas 02 pacientes obtiveram aumento das mesmas, a qual atribui-se aquisio de peso corporal, pois ao analisar-se as medidas de cada paciente contatou-se o aumento das medidas das mesmas pacientes em todos os quadros.

4.4 Nvel de satisfao

Quanto aos resultados obtidos com a aplicao do ultra-som associado fonoforese e endermologia sobre a regio afetada pelo FEG, as pacientes foram questionadas no dia da reavaliao do tratamento atravs de uma escala de opinio (APENDICE A).

27%

melhoraram muito melhoraram pouco

73%

Grfico 7: Escala de opinio das pacientes

No grfico acima, observa-se o resultado da aplicao da escala de opinio, na qual, 11 das pacientes relataram melhora do quadro, o que equivale a um total de 73% da amostra e 4 delas relataram ter melhorado pouco, totalizando 27 % da amostra, sendo que destas, duas obtiveram aumento de peso corporal, enquanto que outras duas mantiveram algumas medidas. Perante os resultados expostos do tratamento realizado, sugere-se a continuao do mesmo, intensificando-se desta forma o tratamento com um maior nmero de atendimentos, objetivando assim a plena satisfao das pacientes com uma maior reduo de medidas e uma evoluo ainda maior do aspecto de casca de laranja na pele das mesmas.

5 CONSIDERAES FINAIS

Atualmente, para alcanar o padro de beleza, a mulher, principalmente, submetese a uma srie de sacrifcios como dietas, medicamentos, exerccios exaustivos e comumente intervenes cirrgicas, na tentativa de aprimorar ou manter uma boa aparncia esttica, e a fisioterapia dermato-funcional uma rea que vem de encontro com as necessidades de tratamentos nos dias de hoje, atuando de forma menos agressiva e exaustiva as pacientes. uma rea inovadora que vem conquistando espaos, comprovando sua eficcia de forma fidedigna, apesar da escassez de trabalhos cientficos que corroborem seus resultados; atua nos tratamentos estticos, no caso o FEG, utilizando recursos como o ultrasom e a endermologia, os quais esto sendo utilizados neste estudo, alm destes, h existncia de outras tcnicas que tambm podem ser aplicadas, dentre estas a drenagem linftica, eletroliplise e outros aparelhos de eletroterapia que podem aumentar sua eficcia quando combinados. O fibro edema gelide aparece nos dias atuais como sendo a principal queixa e preocupao das mulheres, quando questionadas sobre aspectos estticos. Alm disso, ele incmodo aos olhos, comprometendo a imagem e a auto-estima, causando tambm acometimentos fsicos, como a dor e o aumento na sensibilidade, sendo da mesma forma prejudicial aos aspectos psquicos, causando transtornos na sade da mulher. Ao trmino do presente estudo, foi possvel constatar um progresso no quadro das

pacientes com o protocolo utilizado. Melhora esta observada na reduo dos dados perimtricos e dos graus de FEG, observados atravs de alteraes visuais, alm da melhora no aspecto geral da pele. Com o tratamento em questo, obteve-se resultados significativos, sendo que, ao reavaliar-se as pacientes averiguou-se que 40% obtiveram reduo em todas as medidas, porcentagem esta equivalente ao nmero de 06 pacientes; 20% referente a 03 pacientes diminuram 4 medidas; sendo que 13.33% o que equivale a 02 pacientes diminuram 3 medidas; outras 13.33% diminuram 2 medidas e outras 13.33% adquiriram um aumento das mesmas, fator este resultante da aquisio de peso corporal. A perimetria uma forma de avaliao bem influente ao tratar-se de medidas, pois a mesma permite-nos a comparao dos valores no inicio do tratamento, com os valores obtidos ao trmino do mesmo, por meio da reavaliao, fato este que nos comprova a validade e nos leva a acreditar na real eficcia da tcnica fisioteraputica utilizada. Ao manejar o fator satisfatrio das pacientes atendidas, obteve-se um valor de 73% de adequao, equivalente ao nmero de 11 pacientes, as quais, perante a escala de opinio referente ao tratamento, relataram uma boa melhora, enquanto que as outras 04 pacientes, 27% da amostra, referiram uma pequena melhora. Dentre as 4 pacientes, 02 obtiveram considervel aumento do peso corporal durante a fase de tratamento, enquanto que as outras 02 mantiveram a semelhana em suas medidas, porm todas obtiveram uma considervel evoluo no aspecto da pele, no que se refere ao teste de casca de laranja. Deve-se lembrar, portanto, que em todos os tratamentos referentes sade necessita-se da colaborao da parte interessada para que se possa atenuar positivamente os resultados desejados e, ao referir-se tratamentos estticos, este fator sofre uma sobreposio, pois os cuidados devem ser prolongados e no apenas durante o tratamento, que realizado em uma freqncia de aproximadamente 3 vezes por semana, com uma durao mxima de

60 minutos. Esta participao das pacientes refere-se cuidados dirios como a manuteno de uma dieta equilibrada, ingesta hdrica regular, vestimentas adequadas, evitando-se roupas muito apertadas, realizao de exerccios regulares, que deve ser enfatizado afim de proporcionar maiores benefcios no combate ao FEG e contribuir para a manuteno da sade do organismo como um todo. Para a obteno de uma maior satisfao para as clientes, e para a consecuo de efeitos de maior significncia ao tratamento do FEG, baseados nesta mesma tcnica, insinuase um maior incentivo para a cooperao das mesmas, visto que na mostra em questo, nenhuma realizava atividades fsicas, bem como dieta alimentar. Ao prolongar-se o

tratamento, referente ao nmero de atendimentos, acredita-se que seja possvel a ocorrncia de um aprimoramento dos resultados. A fisioterapia dermato-funcional, como sendo uma rea inovadora em tratamentos estticos conservadores, ainda em sua fase de expanso e reconhecimento, necessita de uma divulgao da exata eficcia de sua corroborao, bem como de enrgicas comprovaes cientficas, visando a estimulao de excedente procura pelos tratamentos tanto por parte profissional, bem como por acadmicos e pessoas interessadas na realizao de tratamentos do gnero. Quanto ao embasamento terico da pesquisa, convm salientar que houve certa dificuldade no desenvolvimento do mesmo pela escassez de literatura e trabalhos cientficos publicados e accessveis. Espera-se que este trabalho sirva de incentivo para a realizao de estudos mais amplos, com maior nmero de amostras e diferentes protocolos, associando-se outros recursos teraputicos com intuito de resultados ainda mais satisfatrios no tratamento do FEG.

Neste momento em que chega ao trmino o estudo, registro minha gratido e contentamento em realiz-lo, visto que este me proporcionou novos conhecimentos e despertou-me maiores curiosidades. Pelo presente estudo constatou-se que o real campo de trabalho relacionado a esttica, atua visando promover a melhora da sade e auto-estima da mulher, facilitando a sua integrao, ou reintegrao, no meio social, que se torna cada vez mais exigente aos fatores estticos., por fim, concluo que esta uma rea de muito sucesso na fisioterapia pela qual eu elevo meus interesses.

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ANEXOS

ANEXO A Termo de consentimento

TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicaes pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito sero sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medies dos experimentos/procedimentos de tratamento sero feitas em mim. Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento. Nome por extenso :

RG :

Local e Data:

Assinatura:

Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comit de tica em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianpolis, BR.

ANEXO B Consentimento para fotografias, vdeos e gravaes

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSO DE TICA EM PESQUISA - CEP UNISUL CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VDEOS E GRAVAES
Eu _________________________________________________________________ permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravao de minha pessoa para fins de pesquisa cientfica, mdica e/ou educacional. Eu concordo que o material e informaes obtidas relacionadas minha pessoa possam ser publicados em aulas, congressos, eventos cientficos, palestras ou peridicos cientficos. Porm, a minha pessoa no deve ser identificada, tanto quanto possvel, por nome ou qualquer outra forma. As fotografias, vdeos e gravaes ficaro sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob sua guarda. Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente: ________________________________________ RG:______________________________________________ Endereo: ______________________________________________ Assinatura: ______________________________________________ Nome dos pais ou responsveis: ______________________________________________ RG: ______________________________________________ Endereo: ______________________________________________ Assinatura: ______________________________________________ Se o indivduo menor de 18 anos de idade, ou legalmente incapaz, o consentimento deve ser obtido e assinado por seu representante legal. Equipe de pesquisadores: Nomes: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Data e Local onde ser realizado o projeto: _________________________________________________________________________
Adaptado de: Hospital de Clnicas de Porto Alegre / UFRGS

ANEXO C Ficha de avaliao

Consultrio de Fisioterapia
Dermato - Funcional

Fisioterapeutas: Dra. Michelle Peruzzo e Dra. Juliana Dvi FICHA DE AVALIAO FISIOTERAPUTICA
DATA: DADOS PESSOAIS: Nome: Idade: Endereo: Fone residencial: Celular: Profisso: Fone comercial: E-mail: ANAMNESE: Q.P: HMA/HMP: Sistema Neurolgico: ( ) Disrritmia Cerebral Outras: Sistema Cardiovascular: ( ) Infarto Outras: ( ) Prolapso de Vlvula Mitral ( ) Epilepsia ( ) AVC D.N.:

Sistema Pulmonar: ( ) Bronquite Outras: Sistema Vascular: ( ) Varizes ( )Varicoses ( ) Trombose ( ) Flebite ( ) Asma ( ) Enfisema Pulmonar

Outras:

Sistema Digestivo: ( ) Hrnia de Esfago Outras: Aparelho Ginecolgico: ( ) Ovrio Policstico ( ) tero com Endometriose ou Mioma Outras: Gestaes: Tipo de Parto: Sistema Endcrino: ( ) Disfuno Hormonal Sistema Urolgico: ( ) Disfuno Renal Outras: ( ) Incontinncia Urinria ( ) Gastrite ( ) lcera () Constipao

Hbitos/Atividades de Vida Diria: ( ) Tabagista Quantos por dia: H quanto tempo: 4 anos ( ) Etilista Quantos por dia: H quanto tempo: ( ) Dieta Orientada ( ) Endocrinologista ( ) Nutricionista ( ) Prpria ( ) Pratica Esportes Quais? Freqncia: H quanto tempo? ( ) Medicao ( ) Homeoptica ( ) Anticoncepcional ( ) DIU Outras: Outros: ( ) Cirurgias Quais: H quanto tempo: ( ) Marcapasso ( ) Pinos ou Placas Metlicas ( ) Problema Postural ( ) Alergias A qu: EXAME FSICO: Inspeo: -> Postura: Palpao: -> Pele: Textura: ( ) Normal ( ) Lisa ou Fina ( ) spera ( ) Enrugada Espessura: ( ) Normal ( ) Atrfica ( ) Hipertrfica

Local: Quais:

Elasticidade: ( ) Normal ( ) Hipoelstica Mobilidade: ( ) Normal ( ) Diminuda Manchas: no apresenta Ndulos: no apresenta Turgor: Colorao: normal Integridade: preservada -> Perimetria Membros Inferiores: Esquerdo: Abaixo/PR: 10 cm 15 cm 20 cm 25 cm 30 cm Direito: Abaixo/PR: 10 cm 15 cm 20 cm 25 cm 30 cm Cintura: Abdmen: Quadril: PATOLOGIAS: ( ) Lipodistrofia Ginide

( ) Hiperelstica ( ) Aumentada

PR: tuberosidade da tibia

PR: tuberosidade da tibia

( ) Grau 1 Local: ( ) Grau 2 Local: ( ) Grau 3 Local: Tipo: ( ) Flcida ( ) Compacta ( ) Mista Flacidez: ( ) Pouca ( ) Mdia ( ) Muita Ptose Tissular: ( ) Pequena ( ) Mdia ( ) Grande ( ) Estrias Local: ( ) Varizes ou Varicoses Local: OBSERVAES: PLANO DE TRATAMENTO: ( ) Ultra Som

( ) Corrente de Mdia Freqncia ( ) Microgalvanopuntura ( ) Endermologia ( ) Eletroliplise ( ) Drenagem Linftica Manual ( ) Massagem Sueca ( ) Shiatsu Outros: N de Sesses: Preo por Sesso: R$ PLANO DE TRATAMENTO: Total: R$

APNDICES

APNDICE A Escala de opinio

Escala de opinio

Qual sua opinio com relao os resultados obtidos do tratamento baseado na aplicao de endermologia associado a eletroliplise e ultra-som para a fibro-edema gelide? ( ) Melhorou ( ) Melhorou pouco ( ) No Melhorou ( ) Piorou