13 de Septiembre del 2013 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Tema: HISTORIA CLINICA PSICOPATOLOGICA Asignatura: PISCOPATOLOGIA Catedrtico: Dr. Munguia Estudiante: David Antonio Vargas Chvez 20101000128

Seccin: 11:00pm 1:00pm

Tegucigalpa, Honduras M.C.U

Introduccin A pesar del cambio casi revolucionario que han experimentado los sistemas de provisin de salud, del avance rapidsimo en el conocimiento de las etiologas de los trastornos mentales, del progreso en el diagnstico de los trastornos psiquitricos como reflejo del mayor y mejor conocimiento de estos trastornos y de la reduccin del tiempo disponible para la evaluacin diagnstica y el tratamiento psiquitrico, la entrevista psiquitrica persiste como el vehculo esencial para la evaluacin del paciente psiquitrico. El paciente explica aquello que le preocupa en el contexto de una relacin mdico paciente confidencial. El psiquiatra escucha y responde, en un intento de conseguir el mejor entendimiento posible de los problemas del paciente en su contexto cultural y ambiental. Pone en marcha estrategias que faciliten un intercambio libre y espontneo de informacin con el paciente y una vez finalizada la entrevista llega a una formulacin diagnstica de los problemas del paciente. Cuanto ms precisa sea la evaluacin diagnstica, ms acertada ser la estrategia teraputica. La historia clnica psiquitrica incluye informacin sobre el paciente como individuo, motivo de consulta principal, enfermedad actual, capacidades adaptativas pre-mrbidas, antecedentes psiquitricos, mdicos y familiares de trastornos psiquitricos y mdicos y datos del desarrollo del paciente. El psiquiatra debe obtener tanta informacin como sea necesaria para llegar a un diagnstico diferencial. En las visitas subsiguientes afina sus hiptesis diagnsticas y examina la influencia de los factores biolgicos, psicolgicos, culturales, familiares y sociales de la vida del paciente. En el transcurso de la historia clnica psiquitrica, el psiquiatra evala las percepciones que el paciente tiene de s mismo y de sus experiencias, las expectativas que alberga en relacin con sus problemas, los objetivos del tratamiento y el tipo de relacin teraputica deseada.

Exploracin Psicopatolgica Es un resumen transversal de la conducta, el sensorio y las funciones cognoscitivas del paciente. La informacin relativa al estado psicopatolgico del paciente se obtiene de manera informal durante la entrevista psiquitrica, aunque tambin mediante exmenes formales. La exploracin informal se basa en las observaciones del psiquiatra y en el discurso del paciente. Esta informacin incluye apariencia y comportamiento, contacto visual, actitud, estado de nimo, calidad y cantidad del discurso, contenido del pensamiento, curso del pensamiento y empleo de vocabulario. Los exmenes formales incluyen: orientacin, atencin y concentracin, memoria reciente y remota, la cantidad de informacin, riqueza de vocabulario, capacidad de abstraccin, capacidad de juicio e introspeccin, la percepcin y la coordinacin. La necesidad y la especificidad de los exmenes formales se fundamentan en la informacin y en los indicios derivados de la entrevista psiquitrica.

Entrevista Psiquitrica Diagnostico Psiquitrico La entrevista psiquitrica constituye el mtodo aislado ms importante para comprender al paciente que refiere y muestra sntomas y signos de trastorno psiquitrico. Aunque comparte muchos rasgos con la entrevista mdica, la entrevista psiquitrica muestra algunas diferencias significativas. La entrevista psiquitrica resulta til para entender: Los rasgos psicolgicos del paciente. Cmo se relaciona el paciente con su entorno. Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida. Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta. Los puntos fuertes y dbiles del Yo del paciente. Las estrategias de afrontamiento que utiliza. Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean. El apoyo y la red social con que cuenta el paciente. Los puntos vulnerables del paciente. Las reas de aptitud y los logros del paciente. Entre los puntos en comn de la entrevista mdica y la psiquitrica se incluyen la filiacin del paciente, el motivo de consulta principal, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes personales significativos y los antecedentes sociales y familiares. Entre las caractersticas diferenciales de la entrevista psiquitrica cabe mencionar la exploracin del componente emocional asociado a los acontecimientos significativos en la vida del individuo, la identificacin de personas importantes para el paciente y el tipo de relacin interpersonal mantenida con ste a lo largo de la vida, as como la identificacin y la definicin de los principales factores que han influido en su desarrollo biolgico, social y psicolgico. En el curso de un examen mdico-psiquitrico exhaustivo el clnico obtiene informacin histrica, que incluye la predisposicin gentica y familiar al tipo de problemas que presenta el paciente, as como una exploracin fsica completa con las pruebas de laboratorio y las exploraciones radiogrficas necesarias para dilucidar los problemas mdicos del paciente.

En el transcurso de la entrevista el psiquiatra valora si el paciente muestra pensamientos y/o conductas de tipo psictico y si est albergando planes o pensamientos suicidas u homicidas. Tambin evala la capacidad del paciente para controlar sus impulsos. Si durante la entrevista el psiquiatra determina que el paciente puede constituir un peligro para s mismo o para los dems debido a un trastorno psiquitrico importante, est obligado a considerar la hospitalizacin psiquitrica con el fin de proteger al paciente y/o a la sociedad. La entrevista psiquitrica tambin constituye per se un acto de potenciales efectos curativos en el que un paciente, un individuo que padece y que presenta signos y sntomas psiquitricos, obtiene alivio de sus sntomas explicndose en una relacin de confianza y sin prejuicios con el psiquiatra. En este sentido pueden utilizarse diversos mecanismos entre los que se incluyen: Apoyo Introspeccin Autorrevelacin.

Los elementos clave en la promocin de los aspectos teraputicos de la entrevista son la disposicin a compartir informacin y la capacidad para escuchar de forma emptica en el contexto de una relacin confidencial mdico-paciente. En el curso de una entrevista diagnstica el psiquiatra evala qu modalidades de terapia podran beneficiar al paciente. Esta evaluacin debe revisarse y actualizarse peridicamente. El psiquiatra aporta a la entrevista su pro- fundo conocimiento de la conducta normal y anormal, as como su dominio de los principios psicodinmicos, que utiliza como marco terico para comprender la complejidad de los rasgos de personalidad singulares del paciente, sus conflictos psicolgicos principales, los mecanismos de defensa que emplea, los aspectos biolgicos negativos y positivos y las capacidades adaptativas. El psiquiatra evala las influencias de factores genticos y de procesos orgnicos sobre la conducta, el pensamiento y el estado emocional del paciente, as como la psicopatologa del paciente como un todo, teniendo en cuenta los factores biolgicos, sociales, econmicos, culturales y emocionales.

Consideraciones Generales Primer contacto La forma inicial de concertar una visita psiquitrica es a travs del telfono. El personal encargado de contestar a estas llamadas debe ser capaz de reconocer una urgencia psiquitrica y mostrarse sensible a aquellos temas que el paciente pueda considerar confidenciales. Durante la llamada telefnica debe procurarse recoger la mayor cantidad posible de informacin, como el motivo de la llama- da, el lugar desde donde llama el paciente, cmo poder contactar con l si el psiquiatra as lo requiere y la urgencia de la demanda. Si el paciente viene remitido por su mdico de cabecera, el psiquiatra debe interrogarle sobre problemas mdicos y tratamientos farmacolgicos actuales. Es necesario el consentimiento previo del paciente para entablar una conversacin con su mdico sobre las razones de la consulta y determinar si el objetivo es consultar un aspecto psiquitrico especfico (p. ej., ajustar la dosis de una medicacin antidepresiva, cuestiones de cumplimiento entre el mdico y su paciente, gravedad de la depresin del paciente) o bien se requiere una evaluacin y tratamiento psiquitricos completos. La coordinacin con el mdico que remite al paciente es importante, sobre todo si existen problemas mdicos y psiquitricos solapados o se prescriben medicaciones. Terceras personas, como por ejemplo familiares, mdicos, jueces, abogados o empleados de centros sanitarios pueden concertar una visita con el psiquiatra. En todos estos casos resulta esencial que el psiquiatra averige qu se le ha dicho al paciente sobre la visita o evaluacin psiquitrica y descubra qu espera el paciente de la consulta. El propsito de la visita debera quedar claro. Tiempo El tiempo necesario para una primera visita psiquitrica ambulatoria oscila entre los 45 y los 90 min. Siempre que sea posible el psiquiatra debe mostrarse flexible en el tiempo dedicado a una primera visita. En la mayor parte de los casos la valoracin de un tratamiento suele requerir visitas adicionales. El psiquiatra debe ser consciente asimismo de su propia capacidad para controlar el tiempo. Si prev que va a llegar tarde debe contactar con el paciente y, como mnimo, informarle de la magnitud del retraso.

Espacio En relacin a la entrevista psiquitrica y al lugar donde se lleva a cabo, una de las cuestiones ms importantes es la privacidad; la entrevista tiene que efectuarse en un lugar que asegure la confidencialidad. El psiquiatra debe hacer todo lo posible para que el paciente se sienta cmodo durante la entrevista. La habitacin debe reunir unas caractersticas que aseguren que tanto el paciente como el psiquiatra estn cmodos. La altura de las sillas tiene que ser aproximadamente la misma, de forma que ninguna de las dos partes est ms alta que la otra. No deben existir barreras materiales entre el paciente y el mdico, como por ejemplo un escritorio, y la disposicin de las fuentes de luz debe facilitar la observacin al psiquiatra sin deslumbrar al paciente. Hay que reducir los ruidos en la medida de lo posible. Las distracciones acsticas no deberan interferir la tranquilidad requerida para realizar la entrevista, ya que ello puede reducir la capacidad de concentracin del paciente. Se debe consultar si hay habitaciones ms tranquilas y solicitar un traslado del paciente a dicha habitacin. Anotaciones Tomar notas de lo ms importante solamente y evitar tomar excesivas notas. En el caso de usar equipos audiovisuales como ser una grabadora, se le pide el consentimiento al paciente primero antes de usarla, y debe estar a la vista del paciente. Si el paciente muestra una actitud reacia al ver que el psiquiatra toma notas, ste debe dejar de hacerlo. Acompaantes Cuando el paciente acude acompaado, el psiquiatra debe entrevistar siempre primero al paciente y advertir a los acompaantes que ms tarde puede requerir un dilogo con ellos. Se le debe pedir el consentimiento al paciente en caso que se desee hablar con los acompaantes. Se debe decidir tambin si se entrevistaran en presencia del paciente o no. Al estar el paciente presente, nos ayuda a evaluar su relacin con estas personas. Los acompaantes tienen que tener claro que toda informacin que compartan con el psiquiatra puede ser divulgada al paciente, pero viceversa solo con el consentimiento del paciente.

Secuencia El psiquiatra acompaa al paciente hasta el despacho y muestra su inters comportndose de forma amistosa sin hacerle preguntas o comentarios de tipo clnico hasta que la puerta del despacho est cerrada. Entonces indica al paciente dnde debe sentarse o le deja escoger si dispone de ms de un asiento. Al empezar la entrevista anima al paciente a hablar de forma espontnea y abierta sobre el motivo de la consulta. Para facilitar este proceso puede resumir brevemente lo que sabe del paciente y de sus problemas, aadiendo que preferira corroborar tal informacin con las palabras del propio paciente. Una pregunta abierta como dgame qu le trae hoy por aqu anima al paciente a expresar qu es lo que le preocupa. El psiquiatra adopta una postura inicial de oyente; permite que el paciente cuente su historia y le interrumpe o dirige lo menos posible. En los primeros momentos de la entrevista, en caso de que el paciente deje de hablar el psiquiatra le animar a continuar mediante comentarios del tipo cunteme ms sobre... (Un tema en particular). En la primera parte de la entrevista el psiquiatra deja claro que no slo est interesado en la cronologa de los hechos que han motivado la consulta sino tambin en las emociones que acompaan a tales acontecimientos, animando as al paciente a que los exprese. A mitad de entrevista el psiquiatra intenta conocer al paciente como persona investigando numerosas reas de su vida: relaciones interpersonales importantes, antecedentes familiares de varias generaciones, condiciones del domicilio actual, empleo, aficiones, educacin, sistema de valores, contexto religioso y cultural, historia militar, social, mdica, sexual y legal y desarrollo, etc. El psiquiatra pasa de temas de valor positivo para el paciente a otros de valor neutro y, finalmente, a aquellos que seguramente tendrn mayor carga emocional. La exploracin de las relaciones interpersonales puede iniciarse preguntando: hblame de tu mejor amigo. A continuacin, pueden valorarse las relaciones familiares con frases del tipo hblame de tu familia.

A lo largo de este primer interrogatorio el psiquiatra averigua los puntos fuertes y dbiles del paciente, lo cual le permite monitorizar aquellas respuestas que sugieren reas de conflicto. Las siguientes cuestiones estarn en funcin de la respuesta dada a las preguntas iniciales. Llegados a este punto el psiquiatra ya puede pasar a temas ms especficos: cmo te llevas con tu madre?, con tu padre?, con tu hermano?, con tu hermana?. Es recomendable preguntar por los nombres de pila de los hermanos y dirigirse a ellos de esta forma en las preguntas sucesivas. Hacia el final de la entrevista el psiquiatra advierte al paciente del tiempo que queda y le pregunta si han quedado temas por discutir o si tiene preguntas que formular. Si el psiquiatra no dispone de suficiente informacin para responder a alguna de estas preguntas, debe confesarlo abiertamente. Relacin Psiquiatra Paciente Transferencia La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente proyecta de forma inconsciente sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas de su vida anterior hacia personas de su vida actual y, en el contexto de la relacin psiquiatra-paciente, hacia el psiquiatra. El paciente reacciona ante el psiquiatra como si ste formara parte de su pasado. Es importante que la psiquiatra reconozca estas pautas y las identifique como distorsiones. Contratransferencia La contratransferencia es un proceso en virtud del cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones que plantea, expresando de esta forma conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. Estas reacciones son inadecuadas en la relacin mdico-paciente, ya que el paciente asume el papel de una persona importante para el psiquiatra en el pasado. Alianza Teraputica Consiste en un proceso en el cual el Yo maduro, racional y observador del paciente se utiliza en combinacin con las habilidades analticas del psiquiatra para avanzar en la comprensin del paciente. La base de esta alianza es la relacin de confianza establecida en etapas precoces de la

vida entre el nio y su madre, as como otras relaciones de confianza significativas en el pasado del paciente. El psiquiatra favorece el desarrollo de esta alianza y tanto l como el paciente deben potenciarla al mximo para que este ltimo pueda beneficiarse. El psiquiatra refuerza esta alianza mediante su conducta profesional y sus actitudes de atencin, inters y respeto. Resistencia Es un constructo terico que refleja cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos teraputicos del tratamiento. Para la realizacin de la psicoterapia dinmica resulta crucial comprender las resistencias, a continuacin se presentan ejemplos de algunas de ellas: Resistencia por represin: en virtud de la cual, y en gran parte por razones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los sntomas del paciente le impiden darse cuenta de los conflictos subyacentes. Resistencia por transferencia: puede adoptar muchas formas. En una de ellas el paciente proyecta sentimientos indeseables en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos. Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al psiquiatra, lo que da lugar a una transferencia negativa. La resistencia adopta muchas formas. Entre ellas se incluyen la censura de sus pensamientos, la intelectualizacin, la generalizacin, la preocupacin sobre una etapa concreta de la vida, la concentracin en detalles triviales mientras se evitan cuestiones importantes, manifestaciones afectivas, las frecuentes peticiones para cambiar las horas de visita, la utilizacin de sntomas fsicos menores como excusa para saltarse las sesiones, llegar tarde u olvidarse de las citas, olvidarse de pagar las facturas, las conductas competitivas con el psiquiatra, las conductas de seduccin, la demanda de favores y la sobreactuacin. Confidencialidad Los psiquiatras estn obligados, por principios ticos, a no divulgar sin el consentimiento del paciente la informacin que se les revele. Deben proteger a los pacientes y asumir la responsabilidad de que la informacin que revelen no les causar ningn perjuicio. Si un paciente se niega a dar permiso al psiquiatra para revelar informacin, ya sea al mdico que le ha enviado o en un formulario de la compaa de seguros, ste debe respetar sus deseos.

Tcnicas de Entrevista Mensajes Facilitadores El componente bsico de la relacin psiquiatra-paciente es el inters que el psiquiatra muestra hacia su paciente. El elemento ms importante de la entrevista psiquitrica es que el psiquiatra permita al paciente relatar su historia de forma ininterrumpida. Adoptando una actitud de escucha atenta y sin formular demasiadas preguntas que puedan interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de sta el paciente experimenta resistencias a causa de la propia realidad de la entrevista, as como por las cuestiones de transferencia. Preguntas Abiertas Una pregunta abierta refleja un tema que el psiquiatra est interesado en explorar, aun- que deja que sea el paciente quien elija las reas consideradas relevantes e importantes. He aqu algunos ejemplos de preguntas abiertas formuladas por el psiquiatra: Psiquiatra: Podra hablarme de su depresin? Paciente: He tenido varias crisis de llanto. Psiquiatra: Podra describirlas? Paciente: Ocurren en determinados perodos del mes. Psiquiatra: Puede decirme algo ms? Paciente: Me ocurren desde que era adolescente. Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho cunteme algo ms sobre ellas.

tiempo;

El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus propias palabras, en la medida de lo posible, los aspectos ms significativos de su depresin. Ms adelante puede volver a completar detalles especficos si no lo ha hecho espontneamente el paciente. En este ejemplo, el psiquiatra estara interesado en conocer ms detalles sobre los sntomas del paciente, como el momento del mes en que aparecen las crisis y qu precipit su aparicin en la adolescencia.

Reflexiones A menudo el psiquiatra quiere que el paciente se fije en los acompaantes afectivos de sus verbalizaciones. Para ello puede parafrasear lo que ha dicho el paciente y subrayar los sentimientos que acompaan a un acontecimiento referido. Repitiendo con otras palabras las verbalizaciones del paciente, ste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones errneas que pueda tener el psiquiatra sobre su estado. Paciente: Me preocupa mi trabajo. Antes sola ser capaz de mantenerme a la altura de mis compaeros. Pero en los ltimos tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo ordenador y yo no. Psiquiatra: Est preocupado por estar a la altura de las nuevas exigencias y por conservar su empleo. Paciente: As es. Usted sabe que a los 58 aos uno no puede concentrarse en esos nuevos manuales de la misma manera en que lo hacen los jvenes, y durante los ltimos tres meses he notado retortijones en el estmago y sudoracin en las manos. Psiquiatra: Se ha sentido ansioso desde que ocurrieron estos cambios en su trabajo? Paciente: Por supuesto! No soy el mismo. Tengo palpitaciones, me tiembla todo el cuerpo y a veces tartamudeo. Psiquiatra: Le gustara que le ayudara a tratar su ansiedad? Paciente: Claro que s. Facilitacin El psiquiatra emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mnimos para fomentar y asegurarse de que el paciente contina una lnea determinada de pensamiento, con las mnimas interrupciones posibles en el flujo de las verbalizaciones del paciente. Entre estos indicios se incluyen atributos frecuentemente asignados a los psiquiatras, tales como mover la cabeza o hacer comentarios del tipo: ya, ya. Otros ejemplos de facilitacin incluyen levantar las cejas, aguzar los odos, inclinar la cabeza y verbalizaciones del tipo: ya veo, contine, qu ms?, algo ms? y prosiga. Refuerzo Positivo Los temas que el psiquiatra trata con el paciente suelen ser aspectos sobre los que ste no est acostumbrado a hablar y que le resultan difciles de explicar. Cuando el paciente ha luchado con un tema en concreto y ms tarde se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquiatra, ste indica su aprobacin mediante el uso de refuerzos positivos. Un ejemplo de ello sera el siguiente:

Psiquiatra: Cmo se siente cuando es incapaz de tener una ereccin? Paciente (ruborizndose): Ya sabe, simplemente no se pone dura. Psiquiatra: Siente algo ms? Paciente (larga pausa): Cmo me siento? Psiquiatra: S. Paciente: Oh! Me siento muy frustrado y despus me enfado. Psiquiatra: Bien. Estos son el tipo de sentimientos a los que me refera. Eso me ayuda a entender mucho mejor lo que siente. De este modo el psiquiatra anima al paciente a describir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su respuesta inicial. Silencios El uso juicioso del silencio en la entrevista psiquitrica es un componente importante del repertorio de tcnicas de la entrevista. Los silencios permiten que el paciente se distancie de lo que ha estado diciendo y pueden ayudarle a ordenar sus pensamientos, o permitirle entender mejor el significado psicolgico y el contexto de lo que ha sucedido en la entrevista. Interpretacin El psiquiatra colabora con el paciente para que ste sea capaz de entender sus propias motivaciones y el significado de sus pensamientos, sentimientos y acciones. Psiquiatra: Me acaba de contar lo mal que se siente cuando no puede complacer a su madre. Qu obtiene con eso? Paciente: S, cada vez que intento hacer algo para agradar a alguien que quiero que me trate con cario, y esa persona no responde como me gustara, me siento frustrado y me enfado. Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo que quiere con las mujeres recurre a la seduccin y se involucra en actividades que ms tarde lamenta. Cmo ve esta forma de proceder? Paciente (pausa larga): Nunca me haba dado cuenta de eso, pero parece coherente. Las interpretaciones permiten que los pacientes avancen en la comprensin de sus propias conductas y les ayudan a ser ms conscientes de sus pautas de comportamiento, de modo que tienen la oportunidad de elegir una conducta o reaccionar de manera diferente si en el futuro surgen situaciones similares.

Lista de preguntas. El psiquiatra propone una serie de respuestas cuando el paciente es incapaz de describir o cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psiquiatra cree importante en situaciones concretas, como en el siguiente ejemplo:

Paciente: Esto me hace sentir vrtigo. Psiquiatra: Puede explicarme lo que siente? [Pregunta abierta] Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensacin de vrtigo. Psiquiatra: Se siente como si estuviera mareado? O como si le diera vueltas la cabeza? O le parece como si fuera la habitacin la que diera vueltas? Paciente: Es ms como si estuviera mareado... como si fuera a desmayarme. Redireccin de la Entrevista Cuando intuye que la entrevista no progresa porque el paciente insiste en un nico tema, el psiquiatra afirma que es necesario pasar a otras reas de exploracin. El psiquiatra se muestra firme con el paciente respecto al hecho de tener suficiente informacin sobre aquel tema y de entender las preocupaciones y los sentimientos del paciente acerca de esa cuestin concreta. Por ejemplo: Paciente (por cuarta vez): Estas voces... sabe lo que me estn haciendo? Psiquiatra: S, entiendo lo terrorficas que son, pero ahora debemos hablar de otras cosas, ya volveremos a hablar de las voces en otro momento. Qu le parece? Al insistir en la necesidad de pasar a otro tema, el psiquiatra evita que aumente su propio resentimiento y que sus propias frustraciones recaigan sobre el paciente. Transiciones. Una vez el psiquiatra considera que tiene informacin suficiente sobre una parte concreta de la historia de un paciente, le indica su satisfaccin por la comprensin de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a otro tema. Por ejemplo: Psiquiatra: Comprendo qu es lo que le trae aqu. Ahora me gustara que me hablara de usted.

Una vez el psiquiatra cree conocer al paciente como persona, la siguiente transicin sera: Psiquiatra: Me hago una idea de cmo es usted como persona; dgame ahora cmo se lleva con la gente. Posteriormente, esto podra llevar a la siguiente transicin: Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amistades, cunteme algo de su familia. Autorrevelaciones. En ocasiones el psiquiatra considera que revelar ciertos pensamientos, sentimientos o acciones de s mismo puede ser beneficioso para el paciente. Estas revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o darse en situaciones en que el psiquiatra cree que el compartir sus propias experiencias va a beneficiar al paciente: Paciente: No estoy seguro de si sera mejor que mis problemas los tratara un abogado o un psiquiatra. Qu tipo de formacin tiene? Psiquiatra: Me gradu en la Northwestern Medical School, donde cumpl cuatro aos de formacin como residente, y tengo un certificado del American Board of Psychiatry and Neurology. Mensajes Obstructivos Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y se interponen al establecimiento de una relacin de confianza entre el psiquiatra y el paciente. Estas comunicaciones constituyen tcnicas de entrevista que deberan evitarse. Preguntas excesivamente directas. Las preguntas excesivamente directas representan la anttesis de las preguntas abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una nica respuesta. Esta tcnica no permite que el paciente escoja los aspectos que ms le preocupan: Psiquiatra: Se considera una persona triste? Paciente: Creo que s. Psiquiatra: Desde que era nio? Paciente: Tal vez. Psiquiatra: Pierde el apetito cuando est triste? Paciente: S.

Psiquiatra: Cunto peso pierde? Paciente: Unos 2 kg. Psiquiatra: Estar delgado le entristece? Preguntas consecutivas. En lugar de permitir al paciente responder a una pregunta concreta, el psiquiatra formula varias preguntas a la vez. Es posible que el paciente no sepa a qu pregunta responder o que intente condensar todas las preguntas en una sola y responda con un s o un no. Por ejemplo: Psiquiatra: Ahora que ya hemos hablado de su depresin, ha sentido alguna vez lo opuesto a una depresin? Aceleracin del pensamiento? Los dems no podan seguir su discurso? Ha gastado usted en demasa, pagando grandes facturas con su tarjeta de crdito? Ha experimentado sensacin de euforia, sintindose el ms feliz del mundo? Ha estado 36 o ms horas sin necesidad de dormir? Paciente: No. Recursos tpicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro y parece insensible ante lo que es importante para el paciente, como en el ejemplo siguiente: Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro. Psiquiatra: Dgame qu tal se lleva con su madre. Paciente: ltimamente he tenido dificultades para confiar en ella. Psiquiatra: Y con su padre? Paciente: Apenas le veo. Consejo prematuro. El psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener informacin suficiente y sin involucrar al paciente en la bsqueda de soluciones para sus propios problemas. El siguiente dilogo muestra un consejo prematuro: Paciente: ltimamente tengo problemas para conciliar el sueo. Psiquiatra: Debera intentar correr unos 5 km cada tarde, beber un vaso de leche tibia antes de irse a la cama y despus, al acostarse, leer un libro que no le estimule. En lugar de investigar la etiologa del problema y obtener detalles de lo que puede estar ocurriendo en la vida del paciente, el psiquiatra avanza una serie de soluciones que pueden ser totalmente inadecuadas.

Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le asegura al paciente que algo va ocurrir o no, o bien cuando tiene insuficiente informacin para llegar a esa conclusin o la situacin clnica sugiere que podra ocurrir justo lo contrario, est infundiendo falsos nimos al paciente. Ejemplos de ello son los siguientes: Paciente: Tengo problemas de memoria. Psiquiatra: Es bastante comn en personas de su edad, estoy seguro de que mejorar. Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los ltimos dos aos debido a mi esquizofrenia. Va a solucionarse alguna vez? Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia. No tiene por qu preocuparse. En el primer caso el psiquiatra no tiene ninguna base para saber si la memoria del paciente va a mejorar y le contesta lo que el paciente desea or para sentirse mejor. En el segundo ejemplo, el psiquiatra indica lo que el paciente sabe que es improbable que ocurra, y la admonicin de que no se preocupe acenta, en lugar de aliviar, las preocupaciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven para minar la confianza del paciente en el psiquiatra. Actuar sin dar explicaciones. Cuando el psiquiatra hace algo a/para un paciente sin revisar los motivos y sin obtener su consentimiento, supone errneamente que el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor pasivo de sus servicios. Un ejemplo sera: Paciente: Entonces cree que mi problema es la depresin. Psiquiatra: S, y voy a recetarle unas pldoras para que se tome dos al da durante una semana y tres durante la segunda semana. Le dir a la secretaria que le reserve hora para dentro de dos semanas. Llmeme si tiene algn problema

Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra simplemente haga una pregunta, el mensaje subyacente es de crtica, mofa o enfado con el paciente. He aqu algunos ejemplos de preguntas despreciativas: Paciente (va desaliado): No hay manera de que encuentre trabajo. Psiquiatra: Cmo quiere que le contraten si se viste de esta manera? Paciente: Me olvid de tomar las pldoras. Psiquiatra: Es que no quiere mejorar? Afirmaciones del tipo Ud. est mal. Otra forma de mofarse de un paciente es criticarle, aun creyendo errneamente que est haciendo una interpretacin. Un ejemplo de crtica negativa sera: Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa. Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en m; tiene una personalidad pasivo-dependiente, y as es como se comporta en todas sus relaciones.

Anamnesis Identificacin del Paciente Nombre completo. Edad. Raza. Origen nacional/tnico. Filiacin religiosa. Estado civil y nmero de hijos. Empleo actual (empleo anterior si el paciente est en paro). Condiciones de vida. Nmero total de hospitalizaciones (y en cada caso el nombre del hospital), incluyendo las hospitalizaciones no psiquitricas. Nmero total de hospitalizaciones por el problema que presenta (si es que ha estado hospitalizado). Nombre y nmero de telfono de su mdico de cabecera. Nombre y nmero de telfono del familiar ms cercano Procedencia El psiquiatra describe las circunstancias que han llevado al paciente a la consulta, quin lo remiti y cmo se desplaz. Si un paciente ha sido remitido por un profesional, se indicarn el nombre y nmero de telfono de ste. Si al paciente lo acompa una tercera persona, el psiquiatra indica de quin se trata y qu relacin tiene con el paciente. El psiquiatra anotar su opinin sobre la fiabilidad de esa tercera persona. Motivo de consulta Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literalmente los motivos por los que el paciente ha decidido buscar ayuda. Si el paciente est demasiado alterado para verbalizar sus motivos, se indica lo que haya

dicho una tercera persona, que tambin se identifica. El motivo de consulta principal no siempre resulta evidente en la primera entrevista, especialmente en pacientes con historias clnicas extensas y complejas.

Historia de la Enfermedad Actual El psiquiatra registra la cronologa de los acontecimientos ocurridos desde el inicio de los sntomas hasta el momento presente. Si el paciente es capaz de explicar coherentemente sus problemas, el psiquiatra pregunta cundo empezaron los sntomas. Indica el nivel de mejor funcionamiento del paciente y describe en qu medida estn interfiriendo sus problemas con dicho funcionamiento. El psiquiatra examina el funcionamiento del paciente en las esferas biolgica, psicolgica y social. Documenta todos los sntomas relevantes que presenta el enfermo. En caso de un paciente psictico, el psiquiatra necesitar estructurar la entrevista con el fin de obtener los datos necesarios e indicarlos de modo organizado. Antecedentes Psiquitricos Personales El psiquiatra pregunta sobre la primera vez que el paciente fue consciente de cualquier problema psiquitrico. Averigua si en ese momento, busc ayuda, y en caso afirmativo indica lo siguiente: Quin vio al paciente y durante cunto tiempo. La naturaleza del tratamiento. Las medicaciones, si es que se prescribieron. La modalidad de tratamiento que ha resultado beneficiosa (por ejemplo, terapia individual, de grupo, intervenciones psicofarmacolgicas). La duracin del tratamiento. El motivo de interrupcin del tratamiento. Tambin deben indicarse los acontecimientos significativos como las hospitalizaciones, incluyendo informacin acerca de dnde se produjeron, qu modalidades de tratamiento se emplearon y la duracin de la estancia. El contacto con psiquiatras que hayan tratado al paciente

es de gran ayuda para que el psiquiatra exploraciones y tratamientos precedentes.

pueda

entender

las

Antecedentes Familiares El psiquiatra revisa y anota el rbol genealgico, elabora una lista de nombres y edades de los parientes vivos y anota el nombre, la edad y la fecha de defuncin de los parientes fallecidos. Indica qu familiares sufrieron problemas emocionales y trastornos orgnicos. El psiquiatra indica especficamente: Quin ha buscado ayuda psiquitrica y su diagnstico, si se conoce. Las hospitalizaciones psiquitricas, si las hubiese. Modalidades de tratamiento que se administraron. Los nombres de las medicaciones tomadas, si se conocen. El resultado del tratamiento. Las conductas suicidas o los fallecimientos por suicidio. Los antecedentes familiares son especialmente tiles en aquellas familias con carga gentica de enfermedades psiquitricas o mdicas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia. Los antecedentes familiares tambin describen quines han sido los familiares ms importantes en la vida del paciente, cmo son como personas, cul era la relacin que tenan con el paciente y qu papel desempearon en su educacin. Se describen asimismo las relaciones actuales significativas. Cuando el psiquiatra obtiene informacin de los parientes sobre la familia, indica la fuente y la fiabilidad de cada uno de los informadores. Tambin se interesa por las figuras de apoyo con que cuenta actualmente el paciente.

Conclusiones

La historia clnica psicopatolgica es parte del tratamiento de todo paciente psiquitrico. Esta junto a los medicamentos deben de ir de la mano para alcanzar el mayor efecto teraputico deseado. A todo paciente psiquitrico se le debe de dar seguimiento, es decir, no bastara con una sola visita mdica. Es de esta manera que se lograra una mejor relacin mdico-paciente que nos llevara a un mejor diagnstico, y por consiguiente, un mejor tratamiento para el paciente. Englobar los aspectos sociales, psicolgicos y biolgicos del paciente es fundamental para la realizacin de una historia clnica psicopatolgica completa. El empleo de mensajes facilitadores es clave para obtener la mayor cantidad de informacin posible del paciente. Al mismo tiempo, hay que evitar los mensajes obstructivos a toda costa, ya que estos son contraproducentes en la elaboracin de una historia clnica psicopatolgica.

Bibliografa STEPHEN C. SCHEIBER, M.D, ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA, Tratado de psicopatologa, Capitulo 6, pg 191 pg 217.