T uberculosis

Katia Molina Ellisca

Epidemiologa

9 millones de nuevos casos se producen cada ao 19 a 43,5% de la poblacin mundial est infectada con M. tuberculosis. La mayora de los casos de TB se producen en la regin de Asia Sudoriental (35%), frica (30%), y el Pacfico Occidental (20%) La poblacin peditrica contribuye con 1 milln (11%) de casos y 500.000 muertes por ao

Factores de riesgo

Exgenos para el paciente

El desarrollo de la enfermedad depende del estado inmunolgico

El nmero de bacilos en el inculo y la virulencia relativa del organismo son los principales factores que determinan la transmisin (inhalacin) Las lesiones nodulares tienen 100-10.000 organismos, mientras que las lesiones cavitarias tienen 10 millones a un billn. Las personas con BK+ Las personas tratadas son mucho menos contagiosos que los que no han recibido ningn tipo de tratamiento. La concentracin de bacilos depende de la ventilacin de los alrededores y la exposicin a la luz ultravioleta.

Factores en la adquisicin de la tuberculosis

Los defectos en la inmunidad mediada por clulas y el nivel de inmunocompetencia El VIH es uno de los factores de riesgo ms importantes para la infeccin de TB. La terapia con esteroides, la quimioterapia y enfermedades malignas hematolgicas aumentan el riesgo de la TB. La desnutricin, infecciones: sarampin, la varicela y la tos ferina, pueden activar TB inactiva. Las personas con ciertos tipos de antgenos leucocitarios humanos (HLA) tienen una predisposicin a la tuberculosis. La presencia de un gen de BCG, se han implicado en la susceptibilidad

Etiopatogenia

El agente causal ms importante de la tuberculosis es el M. tuberculosis Es un bacilo aerobio estricto, inmvil, resistente al fro y a la congelacin, y sensible a los rayos ultravioleta Posee una pared celular constituida por lpidos en un 20 al 60%- tincin de Ziehl-Neelsen Es de crecimiento lento (14 a 24 horas)- medio de cultivo: Lowenstein-Jensen Se puede adquirir por diferentes vas: ingestin, inoculacin o contaminacin y por inhalacin Los nios se infectan por contacto directo. Los menores de 10 aos se consideran no bacilferos

Fisiopatologa

Las partculas menos de 5 m logran penetrar hasta el alvolo

El macrfago y la clula dendrtica se encargan de fagocitar el bacilo y producir un aumento en la respuesta inflamatoria, con atraccin de otras clulas (monocitos, linfocitos y macrfagos). Hay produccin de interleucina 12 (IL-12), citocinas y quimiocinas. Las clulas dendrticas son las encargadas de presentar el antgeno a los linfocitos y, para ello, migran a los ganglios linfticos regionales. Los linfocitos CD4 son los encargados de desarrollar la inmunidad especfica y producir citocinas, como IL-2, IFNg y FNTa que desencadenan la activacin del macrfago El IFNg se encarga de la activacin de los macrfagos y, por lo tanto, de la proteccin contra la tuberculosis. Los linfocitos CD8 tambin juegan un papel en la activacin del macrfago, as como en la produccin del granuloma, junto con el IFNg y el FNTa. Junto con las NKs y clulas gamma-delta destruyen intracelular y extracelular de la micobacteria.

Fisiopatologa

Nios menores de un ao, cuatro situaciones: depende de la edad y sistema inmunitario

1: puede haber destruccin del bacilo por reconocimiento del sistema inmunitario (no en la poblacin peditrica) 2: Se genera el granuloma, caracterizado por la presencia de clulas inflamatorias (monocitos, macrfagos, clulas gigantes y neutrfilos) que encapsulan al bacilo y lo llevan a la forma silente (forma latente). 3: El foco neumnico se disemina por los vasos linfticos hasta los ganglios regionales y producen el complejo primario. 4: El bacilo se disemina sin control por el sistema inmunitario y produce siembras en diferentes rganos (meninges, pulmn, rin y hueso).
La incapacidad del sistema inmunitario de desarrollar una respuesta protectora El nmero de macrfagos alveolares es limitado, y sus funciones de fagocitosis y reclutamiento celular son deficientes. Las clulas dendrticas se encuentran disminuidas en la circulacin sangunea y su capacidad de presentacin antignica es reducida hasta los dos aos de edad. Los CD4 estn aumentados en los nios, pero no confieren la misma proteccin que en los adultos, y la liberacin del IFNg y de otras citocinas, como el FNTa, est relacionada con la edad y es ms baja en los nios menores de cinco aos

Etapas segn la ATS

Etapa 1: Se ha producido la exposicin. El nio no tiene signos o sntomas fsicos y tiene un PPD (-). La radiografa de trax no revel ningn cambio Etapa 2: PPD (+). No hay signos y sntomas, aunque una radiografa de trax puede revelar el complejo principal.
Etapa 3:Aparicin de signos y sntomas dependiendo de la localizacin de la enfermedad. Alteraciones radiogrficas pueden ser vistas.

Etapa 4: El paciente tiene una historia de episodios previos de TB o hallazgos radiogrficos anormales, con PPD positivo y cultivo negativo. No hay datos clnicos Etapa 5: se sospecha de TB y el diagnstico est pendiente.

Diagnstico

El interrogatorio debe ir dirigido al contacto y a buscar sntomas generales, como anorexia, fiebre, poca ganancia de peso, retraso en el crecimiento, tos de ms de dos semanas y hepatoesplenomegalia. En escolares y adolescentes, la sudoracin y la fiebre de predominio nocturno, as como la tos, pueden ser el cuadro de presentacin.

Prueba de tuberculina

Es una prueba que se hace utilizando el derivado proteico purificado que se obtiene despus de la filtracin y esterilizacin del cultivo de M. tuberculosis. El inconveniente que se presenta es que las protenas utilizadas no son especficas de M. tuberculosis Consiste en la aplicacin ID de 0,1 ml de PPD en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, especficamente, en la unin del tercio superior con el tercio medio. Al hacerlo se produce una ppula isqumica plana, de aparicin inmediata y de duracin transitoria La prueba se lee 72 horas despus de haberse aplicado; la lectura de la induracin se hace midiendo el dimetro transversal y se registra en milmetros.
Se estableci tres puntos de corte: igual o mayor de 5 mm, igual o mayor de 10 mm e igual o mayor de 15 mm.

Interpretacin

Positiva

Igual o mayor de 5 mm en los nios que han estado en contacto con un caso confirmado y en los pacientes inmunosuprimidos.
Cuando es igual o mayor de 10 mm, en los nios menores de cinco aos que habitan en pases con alta incidencia de tuberculosis (Latinoamrica, Asia y frica) y en exposicin a adultos altamente inmunosuprimidos.

Cuando es igual o mayor de 15 mm, en nios mayores de cuatro aos sin factores de riesgo. Una PPD positiva no indica una enfermedad activa, solamente que el nio ha estado expuesto a una micobacteria.
Una prueba negativa no excluye infeccin ni enfermedad, ya que los pacientes con compromiso inmunolgico pueden no responder a su aplicacin.

Los falsos positivos pueden encontrarse en pacientes en contacto con otras micobacterias no tuberculosas

Microbiologa

El diagnstico de certeza se hace identificando al M. tuberculosis mediante el cultivo Dificultad de obtener el material y el carcter paucibacilar del nio. Se pueden utilizar muestras de esputo, jugo gstrico, lquido cefalorraqudeo, orina, puncin ganglionar, biopsia o lavado broncoalveolar; estas se deben enviar en solucin salina para lograr la identificacin bacteriolgica Bsqueda de bacilos cido-alcohol resistentes, mediante la tincin de Ziehl-Neelsen. Las nuevas tinciones con fluorocromos: la auramina y la rodamina

Muestras

Expectoracin: en los nios mayores de 10 aos y en los adolescentes. Se deben obtener tres muestras en das consecutivos. Aspiracin gstrica: Mediante una sonda nasogstrica, se puede practicar en nios pequeos que no pueden expectorar. Induccin del esputo Lavado broncoalveolar

Radiologa

Se debe solicitar Rx de trax a todos los nios que sean sintomticos respiratorios, que tengan PPD+ o que estn en contacto con casos de TB. Permite evaluar si existe enfermedad activa. Adenopatas, focos parenquimatosos (diseminacin broncgena), compresin de la va area, ndulos parenquimatosos, patrn miliar, cavitaciones (raras en nios) y derrames pleurales en escolares y adolescentes. La tomografa de trax puede ser de ayuda en caso de tener una radiografa normal y sospecha clnica, o en caso de adenopatas que compriman la va area

Otras pruebas

Pruebas de interfern gamma Miden la produccin de IFN por las clulas T al entrar en contacto con antgenos especficos de M. tuberculosis No son tiles para diferenciar entre infeccin o enfermedad. Reaccin en cadena de la polimerasa Resultados poco satisfactorios por su poca sensibilidad en pacientes con TBC extrapulmonar y paucibacilares

Deaminasa de adenosina Sirve en el diagnstico de la TBC de serosas (pleural y pericrdica). La determinacin de la actividad enzimtica de la deaminasa de adenosina, que interviene en el metabolismo de las purinas (tejido linftico) El punto de corte es entre 68,5 U/L y 95,5 U/L