PRIAPISMUS A.

Anatomi

Penis terdiri dari: Akar (menempel pada didnding perut) Badan (merupakan bagian tengah dari penis) Glans penis (ujung penis yang berbentuk seperti kerucut). Lubang uretra (saluran tempat keluarnya semen dan air kemih) terdapat di umung glans penis. Dasar glans penis disebut korona. Pada pria yang tidak disunat (sirkumsisi), kulit depan (preputium) membentang mulai dari korona menutupi glans penis. Sirkumsisi Badan penis terdiri dari 3 rongga silindris (sinus) jaringan erektil : - 2 rongga yang berukuran lebih besar disebut korpus kavernosus, terletak bersebelahan - Rongga yang ketiga disebut korpus spongiosum, mengelilingi uretra. Jika rongga tersebut terisi darah, maka penis menjadi lebih besar, kaku dan tegak (mengalami ereksi).

B. Histologi

Penis dibentuk oleh jaringan erektil, yang dapat mengeras dan dipakai untuk melakukan kopulasi. Ereksi terjadi oleh karena rongga-rongga di dalam jaringan erektil terisi darah. Terdiri atas dua bagian utama, yaitu bagian yang difiksasi, disebut radix penis dan bagian yang bergerak dan dinamakan corpus penis. Radix penis terletak pada trigonum urogenitale. Terdiri atas tiga buah batang jeringan erctil. Bagian yang berada pada pada linea mediana disebut corpus spongiosum penis, meluas ke dorsal menjadi bulbos penis. Corpus cavernosum penis ada dua buah, masingmasing dibagian dorsal membentuk crus penis. Corpus penis terletak bebas dan mudah bergerak, dibungkus oleh kulit. Dorsum penis adalah bagian dari penis yang menghadap kea rah ventral pada saat penis berada dalam keadaan lemas, dan menghadap ke arah cranial pada penis yang ereksi. Corpora cavernosa penis merupakan bagian utama dari corpus penis, membentuk dorsum penis dan bagian lateral penis.

Kulit penis licin, halus, elastis, berwarna gelap. Dekat pada radix penis kulit ditumbuhi rambut. Pada corpus penis kulit melekat longgar pada jaringan subkutaneus, kecuali pada glans penis. Penis merupakan alat kopulasi pria yang terdiri atas 3 buah badan silindris yang besar dari jaringan kavernosa atau jaringan erektil yaitu Dua buah korpora kavernosa penis Satu buah korpora kavernosa penis

Korpora spongiosa terletak pada lekukan yang dalam pada permukaan bawah korpora kavernosa dan ditembus pada keseluruhan panjangnya oleh uretra. Kedua korpora kavernosa penis dipisahkan oleh septum mediana, pada daerah glans penis septum ini menghilang sehingga korpora kavernosa kiri dan kanan akan bersatu. Tiap korpora kavernosa penis dikelilingi oleh selubung (kapsula) tebal terdiri dari jaringan ikat padat disebut tunika albuginea yang terdiri dari 2 lapisan serat kolagen : Bagian luar berjalan longitudinal Bagian dalam berjalan sirkuler

Glans penis merupakan ujung penis yang terdiri dari jaringan ikat padat yang mengandung banyak vena yang saling berhubungan seperti jala, dimana dinding vena disini dilapisi otot polos yang berjalan sirkuler dan longitudinal. Glans penis ini tidak mempunyai tunika albuginea, tunika albuginea disini diganti dengan dermis yang berhubungan langsung dengan jaringan ikat padat di jaringan erektil, kulit preputium bagian dalam bersatu dengan jaringan ikat permukaan glans penis.

C. Fisiologi Ereksi Selama melakukan hubungan seksual, penis menjadi kaku dan tegak sehingga memungkinkan terjadinya penetrasi (masuknya penis ke dalam vagina)

Ereksi terjadi akibat interaksi yang rumit dari sitem saraf, pembuluh darah, hormon dan psikis. Rangsang yang menyenangkan menyebabkan suatu reaksi di otak, yang kemudian mengirimkan sinyalnya melalui korda spinalis ke penis. Arteri yang membawa darah ke korpus kavernosus dan korpus spongiosum memberikan respon, yaitu berdilatasi (melebar). Arteri yang melebar menyebabkan peningkatan aliran darah ke daerah erektil ini, sehingga daerah erektil terisi darah dan melebar. Otot-otot di sekitar vena yang dalam keadaan normal mengalirkan darah dari penis, akan memperlambat aliran darahnya. Tekanan darah yang meningkat di dalam penis menyebabkan panjang dan diameter penis bertambah. Ejakulasi terjadi pada saat mencapai klimaks, yaitu ketika gesekan pada glans penis dan rangsangan lainnya mengirimkan sinyal ke otak dan korda spinalis. Saraf merangsang kontraksi otot di sepanjang saluran epididimis dan vas deferens, vesikula seminalis dan prostat. Kontraksi ini mendorong semen ke dalam uretra. Selanjutnya kontraksi otot di sekeliling urretra akan mendorong semen keluar dari penis. Leher kandung kemih juga berkonstriksi agar semen tidak mengalir kembali ke dalam kandung kemih. Setelah terjadi ejakulasi (atau setelah rangsangan berhenti), arteri mengencang dan vena mengendur. Akibatnya aliran darah yang masuk ke arteri berkurang dan aliran darah yang keluar dari vena bertambah, sehingga penis menjadi lunak. Dari literature lain didapatkan proses fisiologis dalam ereksi : Penis mendapatkan aliran darah dari arteri pudenda yang kemudian menjadi arteri penis komunis. Selanjutnya arteri ini bercabang menjadi arteri kavernosa atau arteri sentralis, arteri

dorsalis penis, dan arteri bulbo-uretralis. Arteri penis komunis ini melewati kanal dari alcock yang berdekatan dengan os pubis dan mudah mengalami cedera jika terjadi fraktur pelvis. Arteri sentralis memasuki rongga kavernosa kemudian bercabang menjadi arteriole helisin yang mengisi darah ke dalam sinusoid. Sedangkan darah vena dari sinusoid dialirkan melalui anyaman/pleksus yang terletak dibawah tunika albuginea. Anyaman ini bergabung membentuk venule emisaria dan menembus tunika albuginea ke vena dorsalis penis. Proses fisiologis ereksi dimulai rangsangan seksual yang menimbulkan peningkatan aktivis saraf parasimpatis yang mengakibatkan terjadinya dilatasi arteriole dan kontriksi venule sehingga inflow meningkat dan outflow menurun hal ini menyebabkan peningkatan volume darah dan ketegangan pada corpora sehingga penis ereksi. Persaraf penis terdiri atas sistem saraf otonomik dan somatic yang berpusat di nucleus intermediolateralis medulla spinalis pada segmen S2-4 dan Th12 - L2. Saraf ini memacu neurotransmiter untuk memulai proses ereksi serta mengakhirinya pada proses detumesensi D. Definisi Priapismus Priapismus adalah suatu gangguan berupa ereksi penis yang terjadi terus-menerus dalam waktu lebih dari 6 jam. Ereksi yang berkepanjangan ini terjadi tanpa adanya rangsangan seksual. Keadaan ini jelas merupakan gangguan, bukan sesuatu yang layak dibanggakan. Beberapa tahun terakhir ini, kejadian priapismus di Indonesia cukup sering dan penyebabnya sama, yaitu pada umumnya setelah menerima suntikan pada penis. Fenomena ini cukup menarik perhatian karena sebelumnya sangat jarang terjadi, bahkan tidak pernah diberitakan. Fenomena ini menjadi semakin menarik kalangan kedokteran karena dikaitkan dengan suntikan pada penis dalam upaya untuk mengatasi disfungsi ereksi atau impotensi. Priapismus adalah suatu keadaan yang jarang terjadi dimana penis terus menerus ereksi dan sangat sakit. Priapismus merupakan keadaan dimana terjadi ereksi penis yang nyeri dan menyakitkan tanpa disertai dorongan atau hasrat seksual. Priapismus adalah keadaan medis yang sangat nyeri dan berbahaya dimana penis yang ereksi tidak kembali ke fase flaksid, meskipun tidak ada rangsangan fisik dan psikologis, dalam waktu 6 jam. Priapismus dipertimbangkan sebagai kegawatdaruratan medis yang harus segera ditangani.

Priapismus adalah ereksi berkepanjangan tanpa disertai hasrat seksual dan sering disertai rasa nyeri (Sutapa 2009). Priapismus adalah suatu gangguan berupa ereksi penis yang terjadi terus-menerus dalam waktu lebih dari 6 jam. Priapismus adalah suatu keadaan yang jarang terjadi dimana penis terus menerus ereksi dan sangat sakit. Priapismus adalah penyakit sudah berjalan lama ereksi abnormal yang disebabkan oleh menghambat aliran keluar dari darah yang penuh kavernosum (dua pembengkakan tubuh dari penis). Tujuan penanganan pasien priapismus adalah untuk terjadinya detumesensi dan

mempertahankan fungsi ereksi.

E. Epidemiologi Amerika Serikat Frekuensi priapismus tergantung pada populasi. Kombinasi obat-obat intrakavernosa dan obat lainnya adalah 21-80% penyebab priapismus pada orang dewasa. Obat-obat yang digunakan untuk mengobati disfungsi ereksi adalah penyebab paling sering di Negara-negara barat. Angka keseluruhan terjadinya priapismus pada kelompok yang menggunakan obatobatan berkisar antara 0.05-6%. Kelompok ini cenderung lebih mengetahui tentang resiko priapismus, dan lebih cepat berobat. Di tempat lain, penyakit sel sabit mendominasi penyebab priapismus pada orang dewasa. Angka priapismus pada penyakit ini sebesar 89%. Sekitar 2/3 dari seluruh pasien pediatric yang mengalami priapismus juga mengalami penyakit sel sabit. Angka priapismus pada anak penderita sel sabit adalah sebesar 27%. Mortalitas/Morbiditas Priapismus onsetnya sangat nyeri. Fibrosis corpora akibat priapismus yang persisten dapat menghasilkan infeksi jaringan dalam penis.

Morbiditas kronis utama yang berhubungan dengan semua tipe priapismus adalah disfungsi ereksi dan impotensi. Lama gejala adalah faktor yang paling penting dalam menentukan hasil akhirnya. Suatu penelitian Skandinavia terbaru melaporkan bahwa 92% pasien dengan priapismus yang kurang dari 24 jam tetap poten, dan hanya 22% pasien priapismus lebih dari 7 hari yang tetap poten.

Ras Priapismus sering pada orang Afrika Amerika dengan penyakit sel sabit. Usia Priapismus dapat terjadi pada pria umur berapa saja, dengan puncaknya pada usia 510 tahun dan 20-50 tahun. Pada pasien penyakit sel sabit, priapismus lebih sering pada pria usia 19-21 tahun.

F. Klasifikasi Priapismus Sebenarnya priapismus ada dua jenis, Pertama, priapismus karena tersumbatnya jalan keluar aliran darah dari penis (low flow priapism). Akibatnya, aliran darah yang masuk ke dalam penis terus tertumpuk dan tidak dapat keluar. Kedua, priapismus karena kebocoran pembuluh darah nadi di dalam penis (high flow priapism). Akibatnya, darah terus mengalir di dalam penis walaupun masih mengalami aliran keluar. Kedua jenis priapismus tersebut mempunyai perbedaan. Priapismus karena tersumbatnya aliran darah keluar sangat kaku dan menimbulkan rasa sakit serta iskemik. Sedang priapismus karena kebocoran pembuluh darah nadi tidak terlalu kaku dan tidak menimbulkan rasa sakit. G. Etiologi dan Faktor Risiko Menurut Sutapa (2009), priapismus dibedakan atas dua macam berdasarkan etiologinya. 1. Priapismus primer (idiopatik); tidak diketahui pasti penyebabnya. 2. Priapismus sekunder; dapat disebabkan oleh: a. Kelainan pembekuan darah (anemia bulan sabit, leukemia dan emboli lemak), b. Trauma perineum/genitalia, neurogenik (anestesi regional), c. Keganasan, d. Obat-obatan (alkohol, psikotropik, antihipertensi), dan

e. Injeksi intrakavernosa dengan zat vasoaktif untuk diagnosis dan terapi impotensia. H. Patofisiologi Priapismus terjadi saat keseimbangan fisiologis dari aliran darah menuju dan keluar dari corpora cavernosa terhalang (interrupted). Ini menyebabkan ereksi badan cavernosa tanpa disertai ereksi corpus spongiosum atau glans.

Priapismus biasanya disebabkan karena obat-obatan, trauma atau karena suatu penyakit; bukan disebabkan karena gairah seksual. Pada ereksi penis yang normal; darah akan mengisi dan memenuhi tabung ereksi sehingga penis menjadi ereksi. Tidak seperti penis normal dimana ereksi akan mereda setelah aktivitas seksual selesai. Sedangkan pada keadaan priapismus, ereksi terjadi terus menerus karena darah yang berada dalam tabung ereksi tidak dapat mengalir keluar. Batang penis menegang dengan

keras sedangkan ujung penis lembek. Jika keadaan ini tidak segera teratasi maka priapismus dapat menyebabkan kerusakkan jaringan penis dan selanjutnya mengganggu ereksi penis yang normal. Adapun penyebab lainnya terjadinya sebuah priapismus diantaranya : 1.Medikasi (misalnya: trazodone, phenothiazine). 2.Cedera medulla spinalis (spinal cord injury). 3.Gangguan sistem perdarahan atau hematologic disorders, misalnya: sickle cell disease, leukemia. 4.Penyebab iatrogenic, misalnya: injeksi papaverine untuk impotensi. 5.Berbagai penyebab lainnya yang belum diketahui (idiopathic causes). Priapismus dapat disebabkan karena leukemia, penyakit darah sel sabit atau trauma pada tulang belakang. Juga dapat terjadi (tetapi jarang) karena efek samping dari obat trazodone yaitu obat yang digunakan untuk mengatasi depresi. Pemakaian obat suntik untuk mengatasi impotensi yang tidak sesuai dengan dosis anjuran sering menyebabkan priapismus. Obat ini disuntikkan langsung pada penis, dan paling tidak dari seluruh pria yang menggunakan obat suntik ini dalam waktu lebih dari 3 bulan mengalami priapismus. Seperti diketahui, sejak beberapa tahun terakhir ini suntikan langsung pada penis menjadi populer sebagai upaya untuk mengatasi disfungsi ereksi, seiring dengan munculnya klinik yang menyebut diri sebagai klinik impotensi. Memang benar suntikan langsung pada penis dengan menggunakan bahan yang mengaktifkan pembuluh darah merupakan salah satu cara untuk menimbulkan ereksi pada pria yang mengalami disfungsi ereksi. Tetapi tidak semua bahan itu aman digunakan. Salah satu bahan yang sering menimbulkan priapismus ialah papaverin. Bahan ini bila disuntikkan langsung ke dalam ruang pembuluh darah penis memang dapat menimbulkan ereksi segera. Tetapi berbagai efek samping dapat terjadi, yaitu priapismus, perdarahan di bawah kulit, terbentuknya jaringan ikat di dalam ruang pembuluh darah penis, dan kematian jaringan penis. Keadaan ini pada akhirnya justru dapat mengakibatkan disfungsi ereksi menjadi semakin buruk. Tetapi mungkin karena harga papaverin murah, maka masih ada klinik yang menggunakannya untuk mengatasi disfungsi ereksi.

Padahal seharusnya bahan ini sudah tidak digunakan lagi. Atau kalau mau digunakan, hanyalah sebagai suatu campuran dengan bahan lain yang lebih aman. Dengan campuran tersebut, efek sampingnya dapat ditekan dan tidak menimbulkan akibat buruk. Beberapa bahan lain yang digunakan sebagai suntikan pada penis tampaknya lebih aman dan tidak menimbulkan efek samping seperti pada papaverin. Sebagai contoh, alprostadil. Hanya saja harganya lebih mahal. Di samping akibat suntikan papaverin pada penis, ada obat dan penyebab lain yang juga dapat mengakibatkan priapismus. Beberapa obat lain ialah bahan psikotropika, bahan antipembekuan darah, dan hormon. Beberapa penyakit darah juga dapat mengakibatkan priapismus, seperti leukemia dan thalassemia. Gangguan saraf, seperti penyakit pada pembuluh darah otak, juga dapat mengakibatkan priapismus. I. Manifestasi Klinis Pasien datang dengan riwayat ereksi yang nyeri dan berlangsung selama beberapa jam. Corpus cavernosum mengeras dan nyeri saat dipalpasi. Glans dan corpus spongiosum lunak dan tak terlibat. J. Diagnosis 1. Riwayat pasien. Riwayat yang lengkap diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab yang mungkin. 2. Pemeriksaan laboratorium Diperlukan preparat sel sabit (sickle cell) dan hitung darah lengkap (complete blood count/CBC). Dokter akan melakukan pemeriksaan fisik secara seksama. Pemeriksaan lanjutan untuk memastikan kelainan ini ialah dengan scan nuklir atau menggunakan dopler ultrasound. Selain itu untuk pemeriksaan penunjang untuk pripismus menurut Sutapa (2009) yakni : 1. Pulsasi arteri kavernosa (Doppler Sonografi), 2. Analisa gas darah intrakavernosa dapat membedakan jenis ischemic atau non ischemic. K. Penatalaksanaan Ada 3 cara untuk mengatasi keadaan ini. Cara yang paling efektif adalah dengan menyuntikkan obat ke dalam penis sehingga aliran darah terbuka kembali. Kompres es batu

digunakan untuk meredakan keadaan ini tetapi cara ini tidak ada gunanya jika priapismus telah terjadi lebih dari 8 jam. Pada kasus-kasus yang berat yang tidak memberikan respons terhadap kedua cara di atas, maka gunakan jarum suntik untuk menyingkirkan darah yang terjebak di dalam tabung ereksi. Jaringan penis dibilas dengan cairan infus dan darah yang terjebak disedot keluar. Jika dengan cara ini gagal maka dilakukan tindakan operasi. Salah satunya adalah dengan menghentikan suplai darah ke penis sehingga penis dapat rileks kembali. Jika masalah ini dikarenakan penyakit anemia sel sabit, terapi krisis ini cukup diatasi dengan oksigen dan transfusi darah. a. Konservatif : Hidrasi yang baik Sedativ Enema es saline Kompres srotum/penis Massage prostat b. Aspirasi dan irigasi intrakavernosa : Aspirasi 10 20 cc darah intrakavernosa dgn scalp vein no.21G. Instilasi 10 -20 mg epinefrin yang dilarutkan dalam 1 cc larutan garam fisiologis setiap 5 menit hingga detumesensi. (jika priapismus < 24 jam) c. Jalan pintas (shunting) dari kavernosa : untuk jenis iskemik atau gagal medikamentosa/ aspirasi Pintas korporo-glanular/ winter : Pintas korporo-spongiosum : Pintas saveno-kavernosum : Menurut Lewis et al. (2000), pengobatan dapat meliputi: 1. Sedatif, 2. Injeksi relaksan otot halus langsung ke dalam penis, 3.Aspirasi dan irigasi corpora cavernosa dengan jarum besar, atau 4.Pembuatan saluran (shunt) surgikal untuk menguras corpora. L. Komplikasi

Priapismus iskemik dapat menyebabkan komplikasi yang serius. Darah yang terperangkap dalam penis menjadi beracun terhadap jaringan. Jika ereksi berlangsung lebih dari 4 jam, darah yang kekurangan oksigen akan mulai merusak jaringan penis. Sebagai akibatnya, priapismus yang tidak ditangani dapat mengakibatkan : Disfungsi ereksi, ketidakmampuan penis menjadi atau bertahan untuk ereksi dengan rangsangan seksual. Impotensi.

M. Rencana Keperawatan Bedah a. Diagnosa Keperawatan 1: Retensi Urin Berhubungan Dengan Adanya

Halangan Akibat Penekanan Uretra Oleh Jaringan Erektil yang Oleh DS: DO: Haluaran urin sedikit, tertahan, atau tidak ada Distensi kandung kemih

Ditunjukkan

Ereksi penis Hasil yang diharapkan Klien akan: 1) 2) Menyatakan buang air kecil (BAK) lancar. Menunjukkan tidak ada distensi kandung kemih. Intervensi 1) Kaji pola BAK termasuk Rasional Memantau kelancaran BAK.

haluaran urin. 2) Palpasi kandung kemih. Retensi urin dapat menyebabkan 3) Berikan enema dengan es salin (NaCl 0,9%). 4) Kompres dingin pada skrotum distensi kandung kemih. Larutan es salin menyebabkan

dan penis. 5) Lakukan tindakan kolaboratif; pemberian sedatif, injeksi relaksan otot halus langsung ke dalam penis, aspirasi dan irigasi corpora

vasokonstriksi. Untuk menghasilkan vasokonstriksi di penis. Mengatasi ereksi berkepanjangan secara definitif, terutama untuk keadaan gawat darurat.

cavernosa dengan jarum besar, serta pembuatan saluran (shunt) surgikal.

b. Diagnosa

Keperawatan

2:

Retensi

Urin

Berhubungan

Dengan

Adanya

Halangan Akibat Penekanan Uretra Oleh Jaringan Erektil yang Ditunjukkan Oleh DS: Nyeri di daerah penis DO: Wajah tampak meringis Ereksi penis Hasil yang diharapkan Klien akan: 1) Menyatakan nyeri hilang/berkurang (skala 0-10). 2) Menunjukkan wajah tenang.

Intervensi 1) Kaji intensitas nyeri setiap 4 jam. 2) Observasi wajah klien.

Rasional Memantau efektifitas terapi. Memantau respon non-verbal

terhadap nyeri. Larutan es salin menyebabkan

3) Berikan enema dengan es salin (NaCl 0,9%). 4) Kompres dingin pada skrotum dan penis.

vasokonstriksi. Untuk menghasilkan vasokonstriksi di penis.

5) Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam). 6) Berikan anjuran. 7) Berikan epidural anestesi sesuai anjuran. 8) Lakukan tindakan kolaboratif; pemberian sedatif, injeksi relaksan otot halus langsung ke dalam penis, aspirasi dan irigasi corpora analgesik sesuai

Untuk

penanganan

nyeri

non-

farmakologis. Untuk penanganan nyeri

c.

farmakologis. Mengatasi nyeri dan ereksi

berkepanjangan. Mengatasi ereksi berkepanjangan secara definitif, terutama untuk keadaan gawat darurat.

cavernosa dengan jarum besar, serta pembuatan saluran (shunt) surgikal. Diagnosa Keperawatan 3: Disfungsi Seksual Berhubungan Dengan Perubahan Fungsi Penis; Ereksi Berkepanjangan Tanpa Disertai Hasrat Seksual yang Ditunjukkan Oleh DS: Tidak ada hasrat seksual. DO: Ereksi penis berkepanjangan Hasil yang diharapkan Klien akan: 1) Menyatakan pola hubungan seksual yang memuaskan. 2) Menunjukkan bebas ereksi berkepanjangan.

Intervensi 1) Kaji pola hubungan seksual.

Rasional Mengidentifikasi adanya disfungsi seksual.

2) Periksa penis.

Ereksi penis berkepanjangan dapat mengganggu pola hubungan

3) Berikan enema dengan es salin (NaCl 0,9%). 4) Kompres dingin pada skrotum dan penis. 5) Diskusikan dengan pasangan untuk menemukan alternatif

seksual. Larutan es salin menyebabkan

vasokonstriksi. Untuk menghasilkan vasokonstriksi di penis. Ungkapan emosional dan kasih sayang dapat membantu

menungkap-kan kepuasan seksual. 6) Lakukan tindakan kolaboratif; pemberian sedatif, injeksi relaksan otot halus langsung ke dalam penis, aspirasi dan irigasi corpora

mengungkapkan kepuasan seksual. Mengatasi ereksi berkepanjangan secara definitif, terutama untuk keadaan gawat darurat.

cavernosa dengan jarum besar, serta pembuatan saluran (shunt) surgikal.

N. Prognosa Jika priapismus dapat diatasi dalam waktu 12 hingga 24 jam biasanya tidak ada kerusakkan jaringan yang serius. Jika lebih dari 24 jam, terjadi impotensi yang menetap karena tekanan yang tinggi pada penis sehingga menyebabkan kerusakkan jaringan. High-flow priapismus (non-ischemic) memiliki prognosa yang baik (Sutapa 2009).

DAFTAR PUSTAKA
Sutapa, H. 2009. Kegawatdaruratan urologi non-trauma. Web,

http://hentapa.blogspot.com/2009/11/kegawatdaruratan-urologi-non-trauma.html, June 6, 2012 Basuki B Purnomo.2009.Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua.Jakarta : Penerbit Sagung Seto Sjamsuhidajat,Wim De Jong.2011. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta : Penerbit Buku EGC Soelarto Reksoprodjo. 2007. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Binarupa Aksara.