La Depresin en nios

Sabado 16 de Noviembre de 2013

1- Introduccin 2- Sntomas Sntomas Principales y Secundarios 3- Tipos 4- Etiologa. Sus causas Factores biolgicos Genticos Socio Familiares Factores estresantes 5- Modelos de la Psicologa Modelo Cognitivo de Beck Modelo Indefensin Aprendida de Seligman 6- Evaluacin 7- Tratamiento 1- Introduccin La existencia de la depresin en la infancia ha sido cuestionada durante muchos aos. En pocas relativamente recientes, exista aun la concepcin popular de una etapa infantil en la que no caban sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sentimientos de culpabilidad en nios

antes de la pubertad. Como se encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, la existencia de tales sentimientos es una realidad ya a edades tempranas. A lo largo de la historia, la naturaleza de la depresin infantil ha sido objeto de polmica dentro mismo de la psicopatologa. Autores psicoanalistas negaron su existencia alegando que en esta etapa de la vida no est formado el "yo" ni interiorizado el "super yo". Otros investigadores cuestionaron su validez como entidad nosolgica dado que sus supuestos sntomas (llanto, escaso apetito, etc..) forman normalmente parte de un desarrollo evolutivo normal y remiten espontneamente con el tiempo. La teora de la depresin enmascarada (1.972) supuso un avance en el reconocimiento de la depresin infantil. La observacin de un estado de nimo irritable o disfrico en numerosos problemas propios de la infancia y de la adolescencia, como dificultades en el aprendizaje escolar, hiperactividad, conducta anti-social, ansiedad de separacin, anorexia nerviosa, rechazo escolar, etc..., llevaron a hipotetizar que la depresin era un trastorno latente que se manifestaba de diferentes formas. 2- Sintomatologa depresin nios y adolescentes Varios autores han propuesto criterios especficos para el diagnstico de la depresin en nios, si bien, son comnmente utilizados los del DMS IV aplicados a nios con ligeras matizaciones o los del CIE-10 que son especficos para poblacin infanto-juvenil. A continuacin exponemos, a modo de aproximacin a la sintomatologa depresiva, los criterios de Weinberg (1.973) que constituyen un conjunto de criterios operativos claros dirigidos especficamente a diagnosticar la depresin en nios. La posicin ms extendida actualmente sostiene que la depresin infantil y adulta son semejantes, a pesar de que la edad modula las caractersticas y las repercusiones negativas del trastorno. Respecto a su prevalencia en nuestro pas se situara alrededor del 2 al 3% de la poblacin en nios de 9-10 aos aumentando este porcentaje con la edad para situarse entorno a valores superiores al 8% en adolescentes. De todas formas estos datos pueden ser superiores si se contemplan tambin diagnsticos leves o transitorios de depresin. Detalle de sntomas Categora de los sntomas: 1-Sntomas Principales Manifestaciones: 1-Estado de nimo disfrico (melancola) a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensin. b) Cambios en el estado de nimo, malhumor. c) Irritabilidad, se enfada fcilmente. d) Hipersensibilidad, llora fcilmente. e) Negativismo, resulta difcil de complacer.

2- Ideacin autodespreciativa a) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno mismo). b) Ideas de persecucin. c) Deseos de muerte. d) Deseo de huir, de escaparse de casa. e) Tentativas de suicidio. 2-Sntomas Secundarios 3- Conducta agresiva (agitacin) a) Dificultades en las relaciones interpersonales b) Facilidad para rias o discusiones. c) Poco respeto a las figuras de autoridad. 4- Alteraciones de sueo a) Insomnio inicial. b) Sueo inquieto. c) Insomnio tardo. d) Dificultad para despertar por la maana. 5- Cambios en el rendimiento escolar a) Quejas frecuentes de los maestros, pobre concentracin, dificultades en la atencin. b) Disminucin del esfuerzo habitual en tareas escolares. c) Prdida del inters en actividades extraescolares. 6- Socializacin disminuida a) Menor participacin en grupo. b) Menos simptico o agradable con los dems. c) Retraimiento Social. d) Prdida de los intereses sociales habituales. 7- Cambio de actitud hacia la escuela a) Prdida de placer en actividades escolares b) Negativa o rechazo a ir a la escuela. 8- Quejas somticas a) Cefalalgias no migraosas. b) Algias abdominales. c) Otras preocupaciones o quejas somticas. 9- Prdida de la energa habitual a) Prdida de inters por actividades y entrenamientos extraescolares. b) Disminucin de la energa, fatiga fsica o mental. 10- Cambios en el apetito y/o en el peso habitual

Segn este modelo, para establecer el diagnstico de depresin deben concurrir dos sntomas principales y al menos dos de secundarios. Estos sntomas deberan persistir al menos durante cuatro semanas consecutivas. Dichos sntomas deben constituir un cambio significativo respecto al funcionamiento anterior del nio. 3- Tipos de depresin 1- Primaria versus secundaria. Hace referencia a que la depresin es el trastorno principal o bien es consecuencia de un problema mdico o psicolgico (p.e. drogadiccin). 2- Unipolar versus bipolar. La primera se manifiesta slo con episodios depresivos mientras que la segunda cursa alternativamente con ciclos de depresin y mana (euforia). 3- Depresin mayor versus distimia. Para contemplarse el diagnstico de depresin mayor, la ms severa de las formas de depresin, deben cumplirse los criterios diagnsticos sealados en el D.S.M.-IV. Los otros tipos de depresin pueden hacer referencia a estados depresivos durante ciclos prolongados pero sin cumplir los criterios diagnsticos. 4- Endgena versus Exgena. Hace referencia al tipo de causa desencadenante; interna (p.e. dficit funcional de noradrenalina) o externa (prdida de un ser querido). 4- Causas de la depresin En la depresin infantil, al igual que ocurre con la de adultos, concurren varios mecanismos o factores que suelen interactuar constituyendo el origen del desarrollo de los estados de depresin en nios y jvenes. Los principales son los biolgicos, genticos, socio-familiares, estilos de vida y los psicolgicos que se explican en el prximo apartado. 1- Factores Biolgicos. Se han efectuado diferentes estudios para averiguar las posibles causas psicobiolgicas y psicofisiolgicas de la depresin en poblacin infantil. Los estudios han intentado replicar los resultados hallados en poblacin adulta. Los resultados no han estado concluyentes. Algunas lneas de investigacin han planteado la hiptesis del dficit funcional serotinergico como elemento facilitador del trastorno afectivo, pero, tampoco sin poderse llegar a conclusiones definitivas. 2- Factores Genticos. Segn diversos estudios efectuados, los factores genticos podran explicar un porcentaje elevado (50%) de la varianza en la transmisin de los trastornos afectivos. Los estudios familiares que evalan hijos de padres deprimidos han verificado que la posibilidad de que stos lleguen a desarrollar el trastorno es entre 3 y 6 veces ms elevada en comparacin con nios que no presentan este factor de riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatologa, como ansiedad o incluso trastornos de conducta, es tambin mayor. De todas formas se habla de factores predisponentes no causales. La presencia o no del trastorno y su tipo en poblacin de riesgo, dependera de los factores internos del sujeto interactuando con el entramado de

circunstancias personales, familiares y sociales. 3- Factores Socio-familiares. Parece bastante probable que un factor determinante en la aparicin y mantenimiento del trastorno, est estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresin sera resultado, entre otros factores, de una pobre interaccin padres - hijos. Estudios realizados al efecto han demostrado diversas caractersticas interactivas familiares peculiares entre los que destaca: baja implicacin paterna y alta sobreproteccin materna, ms conflictos familiares, ms problemas de comunicacin, ms irritabilidad, ms abuso y negligencia. En el caso de padres depresivos, la transmisin de la depresin no implica, por tanto, slo influencias genticas sino que tambin conlleva influencias psicosociales. Si bien el tipo de interaccin puede relacionarse como causa de depresin a travs de modelos psicolgicos (conductuales, cognitivos) y biolgicos, para algunos autores el conflicto familiar podra ser la respuesta de los padres a los problemas del hijo, o en otros casos, la depresin podra contribuir al mantenimiento del problema parental. 4- Factores estresantes. Aqu se pueden incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrs continuado. Es el caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el nio no es tanto la ruptura en s, sino, el estado en que queda la relacin afectiva entre los padres. Una relacin de amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transicin con ms carga emocional para el nio y lo hace ms vulnerable al desarrollo de la patologa. Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de prdida de un ser querido, especialmente en nios ya frgiles. La perdida de la madre o padre puede requerir, dependiendo de la edad, una atencin especializada para facilitar el proceso de duelo. Ello puede ser especialmente necesario en aquellos casos de muerte repentina o en accidentes de trafico.

5- Algunos modelos psicolgicos Existen diferentes modelos de depresin que tratan de explicar los orgenes y causas de la misma. Todas ellas describen el trastorno depresivo como una va final, comn, psicobiolgica, que depende de la interaccin de varios factores, incluyendo la vulnerabilidad gentica, fenmenos del

desarrollo, acontecimientos psicosociales, estresores fisiolgicos y rasgos de personalidad. A continuacin se expondrn algunos de los modelos ms importantes dentro de la psicologa actual. 1) El modelo cognitivo de BECK El modelo de depresin de Beck defiende la existencia de la triada cognitiva negativa. Ello hace referencia a que la persona que sufre el trastorno tiene una visin negativa de s mismo, del mundo en que se mueve y del futuro (pensamientos del tipo: "soy un desastre, mis amigos me rechazan, nunca podr ser feliz"). El nio o joven con depresin, no discute ni se plantea la validez de sus pensamientos pese a que existan evidencias objetivas que los cuestionen. Al mismo tiempo tampoco se percata de los errores lgicos que comete sistemticamente. A modo de ejemplo el autor expone algunos de estos errores: 1-Inferencia arbitraria: Se extraen conclusiones precipitadas sin disponer de informacin suficiente o de datos en contra. Ejemplo: Un adolescente cree que no le cae bien a un colega pese a que lo invita cada fin de semana para salir. 2-Abstraccin selectiva: Focalizacin en detalles concretos de las situaciones fuera de contexto o irrelevantes al tiempo que se omite la informacin relevante. Es como si la persona que sufriera el trastorno filtrara la informacin con un filtro que slo captara aquella informacin que fuera coherente con sus creencias errneas (pensamientos negativos). Ejemplo: Un joven es felicitado por su tutor por haber sacado un notable en una asignatura difcil. El tutor aade que si se esfuerza ms sus resultados pueden ser an mejores. El joven no toma como un halago las palabras del tutor sino como la confirmacin de que es un desastre y que no se ha esforzado lo suficiente. 3-Magnificacin y minimizacin: Consiste en maximizar los errores o sobrestimar las dificultades infravalorando las propios aciertos o habilidades. Ejemplo: Un estudiante ha sido elegido por sus compaeros como delegado de la clase, pero l resta valor a este reconocimiento alegando que "no tiene mrito dado que no haba ms candidatos". 4-Sobregeneralizacin: Se trata de elaborar conclusiones generales a partir de hechos particulares. Ejemplo: Una chica puede declinar la invitacin de un chico a bailar y ste piensa que nunca van a querer bailar con l, que lo tendr difcil, etc... 5-Personalizacin: Se asume la responsabilidad de los eventos negativos externos sin base objetiva para dicha atribucin. Ejemplo: Un nio que se culpa como responsable de la separacin de sus padres cuando los motivos han sido otros.

6-Pensamiento dicotmico: Categorizacin de la experiencia en categoras opuestas, situndose el nio en el polo negativo. Ejemplo: El nio piensa que su comportamiento es ejemplar o que es un desastre, sin existir los trminos medios. 2) El modelo de Indefensin Aprendida de SELIGMAN Aunque fue propuesta en su momento como una teora utilizada en adultos, sus autores (Seligman y Peterson, 1.986) la consideran igualmente aplicable y til para la depresin en nios y adolescentes. Fue formulada en base al modelo del aprendizaje pero incluyendo algunas explicaciones cognitivas. El modelo asume fundamentalmente el principio de que una persona sometida a situaciones no controlables presentar un conjunto de dficits (motivacionales, cognitivos y emocionales) agrupados bajo el nombre de indefensin aprendida. Segn los autores (en su primer modelo de 1.975), la secuencia que puede producir la indefensin aprendida (estado de depresin), sera la siguiente: El nio est expuesto a situaciones incontrolables, es decir a situaciones en las que la probabilidad de obtener refuerzo si se emite una respuesta operante (respuesta a la que sigue un reforzador o premio) es igual a la probabilidad de obtenerlo si no se produce. Las experiencias de incontrolabilidad producen expectativas de incontrolabilidad, es decir, el nio predice que no tien control sobre la situacin, interfiriendo en aprendizajes adaptativos posteriores. Las expectativas de incontrolabilidad originan los dficits caractersticos de la depresin: a) Motivacionales. Disminucin de la tasa de respuestas operantes y aumento de la latencia de respuestas operantes. b) Cognitivos. Dificultad para aprender nuevas respuestas reforzadas. c) Emocionales. Sentimientos de indefensin y desesperanza. El modelo es muy coherente con sus enunciados pero no poda explicar el hecho de que algunos sujetos no desarrollaban la depresin pese a estar expuestos a situaciones incontrolables. La teora fue reformulada (1.978 Abramson, Seligmas, Teasdale) en base a la incorporacin de la teora de las atribuciones, la cual puede explicar las diferencias individuales y el hecho de que iguales circunstancias produzcan o no el trastorno depresivo en algunas personas. Este nuevo modelo presenta 3 principios fundamentales: Atribucin Interna-Externa. La intensidad de la indefensin depende de esta dimensin. Un nio puede atribuir el fracaso de haber sacado una mala nota en un examen, cuando la mayora de sus compaeros han aprobado, a que no tiene el suficiente nivel o inteligencia (indefensin, baja autoestima). Esto sera una atribucin interna. Por el contrario si piensa que la nota del examen es consecuencia de la mala suerte o de que el profesor le tiene mana, estara efectuando atribuciones externas. Atribucin Global-Especfica.

Esta dimensin explica la generalizacin de la indefensin. En el caso anterior, si el nio de la baja nota, atribuye el resultado a una causa general, como es el caso de poseer una baja inteligencia, entonces considerar que casi todas las situaciones de este tipo son incontrolables ya que suspender siempre todas las asignaturas (atribucin global). Por contra si atribuye a un factor concreto el resultado de la mala nota, por ejemplo, a que el clculo o la asignatura en particular, no se le da bien y le cuesta ms, entonces pensar que el resto de las asignaturas s puede aprobarlas (atribucin especfica). Atribucin Estable-Inestable. El mantenimiento de la indefensin se debe a esta dimensin. Siguiendo con el nio del ejemplo, si atribuye su fracaso a una causa estable (pensar que no es inteligente), entonces juzgar que su falta de control sobre el rendimiento escolar es permanente (atribucin estable). Contrariamente si lo atribuye a un factor no permanente (atribucin inestable), por ejemplo, a que estudi poco o que estaba cansado, considerar que su falta de control sobre la situacin ha sido slo pasajera y, por tanto, causar menores sentimientos de indefensin. Resumiendo, el modelo reformulado de la Indefensin Aprendida, argumenta que el nio que desarrolla la depresin presenta expectativas de dao, es decir, espera la ocurrencia de hechos aversivos o que no se den los deseados. Tambin presenta las expectativas de incontrolabilidad, esto es que cree que ninguna de sus respuestas puedan cambiar la probabilidad de un evento. Finalmente y en base a las atribuciones, el nio depresivo, tiene un estilo atributivo peculiar ya que atribuye sus fracasos a factores internos, globales y estables, mientras que sus xitos son atribuidos a factores externos, especficos e inestables. 6- Evaluacin de la Depresin La depresin infantil es un trastorno complejo, que incluye alteraciones cognitivas, psicofisiolgicas y motoras, que difieren segn los casos. El proceso de evaluacin psicolgica consiste en obtener informacin relevante, fiable y valida del nio y de otras personas que se relacionan con l. Varias son las dificultades que se presentan. Una primera radica en la disparidad de procedimientos que dificulta la comparacin entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar pruebas de autoevaluacin en los nios ms pequeos. Finalmente sealar que sigue habiendo un reducido nmero de pruebas especficas para evaluar estos trastornos en nios, si bien, se ha avanzado bastante respecto a aos anteriores en nuestro pas. Las pruebas de papel y lpiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los 6 aos que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo, debemos siempre asegurarnos de que la prueba resulte comprensible para el nio antes de su pase y descartarlo cuando se presenten dificultades lectores o retraso mental. La primera recogida de datos se efectuar en todo el entorno del nio, padres y resto de familia, maestros, amigos o compaeros de clase as como de otras personas que puedan relacionarse con el nio. Se utilizar la entrevista estructurada o semiestructurada, as como cuestionarios, escalas o los inventarios que se consideren relevantes para el caso.

Destacamos el Cuestionario de depresin para nios C.D.S. (Children's Depression Scale) por la cantidad de informacin que aporta. Su aplicacin queda restringida de los 8 a los 16 aos. Los diferentes elementos de la prueba, suelen ser ledos en voz alta por el examinador, si bien, el nio deber tener la capacidad de lectura y comprensin por si es conveniente que haga la prueba en solitario y a partir de la presentacin de unas tarjetas que contienen las diferentes preguntas. Las autoras de la prueba (M.Lang y M.Tisher) recomiendan que sean tambin ambos padres quienes realicen la prueba valorando los sentimientos del nio. La prueba nos facilita dos subescalas generales independientes: Total Depresivo - Total Positivo. La prueba es editada por TEAEdiciones. Los Autoregistros son tambin parte fundamental de la evaluacin y se utilizan ampliamente en casos de depresin infantil. 1- En terapia de Conducta normalmente se utilizan para recoger informacin: a) Cantidad de actividades agradables b) Nivel de satisfaccin en las actividades agradables medido con escala estimacin c) Estado de nimo evaluado tambin con escala de estimacin 2- En terapia Cognitiva. Se efectan autoregistros a tres columnas: a) En la columna de la izquierda se detallan las situaciones desencadenantes. b) En la columna central se describen los pensamientos automticos y su credibilidad con escala estimacin. c) En la derecha se anotan las emociones experimentadas y su intensidad, medida igualmente con escala de estimacin. 7- Tratamiento A nivel farmacolgico, la depresin en nios, se ha tratado principalmente con antidepresivos tricclicos (imipramina ). Tambin se han utilizado los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina) y los conocidos como IMAO. (Inhibidores de la monoamina oxidasa). Tambin se ha recetado Carbonato de Litio como preventivo de los trastornos bipolares. Persiste actualmente un debate abierto sobe la conveniencia y/o efectividad de esta medicacin entre los diferentes profesionales de la medicina y psiquiatra. Adjuntamos un interesante documento (pdf) publicado en internet por la American Psychiatric Association (APA) y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) acerca de "El uso de medicacin en el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes: informacin para los pacientes y sus familias" [341 KB] . Recomendamos su lectura para quien quiera conocer un poco ms acerca del tratamiento de la depresin en nios y sus implicaciones. (Este documento est publicado en la web de la asociacin: http://www.parentsmedguide.org.) En lneas generales podemos avanzar que los diferentes estudios publicados al respecto, parecen

sealar con cierto rigor que los mejores resultados se han obtenido, tambin en nios, con aquellos que combinan los frmacos con la psicoterapia, si bien, los frmacos se mostraran menos efectivos y con ms contraindicaciones en el caso de los nios. De todas formas, esto sera un principio general y debemos ser cautelosos con las peculiaridades de cada individuo. En todo caso la medicacin pertinente deber ser establecida y controlada por el mdico o psiquiatra. Respecto al tratamiento psicolgico no hay establecido un tratamiento unvoco, la tendencia sigue siendo utilizar un amplio espectro de tcnicas y programas que incluyen componentes conductuales (planificacin de actividades agradables, habilidades sociales y relajacin) y tambin cognitivos (reestructuracin cognitiva, tcnicas de solucin de problemas o reatribucin). Estos componentes estaran en la lnea de los dos grandes modelos psicolgicos antes descritos (Modelo cognitivo de Beck y el de la Indefensin Aprendida de Seligman). El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con sntomas depresivos, como en adolescentes con depresin clnica y en la prevencin de recadas. El xito del tratamiento cognitivo-conductual parece estar relacionado con la menor severidad del cuadro y con la menor edad de los adolescentes. Este tipo de programas, como hemos apuntado, incluyen el anlisis cognitivo con el reconocimiento de emociones, la relacin de stas con la conducta y la cognicin y el cambio de atribuciones cognitivas negativas. Por otra parte incluyen la intervencin conductual, como el entrenamiento en habilidades sociales, la ayuda en la resolucin de problemas y otros procedimientos como el moldeamiento o la relajacin. Respecto a esta ltima, hay que sealar que es una de las herramientas ms eficaces para tratar sobretodo a nios. Se han encontrado tambin resultados positivos usndola como nico tratamiento, si bien no queda claro qu perfil de nios podra beneficiarse de este tratamiento nico. El tipo de relajacin usado habitualmente es la denominada progresiva de Jacobson (ejercicios de tensin - relajacin muscular), en la que se ensea la relacin entre estrs, tensin muscular y depresin. Una de las ventajas de este tipo de intervencin es que no son largas, normalmente se estructuran en unas 12-20 sesiones con una o dos horas por sesin. En ellas se trabajan todos los aspectos mencionados y se marcan deberes y rutinas para efectuar en casa. Parte esencial del tratamiento de la depresin en nios y adolescentes es la integracin e implicacin de la familia. Los problemas afectivos, los estilos y la calidad de la comunicacin, las diferentes interacciones, la comprensin del problema, etc., son motivos que lo justifican.