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ANATOMA DE LA MANO
Autor Carlos Arturo Gonzlez

Cada mano posee 27 huesos, ocho en el metacarpo, 5 metacarpianos y un total de 14 falanges. Aunque se le considera como una sola articulacin, la mueca es en realidad una articulacin compuesta, con movimiento global, debido a las interacciones entre los huesos individuales del carpo, as como interacciones distales con las bases de los metacarpianos y en direccin proximal con la superficie articular distal de cubito y radio.

RESUMEN

La base estructural de la mano, esta compuesta por un complejo y altamente interrelacionado sistema de huesos, ligamentos, poleas, tendones flexores y extensores extrnsecos, msculos intrnsecos con sus respectivos tendones, nervios y vasos, los cuales se describen en este artculo.

ANATOMA OSTEOARTICULAR Cada mano posee 27 huesos, ocho en el metacarpo, 5 metacarpianos y un total de 14 falanges. Aunque se le considera como una sola articulacin, la mueca es en realidad una articulacin compuesta, con movimiento global, debido a las interacciones entre los huesos individuales del carpo, as como interacciones distales con las bases de los metacarpianos y en direccin proximal con la superficie articular distal de cubito y radio.

Los ocho huesos del carpo se organizan en dos hileras una proximal y una distal. De radial a cubital la hilera proximal esta compuesta de los huesos escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme (aunque el pisiforme es un hueso sesamoideo ubicado en el interior del tendn flexor carpi ulnaris. La hilera distal la forman, el trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso; de tal manera que el escafoides funciona como punto de unin entre las dos hileras.

La articulacin radiocarpiana est formada por la articulacin de la hilera proximal del carpo con la superficie articular distal del radio y el complejo fibrocartilaginoso triangular. La superficie articular distal del radio es cncava y est inclinada en dos planos, con un promedio de 11 de inclinacin palmar en el plano sagital y 22 de inclinacin cubital en el plano coronal. Una prominencia interfacetaria denominada cresta fibrocartilaginosa sagital, identifica la separacin entre las fosas semilunar y escafoides sobre el extremo distal del radio. La superficie articular proximal del piramidal es relativamente plana, pero en gran parte no se articula con otros huesos. En lugar de eso se articula con el complejo fibrocartilaginoso triangular.

Las articulaciones carpometacarpianas de los dedos, excluyendo en pulgar, estn recubiertas de una gruesa cpsula y cobertura ligamentaria. El segundo y tercer metacarpianos se encuentran rgidamente fijos al trapezoide y hueso grande, proporcionando una base estable sobre la cual el pulgar y los dos metacarpianos cubitales giran durante el movimiento de la mano. La segunda articulacin tiene slo 1 2 de movimiento, y la tercera no permite ms de 3. En cambio la cuarta y quinta articulaciones carpometacarpianas permiten de 10 a 15 de movimiento respectivamente.

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La primera articulacin carpometacarpiana, se distingue del resto de los dedos por su capacidad de moverse en grado importante en cuatro planos. La articulacin trapeciometacarpiana tiene una configuracin bicncava (en silla de montar) y depende en buena medida de la restriccin ligamentaria para proporcionarle estabilidad a pesar de su gran arco de movimientos.

Las falanges proximales de los dedos 2 a 5 forman una articulacin de tipo condileo con sus metacarpianos, mientras que la primera articulacin metacarpofalngica es ms una diartrosis, con poco movimiento en el plano radiocubital coronal y con alta variabilidad en flexin y extensin.

Las articulaciones interfalngicas funcionan como diartrosis, que permiten una considerable flexin, mientras que limitan junto con su sistema ligamentario, en forma considerable, la extensin a este nivel.

ANATOMA LIGAMENTARIA

Las uniones entre los diversos huesos de la mano, estn reforzadas por un grupo de sistema ligamentario que le permite su funcin mientras ayuda a mantener sus relaciones anatmicas.

Los ligamentos de la mueca segn la clasificacin de Taleisnik 3 se dividen en intrnsecos y extrnsecos. Estos ltimos se insertan en los huesos del carpo o proximales o distales a ellos, mientras que los intrnsecos se insertan por completo en los lmites del carpo.

Los ligamentos extrnsecos palmares se clasifican como radiocarpianos y cubitocarpianos. Desde la apfisis estiloides del radio, de ulnar a radial, se describen los ligamentos el radioescafoideo-hueso grande, el radioulnar largo, el radioescafosemilunar y el radioulnar corto. El ligamento radioulnar largo se ha llamado ligamento radioulnopiramidal, no obstante nuevos datos sugieren que su breve trayecto sobre la cara palmar del semilunar hacia el piramidal no es suficiente para justificar ese nombre. De igual forma, aunque histricamente el ligamento radioescafosemilunar se ha considerado como el principal restrictor de la flexin del escafoides o subluxacin en rotacin, estudios recientes1 muestran que tal ligamento no es tejido ligamentario conectivo verdadero, sino un vnculo neurovascular, el cual tiene mnima contribucin mecnica. El ligamento radioulnar corto nace en el borde palmar de la fosa semilunar y se dirige distalmente para insertarse en la cara proximal de la apfisis unciforme del semilunar. En direccin radial, este ligamento se separa del ligamento radioulnar largo, por la penetracin de radioescafosemilunar, a travs de la cpsula radiocarpiana palmar. En direccin cubital, se combinan con las fibras que se originan en el reborde palmar de complejo fibrocartilaginoso triangular y se inserta en el semilunar. Este ligamento parece ser el principal estabilizador del semilunar. Los ligamentos cubitoulnar y cubitopiramidal se originan en el complejo fibrocartilaginoso triangular y se insertan en la cara palmar de semilunar y piramidal respectivamente.

El nico ligamento extrnseco sobre el dorso del carpo es el radiocarpiano dorsal (radiopiramidal), el cual se encuentra intracapsular al igual que los ligamentos del lado palmar. Est constituido por dos componentes: una banda radiopiramidal superficial y una radiolunopiramidal profunda.

En cuanto al soporte de las articulaciones metacarpofalngicas, a cada lado de las mismas est dado por la lmina palmar comn y el complejo ligamentario lateral. Dado que las cabezas de los metacarpianos se ensanchan en direccin de dorsal a palmar, los ligamentos se mantienen fijos en flexin. Tal efecto obliga a la inmovilizacin de las articulaciones metacarpofalngicas en flexin, a fin de evitar el acortamiento del ligamento lateral, relativamente laxo, lo cual se presenta cuando la articulacin metacarpofalngica est en extensin.

Entre los ligamentos intrnsicos figuran los interseos, as como el ligamento en V o deltoideo (escafopiramidal o intercarpiano dorsal); este se origina en la superficie dorsal del cuello y el polo distal del escafoides, y cruza en direccin transversa sobre el semilunar para insertarse en el piramidal, para cumplir una importante fusin en la estabilizacin transversa de la hilera proximal. En la superficie palmar del carpo, comenzando en la porcin radial, se cuentan entre los ligamentos intrnsecos el escafotrapecial-trapezoidal, escafoides-hueso grande, piramidoganchoso, piramidal-hueso
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grande, escafosemilunar y el lunopiramidal.

ANATOMA MSCULOTENDINOSA

La movilidad de la mano est dada por msculos y tendones flexores y extensores. Cuando el origen de stos est en el antebrazo se habla de msculos extrnsecos, por el contrario, cuando se originan en la misma mano se habla del sistema muscular intrnseco.

Msculos flexores extrnsecos

Se originan proximlmente en el antebrazo, volvindose tendinosos en los tercios medio y distal del mismo. En el tnel del carpo el nervio mediano se acompaa de 9 tendones, 4 superficiales, 4 profundos y el flexor pollicis longus. Los flexor carpi radialis y carpi ulnaris se insertan en la base del segundo hueso metacarpiano, hueso ganchoso y quinto metacarpiano respectivamente. El tendn del flexor carpi ulnaris, envuelve al pisiforme, lo cual ofrece ventajas biomecnicas a su funcin como flexor de la mueca y desviador cubital. Adems, puesto que la flexin de la mueca y la desviacin cubital son sinrgicas, este tendn es el ms importante de los dos flexores de la mueca; por lo que la transferencia tendinosa del flexor carpi radialis como donante conlleva poco o ningn dao funcional por el uso del tendn. El ligamento transverso del carpo, se extiende desde el escafoides y el trapecio en la parte radial, hasta el hueso ganchoso en la porcin medial, formando el techo del tnel del carpo. En el interior de ste tnel los tendones flexores de los dedos, yacen profundos respecto al nervio mediano, pero la inflamacin del tendn, puede contribuir y en algunos casos causar, sndrome del tnel del carpo. Despus de pasar por el surco, el tendn flexor atraviesa la palma y entra en la zona de la vaina osteofibrosa, antes de insertarse en la falange media en el caso del tendn superficial, y sobre la falange distal en el caso del tendn profundo.

En la base de la primera falange, el tendn flexor superficial se divide en dos cintillas que se ubican primero laterales y luego dorsales, con respecto al flexor profundo, frente a la articulacin falngica proximal, estas dos cintillas intercambian fibras formando el Quiasma de Camper, que se inserta en la parte media de la segunda falange, en el canal digital, el aparato flexor est rodeado por una vaina sinovial que favorece a la vez su deslizamiento y su nutricin. El tendn del flexor pollicis longus se inserta en la falange distal del pulgar.

El conocimiento de la anatoma de los tendones flexores de los dedos, permite definir zonas topogrficas que modifican significativamente la teraputica segn la localizacin de la lesin. En la actualidad se ha adoptado la clasificacin de la Federacin Internacional de Sociedades de Ciruga de la mano, la cual divide los dedos largos en 5 zonas y el pulgar en 3.

Zona 1: Est comprendida entre la insercin distal del tendn flexor superficial y la insercin distal del tendn flexor profundo. El tendn flexor profundo es mantenido en su trayecto por 2 poleas anulares A4 y A5 y por una polea cruciforme C3. Zona 2: Tambin denominada "tierra de nadie", comienza frente al pliegue palmar distal, es decir, a la entrada del canal digital y concluye en la parte media de la segunda falange, donde termina la insercin de las bandeletas del tendn superficial. El canal digital es un tnel osteofibroso inextensible, formado en su parte posterior por el periostio de las dos primeras falanges, as como por las placas palmares de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. En la parte anterior, las poleas anulares A1, A2 y A3, y las poleas cruciformes C1, C2 y C3, mantienen los tendones flexores contra el esqueleto. Zona 3: Est delimitada por el borde inferior del ligamento anular del carpo y el pliegue palmar distal. Es una zona laxa rodeada por paratendones, con excepcin de los tendones del 5 dedo que se encuentran en la vaina sinovial cubital. En esta zona se halla la insercin proximal de los msculos lumbricales. Zona 4: Es la del tnel carpiano, que contiene los nueve tendones flexores de los dedos, as como el nervio mediano, que es el mas superficial, en contacto directo con el ligamento anular del carpo, que es una verdadera polea, de reflexin. Zona 5: Se extiende desde la unin musculotendinosa que se encuentra en la unin del tercio medio con el inferior del
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antebrazo, y que constituye su lmite proximal, hasta la entrada del tnel carpiano, que representa su trmino distal. De delante a atrs se hallan la capa musculotendinosa de los flexores del tercero y del cuarto dedos, luego la de los superficiales del segundo y del quinto dedos y por ltimo la capa ms profunda, donde se hallan los tendones flexores profundos y el flexor largo del pulgar. En esta zona, los tendones flexores, tienen un recorrido importante de 60 - 70 mm cuando la mueca est en dorsiflexin. Esta excursin es facilitada por un paratendn laxo.

La flexin del pulgar est asegurada por un solo tendn extrnseco, el flexor largo, que recorre las tres zonas especficas T1 a T3, y la zona 4 comn a los dedos largos.

Zona T1: Est limitada por la parte proximal, de la polea A2 y la insercin del flexor largo sobre la base de la segunda falange. Zona T2: Comienza en el cuello del primer metacarpiano, a la entrada de la polea A1 y termina en la parte distal de la polea oblicua. Zona T3: Es el trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar, contorneando el trapecio y pasando luego entre los dos fascculos, del flexor corto del pulgar.

En la zona T1 la excursin del flexor es de 12 mm y puede alcanzar 35-40 mm en la zona 5.

Las vainas sinoviales son esenciales para la nutricin y el deslizamiento de los tendones flexores, las vainas tienen caractersticas de estanqueidad y estn cerradas en sus extremos formando un fondo de saco cuya hoja parietal recubre el canal digital y cuya hoja visceral, se adhiere totalmente al tendn. El ndice, el medio y el anular, tienen una vaina individual que ocupa el canal digital de cada dedo. El flexor largo del pulgar tiene su propia vaina desde la zona 4 a la zona T1. Finalmente, el aparato flexor del meique, se encuentra en una vaina comn a los flexores de los dedos largos en las zonas 3 y 4 para proseguir en el canal digital.

Para la flexin total de los dedos son esenciales las poleas ya que apoyan el aparato flexor contra el esqueleto, evitando as el fenmeno de cuerda de arco. stas consisten en bandas de tejido fibroso de espesor, ancho y configuracin variables que refuerzan la vaina sinovial.

En los dedos largos se distinguen 5 poleas anulares y 3 cruciformes.

La polea A1 est situada frente a la articulacin matacarpofalngica. La polea A2 se halla casi en continuidad con A1, su funcin mecnica es esencial. Le sucede la polea cruciforme C1 hasta el cuello de la primera falange. La polea A3 es anular y estrecha y se halla fijada a la placa palmar de la interfalngica proximal. Le sucede C2 que se fija a la parte proximal de la segunda falange. La polea A4 fijada a la difisis de la segunda falange, tiene gran importancia biomecnica, ya que asegura la funcin del flexor profundo sobre la interfalngica distal. C3 es una polea cruciforme fijada frente al cuello de la segunda falange y la polea A5 est anclada a la placa palmar de la interfalngica distal en una longitud promedio de 4 mm.

En el pulgar a la altura de cada articulacin se encuentra una polea anular: A1 para la metacarpo falngica, A2 para la interfalngica. La polea oblicua cruza la difisis de la primera falange. Desde el punto de vista biomecnico es la ms importante, junto con la A1.

Msculos Extensores Extrnsecos

De los 5 msculos profundos, el abductor pollicis longus y sus extensores brevis y longus cruzan el antebrazo en
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direccin oblicua de cubital a radial, para insertarse distalmente sobre el pulgar. Los dos msculos restantes del grupo profundo, son el supinador propio y el extensor propio, ambos del dedo ndice. Cada uno de estos msculos se origina en el tercio medio de la cara posterior del cbito y ligamento interseo. El abductor pollicis longus se origina en un punto proximal y anterior al extensor pollicis brevis y el brevis se origina en un punto justamente proximal y anterior al extensor pollicis longus, el extensor propio del ndice nace en el tercio distal de la cara posterior del cbito y ligamento interseo, y a causa de su posicin ms distal con respecto a otros msculos profundos, es el ltimo en reinervarse en los casos de parlisis del nervio radial. Puesto que dicho msculo proporciona extensin independiente al ndice puede probarse sosteniendo los otros dedos en posicin de flexin y utilizarse como medicin de la reinervacin ms distal.

En el lado dorsal de la mueca, 12 tendones cruzan la articulacin por debajo de un engrosamiento de la aponeurosis profunda del antebrazo, llamado retinculo extensor, el cual divide los tendones en 6 pequeos compartimentos e impide su arqueo durante la extensin de la mueca. El abductor pollicis longus y el extensor pollicis brevis, ocupan el primer compartimiento en la cara dorso radial de la mueca. La tenosinovitis de DeQuervain, afecta dichos tendones. El segundo compartimiento extensor contiene los extensor carpi radialis longus y brevis. Los cuales se insertan en la base del segundo y el tercer metacarpianos respectivamente.

El tendn del extensor pollicis longus est contenido en el tercer compartimiento, el trayecto oblicuo a la cara dorsal de la falange distal del pulgar. El cuarto compartimiento contiene el extensor index y el tendn extensor digitorum comunis. El extensor propio del ndice se encuentra en un punto cubital al extensor comn de los dedos del dedo ndice, y su vientre muscular a menudo se localiza ms distal. El quinto compartimiento contiene al tendn del extensor digiti quinti, el cual se encuentra distal a la articulacin radio cubital. El tendn del extensor carpi ulnaris, cruza el sexto compartimiento insertndose en la base del quinto metacarpiano. Cada uno de los tendones comunes guardan relacin con el vecino, proximales a la articulacin metacarpo falngica por uniones tendinosas. Cuando la laceracin de un tendn individual se localiza proximal a su unin, el dedo en particular podra no tener un arco de extensin completo.

A nivel de la articulacin metacarpofalngica las expansiones radial y cubital del tendn extensor dorsal, se extienden transversalmente a cada lado para insertarse en el ligamento intermetacarpiano transverso profundo y lmina palmar. Estos se denominan bandas sagitales y son la causa de la centralizacin de los tendones respectivos y de la extensin de la articulacin metacarpofalngica por s misma. El tendn extrnseco central contina en sentido distal para insertarse en la base dorsal de la falange media y funciona como extensor principal de la articulacin interfalngica proximal. Las cintillas laterales se reunirn y fijarn en la base de la falange distal.

Msculos Intrnsecos

Los msculos intrnsecos de la regin tenar controlan la fuerza y posicin del pulgar y son inervados por los nervios mediano y cubital. Los tres msculos tenares son el abductor y flexor pollicis brevis y el oponente de ste mismo dedo. El abductor pollicis brevis que nace en el borde distal y mitad lateral del retinculo flexor, cubre la superficie del trapecio y la cara distal del tendn flexor radial del carpo; se inserta en el tubrculo radial de la falange proximal del pulgar y proporciona la abduccin y pronacin caractersticas para los movimientos de prensin manual. El msculo flexor corto del pulgar, se localiza en un plano profundo al abductor corto y se origina en dos porciones. El nervio mediano inerva la porcin superficial y yace en el borde distal del retinculo flexor y la porcin terminal del flexor radial del carpo. Su porcin profunda se origina en la superficie palmar del hueso trapecio en el hueso trapezoide y recibe inervacin del nervio cubital. El msculo oponente del pulgar se origina por abajo del abductor corto del pulgar ms proximal al flexor corto del pulgar y se inserta en la cara palmar del primer metacarpiano.

El msculo aductor del pulgar nace en las porciones transversa y oblicua y se inserta en el lado cubital de la base de la falange proximal, el hueso sesamoideo cubital y la expansin dorsal de los extensores del mismo dedo. La porcin transversa nace en el tercer metacarpiano y la oblicua sobre el hueso grande y el trapezoide. Este msculo recibe inervacin del nervio cubital y su parlisis se compensa mediante hiperflexin de la articulacin interfalngica del pulgar por medio del tendn del flexor largo del mismo. (Signo de Froment).

El nervio cubital inerva tambin los msculos hipotenares intrnsecos que son el abductor, el flexor y el oponente del quinto dedo. Los cuales controlan su oposicin y abduccin, as como la flexin de la articulacin metacarpofalngica y extensin de la interfalngica. El abductor del meique se origina en la parte distal del hueso pisiforme, el ligamento pisoganchoso y el ligamento palmar del carpo. Se inserta distalmente en el tubrculo cubital, en la base de la falange
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proximal del dedo. El msculo flexor del dedo meique nace en el ligamento palmar del carpo, la apfisis unciforme del hueso ganchoso y el ligamento pisoganchoso. Se inserta sobre la base de la falange proximal, un poco ms palmar respecto al abductor. El oponente de este dedo, tiene un origen similar al flexor pero se localiza profundo con respecto a ste. Se inserta en la difisis del quinto metacarpiano sobre el lado cubital proporcionando pronacin y oposicin.

Los msculos interseos y lumbricales controlan la abduccin y aduccin de los dedos as como la flexin de la articulacin metacarpofalngica y extensin de la interfalngica. Existen 7 msculos intereses que se encuentran entre los metacarpianos y sus tendones corren en direccin palmar respecto al eje de rotacin de la articulacin metacarpofalngica. Los tendones lumbricales pueden diferenciarse de los interseos en que los primeros corren en direccin palmar respecto al ligamento metacarpiano transverso, mientras que los interseos lo hacen en direccin dorsal. Los 4 interseos dorsales son abductores, mientras que los tres interseos palmares son aductores. (Esto es con respecto al dedo medio). Los interseos tambin contribuyen a la extensin de la interfalngica. No obstante, los lumbricales son los primeros extensores extrnsecos de esta articulacin.

ANATOMA VASCULAR

Las arterias radial y cubital son las encargadas de irrigar la mano a travs de la formacin de arcos palmares superficial y profundo. El superficial est formado principalmente por la arteria cubital pero se completa por anastomosis con la rama superficial de la arteria radial. La arteria cubital corre a travs de la celda hipotenar y toma una posicin radial respecto al nervio. A este nivel pequeas ramas proporcionan irrigacin a la grasa hipotenar la cual puede separarse de la piel y rotarse tomando como base tales pedculos. Proximalmente en el antebrazo, la arteria cubital da origen a las arterias interseas comunes, que se dividen en interseas anterior y posterior, que pueden proporcionar riego sanguneo complementario a la mano.

La arteria radial a menudo tiene una rama palmar del carpo que pasa en direccin transversa hacia el cbito y se une con la arteria cubital palmar del carpo. Este arco transverso (arco palmar del carpo) proporciona una contribucin arterial importante a los huesos del carpo. De la arteria radial se origina tambin la arteria dorsal del carpo la cual, se anastomosa con la arteria cubital dorsal del carpo y forma una red que proporciona riego sanguneo a los huesos carpianos. La arteria radial pasa en direccin oblicua a travs de la tabaquera anatmica y entre las dos porciones del primer dorsal interseo para formar el arco palmar profundo. Antes de pasar por abajo del primer msculo interseo dorsal, dicha arteria, da origen a la primera arteria metacarpiana dorsal, la cual proporciona riego sanguneo al dorso del pulgar y la falange proximal del dedo ndice.

La arteria radial despus de dividirse a nivel del msculo interseo dorsal, da origen a la arteria principal del pulgar, la cual corre sobre la cara palmar del msculo abductor pollicis entre el flexor pollicis brevis y el tendn del flexor pollicis longus. Esta arteria se divide cerca de la articulacin metacarpofalngica en las dos arterias palmares del pulgar. Medial a la arteria principal del pulgar se origina la arteria radial palmar del ndice la cual corre paralela al segundo metacarpiano entre el primer interseo dorsal y el aductor del pulgar.

El arco superficial se encuentra casi 1 cm. proximal al pliegue palmar distal y da origen a las arterias comunes y propias de los dedos. Cada dedo tiene una arteria dominante por lo general en el lado cubital de los dos dedos radiales y en el lado radial de los dos dedos cubitales. En la palma, las arterias de los dedos se encuentran en un plano anterior a los nervios. Distal al pliegue palmar, los nervios se vuelven ms superficiales, de manera que al atravesar el dedo, el nervio digital es anterior a la arteria.

El arco palmar profundo se encuentra proximal al arco palmar superficial, en el punto medio de la palma alineado con la lnea de Kaplan, la cual se extiende desde el primer espacio interdigital, en direccin proximal y cubital, paralelo al pliegue palmar transverso proximal. El arco palmar profundo da origen a las tres arterias metacarpianas, las cuales corren en el segundo, tercero y cuarto espacios intermetacarpianos. Las ramas digitales se originan en stos.

La prueba de Allen valora de manera eficaz si hay una anastomosis adecuada entre los arcos palmares superficial y profundo.

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En general, cada uno de los huesos del carpo recibe riego sanguneo intraseo por vasos que entran en ellos por las superficies no articulares y en regiones de insercin ligamentaria y capsular. Los vasos carpianos se clasifican entres grupos principales con base en la presencia o ausencia de anastomosis intraseas, el tamao y localizacin de los vasos nutricios, y la dependencia de grandes zonas de hueso de un vaso intraseo. El grupo 1 incluye el escafoides hueso grande y en ocasiones el semilunar, que reciben un vaso nico que entran slo sobre una superficie. Estos huesos se consideran en riesgo de desarrollar necrosis avascular despus de una fractura. El grupo 2, incluye al trapezoide y ganchoso, los cuales tienen por lo menos dos zonas por las cuales entran vasos, pero carecen de anastomosis intrasea prominente. Los huesos carpianos en el grupo 3, tambin presentan dos superficies por las cuales entran vasos al hueso y no hay grandes zonas dependientes de slo una arteria nutricia. Tales huesos tienen anastomosis intraseas consistentes e incluyen al trapecio piramidal, pisiforme y 80% de los semilunares.

La suplencia vascular de los tendones extensores superficiales y profundos, en el canal digital, est dada por vasos originados de las arterias diafisiarias transversas retrotendinosas, ramas de las arterias colaterales, dichos vasos se dirigen a la cara dorsal de los tendones por los complejos denominados vnculos. Los flexores extrnsecos de los dedos, estn unidos a dos vnculos, denominados corto y largo.

El sistema venoso de la mano est formado por las venas superficiales y profundas, las profundas corren paralelas a las arterias homnimas. Los arcos palmares superficial y profundo, los arcos palmares y dorsales del carpo y las arterias palmares metacarpianas. No hay evidencia disponible de que las arterias palmares propias de los dedos tengan venas concurrentes. Todas las venas profundas se intercomunican con la vena dorsal, las venas superficiales son principalmente dorsales y estn formadas por la vena dorsal de los dedos, venas metacarpianas, las cuales drenan a la vena baslica sobre el lado cubital. Y en la ceflica del lado radial.

ANATOMA NERVIOSA

Los nervios mediano, radial, cubital y musculocutneo contribuyen, a travs de sus ramas terminales, a la inervacin sensorial y motora de la mano. Las fibras autonmicas, que acompaan a los nervios perifricos mayores, tienen una funcin importante en el control del riego sanguneo de mano y mueca. Los nervios mediano, radial y cubital, proporcionan sensibilidad a los dedos, en patrones anatmicos consistentes. El nervio mediano, inerva la superficie palmar de los dedos pulgar, ndice, medio y lado radial del dedo anular, mientras que su rama dorsal, nace en el nervio digital propiamente dicho, para inervar distal a la articulacin interfalngica proximal sobre la cara dorsal de los dedos ndice, medio y la mitad radial del dedo anular. El nervio cubital proporciona sensibilidad al dorso de la mano, incluyendo la totalidad del dedo meique y la mitad cubital del dedo anular, as como a sus caras palmares. La rama sensorial del nervio radial, inerva el dorso de la mano, desde la mitad del dedo anular en direccin radial, incluyendo el dorso de la mano y de los dedos ndice, y dedo anular, hasta las articulaciones interfalngicas proximales. La rama posterior del nervio musculocutneo, proporciona sensibilidad a las caras dorsal, proximal y radial de la mano. Puede proporcionar algn traslape sensorial con el nervio sensorial radial, el cual sale 6 a 8 cm proximal a la apfisis estiloides del radio, entre el extensor radial largo del carpo y el msculo supinador largo. El nervio palmar cutneo, inerva la eminencia tenar de la palma, y aporta ramas del nervio mediano, 5 a 6 cm proximal al pliegue de la mueca y no pasa profundo al ligamento transverso del carpo.

El nervio mediano pasa por debajo del ligamento transverso del carpo y a travs del surco del carpo, antes de dividirse en los nervios comunes de los dedos o justamente, distal al arco palmar superficial. Da origen a las ramas digitales comunes al nivel del arco palmar superficial, o precisamente distal a ste.

En el lado cubital de la mano, las ramas dorsales sensoriales se originan en el nervio cubital, en un punto entre 5 y 6 cm. proximal al pliegue de la mueca, siguen un trayecto dorsal y oblicuo cruzando el cbito distal, donde aportan ramas de manera ms o menos constante a travs de la rama radiocubital, la cual se encuentra en riesgo durante la exposicin de la porcin distal del cbito. El nervio cubital propio pasa profundo al ligamento palmar del carpo, ste forma el techo de la celda hipotenar y lo rodean la apfisis unciforme del hueso ganchoso en direccin radial y el pisiforme en direccin cubital. El ligamento transverso del carpo forma el piso de dicha celda. El nervio cubital sigue un trayecto distal, donde se separa en dos ramas, una en direccin distal, para proporcional sensibilidad a la cara cubital del primer dedo y otra dando una rama del nervio radial digital a dicho dedo y al nervio cubital digital al cuarto dedo. La rama motora del
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nervio cubital pasa sobre el ligamento pisioganchoso antes de seguir su trayecto por debajo del msculo flexor del dedo meique, e inerva los lumbricales del cuarto y quinto dedos, los msculos interseos palmar y dorsal, aductor del pulgar y porcin profunda del msculo flexor corto del pulgar; la rama sensorial inerva al palmar cutneo. Las ramas de los nervios comunes de los dedos del nervio mediano inervan los msculos de los dedos ndice y medio.

Se han identificado conexiones nerviosas entre los nervios mediano y cubital en el antebrazo y la mano. La anastomosis de Martin-Gruber es una anastomosis motora entre los nervios cubital y mediano en el antebrazo, que ocurre bsicamente en dos patrones: Del nervio mediano en el antebrazo proximal al nervio cubital, en la porcin media o tercio distal del antebrazo, y del nervio interseo anterior al nervio cubital. Tal anastomosis puede reducir la evidencia clnica de ramificaciones funcionales de una laceracin nerviosa cubital ms proximal. De manera similar, la anastomosis motora de Riche-Cannieu ocurre entre los nervios cubital y mediano de la palma. Esta anastomosis puede ser la razn que explique por que un estimulo doloroso no necesariamente se percibe con menor intensidad despus de la laceracin del nervio cubital en la mueca (1,4).

BIBLIOGRAFA

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