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Temas para enfermera

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Temas para enfermera

Dra. Gladys Cirin Martne Es!e"ialista de II Grad# en Anat#$a Pat#l%i"a Dr. Mi%&el 'n%el Herrera P(re Es!e"ialista de I Grad# en Anat#$a Pat#l%i"a

Ciudad de La Habana, 2005

ANATOMA PATOLGICA

I)
!dicas

Datos CIP- Editorial Ciencias Ciri"n

artne# $lad%s &natoma Patol"'ica( Temas para enfermera) $lad%s Ciri"n artne#, i'uel *n'el Herrera P!re#( La Habana+ Editorial Ciencias !dicas, 2005( -I( 202p( .i' al's color

Inclu%e un ndice 'eneral( Inclu%e / temas( 0iblio'rafa al final de la obra( I102 353-242-4/5-2 4(P&T6L6$I&)educaci"n 2(P&T6L6$I& CLI2IC&)educaci"n 7(E1T8DI&2TE1 DE E2.E9 E9I& :(LI0961 DE TE;T6 <=4>

Edici"n+ arina Castillo Du?arte Dise@o % 9eali#aci"n+ &c( Luciano 6rtelio 1Anc?e# 2B@e# Emplane+ aria Pac?eco $ola

$lad%s Ciri"n artne#, i'uel *n'el Herrera P!re#, 2005 C 1obre la presente edici"n+ Editorial Ciencias !dicas, 2005

Editorial Ciencias !dicas Centro 2acional de Informaci"n de Ciencias Calle I 2o( 202 esDuina a Lnea El -edado, Ciudad de La Habana CP-40:00, Cuba( Tel!fono+ E57-5F 557755 ecimedCinfomed(sld(cu

!dicas

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ndi"e
I2T96D8CCIG2 ) 4 Tema 4 ) 5 Introducci"n a la &natoma Patol"'ica ) 5 La patolo'a como ciencia( Definiciones ) 5 !todos de estudio de la anatoma patol"'ica ) 5 Estructura or'ani#atiHa % funciones de un departamento de anatoma patol"'ica ) 45 Pre'untas de retroalimentaci"n ) 45 Tema 2 ) 4> Lesi"n o da@o celular ) 4> Da@o celular( Definici"n % causas ) 4> Lesi"n celular durante la isDuemiaI?ipoJia ) 27 Lesi"n reHersible ) 2/ Lesi"n celular irreHersible ) 74 uerte total ) 73 Pre'untas de retroalimentaci"n ) :7 Tema 7 ) :5 Inflamaci"n Ireparaci"n ) :5 La inflamaci"n( Definici"n, causas % clasificaci"n ) :/ Inflamaci"n a'uda ) :/ Inflamaci"n cr"nica ) 5/ Tipos de inflamaci"n se'Bn su locali#aci"n ) /4 Caractersticas 'enerales de la inflamaci"n se'Bn el a'ente causal ) /5 El proceso reparatiHo ) /> .actores Due modifican la respuesta inflamatoria ) 5/ .actores Due modifican o dificultan la reparaci"n ) 5/ Pre'untas de retroalimentaci"n ) 55 Tema : ) 53 Trastornos inmunol"'icos ) 53 DinAmica de la respuesta inmune ) >0 Gr'anos centrales % perif!ricos del sistema inmune ) >7 EHentos Due se ori'inan en el or'anismo al penetrar un inmun"'eno ) >/ Teoras sobre la respuesta inmune ) 30 Trastorno o enfermedad inmunol"'ica ) 34 Hipersensibilidad ) 32 Enfermedad autoinmune ) 405 Inmunodeficiencias ) 444

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Trasplante de teKidos, "r'anos o c!lulas % rec?a#o al inKerto ) 44> Pre'untas de retroalimentaci"n ) 422 Tema 5 ) 427 Trastornos circulatorios ) 427 Trastornos por Hariaciones en el paso de sustancias a traH!s de la pared Hascular ) 42: &terosclerosis ) 470 Trastornos por obstrucci"n de la lu# Hascular ) 475 IsDuemia ) 4:2 Infarto ) 4:7 Trastornos circulatorios 'enerales ) 4:5 Pre'untas de retroalimentaci"n ) 454 Tema / ) 452 2eoplasias ) 452 Trastornos con'!nitos del crecimiento % la diferenciaci"n celular ) 457 Trastornos adDuiridos del crecimiento % diferenciaci"n celular ) 45: 2eoplasias ) 45> Caracteres morfol"'icos 'enerales de las neoplasias % de las c!lulas neoplAsicas ) 454 Diferencias entre neoplasias beni'nas % mali'nas ) 455 2eoplasias de ma%or importancia en nuestro medio ) 45> Pre'untas de retroalimentaci"n ) 435 0iblio'rafa ) 433

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Te$a +
Intr#d&""in a la Anat#$a Pat#l%i"a
C#ntenid#s
4(4( La patolo'a como ciencia( Definici"n( Campos de estudio de la patolo'a( 2osolo'a( Teratolo'a( 9amas fundamentales de la patolo'a( Etiolo'a( Pato'enia( 1emiolo'a( .isiopatolo'a( &natoma Patol"'ica( Clnica( &natoma Patol"'ica( Definici"n( DiHisi"n de la &natoma Patol"'ica+ $eneral( Especial( Importancia de la &natoma Patol"'ica( 4(2( !todos de estudio de la &natoma patol"'ica( La biopsia( Definici"n( Tipos de biopsias( Indicaciones( 0iopsia incisional( EJcisional( &spiratiHa( Transoperatoria Citolo'a( Impor- tancia del dia'n"stico bi"psico( La citolo'a eJfoliatiHa como m!todo dia'n"stico( Punci"n aspiratiHa con a'uKa fina EP&&.F( &plicaciones e importancia de la citolo'a % el P&&.( La necropsia( Definici"n( Tipos de necropsia( 2ecropsia clnica( 2ecropsia m!dico le'al( 6bKe- tiHos e importancia de la necropsia( T!cnicas 'enerales de &natoma patol"'ica % citolo'a( La fiKaci"n( La inclusi"n en parafina( Los cortes por con'elaci"n( !todos especiales o inHesti'atiHos en &natoma Patol"'ica % su importancia en el dia'n"stico definitiHo( 4(7( La estructura or'ani#atiHa % funciones de un departamento o 1erHicio de &natoma Patol"'i- ca, sus diferentes secciones % sus relaciones con la enfermera % las diferentes estructuras de nuestro sistema de salud(

O,-eti.#s
4(4( Interpretar la definici"n de patolo'a, sus diferentes campos de estudio % ramas, as como el carActer sist!mico de la misma( 4(2( Identificar la &natoma Patol"'ica como ciencia eminentemente socio biol"'ica, con su importancia en el desarrollo de la biomedicina, tanto en el campo docente asistencial, como en el inHesti'atiHo % 'erencial( 4(7( Clasificar e interpretar los m!todos fundamentales de la &natoma Patol"'ica, sus obKetiHos, importancia, HentaKas % limitaciones de cada uno( 4(:( Comprender la importancia del rol del licenciado en enfermera en la preparaci"n del paciente o cadAHer, la obtenci"n de muestras, conserHaci"n % enHo de las mismas, as como la instrucci"n a pacientes, familiares u otros indiHiduos de la comunidad de los diferentes procederes de la &natoma Patol"'ica(

La !at#l#%a "#$# "ien"ia. De/ini"i#nes

Pat#l#%a( 9ama de las ciencias naturales Due estudia las causas, mecanismos % efectos de la enfermedad en cualDuier ser HiHiente( 1e diHide en patolo'a animal, He'etal % ?umana( La patolo'a comprende en 'eneral dos 'randes campos+ La teratolo'a % la nosolo'a(

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N#s#l#%a( Estudia los procesos o enfermedades adDuiridas como entidades aisladas o especficas( Todo ello puede aplicarse al estudio de la enfermedad natural o a la proHocada en el animal de eJperimentaci"n, lo Due constitu%e la patolo'a eJperimental( Terat#l#%a( Estudia los trastornos del desarrollo en los seres HiHos( 9amas fundamentales de la patolo'a+ L Etiolo'a( Estudia la causa o causas Due ori'inan la enfermedad( L Pato'enia( Estudia los mecanismos de desarrollo de la enfermedad, es decir inHesti'a como el a'ente etiol"'ico lle'a al or'anismo % produce da@o( L 1emiolo'a( Define las manifestaciones Esntomas % si'nosF de las enfermedades( L .isiopatolo'a( Estudia las alteraciones funcionales, se encar'a de desentra@ar los aspectos fisiol"'icos afectados por el a'ente de "r'anos, aparatos % sistemas( L &natoma patol"'ica( Estudia las alteraciones morfol"'icas % estructurales de las c!lulas, teKidos % "r'anos( L Clnica( Es el elemento inte'rador, estudia la enfermedad de forma inte'ral % su mane- Ko, reBne los aspectos semiol"'icos para conformar a'rupaciones o sndromes % relacionar la sintomatolo'a de las diferentes enfermedades, con el fin de aplicar la terap!utica encar'ada de aliHiar %) o curar al enfermo( Anat#$a !at#l%i"a( 9ama de la patolo'a Due estudia las alteraciones morfol"'icas % estructurales de las c!lulas, teKidos, "r'anos % sistemas en el curso de la enfermedad, aplicando numerosos procedimientos % m!todos, tanto a personas HiHas, como a falleci- dos % tambi!n a los animales de eJperimentaci"n, estas son las biopsias, los eJAmenes citol"'icos, las necropsias % los m!todos eJperimentales( 1e diHide en+ L $eneral( Estudia aDuellas alteraciones estructurales Due son comunes a muc?as enfermedades como son la inflamaci"n, trastornos circulatorios, trastornos 'en!ticos, trastornos inmunol"'icos, trastornos de la diferenciaci"n % crecimiento celular Due dan lu'ar a las neoplasias entre otros( L Especial( Estudia aDuellas alteraciones Due se producen en enfermedades especficas eKemplo+ Cardiopata reumAtica, ?ipertensiHa, nefropata diab!tica, etc( Importancia de la anatoma patol"'ica( 1e pro%ecta al estudio de la etapa preco# de la enfermedad con el obKetiHo de lle'ar a su preHenci"n, ?aciendo un estudio completo, determinando en la ma%ora de las ocasiones, la etiolo'a % la pato'enia, pudiendo prede- cir la eHoluci"n, el pron"stico % la terap!utica adecuada( La incorporaci"n pro'resiHa a la anatoma patol"'ica de las t!cnicas modernas de estudio, ?a permitido ampliar el campo de eJploraci"n % conocimientos de la enfermedad al niHel celular, subcelular % macromolecular, pudi!ndose definir estos estudios desde el indiHiduo ?asta el niHel macromolecular( Tiene importancia docente porDue permite al m!dico de asistencia corroborar su efi- ciencia % detectar sus errores % sobre todo constitu%e una fuente de conocimiento de eJtraordinario Halor para los estudiantes de medicina, residentes % personal afn lo Due eleHa el niHel cientfico de este

personal( Para la instituci"n ?ospitalaria es fundamental, pues controla la calidad de la atenci"n Due brinda, la Due discute en las diferentes reuniones cientficas del ?ospital % en los llama-

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dos comit!s de eHaluaci"n de la calidad, donde se anali#an los fallecidos en los comit!s de la mortalidad % los pacientes con biopsias en los comit!s de interHenciones DuirBr'icas( Para el 1istema 2acional de 1alud, permite obtener estadsticas necesarias % confiables de los procesos morbosos Due actBan en re'iones 'eo'rAficas % en el Ambito nacional, lo Due ?ace posible Due los or'anismos de la salud adopten medidas concretas, Due permi- tan tra#ar los planes de salud del pas % aportar los datos necesarios para Due la 6r'ani- #aci"n undial de la 1alud pueda establecer planes 'lobales de atenci"n a las Areas mAs necesitadas del mundo(

M(t#d#s de est&di# de la anat#$a !at#l%i"a

3i#!sia
La biopsia Edel 'rie'o bios Hida, opsia obserHarF, es un proceso mediante el cual se obtiene un fra'mento de teKido de un ser HiHo, con el obKetiHo de reali#ar estudio morfol"'ico o estructural, lle'ando a conclusiones dia'n"sticas( 9esulta uno de los m!todos mAs ri'u- rosos % confiables sobre los Due descansa la terap!utica a aplicar en un paciente % sirHe tambi!n a su He# para eHaluar los resultados( Cuando el fra'mento de teKido obtenido mediante la biopsia es adecuado, suficiente % t!cnicamente bien elaborado, permite un dia'n"stico de 'ran importancia para el enfermo( Indicaciones( El obKetiHo fundamental de la biopsia es lle'ar al dia'n"stico cierto del proceso o enfermedad Due se estudia, determinando la respuesta o eHoluci"n de una enfermedad( Es indicada siempre Due eJiste una lesi"n o enfermedad Due necesite de un dia'n"stico definitiHo, para poder tomar una decisi"n adecuada, es decir, si se trata de una lesi"n de tipo inflamatoria, neoplAsica beni'na o mali'na entre otras, lo Due facilitarA en muc?os casos la conducta clnica o DuirBr'ica a se'uir( Los tipos de biopsias se distin'uen, fundamentalmente, por el modo en Due se obtiene el fra'mento de teKido+ L Incisional( Es cuando se eJtirpa un fra'mento de la lesi"n para su estudio( L EJcisional( Es cuando se eJtirpa la lesi"n completa para su estudio( L Transoperatoria o por con'elaci"n( 9ecibe este nombre la biopsia Due se reali#a a un paciente en el transcurso del acto DuirBr'ico % Due el m!dico ciruKano necesita un dia'n"stico orientador para la toma de una decisi"n sobre el tratamiento a se'uir( Esta biopsia se enHa de inmediato al laboratorio de anatoma patol"'ica para ser procesada mediante con'elaci"n rApida del teKido, se reali#an los cortes % se colorean con ?ematoJilina % eosina, para ser obserHada al microscopio por el pat"lo'o % dar la informaci"n reDuerida de inmediato( Este tipo de biopsia implica una 'ran responsabilidad para el pat"lo'o pues de este dia'n"stico deriHan acciones inmediatas Due pueden repercutir en la Hida %)o calidad de Hida del paciente( El dia'n"stico puede ser positiHo en los casos en Due se trate de una neoplasia mali'na, ne'atiHos en los casos en Due las lesiones no sean mali'nas % en otros casos, cuanto el pat"lo'o debido al m!todo de procesamiento

empleado, no

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puede dar un dia'n"stico de certe#a, se informa Due se debe esperar por un procesamiento del fra'mento de ma%or calidad como es la inclusi"n en parafina( Es utili#ada en la operaci"n de un n"dulo de mama, tiroides, tumores cerebrales, pul- m"n, oHarios, en intestino o est"ma'o para poder precisar los mAr'enes DuirBr'icos % en otros casos Due determine el ciruKano, con preHia coordinaci"n con el pat"lo'o( L 0iopsia por aspiraci"n( Es la obtenci"n de un cilindro de teKido por medio de un trocar dise@ado para tales efectos, Due se introduce en un "r'ano afectado( Este tipo de biopsia es Btil en "r'anos profundos o no accesibles como+ el ri@"n, ?'ado, pr"stata, m!dula "sea( Este proceder tiene ries'os de san'ramientos % el fra'mento no siempre es suficiente para reali#ar un dia'n"stico( Importancia del dia'n"stico bi"psico+ La biopsia es de 'ran Halor, al permitirnos lle'ar a un dia'n"stico en el ma%or porcentaKe de los casos, en el transcurso de la enfermedad, determinando con 'ran eJactitud las causas, Due la producen( .acilita conocer si eJiste eJtensi"n tumoral a determinado lmite de un teKido supuestamente sano( 9esulta uno de los m!todos mAs ri'urosos % confiables, constitu%endo un arma poderosa para beneficio del enfermo, siempre Due se cumpla con la calidad % representatiHidad de la toma de la muestra, permitiendo tomar una conducta correcta desde el punto de Hista terap!utico(

Cit#l#%a
Todas las superficies de reHestimiento epitelial, de caHidades del cuerpo, conductos o caHidades Dusticas desprenden c!lulas( En ocasiones, podemos tomar directamente las c!lulas eJfoliadas por raspado de la superficie como por eKemplo el cuello uterino, mediante la punci"n con a'uKa fina de una caHidad Dustica, por arrastre de una masa lDuida como en el laHado bronDuial o simple- mente de una secreci"n normal o patol"'ica como en la mama( El estudio microsc"pico de las c!lulas obtenidas de esta manera constitu%en los llamados estudios citol"'icos, de 'ran importancia % amplia aplicaci"n para el dia'n"stico preco# de enfermedades, el dia'n"stico de enfermedades %a establecidas, eHaluaci"n de funcionamiento de al'unos "r'anos % Haloraci"n de la terap!utica empleada( 1e utili#a en cualDuier alteraci"n o enfermedad de diHersos aparatos, teKidos u "r'anos como los bronDuios, las caHidades serosas, la mucosa c!rHico-Ha'inal, el es"fa'o, est"ma'o, la caHidad oral, orina, secre- ci"n mamaria, entre otras( Punci"n aspiratiHa con a'uKa fina EP&&.F( 1e le da este nombre a la eJtracci"n de c!lulas % diminutos fra'mentos de teKido, Due se obtienen mediante la punci"n % moHimientos de una a'uKa ?ipod!rmica fina, se'uido de succi"n con una Kerin'uilla, obteniendo c!lulas en lesiones palpables % de fAcil acceso como n"dulos de mama, tiroides, 'an'lios linfAticos o cualDuier lesi"n profunda en ?'ado, pulm"n, pAncreas, suprarrenal, 'uiados por ultrasonido, en la ma%ora de las ocasiones con pocas molestias % ries'os para el paciente, determinando en muc?os casos el dia'n"stico, sin necesidad de Due se realice

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una interHenci"n DuirBr'ica, siendo un proceder menos a'resiHo para el paciente % con un menor costo en su dia'n"stico( Este proceder, Due constitu%e una combinaci"n de estudio citol"'ico e ?istol"'ico, aunDue a peDue@a escala, ?a tenido una amplia aceptaci"n entre clnicos % pat"lo'os, pues se pueden obtener dia'n"sticos rApidos o al menos una orientaci"n dia'n"stica, ademAs de obtener material Btil para estudios inmunol"'icos o 'en!ticos moleculares( &plicaciones e importancia de la citolo'a % el P&&.+ La indicaci"n fundamental de los eJAmenes citol"'icos es el dia'n"stico de cAncer % sobre todo de sus formas preco- ces o preclnicas en cualDuier teKido( Tambi!n se aplica al estudio de alteraciones funcio- nales del oHario, trastornos del embara#o % de la maduraci"n oHular, as como en al'unos estudios 'en!ticos( El estudio citol"'ico por su baKo costo % fAcil reali#aci"n se utili#a en pro'ramas masi- Hos de detecci"n de cAncer, como en los pro'ramas de detecci"n preco# del cAncer c!rHico-uterino % cAncer mamario, basando su importancia en Due son capaces de dia'- nosticar casi todas las lesiones en estadios pre-inHasiHas, siendo la etapa en Due pueden tener curaci"n E.i'( 4F(

.i'( 4a( Toma de la muestra de citolo'a de cuello uterino(

.i'( 4b( Citolo'a de lesi"n alto 'rado cuello uterino( &lteraciones celulares( 2Bcleos con cromatina dis're'ada, pleom"rficos, presencia de nucleolos(

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Como eKemplo de esto tenemos+ El !r#%ra$a de "it#l#%a "(r.i"# .a%inal( De 'ran importancia en la detecci"n de lesiones pre mali'nas o tempranas en el cuello uterino, donde la reali#aci"n peri"dica del estudio de las c!lulas eJo % endocerHicales permite determinar alteraciones en estadios iniciales, por enfermera en la reali#aci"n de estos estudios en sus Areas de salud, lo Due faHorecerA la disminuci"n de la morbi-mortalidad por cAncer c!rHicouterino, proceso Due se encuentra entre las primeras causas de muerte en la muKer en el mundo, ademAs facilitarA determinar la causa Due con ma%or frecuencia produce estas lesiones Due es la infecci"n por Papiloma -irus Humano EHP-F lo Due facilitarA Due estas pacientes pue- dan ser tratadas( El !r#%ra$a de "7n"er $a$ari#. Dentro de este pro'rama se encuentra la reali#a- ci"n de la P&&., a toda paciente con palpaci"n de un Area nodular o con tendencia nodular en la mama, as como aDuellas Due a traH!s de la mamo'rafa se detecten altera- ciones radiol"'icas sospec?osas de lesiones mali'nas E.i'( 2F( & traH!s de este m!todo se determina si se trata de una lesi"n beni'na, mali'na o ?iperplAsicas con atipia Elesiones pre-mali'nasF, Due le permitirAn al m!dico de asistencia tomar una conducta correcta en cada caso(
.i'( 2a( EJamen clnico Palpaci"n de un n"dulo de mama(

.i'( 2b( amo'rafa( Determina lesiones su'estiHas de mali'nidad

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.i'( 2c( T!cnica de P&& .en n"dulo de mama(

Ne"r#!sias
La necropsia Edel 'rie'o neMros, cadAHer % opsia, Hisi"n u obserHaci"nF, consiste en el estudio de un cadAHer mediante su obserHaci"n cuidadosa, inclu%endo la apertura de sus caHidades % el eJamen de todos sus "r'anos % teKidos( El informe de todos estos datos constitu%e un documento Due se denomina Protocolo de Necropsia. Este debe ser con- feccionado, preHio un estudio detallado por el pat"lo'o, de la ?istoria clnica del fallecido, de la cual ?arA un resumen como elemento inicial del protocolo( TendrA una descripci"n cuidadosa de todas las alteraciones encontradas, tanto macrosc"picas como microsc"pi- cas, en caso de Due se realicen inHesti'aciones especiales como bacteriol"'ica, Hirol"'ica, micol"'ica, ?istoDumica, microscopia electr"nica, se deberA colocar el resultado de las mismas, as como cuando sea posible la ilustraci"n foto'rAfica de los ?alla#'os mAs si'ni- ficatiHos % una correlaci"n anatomoclnica ri'urosa, Due eJpliDue todo el proceso desde su comien#o ?asta su resultado final( 1e diHide en necropsia clnica % mdico legal. Ne"r#!sia "lni"a. Cuando la misma persi'ue esclarecer las causas de muerte como consecuencia de una enfermedad natural( Ne"r#!sia $(di"# le%al. Cuando persi'ue dilucidar las causas de muerte proHocada o Hiolenta por eKemplo+ en caso de suicidio, ?omicidio, accidentes( La primera se reali#a 'eneralmente en la sala de autopsia de un centro ?ospitalario por el m!dico pat"lo'o, mientras Due la se'unda, 'eneralmente, se efectBa en centros

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destinados a este fin Hinculados con las autoridades policiales, % la efectBa el m!dico le'al o forense( O,-eti.#s e i$!#rtan"ia de la ne"r#!sia. El obKetiHo fundamental es determinar la causa de muerte, o la enfermedad fundamental Due tuHo Due Her con este proceso, per- mitiendo un estudio detallado % correlacionado entre las causas, el desarrollo, los resulta- dos terap!uticos % el final de la enfermedad, con lo cual se puede profundi#ar en el conocimiento cientfico % meKorar el niHel de la atenci"n ?ospitalaria( Tambi!n permite rectificar los certificados m!dicos de defunci"n, de acuerdo con los resultados % ?acer estudios estadsticos ri'urosos a partir de las Herdaderas causas de mortalidad de la poblaci"n( En relaci"n con la or'ani#aci"n de salud, permite obtener elementos obKetiHos de 'ran Halor para la elaboraci"n de la poltica 'eneral de salud del pas( Toda instituci"n ?ospita- laria estA en el deber de propiciar % 'aranti#ar un porcentaKe eleHado de estudios necr"psicos, aplicando una poltica educatiHa de persuasi"n con los familiares de los fallecidos para el lo'ro de su asentimiento en la reali#aci"n de esta inHesti'aci"n( En el aspecto de la docencia, da la oportunidad de formar m!dicos % personal de salud con criterios mAs obKetiHos sobre las enfermedades % sus consecuencias( Las necropsias m!dico-le'ales constitu%en un arma poderosa, a los efectos de escla- recer la causa % las circunstancias de las muertes Hiolentas, % una a%uda inestimable en el campo Kurdico para la administraci"n de Kusticia( Para eleHar el niHel cientfico de la instituci"n mediante la correlaci"n clnico patol"'i- co, posible con una necropsia bien reali#ada, constitu%e una inHesti'aci"n cientfica alta- mente especiali#ada, cara % compleKa, capa# de brindar una informaci"n de 'ran Halor si se utili#a adecuadamente( En los momentos actuales, eJiste en al'unos la falsa idea de Due con el desarrollo, la necropsia ?a perdido su importancia, cuando en realidad la efi- ciencia de la tecnolo'a solo es posible aHalarla con los estudios necr"psicos, lo Due a su He# permite correlacionar las distintas enfermedades( 8na copia de las conclusiones finales % de la correlaci"n anAtomo clnica debe ser incluida en la ?istoria clnica, para su anAlisis % discusi"n por el Comit! de ortalidad Hospitalaria, el Due establecerA los criterios sobre la atenci"n m!dica a ese paciente % determinarA si eJisti" al'una deficiencia( Influ%e en Due se eleHe la calidad de la atenci"n m!dica, mediante la correlaci"n clnico patol"'ica, aspectos Due se lleHan a cabo en los anAlisis de pie#as frescas % clnico patol"'icas, Due son fuentes de estudio para la forma- ci"n de todos los estudiantes en las diferentes carreras de la medicina % personal m!dico de cualDuier especialidad( En todo pas subdesarrollado, resulta completamente necesaria la reali#aci"n de la necropsia para determinar sus propios ndices de mortalidad % morbilidad, % actuar de acuerdo con esa realidad(

Pr#"esa$ient# la,#rat#ri#

de

te-id#s

en

el

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Los fra'mentos de teKidos para su estudio se colocan lo mAs rApido posible en lDuido fiKador( 8n fiKador es una soluci"n cu%os compuestos alteran la estructura Dumica de las

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protenas, dAndole ma%or ri'ide# a sus cadenas polipeptdicas por el establecimiento de nueHos enlaces entre ellas, principalmente disulfBricos( Por esta ra#"n mantienen los teKidos con la apariencia mu% cercana al estado en Due tenan en Hida, deteniendo casi en su totalidad los fen"menos lticos Due ocurriran si se mantuHieran en estado normal( Esto permite la conserHaci"n % posterior estudio( Los fiKadores pueden ser simples Ealco?ol, formalde?doF o compuestos cuando se utili#a la me#cla de diferentes reactiHos Dumicos( 1e ?an dise@ado Hariados tipos de fiKadores, de esta forma tenemos los llamados fiKadores uniHersales, pues su acci"n en'loba todas las protenas con la posibilidad de estudiar al menos de una forma 'eneral todos los teKidos, eKemplo el formol al 40 N tamponado Due es !l mAs utili#ado( &demAs, eJisten los fiKadores especiales en dependencia de los distin- tos tipos de teKidos %)o estructuras Due Duieren estudiar, como el 0ouin( El formol al 40 N, el mAs utili#ado en la prActica ?abitual eJi'e fra'mentos Due no sobrepasen los 5mm de espesor, con una proporci"n fiKador)teKido E40)4F, Due se debe mantener al menos durante 2: ?oras para Due la fiKaci"n sea adecuada( Las citolo'as se fiKan con alco?ol o cito spra%( Los teKidos despu!s de fiKados, se colocan en el procesador de teKidos, el Due consiste en un eDuipo Due contiene 42 recipientes, / con alco?ol etlico en 'rados de pure#a cre- ciente, : con Jilol % 2 con parafina lDuida a no mAs de /0 OC( &l pasar los teKidos por el alco?ol se des?idratan % este ocupa el lu'ar Due tena el a'ua en las c!lulas E>0 N de la c!lula estA compuesta de a'uaF, se'uidamente el Jilol despla#a al alco?ol, con el cual es miscible % ocupa su lu'ar dAndole a la He# consistencia % aclaraci"n al teKido( Posteriormente la parafina sustitu%e de i'ual manera al Jilol % el teKido Dueda embebido en parafina( 8na He# procesados los fra'mentos se inclu%en en bloDues de parafina, lo Due se conoce como inclusi"n en parafina, para ser cortados en eDuipos especiales Due son los micr"tomos, los cortes se reali#an a :-/ micras de espesor % las secciones obtenidas se montan en lAminas portaobKetos, Due posteriormente son sometidas a las t!cnicas de colo- raci"n( EJiste una 'ran Hariedad de t!cnicas de coloraci"n para los diferentes teKidos % estruc- turas celulares, siendo la mAs utili#ada la de ?ematoJilina % eosina E.i'( 7F( HematoJilina ti@e el nBcleo de a#ul oscuro Ebas"filoF % la eosina ti@e el citoplasma de color rosa Eeosin"filoF, estas t!cnicas son complementadas, en ocasiones, por otras t!cni- cas especiales Due ponen de manifiesto diferentes componentes celulares como son+ los elementos de secreci"n citoplasmAtica, pi'mentos, elementos fa'ocitados, estructuras eJtracelulares, como son los mucopolisacaridos, fibras reticulares o precolA'enas, colA'enas % elAsticas % muc?os otros elementos( Las mAs utili#adas el P&1 E*cido Per%"dico de 1?iffF , -an $iesson, Tricr"micas, 1udan III % I-, -er?off % otras Due permiten una alta especificidad al dia'n"stico microsc"pico( 8na He# te@idos los teKidos, se reali#a el montaKe de las preparaciones para su obserHaci"n microsc"pica % posterior preserHaci"n( L#s "#rtes !#r "#n%ela"in. 1e reali#an de forma inmediata en alrededor de 45 min, los fra'mentos en fresco, en un proceso de con'elaci"n rApida de los teKidos por

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cias con'elantes como el C62, nitr"'eno lDuido, el isopentano % otros( El corte de los teKidos se reali#a en un eDuipo especial Due se llama criostato, posteriormente se colorean con ?ematoJilina % eosina u otras coloraciones se'Bn corresponda para su dia'n"stico(

.i'( 7b( Departamento de anatoma patol"'ica( Laboratorio(

.i'( 7a( Departamento de anatoma patol"'ica(Laboratorio(

M(t#d#s es!e"iales # in.esti%ati.#s en anat#$a !at#l%i"a y s& i$!#rtan"ia en el dia%nsti"# de/initi.#: & las ramas clAsicas de la anatoma patol"'ica, la ?istolo'a % la citolo'a, se a@aden otras como la bioDumica, la 'en!tica, la inmunolo'a, la microbio- lo'a, la radiolo'a, con lo cual se profundi#an % completan los conocimientos sobre los diferentes procesos patol"'icos( &demAs, se aplican otras ramas especiales de la t!cnica Due son necesarias, a Heces, para poder arribar a un dia'n"stico conclu%ente en determi- nadas enfermedades, estos procedimientos reDuieren de una alta tecnolo'a, de persona- les entrenados % reactiHos o marcadores( Dentro de estos m!todos tenemos+ L La inmuno-?istoDumica( Imprescindible en el dia'n"stico efica# de los linfomas no Hod'Min( L icroscopia fluorescente( Ptil para el dia'n"stico de las 'lomerulopatas en el ri@"n % enfermedades ampollosas % de otros tipos Due afectan la piel como+ El lupus eritema- toso sist!mico( L icroscopia electr"nica( Para el estudio ultraestructural de muc?os procesos( L CultiHos de teKidos, ?istorradio'rafas( L Citometra de fluKo, biolo'a molecular entre otros(

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Estr&"t&ra #r%ani ati.a y /&n"i#nes de &n de!arta$ent# de anat#$a !at#l%i"a

El serHicio de anatoma patol"'ica es el Area estructural Due los m!dicos pat"lo'os utili#an para el desarrollo de su actiHidad % para ello se apo%a en un colectiHo de trabaKa- dores, compuesto por t!cnicos de cito?istopatolo'a, tanat"lo'os, personal de serHicio % secretaria( 1u estructura depende de la compleKidad % cate'ori#aci"n del ?ospital donde se desempe@a, siendo el prototipo nacional, el Due se encuentra ubicada en los ?ospitales clni- cos DuirBr'icos( En este serHicio se reali#an fundamentalmente las biopsias, necropsias % citolo'as( Las necropsias se efectBan en la secci"n de mor'ue, las biopsias % necropsias son proce- sadas en la secci"n de laboratorio, los eJAmenes citol"'icos son procesados en la secci"n de citolo'a % dependiendo de la compleKidad de los ?ospitales, pueden eJistir otras sec- ciones como las de+ icroscopa electr"nica, inmuno?istoDumica, biolo'a molecular e informati#aci"n, en todas estas secciones siempre Due sea posible, tiene un pat"lo'o o t!cnico Kefe de secci"n % con personal entrenado profesional o t!cnico, rotatiHo o fiKo por secciones, lo Due culmina con el dia'n"stico m!dico( La secretaria tiene la responsabilidad de la recepci"n, inscripci"n, mecano'rafa % asentamiento de los datos % dia'n"sticos, con el arc?iHo de los documentos, lAminas % bloDues de parafina en sus lu'ares correspondientes % por el tiempo normado para cada uno de ellos( Las funciones fundamentales del departamento son+ asistenciales, docentes, inHesti'atiHas % administratiHas( La asistencia m!dica se basa en la reali#aci"n de los dia'n"sticos a traH!s de las biopsias, citolo'as % necropsias, % su interrelaci"n con todos los serHicios del ?ospital en la discusi"n multidisciplinaria de casos interesantes, difciles % de lar'a estada, internados o no en el ?ospital, ademAs, brinda los elementos, fundamentales, para la eHaluaci"n de la calidad en el proceso asistencial a traH!s de los diferentes comit!s del centro( La docencia es fundamental en la preparaci"n cientfica a traH!s de los pro'ramas bAsicos confeccionados de nuestra especialidad para los alumnos de medicina, estomato- lo'a, licenciatura en enfermera % tecnolo'a de la salud, residentes, especialistas % pro- fesores en su preparaci"n para 'rados cientficos, % demAs carreras t!cnicas dentro de la salud( InHesti'atiHa+ & partir del arsenal cientfico Due el trabaKo diario nos brinda, son reali- #adas diferentes inHesti'aciones cientficas, sobre todo, diri'ida a los principales proble- mas de la sociedad % tambi!n pueden ser introducidas inHesti'aciones eJperimentales tanto de ?umanos como de animales, en estrec?a coordinaci"n con otras especialidades( Estos trabaKos tienen la participaci"n, ademAs, de los profesionales % t!cnicos del serHicio de alumnos de las diferentes especialidades de la salud, de residentes, de profesores para adDuirir 'rados cientficos % otros afines a la especialidad(

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&dministratiHamente or'ani#a, distribu%e las tareas para un buen funcionamiento del serHicio, controla la disciplina laboral % los medios bAsicos del mismo, lo'rando eficientes resultados en el desempe@o( 0rinda toda la informaci"n estadstica para los anAlisis co- rrespondientes de la calidad del trabaKo, en todos los frentes del ?ospital( La estructura del 1istema 2acional de 1alud se diHide en tres frentes fundamentales+ &tenci"n primaria, atenci"n secundaria % atenci"n terciaria( La atenci"n primaria tiene como obKetiHos fundamentales la preHenci"n % promoci"n de salud( Es desarrollada a traH!s de los policlnicos % consultorios del m!dico de la familia( La atenci"n secundaria tiene como obKetiHos fundamentales el dia'n"stico % la terap!utica, as como la re?abilitaci"n de aDuellas enfermedades Due no ?an sido posible dar soluci"n en la atenci"n primaria, a traH!s de los centros ?ospitalarios( La atenci"n terciaria tiene como obKetiHo el estudio, dia'n"stico % terap!utica de aDuellas enfermedades Due no ?an sido posible solucionar a niHel de las dos anteriores cate'oras % cumple, ademAs, una funci"n fundamental en la inHesti'aci"n % en la formaci"n de especialistas % 'rados cientficos dentro de nuestros profesores, % se desarrolla en los institutos( La inHesti'aci"n cientfica % la docencia son elementos fundamentales en los diferen- tes niHeles de salud(

;&n"in del li"en"iad# en en/er$era

El licenciado en enfermera debe comprender la importancia de su funci"n en la pre- paraci"n del paciente o cadAHer( En relaci"n con el paciente, debe conocer Due, cuando se solicite, por el m!dico, el estudio morfol"'ico de una pie#a, se debe acompa@ar de la solicitud de biopsia o estudio citol"'ico, preHiamente confeccionada % Due recoKa todos los datos de identidad, dia'n"stico clnico % resultados de eJAmenes complementarios Due ten'an relaci"n con el proceso a inHesti'ar( &l colocar la pie#a en el frasco, Due debe ser inmediatamente, este debe estar bien identificado, con el fiKador adecuadamente prepara- do, Due se conserHe la relaci"n entre frasco, fiKador % pie#a, % trasladar al departamento de anatoma patol"'ica con la solicitud de la pie#a( Es importante Due el frasco Duede totalmente cerrado para eHitar Due se derrame el formol % Due la pie#a no ten'a una fiKaci"n adecuada( En caso de Due se desee ?acer el estudio de lDuidos pleural o asctico, es necesario Due inmediatamente se traslade con la solicitud del estudio, al departamento de anatoma patol"'ica, %a Due la demora en el traslado puede producir lisis de las c!lulas % su calidad no sea "ptima para dia'n"stico( En el caso de fallecidos debe, una He# reali#adas las medidas, cubrir e identificar el cadAHer, contactar con el departamento de admisi"n para Due Kunto con la ?istoria clnica, una He# Due se realice el certificado de defunci"n, sea trasladado al departamento de anatoma patol"'ica para la reali#aci"n de la necropsia( Es importante, por la relaci"n Due eJiste entre este personal % los pacientes % familiares, eJplicar la importancia de la ne-

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cropsia con el fin de determinar las causas Due lo lleHaron a la muerte, de establecer una correlaci"n clnico-morfol"'ica adecuada, por la importancia Due reHiste para la ?umani- dad el poder conocer nueHas enfermedades, efectiHidad de la terap!utica, enfermedades de ori'en 'en!tico e infecto-conta'iosas de 'ran inter!s para la familia % m!dicos en 'eneral, entre otras(

Pre%&ntas de retr#ali$enta"in
4( QCuAles son las ramas de la patolo'a % en Du! se basa cada una de ellasR 2( QEn Du! consiste una biopsia % cuAles son sus tiposR 7( QCuAl es la importancia de la anatoma patol"'icaR :( Q<u! beneficios proporciona la biopsia transoperatoria o por con'elaci"nR 5( Q<u! importancia tiene el pro'rama de citolo'a c!rHico-Ha'inalR /( QCuAles son las indicaciones de la punci"n aspiratiHa con a'uKa fina % en Due "r'anos se reali#a esta inHesti'aci"nR 5( &nte una paciente con un n"dulo de mama palpable, sera beneficioso reali#ar una punci"n aspiratiHa con a'uKa fina QPor Du!R >( QCuAl es la diferencia entre la necropsia clnica % la m!dico le'alR 3( QPor Du! decimos Due es necesaria la reali#aci"n de la necropsiaR 40( QCuAl es la importancia de los comit!s de anAlisis de la mortalidad ?ospitalariaR 44( QCuAles son las secciones con Due cuenta un departamento de anatoma patol"'icaR 42( encione los pasos fundamentales en el procesamiento de los teKidos, en el laborato- rio de anatoma patol"'ica( 47( QC"mo se inserta el trabaKo de enfermera con el departamento de anatoma patol"'icaR &r'umente su respuesta(

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Te$a 6
Lesin # da<# "el&lar
C#ntenid#s
2(4( Lesi"n o da@o celular( Definici"n( .ormas de lesi"n o da@o celular se'Bn su intensidad( Causas de la lesi"n o da@o celular( La ?ipoJia, a'entes fsicos, a'entes Dumicos, a'entes biol"'icos, nutricionales( 6tras causas de da@o celular( Papel causal multifactorial % su relaci"n con el medio ambiente( EnHeKecimiento 2(2( Tipos de lesi"n celular reHersible( Cambios ?idr"picos( Cambio 'raso o metamorfosis 'rasa( &lteraciones morfol"'icas, funcionales % posibilidades eHolutiHas( 6tras formas de de'ene- raci"n( 2(7( La lesi"n celular irreHersible o necrosis( Definici"n( Patr"n bAsico de la muerte celular o necrosis( Tipos de necrosis( 2ecrosis de coa'ulaci"n( 2ecrosis Caseosa( 2ecrosis liDuefactiHa( 2ecrosis en#imAtica de la 'rasa( &spectos morfol"'icos, funcionales, % posibi- lidades eHolutiHas( 6tras formas de necrosis( 2ecrosis 'an'renosa( 2ecrosis traumAtica de la 'rasa( 2ecrosis fibrinoide( 2(:( uerte total( Definici"n( 1i'nos reales de la muerte( Importancia del dictamen de fallecimiento en relaci"n con el perfil del licenciado de enfermera( uerte encefAlica( Definici"n( Impor- tancia( &spectos bio!ticos(

O,-eti.#s
2(4( Identificar % describir las diferentes formas de lesi"n celular reHersible e irreHersible o necrosis, as como sus posibilidades eHolutiHas( 2(2( EJplicar % eKemplificar las diferentes causas de lesi"n celular, ?aciendo !nfasis en el papel multifactorial % la relaci"n con el medio ambiente( 2(7( Describir las alteraciones morfol"'icas % funcionales Due caracteri#an la muerte total como un proceso biol"'ico( 2(:( Interpretar la definici"n de la muerte encefAlica % la importancia de este proceso(

Da<# "el&lar. De/ini"in y "a&sas

Toda c!lula normal tiene una serie de mecanismos Due son capaces de mantener la ?omeostasis normal % adaptarse a la influencia de ciertos estmulos, s el estmulo eJcede la capacidad de adaptaci"n celular se producen una serie de alteraciones Due se conoce como da@o o lesi"n celular+ Es la lesi"n Due se produce en las c!lulas cuando son some- tidas a influencias adHersas siempre Due eJcedan la capacidad de adaptaci"n de las mismas( De acuerdo con la intensidad del da@o celular, este puede ser reHersible o irreHersible, el primero es cuando la c!lula es da@ada pero puede recuperarse % HolHer a la normali-

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dad, el se'undo es cuando esto no es posible %, por lo tanto, es irreHersible lleHando a la muerte celular(

Ca&sas de la lesin "el&lar

La is=&e$ia, es la causa mAs frecuente, se puede obserHar cuando ?a% una obstrucci"n del fluKo san'uneo, eKemplo+ trombosis % embolia( La >i!#?ia tambi!n es una causa importante, se produce cuando disminu%e la canti- dad de oJ'eno en los teKidos, como en la insuficiencia cardiorrespiratoria, anemia, intoJi- caci"n por mon"Jido de carbono( En la ?ipoJia se puede mantener la producci"n de ener'a 'lucoltica( La isDuemia puede producir la lesi"n celular de una manera mAs rApida Due la ?ipoJia, %a Due se compromete la disponibilidad de sustratos metab"licos aportados por la san're, entre ellos la 'lucosa( 1e'Bn la 'raHedad de la lesi"n, las c!lulas pueden adaptarse, sufrir lesi"n o morir( &'entes fsicos( 1on causantes de lesi"n celular+ L Traumatismos( Las fuer#as mecAnicas pueden dar lu'ar a lesiones de los teKidos blan- dos, de los ?uesos % de la cabe#a( Pueden producir lesiones superficiales, profundas % asociadas a lesi"n Hisceral( Dentro de estas lesiones se pueden mencionar la abrasi"n, laceraci"n, incisi"n, contusi"n, ruptura de Hsceras como el ba#o, ?'ado, fracturas "seas, ?ematomas epidural % subdural, etc( L Lesiones t!rmicas( Los cambios de temperatura son causas frecuentes de lesiones, el calor, puede producir Duemaduras, estas son causa frecuente de internaci"n ?ospitala- ria % de muerte en el mundo, el si'nificado clnico de las Duemaduras depende de los si'uientes factores+ - Profundidad de la Duemadura( - PorcentaKe de la superficie corporal afectada( - Posible presencia de lesiones internas debido a la in?alaci"n de ?umo caliente % t"Jico( - La rapide# % eficacia del tratamiento, especialmente, de control de los lDuidos % electrolitos, as como de la preHenci"n o control de las infecciones de la ?erida( Hipertermia( La eJposici"n prolon'ada a temperatura ambiente eleHada puede dar lu'ar a calambres por calor, a'otamiento por calor % 'olpe de calor, siendo este Bltimo un proceso 'raHe Due en mAs de 50 N puede lleHar a los pacientes a la muerte( Hipotermia( Este es un trastorno Due se obserHa, sobre todo, en las personas sin ?o'ar, con una temperatura menor de 72,2 'rados cent'rados, el paciente presenta p!r- dida de la conciencia, con temperaturas menores se produce bradicardia % fibrilaci"n auricular( Los efectos directos estAn mediados probablemente por dislocaciones fsicas en el interior celular % por las eleHadas concentraciones de sal Due inducen la cristali#a- ci"n del a'ua intra % eJtracelular( Los efectos indirectos se deben a las alteraciones circulatorias(

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L Lesiones por electricidad( El paso de la corriente el!ctrica a traH!s del cuerpo puede+ - Causar nin'Bn efecto( - Causar muerte sBbita por interrupci"n de los impulsos re'uladores neurales, lo Due proHoca, por eKemplo, parada cardiaca( - Producir una lesi"n t!rmica en los "r'anos interpuestos en la tra%ectoria de la corriente( L Lesiones por cambios en la presi"n atmosf!rica( 1e'Bn el tipo de cambio, aumento o disminuci"n de la presi"n atmosf!rica, su Helocidad de instauraci"n % la intensidad del cambio se pueden producir cuatro sndromes+ - Enfermedad de las 'randes alturas( La baKa tensi"n de oJ'eno da lu'ar a obnu- bilaci"n mental pro'resiHa, se puede acompa@ar de aumento en la permeabili- dad capilar con edema 'enerali#ado % especialmente pulmonar( - Lesi"n por estallido( Implica un incremento Hiolento de la presi"n atmosf!rica Eestallido en el aireF o en el a'ua Eestallido en inmersi"nF( 1e puede producir el colapso del t"raJ o la compresi"n Hiolenta del abdomen, con rotura de "r'anos internos( - Embolia de aire o 'As( Puede aparecer como complicaci"n del buceo, del sopor- te Hentilatorio mecAnico con presi"n positiHa % del tratamiento con oJ'eno ?iperbArico( - Enfermedad por descompresi"n Ede los bu#osF( & medida Due aumenta la profundidad baKo el a'ua % en consecuencia la presi"n atmosf!rica en la san're % los lDuidos tisulares se disuelHen cantidades cada He# ma%ores de oJ'eno % de 'ases acompa@antes Enitr"'eno % ?elioF( 8na He# Due se inicia el ascenso Edescompresi"nF los 'ases disueltos salen de la soluci"n % forman burbuKas las Due pueden producir !mbolos si'nificatiHos en el torrente san'uneo( Las burbu- Kas de oJ'eno son solubles en la san're % los teKidos % se HuelHen a disolHer( El nitr"'eno % el ?elio se disuelHen mu% lentamente en la san're( Las burbuKas periarticulares causan encorHamiento, las Due se forman en los pulmones % los !mbolos 'aseosos dan lu'ar a dificultad respiratoria % dolor subesternal 'raHe, Due se denomina sofocaci"n( 1e pueden producir otras alteraciones del sistema nerHioso central, odo interno % esDuel!ticas Eenfermedad de los bu#os del ?uesoF( A%entes =&$i"#s y /7r$a"#s( La lista de sustancias Dumicas Due pueden producir lesi"n celular escapa a la recopilaci"n( 1ustancias Dumicas simples como la 'lucosa o la sal, en concentraciones ?ipert"nicas, pueden causar una lesi"n celular de manera directa o por alteraci"n de la ?omeostasis electroltica de las c!lulas( Incluso el oJ'eno es 'raHe- mente t"Jico en concentraciones eleHadas( Cantidades mu% peDue@as de a'entes cono- cidos como Henenos dentro de ellos se pueden citar al'unos como+ cianuro, ars!nico % sales de mercurio, pueden destruir un nBmero suficiente de c!lulas en el transcurso de minutos u ?oras como para causar la muerte( EJisten otras sustancias Due forman parte de nuestra Hida cotidiana, contaminantes ambientales % del aire, insecticidas % ?erbicidas, ries'os industriales % laborales como el mon"Jido de carbono % el asbesto, estmulos

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sociales como el alco?ol % las dro'as, e incluso la cada He# ma%or Hariedad de fArmacos terap!uticos dentro de ellos antineoplAsicos, salicilatos, antibi"ticos, paracetamol entre otros( A%entes in/e""i#s#s( La 'ama de estos a'entes Ha desde los Hirus submicrosc"picos, ricMettsias, bacterias, ?on'os ?asta los 'randes cestodos etc( Los mecanismos por los Due este 'rupo ?etero'!neo de a'entes biol"'icos causa lesi"n es diHerso, dependiendo la lesi"n del tipo de a'ente Due la produ#ca % el "r'ano afectado( Rea""i#nes in$&n#l%i"as. &unDue el sistema inmunitario es Btil en la defensa contra a'entes biol"'icos, las reacciones inmunitarias pueden de ?ec?o causar lesi"n celular( La reacci"n anafilActica frente a una protena eJtra@a o un fArmaco, las reaccio- nes frente a autoant'enos end"'enos son las responsables de diHersas enfermedades del colA'eno o autoinmunitarias dentro de las Due podemos citar el lupus eritematoso, poliarteritis nudosa, artritis reumatoide, dermatomiositis entre otras( Trast#rn#s %en(ti"#s( Los defectos 'en!ticos como causa de lesi"n celular son de 'ran inter!s en la actualidad para los bi"lo'os( La lesi"n 'en!tica puede proHocar un defecto tan Hisible como las malformaciones con'!nitas asociadas al 1ndrome de DoSn, Turner, o bien dar lu'ar a alteraciones tan sutiles como la sustituci"n de un aminoAcido en la ?emo'lobina 1 de la anemia de c!lulas falciformes E1icMlemiaF( Los diHersos errores con'!nitos del metabolismo a partir de anomalas en#imAticas, 'eneralmente, por caren- cia de al'una de ellas son eKemplos eJcelentes de lesi"n celular debida a alteraciones sutiles a niHel del &D2( Dese=&ili,ri#s n&tri"i#nales( 1on causa importante de lesi"n celular( El d!ficit cal"rico-proteico causa 'ran cantidad de muertes, fundamentalmente, entre poblaciones subdesarrolladas, donde son frecuentes al'unas como el raDuitismo( 1e pueden producir d!ficit de Hitaminas especficas( & Heces, los problemas nutricionales son proHocados por los propios pacientes como en la anoreJia nerHiosa o en la inanici"n autoinducida( Los eJcesos nutricionales tambi!n se ?an conHertido en causas importantes de lesi"n celular( Los eJcesos de lpidos predisponen a la aterosclerosis, % la obesidad es una manifesta- ci"n eJtraordinaria de la sobrecar'a de al'unas c!lulas del or'anismo con 'rasas( &de- mAs de los problemas de malnutrici"n % de la nutrici"n eJcesiHa, la composici"n de la dieta contribu%e de manera si'nificatiHa a la aparici"n de diHersas enfermedades( En.e-e"i$ient#( El enHeKecimiento comien#a en el momento de la concepci"n, com- promete a la diferenciaci"n % maduraci"n del or'anismo % sus c!lulas, en al'Bn punto Hariable del tiempo conduce a una p!rdida pro'resiHa de la capacidad funcional caracte- rstica de la senescencia, % termina con la muerte( Con los a@os se producen alteraciones fisiol"'icas % estructurales en casi todos los "r'anos % sistemas, !stas estAn influidas por factores 'en!ticos, dieta, aspectos sociales % la aparici"n de enfermedades relacionadas con la edad, como la aterosclerosis, la diabetes % la artrosis( Por tanto, el enHeKecimiento puede representar la acumulaci"n pro'resiHa, con los a@os, de lesiones subletales Due pueden conducir a la muerte celular o a una disminuci"n de la capacidad de la c!lula para responder a la lesi"n(

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Pa!el "a&sal $&lti/a"t#rial( En un nBmero eleHado de casos se necesita de Harias causas para Due se lle'ue a producir una enfermedad, se imbrican Harios a'entes perKudiciales, teniendo estrec?a relaci"n la intensidad de la lesi"n con el medio ambiente, Due propicia los factores coad%uHantes para Due estos procesos se puedan producir( &demAs de los principales a'entes %a descritos, tambi!n los trastornos metab"licos, circulatorios, psDuicos e iatro'!nicos producen da@" celular Me"anis$#s ,i#=&$i"#s %enerales( Particularmente, los mecanismos Hulnerables son la 'luc"lisis, el ciclo del Acido ctrico % la fosforilaci"n oJidatiHa( 2o obstante, ?a% Harios aspectos bioDumicos comunes Due parecen ser importantes en la mediaci"n de la lesi"n % la muerte celular por necrosis cualDuiera Due sea el a'ente proHocador( Estos son los si'uientes+ L &'otamiento de &TP( El &TP se produce por dos Has, la principal en los mamferos, es la fosforilaci"n oJidatiHa del di fosfato de adenosina E&DPF, mediante una reacci"n Due da lu'ar a la reducci"n del oJ'eno por el sistema de transferencia de electrones por las mitocondrias( La se'unda es la Ha 'lucoltica, Due permite la 'eneraci"n de &TP en ausencia de oJ'eno, al utili#ar la 'lucosa procedente de los lDuidos corporales o de la ?idr"lisis del 'luc"'eno siendo mu% utili#ada en el ?'ado( El a'otamiento de &TP % la disminuci"n de la sntesis de &TP son consecuencias frecuentes de la lesi"n isDu!mica % de la lesi"n t"Jica( L 6J'eno % radicales libres deriHados del oJ'eno( Las c!lulas 'eneran ener'a al redu- cir el oJ'eno molecular a a'ua( Durante el proceso se sinteti#an productos interme- dios ineHitables de la reacci"n mitocondrial( &l'unas de estas formas son radicales libres Due pueden alterar los lpidos, las protenas % los Acidos nucleicos( Estas formas se denominan especies reactiHas del oJ'eno( Las c!lulas poseen sistemas de defensa para impedir la lesi"n producida por estos productos( El deseDuilibrio entre los siste- mas de 'eneraci"n de radicales libres % de eliminaci"n de !stos produce estr!s oJidatiHo( L Calcio intracelular % p!rdida de la ?omeostasis del calcio( La isDuemia % ciertas toJinas causan un aumento inicial de la concentraci"n de Ca debido a la afluencia neta de calcio a traH!s de membrana plasmAtica, % a la liberaci"n de calcio desde las mitocondrias % el retculo endoplAsmico( El aumento de Ca actiHa en#imas, como las fosfolipasas EfaHorecen la lesi"n de membranaF, proteasas Efra'mentan las protenas de las mem- branas % citoesDueletoF( &TPasas Eaceleran el a'otamiento de &TPF % las endonucleasas Easociadas con la fra'mentaci"n de la cromatinaF( L Defectos en la permeabilidad de la membrana( Es un ras'o constante de todas las formas de lesi"n celular( Pueden ser el resultado de una serie de acontecimientos Due impliDuen el a'otamiento de &TP % la actiHaci"n de las fosfolipasas modulada por el calcio( 1in embar'o, la membrana plasmAtica puede ser lesionada tambi!n por ciertas toJinas bacterianas, protenas Hirales, componentes lticos del complemento productos de los linfocitos citolticos % diHersos a'entes fsicos % Dumicos( L Lesi"n mitocondrial irreHersible( Las mitocondrias se pueden lesionar por el incremen- to de calcio citos"lico, por el estr!s oJidatiHo, por la fra'mentaci"n de los fosfolpidos a traH!s de las Has de las fosfolipasas & % de la esfin'omielina % por

los productos de

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CIRIN

HERRERA

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fra'mentaci"n lipdicos como los Acidos 'rasos libres % las ceramidas( La transici"n de permeabilidad mitocondrial irreHersible representa un 'olpe mortal para la c!lula(

Lesin "el&lar d&rante la is=&e$ia@>i!#?ia

El primer punto de ataDue de la ?ipoJia es la respiraci"n aerobia de la c!lula es decir, la fosforilaci"n oJidatiHa por las mitocondrias( & medida Due disminu%e la tensi"n de oJ'eno en el interior celular se produce una p!rdida de la fosforilaci"n oJidatiHa % una disminuci"n en la producci"n de &TP( El a'otamiento resultante del &TP produce una amplia 'ama de efectos sobre muc?os sistemas intracelulares+ L 1e reduce la actiHidad de la bomba de sodio dependiente de ener'a % locali#ada en la membrana plasmAtica E2a, T- &TP asa sensible a la ouabanaF( El fallo de este siste- ma de transporte actiHo, debido a la disminuci"n en la concentraci"n de &TP % al incremento de la actiHidad de la &TP asa, da lu'ar a una acumulaci"n de sodio en el interior de la c!lula con salida de potasio ?acia el eJterior de la misma( El incremento neto del soluto se acompa@a de un aumento isosm"tico de a'ua, tumefacci"n celular % dilataci"n del retculo endoplAsmico( 8n se'undo mecanismo para eJplicar la tume- facci"n celular en la isDuemia es el incremento de la car'a osm"tica intracelular por la acumulaci"n de catabolitos como fosfatos inor'Anicos, lactato % nucle"sidos de purina( L &lteraci"n del metabolismo ener'!tico celular( &l disminuir los niHeles de oJ'eno se interrumpe la fosforilaci"n oJidatiHa % las c!lulas solo disponen de la 'luc"lisis para producir ener'a( Este cambio ?acia el metabolismo anaerobio estA controlado por metabolismo de la Ha ener'!tica Due actBan sobre en#imas 'lucolticas, con aumento de la 'luc"lisis anaerobia, para mantener la producci"n de ener'a mediante la 'enera- ci"n de &TP a traH!s del metabolismo de la 'lucosa procedente del 'luc"'eno, a'otAn- dose rApidamente las reserHas de 'luc"'eno( La 'luc"lisis produce la acumulaci"n de Acido lActico % de fosfatos inor'Anicos procedentes de la ?idr"lisis de los !steres de fosfato, lo Due disminu%e el pH intracelular( L Despu!s se produce la alteraci"n estructural del aparato de sntesis proteica con desprendimiento de los ribosomas del retculo endoplAsmico 'ranular % la disociaci"n de los polisomas en monosomas, con la consi'uiente reducci"n de la sntesis de protenas( L En la lesi"n celular reHersible se pueden producir consecuencias funcionales( El mBs- culo cardiaco deKa de contraerse al cabo de /0 se'undos de oclusi"n coronaria( La ausencia de contractilidad no si'nifica muerte celular( 1i la ?ipoJia se mantiene, eJiste un ma%or a'otamiento de &TP con deterioro morfol"'ico ma%or( El citoesDueleto se dispersa, se pierden las microHellosidades % se forman Hescu- las en la superficie celular, se pueden obserHar en el citoplasma o fuera de las c!lulas fi'uras de mielina procedentes de las membranas plasmAticas % de las or'anelas( Las mitocondrias suelen estar ?inc?adas, el retculo endoplAsmico si'ue dilatado, toda la c!lu- la estA mu% ?inc?ada con concentraciones aumentadas de

6* CIRIN Y HERRERA a'ua, sodio, cloro % con dismi- nuci"n en la concentraci"n de potasio( 1i se restablece el aporte de oJ'eno, todos estos trastornos son reHersibles(

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1i la isDuemia persiste, se produce una lesi"n irreHersible, esta lesi"n se asocia morfol"'icamente a una intensa tumefacci"n de las mitocondrias, lesi"n eJtensa de las membranas plasmAticas e ?inc?a#"n de los lisosomas( En la matri# mitocondrial aparecen densidades 'randes floculentas % amorfas( Posteriormente se produce una afluencia masiHa de calcio al interior de la c!lula( Ha% una p!rdida continuada de protenas, en#imas, coen#imas % Acidos ribonucleicos a traH!s de las membranas ?iperpermeables( En esa etapa se produce la lesi"n de las membranas lisosomales, se'uida por la salida de sus en#imas al citoplasma % la actiHaci"n de sus ?idrolasas Acidas, estos contienen &92asas, &D2asas, proteasas, fosfatasas, 'lucosidasas % catepsinas( La actiHaci"n de estas en#imas conduce a una di'esti"n en#imAtica de los componentes celulares, Due se pone de mani- fiesto por la p!rdida de ribonucleoprotena, desoJirribonucleoprotenas % 'luc"'eno( El pH se ?ace neutro o alcalino a medida Due la lesi"n se ?ace irreHersible, en efecto, la acidosis prote'e frente a la lesi"n letal en muc?os modelos de isDuemia % reperfusi"n( Tras la muerte celular, los componentes celulares son pro'resiHamente de'radados % eJiste un escape 'enerali#ado de en#imas celulares ?acia el espacio eJtracelular, % a la inHersa una entrada de macromol!culas eJtracelulares desde el espacio intersticial a las c!lulas a'oni#antes( La c!lula muerta puede ser reempla#ada por 'randes masas com- puestas por fosfolpidos en forma de fi'uras de mielina( Estas son entonces fa'ocitadas por otras c!lulas o de'radadas a Acidos 'rasos( 1e puede producir la calcificaci"n de dic?os residuos de Acidos 'rasos con formaci"n de Kabones de calcio( La salida ?acia el plasma de las en#imas intracelulares a traH!s de la membrana plasmAtica proporciona parAmetros clnicos importantes de muerte celular( El mBsculo cardiaco contiene transaminasas, des?idro'enasa lActica ELDHF, creatina cinasa ECTF % protenas especficas del mBsculo cardiaco EtroponinasF( La eleHaci"n de los niHeles s!ricos de estas mol!culas es un criterio clnico Halioso de muerte celular en el mBsculo cardiaco en el infarto miocArdico(

Me"anis$#s de la lesin irre.ersi,le

Dos fen"menos caracteri#an de forma constante la irreHersibilidad( El primero es la incapacidad para reHertir la disfunci"n mitocondrial Due conduce a la depleci"n de &TP, % el se'undo es la aparici"n de trastornos profundos en la funci"n de la membrana( El a'otamiento de &TP contribu%e a las consecuencias funcionales % es- tructurales de la isDuemia, % tambi!n puede dar lu'ar a lesi"n de membrana( $ran nBmero de pruebas indican Due la lesi"n de la membrana celular es un factor central en la pato'enia de la lesi"n celular irreHersible( La p!rdida de la funci"n de la membrana mitocondrial, el aumento de la permeabilidad % los defectos ultraestructurales en la membrana plasmAtica se producen en las etapas mAs tempranas de la lesi"n irreHersible( ecanismos bioDumicos Due contribu%en a esta lesi"n de membrana+ 4( Disfunci"n mitocondrial( El incremento de calcio citos"lico Kunto con el a'otamiento de

61 CIRIN &TP da lu'ar a un aumento en la captaci"n de calcio por las mitocondrias( 2( P!rdida de los fosfolpidos de membrana(

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7( &lteraciones del citoesDueleto( :( Especies reactiHas de oJ'eno( Los radicales libres del oJ'eno, parcialmente, reduci- dos son mol!culas mu% t"Jicas Due lesionan las membranas celulares % otros constitu- %entes de las c!lulas( EJisten los antioJidantes Due bloDuean el inicio de la formaci"n de radicales libres o los inactiHan, por eKemplo, reco'en los radicales libres % finali#an la lesi"n producida por los mismos, dentro de !stos se pueden citar las Hitaminas liposolubles E % &, as como el Acido asc"rbico % el 'lutati"n en el citosol( 5( Productos de fra'mentaci"n de los lpidos( Entre ellos los Acidos 'rasos libres no esterificados, la acil carnitina % los lisofosfolpidos( /( Perdida de aminoAcidos intracelulares( Como la 'licina Due prote'e a las c!lulas ?ip"Jicas de la lesi"n irreHersible de la membrana( En resumen, la ?ipoJia altera la fosforilaci"n oJidatiHa %, por tanto, la sntesis de apor- tes Hitales de &TP( La lesi"n de la membrana es crucial para el desarrollo de una lesi"n celular letal, % el calcio es un mediador importante de las alteraciones bioDumicas % morfol"'icas Due conducen a la muerte celular( Lesin =&$i"a+ Las sustancias Dumicas inducen lesi"n celular por uno de estos dos mecanismos+ L &l'unas sustancias Dumicas pueden actuar directamente combinAndose con al'unos componentes moleculares u or'anelos celulares( EKemplo, en la intoJicaci"n por cloru- ro de mercurio( La lesi"n ma%or se produce en las c!lulas Due utili#an, absorben, eJcretan o concentran las sustancias Dumicas, en este caso las c!lulas mAs afectadas son del aparato 'astrointestinal % del ri@"n( El cianuro intoJica directamente la citocromo oJidasa mitocondrial % bloDuea la fosforilaci"n oJidatiHa( uc?os a'entes Duimioterap!uticos antineoplAsicos % antibi"ticos tambi!n inducen lesi"n celular me- diante efectos citot"Jicos directos( L 6tras sustancias pueden proHocar lesi"n de la membrana % lesi"n celular por enlace coHalente directo con las protenas % los lpidos de la membrana( El mecanismo mAs importante de lesi"n de la membrana implica la formaci"n de radicales libres reactiHos % la consi'uiente peroJidaci"n de los lpidos( El tetracloruro de carbono ECCl: F se emplea en tintoreras, el efecto t"Jico se debe a su conHersi"n por la P-:50 en el radical libre t"Jico altamente reactiHo CCl 7 CCl: U e VVCCl 7 U ClF( Los radicales libres producidos localmente causan la autooJidaci"n de los Acidos 'rasos poli!nicos presentes en el interior de los fosfolpidos de la membrana( &? se inicia la descomposici"n oJidatiHa de los lpidos, tras reaccionar con oJ'eno se forman per"Jidos or'Anicos, descomposici"n rApida de la estructura % funci"n del retculo endoplAsmico por descomposici"n del lpido, con lesi"n ?epatocelular 'raHe % eJtremadamente rApida en su inicio( & las dos ?oras, ?inc?a#"n del retculo endoplAsmico liso % disociaci"n de los ribosomas del retculo endoplAsmico ru'oso( 1e reduce la salida de lpidos desde los ?epatocitos, debido a su incapacidad para sinteti#ar la apoprotena Due permite la forma-

ci"n de compleKos con los tri'lic!ridos facilitando la secreci"n de lipoprotena( El resulta- do de la intoJicaci"n por CCl: es el ?'ado 'raso( Despu!s se produce la lesi"n mitocondrial, ello Ha se'uido por una entrada masiHa de calcio % muerte celular( El paracetamol ET%lenolF, un anal'!sico empleado con frecuencia se detoJifica en el ?'ado, cuando se in'ieren 'randes cantidades de fArmaco puede dar lu'ar a necrosis ?epAtica( M#r/#l#%a de la lesin "el&lar: Con las t!cnicas ?istoDumicas o ultra estructurales, los cambios se pueden obserHar al cabo de pocos minutos u ?oras de la lesi"n isDu!mica, sin embar'o, puede ser necesario un interHalo de tiempo considerablemente ma%or de ?oras a das antes de Due estos cambios se puedan obserHar con el microscopio "ptico o en el estudio macrosc"pico(

Lesin re.ersi,le
1e pueden reconocer dos patrones de lesi"n celular reHersible+ Tumefacci"n o ?inc?a- #"n celular % cambio 'raso(

T&$e/a""in "el&lar
La tumefacci"n celular aparece siempre Due las c!lulas son incapaces de mantener su ?omeostasis de iones % fluidos( Ca$,i#s >idr!i"#s( Es la forma primaria de casi todas las formas de lesi"n celular no mortal( Las funciones metab"licas mAs susceptibles son la respiraci"n aerobia, la sntesis de &TP % el funcionamiento adecuado de la bomba de sodio( 1i se afectan en la c!lula, se acumula sodio esto aumenta la presi"n osm"tica produci!ndose imbibici"n pa- siHa de a'ua % la c!lula eJperimenta tumefacci"n( &demAs, contribu%e el aumento de la permeabilidad de la membrana plasmAtica( Ti!#s. 1e diHide en tumefacci"n celular % de'eneraci"n Hacuolar, afecta preferente- mente el ri@"n aunDue tambi!n se puede obserHar en el ?'ado % el cora#"n( En la tumefacci"n celular, macrosc"picamente el "r'ano se obserHa pAlido con aumento de la tur'encia % del peso( icrosc"picamente el crecimiento celular se manifies- ta por compresi"n de la microHasculatura de la red capilar de la corte#a renal % en el ?'ado de las sinusoides ?epAticas( )a"&#li a"in >idr!i"a( 1i el a'ua si'ue acumulAndose dentro de las c!lulas, la tumefacci"n celular se acompa@a de peDue@as Hacuolas claras en el citoplasma, estas Hacuolas representan se'mentos distendidos del retculo endoplAsmico, este patr"n de lesi"n no letal o reHersible se denomina cambio ?idr"pico o de'eneraci"n Hacuolar E.i'( :F( acrosc"picamente( &umento de Holumen % de la consistencia del "r'ano, con al'o de palide#( &l microscopio se obserHan Hacuolas en el citoplasma, Due se pueden fusionar %

crear 'randes espacios dilatados Due a menudo despla#an el nBcleo ?acia un lado, con ma%or

.i'( :a % :b( -acuoli#aci"n ?idr"pica( enor % ma%or aumento( C!lulas ?inc?adas % 'ranulosas( Lu# tubular de forma estrellada( PeDue@as Hacuolas en el citoplasma(

frecuencia en el ri@"n afectando, las c!lulas epiteliales de los tBbulis contorneados proJimales( &demAs se puede obserHar en el ?'ado % en el cora#"n(

Ca$,i# %ras#
1e produce en la lesi"n ?ip"Jica % en diferentes formas de lesi"n t"Jica o metab"lica, como alco?olismo, desnutrici"n, inanici"n entre otras( Pato'enia+ 4( La aparici"n de Hacuolas 'rasas si'nifica un aumento absoluto de lpidos intracelulares( 2( La cantidad de 'rasa manifiesta al'Bn deseDuilibrio en la producci"n, la utili#aci"n o la moHili#aci"n de la 'rasa( 7( Las alteraciones Due conducen a cambios 'rasos son Hariadas de manera Due la alteraci"n morfol"'ica es eJpresi"n de muc?os tipos de lesi"n( :( La metamorfosis 'rasa a menudo Ha precedida de una tumefacci"n celular( 5( 1i bien es indicaci"n de da@o no mortal, a menudo anuncia muerte celular( El ?'ado tiene una funci"n central en el metabolismo de las 'rasas( La 'rasa lle'a en forma de Acidos 'rasos libres, liberados de la 'rasa de dep"sito por la lipoproteinlipasa, o como Acidos 'rasos adicionales en forma de Duilomicrones de fuente alimentaria( La sntesis de tri'lic!ridos a partir de los Acidos 'rasos ocurre dentro de las cisternas del retculo endoplAsmico, se combinan o conKu'an con protenas formando lipoprotenas Due lle'an a la circulaci"n( La acumulaci"n de 'rasa en el ?'ado se puede producir por diferentes mecanismos+ 4( 1ntesis eJcesiHa de tri'lic!ridos( Lle'an cantidades anormales de Acidos 'rasos o tri'lic!ridos al ?epatocito( EKemplo+ inanici"n, alco?olismo(

2( Disminuci"n de la utili#aci"n de tri'lic!ridos( En la infecci"n por clostridium diphtheriae, !ste elabora una eJotoJina Due trastorna el metabolismo de la carnitina, factor importante en la oJidaci"n de los Acidos 'rasos de cadena lar'a( 7( Trastornos en la eJportaci"n o salida de lipoprotenas como consecuencia de la dismi- nuci"n de su sntesis o de la liberaci"n de las mismas ?acia la circulaci"n( EKemplo, el tetracloruro de carbono, la etionina % el f"sforo bloDuean la sntesis del componente protenico de la lipoprotena, o trastorno de la formaci"n de la porci"n lipdica, como se obserHa en la deficiencia de colina o su precursor la metionina o Due eJista un trastor- no en la conKu'aci"n de la lipoprotena, mecanismo probable de la acci"n del Acido or"tico( :( En al'unos casos un solo a'ente produce la suma de estos trastornos( As!e"t#s $#r/#l%i"#s: &fecta preferentemente al ?'ado E.i'( 5F(

.i'( 5a( Cambio 'raso del ?'ado EEsteatosis ?epAticaF( 2"tese el color amarillento del "r'ano(

.i'(5b(De'eneraci"n 'rasa HepAtica Presencia de Hacuolas de diferentes tama@os(

.i'( 5c( De'eneraci"n 'rasa( Coloraci"n de 1udan( $rasa de color naranKa(

L H%ad#( acrosc"picamente( &umentado de tama@o, puede lle'ar a pesar ?asta 5 a / M' de color amarillo, blando % aspecto 'rasiento % brillante( Histol"'icamente+ Pre- sencia de Hacuolas de diferentes tama@os en el citoplasma Due pueden despla#ar el nBcleo, a Heces se fusionan % forman Duistes 'rasos( 2o se ti@en con las t!cnicas de

?ematoJilina % eosina( Para la coloraci"n de la 'rasa es necesario aplicar t!cnicas especiales como el sudan III, I- o oil red Due se colorea de color naranKa( L C#ra n( acrosc"picamente, cuando eJiste una ?ipoJia moderada, como en los casos de anemia intensa, el cora#"n presenta bandas de color amarillo Due alternan con bandas de miocardio normal, lo Due le da un aspecto ti'roide( Esto estA relaciona- do con la Hasculari#aci"n del miocardio se supone Due las #onas no afectadas son las mAs cercanas a los Hasos san'uneos, mientras Due las bandas de color amarillo co- rresponden a las #onas mAs aleKadas( En la ?ipoJia mAs intensa o en al'unas formas de miocarditis como la miocarditis dift!rica las c!lulas estAn atacadas uniformemente % todo el miocardio tiene un color amarillento % flAcido( L Ri<n ( icrosc"picamente+( &umentados de Holumen, pAlidos % amarillos( icrosc"picamente+ -acuolas diminutas en el citoplasma, alrededor del nBcleo, mAs afectados los tBbulis contorneados proJimales( Los cambios ultra estructurales de la lesi"n celular reHersible son+ 4( &lteraciones de la membrana plasmAtica como+ -esiculaci"n, despuntamiento % distorsi"n de las microHellosidades, formaci"n de fi'uras de mielina % relaKaci"n de las ad?esiones intercelulares( 2( Cambios mitocondriales( Hinc?a#"n, rarefacci"n % densidades amorfas peDue@as ricas en fosfolpidos( 7( Dilataci"n del retculo endoplAsmico, con desprendimiento % dis're'aci"n de los polisomas( :( &lteraciones nucleares( Dis're'aci"n de los elementos 'ranulares % fibrilares(

Otras /#r$as de de%enera"in "el&lar

Ha% al'unas otras alteraciones celulares o ?sticas llamadas de manera poco estricta de'eneraciones Due no representan eJpresiones morfol"'icas de lesi"n celular, entre ellas se encuentran+ De'eneraci"n ?ialina, miJoide, mucoide, fibrinoide( De%enera"in >ialina: 1e aplica a cualDuier cambio celular o ?stico Due produce un aspecto ?omo'!neo, Htreo % rosado al emplear los colorantes ?istol"'icos corrientes( Es producida por diHersas alteraciones, nin'una de las cuales representa un cuadro espec- fico de de'eneraci"n E.i'( /F( 1e obserHa en los si'uientes procesos ?istol"'icos+ 4( El teKido fibroso colA'eno Due puede tener aspecto ?ialino( 2( La sustancia amiloidea, producto anormal de la sntesis de las c!lulas( 7( Las paredes de las arteriolas en la ?ipertensi"n duradera, pueden en'rosarse e ?ialini#arse( :( En el ?epatocito del alco?"lico cr"nico, formaciones en 'ota o madeKa enmara@ada de material ?ialino( 5( En la intoJicaci"n por mercurio se obserHan 'otas ?ialinas en las c!lulas epiteliales de los tBbulis contorneados proJimales(

.i'( /( 2efroan'ioesclerosis ?ialina( En'rosamiento ?ialino de arteriolas renales(

De%enera"in $&"#ide: Elaboraci"n eJcesiHa de secreciones mucinosas por c!lulas donde eJiste un proceso inflamatorio o en c!lulas neoplAsicas, eKemplo, adenocarcinoma mucoproductor E.i'( 5F(

.i'( 5( De'eneraci"n mucoide de m!dula "sea( La 'rasa medular ?a sido sustituida por abundante sustancia mucinosa(

De%enera"in /i,rin#ide: Dep"sito amorfo intensamente eosin"filo dentro de los teKidos o en las paredes de los Hasos san'uneos( 1uele Herse en focos de lesi"n inmunol"'ica, aunDue tambi!n puede obserHarse en procesos no inmunol"'icos como la base de una Blcera cr"nica, Hellosidades placentarias E.i'( >F(

.i'( >( Lupus Eritematoso( De'eneraci"n( .ibrinoide( Dep"sito eosin"filo en el 'lom!rulo(

De%enera"in $i?#$at#sa: Puede obserHarse dentro del teKido conectiHo, corresponde a la acumulaci"n de sustancia de cemento con diHersos mucopolisacAridos sinteti- #ados por c!lulas mesenDuimatosas E.i'( 3F(

.i'( 3( De'eneraci"n miJomatosa( &cumulaci"n de sustancia de cemento( C!lulas de aspecto estrellado(

Trast#rn#s /&n"i#nales del da<# re.ersi,le. La c!lula puede ser sometida a demandas anormales % ella tiene la capacidad de adaptarse, si la c!lula puede restablecer su funci"n el da@o es reHersible, % el "r'ano afectado puede mantener o recuperar su funci"n, sin Due se afecten otros "r'anos Due pudieran repercutir en la eHoluci"n del paciente( En casos Due se manten'a la causa, puede eHolucionar ?acia un da@o de tipo irreHer- sible, donde se afecte la funci"n del "r'ano e incluso se puedan producir alteraciones Due comprometan la Hida del paciente(

Lesin "el&lar irre.ersi,le

Cuando la causa Due ?a proHocado la lesi"n se mantiene con 'ran intensidad % las c!lulas no son capaces de soportar el da@o, es irreHersible, lo Due lleHa a la muerte celular( Ne"r#sis: 1on los cambios morfol"'icos Due se producen en la c!lula despu!s Due muere, por la acci"n de las en#imas de los lisosomas de las c!lulas muertas Eaut"lisisF o por la acci"n de las en#imas de los lisosomas de los leucocitos E?eter"lisisF( Patr"n bAsico de la muerte celular % necrosis( &lteraciones a niHel del nBcleo % del citoplasma+ L NA"le#. Los cambios nucleares se manifiestan en al'uno de los tres si'uientes patrones( - Cariolisis( Disoluci"n o desHanecimiento de la basofilia nuclear( - Picnosis( Contracci"n % aumento de la basofilia nuclear( - CariorreJis( El nBcleo total o parcialmente picn"tico sufre una fra'mentaci"n( L Cit#!las$a. &umento de la acidofilia(

&l producirse estas alteraciones el nBcleo se pierde % s"lo se mantiene el contorno de la c!lula, lo Due le da el aspecto de c!lula en fantasma, es decir, sin los detalles internos celulares(

Ti!#s de ne"r#sis
Ne"r#sis de "#a%&la"in: &l actuar las en#imas sobre las c!lulas muertas se produce una coa'ulaci"n % desnaturali#aci"n de las protenas( L En casos de anoJia EinfartoF miocardio, renal, espl!nico, eJcepto en el infarto cerebral( L Infartos an!micos( Gr'anos maci#os( Cora#"n, ri@"n( L Infartos ?emorrA'icos( Gr'anos laJos como pulm"n( L Es la necrosis tpica del infarto a'udo del miocardio( orfolo'a( Infarto a'udo del miocardio+ acrosc"picamente depende del tiempo de eHoluci"n, en las primeras doce ?oras, no se producen cambios macrosc"picos despu!s de ese tiempo, el miocardio se obserHa pAlido con cambio de coloraci"n de 'ris, amarillo pAlido a amarillo HiHo alrededor de 5 al 40 das, Due es el mAJimo de necrosis, por lo Due en esta etapa se puede producir con ma%or frecuencia la ruptura cardiaca con ?emopericardio E.i'( 40F(

.i'( 40a(Infarto a'udo del miocardio( acrosc"picamente( *rea de color amarillo

.i'( 40b( icro necrosis de coa'ulaci"n( Infiltrado inflamat"rio a'udo(

icrosc"picamente+ 1e obserHa la necrosis de coa'ulaci"n, las c!lulas pierden los detalles nucleares, conserHando el contorno eJterno, se denomina c!lula en fantasma o lApida sepulcral( &demAs se obserHa una reacci"n inflamatoria a'uda Epolimorfonucleares neutr"filosF( Ne"r#sis "ase#sa( T&,er"&l#sis !&l$#nar. Es la Due se produce por micobacterias, es el tipo de necrosis Due se obserHa en la tuberculosis, se produce por el bacilo de Toc?( Es una forma especfica de necrosis coa'ulatiHa E.i'( 44F(

.i'( 44a( 2ecrosis caseosa( *rea de color blanco amarillento, semeKante al Dueso

.i' 44b( Tuberculosis( 2ecrosis caseosa( C!lulas 'i'antes de Lan'?ans(

acrosc"picamente( 1e obserHan focos blancos amarillentos, 'ranulares, friables, Due recuerda al Dueso seco, de a? el nombre de caseosa, limitado por par!nDuima normal( Histol"'icamente( El foco necr"tico aparece como restos 'ranulares amorfos en el centro, rodeados por c!lulas inflamatorias, linfocitos, fibroblastos % c!lulas 'i'antes de Lan'?ans Ec!lulas multinucleadas con nBcleos dispuestos en ?erraduraF( & esta lesi"n se le denomina 'ranuloma tuberculoso( Para la confirmaci"n dia'n"stica es necesaria la obserHaci"n del %cobacterium % esto se ?ace mediante una coloraci"n especial Due se denomina =iel?-2eelsen( Ne"r#sis li"&e/a"ti.a # "#li"&ati.a: Es caracterstica de las infecciones bacterianas focales % ocasionalmente en las infecciones por ?on'os, dado Due estos a'entes constitu- %en estmulos poderosos para la acumulaci"n de c!lulas inflamatorias( Por oscuras ra#o- nes, la muerte ?ip"Jica de las c!lulas del sistema nerHioso central, eHoca a menudo una necrosis licuefactiHa, es decir, en el infarto cerebral se obserHa por la acci"n de las proteasas sobre las c!lulas muertas un lDuido proteinAceo o sea una masa lDuida Hiscosa( In/art# "ere,ral. Ma"r#s"#!ia: 1e obserHa un Area reblandecida, con el centro licuado, a Heces con ?emorra'ia asociada, con el tiempo se forma una caHidad Dustica( icroscopia+ LDuido con restos celulares % c!lulas inflamatorias en la pared red de capilares proliferados, c!lulas 'liales % macr"fa'os E.i'( 42F( Ne"r#sis en i$7ti"a de la %rasa: 6bserHada en la pancreatitis a'uda por la acci"n de lipasas % proteasas potentes del pAncreas Due escapan de los conductos % destru%en, no s"lo el teKido pancreAtico, sino Due se eJtienden a la 'rasa intraabdominal( Las lipasas liberadas actBan sobre los tri'lic!ridos % se conHierten en Acidos 'rasos % 'licerol % la uni"n de estos Acidos 'rasos con el calcio forma la lesi"n tpica de esta enfermedad denominada Kabones E.i'( 47F( acrosc"picamente+ 1e obserHan dep"sitos peDue@os, firmes, amarillos blanDuecinos, los Due se denominan Kabones, rodeados por un mar'en enroKecido, muc?as Heces con afectaci"n de los Hasos % producci"n de ?emorra'ia(

.i'( 42a( ( Infarto cerebral( *rea reblandecida, ?emorrA'ica(

.i'( 42b(Infarto cerebral( 2ecrosis licuefactiHa 9estos celulares % c!lulas inflamatorias en la pared red de capilares proliferados, c!lulas 'liales % macr"fa'os(

.i'( 47a( acroscopa( 2ecrosis en#imAtica de la 'rasa( Wabones( Dep"sitos amarillo blanDuecinos(

.i'( 47b(Histolo'ia( 2ecrosis en#imAtica de la 'rasa( Dep"sitos 'ranulares, bas"filos % amorfos(

icrosc"picamente( 1e caracteri#an porDue estos Kabones son dep"sitos 'ranulares, bas"filos % amorfos, los Due se rodean de una reacci"n inflamatoria a'uda Epolimorfonucleares neutr"filosF % Areas de ?emorra'ia(

Trast#rn#s /&n"i#nales
Las c!lulas necr"ticas no son funcionales por definici"n( El efecto de la necrosis celular sobre el resto del or'anismo, depende de la importancia funcional del teKido afec- tado, la eJtensi"n de la necrosis, la reserHa funcional del teKido % la capacidad de las c!lulas superHiHientes de proliferar % reempla#ar aDu!llas Due ?an desaparecido( Por eKemplo+ La necrosis eJtensa del epitelio tubular renal, produce una insuficiencia renal a'uda, la cual proHocara la muerte del paciente, al menos Due sea sometido a

?emodiAlisis ?asta Due los tBbulis renales se re'eneren por proliferaci"n de las c!lulas HiHientes( La necrosis de las c!lulas motoras del asta anterior de la m!dula espinal, por efecto del Hirus de la poliomielitis, produce una parAlisis muscular seHera, Due persiste porDue las c!lulas nerHiosas no pueden proliferar para reempla#ar las p!rdidas( En el miocardio, la necrosis focal de sus fibras puede proHocar alteraciones notables en la actiHidad el!ctrica, pues las c!lulas miocArdicas no solo tienen la funci"n de con- traerse, sino la de conducir la eJcitaci"n( E.#l&"in del da<# "el&lar irre.ersi,le+ En ocasiones los infartos % las lesiones caseosas son inHadidas por 'ran nBmero de neutr"filos con un reblandecimiento de la lesi"n( Este proceso es notable en al'unos infartos del miocardio, % puede proHocar la ruptura del cora#"n( Las c!lulas afectadas pueden ser reempla#adas por la proliferaci"n de las c!lulas superHiHientes ad%acentes como en el ri@"n % el ?'ado( Cuando el Area necr"tica es eJtensa, como en al'unos infartos, el material necrosado es 'radualmente reempla#ado por el crecimiento de capilares % fibroblastos del teKido Hecino sano, con la formaci"n de una cicatri# de teKido fibroso % aunDue puede crear limitaciones funcionales en el paciente, puede ser rebasado el proceso % no comprometer la Hida( 1i el proceso de cicatri#aci"n es incompleto la masa necr"tica puede ser rodeada por una cApsula fibrosa, persistir por lar'o tiempo, conHertirse en un Duiste %)o calcificarse( En otros casos pueden ser de tal enHer'adura, Due trastornen la funci"n de esos "r'anos % se produ#ca la muerte del paciente, por lo Due podemos decir Due los infartos a'udos del miocardio % los accidentes Hasculares encefAlicos, donde se inclu%en los infartos cerebrales, se encuentran dentro de las primeras causas de muerte(

Otras /#r$as de ne"r#sis

Ne"r#sis %an%ren#sa: 1e produce fundamentalmente en los miembros inferiores, se debe, sobre todo a anoJia o supresi"n de la irri'aci"n en el miembro, lo Due da lu'ar a una necrosis de coa'ulaci"n % esto recibe el nombre de 'an'rena seca( En otros casos, sobre ese teKido afectado se produce una infecci"n por bacterias principalmente anaerobias, por lo Due se suma a la necrosis de coa'ulaci"n, la necrosis licuefactiHa % en este caso se denomina 'an'rena ?Bmeda( &unDue es mAs frecuente en los miembros inferiores, se puede Her en otros "r'anos como Hescula biliar, ap!ndice cecal, oKo, etc( E.i'( 4:F( Ne"r#sis %ase#sa: Es producida, fundamentalmente, por el clostridio perfri'ens ESelc?iiF, el C( 1epticum % otras especies, inHaden ?eridas traumAticas % DuirBr'icas, % producen una mionecrosis anaerobia E'an'rena 'aseosaF( La necrosis 'aseosa, tambi!n conocida como 'an'rena 'aseosa, es un proceso potencialmente mortal % se caracteri#a por un edema llamatiHo % necrosis en#imAtica de las c!lulas musculares afectadas, entre 4 % 7 das despu!s de la lesi"n( 8n eJtenso eJudado carente de c!lulas inflamatorias

produce tumefacci"n de la #ona afectada % de la piel supra%acente, dando lu'ar a 'ran-

.i'( 4:( 2ecrosis 'an'renosa del pie( 2"tese el color ne'ru#co del Area afectada(

des ampollas Due se rompen( En los teKidos 'an'renosos aparecen burbuKas de 'as producidas por fermentaciones bacterianas( Cuando la infecci"n pro'resa los mBsculos inflamados se HuelHen blandos, de color a#ul ne'ru#co, friable % semilDuido, como resultado de la masiHa acci"n proteoltica de las en#imas bacterianas liberadas( icrosc"picamente se obserHa una importante mionecrosis, eJtensa ?em"lisis % lesi"n Hascular importante con trombosis E.i'( 45F(

.i'( 45( 2ecrosis 'aseosa( Infecci"n por Clostridium perfrin'ens(

Ne"r#sis tra&$7ti"a de la %rasa+ 1e obserHa despu!s de un trauma, a Heces, no percibido por el paciente, sobre todo, en la mama femenina o en la re'i"n 'lBtea( acrosc"picamente+ 1e produce un Area endurecida Due clnicamente en la mama se confunde con una neoplasia mali'na( icrosc"picamente+ 1e caracteri#a por necrosis de la 'rasa, reacci"n inflamatoria constituida por+ ?istiocitos espumosos, dep"sito de ?emosiderina % c!lulas 'i'antes a cuerpo eJtra@o( Ne"r#sis /i,rin#ide: 1e obserHa ?istol"'icamente como un material intensamente eosin"filo, es la lesi"n Due obserHamos, fundamentalmente, en las enfermedades inmunol"'icas, eKemplo+ Lupus eritematoso sist!mico E.i'( 4/F(

.i'( 4/( Lesi"n Hascular a'uda con necrosis fibrinoide % edema tras la eJposici"n a radiaci"n ioni#ante(

A!#!t#sis
Este patr"n morfol"'ico de lesi"n celular es aceptado en la actualidad como una forma importante % distintiHa de muerte celular( &unDue eJisten Harias caractersticas Due diferencian a la apoptosis de la necrosis por coa'ulaci"n, ?a% un solapamiento % diHersos mecanismos comunes entre ambos procesos de muerte celular( &demAs, al'unos tipos de muerte celular se eJpresan como apoptosis o como necrosis, se'Bn la inten- sidad % duraci"n del estmulo, la rapide# del proceso de muerte % la intensidad de depleci"n de &TP Due sufre la c!lula( De/ini"in y "a&sas( Es una forma de muerte celular cu%o obKetiHo es el de eliminar las c!lulas del ?u!sped Due %a no son necesarias, a traH!s de la actiHaci"n de una serie coordinada % pro'ramada de acontecimientos internos, Due se inicia por un 'rupo de acontecimientos '!nicos, cu%a funci"n especfica es precisamente !sta, es una muerte celular pro'ramada( 1e puede obserHar+ 4( Durante el desarrollo( 2( Como mecanismo ?omeostAtico para el mantenimiento de las poblaciones celulares en los teKidos( 7( Como mecanismo de defensa en las reacciones inmunitarias( :( Cuando las c!lulas son lesionadas por enfermedad o por a'entes lesiHos( 5( En el enHeKecimiento( Es responsable de numerosas respuestas fisiol"'icas, adaptatiHas % patol"'icas, entre ellas las si'uientes+ L La destrucci"n pro'ramada de las c!lulas durante la embrio'!nesis, abarcando la im- plantaci"n, "r'ano '!nesis, inHoluci"n del desarrollo % la metamorfosis( L InHoluci"n dependiente de ?ormonas en el adulto, como por eKemplo+ la destrucci"n de las c!lulas endometriales durante el ciclo menstrual, la atresia folicular del oHario en la menopausia, la re'resi"n de la mama lactante( L Deleci"n celular en las poblaciones celulares en proliferaci"n, como el epitelio de la cripta intestinal(

L L L L L L L

uerte celular en tumores( As frecuente durante la re'resi"n, pero tambi!n en tumores con crecimiento actiHo( uerte de los neutr"filos durante la respuesta inflamatoria a'uda( uerte de las c!lulas inmunitarias, tanto linfocitos 0 como T tras la depleci"n de citocinas( uerte celular inducida por c!lulas T citot"Jicas, como en el rec?a#o inmunitario celular % en la enfermedad inKerto contra ?u!sped( &trofia patol"'ica de los "r'anos parenDuimatosos tras la obstrucci"n de conductos, como la Due sucede en el pAncreas, 'lAndula par"tida % ri@"n( Lesi"n celular en ciertas enfermedades Hirales eKemplo, en la ?epatitis Hiral, donde fra'mentos celulares apopt"ticos del ?'ado se conocen como cuerpos de Councilman( uerte celular producida por diHersos estmulos nociHos Due son capaces de producir necrosis, pero cuando se administran en dosis baKas por eKemplo, el calor, radiaci"n, fArmacos citot"Jicos, anticancerosos % posiblemente la ?ipoJia, pueden inducir apoptosis si el estmulo lesiHo es leHe, aunDue las dosis eleHadas del mismo estmulo causan la muerte celular con necrosis(

M#r/#l#%a: L Constricci"n celular( La c!lula tiene un tama@o menor, el citoplasma es denso % las or'anelas estAn mAs a'rupadas( L Condensaci"n de la cromatina( Este es el ras'o mAs caracterstico de la apoptosis( La cromatina se a're'a en la periferia por debaKo de la membrana nuclear, en masas densas bien delimitadas de diHersas formas % tama@os( El nBcleo puede romperse produciendo dos o mAs fra'mentos( L .ormaci"n de Hesculas citoplasmAticas % cuerpos apopt"ticos( & principio una intensa Hesiculaci"n en la superficie, despu!s sufren fra'mentaci"n en numerosos cuerpos apopt"ticos rodeados por membrana % compuestos de citoplasma % or'anelas mu% a'rupadas con o sin fra'mento nuclear( L .a'ocitosis de las c!lulas o cuerpos apopt"ticos por las c!lulas sanas ad%acentes, %a sean c!lulas parenDuimatosas o macr"fa'os( Los cuerpos apopt"ticos se de'radan con rapide# dentro de los lisosomas % las c!lulas ad%acentes mi'ran o proliferan para reempla#ar el espacio ocupado por la c!lula apopt"tica suprimida( Las membranas plasmAticas permanecen intactas durante la apoptosis ?asta las Bltimas fases de la misma( El estudio ?istol"'ico en teKidos te@idos con ?ematoJilina % eosina demuestra Due la apoptosis afecta a c!lulas aisladas o a peDue@os 'rupos de c!lulas( La "(l&la a!#!tti"a( &parece como una masa redondeada u oHal de citoplasma intensamente eosin"filo, en cu%o interior se forman fra'mentos de cromatina nuclear densa( Debido a Due la constricci"n celular % la formaci"n de cuerpos apopt"ticos son rApidos, % Due los fra'mentos se fa'ocitan rApidamente, se de'radan o se eliminan ?acia la lu#, en los teKidos se puede producir una apoptosis mu% considerable antes de Due !sta

sea aparente en la ?istolo'a, ademAs la apoptosis al contrario Due la necrosis no induce inflamaci"n lo Due dificulta su detecci"n ?istol"'ica E.i'( 45F(

.i'( 45a(C!lula apopt"tica en la epidermis( Citoplasma

acid"filo, nBcleo peDue@o(

.i'( 45b( C!lula ?epAtica apopt"tica en lesi"n mediada por mecanismos inmunitarios(

M&erte t#tal
De/ini"in: 1i'nifica desde el punto de Hista biol"'ico, la muerte de todas las c!lulas indiHiduales Due constitu%en el cuerpo, % no s"lo la suspensi"n del latido cardiaco o la respiraci"n, Due clnicamente % le'almente definen la muerte( Esta muerte celular se debe a la asfiJia % a la acumulaci"n 'radual de productos de desec?o dentro de la c!lula % en los espacios intersticiales, proHocados por el fallo de estos dos mecanismos bAsicos( La muerte no es un paro total e instantAneo de la Hida, sino un fen"meno lento % pro'resiHo( Es un proceso Due se inicia en los centros Hitales cerebrales o cardiacos para propa'arse ense'uida, pro'resiHamente a todos los "r'anos % teKidos( Primero se produ- ce la muerte funcional % despu!s la muerte de los teKidos( EKemplo, el teKido nerHioso muere rApidamente cuando es priHado de oJ'eno, en cambio otros teKidos

como el

conKuntiHo, musculatura lisa intestinal, mBsculos esDuel!ticos, pueden mantener su fun- cionamiento despu!s de Harias ?oras del paro cardiaco, lo Due conlleHa a la muerte de todas las c!lulas Due conforman el indiHiduo, no siendo esta muerte celular a la misma He#( Desde el punto de Hista clnico, los si'nos de la muerte son la falta de respiraci"n % de actiHidad cardiaca, es decir, es el cese de la funci"n cardiorrespiratoria( La ausencia de latidos cardiacos a la auscultaci"n con el estetoscopio, o la ausencia de contractibilidad del miocardio, demostrada por medio del electrocardio'rama, si es necesario, establecen el cese de la circulaci"n( 8na obserHaci"n cuidadosa, % la auscultaci"n sobre la larin'e es usualmente suficiente para determinar cuando la respiraci"n aBn persiste( En casos du- dosos, el m!todo clAsico de colocar un espeKo delante de la boca % nari#, se emplea a Heces( El mAs mnimo empa@amiento, si'nifica Due el paciente aBn respira( Los si'nos secundarios de la muerte total son+ &l'or mortis, liHide# cadaH!rica, ri'or mortis, cambios oculares % descomposici"n post mortem( Al%#r $#rtis( Es el enfriamiento Due se produce en el cuerpo( Con la muerte, los mecanismos corporales Due re'ulan la temperatura desaparecen %, 'radualmente cae ?asta alcan#ar la temperatura del ambiente, por radiaci"n simple del calor( Las partes mAs eJpuestas, como las manos % la cara, se enfran desde pocos minutos ?asta cuatro ?oras( La piel mAs cercana al tronco, fundamentalmente donde estA cubierto por ropas entre / a 42 ?oras( Li.ide "ada.(ri"a( Despu!s de la muerte, la san're tiende a acumularse en las partes decliHe, in'ur'itando los Hasos subcutAneos mAs finos, % dan ori'en en este lu'ar a manc?as HiolAceas( Las manc?as cadaH!ricas( La posici"n del cuerpo determina el sitio de la liHide#( La distribuci"n usual es dorsal, %a Due la ma%or parte de las personas mueren acostadas sobre el dorso( &parecen primero en el cuello % ?ombros % se eJtien- den entonces a todas las partes en decliHe( &parecen de 20 minutos a 4 ?ora despu!s de la muerte en los indiHiduos plet"ricos % de 4 a : ?oras en los an!micos, 'eneralmente completa en 42 ?oras( Ri%#r $#rtis( 9i'ide# muscular cadaH!rica( Es una manifestaci"n de la contracci"n parcial de la musculatura esDuel!tica, Due se desarrolla despu!s de la muerte( Tras un corto perodo de relaKaci"n, los mBsculos se endurecen % fiKan las articulaciones tan firmemente, Due el intento de moHer los miembros pasiHamente encuentra 'ran resistencia( La ri'ide# se inicia ?abitualmente en los mBsculos mandibulares % del cuello, se eJtiende al tronco % finalmente a las eJtremidades, primero las superiores % lue'o las inferiores( La aparici"n ocurre de 4 a 7 ?oras despu!s de la muerte % alcan#a su mAJima intensidad ?acia las 42 ?oras, desapareciendo de 2: a :> ?oras si'uientes( Ca$,i#s #"&lares( 6pacidad de la cornea, la Due se recubre de una del'ada pelcu- la de secreci"n desecada, el 'lobo ocular se contrae % la conKuntiHa se arru'a( 1e puede producir desi'ualdad en el diAmetro de las pupilas Eanisocoria % un estrabismo aparenteF( Des"#$!#si"in !#st $#rte$. Es el proceso Due ataca la inte'ridad del cadAHer % produce su destrucci"n( En este proceso interHienen+ 4( La aut"lisis producida por las en#imas liberadas por las c!lulas corporales al

de'ene- rar, fundamentalmente a niHel del pAncreas % del est"ma'o Due son ricos en en#imas

proteolticas( 6tros "r'anos parenDuimatosos pueden mostrar esta di'esti"n autoltica en menor 'rado( 2( La actiHidad bacteriana es probablemente el factor indiHidual mAs importante en la desinte'raci"n del or'anismo( Entre estas bacterias, el 'rupo proteoltico resulta ser mAs efectiHo, al determinar la putrefacci"n( 1u penetraci"n se produce a traH!s del tubo di'estiHo( El a'ente fundamental es el clostridium Selc?i( Este 'rupo de bacterias proteolticas es el mAs efectiHo en la diHisi"n de las protenas compleKas de los teKidos, en compuestos mAs simples, inclu%endo finalmente amonaco, sulfuro de ?idr"'eno % otros( La fermentaci"n de los 'lBcidos es tambi!n una parte importante del proceso( 8n si'no eJterno comBn de la descomposici"n bacteriana, es la coloraci"n Herdosa de la pared anterior del abdomen, Due aparece de 2: a :> ?oras despu!s de la muerte, sobre las re'iones cecal o si'moidea, Due resulta de la presencia en los teKidos de sulfometa?emo'lobina % sulfuro de ?ierro, producidos por la acci"n sobre un deriHado de la ?emo'lobina, del Acido sulf?drico, formado en el intestino 'rueso( & esto le si'uen otras modificaciones como el enfisema de los teKidos E'as en el interior de los teKidosF, formaci"n de flictenas E'randes Hesculas o ampollasF, etc(

;&n"in del li"en"iad# en en/er$era

Es importante Due el licenciado de enfermera cono#ca cabalmente cuando un pacien- te ?ace un paro cardiorrespiratorio % c"mo lle'ar al dia'n"stico de muerte total, a la ?ora de ?acer un dictamen, pues serA Duien estarA en contacto directo con el paciente % familiares, e informarA al m!dico de asistencia %)o de 'uardia( 1i eJiste un electrocardi"- 'rafo se le debe reali#ar un electrocardio'rama para confirmar Due eJiste una lnea isoel!ctrica( 8na He# conocido Due se trata de un fallecido debe tomar todas las medidas orientadas en sus normas de enfermera, para preparaci"n % traslado del cadAHer(

M&erte en"e/7li"a
En casos especiales, tales como traumas craneoencefAlicos, ?emorra'ia subaracnoidea, tumores cerebrales, lesi"n ?ip"Jica cerebral 'raHe, inflamaciones encefAlicas entre otras, los m!todos de reanimaci"n moderna EmasaKe cardiaco, respiraci"n artificial acopladaF, pueden modificar de tal manera el proceso del final de la Hida, Due %a no es posible declarar la defunci"n, basAndose eJclusiHamente en el paro respiratorio % circulatorio, %a Due el efecto de los mismos puede ser suprimido, % el paciente mantenerse con una funci"n cardiaca normal, aunDue el cerebro %a est! muerto, %a Due el sistema nerHioso tiene 'ran Hulnerabilidad a la isDuemia( Esta falta de funci"n debe considerarse eDuiHa- lente a la muerte, pues entra@a, necesariamente, la muerte del resto del or'anismo, mAs tarde o mAs temprano( &ctualmente se ?ace !nfasis en Due el t!rmino muerte encefAlica o cerebral indica el

cese permanente de la funci"n del tallo cerebral, lo Due se acompa@a de la destrucci"n macrosc"pica % microsc"pica del enc!falo, total o parcialmente(

En la autopsia el enc!falo muestra cambios de aut"lisis intraHital, mientras Due el resto de los "r'anos pueden estar conserHados( Ma"r#s"!i"a$ente: El cerebro estA eJtremadamente blando % puede desinte'rarse al remoHerlo del crAneo( &specto edematoso, con peso aumentado( En al'unos casos totalmente necr"tico, con Areas de liDuefacci"n( Las Areas mAs afectadas son las circunHoluciones basales, sustancia 'ris central, cerebelo % el tallo cerebral( Los Hentrculos estAn colapsados( La porci"n proJimal de la m!dula cerHical presenta necrosis, a Heces las alteraciones primarias estAn borradas por la eJtensa aut"lisis( As!e"t# $i"r#s"!i"#: 8n estudio detallado se dificulta a Heces por la desinte'raci"n del enc!falo( Ha% numerosos focos de necrosis cortical, con muerte % de'eneraci"n neuronal focal, se'uida de aut"lisis( Considerables alteraciones se obserHan en la sustan- cia 'ris eJtracortical % el tallo cerebral, ?emorra'ias % reblandecimientos focales, % lesio- nes neuronales de isDuemia a'uda o de'eneratiHa, distribuidas difusamente, a Heces, se produce marcada aut"lisis del tronco cerebral no pudiendo ser eJaminado( Altera"i#nes /&n"i#nales: Estas alteraciones definen los criterios para su dia'n"stico( PrerreDuisitos+ 4( Debe eJistir da@o estructural intratable en el cerebro( Por eKemplo, un traumatismo 'raHe, un tumor, o bien un ori'en an"Jico claramente conocido, % un estado de coma flAcido profundo( 2( 1e debe eJcluir las intoJicaciones por dro'as o encefalopatas metab"licas potencial- mente tratables( 7( &usencia de ?ipotermia proHocada preHiamente( :( &usencia de un s?ocM cardioHascular preHio( El paciente debe mantener los si'uientes sntomas % si'nos del 12C durante un mni- mo de 42 ?oras, sometido a obserHaci"n constante+ 4( Estado de coma( Las funciones cerebrales corticales deben estar ausentes( Las respuestas en forma de conducta o de tipo refleKo, por encima del a'uKero occipital, deben estar ausentes, empleando estmulos nociHos aplicados a cualDuier punto del cuerpo( 2( La respiraci"n espontAnea debe de estar ausente( 2o debe ?aber moHimientos respiratorios cuando el paciente es desconectado del Hentilador mecAnico, durante un tiem- po suficiente, Due permite ase'urar, Due la concentraci"n arterial del C6 2 sobrepase el lmite para estimular la respiraci"n Ede 4 a 7 minutosF( 7( Los refleKos del tallo cerebral deben estar ausentes( Los criterios mAs importantes son+ aF Las pupilas deben estar fiKas, midriAticas % no responder a una lu# fuerte directa( bF Los refleKos oculoencefAlicos estarAn ausentes, de modo Due los oKos permanecerAn en posici"n media, durante la rotaci"n lateral rApida de la cabe#a( cF &usencia del refleKo corneal( dF &usencia del refleKo Hestbulo-ocular( Este es probablemente el criterio mAs

impor- tante, considerado aisladamente( 2o ?abrA desHiaci"n de los oKos, durante o a continuaci"n de la in%ecci"n lenta, en el conducto auditiHo eJterno, de 20 mililitros de a'ua fra, siempre Due la permeabilidad del conducto % el acceso a la membrana

timpAnica, se ?a%a establecido por eJamen preHio( 8n trauma local puede contra- indicar esta prueba( eF El refleKo al estimular la nasofarin'e o la trADuea, a traH!s del tubo endotraDueal, Due usualmente tiene colocado el paciente, o deberA estar ausente( fF 2o debe ?aber respuestas posturales de descerebraci"n o decorticaci"n, espontAneas o proHocadas( :( Pueden conserHarse respuestas refleKas puramente espinales( &l dia'n"stico, ademAs de los criterios clnicos, contribu%e el estudio electroencefalo'rAfico % an'io'rAfico( En el electroencefalo'rama se obserHa silencio el!ctrico cerebral o inactiHidad el!ctrica cerebral( &n'io'rafa cerebral+ 1e considera muerte cerebral o encefAlica cuando practicada dos an'io'rafas carotdeas, con un interHalo de tiempo de 25 minutos entre ambas, las mismas indican Due no penetra san're en el cerebro, Due eJiste un paro circulatorio intracraneal( I$!#rtan"ia de la $&erte en"e/7li"a( 1e puede decir Due ineHitablemente cuando ?a% muerte encefAlica se produce la muerte total, es decir, un paciente con dia'n"stico de muerte encefAlica es un paciente muerto, todaHa eJisten los latidos cardiacos % al resto de los "r'anos lle'a al'una cantidad de oJ'eno, eJcepto al cerebro( Esto es impor- tante para el empleo de "r'anos de cadAHeres en trasplantes fundamentalmente+ ri@"n, cornea, ?'ado, cora#"n, siempre Due reBnan las condiciones funcionales % morfol"'icas( As!e"t#s ,i#(ti"#s( Para decidir si un paciente se encuentra en muerte encefAlica ?a% Due lleHar a cabo un dia'n"stico de certe#a, clnico, electroencefalo'rAfico % de ser posible con estudios an'io'rAficos( 1i se determina por la comisi"n de trasplante Due el paciente es tributario para este fin, es necesario Due eJista la Holuntad del paciente en Hida de donar sus "r'anos, refleKado en el carn! de identidad % Due despu!s de confirmar la muerte encefAlica se le comuniDue a los familiares % estos den su consentimiento al respecto(

Pre%&ntas de retr#ali$enta"in
4( encione las diferencias entre el da@o celular reHersible e irreHersible( 2( QCuAles son los tipos de da@o reHersiblesR 7( Di'a en Du! consisten el cambio 'raso( Gr'anos afectados % aspectos morfol"'icos( :( EJpliDue los mecanismos de producci"n del da@o celular reHersible( 5( &nte un paciente Due presenta dolor precordial Due se irradia al bra#o i#Duierdo acompa@ado de frialdad, palide#, sudoraci"n( Q<u! dia'n"stico usted ?ara % Du! alteraciones morfol"'icas encontrara en el cora#"nR /( Paciente con len'uaKe tropeloso, desHiaci"n de la comisura labial, ?emipleKia i#Duier- da Due se dia'nostica un infarto cerebral( Di'a Du! tipo de da@o presenta % cuAles son las alteraciones ?istol"'icas del mismo(

5( Paciente Due presenta dolor abdominal en barra de epi'astrio e ?ipocondrio i#Duier- do( 1e reali#a una laparoscopia % se dia'nostica una pancreatitis a'uda( Q&nte Du! da@o celular nos encontramos % Du! alteraciones morfol"'icas se obserHaranR >( Q<u! tipo de necrosis se obserHa en la tuberculosis % cuAles son sus caractersticas morfol"'icasR 3( Q<u! entiende por apoptosis % cuAndo se obserHa este procesoR 40( &nte un paciente Due se sospec?e Due tiene una muerte encefAlica o cerebral( Q<u! aspectos tendra en cuenta para reali#ar este dia'n"sticoR 44( encione los cambios Due si'uen a la muerte total(

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Te$a 8
In/la$a"in @re!ara"in
C#ntenid#s
7(4( La Inflamaci"n( Definici"n( Causas( Clasificaci"n de la inflamaci"n se'Bn el tiempo de eHolu- ci"n( &spectos morfol"'icos % funcionales de la inflamaci"n en sus diferentes tipos+ a'uda % cr"nica( 9eacciones 'enerales inespecficas( 7(2( La inflamaci"n a'uda( .en"menos Hasculares en la inflamaci"n a'uda( Papel de los mediado- res Dumicos( El eJudado inflamatorio( Composici"n celular % lDuida( 6rden de aparici"n de las c!lulas( La inflamaci"n se'Bn el carActer del eJudado+ 1erosa, fibrinosa, purulenta % ?emorrA'ica( 7(7( Caractersticas 'enerales de la inflamaci"n se'Bn su locali#aci"n( &bsceso( 8lcera( Catarral( Pseudo membranosa( Caractersticas 'enerales de la inflamaci"n se'Bn el a'ente causal+ Inflamaci"n pi"'ena o supurada( 9eacci"n inflamatoria 'ranulomatosa( Inflamaci"n a salmonelas( 9eacci"n a microor'anismos Due se propa'an( Inflamaciones Hirales( 9eacci"n inflamatoria inmunol"'ica( EHoluci"n de la inflamaci"n en sus diferentes formas( La inflama- ci"n como defensa del or'anismo % como factor da@ino( 7(:( El proceso reparatiHo( Definici"n( La renoHaci"n fisiol"'ica( C!lulas lAbiles, estables % perma- nentes( .ormas del proceso reparatiHo( La re'eneraci"n celular( La cicatri#aci"n( 2eoformaci"n Hascular % de teKido de 'ranulaci"n( Deposici"n de sustancias intercelulares( Cicatri#aci"n simple o por primera intenci"n( Cicatri#aci"n compleKa o por se'unda intenci"n( Importancia de la re'eneraci"n % de la cicatri#aci"n( &specto morfol"'ico de la cicatri#aci"n en sus diHersas etapas( Cicatri#aci"n anormal( EKemplos( .actores locales % 'enerales en el proceso inflamaci"n-reparaci"n( Importancia de la labor de enfermera en la calidad "ptima de este proceso(

O,-eti.#s
7(4( Definir % clasificar la inflamaci"n se'Bn el tiempo de eHoluci"n, tipo de eJudado, a'ente causal % locali#aci"n( 7(2( Enumerar las causas de inflamaci"n % eJplicar el mecanismo de producci"n de la inflamaci"n a'uda( 7(7( Identificar % describir las alteraciones morfol"'icas % funcionales fundamentales de la inflamaci"n a'uda % cr"nica, as como sus posibilidades eHolutiHas( 7(:( Identificar % comparar las diferentes formas de reparaci"n, as como la importancia funcional de estos procesos( 7(5( Interpretar los factores Due modifican el proceso inflamaci"n-reparaci"n % la influencia del trabaKo de enfermera en la "ptima calidad de este proceso(

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La in/la$a"in. De/ini"inB "a&sas y "lasi/i"a"in

Es una reacci"n compleKa en el teKido conKuntiHo Hasculari#ado, como respuesta or'A- nica a diferentes estmulos eJ"'enos o end"'enos( La inflamaci"n es indispensable para locali#ar % destruir el a'ente pat"'eno, inicia un proceso de cura % reconstrucci"n del teKido lesionado( Es un proceso protector del or'a- nismo, si no eJistiera no se curaran las enfermedades( Desencadena respuestas ?umorales % tisulares( Las respuestas Hascular % celular, de la inflamaci"n estAn mediadas por fac- tores Dumicos procedentes del plasma o de las c!lulas % Due son actiHados por el propio estmulo inflamatorio( Los si'nos clnicos son rubor, calor, dolor e impotencia funcional( Ca&sas de la in/la$a"in. CualDuier a'ente lesiHo para el or'anismo puede desencadenar el proceso inflamatorio+ &'entes fsicos, Dumicos, biol"'icos, inmunol"'icos, etc( Clasi/i"a"in de la in/la$a"in se%An el tie$!# de e.#l&"in: &'uda % cr"nica(

In/la$a"in a%&da
Es la respuesta inmediata Due se produce frente al a'ente lesiHo, son cambios Hasculares % eJudatiHos, donde se presentan tres componentes principales+ 4( Las modificaciones en el calibre de los Hasos, Due dan lu'ar al aumento del fluKo de san're( 2( Las alteraciones en la estructura en la microHasculatura, Due permiten la salida de la circulaci"n de las protenas plasmAticas % los leucocitos( 7( La emi'raci"n de los leucocitos desde el punto en el Due abandonan la microcirculaci"n ?asta el foco de lesi"n en el Due se acumulan( 8n e?&dad# es un lDuido eJtraHascular de carActer inflamatorio con concentraci"n eleHada de protenas, abundantes restos celulares % un peso especfico superior a 4(020, esto si'nifica alteraci"n en la permeabilidad de Hasos de peDue@o calibre en el Area de lesi"n( Tras&dad#( LDuido con baKo contenido en protenas, peso especfico inferior a 4(042, se debe, fundamentalmente, a deseDuilibrio ?idrostAtico a traH!s del endotelio Hascular( En esta situaci"n la permeabilidad del endotelio es normal( Ca$,i#s .as"&lares: Cambios en el fluKo san'uneo % en el calibre de los Hasos+ L -asoconstricci"n pasaKera se'uida de Hasodilataci"n+ &fecta, inicialmente, las arteriolas % despu!s da lu'ar a la apertura de nueHos lec?os capilares, !sta es la causa del aumento del fluKo san'uneo Eesto produce enroKecimiento % aumento del calorF( L La lentificaci"n o retraso de la circulaci"n+ 1e debe al aumento de la permeabilidad de la microHasculatura con salida de lDuido rico en protenas, desde la circulaci"n ?asta los teKidos eJtraHasculares( La salida de lDuido da lu'ar a la concentraci"n de ?emates en los Hasos de peDue@o calibre % ?a% un aumento de la Hiscosidad san'unea, es lo Due se denomina !stasis(

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L & medida Due eHoluciona el !stasis, se empie#a a obserHar la orientaci"n perif!rica de leucocitos, principalmente neutr"filos, a lo lar'o del endotelio Hascular, un proceso Due se denomina mar'inaci"n leucocitaria( As adelante los leucocitos se ad?ieren al endotelio Hascular de forma transitoria ErodamientoF % con ma%or intensidad despu!s EpaHimentaci"nF, atraHesando la pared Hascular para diri'irse al sitio de la lesi"n por medio de una serie de procesos( A&$ent# de la !er$ea,ilidad .as"&lar. El aumento de la permeabilidad Hascular Due ocasiona la salida de fluido rico en protenas EeJudadoF ?acia el intersticio es la caracterstica principal % de ma%or especificidad de la inflamaci"n a'uda( La p!rdida de protenas del plasma reduce la presi"n osm"tica intraHascular, e incrementa la presi"n osm"tica del lDuido intersticial, Kunto al aumento de la presi"n ?idrostAtica secundaria a la Hasodilataci"n, conduce a una importante salida % acumulaci"n del lDuido en el teKido intersticial, el endotelio Hascular puede ser atraHesado por+ L .ormaci"n de aberturas entre las c!lulas endoteliales en las H!nulas( Este es el mecanismo mAs comBn % es actiHado por mediadores Dumicos como la ?istamina, bradicinina, leucotrienos, sustancia P % otros muc?os( Es una respuesta inmediata transitoria E45 a 70 minutosF( L 9eor'ani#aci"n del citoesDueleto( Esta es una respuesta relatiHamente retardada desde : a / ?oras ?asta 2: o mAs( Las c!lulas endoteliales actiHan un mecanismo Due da lu'ar a aberturas o brec?as interendoteliales, con retracci"n entre s, ?a sido intermediada in vitro por mediadores como citocinas, interleucina-4, el factor de necrosis tumoral % el interfer"n 'amma, la ?ipoJia % la lesi"n subletal de las c!lulas endoteliales son las Due actiHan este mecanismo( L Lesi"n endotelial directa con necrosis % desprendimiento de las c!lulas endoteliales( Habitualmente se obserHa en las lesiones necroti#antes donde el estmulo lesiHo afecta directamente al endotelio como ocurre en las Duemaduras 'raHes, infecciones bacterianas, en ella participan las H!nulas, capilares % arteriolas( El desprendimiento de las c!lulas endoteliales se suele acompa@ar de ad?esi"n plaDuetaria % de trombosis( L La filtraci"n prolon'ada retardada( 1e produce de 2 a 42 ?oras, dura Harias ?oras incluso das, % afecta a H!nulas % capilares( 1e obserHa en lesiones t!rmicas de 'rado leHe a moderado, ra%os ;, radiaci"n ultraHioleta % ciertas toJinas bacterianas, la lesi"n celular retardada se pudiera producir por apoptosis o por retracci"n endotelial a Due dan lu'ar las citocinas( L Lesi"n endotelial mediada por leucocitos( Los leucocitos se ad?ieren al endotelio por liberaci"n de sustancias t"Jicas, pueden producir la lesi"n o desprendimiento del endotelio con el consi'uiente aumento de la permeabilidad, se obserHa, sobre todo, en las H!nulas % capilares pulmonares % 'lomerulares, donde los leucocitos se ad?ieren al endotelio( L .iltraci"n a traH!s de los Hasos neoformados( Durante la reparaci"n proliferan las c!lulas endoteliales % forman nueHos Hasos san'uneos, lo Due se conoce como an'io'!nesis( Hasta Due las c!lulas endoteliales se diferencian % se desarrollan las uniones intercelulares estas %emas capilares presentan permeabilidad a traH!s de la

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A"#nte"i$ient#s "el&lares+ EJtraHasaci"n % funci"n de fa'ocitosis de los leucocitos( Los leucocitos fa'ocitan los a'entes pat"'enos, destru%en las bacterias % otros microor'anismos, % de'radan el teKido necr"tico % los ant'enos eJtra@os( Los leucocitos tambi!n pueden prolon'ar la inflamaci"n e inducir lesi"n tisular al liberar en#imas, mediadores Dumicos % radicales t"Jicos del oJ'eno( La secuencia de acontecimientos Due se produce desde Due los leucocitos salen de la lu# Hascular ?asta Due alcan#an el teKido intersticial EeJtraHasaci"nF, se puede diHidir en los si'uientes pasos( 4( En la lu# Hascular+ ar'inaci"n, rodamiento % ad?esi"n( 2( Transmi'raci"n a traH!s del endotelio, tambi!n denominada diap!desis( 7( i'raci"n en los teKidos intersticiales ?asta un estmulo DuimiotActico( Cuando el fluKo de san're es normal en las H!nulas, los eritrocitos circulan en la parte central fluKo aJial % despla#an a los leucocitos ?acia la pared del Haso, a medida Due disminu%e el fluKo san'uneo por aumento de la permeabilidad Hascular, los leucocitos se sitBan en la periferia a lo lar'o del endotelio Hascular( Mar%ina"in. Es la acumulaci"n de los leucocitos a lo lar'o de la superficie endotelial( R#da$ient#. ecanismo en el cual los leucocitos de forma indiHidual o en filas se colocan sobre el endotelio % se ad?ieren al mismo de forma transitoria( Pa.i$enta"in. Los leucocitos se ad?ieren, firmemente, al endotelio Hascular, el Due puede Duedar reHestido por leucocitos( Tras su ad?esi"n firme al endotelio, los leucocitos diri'en sus seud"podos ?acia las uniones Due eJisten entre las c!lulas endoteliales, se introducen, apretadamente, a traH!s de las mismas % Duedan entre la c!lula endotelial % la membrana basal( .inalmente, atra- Hiesan la membrana basal % salen al espacio eJtraHascular( Este mecanismo de salida lo utili#an los neutr"filos, los monocitos, los linfocitos, los eosin"filos % los bas"filos( Ad>esin y trans$i%ra"in. La ad?esi"n % la transmi'raci"n de leucocitos estAn determinadas principalmente por la fiKaci"n de mol!culas complementarias de ad?esi"n a la superficie de leucocitos % c!lulas endoteliales, % Due los mediadores Dumicos Efactores DuimiotActicos % ciertas citocinasF influ%en en estos procesos re'ulando la eJpresi"n de superficie % la intensidad de fiKaci"n de estas mol!culas de ad?esi"n( Los receptores de ad?esi"n implicados pertenecen a cuatro familias de mol!culas+ Las selectinas, las inmuno'lobulinas( Inclu%e dos mol!culas de ad?esi"n endotelial( Las inte'rinas+ 1on 'lucoproteinas ?eterodim!ricas de ad?esi"n transmembrana % las 'lucoproteinas de tipo mucina( C&i$i#ta?is: Despu!s de la eJtraHasaci"n los leucocitos mi'ran en los teKidos ?asta alcan#ar la #ona de lesi"n, mediante un proceso Due se denomina DuimiotaJis( Por lo tanto es la mi'raci"n unidireccional del leucocito ?acia el sitio de la lesi"n, Due tambi!n se puede definir como la locomoci"n orientada se'Bn un 'radiente Dumico( Todos los 'ranulocitos, monocitos % menos los linfocitos, responden a los estmulos DuimiotActicos con 'rados diferentes de Helocidad( DiHersas sustancias eJ"'enas % end"'enas pueden actuar como factores DuimiotActicos(

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Como a'entes eJ"'enos mAs comunes se encuentran los productos bacterianos % dentro de los mediadores Dumicos end"'enos tenemos+ 4( Los componentes del sistema del complemento especialmente C5a( 2( Los productos de la Ha lipoJi'enasa principalmente leucotrieno 0:( 7( Las citocinas, en particular las de la familia de las Duimiocinas( A"ti.a"in le&"#"itaria: &demAs de estimular la locomoci"n, muc?os factores DuimiotActicos, especialmente con concentraciones eleHadas de los mismos, inducen otras respuestas en los leucocitos a las Due se les denomina actiHaci"n leucocitaria, estas respuestas tambi!n pueden ser inducidas por la fa'ocitosis % por los compleKos ant'eno- anticuerpo, con las si'uientes+ L Producci"n de metabolitos del Acido araDuid"nico a partir de fosfolpidos por actiHaci"n de la fosfolipasa % al incremento del calcio intracelular( L Des'ranulaci"n % secreci"n de en#imas lisosomales, % actiHaci"n del estallido oJidatiHo( L odulaci"n de las mol!culas de ad?esi"n leucocitaria( ;a%#"it#sis: La fa'ocitosis % la liberaci"n de en#imas por los neutr"filos % macr"fa'os constitu%en dos de los principales efectos beneficiosos de la acumulaci"n de leucocitos en el foco de inflamaci"n( La fa'ocitosis se lleHa a cabo a traH!s de tres pasos distintos, aunDue relacionados entre s+ 4( 9econocimiento % fiKaci"n( Este mecanismo se lleHa a cabo en ocasiones, mediante la opsoni#aci"n, los microor'anismos son recubiertos de factores naturales denomina- das opsoninas dentro de !stas se encuentran el fra'mento .c de la inmuno'lobulina $ EI'$F, el C7b, fra'mento ops"nico del C7 % las protenas plasmAticas de fiKaci"n de carbo?idratos denominadas colectinas( 2( En'lobamiento( La fiKaci"n de la partcula opsoni#ada al receptor es suficiente para poner en marc?a el en'lobamiento( Durante el en'lobamiento, el citoplasma emite prolon'aciones Eseud"podosF Due rodean a las partculas Due Han a ser fa'ocitadas, lo Due ?ace Due la partcula Duede incluida completamente en el interior de un fa'osoma, cu%a membrana procede de la membrana citoplasmAtica de la c!lula( Posteriormente esta Hacuola fa'octica se fusiona con la de un 'rAnulo lisosomal, de manera Due el contenido de este se descar'a en el fa'olisosoma( 7( Destrucci"n o de'radaci"n( El paso final en la fa'ocitosis de las bacterias es su destrucci"n % de'radaci"n, este se consi'ue, principalmente, por mecanismos dependien- tes del oJ'eno, se forma H 262, siendo las cantidades Due se producen en el fa'olisosoma insuficientes para permitir el efecto de destrucci"n efica# de las bacterias( 1in embar'o, los 'rAnulos a#ur"filos de los neutr"filos contienen la en#ima mieloperoJidasa E P6F Due en presencia de un ?aluro como el Cl, conHierte el H262 en Col, Due es un a'ente antimicrobiano Due destru%e las bacterias mediante ?alo'enaci"n o mediante la oJidaci"n de protenas % lpidos( Es el sistema bactericida mAs efica# de los neutr"filos, eJiste un mecanismo similar efica# frente a los ?on'os, Hirus, proto#oos % ?elmintos(

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La destrucci"n de las bacterias tambi!n se puede conse'uir por mecanismos indepen- dientes del oJ'eno, por acci"n de sustancias contenidas en los 'rAnulos de los leucocitos, esta es la protena bactericida por incremento de la permeabilidad( En resumen, la respuesta inflamatoria a'uda se caracteri#a por+ ;en$en#s .as"&lares. Ca$,i#s >e$#din7$i"#s: Dilataci"n arteriolar( &umento del fluKo san'uneo arteriolar( &pertura de nueHos lec?os capilares % Henulares( Con'esti"n Henosa de salida( &umento de la permeabilidad( Concentraci"n de ?emates( Estasis san'uneo EestancamientoF( .en"menos leucocitarios(

4( 2( 7( :( 5( /( 5( >(

;en$en#s le&"#"itari#s: ( ar'inaci"n( Disposici"n perif!rica de los leucocitos en la san're( ( 9odamiento( &dosamiento transitorio del leucocito al endotelio Hascular( ( PaHimentaci"n( &d?esi"n firme % reHestimiento por leucocitos del endotelio Hascular( ( Transmi'raci"n( 1alida de los leucocitos del Haso a los teKidos Hecinos, a traH!s de la pared Hascular, esto se lleHa a cabo por diap!desis Eemisi"n de seud"podosF( ( <uimiotaJis( i'raci"n unidireccional de los leucocitos al sitio de la lesi"n( ( Con'lomeraci"n( Disposici"n de los leucocitos alrededor del sitio lesionado( ( .a'ocitosis( Leucocitos polimorfonucleares en las primeras ?oras, posteriormente los macr"fa'os se reali#an en 7 etapas( 9econocimiento, en'lobamiento con formaci"n de la Hacuola autofA'ica % destrucci"n mediante la liberaci"n de en#imas(

Pa!el de l#s $ediad#res =&$i"#s

La respuesta Hascular % celular de las formas a'uda % cr"nica de la inflamaci"n estAn mediadas por factores Dumicos procedentes del plasma o de las c!lulas % Due son actiHa- dos por el propio estmulo inflamatorio( Estos mediadores actBan de forma aislada, secuencial o en combinaci"n % en fases posteriores amplifican la respuesta inflamatoria e influ%en en su eHoluci"n( L Los deriHados del plasma, por eKemplo, en el complemento, estAn presentes en formas precursoras Due deben ser actiHadas a traH!s de fra'mentaciones proteolticas, para adDuirir sus propiedades biol"'icas( Los mediadores deriHados de las c!lulas perma- necen normalmente secuestrados en 'rAnulos intracelulares eKemplo, la ?istamina en los 'rAnulos de los mastocitos, o son sinteti#ados de nueHo por eKemplo, las prosta'landinas, citocinasF en respuesta a un estmulo( Las principales c!lulas Due secretan o sinteti#an mediadores son las plaDuetas, los neutr"filos, los monocitos- macr"fa'os % los mastocitos, tambi!n al'unas c!lulas mesenDuimales como endotelio,

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mBsculo liso, fibroblastos % la ma%or parte de los epitelios tambi!n pueden ser induci- dos para elaborar al'unos de los mediadores( &l'unos mediadores reali#an su actiHidad biol"'ica uni!ndose, inicialmente, a recepto- res especficos situados en la c!lula diana( 8n mediador Dumico puede estimular la liberaci"n de mediadores por parte de las propias c!lulas diana( Los mediadores pueden actuar sobre uno o al'unos tipos de c!lulas diana, o sobre mBltiples tipos de c!lulas, a su He# su efecto puede ser diferente se'Bn el tipo de c!lula % teKido sobre el Due actBan( 8na He# actiHados % liberados de la c!lula, la ma%ora de los mediadores dura mu% poco tiempo( La ma%or parte de los mediadores pueden producir efectos perKudiciales(

A$inas .as#a"ti.as: L Histamina( Presente en los mastocitos, teKido conKuntiHo periHascular, bas"filos % plaDuetas de la san're( 1e libera en lesiones de tipo fsico, traumatismos, el fro % el calor( 9eacciones inmunitarias( La ?istamina causa dilataci"n de las arteriolas % el incremento de la permeabilidad Hascular de las H!nulas, produce constricci"n de las arterias de ma%or calibre( Es el principal mediador de la fase inmediata de incremento de la permeabilidad Hascular( L 1erotonina( Es un mediador Haso actiHo con acciones similares a la ?istamina( 1e encuentra en las plaDuetas % c!lulas enterocromafines( Pr#teasas !las$7ti"as: DiHersos fen"menos de la respuesta inflamatoria estAn mediados por tres factores relacionados entre s % deriHados del plasma+ Los sistemas del complemento, de las cininas % de la coa'ulaci"n( L 1istema del complemento( Este sistema actBa en los procesos inmunitarios innatos o adaptatiHos de defensa frente al microor'anismo % su obKetiHo final es la lisis de los mismos a traH!s del denominado compleKo de ataDue de membrana E &CF( En el proceso se elaboran diHersos componentes del complemento Due producen aumento de la permeabilidad Hascular, DuimiotaJis % opsoni#aci"n( L 1istema de las cininas( El sistema de las cininas 'enera p!ptidos Haso actiHos a partir de protenas plasmAticas denominadas cinin"'enos % mediante proteasas especficas llamadas calicrenas( Este sistema produce la liberaci"n del nonap!ptido HasiactiHo bradicinina, un potente a'ente Due incrementa la permeabilidad Hascular( La bradicinina tambi!n causa contracci"n del mBsculo liso, dilataci"n de los Hasos san'uneos % dolor al ser in%ectada en la piel( L 1istema de la coa'ulaci"n( 1e diHide en dos Has( La Ha intrnseca de la coa'ulaci"n Due comprende una serie de protenas plasmAticas Due pueden ser actiHadas por el factor de Ha'eman, una protena sinteti#ada por el ?'ado Due circula de forma inac- tiHa ?asta Due establece contacto con el colA'eno o la membrana basal, o bien ?asta Due actiHa las plaDuetas(

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De esto se pueden eJtraer al'unas conclusiones+ L La bradicinina, C7a % C5a Ecomo mediadores del incremento de la permeabilidad HascularF, C5a como mediador de la DuimiotaJis, % la trombina Due eKerce sus efectos sobre muc?os tipos celulares son los mAs importantes in vivo( C7% C5 se pueden 'enerar en las reacciones inmunitarias clAsicas, la actiHaci"n de la Ha alternatiHa del complemento, las protenas de la Ha lectina % a'entes con escasa especificidad inmunitaria como la plasmina( La calicreina % al'unas proteasas de la serina Due se encuentran en el teKido normal( L El factor de Ha'eman actiHado Efactor ;IIaF inicia cuatro sistemas implicados en la respuesta inflamatoria( El sistema de las cininas, de la coa'ulaci"n, fibrinoltico % del complemento( Meta,#lit#s del 7"id# ara=&idni"# E&&F( Prosta'landinas, leucotrienos % lipoJinas( &cciones inflamatorias de los eicosanoides, el tromboJano produce Hasoconstricci"n, los leucotrienos, incremento de la permeabilidad Hascular, DuimiotaJis % ad?esi"n leucocitaria, % las prosta'landinas Hasodilataci"n, !stas participan tambi!n en el dolor % la fiebre en la inflamaci"n( ;a"t#r a"ti.ad#r de las !la=&etas DPA;E. El P&. es otro mediador bioactiHo deriHado de fosfolpidos(
Or%enes astocitos-bas"filos inflamatoria( 2eutr"filos onocitos-macr"fa'os Endotelio PlaDuetas 6tros Prin"i!ales a"ti.idades in/la$at#rias Incremento de la actiHidad &'re'aci"n leucocitaria( &d?esi"n leucocitaria( Cebado de leucocitos-DuimiotaJis( &ctiHaci"n plaDuetaria( Estimulaci"n de otros mediadores(

Cit#"inas y =&i$i#"inas. 1on protenas producidas por muc?os tipos celulares Eprin- cipalmente, linfocitos % macr"fa'os actiHados pero tambi!n c!lulas endoteliales, epiteliales % del teKido conKuntiHoF Due re'ulan la funci"n de otros tipos celulares( ?id# ntri"#. El "Jido ntrico E26F es un mediador pleiotr"pico de la inflamaci"n, liberado por las c!lulas endoteliales, siendo su acci"n principal, Hasodilataci"n a traH!s de la relaKaci"n del mBsculo liso de la pared Hascular, tambi!n puede ser sinteti#ado por los macr"fa'os % por 'rupos neuronales especficos del cerebro, desempe@a un importante papel en la funci"n Hascular durante las respuestas inflamatorias( La producci"n eJcesi- Ha de 26 a partir del i261 es un mecanismo compensador end"'eno Due disminu%e el reclutamiento de leucocitos en las respuestas inflamatorias( EJisten alteraciones en la producci"n de 26, por parte del endotelio, en la aterosclerosis, la diabetes % la ?ipertensi"n( El 26 tambi!n actBa en la respuesta del ?u!sped frente a la infecci"n, con importante actiHidad antimicrobiana, al parecer limitando la replicaci"n de bacterias, ?elmintos, proto#oos % Hirus, as como de c!lulas tumorales(

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C#nstit&yentes lis#s#$ales de l#s le&"#"it#s. Los neutr"filos % los monocitos contienen 'rAnulos lisosomales( Los neutr"filos contienen dos tipos de 'rAnulos( Los 'rAnulos especficos Eo secundariosF de menor tama@o contienen liso#ina, cola'ena#a, ?istaminasa, fosfatasa alcalina entre otros( X los 'rAnulos a#ur"filos Eo primariosF de ma%or tama@o Due contienen mieloperoJidasas, factores bactericidas, ?idrolasas Acidas, cola'ena#as inespecficas, proteasas, entre otras( &mbos tipos de 'rAnulos pueden Haciar su contenido en Hacuolas fa'ocitarias, Due se forman alrededor del material fa'ocitado, o bien el contenido puede ser liberado tras la muerte celular( Radi"ales li,res li,erad#s del #?%en#. Los radicales libres deriHados del oJ'eno pueden ser liberados al espacio eJtracelular por los leucocitos tras la eJposici"n a a'en- tes DuimiotActicos, inmunocompleKos o estimulaci"n fa'ocitaria( 1u estimulaci"n depen- de de la actiHaci"n del sistema oJidatiHo, la liberaci"n en cantidades baKas puede incrementar la eJpresi"n de las Duimiocinas, las citocinas % las mol!culas de ad?esi"n leucocitaria endotelial( En concentraciones ma%ores pueden producir lesi"n en el ?u!s- ped como+ Lesiones en c!lulas endoteliales con incremento de la permeabilidad Hascular, inactiHaci"n de las antiproteasas, lo Due da lu'ar a destrucci"n de la matri# celular % lesi"n de otros tipos celulares, como c!lulas tumorales, eritrocitos % c!lulas parenDuimatosas( El suero, los lDuidos tisulares % las c!lulas diana, poseen mecanismos antioJidantes protectores frente a estos radicales deriHados del oJ'eno % de efectos potencialmente perKudiciales( Los antioJidantes son+ L Ceruloplasmina Eprotena s!rica fiKadora del cobre( L Transferrina Efracci"n s!rica libre de ?ierroF( L La en#ima super"Jido dismutasa( L La en#ima catalasa Due destoJifica el H262( L La 'lutati"n peroJidasa, tambi!n con una 'ran capacidad de destoJificaci"n del H262( La influencia de los radicales libres deriHados del oJ'eno en una reacci"n inflamatoria determinada, depende del eDuilibrio entre la producci"n e inactiHaci"n de estos metabolitos por parte de las c!lulas % los teKidos( Ne&r#!(!tid#s. Los neurop!ptidos desempe@an un papel en el inicio de la respuesta inflamatoria( La sustancia P % la neurocinina &, pertenecen a una familia de neurop!ptidos taDuicinina en los sistemas nerHiosos, central % perif!rico( Las fibras nerHiosas Due con- tienen sustancia P son mu% abundantes en el pulm"n % sistema 'astrointestinal( La sus- tancia P posee muc?as funciones biol"'icas, como la transmisi"n de se@ales dolorosas, la re'ulaci"n de la tensi"n arterial % la estimulaci"n de la secreci"n por parte de c!lulas inmunitarias % neuroendocrinas, es un potente mediador del incremento de la permeabili- dad Hascular(

ANATOMA PATOLGICA

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Res&$en de l#s $ediad#res en la in/la$a"in a%&da

Tabla 4( ediadores en la inflamaci"n a'uda(

ediador

6ri'en

Permeabilidad <uimiotaJis 6tras Hascular U U U Potencia otros mediadores U U -

Histamina % serotonina 0radicinina C7a C5a Prosta'landinas

astocitos, plaDuetas 1utrato plasmAtico Protena plasmAtica a traH!s del ?'ado &cr"fa'os astocitos de los fosfolpidos de membrana Leucocitos Leucocitos, mastocitos

Dolor .ra'mento ops"nico EC7bF &d?esi"n leucocitaria, actiHaci"n -asodilataci"n, dolor, fiebre &d?esi"n leucocitaria, actiHaci"n 0roncoconstricci"n,Hasoconstricci" n Lesi"n endotelial % tisular 0roncoconstricci"n, cebado de leu- cocitos 9eacciones de fase a'uda, actiHaci"n endotelial &ctiHaci"n leucocitaria -asodilataci"n, cito- toJicidad

Leucotreno 02 Leucotrenos C :, D :, E:

etabolitos del oJ'eno P&.

Leucocitos Leucocitos, mastocitos

U U

IL-4 % T2.

acr"fa'os, otros

<uimiocinas GJido nitrico

Leucocitos, otros acr"fa'os, endotelio

U U

Los mediadores mAs probables en la inflamaci"n son+ L -asodilataci"n( Prosta'landinas % "Jido ntrico( L Incremento de la permeabilidad Hascular( &minas HasoactiHas C7a % C:a Ea traH!s de la liberaci"n de aminas( 0radicinina, leucotrienos C:, D:, E:, P&., sustancia P( L <uimiotaJis, actiHaci"n de leucocitos( C5a, leucotrieno 0:, Duimiocinas, productos bacterianos( L .iebre( IL-4, IL-/, T2., prosta'landinas(

L Dolor( Prosta'landinas, bradicinina(

**

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L Lesi"n tisular( En#imas lisosomales de neutr"filos % macr"fa'os, metabolitos del oJ- 'eno, "Jido ntrico E.i'( 4>aF(

.i'( 4>a( Inflamaci"n a'uda( &bundantes Polimorfonucleares neutr"filos

E.#l&"in de la in/la$a"in a%&da

&unDue las alteraciones de la ?emodinAmica, de la permeabilidad % de los leucocitos se ?an descrito de forma secuencial, % este podra ser su orden, todos estos fen"menos se producen de forma simultAnea( EJisten muc?as Hariables Due pueden modificar este proceso bAsico, entre las Due se inclu%en, la naturale#a e intensidad de la lesi"n, la #ona % el teKido afectados, % el tipo de respuesta del ?u!sped( La inflamaci"n a'uda puede pre- sentar una de las cuatro formas de eHoluci"n si'uientes+ 4( 9esoluci"n completa( 8na He# Due es posible neutrali#ar el a'ente o estmulo lesiHo, todas las reacciones inflamatorias deberan finali#ar con la Huelta a la normalidad del teKido donde se produKo la lesi"n, esto se denomina resoluci"n( Los linfAticos % los fa'ocitos desempe@an un papel importante en estos acontecimientos( 2( .ormaci"n de absceso( 6bserHada, fundamentalmente, en las infecciones por microor'anismos pi"'enos como estafilococo, estreptococo, 'onococo( 7( Curaci"n mediante sustituci"n por teKido conKuntiHo EfibrosisF( 1e produce cuando ?a eJistido una destrucci"n tisular sustancial, en teKidos fundamentalmente Due no re'e- neran, o cuando se produce abundante eJudaci"n de fibrina( Cuando el eJudado fibrinoso de teKidos o caHidades serosas como la pleura, pericardio, peritoneo, no puede ser reabsorbido de forma adecuada, prolifera teKido conKuntiHo en la #ona del eJudado, conHirti!ndolo en una masa de teKido fibroso, este proceso se denomina or'ani#aci"n( :( Pro'resi"n de la respuesta tisular ?acia inflamaci"n cr"nica( Esta forma de eHoluci"n pue- de se'uir a la inflamaci"n a'uda o bien la respuesta puede ser cr"nica desde el principio( La transici"n entre la forma a'uda % cr"nica se produce cuando la respuesta de inflamaci"n a'uda no puede resolHerse, debido a la persistencia del a'ente lesiHo o a la presencia de al'una forma de interferencia en el proceso normal de curaci"n E.i'( 4>bF(

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.i'( 4>b( EHoluci"n de la inflamaci"n a'uda(

In/la$a"in "rni"a
La inflamaci"n cr"nica se considera Due es de duraci"n prolon'ada Esemanas o mesesF, en la Due se pueden obserHar, simultAneamente, si'nos de inflamaci"n actiHa, de destrucci"n tisular % de intentos de curaci"n( &unDue puede ser la eHoluci"n de un cuadro de inflamaci"n a'uda, con frecuencia la inflamaci"n cr"nica se inicia de forma insidiosa como una respuesta solapada de baKa intensidad, % a menudo asintomAtica( La inflamaci"n cr"nica se obserHa en los si'uientes conteJtos+ L Infecciones persistentes producidas por ciertos microor'anismos, como el bacilo de la tuberculosis, el treponema pallidum causante de la sfilis % al'unos ?on'os, estos microor'anismos presentan una pato'enicidad baKa e inducen una reacci"n inmunitaria Due se denomina ?ipersensibilidad retardada( & Heces adopta patr"n ?istol"'ico espe- cfico denominado reacci"n 'ranulomatosa( L EJposici"n prolon'ada a a'entes potencialmente t"Jicos, eJ"'enos % end"'enos( Como eKemplos de !stos se pueden citar los materiales inertes no de'radables, como las partculas de slice Due producen silicosis( La aterosclerosis Due se considera un pro- ceso inflamatorio cr"nico de la pared arterial inducido, principalmente, por componen- tes lipdicos plasmAticos end"'enos de carActer t"Jico( L &utoinmunidad( En ciertas afecciones, se producen reacciones inmunitarias contra los propios teKidos de la persona Due las padece, lo Due se denominan enfermedades autoinmunitarias( En !stas los ant'enos propios inducen la reacci"n inmunitaria Due se mantiene a s misma % Due da lu'ar a Harios cuadros inflamatorios cr"nicos comunes, como la artritis reumatoide, lupus eritematoso( Cara"tersti"as >ist#l%i"as( La inflamaci"n cr"nica se caracteri#a por+ L Infiltraci"n por c!lulas mononucleares, como macr"fa'os, linfocitos % c!lulas plasmAticas, Due refleKa reacci"n persistente a la lesi"n( L Destrucci"n tisular, inducida principalmente por las c!lulas inflamatorias( L Intentos de reparaci"n mediante sustituci"n por teKido conKuntiHo del teKido lesionado, con proliferaci"n de Hasos de peDue@o calibre Ean'io'!nesisF % en especial con fibrosis(

ANATOMA PATOLGICA

*0

In/iltra"in !#r $#n#n&"leares: C(l&las y $e"anis$#s

El macr"fa'o es la principal c!lula de la inflamaci"n cr"nica, es solo uno de los componen- tes del sistema mononuclear fa'octico( Este sistema estA constituido por c!lulas procedentes de la m!dula "sea mu% relacionadas entre s, entre !stas se encuentran los monocitos en la san're % los macr"fa'os en los teKidos( Estos estAn distribuidos de forma difusa en el teKido conKuntiHo o se a'rupan en al'unos "r'anos como+ En el ?'ado Ec!lulas de TupfferF, en el ba#o % los 'an'lios linfAticos E?istiocitos sinusoidalesF, % en los pulmones Emacr"fa'os alHeolaresF( Todos ellos se ori'inan a partir de un precursor comBn situado en la m!dula "sea, este tambi!n ori'ina los monocitos de la san're, los Due desde aDu mi'ran a diferentes teKidos % se transfor- man en macr"fa'os( La transformaci"n de las c!lulas precursoras desde la m!dula "sea ?asta los macr"fa'os tisulares estA re'ulada por diHersos factores de crecimiento % diferenciaci"n, citocinas, mol!culas de ad?esi"n e interacciones celulares E.i'( 43F(

.i'( 43a(Inflamaci"n cr"nica pulm"n Infiltrado cr"nico, destrucci"n celular, fibrosis(

.i'( 43b( Inflamaci"n cr"nica( Linfocitos c!lulas de menor tama@o con escaso citoplasma( acr"fa'os c!lulas de ma%or tama@o(

Los monocitos mi'ran en fases relatiHamente iniciales de la inflamaci"n a'uda % al cabo de :> ?oras constitu%en el tipo predominante celular( La eJtraHasaci"n de los monocitos estA controlada por los mismos factores Due participan en la mi'raci"n de los neutr"filos, es decir, las mol!culas de ad?esi"n % los mediadores Dumicos con propiedades DuimiotActicas % de actiHaci"n( Cuando el monocito alcan#a el teKido

eJtraHascular, se transforma en una

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c!lula fa'ocitaria de ma%or tama@o, el macr"fa'o( &demAs de la funci"n de fa'ocitosis, los macr"fa'os pueden ser actiHados, mediante este proceso aumentan de tama@o, incrementan sus niHeles de en#imas lisosomales, su metabolismo es mAs actiHo % se incrementa su capacidad para fa'ocitar % destruir los microor'anismos Due in'iere( Tras su actiHaci"n los macr"fa'os secretan una 'ran Hariedad de productos biol"'icamente actiHos, Due cuando no estAn contrarrestados, son mediadores importantes en la destrucci"n tisular, en la prolife- raci"n Hascular % en la fibrosis caracterstica de la inflamaci"n cr"nica( En las inflamaciones de corta duraci"n, los macr"fa'os desaparecen cuando se elimi- na el a'ente irritante, se destru%e o se moHili#a ?acia los Hasos % 'an'lios linfAticos( En la inflamaci"n cr"nica persiste la acumulaci"n de macr"fa'os mediada por diferentes me- canismos en relaci"n con el tipo de lesi"n+ 4( 9eclutamiento continuado de monocitos procedentes de la circulaci"n, lo Due se debe a las mol!culas de ad?esi"n % de los factores DuimiotActicos( 2( Proliferaci"n local de macr"fa'os tras su mi'raci"n desde el torrente san'uneo, se sabe Due es mu% notable en las placas de ateroma( 7( InmoHili#aci"n de los macr"fa'os en la #ona de la inflamaci"n( Ciertas citocinas Efactor in?ibidor de los macr"fa'osF % lpidos oJidados pueden producir esta inmoHili#aci"n( El macr"fa'o es una fi'ura central en la inflamaci"n cr"nica debido a la cantidad de sustancias biol"'icamente actiHas Due puede producir( &l'unas son t"Jicas para las c!lulas como los metabolitos del oJ'eno % del 26, o para la matri# eJtracelular EproteasasF, otras atraen a otros tipos celulares Ecomo citocinas % factores DuimiotActicosF % otras dan lu'ar a la proliferaci"n de fibroblastos, al dep"sito de colA'eno % a la an'io'!nesis como los facto- res de crecimiento( Este arsenal de mediadores ?ace de los macr"fa'os poderosos aliados para la defensa del or'anismo frente a los inHasores, aunDue en el caso en Due los macr"fa'os son actiHados inadecuadamente, puede ser la causa de destrucci"n tisular, por lo tanto, la destrucci"n tisular es una de las caractersticas claHes de la inflamaci"n cr"nica(

Otras "(l&las "rni"a

de

la

in/la$a"in

6tras c!lulas componentes de la inflamaci"n cr"nica son+ Los linfocitos, c!lulas plasmAticas, eosin"filos % mastocitos+ L Los linfocitos+ 1e moHili#an en las reacciones inmunitarias mediadas por anticuerpos % por c!lulas, % en cuadros de inflamaci"n mediadas por mecanismos no inmunitarios( Los linfocitos ET o 0F utili#an distintas mol!culas de ad?esi"n para mi'rar ?acia la #ona de la lesi"n( Presentan una relaci"n recproca con los macr"fa'os en la inflamaci"n cr"nica( L Las c!lulas plasmAticas elaboran anticuerpos diri'idos contra el ant'eno Due persiste en la #ona de inflamaci"n o contra los componentes tisulares alterados( L Los mastocitos+ Presentan una amplia distribuci"n en los teKidos conKuntiHos % partici- pan en las reacciones inflamatorias a'udas % persistentes( Este tipo de

*4 CIRIN Y HERRERA respuesta se produce durante las reacciones anafilActicas frente a alimentos, Henenos, insectos % fArmacos, frecuentemente con resultados catastr"ficos+ cuando estA re'ulada, esta respuesta puede ser beneficiosa para el ?u!sped(

ANATOMA PATOLGICA

05

L Los eosin"filos+ 1on tambi!n caractersticos de las reacciones inmunitarias mediadas por I'E % de las infestaciones parasitarias( Los eosin"filos poseen 'rAnulos Due contie- nen protena bAsica principal, es t"Jica para los parAsitos pero tambi!n pueden produ- cir lisis en las c!lulas epiteliales de los mamferos( Por tanto estas c!lulas pueden producir un efecto beneficioso en las infecciones parasitarias, pero contribu%en a la lesi"n tisular en las reacciones inmunitarias E.i'( 20F(

.i'( 20( .oco de inflamaci"n con abundantes eosin"filos(

Cuando un a'ente lesiHo persiste semanas a a@os, puede producir respuestas inflamatorias cr"nicas Due se caracteri#an por ser proliferatiHas fibroblAsticas % no eJudatiHas, las c!lulas predominantes en el infiltrado son los macr"fa'os % linfocitos, ademAs pueden ?aber c!lulas plasmAticas, eosin"filos, mastocitos % a Heces neutr"filos( & menudo Ha se'uida de cicatri#aci"n importante con deformidades resultantes produ- ciendo+ &d?erencias interasas, estenosis del intestino, entre otras(

Clasi/i"a"in se%An el e?&dad# in/la$at#ri#

In/la$a"in ser#sa. &bundante lDuido acuoso pobre en protenas, deriHa del suero san'uneo o de la secreci"n de c!lulas serosas mesoteliales Due reHisten las caHidades peritoneal, pleural % pericArdica denominado EderrameF, en ampollas de Duemaduras, in- fecci"n Hiral donde se obserHan 'randes acumulaciones de lDuido seroso locali#ado en el interior de la epidermis o por debaKo de esta E.i'( 24F(

.i'( 24( Inflamaci"n serosa( &mpolla cutAnea( 1eparaci"n de la epidermis % el dermis por acumulo seroso(

0+

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In/la$a"in /i,rin#sa( Cuando la lesi"n es mAs intensa % se produce ma%or permeabili- dad Hascular, las paredes de los Hasos son atraHesadas por mol!culas de ma%or tama@o como la fibrina( El eJudado fibrinoso es caracterstico de la inflamaci"n de las caHidades corporales, como el pericardio % la pleura( Desde el punto de Hista ?istol"'ico, la fibrina aparece como una trama de ?ilos o fibrillas eosin"filas, % en ocasiones como un coA'ulo amorfo( Los eJudados fibrinosos son eliminados por la fibrinolisis, mientras Due los restos celulares % necr"ticos, por los macr"fa'os, este proceso se denomina resoluci"n( En los casos en Due la fibrina no es eliminada, la proliferaci"n de fibroblastos % Hasos neoformados da lu'ar a cicatri#aci"n u or'ani#aci"n, en el interior de la caHidad pericArdica causa un en'rosamiento fibroso % opaco del pericardio % epicardio en la #ona de eJudaci"n, es tpica de la carditis reumAtica obserHada en la fiebre reumAtica Eenfermedad inmunol"'icaF E.i'( 22F(

.i' 22( Inflamaci"n fibrinosa( 1e obserHa una trama rosada de eJudado de fibrina E.F(

In/la$a"in s&!&rati.a # !&r&lenta( Caracteri#ada por la aparici"n de abundante pus % eJudado purulento, constituido por neutr"filos, c!lulas necr"ticas % lDuido de ede- ma( Ciertos microor'anismos denominados bacterias pi"'enas como el estafilococo, estreptococo, 'onococos, colibacilos, dan lu'ar a esta forma de supuraci"n locali#ada, se obserHa en las apendicitis a'udas % en los abscesos E.i'( 27F( He$#rr7%i"#( 1iempre Due una lesi"n 'raHe causa rotura de Hasos o salida de eritrocitos por diap!desis, no se considera un Herdadero eJudado, casi siempre es combi-

.i'( 27( Inflamaci"n supuratiHa o purulenta( Constituda por polimorfonucleares neutr"filos(

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nada o miJta con otros eJudados supurado, fibrinoso, no es una forma caracterstica de eJudado, se obserHa fundamentalmente en la tuberculosis % en las neoplasias mali'nas( Mi?tas( Es la combinaci"n de los anteriormente descritos eKemplos+ serofibrinoso, fibrino?emorrA'ico, fibrinosupurado(

Ti!#s de in/la$a"in se%An s& l#"ali a"in

A,s"es#
Colecci"n locali#ada de pus causada por supuraci"n enclaHada en un teKido, "r'ano o espacio circunscrito, depende de la siembra profunda por bacterias pi"'enas en un teKido( &l inicio es un acBmulo focal de neutr"filos en una caHidad, al eHolucionar puede eJten- derse a causa de la necrosis pro'resiHa( acrosc"picamente( CaHidad con contenido amarillo espeso purulento( icrosc"picamente+ En el centro restos 'ranulosos, amorfos, acid"filos % semilDuidos constituidos por leucocitos % c!lulas necr"ticas, alrededor de este centro neutr"filos conser- Hados, por fuera teKido de 'ranulaci"n Eproliferaci"n Hascular % fibroblAsticaF rodeado por una cicatri# fibrosa( Con el tiempo se tabica por un teKido conectiHo Hasculari#ado E.i'( 2:F( EHoluci"n+ &brirse a la superficie, transformarse en un Duiste, reabsolHerse o calcificarse(

.i'( 2:a( &bsceso pulm"n( Colecci"n Locali#ada de pus(

08
.i'( 2:b( icroabsceso bacteriano en el miocardio( &cBmulos de neutr"filos(

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Fl"era
1oluci"n de continuidad, defecto o eJcaHaci"n local de un "r'ano, epitelio o mucosa causada por esfAcelo o descamaci"n del teKido necr"tico inflamatorio( Locali#aciones mAs frecuentes en la mucosa bucal, 'Astrica o intestinal, en las eJtremidades inferiores en la edad aHan#ada con trastornos circulatorios, cuello uterino( Fl"era %astr#d&#denal: 1e locali#an en primer lu'ar en el duodeno, cara anterior se'uida de cara posterior de primera porci"n duodenal % en est"ma'o( acrosc"picamente+ 9edondas u oHaladas Due miden desde 0,5 a : cm presentan dos bordes re'ulares, li'era- mente eleHados % una base limpia( icrosc"picamente+ 1e obserHa al niHel de la base una primera capa constituida por restos necr"ticos % fibrina, por debaKo se obserHa un infiltrado inflamatorio de neutr"filos, por debaKo teKido de 'ranulaci"n % todo descansa en una cicatri# fibrosa E.i'( 25F(

.i'( 25a(( Plcera 'Astrica( Lesi"n en sacabocado de bordes re'ulares % base limpia(

C#$!li"a"i#nes: En la Blcera 'astro-duodenal se pueden producir+ Dolor en epi'as- trio a Heces rebelde a tratamiento, san'ramiento di'estiHo alto, cuando es por la boca se denomina E?ematemesisF % cuando es por las ?eces fecales se llama EmelenaF, este san'ramiento es oscuro como borra de caf!, penetraci"n, sobre todo las Blceras duodenales Due penetran en pAncreas, perforaci"n con peritonitis, es un cuadro 'raHe Due si no se dia'nostica % se opera puede lleHar al paciente a la muerte E.i'( 2/F(

.i'( 25b(CrAter de Plcera duodenal con

eJudado inflamatorio en su base(

0*

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ANATOMA PATOLGICA

00

.i'( 25c( 0ase de la Blcera( 9estos necr"ticos % fibrina( 9eacci"n inflamatoria a'uda( TeKido de 'ranulaci"n, fibrosis(

.i'( 2/( EsDuema de Blcera p!ptica(

01

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8lcera afectando el miembro inferior( 1e obserHa fundamentalmente en pacientes con trastornos circulatorios

.i'( 25( Plcera en re'i"n maleolar miembro inferior(

Catarral
1e obserHan en estados inflamatorios Due afectan cualDuier mucosa con capacidad de secretar mucus proHocando una elaboraci"n eJcesiHa de mucina( Pse&d#$e$,ran#sa: Es la formaci"n de una membrana Due estA constituida por fibrina precipitada, epitelio necr"tico % leucocitos, se obserHa s"lo en superficies mucosas como+ .arin'e, larin'e, tubo di'estiHo, resultado de una lesi"n inflamatoria a'uda desen- cadenada por una toJina necrosante por eKemplo+ La difteria( acrosc"picamente+ embrana semeKante al cauc?o, blanco 'risAceo, sucio Due reHiste la superficie inflamada % erosionada( icrosc"picamente+ 9estos necrosados, fibrina % neutr"filos E.i'( 2>F(

.i'( 2>a( Colitis pseudomembranosa( blanco 'risAcea, aspecto sucio(

embrana

.i'( 2>b( Colitis pseudomembranosa( 9estos necrosados, fibrina % neutr"filos(

Cara"tersti"as %enerales de la in/la$a"in se%An el a%ente "a&sal

In/la$a"in !i%ena # s&!&rada: 1on las inflamaciones en la Due se elabora pus espeso, se producen por la acci"n bacteriana microor'anismos pi"'enos como estafilococos % otros '!rmenes pi"'enos E.i'( 23F(

.i'( 23(Inflamaci"n pi"'ena o supurada( 2eumona( &bundantes polimorfonucleares neutr"filos(

Rea""in in/la$at#ria %ran&l#$at#sa+ La inflamaci"n 'ranulomatosa es un patr"n caracterstico de reacci"n inflamatoria cr"nica, en el Due el tipo celular predominante es un macr"fa'o actiHado cu%o aspecto es de tipo epitelial modificado EepitelioideF( 1e pue- de obserHar en al'unas enfermedades inmunitarias e infecciosas cr"nicas( La tuberculo- sis es el arDuetipo de las enfermedades 'ranulomatosas, aunDue se puede obserHar este tipo de inflamaci"n en otras enfermedades como sarcoidosis, enfermedad por ara@a#o de 'ato, linfo'ranuloma in'uinal, lepra, brucelosis, beriliosis, sfilis, al'unas infecciones mic"ticas % reacciones a sustancias lipdicas irritantes( El denominador comBn a estas reacciones es la persistencia de irritantes dentro de los macr"fa'os, se caracteri#a por un acBmulo microsc"pico de macr"fa'os transformados en c!lulas epitelioides, rodeadas de un collar de leucocitos mononucleares, fundamental- mente, linfocitos % en ocasiones c!lulas plasmAticas, con frecuencia las c!lulas epitelioides se fusionan % forman a menudo las c!lulas 'i'antes de tipo Lan'?ans Econ nBcleos de peDue@o tama@o Due pueden ser ?asta mAs de 20, situados en la periferia, en forma de ?erraduraF o c!lulas 'i'antes a cuerpo eJtra@o, con nBcleos de orientaci"n central, los 'ranulomas mAs eHolucionados aparecen rodeados por un anillo de fibroblastos % teKido conKuntiHo( EJisten dos tipos de 'ranulomas Due difieren en su pato'enia( Los 'ranulomas a cuer- po eJtra@o estAn causados por cuerpos eJtra@os relatiHamente inertes, !stos se pueden producir por talco, ?ilo de sutura u otras fibras, las c!lulas epiteliodes % las c!lulas 'i'an- tes se disponen en la superficie, rodeando al cuerpo eJtra@o el Due se

encuentra en el centro(

Los 'ranulomas inmunitarios( EstAn producidos por partculas insolubles Due son ca- paces de inducir una respuesta inmunitaria por c!lulas( En estas respuestas, los macr"fa'os fa'ocitan el material eJtra@o, lo presentan a los linfocitos T apropiados, actiHAndolos( El prototipo de 'ranuloma inmunitario es el producido por el bacilo de la tuberculosis, el 'ranuloma se denomina tub!rculo % se caracteri#a clAsicamente por la presencia de necrosis caseosa central, por el contrario en otras enfermedades 'ranulomatosas no es frecuente la necrosis caseosa, se deben reali#ar en todas estas enfermedades t!cnicas de tinciones especiales para determinar, si es posible el a'ente etiol"'ico Due produKo el proceso( En resumen, es un tipo especial de reacci"n inflamatoria cr"nica Due se caracteri#a por la acumulaci"n de macr"fa'os modificados Ec!lulas epitelioidesF % Due estA iniciada por diHersos a'entes infecciosos % no infecciosos( Para la formaci"n de los 'ranulomas pare- ce ser necesaria la presencia de productos irritantes no di'eribles, de una reacci"n inmunitaria mediadas por c!lulas T frente al a'ente irritante o de ambas E.i'( 70F(

.i'( 70a( Inflamaci"n 'ranulomatosa( 2ecrosis caseosa central, c!lulas mononucleares % c!lulas 'i'antes de Lan'?ans(

.i'( 70b(9eacci"n 'ranulomatosa( Cromoblastomicosis( Esporas redondeadas en el interior de una c!lula 'i'ante(

In/la$a"in !#r sal$#nelas. Gal$#nel#sis &'ente causal 1almonella t%p?i Due produce la fiebre tifoidea % paratifoidea( La infecci"n se produce por Ha oral, mediante la in'esti"n de los microor'anismos Due al lle'ar a las placas de Pe%er en el ileon proHocan Blceras, Due son oHaladas con el diAmetro ma%or en sentido lon'itudinal( Histol"'icamente se obserHan las Blceras con proliferaci"n de ?istiocitos % linfocitos( acr"fa'os car'ados de bacterias % ?emates lo Due se denomina eritrofa'ocitosis( 1e caracteri#a por bacteriemia temprana con reacciones inflamatorias 'enerali#adas, ataDue difuso del sistema retculo endotelial proHocando cambios celulares como+ Tumefacci"n e ?ipertrofia de las c!lulas reticuloendoteliales del ba#o, ?'ado % teKido linfoide de toda la economa E.i'( 74F( Rea""in a l#s $i"r##r%anis$#s =&e se !r#!a%an( En el caso del estreptococo, no s"lo produce reacci"n inflamatoria supurada, ademAs pueden producir cuadros inflamatorios distintos de los otros microor'anismos pi"'enos, eKemplo+ El

estreptococo 0eta ?emoltico del 'rupo & de Lancefield mu% Hirulento, Due produce lesiones Due se

propa'an entre las c!lulas, espacios intersticiales e ?sticos dando lu'ar a la celulitis o flem"n( Este cuadro de propa'aci"n de la inflamaci"n se atribu%e a la elaboraci"n de fibrinolisinas EestreptocinasaF % ?ialuronidasas por estas bacterias, Due dis're'an la sus- tancia de cemento del teKido conectiHo % de esta manera permiten Due se eJtienda el nido ori'inal de la infecci"n, estas infecciones se introducen fAcilmente en los linfAticos produ- ciendo linfan'itis, linfadenitis % a menudo bacteriemia, dato importante es la tendencia a producir reacciones inmunol"'icas de aparici"n tarda como 'raHes enfermedades+ la 'lomerulonefritis a'uda % fiebre reumAtica( &l'unos clostridios como C( 0otulinum, cau- san infecciones en propa'aci"n mAs 'raHes Due las estreptoc"cicas(

.i'( 74a(Plcera Tifodica( embrana mucosa desnuda( 1ustituci"n de placas de pe%er por ?istiocitos(

.i'(74b( Infiltrado de ?istiocitos % linfocitos( acr"fa'os car'ados de bacterias % ?emates, Eritrofa'ocitosis(

In/la$a"i#nes .irales. Los cambios son distintos a los ori'inados por las bacterias( Infiltrado mononuclear de linfocitos % macr"fa'os locali#ados en sitios intersticiales de Hasos san'uneos de peDue@o calibre( En al'unas enfermedades de tipo Hiral se producen alteraciones especficas con inclusiones celulares como es la enfermedad de inclusi"n citome'Alica, el ?erpes Hirus % la infecci"n por papiloma Hirus ?umano, donde se obserHa el coilocito E.i'( 72F(

.i'( 72( Infecci"n por papiloma Hrus ?umano(Coilocitosis(

Rea""in in/la$at#ria in$&n#l%i"a. Las reacciones inmunol"'icas suscitan cam- bios caractersticos de lesi"n, dep"sitos de sustancias fibrinoides Due se producen por la locali#aci"n de compleKos inmunitarios en las paredes, infiltraci"n de linfocitos, c!lulas plasmAticas, se obserHan en las enfermedades inmunol"'icas fiebre reumAtica, lupus eritematoso donde se afecta el ri@"n produciendo una nefritis lBpica E.i'( 77F(

.i'( 77( 9eacci"n inflamatoria inmunol"'ica Lupus Eritematoso 1ist!mico( 2efritis LBpica(

E.#l&"in de la in/la$a"in en s&s di/erentes /#r$as. Hacia la resoluci"n de la lesi"n, puede producirse la cicatri#aci"n con secuelas permanentes, calcificaci"n, trans- formaci"n en Duistes, etc( La in/la$a"in "#$# de/ensa del #r%anis$# # "#$# /a"t#r da<in#. Es un mecanismo de defensa del or'anismo, ante a'entes lesiHos de cualDuiera de los tipos anali- #ados, fsicos, Dumicos, biol"'icos entre otros, pero en al'unas circunstancias su estimulaci"n puede ser eJa'erada, creando efectos da@inos al or'anismo como reaccio- nes inmunol"'icas(

El !r#"es# re!arati.#
La ren#.a"in /isi#l%i"a( Es el proceso en el cual en el or'anismo HiHo ?a% sustituci"n de las c!lulas Due enHeKecen por c!lulas nueHas id!nticas a las predecesoras( EKemplo la piel, mucosas, m!dula "sea(

Ci"l# "el&lar y !#ten"ial de !r#li/era"in

Las c!lulas se clasifican en tres 'rupos atendiendo a su capacidad de proliferar o reproducirse+ C!lulas lAbiles, c!lulas Duiescentes o estables % c!lulas no diHisibles o per- manentes( C(l&las l7,iles: 1on c!lulas en diHisi"n constante( Proliferan durante toda la Hida en condiciones normales para sustituir o reempla#ar a las c!lulas Due se Han destru%endo continuamente( EKemplo+ Epitelios Due recubren la piel % las mucosas estratificadas como boca, Ha'ina, cuello uterino, endometrio % "r'anos ?emolinfopo%!ticos como+ !dula "sea, ba#o, 'an'lios linfAticos( En la ma%ora de estos teKidos la re'eneraci"n se produce a partir de c!lulas madres o precursoras E.i'( 7:F(

.i'( 7:( C!lulas lAbiles( Epit!lio endocerHical(

C(l&las =&ies"entes D# esta,lesE: uestran normalmente una actiHidad mit"tica escasa, sin embar'o estas c!lulas pueden diHidirse rApidamente ante ciertos estmulos, son capaces de reconstruir el teKido de Due proceden( & este 'rupo pertenecen las c!lulas parenDuimatosas de los "r'anos 'landulares como+ H'ado, 'lAndulas saliHales, 'lAndulas endocrinas, c!lulas deriHadas del mesenDuima como+ .ibroblastos, osteoblastos, condroblastos % mBsculo liso( Es necesaria una lesi"n para Due las c!- lulas se re'eneren, por eKemplo en el ?'ado cuando se reali#a una ?epatectoma se re'enera en 7 meses, pero para ello es necesario Due se manten'a la arma#"n es decir el teKido de sost!n E.i'( 75F( C(l&las !er$anentes Dn# di.isi,lesE: 2o eJperimentan diHisi"n mit"tica por estar reprimidos los pro'ramas 'en!ticos Due participan en la misma, no pueden entrar en mitosis en la Hida postnatal( 8na lesi"n eJtensa determina p!rdida de la funci"n EKemplo+ Las neuronas, conos % bastones de la retina, fibra muscular esDuel!tica % miocArdica E.i'( 7/F(

.i'( 75( C!lulas Duiescentes o estables( Hepatocito(

.i'( 7/( C!lulas permanentes( .ibras miocArdicas( .ibras afectadas sustituidas por teKido conKuntiHo( .ibra miocArdica(

;#r$as re!arati.#

del

!r#"es#

Comprende dos procesos distintos+ 4( La re'eneraci"n, o sustituci"n de las c!lulas lesionadas por otras de la misma clase, a Heces, sin Due Dueden ?uellas residuales de la lesi"n anterior( Esto depende del tipo celular, lAbiles, estables % permanentes, ademAs para Due se produ#ca la re'eneraci"n celular es preciso Due se conserHe el teKido de sost!n( 2( La sustituci"n por teKido conKuntiHo, llamada fibroplasia o fibrosis, Due deKa una cicatri# permanente( En la ma%ora de los casos, estos dos procesos contribu%en a la reparaci"n, ademAs tanto la re'eneraci"n como la fibroplasia dependen bAsicamente de los mismos mecanis- mos Due interHienen en la mi'raci"n, proliferaci"n % diferenciaci"n celular, as como de las interacciones c!lula-matri#( Para Due la re'eneraci"n del teKido epitelial de la piel % las Hsceras sea ordenada es necesario Due eJista membrana basal E0 F, 'racias a su inte- 'ridad, se obtiene la especificidad % la polaridad celular, ademAs de influir en la mi'raci"n % crecimiento celular( La matri# eJtracelular EEC F especiali#ada funciona como una trama o andamiaKe eJtracelular Due a%uda a lo'rar una reconstrucci"n eJacta de las estructuras preeJistentes( La re!ara"in !#r te-id# "#n-&nti.#. ;i,r#sis. La destrucci"n de un teKido acompa@ada de lesiones, tanto de las c!lulas parenDuimatosas como de la arma#"n o estroma, se obserHa en las inflamaciones necrosantes % es al'o caracterstico de la inflamaci"n cr"nica( Por tanto la reparaci"n no puede reali#arse s"lo mediante la re'eneraci"n de c!lulas parenDuimatosas, ni siDuiera en "r'anos con capacidad para ello, siendo sustitui- das estas c!lulas no re'eneradas por elementos del teKido conKuntiHo, lo Due produce fibrosis % cicatri#aci"n( Este proceso es parte de la reacci"n local inespecfica del teKido conectiHo Hasculari#ado, su resultado es restituir la continuidad anat"mica del teKido lesionado relle- nando los defectos con el dep"sito de sustancia intercelular fibras colA'enas, elAsticas % 'licosamin'licanos( Este proceso comprende cuatro fen"menos+ 4( .ormaci"n de nueHos Hasos san'uneos Ean'io'!nesisF( 2( i'raci"n % proliferaci"n de los fibroblastos( 7( Dep"sito de EC ( :( Desarrollo % or'ani#aci"n del teKido fibroso, tambi!n llamado remodelaci"n( La reparaci"n comien#a poco despu!s de la inflamaci"n, a Heces a las 2: ?oras, si la resoluci"n no ?a tenido lu'ar, los fibroblastos % las c!lulas endoteliales comien#an a pro- liferar, de 7 a 5 das se produce un tipo de teKido especiali#ado llamado teKido de 'ranula- ci"n, formaci"n de neoHasos Ean'io'!nesisF % la proliferaci"n de fibroblastos( De acuerdo con las circunstancias en Due se producen la cicatri#aci"n, la curaci"n

puede ser por primera intenci"n o uni"n primaria, % por se'unda intenci"n o uni"n secundaria(

C&ra"in >eridas

de

las

La curaci"n de las ?eridas es un fen"meno compleKo, pero ordenado, Due comprende Harios procesos+ L Inducci"n de un proceso inflamatorio a'udo desencadenado por la lesi"n inicial( L 9e'eneraci"n de las c!lulas parenDuimatosas( L i'raci"n % proliferaci"n de las c!lulas parenDuimatosas % elementos del teKido conKuntiHo( L 1ntesis de las protenas de la EC Ematri# eJtracelularF( L 9emodelaci"n de los componentes de los teKidos conKuntiHo % parenDuimatoso( L .ormaci"n de colA'eno % desarrollo de resistencia por la ?erida( C&ra"in !#r !ri$era inten"in E?eridas con bordes aproJimadosF( Tambi!n conocida como cicatri#aci"n por primera intenci"n o simple( 1e produce en ?eridas DuirBr'icas limpias % as!pticas, p!rdidas de teKido peDue@as, los bordes de la ?erida se aproJiman por sutura, Duedando un espacio estrec?o entre ellas ocupado por un coA'ulo Due contiene fibrina % ?emates, la des?idrataci"n forma la cos- tra Due cubre la ?erida aislando el teKido lesionado del eJterior( & las 2: ?oras aparecen neutr"filos en los bordes de la incisi"n Due se diri'en ?acia el coA'ulo de fibrina( Los rebordes epid!rmicos seccionados se en'ruesan al multiplicarse las c!lulas bAsales, a las 2: a :> ?oras, los espolones de c!lulas epiteliales de los bordes mi'ran % proliferan en los bordes d!rmicos de la incisi"n, depositando los elementos inte'rantes de la 0 se'Bn despla#amiento( .inalmente se fusionan en la lnea media por debaKo de la costra super- ficial, produci!ndose as una capa epitelial del'ada % continua( &l tercer da los neutr"filos son sustituidos en 'ran parte por macr"fa'os( El teKido de 'ranulaci"n inHade pro'resiHa- mente el espacio Haco creado por la incisi"n, los bordes contienen %a fibras colA'enas, al principio estAn dispuestas Herticalmente % no mantienen unidos los bordes de la ?erida( Las c!lulas epiteliales si'uen proliferando % en'rosando la capa Due cubre la epidermis( &l Duinto da el espacio de la incisi"n se ?a llenado de teKido de 'ranulaci"n % la neoHasculari#aci"n es mAJima( Las fibrillas de colA'eno son mAs abundantes % comien- #an a soldarse los bordes de la incisi"n( La epidermis recupera su espesor normal, obteni!ndose una arDuitectura bien desarrollada con una superficie Dueratini#ada( En la se'unda semana se deposita colA'eno, ?a% proliferaci"n de fibroblastos, desaparece en 'ran parte el infiltrado, edema % Hasos, comien#a a palidecer la ?erida, se acumula colA'eno en el sitio de incisi"n % Han desapareciendo los conductos Hasculares( &l final del primer mes( La cicatri# estA formada por un teKido conKuntiHo celular sin infiltrado inflamatorio % cubierto por una epidermis nte'ra, los aneKos destruidos

en la lnea de incisi"n se pierden definitiHamente( & partir de este momento aumenta la resis- tencia elAstica de la ?erida, pero se necesitan meses para Due esta sea mAJima( &unDue las lesiones cutAneas curan completamente se produce una cicatri# densa de teKido conectiHo, % puede Due el resultado final puede Due no sea perfecto desde el punto de Hista funcional E.i'( 75F(

C&ra"in !#r se%&nda inten"in E?eridas con bordes separadosF( Cicatri#aci"n por se'unda intenci"n o compleKa( Cuando la destrucci"n de c!lulas % teKidos es ma%or, con 'randes p!rdidas, se obserHa en+ Infartos, Duemaduras profundas, Blceras inflamatorias, abscesos % ?eridas Due deKan 'randes defectos, el proceso de reparaci"n es mAs compli- cado, el denominador comBn de todos estos casos es un 'ran defecto tisular Due es necesario rellenar( La re'eneraci"n de las c!lulas parenDuimatosas no es suficiente para reconstruir del todo la arDuitectura inicial, para conse'uir la reparaci"n completa es nece- sario Due en los bordes se forme un teKido de 'ranulaci"n abundante, esta se conoce como uni"n secundaria o curaci"n por se'unda intenci"n(

.i' 75( EsDuema( .ases de la curaci"n de las ?eridas por primera intenci"n a la i#Duierda % por se'unda intenci"n a la derec?a(

La curaci"n secundaria se distin'ue de la primaria en los si'uientes aspectos+ 4( EJiste mAs fibrina, residuos necr"ticos % eJudado a ser eliminados, por lo tanto la reacci"n inflamatoria es ma%or( 2( 1e forma ma%or cantidad de teKido de 'ranulaci"n( 8no de los aspectos Due mAs la distin'ue de la cicatri#aci"n por uni"n primaria es el fen"meno de retracci"n de la ?erida, conocido tambi!n como contracci"n, al Due se debe en 'ran parte el cierre de la discontinuidad del teKido, por aproJimaci"n de sus bordes, se plantea Due se debe a miofibroblastos alterados Due poseen caractersticas ultraestructurales de las fibras musculares lisas( <ue una ?erida cure por primera o por se'unda intenci"n depende de la naturale#a de la ?erida( Cuando la lesi"n es por primera intenci"n el teKido lesionado se sustitu%e por un teKido estructural % funcional semeKante al de ori'en en la ma%ora de los casos, en aDuellas lesiones amplias Due afectan "r'anos sin posibilidad de Due eJista la re'eneraci"n celular, se produce una sustituci"n por teKido cicatri#al con el obKetiHo de rellenar el defecto( I$!#rtan"ia de la re%enera"in y de la "i"atri a"in( Permite la sustituci"n del teKido lesionado por un teKido estructural % funcional semeKante al de ori'en en la ma%ora de los casos, en aDuellas lesiones amplias Due afectan "r'anos sin posibilidad de Due eJista la re'eneraci"n celular, se produce una sustituci"n por teKido cicatri#al con el obKe- tiHo de rellenar el defecto(

As!e"t#s $#r/#l%i"#s de la "i"atri a"in en s&s di/erentes eta!as

&ctiHidad celular( 2eoformaci"n Hascular( Dep"sito de sustancia eJtracelular % maduraci"n de la cicatri#( &ctiHidad celular( Proliferaci"n de fibroblastos( 2eoformaci"n Hascular( Ha% proliferaci"n Hascular Due alcan#a el mAJimo a los : a / das, posteriormente Han desapareciendo durante semanas o meses % esto caracteri#a la cicatri#aci"n por se'unda intenci"n E.i'( 7>F(

.i'( 7>( TeKido de 'ranulaci"n( &parecen numerosos Hasos san'uneos, edema % una EC laJa con al'unas c!lulas inflamatorias(

Dep"sitos de sustancias eJtracelular( 1ntesis % secreci"n de 'licosamin'licanos, pos- teriormente los fibroblastos secretan sustancia colA'ena( aduraci"n de la cicatri#( Debe aportar tensi"n % elasticidad a los teKidos se obtiene por abundante cantidad de fibras colA'enas E.i'( 73F(

.i'( 73( Cirrosis ?epAtica( Cicatri#aci"n ?epAtica con formaci"n de n"dulos Tricr"mica( .ibrosis color a#ul(

Ci"atri a"in an#r$al( La curaci"n de las ?eridas puede complicarse si se producen alteraciones en cualDuiera de los procesos bAsicos de la reparaci"n( Estas anomalas se diHiden en tres 'rupos( 4( .ormaci"n deficiente de la cicatri#( 2( .ormaci"n eJcesiHa de los componentes de la reparaci"n( 7( &parici"n de contracturas( La formaci"n insuficiente de teKido de 'ranulaci"n o del a'arre de una cicatri# puede causar dos complicaciones+ La de?iscencia de la ?erida, esta es mAs frecuente en las operaciones DuirBr'icas sobre el abdomen eKemplo+ en intestino, est"ma'o( La ulceraci"n es frecuente en los miembros inferiores, sobre todo en pacientes con trastornos circula- torios Eaterosclerosis perif!ricaF %)o diab!ticos( La formaci"n eJcesiHa de los elementos Due interHienen en el proceso de reparaci"n, tambi!n puede causar complicaciones en la curaci"n de las ?eridas( 1i se acumulan cantidades eJcesiHas de colA'eno, pueden formarse cicatrices de aspecto tumoral, llamadas Dueloides o cicatrices ?ipertr"ficas( La formaci"n de Dueloides depende al parecer de una predisposici"n indiHidual % por ra#ones no conocidas es mAs frecuente en suKetos de la ra#a ne'ra E.i'( :0F( 6tra alteraci"n de la curaci"n de ?eridas es la formaci"n eJcesiHa de teKido de 'ranulaci"n como se obserHa en !l+ $ranuloma pi"'eno( Epulis mucosa oral( CarBncula en la mucosa uretral E.i'( :4F( 9aras Heces las lesiones traumAticas o las cicatrices de una incisi"n Han se'uidas de proliferaci"n eJuberante de fibroblastos % otros elementos del teKido conKuntiHo, estas lesiones se denominan desmoides o fibromatosis a'resiHa E.i'( :2F(

.i'( :0( <ueloide( 2"tese el aspecto tumoral de la lesi"n(

.i'( :4( $ranuloma pi"'eno( EJuberante teKido de 'ranulaci"n, proliferaci"n fibroendotelial % brotes capilares(

.i'( :2( .ibromatosis Due se infiltra entre las c!lulas del mBsculo esDuel!tico(

La retracci"n del tama@o de una ?erida, es parte del proceso de la curaci"n normal, cuando este proceso se eJa'era ?ablamos de contractura, Due acaba produciendo deformidades de la ?erida % de los teKidos circundantes( Las contracturas tienden a aparecer en las palmas de las manos, en las plantas de los pies % cara anterior del t"raJ, se produ- cen 'eneralmente despu!s de Duemaduras 'raHes % pueden lle'ar a comprometer los moHimientos de las articulaciones(

;a"t#res =&e $#di/i"an la res!&esta in/la$at#ria

De!endientes del a%ente "a&sal. EJtensi"n % duraci"n de la lesi"n+ - D&ra"in. Condicionada a la naturale#a % tiempo de eJposici"n al a'ente causal( 1i nos pinc?amos con un alfiler, este se retira inmediatamente, produce una respuesta inflamatoria mu% li'era, en cambio si nos introducimos una astilla de manera % perma- nece durante mAs tiempo la respuesta inflamatoria serA ma%or( - E?tensin. Depende de la cantidad, penetraci"n, resistencia a la neutrali#aci"n % potencial pat"'eno del a'ente inHasor( La cantidad de microor'anismos es importante en ocasiones para Due se produ#ca la enfermedad, por eKemplo, peDue@as cantidades de salmonelas pueden ser in'eridas, pero son destruidas por los Ku'os 'Astricos, sin embar'o cuando este microor'anismo se in'iere en ma%ores cantidades % no pueden ser destrui- dos lle'an al intestino del'ado EileonF, en especfico a las placas de pe%er % producen la fiebre tifoidea( EJisten microor'anismos Due se pueden encontrar, por eKemplo, en las ?eces fecales como el E. coli, sin embar'o, cuando penetra en las Has urinarias puede producir infecci"n renal( El or'anismo tiene una serie de mecanismos Due permiten Due al entrar en contacto con los microor'anismos pueda neutrali#ar sus efectos nociHos, ?a% al'unos microor'anismos Due son resistentes a esta neutrali#aci"n, un eKemplo de ello es el %cobacterium tuberculoso, Due puede incluso ser fa'ocitado por el macr"fa'o % HiHir dentro de !ste, cuando el macr"fa'o se destru%e el bacilo Dueda libre % puede proHocar la tuberculosis( -irulencia Ea'entes biol"'icosF, eJisten a'entes Due son mu% Hirulentos Due en mu% peDue@as cantidades son capaces de proHocar la muerte( ToJicidad EfArmacos % a'entes DumicosF( Cito toJicidad EradiacionesF( Rela"i#nad#s "#n el >&(s!ed. Edad, estado nutricional como d!ficit de Hitamina C % de protenas, inmunidad, diabetes mellitus, ?ormonas, trastornos ?ematol"'icos, trastor- nos circulatorios, ?ormonales(

;a"t#res =&e $#di/i"an # di/i"&ltan la re!ara"in

Generales: L La nutrici"n influ%e en la curaci"n de las ?eridas, el d!ficit de protenas % Hitamina C, in?iben la sntesis de colA'eno % retrasan la cicatri#aci"n( L El estado metab"lico, puede alterar la curaci"n de las ?eridas como en la diabetes mellitus, Due se acompa@a de retraso en la curaci"n(

L El estado circulatorio( 8n rie'o san'uneo insuficiente por aterosclerosis puede modi- ficar la curaci"n de las ?eridas( L Las ?ormonas, como los 'lucocorticoides, poseen efectos antiinflamatorios sobre Ha- rios componentes de la inflamaci"n % la fibroplasia( L#"ales: La infecci"n Due es la causa aislada mAs importante de retraso de la curaci"n( Los factores mecAnicos, como la moHili#aci"n preco# de las ?eridas, pueden retrasar la curaci"n( Los cuerpos eJtra@os como las suturas innecesarias o los fra'mentos de Hidrio, acero, ?ueso, constitu%en obstAculos para la curaci"n( El tama@o, la locali#aci"n % la clase de ?erida influ%en en la curaci"n % afrontamiento incorrecto de los bordes de la ?erida(

L L L L

I$!#rtan"ia de la la,#r de en/er$era en la "alidad !ti$a de este !r#"es#

&nte un paciente con una lesi"n inflamatoria( 1e debe conocer el a'ente etiol"'ico, para poder determinar el tratamiento a se'uir, es de Hital importancia Due a la ?ora de ser tratado, las curas se realicen teniendo en cuenta todas las medidas asepsia % antisepsia, para eHitar la propa'aci"n de la sepsis e incluso la adDuisici"n de otro mi- croor'anismo por contaminaci"n, %a Due una curaci"n por uni"n primaria como es el caso de la incisi"n DuirBr'ica, sino se toman todas estas medidas se puede contaminar, aumentar la p!rdida de teKido % conHertirse en una curaci"n por uni"n secundaria, lo Due determinara Due el proceso inflamatorio %)o reparatiHo sea ma%or con una eHolu- ci"n prolon'ada del paciente( El trabaKo nter encuentros se reali#arA sobre un problema de salud relacionado con el uso de un m!todo fundamental de la anatoma patol"'ica EbiopsianecropsiaF( Debe tener Introducci"n, obKetiHos, desarrollo, conclusiones, recomendaciones % bi- blio'rafa(

Pre%&ntas de retr#ali$enta"in
4( encione las causas Due producen inflamaci"n, eKemplificando cada una de ellas( 2( QC"mo se clasifica la inflamaci"n se'Bn el tiempo de eHoluci"n % cuAles son los aspectos morfol"'icos de estos procesosR 7( encione los cambios ?emodinAmicos % fen"menos leucocitarios Due se producen en el proceso inflamatorio( :( Di'a cuAles son los principales mediadores Dumicos Due interHienen en el proceso inflamatorio % cuAl es la acci"n Due reali#an( 5( Paciente con un cuadro de diarreas, fiebre % dolor abdominal, cae en s?ocM % fallece, se le dia'nostica una colitis membranosa o pseudo membranosa( Q<u! alteraciones morfol"'icas usted pudiera encontrarR

ANATOMA PATOLGICA

12

/( Paciente Due presenta fiebre, dolor torAcico % una colecci"n locali#ada de pus encla- Hada en el pulm"n derec?o( Q<u! dia'n"stico usted ?ara % Due alteraciones morfol"'icas encontraraR 5( Paciente Due al reali#arle una 'astroduodenoscopia presenta una soluci"n de continuidad, defecto o eJcaHaci"n locali#ada en la primera porci"n duodenal( Q<u! pro- ceso presenta % Due complicaciones se pudieran producir en el mismoR >( 8n paciente con un infarto del miocardio Due sobreHiHe al mismo( De acuerdo con la re'eneraci"n celular( Q<u! tipo celular sera el afectado % Due caractersticas tienen estasR X de acuerdo con el proceso de cicatri#aci"n( Q<u! tipo de cicatri#aci"n se producira % cuAles seran sus caractersticasR 3( Paciente operado de apendicitis a'uda( Q<u! tipo de cicatri#aci"n se produce % cuAles son sus caractersticasR 40( Cite los procesos de cicatri#aci"n anormal Due usted conoce( QEn Du! consisten estosR 44( QCuAles son los factores relacionados con el ?u!sped Due pueden interHenir en el proceso de reparaci"nR 42( QCuAl es la importancia del personal de enfermera en el proceso de cicatri#aci"nR

14

CIRIN

HERRERA

Te$a 9
Trast#rn#s in$&n#l%i"#s
C#ntenid#s
:(4( DinAmica de la respuesta inmune( Gr'anos centrales % perif!ricos de la respuesta inmune( EHentos Due se ori'inan en el or'anismo al penetrar el inmun"'eno( 9espuesta inmune primaria( 9espuesta inmune secundaria( !todos de dia'n"stico inmunol"'ico( Teoras so- bre la respuesta inmune( Crticas de estas teoras( Trastorno o enfermedad inmunol"'ica( Definici"n( Clasificaci"n( :(2( Hipersensibilidad( Definici"n( Clasificaci"n( .en"meno de sensibilidad % de inmuni#aci"n( Hipersensibilidad tipo I( Pato'enia de la reacci"n( Cambios morfol"'icos( Trastornos funcio- nales( EHoluci"n de la reacci"n de ?ipersensibilidad( EKemplo+ &sma 0ronDuial( Hipersensibi- lidad tipo II( Pato'enia de la reacci"n( Cambios morfol"'icos( 9eacci"n de &rt?us( ecanismos de la reacci"n de &rt?us( 6tros trastornos de este tipo( Enfermedad del suero( Trastornos funcionales de la reacci"n de ?ipersensibilidad tipo III( EHoluci"n de estos procesos( Hiper- sensibilidad tipo I-( Pato'enia de este proceso( Cambios morfol"'icos( 9eacci"n tuberculnica( Trastornos de ?ipersensibilidad tarda( &lteraciones funcionales( EHoluci"n de ?ipersensibi- lidad tarda( :(7( Enfermedad autoinmune( Definici"n( Clasificaci"n de estos procesos( Trastornos "r'anoespecficos( Trastornos sist!micos( Pato'enia de la reacci"n autoinmune( Cambios morfol"'icos en estos procesos( Trastornos funcionales Due se ori'inan en diHersos "r'anos % teKidos( EKemplo+ Lupus eritematoso sist!mico, tiroiditis autoinmune( EHoluci"n de las enfermedades autoinmunes( :(:( Inmunodeficiencias( Definici"n( Clasificaci"n de las inmunodeficiencias se'Bn su ori'en( Inmunodeficiencias con'!nitas( .ormas mAs importantes de las inmunodeficiencias con'!ni- tas( Trastornos funcionales % eHoluci"n de las inmunodeficiencias con'!nitas( Tipos de inmunodeficiencias adDuiridas( Pato'enia de las inmunodeficiencias iatro'!nicas( El 1ID&( Pato'enia( &spectos morfol"'icos % trastornos funcionales( EHoluci"n del 1ID&( :(5( La tolerancia inmunol"'ica en relaci"n con el trasplante de teKidos( Tipos de trasplantes( 1istemas de ?istocompatibilidad ma%or % menor( La reacci"n de rec?a#o( Definici"n(

O,-eti.#s
:(4( Definir % clasificar las enfermedades o los trastornos inmunol"'icos se'Bn sus mecanismos pato'!nicos 'enerales( :(2( Identificar % clasificar la reacci"n de ?ipersensibilidad, eJplicar sus diferentes meca- nismos etiopato'!nicos, aspectos morfofuncionales % posibilidades eHolutiHas( :(7( Identificar % clasificar las enfermedades autoinmunes, eJplicar los mecanismos etiopato'!nicos bAsicos % sus posibilidades eHolutiHas(

ANATOMA PATOLGICA

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:(:( Identificar % clasificar las inmunodeficiencias, eJplicar los mecanismos etiopato'!nicos bAsicos % sus posibilidades eHolutiHas( :(5( Identificar % clasificar el trasplante % la reacci"n de rec?a#o, eJplicar sus mecanismos pato'!nicos bAsicos % sus posibilidades eHolutiHas(

Din7$i"a de la res!&esta in$&ne

En este aspecto estudiaremos lo Due ocurre en los "r'anos linfoides % en el or'anismo en 'eneral, cuando un inmun"'eno pasa la primera barrera de defensa % penetra en el or'anismo HiHo, con las consecuentes reacciones celulares Due suceden, % cuAl es el comportamiento de cada uno de los tipos celulares Due interHienen en la respuesta inmu- ne % las teoras Due tratan de eJplicar estas respuestas % sus mecanismos de acci"n( La respuesta inmune se diHide en celular % ?umoral(

Res!&esta in$&n#l%i"a "el&lar

La respuesta inmune celular depende de los linfocitos deriHados del timo ETF, Due en la san're perif!rica representan el /0-50 N de los linfocitos totales( Estos se encuentran en Areas paracorticales de los 'an'lios linfAticos % en los man'uitos periarteriolares del ba#o % teKido linfoide asociado a mucosas % piel( Cada c!lula T estA pro'ramada 'en!ticamente para reconocer a un ant'eno especfico unido a la c!lula, mediante un receptor de la c!lula T especfico del ant'eno ETC9F( El TC9 es un compleKo formado por lo anteriormente esDuemati#ado E.i'( :7F(

.i'( :7( CompleKo receptor de la c!lula ETF TC9 alfa % TC9 beta unidas al compleKo molecular CD7(

Las cadenas alfa % beta del TC9, ?eterodmero unido por puentes disulfuro, poseen cada una, una re'i"n Hariable Ede uni"n al ant'enoF % otra constante( Este ?eterodmero estA unido a un 'rupo de 5 cadenas polip!ptidos EDue forman el compleKo molecular CD7F, no son Hariables, no se unen al ant'eno pero interHienen en

CIRIN Y HERRERA la transducci"n de se@ales ?acia la c!lula T( &demAs de las protenas CD7, las c!lulas T

+5+

ANATOMA PATOLGICA

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eJpresan otras muc?as mol!culas no polim"rficas asociadas a su funci"n, entre ellas CD:, CD> % otras denominadas mol!culas accesorias, como CD2, CD44a, CD2> % el li'ando CD:0)-E'lucoprotenas 73F, siendo las mAs importantes el CD: % CD>( Estas se eJpresan en dos sub'rupos celulares de c!lulas T eJclu%entes entre s ECD:-/0 N linfocitos T maduros % CD>-70 N de linfocitos T madurosF % actBan como correceptores en la actiHaci"n de las c!lulas T, al unirse las mol!culas CD: a porciones no polim"rficas del ma%or compleKo de ?istocompatibilidad E HCF clase II, eJpresadas por las c!lulas Due presentan al ant'eno( Por el contrario, las mol!culas CD> se unen a las mol!culas HC de clase I( $racias a estas propiedades, las c!lulas T cooperadoras)colaboradoras CD:U, s"lo pueden reconocer a un ant'eno en el conteJto de los ant'enos HC de clase II( ientras Due las c!lulas T citot"Jicas CD>U reconocen a los ant'enos unidos a las c!lulas s"lo cuando estAn asociadas a los &nt'enos HC-I( Ho% se sabe Due las c!lulas T necesitan dos se@ales para actiHarse E.i'( ::F(

.i'( ::( 9epresentaci"n esDuemAtica del reconocimiento de los ant'enos por las c!lulas T CD:U(

La se@al 4 se produce cuando el TC9 es captado) se une) reconoce al ant'eno adecuado en conteJto HC( Los correceptores CD: o CD> potencian esta se@al( La se@al 2 tiene lu'ar cuando la mol!cula CD2> de la superficie de las c!lulas T interactBa con las mol!culas coestimulantes 05-4 % 05-2, eJpresadas por las c!lulas presentadoras del ant'eno, de no ocurrir la se'unda se@al las c!lulas T sufren apoptosis o se conHierten en inactiHas(

ANATOMA PATOLGICA

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Las c!lulas T CD:U % CD>U lleHan a cabo funciones distintas, pero al'o superpuestas, puede considerarse Due las primeras CD:U son un re'ulador principal, el director de una orDuesta sinf"nica por as llamarlo( & traH!s de la secreci"n de factores solubles EcitocinasF, las c!lulas T CD:U, influ%en en la funci"n de casi la totalidad de las demAs c!lulas del sistema inmunitario, incluidas las otras c!lulas T, las c!lulas 0, macr"fa'os % c!lulas citolticas naturales E2TF( La funci"n esencial de las c!lulas T CD:U Dueda trA'icamente ilustrada cuando el HI-)-IH deteriora el sistema inmunitario mediante la destrucci"n selectiHa de esta subpoblaci"n celular( Dos poblaciones funcionalmente distintas de c!lulas colaboradoras CD:U( L 1ub'rupo 4 ETH4F sinteti#a % secreta Interleucina-2 E IL-2F e interfer"n 'amma, EI.2F( L 1ub'rupo 2 ETH2F producen IL-:, IL-5, IL-40( L Esta distinci"n es importante porDue las citocinas secretadas por estos dos sub'rupos eKercen efectos distintos sobre el resto de las c!lulas del sistema inmunitario( En 'eneral, el sub'rupo TH4 facilita la ?ipersensibilidad retardada, la actiHaci"n de macr"fa'os % la sntesis de anticuerpos I'$2b, por su parte, el sub'rupo TH2 a%uda en la sntesis de I'E( L Las c!lulas T CD>U, similares a las CD:U, pueden secretar citocinas, sobre todo las del sub'rupo TH4, pero eKercen sus funciones actuando principalmente como c!lulas citot"Jicas(

Res!&esta in$&n#l%i"a >&$#ral

La inmunidad ?umoral depende de los linfocitos 0 directamente( Constitu%en del 40 al 20 N de la poblaci"n de linfocitos circulantes en la san're perif!rica, se encuentran tambi!n en la m!dula "sea, 'an'lios linfAticos, ba#o, am'dalas % en "r'anos eJtralinfAticos como el tracto 'astrointestinal E.i'( :5F( En el 'an'lio linfAtico ocupan la corte#a superficial, mientras Due en el ba#o ocupan la pulpa blanca, en ambas locali#a- ciones forman los folculos linfoides, Due al actiHarse, desarrollan centros 'erminales Due se ti@en de forma mAs pAlida Due el resto(

.i'( :5( Corte#a de un 'an'lio linfAtico en la Due se obserHa un folculo linfoide, Area Due contiene

c!lulas 0(

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CIRIN

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ANATOMA PATOLGICA

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&l recibir una estimulaci"n anti'!nica, las c!lulas 0 se transforman en c!lulas plasmAticas secretoras de inmuno'lobulinas, Due son las sustancias mediadoras de la inmunidad ?umoral( Las c!lulas 0 reconocen a los ant'enos a traH!s del compuesto receptor de ant'eno de la c!lula 0 E0C9F( La inmuno'lobulina EI' F, presente en la superficie de todas las c!lulas 0, constitu%e el componente de uni"n al ant'eno del 0C9, i'ual Due sucede en las c!lulas T, cada 0C9 posee una Bnica especificidad anti'!nica( &demAs de la I' de membrana, el 0C9 posee un ?eterodmero de protenas no polim"rficas transmembrana+ I' alfa e I' beta, al i'ual Due las protenas CD7 del TC9, las cadenas I' alfa e I' beta no se unen al ant'eno, pero son imprescindibles para la transducci"n de la se@al a traH!s del 9eceptor( &demAs, las c!lulas 0 eJpresan tambi!n otras diHersas mol!culas no polim"rficas esenciales para su funci"n, entre ellas se encuentra el CD:0( La mol!cula CD:0 desempe@a un papel importante en la interacci"n entre las c!lulas T colaboradoras % las c!lulas 0( Las c!lulas T colaboradoras actiHadas eJpresan el li'ando CD:0 E'p 73F Due se une de manera especfica al CD:0 eJpresado por las c!lulas 0( Esta interacci"n es fundamental para la maduraci"n de las c!lulas 0 % la secreci"n de anticuerpos I'$, I'& e I'E( Ho% se sabe Due las c!lulas 0 necesitan dos se@ales para actiHarse frente a ant'enos solubles timo dependientes( La se@al 4 se produce cuando el 0C9 reconoce)se une al ant'eno soluble adecuado( La se@al 2 tiene lu'ar cuando la mol!cula CD:0 de las c!lulas 0, interactBa con la mol!cula coestimulatoria li'ando CD:0 E'p73F, eJpresada sobre linfocitos T, interHienen ademAs factores solubles, citocinas( 1i el ant'eno es soluble timo independiente, la acti- Haci"n ocurre s"lo con la primera se@al(

r%an#s "entrales y !eri/(ri"#s del siste$a in$&ne

EJisten "r'anos % c!lulas del sistema inmune Due participan en todo el proceso de diferenciaci"n para la producci"n de los efectores de la respuesta inmune( 1e'Bn su disposici"n % funci"n los "r'anos del sistema inmune se clasifican en+ 4( Gr'anos primarios, centrales o 'eneradores( 2( Gr'anos secundarios, perif!ricos o diferenciadores(

r%an#s lin/#ides %enerad#res

!ri$ari#sB

"entrales

En ellos se forman % maduran las c!lulas de la inmunidad+ Linfocitos T % 0, se propor- ciona el entorno para Due dic?os linfocitos adDuieran su repertorio de receptores espec- ficos para cada ant'eno % se seleccionan de modo Due posean

autotolerancia(

2*

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ANATOMA PATOLGICA Timo+ :/F(

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aduran los linfocitos T % se conHierten en c!lulas inmunocompetentes E.i'(

.i'( :/( Timo( Gr'ano central maduraci"n de linfocitos T(

!dula "sea+ 1e 'eneran % maduran los linfocitos 0, ?asta conHertirse en c!lulas inmunocompetentes E.i'( :5F(

.i'( :5( !dula "sea( Gr'ano central 'eneran % maduran Linfocitos 0(

Los pro'enitores Ec!lulas madres indiferenciadasF de la serie linfoide, proceden de la m!dula "sea, en el caso de los linfocitos T, sufren el proceso de maduraci"n en el timo E"r'ano plano % blando situado en la caHidad torAcica, encima del cora#"n sus precurso- res Hienen de la m!dulaF( Los linfocitos T maduran, salen del timo como c!lulas T maduras Hr'enes, inmunocompetentes con la potencialidad para conHertirse en c!lulas efectoras a la lle'a- da del inmun"'eno, Due brinda se@ales necesarias para su actiHaci"n( En el caso de los linfocitos 0 su 'eneraci"n % maduraci"n ocurre en la m!dula "sea EeDuiHalente de la bolsa o bursa de .abricio en las aHesF( El resultado de la maduraci"n es un linfocito 0, inmunocompetente, maduro, como sucede con el linfocito T(

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Las c!lulas T % 0 abandonan los "r'anos primarios despu!s de su maduraci"n % mi'ran a otros sitios(

r%an#s lin/#ides se"&ndari#sB !eri/(ri"#s # di/eren"iad#res

En los "r'anos perif!ricos se almacenan % eKecutan sus funciones los linfocitos, preHia- mente madurados en los "r'anos centrales( En estos "r'anos se proporciona el entorno para Due los linfocitos interactBen entre s % con otras c!lulas, % para Due entren en contacto con el ant'eno, ademAs diseminan la respuesta inmune al resto del cuerpo E.i'( :>F(

.i'( :>( $an'lio LinfAtico( Gr'ano linfoide secundario( &lmacenan % eKecutan sus funciones los linfocitos(

QLos linfocitos T mi'ran desde los "r'anos linfoides secundarios % circulan por todo el cuerpo, a traH!s de la san're, % la linfa le brinda la posibilidad de encontrar ant'enos en los teKidos perif!ricosR La ma%ora de los linfocitos 0 no circula, se mantienen en los "r'anos linfoides secundarios( Tanto las c!lulas T como las 0 poseen 9eceptor de super- ficie, para interactuar con ant'eno especfico( El sistema linfAtico Due estA formado por la red de Hasos capilares % 'an'lios linfAticos, interpuestos a lo lar'o de estos, tiene la funci"n, desde el punto de Hista inmunol"'ico, de capturar &nt'enos de los lDuidos corporales de los teKidos( El ant'eno Dueda retenido en los 'an'lios linfAticos para su interacci"n con las c!lulas del sistema inmune, en el caso de Due pase de lar'o, entrarA en la circulaci"n san'unea, tendrA la oportunidad de ser captado por el ba#o Due estA especiali#ado en capturar ant'enos transportados por la san're EeKemplo+ Infecciones sist!micas con bacteriemiaF( Estos "r'anos secundarios son+ 4( $an'lio linfAtico( 2( 0a#o E.i'( :3F(

ANATOMA PATOLGICA 22 7( TeKido linfoide asociado a piel % mucosas Eam'dalas, adenoides, placas de pe%erF(

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.i'( :3( 0a#o( Gr'ano linfoide secundario( &lmacenan % eKecutan sus funciones los linfocitos(

1istema inmune de piel( 1istema inmune de mucosas E &LTF( alt reco'e ant'enos en las mucosas Etracto di'estiHo, respiratorio % uro'enitalF Due constitu%en posibles sitios de entrada de numerosos pat"'enos EteKido+ acumula los linfocitos dispersos ?asta estructuras mAs or'ani#adas pero nunca rodeadas de cApsulaF( Q1u res- puesta es la reacci"n de I'& secretoria Due recubre la superficie de la mucosa EepitelioFR

E.ent#s =&e se #ri%inan en el #r%anis$# al !enetrar &n in$&n%en#

Tras la administraci"n de un inmun"'eno, Due de modo ?abitual desencadena la for- maci"n de anticuerpos circulantes, se obserHan, en el ba#o % los 'an'lios linfAticos de los animales de eJperimentaci"n, ciertas alteraciones % transformaciones celulares caracte- rsticas, Due pueden comprobarse mediante el empleo de t!cnicas de los de coloraci"n, como la de Herde metilo pironina o por inmunofluorescencia( 8no o dos das despu!s de la in%ecci"n del inmun"'eno, en la pulpa espl!nica aparece una dilataci"n de los senos, del borde folicular, % rodea al folculo un claro % anc?o anillo limitado, mAs o menos ntidamente, Due tiene apariencia de ?alo por lo laJo % claro del teKido( Las c!lulas endoteliales del seno se distienden en forma de red, el citoplasma no se ti@e con pironina % es poco o nada bas"filo, el nBcleo es 'rande % pAlido( Tambi!n se obserHa ?iperplasia de las c!lulas reticulares por fa'ocitosis del inmun"'eno, Due se inicia tras su administra- ci"n( En las Hainas linfoides periarteriolares % en la pulpa interfolicular se desarrollan c!lulas pironin"filas o

ANATOMA PATOLGICA 45 plasmoblastos Due se disponen en cadeneta, aunDue con tendencia

4+

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a diseminarse( EstAs c!lulas emi'ran por Ha linfAtica a los 'an'lios linfAticos, o Han directamente a los folculos espl!nicos Hecinos, aDu se a'rupan numerosas c!lulas indiferenciadas, alrededor de las Due ?an mi'rado constitu%endo los 'randes 'rupos 'erminales( Estos plasmoblastos continBan su diferenciaci"n celular, la pirininofilia aumenta como eJpresi"n del aumento del retculo endoplAsmico ru'oso, lo cual las ?ace mAs eficientes como productoras de protenas para enHiar fuera de la c!lula, en este caso estas prote- nas son los anticuerpos( 8na He# completado su perodo de diferenciaci"n, durante el cual ?an alcan#ado su mAJima eficiencia como c!lulas productoras de anticuerpos, les llamamos c!lulas plasmAticas( Las c!lulas plasmAticas son c!lulas altamente especiali#a- das, incapaces de diHidirse ni de sufrir una diferenciaci"n ulterior, estas c!lulas mueren una He# reali#ada su funci"n durante un perodo Hariable( Los cambios celulares Due tienen lu'ar cuando un inmun"'eno se pone en contacto con las c!lulas inmunocompetentes situadas en los "r'anos linfAticos perif!ricos pueden resumirse de la forma si'uiente+ El contacto del inmun"'eno con la c!lula inmunocompetente constitu%e para !sta la se@al Due da inicio a un proceso simultAneo de diHisi"n % diferenciaci"n celular, cuando las c!lulas implicadas en el proceso ?an lle'ado a un estadio intermedio de diferenciaci"n, es necesario, para Due continBe, Due se produ#ca un nueHo contacto con el inmun"'eno, el cual permite Due las c!lulas lle'uen a su estadio final de diferenciaci"n( 1i el se'undo contacto no se produce, las c!lulas Due s"lo se ?an diferenciado parcialmente, Duedan listas para completar su diferenciaci"n, cuando se produ#ca una nueHa in%ecci"n de inmun"'eno, a estas c!lulas se les llama c!lulas de memoria( El resultado final de estos procesos celulares es una poblaci"n de c!lulas efectoras, Due es muc?o ma%or Due la poblaci"n ori'inal de c!lulas inmunocompetentes, % ademAs una poblaci"n de c!lulas de memoria Due ?an cumplido parcialmente su diferenciaci"n % Due estAn listas para termi- narla ante un nueHo estmulo inmuno'!nico(

Res!&esta !ri$aria

in$&ne

9espuesta primaria es aDuella Due se produce cuando un inmun"'eno se pone en contacto por primera He# con el sistema inmune de un indiHiduo( Lue'o de este contacto ?a% un perodo, Due puede durar Harios das, durante el cual los anticuerpos no son detectables en el suero san'uneo+ lo llamamos perodo o tiempo de latencia( La duraci"n del perodo de latencia es Hariable, en dependencia del tipo % la cantidad de inmun"'eno Due se utilice, la Ha de administraci"n, la especie % el estado de salud del receptor, % la sensibilidad de la t!cnica de laboratorio usada para detectar los anticuerpos(

ANATOMA PATOLGICA 46 El perodo de latencia no indica el tiempo necesario para Due se inicie la producci"n de anticuerpos en el niHel celular( 1e ?a comprobado Due Heinte minutos despu!s de la eJposici"n al inmun"'eno %a ?a% sntesis de anticuerpo, pero resulta difcil detectarlo ?asta Due se produ#ca una cantidad suficiente para ello( En esta respuesta la cantidad de

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anticuerpos producidos no es mu% alta % la duraci"n de estos en el suero san'uneo es corta(

Res!&esta in$&ne se"&ndaria

9espuesta secundaria es aDuella Due se produce cuando el sistema inmune del indiHi- duo se pone en contacto con un inmun"'eno, Due preHiamente ?aba proHocado una respuesta inmune en ese mismo indiHiduo( Esta respuesta secundaria se caracteri#a por- Due el perodo de latencia es mAs corto Due en la primaria, el ttulo de anticuerpos Due se alcan#a es muc?o ma%or % estos anticuerpos permanecen en el suero san'uneo durante un perodo muc?o mAs prolon'ados( Las caractersticas de la respuesta secundaria se eJplican por la presencia de las c!lulas de memoria Due se ?an formado durante la res- puesta primaria, como estas c!lulas ?an cumplido parcialmente su perodo de diferencia- ci"n, lle'an mAs rApido ?asta el estadio de c!lulas productoras de anticuerpos % por ello ?acen Due el tiempo de latencia sea mAs corto( Por otra parte en la respuesta primaria la poblaci"n de c!lulas capaces de responder a un determinado inmun"'eno se ?a multipli- cado, esto eJplica Due en la respuesta secundaria se alcance un ma%or ttulo de anticuerpos(

C##!era"in "el&lar en la res!&esta in$&ne

&unDue la producci"n de anticuerpos es funci"n de las c!lulas deriHadas de los linfocitos 0, se ?a comprobado Due para Due se produ#ca la respuesta ?umoral contra ciertos inmun"'enos, son necesarias la presencia % la colaboraci"n de los linfocitos T deriHados del timo( & los inmun"'enos Due necesitan la presencia de los linfocitos T para Due se produ#can anticuerpos contra ellos, se les ?a llamado inmun"'enos timo-dependientes( Este fen"meno en Hirtud del cual los linfocitos T interHienen indirectamente en la sntesis de anticuerpos contra los inmun"'enos timodependientes, ?a recibido el nombre de co- operaci"n celular( EJisten otros inmun"'enos Due no necesitan la presencia de los linfocitos T para Due se produ#ca una respuesta de formaci"n de anticuerpos contra ellos, a estos inmun"'enos se les denomina timo-independientes( Hip"tesis Due tratan de eJplicar este fen"meno+ aF Concentraci"n % presentaci"n del inmun"'eno+ En este mecanismo se supone Due la funci"n del linfocito T sea la de concentrar inmun"'enos en su superficie % de esta forma presentarlo al linfocito 0( Este mecanismo se ?a puesto en duda, %a Due adKudi- ca al linfocito T una funci"n pasiHa % esto estA en contradicci"n con eJperiencias Due demuestran Due esta c!lula debe ser metabolicamente actiHa para poder eKercer su efecto cooperador en la sntesis de anticuerpos( bF Transmisi"n de la informaci"n 'en!tica+ Los defensores de esta ?ip"tesis suponen Due los linfocitos T % 0 contacten ntimamente % Due el linfocito T transmita

ANATOMA PATOLGICA 49 informaci"n 'en!tica al 0( La mol!cula portadora de esta informaci"n sera 92& del linfocito T(

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2o eJisten eHidencias eJperimentales Due apo%en esta ?ip"tesis, ademAs, el mecanis- mo supuestamente es bastante particular, no se ?a demostrado su eJistencia en otros sistemas donde eJistan interacciones celulares( cF Cooperaci"n por mediadores solubles+ Esta ?ip"tesis supone Due al interactuar con el inmun"'eno el linfocito T libera sustancias solubles Due estimulan la producci"n de anticuerpos por el linfocito 0( 1e ?a demostrado eJperimentalmente Due los linfocitos T, pueden reali#ar su efecto cooperador a traH!s de una membrana Due permita el paso de mol!culas % no de c!lulas, lo cual Ha a faHor de la factibilidad de este mecanismo( Debemos decir Due, aunDue la eJistencia de la cooperaci"n celular en la respuesta inmune estA fuera de toda duda ra#onable, las ?ip"tesis Due tratan de eJplicar este fen"- meno no son completamente satisfactorias ni eJplican todas las situaciones Due pueden encontrarse eJperimentalmente( &demAs de los linfocitos T, tambi!n los macr"fa'os pueden cooperar con los linfocitos 0 en la producci"n de anticuerpos, lo Due no ?a podido ser eJplicado de forma satisfactoria(

Me"anis$#s >&$#rales y "el&lares "#$# res!&esta a la in/e""in

ecanismos ?umorales de defensa+ & todos los Due impliDuen la actiHaci"n de elementos no celulares del suero san'uneo, protenas plasmAticas( Humores+ .luidos corporales( En estos mecanismos pueden estar presentes elementos inespecficos como especficos( ecanismos ?umorales inespecficos+ 4( Lisis celular mediada por complemento Elisis bacteriana, de c!lulas tumorales, de ?emates enHeKecidosF por la Ha alternatiHa( 2( 6psoni#aci"n mediada por complemento EHa alternatiHaF( 6psoni#aci"n+ Preparaci"n de la mol!cula para la fa'ocitosis( El 'ran nBmero de mol!culas de C7/ % C:/ inducidas en la Hecindad inmediata a la membrana microbiana opsoninas, es decir ?aciendo estas mol!culas mAs susceptibles al en'lobamiento por el fa'ocito( uc?as clases de c!lulas poseen receptores para C7/ % C:/, !stas inclu%en fa'ocitos, monocitos % polimorfonucleares neutr"filos Due se unen a C7/ por su receptor( &unDue muc?as reacciones de fa'ocitosis se producen en ausencia de complemento, la presencia de C7/ sobre la c!lula blanco facilita la ad?erencia % di'esti"n fa'ocitaria(

ANATOMA PATOLGICA 40 La bacteriolisis por complemento es mAs efectiHa en la defensa frente a 2eisseria menin'itidis, 'onorrea % neumococo(

41 Te#ras s#,re la res!&esta in$&ne

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HERRERA

Desde Due se reali#aron las primera inHesti'aciones en el campo de la inmunolo'a, ?an sur'ido teoras Due ?an tratado de eJplicar las peculiaridades de la respuesta inmune, tales como la especificidad % la ?etero'eneidad de esta respuesta( Estas teoras pueden ser diHididas en dos 'rupos+ 4( Teoras instructiHas( 2( Teoras selectiHas( Las te#ras instr&"ti.as plantean Due el inmun"'eno, al ponerse en contacto con la c!lula inmunocompetente, la instru%e para Due forme el anticuerpo especfico( Dentro de este 'rupo ?a% dos teoras Due tuHieron 'ran difusi"n+ L La teora de la matri# directa( L La teora de la matri# indirecta( Te#ra de la $atri dire"ta( El inmun"'eno penetra en la c!lula productora de anticuerpos % determina la naturale#a % el empla#amiento de los aminoAcidos Due forma- rAn parte de la estructura de los anticuerpos( Crti"a( Despu!s de los aHances actuales en el conocimiento del mecanismo de sntesis de protenas esta teora es insostenible, por estar en manifiesta contradicci"n con los ?ec?os comprobados acerca de este mecanismo( Te#ra de la $atri indire"ta( 6pone como eJplicaci"n la inducci"n por el inmun"'eno de un sistema en#imAtico, especfico para cada inmun"'eno % Due sera el responsable de la sntesis del anticuerpo apropiado, las c!lulas ?iKas, ademAs, tendran la capacidad de sinteti#ar este sistema en#imAtico( Crti"a. La considerable cantidad de inmun"'enos potenciales obli'ara a admitir la eJistencia de un 'ran nBmero de 'enes para codificar el sistema en#imAtico reDuerido para cada uno de los inmun"'enos( &demAs, esta teora no eJplica claramente c"mo ese sistema en#imAtico interHendra en la sntesis de anticuerpo especfico( Las te#ras sele"ti.as plantean Due el inmun"'eno selecciona)interactBa con receptores especficos sobre determinadas c!lulas % esto conducira a la aparici"n de la respuesta inmunitaria( La te#ra de las "adenas laterales DErli">E: Erlic? supona Due en las c!lulas del or'anismo eJistan receptores dotados de una afinidad especfica para cada inmun"'eno( La fiKaci"n de los inmun"'enos sobre los receptores determinara una intensa producci"n de estos receptores, los Due, elaborados en un nBmero eleHado, no podran permanecer fiKos a las c!lulas % pasaran a la circulaci"n como anticuerpos( Te#ra de la sele""in "l#nal D3&rnet y HerneE: Desarrolla las ideas de Erlic? sobre la funci"n selectiHa del inmun"'eno en la inducci"n de la sntesis de anticuerpos( 1e'Bn esta teora, el total de c!lulas inmunocompetentes se diHide en numerosos clones, cada uno de los cuales es especfico para un inmun"'eno determinado( Cuando un inmun"'eno penetra en el or'anismo, selecciona las c!lulas del clon adecuado e interactBa con ellas, producien-

ANATOMA PATOLGICA

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do el proceso de diHisi"n % diferenciaci"n celular Due ?emos descrito anteriormente( Esta teora da por sentado Due las c!lulas de un mismo clon producen anticuerpos id!nticos, en apo%o a esto se ?a obserHado Due en los mielomas Etumores mali'nos de c!lulas plasmAticasF los anticuerpos producidos son de una sola especie molecular( De todas las teoras Due tratan de eJplicar la respuesta inmune, la Due mAs satisfacto- riamente lo ?ace es la teora de la selecci"n clonal, por lo Due esta teora es ?o% en da, ampliamente aceptada, sin embar'o, esto no Duiere decir Due eJpliDue todas las interro'antes Due pueden plantearse acerca de la respuesta inmunitaria, pero ?asta el momento no se dispone de nada meKor( Hasta aDu es comprensible la necesidad del sistema inmunitario para poder conserHar un estado de salud adecuado( <ue mediante las reacciones ant'eno-anticuerpo, com- plemento o por la acci"n de los linfocitos 0 % T Erespuesta inmunol"'ica ?umoral % celular, respectiHamenteF, el or'anismo es capa# de defenderse de a'entes eJtra@os Due pueden serle da@inos con lo Due eHita la aparici"n de diHersas enfermedades( En resumen, la inmunidad tiene manifestaciones primarias % secundarias, ambas se distin'uen por su perodo de latencia, tiempo de duraci"n e intensidad de la respuesta( Las c!lulas Due interHienen en esta respuesta sufren transformaciones % pasan de los estadios menos diferenciados, ?asta el estadio de c!lula productora de anticuerpos o de c!lula especficamente sensibili#ada, en el caso de la respuesta mediada por c!lulas( Cuando la diferenciaci"n se detiene en un estadio intermedio se forman c!lulas de memoria( Los linfocitos T son los encar'ados de la respuesta mediada por c!lulas, % los 0 de la respuesta ?umoral, pueden ser distin'uidos uno de otro por medio de marcadores de membrana plasmAtica( &mbas poblaciones linfocitarias pueden cooperar en la formaci"n de anticuerpos para ciertos inmun"'enos( EJisten Harios mecanismos Due tratan de eJpli- car el fen"meno de la cooperaci"n celular, el mAs aceptado es el Due plantea la eJisten- cia de mediadores solubles Due eKer#an este efecto( De las teoras propuestas para eJplicar la respuesta inmune, eJisten dos tipos, las instructiHas % las selectiHas Due son las mAs aceptadas, % dentro de ellas la selecci"n clonal de 0urnet % Werne(

Trast#rn# # en/er$edad in$&n#l%i"a

La respuesta inmunitaria en'loba a todos los fen"menos Due resultan de interacci"n de c!lulas especficas del sistema inmunitario con ant'enos( Como consecuencia de esta interacci"n aparecen c!lulas Due participan en las respuestas inmunitarias celulares, al i'ual Due c!lulas Due sinteti#an o secretan una de las diHersas clases de inmuno'lobulinas( Los desarre'los del sistema de producci"n de anticuerpos o de los mecanismos inmunitarios celulares de la economa, producen 'ran nBmero de trastornos inmunitarios( Los trastor- nos del sistema inmunitario pueden clasificarse+ 4( 9eacciones de ?ipersensibilidad( 2( Enfermedades autoinmunitarias causadas por reacciones inmunitarias contra el propio or'anismo(

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7( 1ndromes de deficiencia inmunitaria, debidos a defectos relatiHamente bien definidos, de tipo 'en!tico o adDuirido, de al'unos de los componentes de la respuesta inmunitaria 'lobal( :( &miloidosis( 8na enfermedad mal conocida pero relacionada de al'una manera con la inmunidad(

Hi!ersensi,ilidad
.en"meno mediante el cual el sistema inmunitario de un indiHiduo responde ante una sustancia eJtra@a a s, de una forma alterada, eJcesiHa, no controlada, aberrante % Due trae como consecuencia lesiones ?sticas Due pueden ser de Hariada ma'nitud % 'raHe- dad( Esta forma de respuesta tambi!n tiene las caractersticas de poseer memoria % especificidad inmunol"'icas( Clasificaci"n+ aF 1e'Bn el tiempo de aparici"n de las manifestaciones despu!s del se'undo contacto con el ant'eno Ealer'enoF( L Inmediatas+ Las manifestaciones aparecen antes de transcurridas 2: ?oras del contac- to desencadenante con el ant'eno % estAn relacionadas con la presencia de anticuerpos( L 9etardadas+ Las manifestaciones aparecen despu!s de 2: ?oras del contacto desencadenante con el ant'eno % estAn relacionadas principalmente con la presencia de linfocitos T especficamente sensibili#ados( bF 1e'Bn el mecanismo pato'!nico principal responsable del da@o+ L Hipersensibilidad tipo I o mediada por inmuno'lobulinas E( L Hipersensibilidad tipo II o mediada por anticuerpo inmuno'lobulinas $ e inmuno'lobulinas ( L Hipersensibilidad tipo III o mediada por inmunocompleKos( L Hipersensibilidad tipo I- o mediada por c!lulas T( ;en$en# de sensi,ilidad e in$&ni a"in: Cuando un indiHiduo se pone en contacto por primera He# con un inmun"'eno, su sistema inmune responde con producci"n de anticuerpos, estimulaci"n de los linfocitos o ambos a la He#, decimos Due ese or'anis- mo ?a Duedado inmuni#ado o sensibili#ado( Ha Duedado inmuni#ado cuando al lle'ar la sustancia eJtra@a de nueHo al or'anismo, este presenta la respuesta secundaria esperada Ede defensa normal, de rec?a#o a ese a'ente con lesiones mnimas al propio indiHiduoF( Ha Duedado sensibili#ado cuando al lle'ar la sustancia eJtra@a de nueHo al or'anismo, se pone de manifiesto el fen"meno de ?ipersensibilidad con las consecuencias %a se@ala- das Elesi"n ?stica al propio indiHiduoF( Hasta el momento, en muc?os casos no es posible conocer preHiamente cuAndo se producirA una inmuni#aci"n o una sensibili#aci"n, aunDue en al'unos casos se ?a

ANATOMA PATOLGICA +55 aducido la presencia de factores 'en!ticos as como su dependencia de+ tipo de ant'eno, dosis % Has de administraci"n(

+5 +
Hi!ersensi,ilidad ti!# I

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HERRERA

Puede definirse como una reacci"n inmunol"'ica de desarrollo rApido, Due ocurre momentos despu!s de la combinaci"n de un ant'eno con un anticuerpo, unido a mastocitos o a bas"filos en personas preHiamente sensibili#adas al ant'eno en cuesti"n( En el ?om- bre las reacciones de tipo I estAn mediadas por anticuerpos de tipo I'E E.i'( 50F(

.i'( 50( Pato'enia de la reacci"n de ?ipersensibilidad tipo I( C!lulas T colaboradoras CD: de tipo 2, TH2( En la fase tarda de la respuesta predominan la infiltraci"n leucocitaria % la lesi"n del teKido(

ANATOMA PATOLGICA

+56

La secuencia tpica de eHentos en la ?ipersensibilidad tipo I es como si'ue+ 4( Producci"n de I'E por las c!lulas 0, en respuesta a un ant'eno Esensibili#aci"nF( 2( 8ni"n de la I'E a receptores .c especficos, sobre las superficies de las c!lulas ceba- das % bas"filos( 7( Interacci"n de un ant'eno reintroducidos con la I'E unida dando lu'ar al si'uiente paso( :( &ctiHaci"n de las c!lulas cebada o bas"filo % liberaci"n de mediadores+ aF ediadores preformados o primarios Ealmacenados en 'rAnulosF+ &minas bi"'enas E?istamina, serotoninaF, Proteo'licanos E?eparina, condroitin sulfatoF % protenas de 'rAnulos Eproteasas % &ril- sulfatasasF( bF ediadores de nueHa sntesis o secundarios+ L DeriHados lipdicos Eprosta'landinas, leucotrienos, factor de actiHaci"n de plaDuetasF( L Citocinas ET2., IL-4, IL-:, IL-5, IL-/, IL-7, $ C1.F( Las manifestaciones clnicas % patol"'icas de la ?ipersensibilidad tipo I, son debidas a las acciones de los mediadores liberados( Las acciones fundamentales de este 'rupo de sustancias se efectBan en dos niHeles+ 4( -asos san'uneos+ &umento de la permeabilidad Hascular EHasodilataci"nF( 2( usculatura lisa Econtracci"nF( El ant'eno desencadenante de la ?ipersensibilidad tipo I se denomina al!r'eno Eant'eno con determinadas caractersticas estructuralesF( Este fen"meno de ?ipersensibilidad tipo I puede producirse por picaduras de insectos, in?alaci"n de polen, de polHo de la casa Due contiene productos de al'unos insectos, pelo de animales, in'esti"n de determinados alimentos, empleo de al'unos medicamentos, etc( 1e'Bn la locali#aci"n de donde ocurren estas reacciones, las mismas pueden ser locales o 'enerales, dependiendo del tipo de inmun"'eno, la Ha de in'reso al or'anismo % la dosis( 4( Locales+ Las reacciones locales dependen de la puerta de entrada del al!r'eno % adoptan formas de tumefacciones cutAneas locali#adas Ealer'ia cutAnea, ronc?asF, eJudado nasal % conKuntiHal Erinitis % conKuntiHitis al!r'icasF, fiebre del ?eno, asma bronDuial % 'astroenteritis al!r'ica Ealer'ia a los alimentosF( 1e producen 'eneralmen- te por in?alaci"n, in'esti"n o contacto de la piel con el al!r'eno(

2( $enerali#adas+ Puede manifestarse como una enfermedad producirse tras la in%ecci"n intraHenosa de un al!r'eno frente a un ?u!sped %a sensibili#a- do( & menudo el estado de s?ocM aparece minutos despu!s de la in%ecci"n % a Heces resulta mortal, es administrado por Ha parenteral o cuando se absorben 'randes can- tidades por otra Ha EeKemplo+ s?ocM anafilActico por penicilinaF(

+5 CIRIN Y HERRERA 'enerali#ada Due suele 8

ANATOMA PATOLGICA

+59

E.#l&"in de la rea""in de >i!ersensi,ilidad ti!# I: Todo tipo de ?ipersensibilidad tipo I comien#a 5 a 40 minutos despu!s del contacto del or'anismo con el al!r'eno Ereacci"n ?ab"n % eritema % desaparece en menos de 4 ?oraF E.i'( 54F(

.i'( 54a( Hipersensibilidad tipo I( Lesiones cutAneas locali#adas, eritematosas con formaci"n de ?abones(

.i'( 54b(Hipersensibilidad tipo I( 9eacci"n inflamatoria con eosin"filos, neutr"filos % otras c!lulas inflamatorias(

&parece una reacci"n de fase tarda Due comien#a entre 2 a : ?oras despu!s del desencadenamiento de muc?as reacciones de ?ipersensibilidad I Een este tiempo el ?a-

+5 *

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HERRERA

b"n % eritema ?an desaparecidoF( Esta reacci"n consiste en acumulaci"n de leucocitos inflamatorios Eneutr"filos, eosin"filos, bas"filos % c!lulas T CD: T?2F( La inflamaci"n es mAJima por 2: ?oras % desaparece 'radualmente( Es un mecanismo de defensa del ?ospedero contra al'unas infecciones por ?elmintos % de larHas de insectosF( EKemplo de enfermedad+ As$a 3r#n=&ial( Enfermedad cr"nica con ataDues de disnea % sibilantes, ori'inada por crisis repentinas de broncospasmo( El "r'ano diana es el pulm"n % en especfico los bronDuios E.i'( 52F(

.i'( 52( &sma bronDuial( EsDuema comparatiHo de bronDuiolo normal % de un paciente con asma(

Pat#%enia: Clasificada en tres tipos, eJtrnseca, intrnseca % miJta+ L EJtrnseca-at"pica( &nt'enos ambientales como polHo, polen, caspas de animales % alimentos( L Intrnseca( 2o se pueden demostrar al!r'enos( ecanismo de producci"n anafilActica o at"pica( L iJtas( Combinaciones de las anteriores( As!e"t#s $#r/#l%i"#s: L acroscopia+ 0ronDuios % bronDuiolos con tapones mucosos, espesos, ad?erentes, a menudo los oclu%en por completo( Pulmones ?iperinflados, pueden eJistir #onas no aireadas EatelectasiaF( L icroscopia( Tapones mucosos intrabronDuiales, en'rosamiento de la pared bronDuial con presencia de inflamatorio de eosin"filos % linfocitos, edema, en al'unos sitios p!rdida

ANATOMA PATOLGICA

+50

del epitelio, en la lu# los llamados espirales de Cursc?mann, cristales de C?arcot Le%den % eosin"filos( La membrana basal epitelial estA en'rosada, el mBsculo liso ?ipertrofiado e ?iperplasia 'landular mucosa( Trast#rn#s /&n"i#nales: Dificultad respiratoria EdisneaF con respiraci"n sibilante % alar'amiento de la fase espiratoria( EHoluci"n+ Depende del cuadro, al'unos pacientes eHolucionan satisfactoriamente, en otros casos la eHoluci"n t"rpida con estatus asmAtico, lo Due puede lleHarlo a la muerte( 1e pueden asociar complicaciones como neumonas, bronDuitis, bronDuiectasias % en los casos cr"nicos, enfisema pulmonar, atelectasia, cor pulmonar cr"nico e insufi- ciencia cardiaca( El ataDue a'udo puede complicarse con neumot"raJ % enfisema sub- cutAneo(

Hi!ersensi,ilidad II

ti!#

La ?ipersensibilidad II estA mediada por anticuerpos diri'idos contra ant'enos eJis- tentes en la superficie de las c!lulas o en otros componentes del teKido( Las lesiones son debidas a la uni"n de a&nticuerpos especficos a ant'enos tisulares fiKos o c!lulas circu- lantes, % no al dep"sito de inmunocompleKos formados en la circulaci"n( En la ma%ora de los casos dic?os anticuerpos son autoanticuerpos, aunDue ocasionalmente ellos pueden ser producidos inmunol"'icamente con un componente de los teKidos propios( Dic?os anticuerpos son de clase I' o I'$, % ellos causan enfermedad al actiHar diferentes mecanismos efectores E.i'( 57F( Me"anis$#s e/e"t#res de da<# tis&lar $ediad# !#r anti"&er!#s y de trast#rI n#s /&n"i#nales: En las reacciones inmunol"'icas normales, las funciones protectoras de los anticuerpos son mediadas por neutrali#aci"n del ant'eno, actiHaci"n del sistema del complemento % reclutamiento de c!lulas inflamatorias del ?ospedero( Los mismos mecanismos efectores son responsables de las consecuencias patol"'icas de anticuerpos o dep"sitos de inmunocompleKos( ecanismos+ 4( Lisis de c!lulas, mediada por complemento E &CF( 2( 9eclutamiento % actiHaci"n de c!lulas inflamatorias Eneutr"filos % macr"fa'osF( 7( .a'ocitosis de c!lulas unidas a anticuerpos Eopsoni#aci"nF( :( Lisis de c!lulas unidas a anticuerpos por c!lulas 2IC( 5( Los anticuerpos pueden causar efectos patol"'icos por uni"n a mol!culas importantes funcionalmente % )o alterar funciones celulares sin causar da@o)destrucci"n tisular, eKemplo+

L L iastenia $raHis Econtra receptores acetilcolina 0loDueaF( L &nemia Perniciosa Econtra factor intrnsecoF( L &nemia ?emoltica autoinmune(

+5 CIRIN Y HERRERA Enfermedad de $raHes 0asedoS Econtra receptores T1H 1 estimulantesF(

ANATOMA PATOLGICA

+52

.i'( 57a( Hipersensibilidad tipo II mediada por anticuerpos( 9eacciones dependiente del complemento Due conducen a la lisis de las c!lulas o Due las ?acen susceptibles a la fa'ocitosis(

.i'( 57b(CitotoJicidad celular dependiente del anticuerpo(

.i'( 57c( &lteraci"n de la funci"n normal de los receptores por los anticuerpos antirreceptor(

El da@o de los ?emates se reali#a por autoanticuerpos, Due reaccionan con Harios deter- minantes anti'!nicos de la superficie de los ?emates( El anticuerpo puede ser de clase I'$ o I' , % puede ser detectado en la superficie del ?emate por la prueba de la anti'lobulina( Cuando estA presente en baKas concentraciones en la superficie celular, la I'$ puede tener o no efecto( En concentraciones mAs altas ella lleHa a la uni"n del ?emate a los macr"fa'os, los Due tienen receptores para el .c de la I'$, esta uni"n puede conducir al da@o de la membrana del ?emate % en su fa'ocitosis % destrucci"n por los macr"fa'os( Histol"'icamente+ Los ?emates se obserHan enteros o en Has de fra'mentaci"n den- tro de los macr"fa'os, especialmente en la pulpa roKa del ba#o, % sinusoides de los 'an'lios linfAticos % del ?'ado( Los anticuerpos I'$ pueden tambi!n actiHar el

CIRIN Y HERRERA complemento % ocasionar lisis intraHascular de las c!lulas( Lo Due tambi!n promueHe la uni"n de los

+5 4

?emates a los macr"fa'os( Los anticuerpos I' pueden en ocasiones, a'lutinar los ?emates, particularmente donde la circulaci"n es lenta Ecomo en la pulpa del ba#oF(

Hi!ersensi,ilidad III

ti!#

La ?ipersensibilidad tipo III, estA mediada por inmunocompleKos Ecompuestos de un ant'eno soluble % un anticuerpo especficoF, dic?os compuestos son formados en la circulaci"n % pue- den depositarse en las paredes de los Hasos san'uneos de cualDuier parte del cuerpo E.i'( 5:F( Esto da lu'ar fundamentalmente a actiHaci"n del complemento, tambi!n a actiHaci"n local de leucocitos, con da@o tisular resultante( Los ant'enos Due inducen la 9IH pato'!nica pueden ser ant'enos eJtra@os o propios, % los anticuerpos en los compleKos son I' o I'$(

.i'( 5:( Ilustraci"n esDuemAtica de las tres fases sucesiHas de la inducci"n de la ?ipersensibilidad sist!mica tipo III EInmunocompleKosF(

Las caractersticas patol"'icas de estas enfermedades refleKan !l o los sitios de depo- sici"n de inmunocompleKos circulantes % no son determinadas por la fuente celular del ant'eno( ecanismos efectores de da@o celular mediado por inmunocompleKos+ 4( Lisis de c!lulas mediada por complemento E &CF( 2( 9eclutamiento % actiHaci"n de c!lulas inflamatorias Eneutr"filos % macr"fa'osF( 7( .a'ocitosis de c!lulas unidas a anticuerpos Eopsoni#aci"nF( :( Lisis de c!lulas unidas a anticuerpos por c!lulas 2IC( EKemplos+ EJperimentales( 9eacci"n de &rt?us, reacci"n de &rt?us reHersa, enfermedad del suero( -arias enfermedades en ?umanos son la contraparte clnica de la enfermedad del suero % de la reacci"n de &rt?us( Halla#'os morfol"'icos de da@o tisular en la ?ipersensibilidad tipo III+ 4( 2ecrosis( Contiene fibrina debido a la salida de protenas plasmAticas Enecrosis fibrinoideF( 2( Infiltrados celulares compuestos predominantemente de neutr"filos( Por inmunofluorescencia se pueden detectar dep"sitos de anticuerpos, componentes del complemento % mol!culas de ant'eno( EKemplos de enfermedad+ Lupus eritematoso sist!mico E'lomerulonefritis % artritisF( Dep"sito de inmunocompleKos de &D2 o nucleoprotena con anticuerpos( Poliarteritis nudosa E-asculitisF( Dep"sito de inmunocompleKos de ant'eno de superficie( Hepatitis 0 con anticuerpo(

L L L L

Rea""in de Art>&s. Enfermedad local por inmunocompleKos( 1e define como un Area locali#ada de necrosis tisular, debida a una Hasculitis a'uda por inmunocompleKos( Descrita por &rt?us en 4307, Duien in%ecta repetidamente a coneKos con suero de caballos, al alcan#ar los animales un alto ttulo de anticuerpos circulantes a las protenas de suero de caballo, not" Due la in%ecci"n subcutAnea del suero de caballo produca una reacci"n a'uda locali#ada Due se desarrollaba en unas pocas ?oras % a Heces pro'resaba ?asta la necrosis( DemostrAndose Due la reacci"n era producida por la in%ecci"n local de un ant'eno soluble en diHersos teKidos de los animales con un niHel alto del correspon- diente anticuerpo precipitante en la san're( Puede ser producida tambi!n en animales inmuni#ados pasiHamente por la in%ecci"n intraHenosa de anticuerpos precipitados Ereac- ci"n pasiHa de &rt?usF E.i'( 55F(

.i'( 55( Enfermedad local por inmunocompleKos( 9eacci"n de &rt?us(

Hist#l#%a( El eJAmen ?istol"'ico muestra los cambios tpicos de la inflamaci"n a'u- da, con'esti"n de Hasos san'uneos, eJudado inflamatorio, paHimentaci"n % mi'raci"n de polimorfonucleares neutr"filos, a're'aci"n de plaDuetas en peDue@os Hasos san'uneos % se'Bn la seHeridad, ?emorra'ias, trombosis % necrosis fibrinoide( Rea""in de Art>&s en el >#$,re. .ue obserHada en la prActica m!dica en los das en Due se administraban los preparados para la preHenci"n % tratamiento de la difte- ria % el t!tanos( 1e ?a demostrado Due es el fundamento de la alHeolitis al!r'ica eJtrnseca, un eKemplo de ello es el pulm"n del 'ranKero Ein?ala 'ran cantidad de bacterias Due eJisten en el ?eno mo?osoF E.i'( 5/F( Las reacciones de &rt?us en el ?ombre son in?ibidas por la adminis- traci"n de 'lucocorticoides(

.i'( 5/( Pulm"n del 'ranKero( &lHeolitis al!r'ica(

En/er$edad del s&er#. Es una reacci"n 'enerali#ada comBnmente conocida como Enfermedad del suero o enfermedad por compleKos inmunes circulantes( Esta enfermedad es producida por la presencia de ant'enos en eJceso, el Due forma compleKos inmu- nes solubles circulantes Due se depositan en los ri@ones % las articulaciones, etc( En el ?ombre, los compleKos ant'eno-anticuerpos son formados en el plasma, tanto como resultado de la administraci"n de protenas eJtra@as como de dro'as ?apt!nicas, % tambi!n en diHersas enfermedades naturales, particularmente infecciosas( 1e producen

alteraciones serias como resultado de su dep"sito en las paredes de los Hasos san'uneos, especialmente en los 'lom!rulos, pero tambi!n en la piel % paredes de las arterias( En estos lu'ares se desarrollan lesiones locales Due pueden ser en dependencia del dep"sito, a'uda % autolimitada o recurrente % cr"nica( En/er$edad !#r "#$!le-# in$&ne en el >#$,re. Es consecuencia de la in%ecci"n de inmuno'lobulina ?eter"lo'a, o de la administraci"n de medicamentos potencial- mente ?apt!nicos( Tambi!n ocurre naturalmente en el Lupus Eritematoso 1ist!mico, en el cual se forman compleKos autoinmunes, % en diHersas infecciones( La formaci"n de compleKos inmunes en la san're puede producir, tanto una reacci"n 'eneral a'uda como lesiones en 'lom!rulos % otros lu'ares como consecuencia del dep"sito de inmunocompleKos, en las paredes de Hasos san'uneos+ aF 9eacci"n 'eneral a'uda( 1e produce cuando se in%ecta 'ran cantidad de protena eJtra@a en un paciente con ttulo eleHado de anticuerpo en plasma, la formaci"n de compleKos inmunes puede producir un colapso sBbito( Las caractersticas clnicas son similares a las del s?ocM anafilActico( Esta reacci"n 'eneral a'uda consiste en una enfermedad corta febril, caracteri#ada por prurito intenso de la piel % urticaria, tume- facci"n de las articulaciones perif!ricas % linfadenopatas( Los anti?istamnicos produ- cen un aliHio parcial( 1e plantea Due los polimorfonucleares bas"filos % los mastocitos participen( Esta posibilidad es apo%ada por la frecuencia de broncoespasmo, su'estiHo de atopia, % ocasional colapso circulatorio seHero Es?ocMF, como la anafilaJia 'enera- li#ada( La forma seHera del den'ue es debida fundamentalmente a la formaci"n de compleKos de anticuerpos % ant'eno Hiral, infecciones por espiroDuetas inclu%endo la sfilis, la lepra lepromatosa, infecciones bacterianas cr"nicas( bF Dep"sitos de inmunocompleKos( Los dep"sitos de inmunocompleKos son una causa importante de 'lomerulonefritis en el ?ombre( La 'lomerulonefritis a'uda tpica conse- cutiHa a una infecci"n estreptoc"cica de la 'ar'anta, semeKa la enfermedad a'uda del suero del coneKo( 1e desarrolla cuando entran en la san're anticuerpos a los ant'enos estreptoc"cicos % se forman compleKos inmunes, los Due se depositan en los capilares 'lomerulares( Pueden producir el mismo efecto, otras infecciones e ?ipersensibilidades a medicamentos( En el lupus eritematoso sist!mico se desarrollan anticuerpos Due reaccionan con diHersos componentes celulares, por eKemplo, &D2, % los compleKos formados en la san're, se depositan en los peDue@os Hasos san'uneos de la piel, en los 'lom!rulos % en otros sitios( En la ma%ora de las 'lomerulonefritis por compleKos inmunes la natura- le#a del ant'eno es desconocida( Los diHersos patrones de la enfermedad dependen parcialmente del tama@o de los compleKos circulantes, de la duraci"n % Helocidad de su dep"sito( Tambi!n ?a% eHidencia de Due el ant'eno se puede depositar en las paredes de los capilares 'lomerulares, lo Due es se'uido por la uni"n de anticuerpos circulantes para formar compleKos( Las lesiones arteriales son menos frecuentes, aunDue las lesiones focales de poliarteritis nudosa % al'unas otras formas de arteritis parecen ser de esta naturale#a, en al'unos casos ?a sido implicado en ant'eno de superficie del Hirus de la

?epatitis 0(

M#r/#l#%a+ La principal consecuencia de la lesi"n por inmunocompleKos es la Hasculitis a'uda necroti#ante con dep"sitos fibrinoides e intensa eJudaci"n neutroflica, Due permea la pared arterial E.i'( 55F(

.i'( 55( -asculitis a'uda necroti#ante( -asculitis por inmunocompleKos 2ecrosis fibrinoide pared Hascular(

Los 'lom!rulos afectados son ?ipercelulares debido a la tumefacci"n % proliferaci"n de las c!lulas endoteliales % mesan'iales, acompa@ada por neutr"filos % monocitos( Con microscopio de inmunofluorescencia los compleKos aparecen como dep"sitos 'ranulares de inmuno'lobulina % complemento % con microscopia electr"nica se obserHan como dep"sitos densos situados a lo lar'o de la membrana basal del 'lom!rulo E.i'( 5>F(

.i'( 5>( $lomerulonefritis postestreptoc"cica( Hipercelularidad de c!lulas endoteliales % del mesan'io( Polimorfonucleares neutr"filos(

E.#l&"in: Cuando la enfermedad se debe a una sola % 'ran eJposici"n al ant'eno EeKemplo+ 'lomerulonefritis pos-estreptoc"cica a'uda, enfermedad del suero a'udaF, to- das las lesiones tienden a curar, debido al catabolismo de los inmunocompleKos( La eJpo- sici"n repetida % prolon'ada al ant'eno causa una forma cr"nica de enfermedad del suero, esto sucede en enfermedades como el lupus eritematoso

sist!mico ELE1F, Due se

asocia a una eJposici"n persistente a autoant'enos( En al'unos casos se sospec?a Due la enfermedad se produ#ca por este mecanismo, se desconoce el ant'eno, dentro de estas tenemos+ la artritis reumatoide, poliarteritis nudosa, 'lomerulonefritis membranosa diHer- sas Hasculitis(

Hi!ersensi,ilidad "el&larE

ti!#

I)

Dde

ti!#

EstA mediada por los linfocitos T especficamente sensibili#ados, con receptores especficos en su superficie, son estimulados por el contacto con el ant'eno % liberan factores o mediadores ElinfocinasF( &barca las reacciones clAsicas de ?ipersensibilidad retardada, iniciadas por las c!lulas T CD:U o CD7U % el Bltimo efector celular es el fa'ocito mononuclear actiHado E .F o L.T citoltico( Los ant'enos inHolucrados tienen la caracterstica de ser ant'enos persistentes, mu% poco de'radables como es el caso del bacilo tuberculoso, lepra tuberculoide( Hi!ersensi,ilidad retardada: EKemplo caracterstico para uso dia'n"stico, es la reacci"n a la tuberculina( 1e aplica a la piel o se in%ecta intrad!rmica una peDue@a cantidad de tuberculoprotena( La respuesta caracterstica aparece sobre las 42-:> ?oras % persiste por :> ?oras o mAs( La piel se enroKece % aparece un n"dulo firme central( En un indiHiduo mu% sensibili#ado puede producirse necrosis % ulceraci"n en pacientes sen- sibili#ados E.i'( 53F( icrosc"picamente, las caractersticas principales son la con'esti"n de los peDue@os Hasos san'uneos, acBmulos de linfocitos dentro % alrededor de los capilares % H!nulas, infiltrado intenso de linfocitos % macr"fa'os( El 'ranuloma+ .ormado por un a're'ado microsc"pico de c!lulas epitelioides Emacr"fa'os acumulados transformados morfol"'icamente a c!lulas de aspecto epitelialF 'eneralmente rodeadas por una corona de linfocitos( Patr"n caracterstico de la ?iper- sensibilidad tipo I-( Las reacciones de ?ipersensibilidad I- como otros tipos de inmunidad especfica, constan de 7 procesos secuenciales+ 4( .ase de reconocimiento+ C!lulas T CD: o CD> reconocen ant'enos proteicos eJtra@os presentados sobre &PC( 2( .ase de actiHaci"n+ Linfocitos T secretan citocinas % proliferan( 7( .ase efectora+ aF Inflamaci"n+ Las c!lulas Hasculares endoteliales, actiHadas por citocinas reclutan leucocitos circulantes en los teKidos en el sitio local de contacto con el ant'eno( bF 9esoluci"n+ acr"fa'os % linfocitos T ECTLF actiHados por citocinas tratan de eliminar el a'ente eJtra@o( Proceso Due puede estar acompa@ado de da@o

tisular(

.i'( 53( Hipersensibilidad tipo I-( 9eacci"n a

la tuberculina( 2"dulo enroKecido( icro( Con'esti"n Hascular % c!lulas inflamatorias(

.i'( 53a( Hipersensibilidad tipo I-( $ranuloma( C!lulas epiteliode rodeada por linfocitos % una c!lula 'i'ante(

EKemplos de enfermedades+ L 9espuestas inmunes mediadas por c!lulas a microbios % a otros a'entes eJtra@os, puede tambi!n dar lu'ar a da@o considerable de teKidos en el sitio de infecci"n ET0F( L uc?as enfermedades &I "r'ano-especficas son causadas por c!lulas T auto reactiHas( EIDD F( L 9ec?a#o a trasplantes(

En/er$edad a&t#in$&ne
.en"meno autoinmune+ Procesos fisiol"'icos Due ocurren en el or'anismo normal, donde ?a% autoreactiHidad, pero no-enfermedad(

EKemplos+ &utoanticuerpos en suero de personas de edad aHan#ada, autoanticuerpos inocuos Due podran desempe@ar un papel fisiol"'ico en la retirada de productos de de'radaci"n de los teKidos( A&t#in$&nidad !at#l%i"a: Ha% presencia de una reacci"n autoinmunitaria causante de lesi"n a teKidos u "r'anos del propio or'anismo(

Clasi/i"a"in a&t#in$&nes

de

las

en/er$edades

En/er$edades a&t#in$&nes r%an# es!e"/i"as( Ha% afectaci"n de un "r'ano o teKido, dentro de estas enfermedades se encuentran la tiroiditis de Has?imoto, la diabetes KuHenil, anemia ?emoltica autoinmune, 'astritis atr"fica autoinmune, anemia perniciosa, sndrome de $oodpasture, trombocitopenia autoinmune, miastenia 'raHis, enfermedad de $raHes 0asedoS( En/er$edades a&t#in$&nes sist($i"as( Ha% afectaci"n de Harios "r'anos( EKemplo el Lupus Eritematoso 1ist!mico( &utoanticuerpos contra ant'enos citoplasmAticos, nu- cleares % de membrana celular( 1ndrome de 1KY'ren( Destrucci"n de 'lAndulas saliHales % la'rimales EJerostoma, JeroftalmaF( Esclerosis mBltiple( .ibrosis Due afecta a todo el or'anismo Epiel, sistema 'astrointestinal, ri@ones, cora#"n, mBsculos, pulmonesF( Dermatomiositis( Tir#iditis # en/er$edad de Has>i$#t#+ Enfermedad Due afecta la 'lAndula tiroides, se encuentran en el suero autoanticuerpos a los componentes normales del tiroides en prActicamente todos los casos de tiroiditis de Has?imoto( 1e inclu%en anticuerpos Due reaccionan con+ 4( Tiro'lobulina( 2( 8n se'undo componente del coloide tiroideo % 7( Componentes de la membrana celular del tiroides EmicrosomasF, denominado anticuerpo microsomal del tiroides E.i'( /0F( La tiroiditis afecta mAs frecuente a las muKeres Due a los ?ombres % su incidencia aumenta con la edad, de mediana edad a ancianas( icrosc"picamente+ &umento difuso de la 'lAndula, superficie de corte es pAlida, 'ris bronceada, dura % al'o nodular( Histol"'icamente se caracteri#a por la infiltraci"n de linfocitos, plasmocitos % macr"fa'os, con formaci"n de centros 'erminales bien desarrollados, estA acompa@ada de una destrucci"n epitelial de la 'lAndula, los folculos tiroideos son peDue@os % se en- cuentran reHestidos por c!lulas epiteliales con abundante citoplasma eosin"filo, 'ranular llamadas c!lulas de HZrtle( El teKido conKuntiHo intersticial aumenta % puede ser abundan- te, aunDue la fibrosis no sobrepasa la cApsula( Estos cambios pueden ser focales o pueden ser difusos(

.i'( /0a( Tiroiditis de Has?imoto( &umento difuso del tiroides(

.i'( /0b( Tiroiditis de Has?imoto( Infiltraci"n linfoplasmocitaria % macr"fa'os con formaci"n de centros 'erminales(

L&!&s Erite$at#s# Gist($i"# DLEGE: Es el prototipo clAsico de enfermedad multisist!mica de causa autoinmunitaria, Due se caracteri#a por un desconcertante conKunto de autoanticuerpos, en especial anticuerpos antinucleares E&2&F( Enfermedad de comien#o a'udo o insidioso, Due eHoluciona a la cronicidad con remi- siones % reactiHaciones, a menudo febril( 1e caracteri#a, principalmente, por lesiones de la piel, las articulaciones, el ri@"n % las membranas serosas( Etiopato'enia+ La causa si'ue siendo desconocida, pero la eJistencia de anticuerpos diri'idos contra componentes propios indica Due en el LE1, el defecto fundamental es el fracaso de los mecanismos de re'ulaci"n Due mantienen la auto tolerancia. En resumen el LE1 es una enfermedad compleKa de ori'en multifactorial, Due se produce como consecuencia de las interacciones entre factores 'en!ticos, ?ormonales % ambientales Due actBan de forma conKunta, proHocando la actiHaci"n de las c!lulas T colaboradoras % de las c!lulas 0, con secreci"n de Harios tipos de autoanticuerpos( En esta compleKa red, cada factor puede ser necesario, pero no suficiente, para Due la enfermedad se manifieste clnicamente, la importancia relatiHa de los diHersos factores puede Hariar de unas personas a otras( orfolo'a+ Las alteraciones morfol"'icas son Hariables( Para establecer un dia'n"s- tico es esencial tener en cuenta alteraciones clnicas, serol"'icas % morfol"'icas(

Las alteraciones fundamentales se producen en los Hasos san'uneos, los ri@ones, el teKido conKuntiHo % la piel( En cualDuier teKido se puede producir una Hasculitis necroti#ante a'uda, Due afecta a las arterias de peDue@o calibre % arteriolas, con dep"sito fibrinoide en las paredes Hasculares( En la fase cr"nica se obserHa en'rosamiento fibroso con estrec?amiento de la lu#( 9i@"n+ 1e afecta en el /0-50 N de los casos con microscopio "ptico, pero con inmunofluorescencia % microscopia electr"nica casi todos los casos presentan al'Bn tipo de lesi"n renal( 1e conocen 5 patrones de afectaci"n en la nefritis lBpica+ 4( 2ormal( Clase I, mu% rara( 2( $lomerulonefritis lBpica mesan'ial( Clase II( 7( $lomerulonefritis proliferatiHa focal( Clase III( :( $lomerulonefritis proliferatiHa difusa( Clase I-( 5( $lomerulonefritis membranosa( Clase -( La 'lomerulonefritis lBpica mesan'ial( Es la mAs leHe de las lesiones, presenta mani- festaciones clnicas mnimas, li'era ?ematuria o proteinuria transitoria( 1e obserHa alre- dedor del 20 N de los afectados( &umento leHe a moderado de la matri# % c!lulas mesan'iales( Inmunofluorescencia+ Dep"sitos 'ranulares mesan'iales de inmuno'lobulinas % complemento E.i'( /4F(

.i'( /4a( 2efritis lBpica de tipo proliferatiHo difuso, aumento de la celularidad(

.i'( /4b( 2efritis lBpica( &ntiI'$ proliferatiHa difusa( Dep"sitos mesan'iales % paredes capilares(

La 'lomerulonefritis proliferatiHa focal aparece mAs o menos en el 20 N de los pacientes, es una lesi"n focal Due suele afectar a menos del 50 N de los 'lom!rulos % solo a porciones de los 'lom!rulos, se obserHa tumefacci"n, proliferaci"n de c!lulas endoteliales % del mesan'io, infiltraci"n por neutr"filos, a Heces dep"sitos fibrinoides % trombos capi- lares( 1e produce ?ematuria % proteinuria( La 'lomerulonefritis proliferatiHa difusa es la mAs 'raHe de las lesiones renales, se obserHa en el :0 a 50 N de los pacientes a los Due se le reali#a biopsia( Las lesiones presentan proliferaci"n de c!lulas endoteliales, mesan'iales % a Heces epiteliales, Due en ocasiones produce semilunas epiteliales en el espacio de 0oSman( La presencia de necrosis fibrinoide % de trombos ?ialinos, indica Due la enfermedad estA en actiHidad( Clnicamente, ?ematuria, proteinuria en mAs del 50 N de los pacientes con sndrome nefr"tico, ?ipertensi"n arterial e insuficiencia renal Due puede oscilar entre leHe % 'raHe( $lomerulonfritis membranosa+ &fecta al 45 N de los pacientes( La lesi"n fundamental es un en'rosamiento difuso de las paredes capilares, a Heces como una lesi"n en asa de alambre( Esta lesi"n en asa de alambre se puede encontrar en la clase III, en clase I- % en la -, son re fleKo de la enfermedad actiHa % en realidad indican mal pron"stico( Inmunofluorescencia+ Dep"sitos 'ranulares de inmuno'lobulina % complemento en el mesan'io % a lo lar'o de la membrana basal( EHolucionan con proteinuria % sndrome nefr"tico( 1e produce tambi!n lesiones del intersticio % de los tBbulis E.i'( /2F(

.i'( /2a( $lomerulonefritis membranosa( En'rosamiento de la membrana basal 'lomerular(

.i'( /2b( $lomerulonefritis membranosa(

Lesi"n en asa de alambre, Coloraci"n P&1(

Piel: En el 50 N de los casos eJiste un eritema caracterstico Due afecta a la cara en forma de mariposa Epuente de la nari# % meKillasF, tambi!n se puede encontrar una lesi"n similar en las eJtremidades % el tronco( Histol"'icamente+ De'eneraci"n licuefactiHa de la capa basal de la epidermis % ede- ma en la uni"n d!rmica( -asculitis con necrosis fibrinoide de los Hasos E.i' /7F( Inmunofluorescencia+ Demuestra la presencia de inmuno'lobulinas % complemento a lo lar'o de la uni"n dermo-epid!rmica( Articulaciones( 1e produce una sinoHitis no erosiHa Due produce escasa deformidad( Sistema Nervioso Central. anifestaciones neuropsiDuiAtricas( Pericarditis % afectaci"n de otras caHidades serosas( Inflamaci"n Due puede ser a'uda EfibrinosaF o cr"nica EfibrosisF( iocarditis( Endocarditis verrugosa no bacteriana. Libman-1acMs( Lesiones Herru'osas, Bnicas o mBltiples e irre'ulares de 4 a 7 mm diAmetro, sobre cualDuier HAlHula cardiaca % en cualDuier superficie de las HalHas E.i'( /:F( Ba o. Esplenome'alia, con frecuente en'rosamiento capsular con ?iperplasia folicular( .ibrosis periarteriolar conc!ntrica Een tela de cebollaF de las arterias centrales % peniciladas( Pulmones. Pleuritis % el derrame pleural Due afecta al 50 N de los pacientes(

.i'( /7a( Lupus Eritematoso 1ist!mico( De'eneraci"n liDuefactiHa piel( Edema % Hasculitis(

.i'( /7b( LE1( Inmunoflurescencia( Presencia inmuno'lobulinas uni"n dermo-

epid!rmica(

.i'( /:( LE1( Endocarditis de Libman-1acMs(

Lesiones Herru'osas(

E.#l&"in E-e$!l#

de

las

en/er$edades

a&t#in$&nes.

L&!&s Erite$at#s# Gist($i"#: El paciente tpico es una muKer KoHen con erupci"n en mariposa sobre la cara, fiebre, dolor sin deformidad en una o Harias articulaciones perif!ricas, dolor torAcico pleurtico % foto sensibili#aci"n, aunDue no siempre este es el cuadro clnico( La eHoluci"n de la enfermedad es Hariable % casi siempre impreHisible( En raras oca- siones el paciente fallece tras un interHalo de semanas o meses( 1in embar'o, lo mAs frecuente es Due con el tratamiento adecuado, la enfermedad eHolucione con brotes % remisiones a lo lar'o de un perodo de a@os o incluso decenios( El pron"stico ?a meKorado muc?o % en la actualidad se puede esperar una superHiHencia del 30 N a los 5 a@os % del >0 N a los 40 a@os( Las causas mAs frecuentes de muerte son la insuficiencia renal % las infecciones intercurrentes, se'uidas de las lesiones difusas del sistema nerHioso central( La cardiopata isDu!mica es una causa importante de muerte( ecanismos de da@o tisular en las enfermedades autoinmunes+ Los descritos para las ?ipersensibilidad tipo II, III % I-, dependiendo de cada enfermedad en particular(

In$&n#de/i"ien"ias
Defectos de uno o mAs componentes del sistema inmune, pueden dar lu'ar a trastornos serios, 'raHes % frecuentemente fatales, los cuales son llamados enfermedades por inmunodeficiencias( 1on estados morbosos en los Due la respuesta inmune estA disminui- da o abolida, se caracteri#an por afectaci"n en la sntesis de anticuerpos % clnicamente por infecciones repetidas o 'raHes, fundamentalmente por bacterias pi"'enas( Clasificaci"n de inmunodeficiencias se'Bn su

ori'en+ L Primarias o con'!nitas( L 1ecundarias o adDuiridas(

Inmunodeficiencias primarias o con'!nitas+ 1on defectos 'en!ticos Due dan como resultado una incrementada susceptibilidad a las infecciones % se manifiestan frecuente- mente en la infancia( Inmunodeficiencias secundarias o adDuiridas+ 1e desarrollan como una consecuencia de malnutrici"n, cAncer diseminado, tratamiento con dro'as inmunosupresoras o infec- ciones de c!lulas inmunocompetentes EHI--1ID&F( Caractersticas 'enerales de las inmunodeficiencias+ 4( La consecuencia principal es una susceptibilidad incrementada a las infecciones+ -Inmunodeficiencia ?umoral Einfecci"n por bacterias pi"'enasF( -Inmunodeficiencia celular Einfecci"n por Hirus % otros microor'anismos intracelularesF( 2( 1on tambi!n propensos a ciertos tipos de cAnceres Emuc?os por oncoHirusF( .undamentalmente deficiencia c!lulas T por inmunoHi'ilancia contra T( En adici"n parad"Ki- camente ciertas inmunodeficiencias estAn asociadas con un aumento en la incidencia de &I( 7( Las enfermedades por inmunodeficiencias son eJtremadamente ?etero'!neas tanto clnica como patol"'icamente(

In$&n#de/i"ien"ias "#n%(nitas
Defecto en desarrollo, maduraci"n % diferenciaci"n de las c!lulas 0, &fectaci"n en la sntesis de anticuerpos e infecciones repetidas o 'raHes, fundamentalmente, por bacte- rias pi"'enas( Clasificaci"n+ I- Humorales+ L A%a$$a%l#,&line$ia de 3r&t#n li%ada al "r#$#s#$a J: 1e caracteri#a por ausencia de los precursores de las c!lulas 0( &fecta casi eJclusiHamente a los Harones, alrededor de los / meses de edad, cuando se a'otan las inmuno'lobulinas de ori'en materno( 1e producen infecciones, fundamentalmente, de Has respirato- rias por Hemop?ilus Influen#ae, 1treptococcus pneumoniae % 1tap?%lococcus aureus( Estos pacientes tambi!n son sensibles a infecciones Hirales como+ EnteroHirus, ec?oHirus, polioHirus( L In$&n#de/i"ien"ia .aria,le "#$An: La caracterstica comBn a todos estos pacientes es la ?ipo'amma'lobulinemia, Due en 'eneral abarca a todas las clases de anticuerpos, aunDue a Heces solo afecta la I'$( &fecta por i'ual a ambos seJos % su comien#o puede ser en la infancia o en la adolescencia( Histol"'icamente las #onas de c!lulas 0 de los teKidos linfoides Efolculos linfoides de los 'an'lios linfAticos, ba#o e intestinoF son ?iperplAsicos( Presentan alrededor del 20 N enfermedades auto inmunitarias entre ellas artritis reumatoide, anemia perniciosa % anemia ?emoltica( Tambi!n se ?an asociado a neoplasias linfoides % cAncer 'Astrico( L D(/i"it aislad# de I%A: Es una inmunodeficiencia frecuente, sobre todo en personas de ori'en europeo( Presentan niHeles mu% baKos tanto de I'& s!rica como

secretora( La ma%ora de los pacientes se mantienen asintomAticos, los pacientes

sintomAticos, presentan infecciones del aparato respiratorio, di'estiHo % uro'enital, suelen presentar infecciones pulmonares % diarreas( &l'unos tienen d!ficit tam- bi!n de las subclases de la I'$ EI'$2 e I'$:F( Cuando se administran transfusio- nes de san're con un contenido normal en I'&, al'unos de estos enfermos desarrollan reacciones anafilActicas 'raHes Due pueden ser mortales( L Gndr#$e Hi!er I%M: Es un trastorno de las c!lulas T, en el Due la alteraci"n de !stas les impide actiHar a las c!lulas 0, para Due fabriDuen anticuerpos isotipos distintos al de I' ( En el 50 N de los casos, la mutaci"n afecta al 'en CD:0L, situado en ;D2/( Por lo tanto, estos pacientes tienen la forma de la enfermedad li'ada al cromosoma ;, en los casos restantes no se sabe con eJactitud cuales son las mutaciones precisas, aunDue se cree afectan a CD:0( Los pacientes Harones con este sndrome, tienen infecciones pi"'enas a repetici"n, porDue su niHel de anticuerpos I'$ opsoni#antes es baKo( 1on propensos a neumonas por pneumoc%stis carinii, lo Due indica Due tambi!n tienen un defecto de inmunidad celular( El suero contiene niHeles normales o eleHados de I' e I'D, pero no de I'& ni de I'E, mientras Due los niHeles de I'$ son eJtraordinariamente baKos( Los anticuerpos I' pueden reaccionar con las c!lulas de la san're produciendo anemia ?emoltica, anticuerpos % neutropenia autoinmune( En los pacientes de ma%or edad, se puede producir una proliferaci"n incontrolada de c!lulas plasmAticas productoras de I' Due infiltran el aparato 'astrointestinal, siendo a Heces tan intensa Due puede proHocar la muerte( II- Defectos primarios en linfocitos T+ L Gndr#$e Di Ge#r%e( Defecto en el desarrollo, maduraci"n % diferenciaci"n de la c!lula T( Es un eKemplo de d!ficit de c!lulas T, secundario a la falta de desarro- llo de los arcos branDuiales tercero % cuarto, con disminuci"n Hariable de la inmu- nidad celular Edebida a ?ipoplasia o ausencia del timoF, tetania Ea causa de la ausencia de paratiroidesF % malformaciones con'!nitas del cora#"n % los 'randes Hasos( &demAs, pueden presentar malformaciones de la boca, odo % cara( La ausencia de inmunidad celular se refleKa en los baKos niHeles de linfocitos T circulantes % en la disminuci"n de las defensas frente a las infecciones por ?on'os % Hirus( Este sndrome no es un trastorno familiar, sino se debe a deleci"n de al'unos 'enes no identificados Due se locali#an en el cromosoma 22D44, esta alteraci"n se obserHa en el 30 N de los pacientes( III- Enfermedades por inmunodeficiencias combinadas 'raHes( L In$&n#de/i"ien"ias "#$,inadas de "(l&las T y 3: Tienen una 'ran susceptibilidad a las infecciones sobre todo por Candida albicans, P( Carinii, Pseudomonas, citome'aloHirus, Haricela % numerosas bacterias( 1in un trasplante de m!dula "sea, estos ni@os mueren durante el primer a@o de Hida( Lo mAs frecuente es Due el defecto se encuentre en el compartimiento de las c!lulas T, con alteraciones se- cundarias de la inmunidad ?umoral( Estos defectos de las c!lulas T se pueden producir en cualDuiera de las fases de su Ha de

diferenciaci"n % actiHaci"n( La forma mAs frecuente, 50 al /0 N de los casos, estA li'ada al cromosoma ;, lo Due

?ace Due sea mAs frecuente en ni@os( 6tros casos se ?eredan de forma autos"mica recesiHa( Los ?alla#'os ?istol"'icos de la IDC$ dependen de un defecto sub%a- cente( En las dos formas mAs frecuentes Ed!ficit de &D& % mutaci"n 'amma comBnF, el timo es peDue@o % carece de c!lulas linfoides( En la IDC$ sin &D&, pueden encontrarse restos de corpBsculos de Hassall, mientras Due en la IDC$ recesiHa li'ada al cromosoma ;, el timo contiene l"bulos de c!lulas epiteliales indiferenciadas parecidas al timo fetal( En todos los casos los demAs teKidos linfoides son tambi!n ?ipoplAsicos, con importante depleci"n de las Areas correspondientes a las c!lulas T( En la actualidad el tratamiento es el trasplante de m!dula "sea, a medida Due se cono#can los defectos 'en!ticos, podrAn intentarse tratamientos '!nicos mAs especficos( L In$&n#de/i"ien"ia "#n tr#$,#"it#!enia y e""e$a Dsndr#$e de KisL#ttI Aldri">E: 1e trata de una enfermedad li'ada al cromosoma ; Due se caracteri#a por trombocitopenia, eccema % una importante tendencia al desarrollo de infeccio- nes de repetici"n, Due proHocan la muerte preco# del paciente( I-- Deficiencias 'en!ticas del sistema del complemento+ Los diHersos componentes del sistema del complemento desempe@an un papel importante en las respuestas inflamatorias % inmunitarias( 1on defectos en las protenas del complemento( As frecuentes de C2 EC4[C4D, r o s\, C2 o C: F -Lupus Eritematoso 1ist!mico( L Los componente del complemento C5, /, 5, >, 3 son necesarios para la uni"n del compleKo de ataDue de membrana Due interHienen en la lisis de los microor'anismos, cuando ?a% d!ficit de estos componentes, aumenta la sensibilidad a las infecciones recidiHantes por 2eisserias E'onococos % menin'ococosF( L El d!ficit del componente C7 se manifiesta con infecciones por bacterias pi"'enas 'raHes % recidiHantes % ma%or incidencia de 'lomerulonefritis mediada por com- pleKos inmunitarios( -- Defectos en la fa'ocitosis+ E$C, neutropenias con'!nitas(

In$&n#de/i"ien"ias se"&ndarias # ad=&iridas

Pueden ser+ L 1ecundarias a otros procesos patol"'icos( alnutrici"n, neoplasias, infecciones( alnutrici"n( D!ficit proteico-ener'!tico( &fecta maduraci"n % funci"n de c!lulas del sistema inmune( - 2eoplasias( etastAsicas % leucemias en m!dula "sea interfiere con el crecimien- to % desarrollo de linfocitos normales( Producci"n de sustancias Due interfieren con el desarrollo % funci"n linfocitaria ET$.pF( - Infecciones( HI-, T0, infecciones Hirales( L Inmunodeficiencias Iatro'!nicas( L Inmunosupresoras contra rec?a#o trasplantes, cAncer, enfermedades inflamatorias(

L 9adiaciones(

GIDA
El 1ID& fue por primera He# descrito a principios de la d!cada del 43>0 E43>443>7F, caracteri#ada por inmunosupresi"n profunda con diHersas caractersticas clnicas Due inclu%en infecciones oportunistas, neoplasias % de'eneraci"n del sistema nerHioso cen- tral( Tiene su causa en la infecci"n por el HI-( HI-+ 9etroHirus con 2 tipos de HI- E4 % 2F, Due difieren en su estructura 'en"mica % anti'enicidad mas ambos causan sndromes clnicos similares+ L HI- 4( As frecuente en Estados 8nidos de &m!rica( L HI- 2( As comBn en *frica 6ccidental( Pat#%enia: HI- infecta a c!lulas Due eJpresan la mol!cula CD: Ec!lulas T CD:UTHF, macr"fa'os, monocitos % c!lulas dendrticas de Lan'er?ans( La infecci"n ocurre cuando partculas en san're, semen u otros fluidos del cuerpo de un indiHiduo infectado se unen a c!lulas de otro indiHiduo( Dos 'lucoprotenas de la enHoltura Hiral son crticas para la infecci"n E'lucoprotena 420 % 'lucoprotena :4F( Primero ocurre la uni"n de alta afinidad de 'p420 a Cd: en la superficie de la c!lula T o monocito-macr"fa'o % posteriormente entran a la c!lula por fusi"n directa de la membrana Hiral con la membrana celular del ?ospedero, proceso facilitado por las mol!culas 'p:4 de la superficie Hiral( Tambi!n Kue'a papel importante los correceptores de Duimiocinas cJc9: % cc95 del ?ospedero( 1e libera el &92 Hiral % por acci"n de la en#ima reHerso transcriptasa Hiral este &92 se conHierte en &D2 con inte'raci"n anticuerpo &D2 celular( La infecci"n da como resultado final afectaci"n funcional del sistema inmunitario especfico % de los mecanismos de defensa natural( Debido a Due las c!lulas T: CD:U son esenciales para la respuesta inmunitaria ?umo- ral % celular Emediada por c!lulasF a Harios microbios, la p!rdida de estos linfocitos es una ra#"n mu% importante de porDu! los pacientes 1ID& son eJtremadamente susceptibles a muc?as infecciones( Efectos citopAticos directos de HI- sobre c!lulas infectadas+ 4( El proceso de producci"n Hiral con eJpresi"n de 'p:4 en la membrana plasmAtica % la salida de partculas Hirales da lu'ar a aumento de la permeabilidad de la membrana plasmAtica e influKo de cantidades letales de calcioUU o lisis osm"tica de las c!lulas( 2( Las membranas plasmAticas de las c!lulas infectadas se unen con c!lulas T CD:U no infectadas por Hirtud de interacciones :-'p420, dando lu'ar a la formaci"n de c!lulas 'i'antes multinucleadas o sincitios Epuede ser letal para todas las c!lulas inHolucradasF( 7( El &D2 Hiral no inte'rado en el citoplasma de las c!lulas infectadas o 'randes canti- dades de &92 Hiral no funcional pueden ser t"Jicos para las c!lulas infectadas( :( La producci"n Hiral puede interferir con la sntesis % eJpresi"n proteica celular dando lu'ar a muerte celular( La uni"n intracelular de 'p420 a CD: nueHamente

sinteti#ada EintracelularF puede tener efectos t"Jicos(

5( HI- puede estimular se@ales Due dan lu'ar a apoptosis( L Las c!lulas T CD:U tambi!n pueden ser eliminadas como resultado de la respues- ta inmune del ?ospedero a la infecci"n por HI- EJ &DCC o J CTLF( L Los macr"fa'os son infectados % no eliminados por el Hirus, constitu%en probable- mente un reserHorio importante para el Hirus( Debido a la compleKidad biol"'ica del HI-, las manifestaciones clnicas de la infecci"n son Hariables( &unDue la infec- ci"n inicial puede ocurrir sin sntomas acompa@antes, muc?os pacientes eJperi- mentan un sndrome HI- a'udo de 2 a / semanas de la eJposici"n al Hirus( El sndrome se caracteri#a por fiebre, dolor de cabe#a, dolor de 'ar'anta con farin'itis, linfadenopata 'enerali#ada % ras?s( Enin'Bn aspecto de esta enfermedad a'uda es dia'n"stico especfico para la infecci"n por HI-F( Durante este perodo el Hirus estA replicAndose intensamente % es detectado en san're % lDuido cefalorraDudeo( Despu!s de esta fase inicial comien#a una fase clnicamente latente, la Due puede durar ?asta mAs de 40 a@os( Ha% pro'resi"n de la enfermedad fundamentalmente en teKidos linfoides con aumento de los linfocitos T CD:U, macr"fa'os % C.D infectados( El sistema inmune se mantiene competente para rec?a#ar la ma%ora de las infecciones( 8n ?etero'!neo sub'rupo de pacientes desarrolla el compleKo relacionado al 1ID& Efiebre persistente, sudores nocturnos, p!rdida de peso, diarreas, condiciones inflamatorias de la piel % linfadenopatia 'enerali#adaF( El dia'n"stico de 1ID& puede ?acerse basado en la combinaci"n de eHidencia por+ L Laboratorio de infecci"n ETest HI- U, Elisa, por conteo CD:, CD:)CD>F( L La presencia de muc?as posibles combinaciones de infecciones oportunistas, neoplasias, caDueJia Esndrome de des'aste HI-F % de'eneraci"n del 12C Eencefalopata 1ID&F( In/e""i#nes: Pueden comprometer la Hida, normalmente no ocurren en or'anismos inmunocompetentes+ L Pneumoc%stis, Carinii, Hon'o oportunista Eneumopata a'uda inflamatoria es la infec- ci"n mAs comBn, 50 N de los pacientes, es causa frecuente de muerte( L Pr#t# ##s: 2eumocitosis Eneumona o infecci"n diseminadaF, Cr%ptosporidium, ToJoplasma( L 3a"terias: icobacterias E ( &Hium, ( TansasiF, 2ocardia, 1almonela( L Otr#s H#n%#s: CAndida, Cr%ptococcus 2eoformans, Coccidioides Inmitis, Histoplasma Capsulatum( L )ir&s: Citome'aloHirus, Herpes 1imple, -aricela =oster, E0-( Gndr#$e de des%aste GIDA: P!rdida pro'resiHa de peso % diarrea( 2eoplasias+ L 1arcoma de Taposi E70 N de los pacientesF( L Linfoma de 0urMitt( L Linfomas primarios del 12C(

En"e/al#!ata GIDA # de$en"ia GIDA: El cerebro es un sitio importante de infecci"n por HI- % el // N sufre de esa demencia caracteri#ada por p!rdida pro'resiHa de la memoria % otros trastornos neuropsiDuiAtricos inespecficos E.i'( /5F( QInfecci"n directa de neuronas % endotelio cerebro-HascularR QInfecci"n de macr"fa'os Due secretan IL t"Jicas para neuronasR

.i'( /5( Infecci"n por el -IH con formaci"n de c!lulas 'i'antes en el enc!falo(

Trans$isin HI). E!ide$i#l#%a GIDA: 4( Contacto seJual ntimo( 2( Inoculaci"n de san're o deriHados san'uneos infectados( Dro'as endoHenosas( 7( Transmisi"n madre a ?iKo EintraBtero, durante el nacimiento o por lactancia maternaF(

Giste$as $ay#r y $en#r de >ist#"#$!ati,ilidad

C#n"e!t#: El HC es un locus 'en!tico mu% polim"rfico, cu%os productos estAn eJpresados sobre la superficie de una 'ran Hariedad de c!lulas, las 'lucoprotenas producto de estos 'enes polim"rficos presentan p!pticos anti'!nicos para su reconocimiento por los linfocitos T( HC en ?umanos HL&+ 1i HL& se locali#a en el bra#o corto del cromosoma /, se diHide en 7 re'iones Due contiene a los locus I-II-III, los cuales codifican para 'lucoprotenas del HC clase I % HC clase II, el locus III codifica para mol!culas Due no cumplen con la funci"n de presentaci"n anti'!nica, a las cuales se les domin" sistema menor de ?istocompatibilidad Ec2, c:, factor 0, T2.F( Las mol!culas de clase I se locali#an en todas las c!lulas nucleadas del or'anismo( Las mol!culas de clase II, en linfocitos 0, monocitos-macr"fa'os( Al%&n#s ele$ent#s s#,re t#leran"ia in$&n#l%i"a: & un estado de no respuesta inmunol"'ica Due es especfico % Due se produce como consecuencia del contacto preHio entre una sustancia normalmente inmuno'!nica % el sistema inmune del indiHiduo, en ciertas situaciones especiales como+ Toda respuesta inmune, la tolerancia tiene las carac-

tersticas de ser especfica % poseer memoria Erecuerda el contacto Due lo ?i#o toleranteF( Ha% mecanismos de inducci"n de tolerancias centrales % perif!ricos(

Tras!lante de te-id#sB r%an#s # "(l&las y re">a # al in-ert#

El HC fue identificado ori'inalmente por su papel en el rec?a#o de trasplantes, cuando se inKertan teKidos de un indiHiduo a otro de la misma especie, la presencia de alelos id!nticos o diferentes en los productos codificados por el HC, determina la sobreHida del inKerto( El trasplante es el proceso de paso, m!todo terap!utico de paso de c!lulas, teKidos B "r'anos Ellamado un trasplanteF desde un indiHiduo % lu'ar a un indiHiduo usualmente diferente( El indiHiduo Due proHee el trasplante es referido como donante % el indiHiduo Due recibe el trasplante receptor B ?ospedero(

Ti!#s de tras!lante
Trasplante aut"lo'o o autotrasplante+ Cuando el trasplante procede de un indiHiduo, para !l mismo indiHiduo( Trasplante sin'!nico o sintrasplante+ Cuando el trasplante se reali#a entre dos indiHi- duos, 'en!ticamente id!nticos( Trasplante alo'!nico o alotrasplante+ Cuando el trasplante se reali#a entre dos indiHi- duos, 'en!ticamente diferentes de la misma especie( Trasplante Jeno'!nico o Jenotrasplante+ Cuando el trasplante se reali#a entre indiHi- duos de especies diferentes(

Rea""in de re">a # al in-ert#

1e define como el conKunto de fen"menos Due se obserHan en el receptor % teKido trasplantado cuando entre ellos eJiste disparidad 'en!tica, % Due conducen a la destrucci"n % eliminaci"n del teKido trasplantado( Clasificaci"n de rec?a#o sobre la base de ?istopatolo'a( EKemplo, el trasplante renal+ 4( 9ec?a#o ?ipera'udo( 2( 9ec?a#o a'udo( 7( 9ec?a#o cr"nico( Re">a # >i!era%&d#: Es caracteri#ado por una rApida oclusi"n tromb"tica de la Hasculatura del trasplante, Due comien#a unos minutos despu!s Due los Hasos san'uneos del ?ospedero son anastomosados a los Hasos del trasplante( El rec?a#o ?ipera'udo es mediado por anticuerpos pre-eJistentes Due se unen al endotelio % actiHan el complemen- to( Los anticuerpos % complemento inducen un nBmero de cambios en el endotelio del trasplante Due sufre da@o isDu!mico irreHersible( Es mediado por anticuerpos I' Due reconocen ant'enos de 'rupos san'uneos del sistema &06 % tambi!n por anticuerpos

I'$ Due reconocen aloant'enos proteicos como mol!culas HC eJtra@as( &nticuerpos I' contra &06 son anticuerpos ]naturales^ Due se cree aparecen como respuesta a ant'enos de carbo?idratos, eJpresados por bacterias Due coloni#an el intestino( &nticuerpos I'$ contra HC eJtra@os aparecen como resultado de eJposici"n primaria a aloant'enos a traH!s de transfusiones, trasplante preHio o mBltiples embara#os E.i'( //F( Histol"'icamente( 1e producen lesiones Hasculares necrosantes a'udas, con trombosis Hasculares, afecta mAs al ri@"n, en los 'lom!rulos ocurre primariamente al desa- rrollo de inflamaci"n, microtrombosis de fibrina de capilares 'lomerulares % tubulares, en'rosamiento de la membrana basal % del mesan'io( Ha% necrosis isDu!mica de las c!lulas tubulares renales, edema del teKido intersticial e infiltrado inflamatorio a neutr"filos, linfocitos, plasmocitos % macr"fa'os( Con frecuencia se obserHa en las arterias de 'rueso calibre del inKerto, acBmulos de lip"fa'os en la ntima con el aspecto de una aterosclerosis(

.i'( //a( 9ec?a#o Hipera'udo( Caracteri#ado por Lesiones Hasculares trombosantes(

.i'( //b( 9ec?a#o Hipera'udo( los capilares renales(

icrotrombosis de

Re">a # .as"&lar a%&d#: Es caracteri#ado por necrosis de c!lulas indiHiduales de los Hasos san'uneos del trasplante( El patr"n ?istol"'ico es una Hasculitis mAs caracterstica Due la oclusi"n tromb"tica, Hista en el rec?a#o ?ipera'udo E.i'( /5F( El rec?a#o Hascular a'udo es frecuentemente de las c!lulas endoteliales E HCF e inHolucra la actiHaci"n del complemento( En adici"n, las c!lulas T constitu%en al da@o Hascular, al responder a aloant'enos presentes sobre c!lulas endoteliales Hasculares, dando lu'ar a lisis directa de estas c!lulas o a la producci"n de citocinas Due reclutan % actiHan c!lulas inflamatorias causando necrosis endotelial(

.i'( /5( 9ec?a#o Hascular a'udo( 2ecrosis de c!lulas endoteliales con infiltrado de linfocitos % neutr"filos(

El rec?a#o a'udo es caracteri#ado por necrosis de c!lulas parenDuimatosas % son usualmente acompa@adas por infiltrados de linfocitos % macr"fa'os( Estos leucocitos infiltrantes son responsables de la lisis de c!lulas parenDuimatosas del trasplante E.i'( />F( En el rec?a#o celular a'udo influ%en diferentes mecanismos efectores, Due son+ L Lisis mediada por CTLs EmAs importanteF( L Lisis mediada por macr"fa'os actiHados Ecomo en ?ipersensibilidad tipo I-F( L Lisis mediada por c!lulas 2IC(

.i'( />( 9ec?a#o &'udo( Lesi"n de Haso renal en un aloinKerto pared arterial en'rosada, lu# ocupada por fibroblastos proliferantes % macr"fa'os espumosos(

Re">a # "rni"#: Es caracteri#ado por fibrosis con p!rdida de estructura normal del "r'ano, al i'ual Due el a'udo puede ser controlado mediante el tratamiento inmunosupresor( En el trasplante renal, desde el punto de Hista clnico, los pacientes presentan una eleHa- ci"n de la creatinina s!rica en un perodo entre : a / meses( La pato'enia de ese tipo de rec?a#o es menos entendida Due la del rec?a#o a'udo+ aF La fibrosis del rec?a#o cr"nico puede representar una curaci"n de la lesi"n debida a la necrosis celular de un rec?a#o a'udo( bF El rec?a#o cr"nico representa una forma de ?ipersensibilidad tipo I- cr"nica, en la cual macr"fa'os actiHados secretan factores de crecimiento de c!lulas mesenDuimatosas como PD$.( cF El rec?a#o cr"nico es una respuesta a isDuemia cr"nica por da@o a Hasos san'uneos( Ha% una oclusi"n Hascular Due es debida a proliferaci"n de las c!lulas musculares lisas de la ntima, la cual puede representar una forma especiali#ada ?ipersensibilidad tipo I-, en la cual linfocitos actiHados por aloant'enos, en las paredes de los Hasos san'u- neos, estimulan a los macr"fa'os a secretar factores de crecimiento de la c!lula mus- cular lisa Earteriosclerosis del trasplanteF( Los cambios ?istol"'icos mAs importantes son en los Hasos san'uneos con fibrosis intersticial % atrofia, % p!rdida de las c!lulas del par!nDuima( Las alteraciones Hasculares consisten en una densa fibrosis de la ntima, principalmente de las arterias corticales, esta lesi"n es probable Due sea el estadio final de la arteritis proliferatiHa, se traduce en isDuemia renal con la consi'uiente p!rdida de 'lom!rulos, fibrosis intersticial % atrofia tubular con retracci"n del par!nDuima renal( &demAs, se obserHa un infiltrado inflamatorio intersticial con abundantes c!lulas plasmAticas % eosin"filos(

I$!#rtan"ia $(di"a de este !r#"es#

La reacci"n de rec?a#o es de 'ran importancia m!dica al impedir Due el "r'ano tras- plantado sea aceptado por el receptor % funcione adecuadamente( Q<u! se puede lo'rar al reali#an trasplante en indiHiduos i'uales 'en!ticamente o parecidos, o con el uso de inmunosupresoresR Los trasplantes de c"rnea permanecen Hiables sin necesidad de tratamiento inmunosupresor( Debido a su carActer aHascular, la c"rnea no sensibili#a al receptor, al i'ual Due los trasplantes de cartla'o( &mbos en 'eneral son eJitosos( 1e ?an trasplantado miles de ri@ones en el mundo %, con el meKor maneKo de los pacientes, ?a% un alto porcentaKe de superHiHencia( Los receptores Due comparten tres, cuatro o mAs de los ant'enos de los locus & % 0 con el donante, tiene un ma%or porcentaKe de superHiHencia del ri@"n trasplantado, sobre todo si ellos ?an sido preHiamente transfundidos con san're( &lrededor de un :0-50 N de los pacientes trasplantados de cora#"n sobreHiHen un a@o( Los resultados no ?an sido tan buenos como con el trasplante de ri@"n( Los trasplan- tes de ?'ado ?an tenido un resultado similar a los de cora#"n(

&l'unas inmunodeficiencias primarias, as como al'unas formas de anemia, ?an sido beneficiadas con trasplantes de m!dula "sea( En estos casos, para obtener !Jito con el trasplante se necesita de donantes altamente compatibles para eHitar las reacciones del trasplante contra el receptor(

Pre%&ntas de retr#ali$enta"in
4( QDi'a c"mo se clasifica la respuesta inmune % cuAles son las caractersticas de cada una de ellasR 2( EJpliDue c"mo las c!lulas T pueden reconocer un ant'eno especfico( 7( Di'a cuAles son los "r'anos centrales % perif!ricos del sistema( QCuAles son las funciones de !stosR :( QCuAles son los eHentos Due se producen en el or'anismo al ponerse en contacto con un inmun"'enoR 5( EJpliDue en Du! consiste la respuesta inmune secundaria( /( QCuAles son las teoras sobre la respuesta inmuneR 5( QC"mo se clasifica la ?ipersensibilidadR Pon'a eKemplos de enfermedades Due perte- necen a cada uno de sus tipos( >( QEn Du! consiste el asma bronDuialR 3( & Du! tipo de ?ipersensibilidad pertenece la reacci"n de &rt?us % cuAles son sus caractersticas 40( EJpliDue en Du! consiste la reacci"n a la tuberculina % a Du! tipo de ?ipersensibilidad pertenece este proceso( 44( Di'a el concepto de enfermedades autoinmunes % c"mo se clasifican( 42( 1obre la tiroiditis de Has?imoto( EJprese su definici"n % aspectos morfol"'icos( 47( 1obre el Lupus Eritematoso 1ist!mico( Di'a+ Tipo de enfermedad % alteraciones morfol"'icas fundamentales Due se producen en este proceso( 4:( encione la clasificaci"n de las inmunodeficiencias % las caractersticas 'enerales de estos procesos( 45( El 1ID& es una inmunodeficiencia adDuirida secundaria a la infecci"n por el -IH( QC"mo usted pudiera contribuir a la disminuci"n de la propa'aci"n de esta terrible enfermedadR 4/( QC"mo se clasifican las reacciones de rec?a#oR encione las principales caracters- ticas de cada una de ellas(

+68

CIRIN

HERRERA

Te$a *
Trast#rn#s "ir"&lat#ri#s
C#ntenid#s
5(4( Trastornos por Hariaciones en el paso de sustancias a traH!s de la pared Hascular( Edema( Definici"n( .ormas( Edema 'enerali#ado( Edema locali#ado( -ariedades de edema locali#ado( Etiopato'enia( &specto morfol"'ico( Importancia funcional del edema( EHoluci"n del edema( Hiperemia( Definici"n( .ormas( Hiperemia actiHa( Hiperemia 'enerali#ada( Hiperemia locali#a- da( Etiopato'enia( &specto morfol"'ico % eHoluci"n de la ?iperemia( Hemorra'ia( Definici"n( Tipos de ?emorra'ia( Etiopato'enia de los diferentes tipos de ?emorra'ia( Importancia fun- cional % efectos locales % 'enerales( EHoluci"n de las ?emorra'ias( 5(2( &terosclerosis( Definici"n( Clasificaci"n( &teromatosis+ Definici"n( Tipos de lesi"n ateromatosa( Pato'enia( &specto morfol"'ico( Trastornos funcionales( 1i'nificaci"n clnica( EHoluci"n de la aterosclerosis( 5(7( Trastornos por obstrucci"n de la lu# Hascular( Trombosis( Definici"n( Etiopato'enia( Cambios en la pared Hascular, en el fluKo % la composici"n de la san're( &specto morfol"'ico( EHolu- ci"n del trombo( Embolia( Definici"n( Tipos( Embolia pulmonar( Etiopato'enia( &specto morfol"'ico( Trastornos funcionales( EHoluci"n( Embolia sist!mica o de la 'ran circulaci"n( Etiopato'enia( &specto morfol"'ico( Trastornos funcionales( 6tros tipos de embolias( Embolia 'rasosa( Embolia a!rea o 'aseosa( Embolia de lDuido amni"tico( 5(:( Trastornos como consecuencias del proceso obstructiHo de la lu# Hascular( IsDuemia( Definici"n( Tipos de isDuemia se'Bn su intensidad % duraci"n( Etiopato'enia( .actores Due modifican la 'raHedad de la isDuemia( Infarto( Definici"n( Tipos de infarto( Etiopato'enia( &specto morfol"'ico( Trastornos funcionales( EHoluci"n( Importancia del trabaKo de enfermera en la eHoluci"n % tratamiento del infarto en la prActica m!dica( 5(5( Trastornos circulatorios 'enerales( Trombosis de la microcirculaci"n ECIDF( Definici"n( Etiopato'enia( &spectos morfol"'icos( Trastornos funcionales( EHoluci"n de la CID( 1?ocM( Definici"n( Etiopato'enia( Tipos( 1?ocM ?ipoHol!mico( Cardio'!nico( 1!ptico( &nafilActico( &spectos morfol"'icos esenciales % trastornos funcionales( EHoluci"n del s?ocM( Da@o multiHisceral ED -F+ Definici"n( Consideraciones 'enerales(

O,-eti.#s
5(4( Definir % clasificar los trastornos circulatorios( 5(2( Identificar los cambios morfol"'icos % funcionales de los diferentes trastornos circu- latorios locales % 'enerales, as como las posibilidades eHolutiHas de estos procesos( 5(7( Identificar % clasificar la aterosclerosis, eJplicar sus mecanismos etiopato'!nicos, describir las alteraciones morfol"'icas, as como su si'nificaci"n clnica(

5(:( EJplicar la importancia de los trastornos circulatorios como causa % como complica- ciones de diHersas enfermedades % su importancia en la prActica de los procederes de enfermera(

ANATOMA PATOLGICA

+69

Trast#rn#s !#r .aria"i#nes en el !as# de s&stan"ias a tra.(s de la !ared .as"&lar

Ede$a
El edema es la acumulaci"n anormal de lDuido en el espacio intersticial de los teKidos o en las caHidades corporales del or'anismo( .ormas+ 4( Locali#ado( En una #ona determinada, eKemplo( iembros inferiores( CaHidades cor- porales( PericArdio, ?idropericardio( Pleural( Hidrot"raJ( &bdominal( &scitis( 2( $enerali#ado o en anasarca( Es un edema intenso % 'enerali#ado con 'ran ?inc?a#"n del teKido subcutAneo, afecta preferentemente la cara, miembros inferiores, t"raJ( 1e obserHa fundamentalmente en el sndrome nefr"tico, siendo entre otras causas, las mAs frecuentes 'lomerulonefritis membranosa en el adulto( 2efrosis lipoide en los ni@os( Eti#!at#%enia. Trastornos 'enerales+ aF &umento de la presi"n ?idrostAtica de la san're( 1e obserHa, sobre todo, en la insuficiencia cardiaca con'estiHa con afectaci"n funcional del Hentrculo derec?o, en la insuficiencia cardiaca i#Duierda con'estiHa, el aumento de la presi"n ?idrostAtica en las Henas es un aspecto importante, este se asocia a disminuci"n del 'asto cardiaco con ?ipo perfusi"n renal, lo Due actiHa el sistema renina-an'iotensina-aldosterona, pro- duciendo retenci"n de sodio % a'ua por los ri@ones, esto aumenta el Holumen intra Hascular %, por tanto, eleHa el 'asto cardiaco, pero si el fallo cardiaco es incapa# de eleHar el 'asto, la Bnica consecuencia de esa sobrecar'a es el aumento de la presi"n Henosa con empeoramiento del edema, por lo Due es necesario la restricci"n de sal % el empleo de diur!ticos % anta'onistas de la aldosterona como tratamiento en el edema de la insuficiencia cardiaca con'estiHa, as como en el edema 'enerali#ado de otras muc?as causas( bF Disminuci"n de la presi"n osm"tica del plasma( El descenso de la presi"n osm"tica del plasma puede deberse a una p!rdida eJcesiHa o menor sntesis de albBmina, la protena s!rica con ma%or responsabilidad en mantener la presi"n coloidosm"tica, una causa importante de p!rdida de albBmina es el sndrome nefr"tico, caracteri#ado por la ma%or permeabilidad de los capilares 'lomerulares % edema 'enerali#ado o en anasarca, ademAs se obserHa en las ?epatopatas difusas como la cirrosis ?epAtica % en la malnutrici"n proteica( La disminuci"n de la presi"n osm"tica del plasma produce des- pla#amiento de los lDuidos ?acia el teKido intersticial con disminuci"n del Holumen del plasma( &l i'ual Due en la insuficiencia cardiaca con'estiHa, el edema desecandenado por la ?ipoproteinemia se acentBa por la retenci"n de sal % a'ua( cF 9etenci"n de sodio % a'ua( La retenci"n de sodio % a'ua son factores Due faHorecen a al'unas formas de edema, sin embar'o, tambi!n puede ser una causa primaria de

+6*
edema, el aumento de la tensi"n osm"tica del lDuido intersticial( Hiperaldosteronismo primario(

CIRIN

HERRERA

Trastornos locales+ aF &umento de la presi"n ?idrostAtica de la san're( Puede deberse a disminuci"n del drenaKe Henoso Eobstrucci"n HenosaF( Por eKemplo, la trombosis Henosa profunda de miembros inferiores produce edema circunscrito a la pierna afectada( bF &umento de la permeabilidad Hascular Eurticaria, edema an'ioneur"ticoF( cF 6bstrucci"n linfAtica( La reducci"n del drenaKe linfAtico % el linfedema consi'uiente suele ser locali#ado, la obstrucci"n puede ser de ori'en inflamatorio o neoplAsico( Es frecuente Due la filariasis produ#ca una obstrucci"n parasitaria con fibrosis masiHa de los Hasos % 'an'lios linfAticos de la re'i"n in'uinal, lo Due puede producir edema en los 'enitales eJternos % miembros inferiores tan intenso Due se llama elefantia- sis( El cAncer de mama se trata con Haciamiento de 'an'lios linfAticos de la aJila, ademAs de tratamiento con radiaciones( La resecci"n de los Hasos linfAticos, las cicatrices resultantes de la ciru'a % las radiaciones pueden producir intenso edema del bra#o( As!e"t#s $#r/#l%i"#s +El edema es mAs fAcil de reconocer a simple Hista( icrosc"picamente, el lDuido de edema suele manifestarse por una ?inc?a#"n celular sutil, acompa@ada de separaci"n de los elementos de la matri# eJtracelular, puede apare- cer en cualDuier "r'ano o teKido, pero es mAs frecuente en el teKido subcutAneo, los pul- mones % el cerebro( El ede$a s&,"&t7ne#: Puede distribuirse de forma distinta se'Bn su ori'en( Puede ser difuso o relatiHamente mAs intenso en los lu'ares eJpuestos a presi"n ?idrostAtica mAJima, en tal caso la distribuci"n del edema suele depender de la 'raHedad % se denomina edema decliHe( El edema de las partes decliHes en bipedestaci"n afecta las piernas % en caso de encamamiento la re'i"n sacra es un si'no destacado de insuficiencia cardiaca con'estiHa, fundamentalmente Hentricular derec?o, por eso se le conoce como edema cardiaco( El edema secundario a insuficiencia renal o al sndrome nefr"tico es 'eneralmente mAs intenso Due el cardiaco, % afecta a todas las partes del cuerpo por i'ual, al inicio puede manifestarse en los teKidos con una matri# conKuntiHa laJa, como los pArpados, produciendo el edema periorbitario( Posteriormente, se afectan todas las partes del cuer- po % al oprimir con el dedo el teKido subcutAneo edematoso, se despla#a el lDuido intersticial % Dueda una depresi"n Due conserHa la forma del dedo % se llama f"Hea, es un edema de fAcil 'odet( Ede$a !&l$#nar: 1e obserHa, sobre todo, en la insuficiencia cardiaca i#Duierda, tambi!n aparece en los trastornos renales, el sndrome de dificultad respiratoria del adul- to, infecciones pulmonares % en las reacciones de ?ipersensibilidad( Los pulmones pesan dos a tres Heces mAs Due lo normal % los cortes muestran un lDuido espumoso te@ido de san're E.i'( /3F(

ANATOMA PATOLGICA

+60

Hist#l#%a: Precipitado intersticial 'ranuloso, acid"filo Due separa los elementos ce- lulares % las fibras del teKido( Donde puede producir ma%ores consecuencias es en el enc!falo % pulm"n, con seHe- ros trastornos de la funci"n lo Due puede proHocar la muerte del paciente(

.i'( /3a( Edema pulmonar( Pulmones aumentados de tama@o % peso(

.i'( /3b( Edema pulmonar( Precipitado acid"filo en espacios alHeolares(

I$!#rtan"ia /&n"i#nal: Las consecuencias del edema son Hariables+ Pueden proHocar desde una simple molestia ?asta la muerte( El edema subcutAneo de la insuficiencia cardiaca o renal, es importante por ser un si'no de enfermedad sub%acente, aunDue cuando es intenso puede retrasar la curaci"n de las ?eridas( El edema pulmonar puede causar la muerte por dificultad de la funci"n Hentilatoria normal( El lDuido no s"lo se acumula alrede- dor de los capilares de los tabiDues alHeolares, sino Due ocupa los espacios alHeolares, lo Due facilita la infecci"n bacteriana( El edema cerebral es 'raHe % puede causar la muerte rApi- damente, puede producir una ?ipertensi"n endocraneana con ?ernia a traH!s del a'uKero occipital, apareciendo lesiones de los centros bulbares Due proHocan la muerte(

+61
Hi!ere$ia y "#n%estin

CIRIN

HERRERA

1e denomina as al aumento local del Holumen de san're en un teKido determinado( La ?iperemia es un proceso actiHo, por aumento del rie'o san'uneo tisular Due si'ue a una dilataci"n arteriolar, como se obserHa durante el eKercicio con enroKecimiento del teKido, debido a in'ur'itaci"n con san're oJi'enada( La con'esti"n es un proceso pasiHo conse- cutiHo al escaso Haciamiento de la san're tisular( Puede ser 'enerali#ada como en la insuficiencia cardiaca, o locali#ada como consecuencia de una obstrucci"n Henosa aisla- da( El teKido presenta un color a#ulado EcianosisF, especialmente cuando se acumula ?e- mo'lobina reducida en los teKidos afectados( La con'esti"n de los lec?os capilares estA ntimamente li'ada a la aparici"n de edema, por lo Due la con'esti"n % el edema suelen obserHarse conKuntamente( En la con'esti"n de lar'a duraci"n, llamada con'esti"n pasiHa cr"nica, el estancamiento de la san're poco oJi'enada produce ?ipoJia cr"nica, Due puede conducir a la de'eneraci"n o la muerte de las c!lulas parenDuimatosas, acompa@ada a Heces de cicatrices microsc"picas( Ti!#s+ L &ctiHa( .isiol"'ica por el eKercicio, enfermedad o estados inflamatorios( Estados ner- Hiosos( Por eKemplo, rubor de la cara( L PasiHa( Insuficiencia cardiaca 'enerali#ada( -entrculo i#Duierdo Eantero 'radaF+ Pul- m"n de estasis pasiHo cr"nico( -entrculo derec?o Eretr"'radaF( Con'esti"n Henosa en todo el circuito de la 'ran circulaci"n, afecta fundamentalmente al ?'ado( As!e"t#s $#r/#l%i"#s Congesti!n pulmonar aguda: 1e caracteri#a por unos capilares alHeolares in'ur'itados con san're, puede ?aber edema de los tabiDues alHeolares, focos de ?emorra'ia intraalHeolar o ambas cosas( Congesti!n pulmonar cr!nica: Pulm"n de estasis pasiHo cr"nico( Induraci"n parda pulmonar E.i'( 50F(

.i'( 50( Con'esti"n pasiHa cr"nica pulmonar( TabiDues en'rosados % fibrosos % macr"fa'os car'ados ?emosiderina(

ANATOMA PATOLGICA

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icrosc"picamente+ Dilataci"n de los capilares con dilataciones aneurismAticas de la pared en las Due se pueden producir peDue@as rupturas con micro ?emorra'ias, con el tiempo se produce en'rosamiento, cicatri#aci"n o fibrosis de los tabiDues alHeolares con macr"fa'os car'ados de ?emosiderina en los espacios alHeolares Ec!lulas de insuficien- cia cardiacaF( En la con'esti"n ?epAtica a'uda, la Hena central % los sinusoides ?epAticos estAn distendidos por la san're, e incluso puede ?aber de'eneraci"n central de los ?epatocitos( En la con'esti"n pasiHa cr"nica del ?'ado, las re'iones centrolobulillares presentan macrosc"picamente una coloraci"n parda roKi#a % un aspecto al'o deprimido Edebido a la p!rdida de c!lulasF, destacando frente a las #onas circundantes del ?'ado no con'estiHo % de color bronceado E?'ado en nue# moscadaF( icrosc"picamente ?a% si'nos de necrosis centrolobulillar con p!rdida de ?epatocitos % ?emorra'ia, ademAs de macr"fa'os car'ados de ?emosiderina( En la con'esti"n ?epA- tica intensa % prolon'ada puede ?aber fibrosis ?epAtica Hisible Due es la mal llamada cirrosis cardiaca o esclerosis cardiaca E.i'( 54F(

.i'( 54a( acro ?'ado de !stasis pasiHo cr"nico( ]en nue# moscada^( 2ecrosis ?emorrA'ica centrolobulillar(

.i'( 54b( icro( 2ecrosis centrolobulillar con ?epatocitos en de'eneraci"n, ?emorra'ia e inflamaci"n(

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E.#l&"in de la >i!ere$ia: La con'esti"n de los lec?os capilares estA ntimamente li'ada a la aparici"n del edema, por lo Due la con'esti"n % el edema suelen obserHarse conKuntamente( En la con'esti"n pasiHa cr"nica el estancamiento de la san're produce ?ipoJia cr"nica, de'eneraci"n o la muerte de las c!lulas parenDuimatosas, acompa@ada a Heces de cicatrices microsc"picas(

He$#rra%ia
Es la salida de san're del interior de los Hasos ?acia los teKidos, caHidades o el eJterior del or'anismo producida por una rotura Hascular, es decir es la eJtraHasaci"n de la san're producida por una rotura Hascular( Tipos( L PeteDuias( Hemorra'ia puntiforme o minBsculas de 4 a 2 mm obserHadas en la piel, mucosas % superficies serosas( 1e acompa@an normalmente de aumento local de la presi"n intraHascular, de cifras baKas de plaDuetas EtrombocitopeniaF, de una funci"n plaDuetaria defectuosa Ecomo en la ?ipera#oemiaF o de d!ficit de los factores de la coa'ulaci"n E.i'( 52F(

.i'( 52( PeteDuias( Hemorra'ias puntiformes de la

mucosa del col"n(

PBrpura( Las ?emorra'ias al'o ma%ores de 7 mm, aproJimadamente de 4 cm( Pueden asociarse a los mismos procesos patol"'icos citados, as como a los traumatismos, inflamaciones locales de los Hasos EHasculitisF o a fra'ilidad Hascular eJa'erada( L EDuimosis( 1on ?ematomas subcutAneos Due miden por encima de 4 a 2 cm, pueden aparecer despu!s de un traumatismo, pero cualDuiera de los procesos citados puede eJa'erarlos, los eritrocitos se destru%en % son fa'ocitados por macr"fa'os, se'uidamente la ?emo'lobina de color roKo a#ulado se conHierte en bilirrubina de color a#ul Herdoso % finalmente en ?emosiderina de color casta@o dorado, dando lu'ar a los caractersticos cambios de color de estas lesiones( L Hematoma( &cumulaci"n de san're dentro de los teKidos con producci"n de coA'ulo( Esta colecci"n puede obserHarse en diferentes "r'anos como ?'ado, ri@"n, cerebro, ba#o, retroperitoneal E.i'( 57F(

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+85

.i'( 57( Hemorra'ia intracerebral( 1e obserHa la acumulaci"n de san're coa'ulada(

L Hemot"raJ( &cumulaci"n de san're en la caHidad pleural, se puede producir por infiltraci"n neoplAsica de la pared de un Haso importante( L Hemoperitoneo( &cumulaci"n de san're en la caHidad abdominal( 1e puede obserHar por rotura de un aneurisma de aorta abdominal, ruptura espl!nica, ?epAtica( L Hemopericardio( &cumulaci"n de san're en la caHidad pericArdica( 1e puede Her por la rotura de la pared miocArdica en el infarto a'udo del miocardio( I$!#rtan"ia /&n"i#nal: La importancia clnica de las ?emorra'ias depende de la cantidad % la Helocidad con Due se pierde la san're( Las p!rdidas rApidas por encima del 20 N pueden proHocar un s?ocM ?emorrA'ico E?ipoHol!micoF( La importancia funcional de la ?emorra'ia depende del lu'ar donde se ?a producido el san'ramiento % la cuanta del mismo( EKemplo+ PeDue@as colecciones de san're en el cerebro pueden proHocar la muerte en el paciente, sin embar'o, cuando son en otros sitios, por eKemplo, en el teKido subcutAneo o cuando se repone el Holumen san'uneo no ocurre esto( Por lo tanto, la eHoluci"n faHorable o no, depende de la cuanta del san'ramiento, la locali#aci"n del mismo % la rapide# con Due se tomen las medidas tera- p!uticas(

Ater#s"ler#sis
1i'nifica, literalmente, endurecimiento de las arterias, es un t!rmino 'en!rico Due en'loba tres clases de enfermedades Hasculares, Due tienen en comBn el en'rosamiento % la p!rdida de la elasticidad de las paredes Hasculares( Clasificaci"n+ L &terosclerosis denominada tambi!n ateromatosis( Es la forma mAs frecuente, caracteri#ada por la formaci"n de placas fibrosa en la ntima, Due a menudo tienen un nBcleo central rico en lpidos, dispuesto en 'rumos E.i'( 5:F( L La esclerosis calcificada de la tBnica media de YncMeber'( Dep"sito de calcio en las arterias musculares de mediano calibre, sobre todo en personas ma%ores de 50 a@os( Estas calcificaciones a Heces se osifican, forman anillos transHersales

discretos % se

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+86

perciben como n"dulos en la palpaci"n( Estas no estrec?an la lu#, a Heces estas arterias pueden presentar tambi!n aterosclerosis E.i'( 55F( L La arteriolosclerosis( Tiene dos formas anat"micas+ ?ialina e ?iperplAsica, en'ruesan las paredes Hasculares % estrec?an la lu#, pudiendo proHocar distalmente lesiones isDu!micas( Esta se asocia a ?ipertensi"n arterial % diabetes mellitus E.i'( 5/F(

.i'( 5:( &terosclerosis a"rtica( $rasa de color roKo con cubierta de teKido fibroso(

.i'( 55( Esclerosis calcificada de la tBnica media YnMeber'( Calcificaci"n conc!ntrica de la

tBnica media(

.i'( 5/( &rteriolosclerosis ?iperplAstica de ri@"n( En'rosamiento conc!ntrico de las tBnicas ntima % media(

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Ater#$at#sis: 1on lesiones de la ntima, llamadas ateromas o placas fibroadiposas, Due afectan, fundamentalmente, los Hasos de 'rueso calibre, estas lesiones son causa frecuente de obstrucci"n Hascular con isDuemia e infarto, sobre todo, en cora#"n % cere- bro( Pat#%enia: 1e ?an destacado dos ?ip"tesis para eJplicar la atero'!nesis( 8na plantea la proliferaci"n celular de la ntima, en respuesta al paso de las protenas % lpidos del plasma desde la san're al interior de la pared arterial, % la otra defiende Due la or'ani#a- ci"n % el crecimiento repetido de los trombos proHocaban la formaci"n de placas( La opini"n contemporAnea sobre la pato'enia de la aterosclerosis acepta elementos de esas teoras % los complementa con los factores de ries'o( Los principales factores de ries'o son+ L 2o modificables+ - &umento de la edad - 1eJo masculino - &ntecedentes familiares - &lteraciones 'en!ticas( L Posiblemente modificables+ - Hiperlipemia - Hipertensi"n arterial( - TabaDuismo( - Diabetes( L enores, dudosos o no cuantificados+ - 6besidad( - InactiHidad fsica( - Estr!s Epersonalidad de tipo &F( - Homocistena( - D!ficit post menopaBsico de estr"'enos( - Dieta rica en carbo?idratos( - Consumo de alco?ol( - Lipoprotenas( - Consumo de 'rasa trans no saturada artificialmente ?idro'enada( - C?lam%dia pneumoniae( Esta idea conocida como respuesta a una ?ipot!tica lesi"n, considera Due la aterosclerosis es una reacci"n inflamatoria cr"nica de la pared arterial Due comien#a por al'una forma de lesi"n del endotelio donde se producen los si'uientes acontecimientos+ L La aparici"n de #onas focales de lesi"n endotelial cr"nica, Due alteran la funci"n endotelial, como aumento de la permeabilidad del endotelio % ad?esi"n leucocitaria( L Paso de lipoprotenas al interior de la pared Hascular, sobre todo LDL Due es rica en colesterol, tambi!n lipoprotenas de mu% baKa densidad E-LDLF, Kunto a la modifica- ci"n de esas protenas por la oJidaci"n(

ANATOMA PATOLGICA

+89

L &d?esi"n de los monolitos san'uneos % otros leucocitos al endotelio con emi'raci"n a la ntima % su transformaci"n en macr"fa'os % c!lulas espumosas( L &d?esi"n de las plaDuetas a las Areas denudadas o a los leucocitos ad?erentes( L Liberaci"n por parte de las plaDuetas, macr"fa'os o c!lulas Hasculares actiHadas, de factores Due inducen la emi'raci"n de las c!lulas musculares lisas desde la media a la ntima( L Proliferaci"n de las c!lulas musculares lisas en la ntima % producci"n de matri# eJtracelular, Due da lu'ar a acumulaci"n de colA'eno % proteo'licanos( L Intensa acumulaci"n de lpidos tanto dentro de las c!lulas Emacr"fa'os % c!lulas mus- culares lisasF como eJtracelularmente( Papel de la lesi!n endotelial. &ctualmente se cree Due los dos determinantes importantes de las alteraciones endoteliales sean+ 4( Los trastornos ?emodinAmicas Due acompa@an a la funci"n circulatoria normal( 2( Los efectos nociHos de la ?ipercolesterolemia( Papel de los lpidos: La ?iperlipemia cr"nica % especialmente la ?ipercolesterolemia pueden alterar la fun- ci"n endotelial( L En la ?iperlipemia cr"nica, las lipoprotenas se acumulan dentro de la ntima, en los sitios donde eJiste aumento de la permeabilidad Hascular( L &l cambiar la oJidaci"n de los lpidos por la acci"n de los radicales libres, se producen LDL oJidadas EmodificadasF, pueden faHorecer la aparici"n de lesiones( L Papel de los macr!"agos: ientras persiste la ?ipercolesterolemia, se produce ad?esi"n de los monolitos, emi'raci"n de las c!lulas musculares lisas al subendotelio % acumulaci"n de lpidos dentro de los macr"fa'os % de las c!lulas musculares lisas, produci!ndose finalmente con'lomerados de c!lulas espumosas en la ntima Due se obserHan como estras 'rasas, s la ?ipercolesterolemia meKora, estas estras 'rasas pueden retroceder( Papel de la proli"eraci!n de m#sculo liso( 1i la ?ipercolesterolemia u otro estmulo si'ue actuando, persiste la proliferaci"n de las c!lulas musculares lisas % el dep"sito de matri# eJtracelular en la ntima, siendo estos procesos los Due conHierten principalmente a la estra 'rasa en un ateroma fibroadiposo bien desarrollado % as se eJplica el aumento pro'resiHo de las lesiones ateroscler"ticas( Evoluci!n progresiva de las lesiones. En la primera etapa de la atero'!nesis, la placa de la ntima estA constituida por un con'lomerado central de c!lulas espumosas formadas a partir de los macr"fa'os % de las c!lulas musculares lisas( As adelante, el ateroma celular)'raso se altera al depositarse mAs colA'eno % proteo'lucanos, el teKido conKuntiHo rodea la ntima formando una enHoltura fibrosa, as se forma el ateroma fibro'raso, posteriormente dan lu'ar a las placas fibrosas( Con frecuencia las placas se rompen % forman un trombo sobrea@adido, lo Due se asocia a fen"menos clnicos

catas-

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ANATOMA PATOLGICA

+80

tr"ficos( 1i el paciente sobreHiHe, el trombo puede or'ani#arse, lo Due faHorece el aumen- to de tama@o de la placa( 6tros factores de atero'!nesis+ L 6li'oclonalidad de las lesiones( El desarrollo de la placa ateromatosa podra aplicarse tambi!n admitiendo Due el primer fen"meno fuera la proliferaci"n de las c!lulas mus- culares lisas( 1e'Bn datos mAs recientes las poblaciones monoclonales se deben a 'rupos de clones celulares preeJistentes EdesarrolloF( L Infecci"n( En placas ?umanas se ?an aislado Hirus como el Hirus ?erp!tico % el citome'aloHirus, recientemente se ?a encontrado en las placas de ateroma la C?lam%dia pneumoniae( En resumen, el mecanismo pato'!nico de la atero'!nesis, considera a la aterosclerosis como una respuesta inflamatoria cr"nica de la pared Hascular % a diHersos fen"menos Due comien#an en los primeros a@os de la Hida( Ha% muc?os mecanismos Due contribu- %en a la formaci"n % eHoluci"n pro'resiHa de la placa, como las alteraciones funcionales del endotelio, el dep"sito % oJidaci"n de los lpidos, la proliferaci"n de las c!lulas muscu- lares lisas, el dep"sito de matri# eJtracelular % la trombosis( As!e"t# $#r/#l%i"#: Las lesiones esenciales de la aterosclerosis son el en'rosamiento de la ntima % una acumulaci"n de lpidos Due produce las caractersticas placas ateromatosas, estas son precedidas por las estras 'rasas Due se encuentran en casi todos los ni@os(

Pla"a ater#$at#sa
La lesi"n bAsica consiste en una placa focal eleHada en el seno de la ntima, con un nBcleo Due contiene lpidos Eprincipalmente colesterol % sus !steresF % una cubierta fibrosa( 1e les llama placa fibrosa, fibroadiposa, lipdicas o fibrolipdicas( 1on de color blanco o blanco amarillento e inHaden la lu# de la arteria, miden entre 0,7 a 4,5 cm de diAmetro aproJimadamente, a Heces ma%ores( &l corte la superficie tiende a ser mAs firmes blan- ca, mientras Due la parte mAs profunda es mAs blanda % blanco amarillenta E.i'( 55F( Las placas ateroscler"ticas se distribu%en de forma caracterstica( La aorta abdominal es el sitio mAs afectado, % sobre todo alrededor del ori'en de sus principales ramas Hasculares( Despu!s de la aorta abdominal inferior, los Hasos mAs afectados son las coronarias, poplteas, porci"n descendente de la aorta torAcica, car"tidas internas % Hasos del pol'o- no de _illis( Las lesiones suelen ser eJc!ntricas Eafectan solo una parte de la circunferencia de la

pared arterialF(

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ANATOMA PATOLGICA

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.i'( 55a( &terosclerosis aorta( Placas fibrosas(

.i'( 55b( &terosclerosis cerebral( Placa de aspecto fenestrado( Presencia de 'rasa(

Las placas ateroscler"ticas estAn formadas por tres componentes+ 4( C!lulas como fibras musculares lisas, macr"fa'os % otros leucocitos( 2( La matri# eJtracelular de teKido conKuntiHo, Due contiene colA'eno, fibras elAsticas % proteo'lucanos( 7( Dep"sitos intracelulares % eJtracelulares de lpidos( En la periferia de las lesiones suele ?aber si'nos de neoHasculari#aci"n Eproliferaci"n de peDue@os Hasos san'uneosF(

La lesin "#$!li"ada
$a calci"icaci!n en focos dispersos o masiHos( Las arterias pueden conHertirse en tubos tan r'idos como una ca@era, la aorta puede adDuirir la fra'ilidad de una cAscara de ?ueHo E.i'( 5>F(

+84

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.i'( 5>( &terosclerosis seHera complicada, placas calcificadas, ulceradas con ?emorra'ia(

La rotura focal, la ulceraci"n o ambas lesiones( Estas lesiones pueden deKar al descubierto sustancias de 'ran poder tromb"'eno, Due faHorecen la formaci"n de coA'ulos, o ser arrastrados por la circulaci"n produciendo !mbolos de colesterol o atero!mbolos( Puede ?aber ?emorra'ia dentro de la placa( Especialmente en las coronarias por rotura de la enHoltura fibrosa o de los capilares Due rie'an la placa( %rombosis( Es la complicaci"n mAs temida, Due pueden producirse en las lesiones dislaceradas es decir Due ?an sufrido rotura, ulceraci"n, erosi"n o ?emorra'ia( Los trombos pueden ocluir parcial o totalmente la lu#( &ilataci!n aneurism'tica. &l principio es una enfermedad de la ntima, pero en los casos 'raHes se afecta la capa media de los 'randes Hasos con atrofia, acompa@ada de la p!rdida del teKido elAstico, proHocando una debilidad % dilataci"n de la pared( Estras grasas. 1on estras alar'adas de 4 cm o mAs, contienen c!lulas espumosas llenas de lpidos, linfocitos T % lpidos eJtracelulares en menor cantidad Due las placas( Trastornos funcionales( Las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis son las de sus complicaciones Etrombosis, calcificaci"n, dilataci"n aneurismAticaF % de los accidentes isDu!micos Ecora#"n, cerebro % miembros inferiores % otros "r'anosF( Los trastornos funcionales dependen, fundamentalmente, de las complicaciones Due se producen a consecuencia de este proceso % de la enHer'adura Due ten'a el teKido lesionado, sobre todo por Due faHorece la formaci"n de trombos, isDuemia de los teKidos % los consecuentes infartos sobre todo de "r'anos tan importantes como el cora#"n % el cerebro Due pueden proHocar la muerte en muc?os de los pacientes Due los presentan(

ANATOMA PATOLGICA

+95

Clasi/i"a"in de la ater#s"ler#sis

.i'( 53( Clasificaci"n de la &merican Herat &ssociation de las lesiones ateroscler"ticas ?umanas( ecanismos de desarrollo de la placa % la correlaci"n clnica(

Trast#rn#s !#r #,str&""in de la l& .as"&lar

Tr#$,#sis
La ?emostasia normal es el resultado de una serie de procesos re'ulados Due cumplen dos funciones importantes+ 4( antener la san're en estado lDuido sin coA'ulos anormales dentro de los Hasos san- 'uneos( 2( Estar preparados para formar rApidamente un tap"n ?emostAtico locali#ado en el pun- to de lesi"n Hascular( El proceso patol"'ico opuesto a la ?emostasia es la trombosis( Tr#$,#sis: Es la formaci"n de un coA'ulo san'uneo en el interior de los Hasos san'uneos o de las caHidades cardiacas a eJpensa de los diHersos constitu%entes de la san're(

+9+

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Pat#%enia: Ha% tres factores importantes Due faHorecen la formaci"n del trombo % Due constitu%en la trada de -irc?oS+ 4( Cambios en las paredes Hasculares, sobre todo lesi"n endotelial( 2( &lteraciones del fluKo san'uneo normal, como la turbulencia % la estasis( 7( &lteraciones de la san're Due proHocan diAtesis tromb"tica o ?ipercoa'ulabilidad( Lesin end#telial( Es el factor Due predomina % por s solo puede proHocar trombosis( Importante para la formaci"n de trombos en el cora#"n, como en el infarto de miocardio o en una HalHulitis % la circulaci"n arterial como en las placas ulceradas en la aterosclerosis, o cuando ?a% lesiones Hasculares de ori'en traumAtico o inflamatorio EHasculitisF( Las lesiones pueden deberse a un estr!s ?emodinAmico asociado a la ?ipertensi"n arterial, a las turbulen- cias de la corriente san'unea Due circulan por unas HAlHulas cicatri#adas o a las endotoJinas bacterianas, otras causas como la ?ipercolesterolemia, irradiaci"n o los productos absorbidos del ?umo del ci'arrillo, pueden producir lesi"n endotelial( Independientemente de su causa, el resultado final de la lesi"n endotelial es la eJposici"n del colA'eno subendotelial, al i'ual Due otros actiHadores de las plaDuetas % esto Ha se'uido de ad?esi"n plaDuetaria, de eJposici"n del factor tisular % de a'otamiento local de la prostaciclina % del P&( Altera"i#nes del /l&-# san%&ne# n#r$al( Las turbulencias faHorecen las trombosis arterial % cardiaca, al causar lesiones o alteraciones funcionales del endotelio, % al formar contracorrientes % embolsamientos locales de san're, la estasis es un factor importante en la aparici"n de trombosis Henosa( El rie'o san'uneo normal es laminar los elementos celulares circulan en la parte central del Haso separados por plasma del endotelio Hascular, la estasis % la turbulencia+ 4( Desbaratan el fluKo laminar poniendo las plaDuetas en contacto con el endotelio( 2( Impiden Due los factores actiHados de la coa'ulaci"n se dilu%an en la san're circulante( 7( 9etrasan la entrada de in?ibidores de los factores de la coa'ulaci"n % permiten la acumulaci"n de trombos( :( .aHorecen la actiHaci"n de las c!lulas endoteliales, predisponiendo a la trombosis lo- cal, a la ad?esi"n plaDuetaria % a otros efectos de las c!lulas endoteliales( La turbulencia % la estasis faHorecen la trombosis en Harias circunstancias clnicas como+ L Las placas ateroscler"ticas ulceradas( L Los aneurismas( Dilataciones anormales de la aorta % otras arterias( L Los infartos del miocardio, estenosis mitral, fibrilaci"n auricular( L Los sndromes de ?iperHiscosidad como la policitemia( Hi!er"#a%&la,ilidad( Contribu%e con menor frecuencia a las trombosis( 1e diHide en procesos primarios E'en!ticosF como mutaciones en el factor -, defectos de la fibrinolisis, % secundaria o adDuirida Due se diHide en+ Con ma%or ries'o de trombosis como+ reposo o inmoHili#aci"n, infarto del miocardio, cAncer, coa'ulaci"n intraHascular diseminada, % con menor ries'o de trombosis como fibrilaci"n auricular,

ANATOMA PATOLGICA +96 miocardiopatas, consumo de tabaco(

+98

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Toda la importancia clnica % patol"'ica depende de su capacidad para producir lesio- nes isDu!micas % para desprenderse o fra'mentarse % producir !mbolos( Pueden ocluir parcialmente los Hasos, causando atrofia isDuemia o necrosis focal, o pueden obstruir totalmente la lu# produciendo la necrosis de los teKidos irri'ados por el Haso( Las trombosis % embolias constitu%en las complicaciones mAs serias de la arteriosclerosis( Constitu%en el peli'ro ma%or de salud para la poblaci"n del mundo occi- dental(

Di/eren"ias entre l#s tr#$,#s arteriales y .en#s#s. As!e"t#s $#r/#l%i"#s

Arteriales. Los trombos arteriales o cardiacos suelen iniciarse en un punto del endotelio lesionado como placa ateroscler"tica o sometido a turbulencia bifurcaciones Hasculares( Los trombos arteriales tienden a crecer retr"'radamente E.i'( >0F(

.i'( >0( Trombo en dilataci"n aneurismAtica de aorta abdominal( &d?erido a la pared Hascular(

acrosc"picamente( asas blanco 'risAceos, friables, secas formadas por una red enmara@ada de fibrina % plaDuetas, me#cladas con cierta cantidad de eritrocitos % leucocitos en de'eneraci"n, aspecto laminar denominado lneas de =a?n( 1e denominan trombos blancos o de a'lutinaci"n( Los trombos Due se forman en las caHidades cardiacas o en la lu# de la aorta suelen estar ad?eridos a las estructuras ad%acentes % se les denominan trombos murales( Los trombos arteriales suelen ser oclusiHos, las locali#aciones mAs frecuentes en orden decreciente son las arterias coronarias, cerebrales % femorales( Estos trombos estAn firmemente ad?eridos a la pared arterial lesionada( )en#s#s. Los trombos Henosos aparecen en las #onas con estasis san'unea( 1e denominan trombos de coa'ulaci"n roKos o de estasis( 1e eJtienden si'uiendo la corriente san'unea( Casi siempre son oclusiHos, es frecuente Due se forme un lar'o cilindro dentro de la lu# de la Hena( 9ecuerdan mAs la san're coa'ulada fuera del or'anismo, por lo Due es necesario diferenciarlos de los coA'ulos posmortem, estos

ANATOMA PATOLGICA +99 son 'elatinosos con una

+9*

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porci"n decliHe roKo oscura, %a Due los ?emates sedimentan por la acci"n de la 'raHedad % un sobrenadante en 'rasa de pollo de color amarillo, ademAs, no suelen estar fiKos a la pared sub%acente en cambio los trombos roKos son mAs consistentes, anclados casi siem- pre por un punto, % al corte muestran lneas mal definidas de fibrina de color 'ris pAlido, presentan un aspecto ?Bmedo( &fectan, en el 30 N de los casos, las Henas profundas de los miembros inferiores, en menor proporci"n se obserHan en miembros superiores, pleJos peri prostAticos, Henas oHAricas % peri uterinas( En circunstancias especiales los trombos pueden formarse sobre las HAlHulas cardiacas( EHoluci"n de un trombo+ 4( Propa'aci"n( Puede aumentar su contenido en plaDuetas % fibrina % acabar proHocan- do obstrucci"n de al'Bn Haso importante( 2( Embolia( 1e produce cuando el trombo se desprende % se despla#a a otros puntos de la circulaci"n( 6ri'ina un !mbolo( 7( Disoluci"n( <uedar suprimido por acci"n fibrinoltica( :( 6r'ani#aci"n % recanali#aci"n( 8n trombo actBa como cuerpo eJtra@o proHocando reacci"n inflamatoria de neutr"filos, los Due emi'ran ?acia el trombo, proHocando por la acci"n en#imAtica Ereblandecimiento piriformeF( Puede acompa@arse de siembra bacteriana( Lo frecuente es Due a la res- puesta inflamatoria si'a la respuesta reparatiHa, con capilares % fibroblastos reci!n for- mados Due inHaden el trombo, lo cual lo fiKa al sitio de ori'en( Posteriormente todo el trombo se penetra por capilares % fibroblastos Eor'ani#aci"n del tromboF( Los capilares se or'ani#an, se anastomosan % forman Has Due permiten a la san're atraHesar el trombo Etuneli#aci"n del tromboF( La importancia clnica de los trombos es Due producen obstrucci"n de arterias % Henas, % son fuente de posibles embolias(

E$,#lia
Consiste en el despla#amiento por la san're de una masa s"lida, lDuida o 'aseosa, transportada por la corriente san'unea, enclaHAndose en un sitio distante de su lu'ar de ori'en o de su punto de penetraci"n en el sistema cardioHascular( PrActicamente el 33N de todas las embolias se deben a un fra'mento desprendido de un trombo, de a? el nombre ?abitualmente usado de tromboembolia( & menudo se forman en Hentrculo i#- Duierdo Einfarto o miocardiopatasF( &uricular Ecardiopata reumAticaF( Como resultado de acciones posDuirBr'icas( En placas de ateroma en aorta % otras arterias( 1itios mAs frecuentes+ Pulm"n, cerebro, eJtremidades inferiores, ba#o % ri@ones( Ti!#s L E$,#lia !&l$#nar( En mAs del 35 N de los casos proceden de trombos situados en

ANATOMA PATOLGICA +90 las Henas profundas de las piernas % por encima del niHel de la rodilla, estos fra'men- tos se desprenden % HiaKan por la circulaci"n atraHiesan ?emicardio derec?o ?asta Due penetran en la circulaci"n pulmonar(

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.i'( >4( Tromboembolismo pulmonar, en silla de montar(

Pueden obserHarse en la bifurcaci"n de la arteria pulmonar, !mbolo en silla de montar E.i'( >4F( La ma%ora de las embolias pulmonares E/0 a >0 NF son silenciosas clnicamente porDue son peDue@as( En los casos Due la oclusi"n sea de /0 N o mAs la muerte Hiene de forma sBbita por un cor pulmonale a'udo o un s?ocM cardio'!nico Ecolapso cardioHascularF( La obstrucci"n emb"lica de arterias de mediano calibre puede producir ?emorra'ia pulmonar, pero ?abitualmente no produce infarto %a Due recibe san're a traH!s de la circulaci"n bronDuial, sin embar'o una oclusi"n similar en un paciente con insuficiencia cardiaca i#Duierda Due la irri'aci"n bronDuial estA disminuida puede producir un 'ran infarto( - La obstrucci"n emb"lica del eJtremo arteriolar de las peDue@as ramas pulmonares no suele acompa@arse de infarto( - Las embolias mBltiples pueden causar con el tiempo, ?ipertensi"n pulmonar e insufi- ciencia cardiaca derec?a( - 9aras Heces cuando ?a% un defecto de tabiDue a niHel del cora#"n Ecomunicaci"n interauricular o interHentricularF, el !mbolo puede alcan#ar las caHidades i#Duierdas % se conoce como e$,#lia !arad-i"a. L E$,#lia sist($i"a # de la %ran "ir"&la"in. 1e obserHa cuando fra'mentos de trombos se desprenden, sobre todo, los proHenientes de las caHidades cardiacas i#Duierdas afectadas por endocarditis, arritmias, trombosis mural entre otras, en el 55N se producen en los miembros inferiores % el cerebro E40NF, menos intestino, ri@"n, ba#o % miembros superiores( 1olo un peDue@o nBmero proHiene de embolia parad"Kica( En la ma%ora de los casos se produce un infarto tisular en el territorio irri'ado por el Haso ocluido( L E$,#lia %rasa( 1e obserHa despu!s de fracturas de un ?ueso lar'o, con menor frecuencia en Duemaduras o los traumatismos de los teKidos blandos( 1e obserHan 'l"bu- los microsc"picos de 'rasa en la circulaci"n E.i'( >2F(

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.i'( >2( Embolia 'rasa( 2"tese las Hacuolas de lpidos Due no se ti@en, el resto del coA'ulo formado por fibrina % otras c!lulas san'uneas(

L E$,#lia %ase#sa. Las burbuKas de 'as Due penetran en la circulaci"n pueden obstruir el fluKo san'uneo % causar lesiones isDu!micas distales, durante las interHencio- nes obst!tricas o como consecuencia de lesiones de la pared torAcica( 8na Hariedad especial de embolia 'aseosa es la llamada enfermedad por descompresi"n, Due apare- ce en indiHiduos Due eJperimentan cambios bruscos de presi"n atmosf!rica sobre todo, bu#os % submarinistas( L E$,#lia de l=&id# a$niti"#( Es una complicaci"n 'raHe, pero poco frecuente, del parto % del postparto inmediato, es una causa importante de mortalidad materna( L Otr#s( Cuerpos eJtra@os, parasitarios, bacterias, tumorales, entre otros( La morfolo'a % los trastornos funcionales( Dependen del "r'ano afectado, % las alte- raciones morfol"'icas son dependientes del tipo % calibre de la oclusi"n Hascular % la capacidad de producci"n de infarto en estos "r'anos(

Is=&e$ia
Es la forma mAs frecuente de lesi"n celular en medicina clnica, Due compromete el aporte de sustratos para la 'luc"lisis, por tanto en los teKidos isDu!micos se interrumpe la producci"n de ener'a, por lo Due es una disminuci"n del rie'o san'uneo % del aporte de oJ'eno a los teKidos, Due tiende a lesionar los teKidos con ma%or rapide# Due la ?ipoJia( Ti!#s de is=&e$ia se%An s& intensidad y d&ra"in: Puede ser reHersible e irreHersible( Los modelos mAs Btiles para el estudio de la lesi"n isDu!mica, es la oclusi"n completa de una arteria terminal como por eKemplo, una arteria coronaria % el mBsculo irri'ado por esa arteria( Durante la isDuemia se producen cambios patol"'icos compleKos en diHersos sistemas celulares, con el transcurso del tiempo, estas alteraciones empeoran comprometiendo componentes estructurales % bioDumicos Hitales, causando la muerte celular( 2o obstante, ?asta cierto niHel % durante un perodo de duraci"n Hariable depen- diendo del tipo de teKido, la lesi"n todaHa se puede reparar % las c!lulas afectadas pueden recuperarse, si HuelHen a recibir oJ'eno %

los sustratos metab"licos mediante el restable-

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cimiento del fluKo san'uneo( Los cambios anatomopatol"'icos caractersticos de las c!- lulas Due se pueden recuperar cuando se les da la oportunidad de ?acerlo se les llama lesi"n isDu!mica reHersible( En los casos en los Due persiste la lesi"n isDu!mica, con deterioro pro'resiHo de la estructura celular, lesi"n mitocondrial % de la Ha 'lucoltica irreparable, con a'otamiento de &TP, con incapacidad celular de producir compuestos de alto niHel ener'!tico, incluso dAndole la oportunidad para ello, considerAndose Due alcan#" un punto de no retorno, en la Due la repercusi"n no es capa# de rescatar la c!lula lesionada, a esto se le denomina lesi"n isDu!mica irreHersible( 0aKo ciertas circunstancias, cuando se restablece el fluKo san'uneo en c!lulas Due preHiamente ?aban sufrido isDuemia pero no ?aban muerto, la lesi"n sufre una eJarcebaci"n parad"Kica % eHoluciona con un ritmo mAs acelerado( En consecuencia, los teKidos sufren una p!rdida de c!lulas ademAs de las Due %a presentaban por la lesi"n irreHersible al final de la fase de isDuemia( Este proceso, denominado lesi"n por isDuemia)repercusi"n es especialmente importante debido al tratamiento m!dico adecuado de estas c!lulas Due estaran destinadas a morir en la #ona de ries'o, sobre todo, en los infartos a'udo del miocardio % cerebral(

In/art#
Es una #ona locali#ada de necrosis isDu!mica de un "r'ano o teKido, debida a la inte- rrupci"n del rie'o arterial o del drenaKe Henoso( Casi el 33N de todos los infartos se deben a procesos emb"licos o tromb"ticos % ocurren por obstrucciones arteriales( En ocasiones aparece un infarto por otros mecanismos como el Hasospasmo local, el creci- miento de un ateroma debido a ?emorra'ia dentro de la placa, o la compresi"n eJtrnseca de un Haso por un tumor( Ti!#s de in/art#s+ &n!micos o blancos % ?emorrA'icos o roKos( Los infartos roKos o ?emorrA'icos aparecen en las oclusiones Henosas como en la torsi"n de oHario, testculo, siendo casi siempre ?emorrA'icos al i'ual Due los arteriales en teKidos laJos, como en el pulm"n % teKidos con doble circulaci"n como intestino % pulm"n( Los infartos pAlidos o blancos aparecen en las oclusiones arteriales Bnicas o en los "r'anos s"lidos o maci#os como+ Cora#"n, ba#o % ri@"n, donde la consistencia del teKido reduce la intensidad de la ?emorra'ia Due podra aparecer en la #ona de necrosis isDu!mica( &l eJtraHasarse la san're de los lec?os capilares Hecinos, puede ?aber un infarto ?emorrA'ico pasaKero, pero despu!s se torna pAlido( Etiopato'enia+ Casi el 33 N de todos los infartos se deben a procesos emb"licos o tromb"ticos % casi todos ocurren por oclusiones arteriales( En ocasiones aparece un infarto por otros mecanismos como es el Hasoespasmo local, el crecimiento de un ateroma debido a ?emorra'ia dentro de la placa, o la compresi"n eJtrnseca de un Haso por eKem- plo un tumor( 6tras causas poco frecuentes de producci"n de un infarto son la torsi"n de los Hasos como la torsi"n testicular, H"lHulo intestinal, la isDuemia por compresi"n debido a isDuemia o un saco ?erniario(

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&spectos morfol"'icos+ 1on 'eneralmente de forma cuneiforme o en cu@a, con el Haso ocluido en el H!rtice % la base al Area mAs eJterna o sea ?acia la periferia del "r'ano, cuando esa base es la superficie de una serosa, es frecuente Due est! cubierta por eJudado fibrinoso( Los bordes 'eneralmente son bien delimitados e ?iper!micos, atribuible a la inflamaci"n de la periferia de la lesi"n( & las 2: ?oras se precisa meKor la separaci"n, los ?emorrA'icos mantienen el color roKo( Los an!micos se obserHan de color blanco amarillento(

.i'( >7a( Infarto a'udo an!mico espl!nico( 2"tese el color amarillento del Area de infarto(

.i'( >7b( Infarto ?emorrA'ico pulmonar( .orma cuneiforme -!rtice ?acia el Haso ocluido(

.i'( >7c( Infarto pulmonar(

icro( 2ecrosis

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de coa'ulaci"n ?emorra'ia e inflamaci"n(

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Mi"r#s"!i"a$ente: El ras'o ?istol"'ico predominante es la necrosis isDu!mica o por coa'ulaci"n( &parece ?oras despu!s de ocurrida la lesi"n, a Heces ?asta despu!s de las 42 a 4> ?oras no se obserHa la necrosis, a Heces la Bnica lesi"n eHidente es la ?emorra'ia( & las pocas ?oras se inicia la reacci"n inflamatoria en los bordes del infarto, el material necr"tico es el Due induce esta inflamaci"n, pasado un tiempo suficiente apare- ce de'radaci"n paulatina del teKido muerto, acompa@ada de fa'ocitosis de los restos celulares por los neutr"filos % macr"fa'os, se'uida de respuesta fibroblAstica reparadora( En los teKidos estables o lAbiles, puede Herse cierta re'eneraci"n del par!nDuima en la periferia, finalmente son sustituidos por teKido fibroso( El cerebro es una eJcepci"n a esta 'enerali#aci"n en las lesiones isDu!micas del sistema nerHioso por lo Due se obserHa necrosis por licuefacci"n( Pueden aparecer infartos s!pticos, cuando las embolias se ori'inan al fra'mentarse una He'etaci"n bacteriana de una HAlHula cardiaca o cuando ?a% siembra de microor'anismos en un Area de teKido necr"tico( En tales casos el infarto se conHierte en un absceso( .actores Due condicionan la 'raHedad de la lesi"n+ +. C#ndi"i#nes del rie%# san%&ne#. El factor Due mAs importancia tiene para determinar si una oclusi"n produce o no lesi"n es la eJistencia o ausencia de otros Hasos capaces de mantener el rie'o san'uneo( Ha% al'unos "r'anos como el pulm"n % el ?'ado Due tienen una doble circulaci"n, por eKemplo, en el pulm"n recibe san're por las arterias pulmonares % por las bronDuiales, cuando eJiste una obstrucci"n pulmonar de Hasos de arteriolas o arterias de peDue@o calibre, si el paciente tiene un buen siste- ma cardioHascular no se produce infarto %a Due las arterias bronDuiales son capaces de suministrar la irri'aci"n a esta Area, en caso de Due el paciente ten'a una insufi- ciencia cardiaca la irri'aci"n bronDuial es insuficiente % si ?a% una oclusi"n se puede producir un da@o ma%or( Cuando ?a% circulaci"n arterial paralela como ocurre en la mano % antebra#o Earterias radial % cubitalF en caso de oclusi"n de una, la otra puede suministrarle la san're( En cambio la circulaci"n arterial espl!nica % renal son termi- nales, % la oclusi"n de estos Hasos proHoca infarto( 6. )el#"idad "#n =&e a!are"e la #"l&sin( Las oclusiones Due se producen lentamente son menos probables Due produ#can infartos porDue dan tiempo a Due se desarrolle la circulaci"n colateral, en ocasiones esta puede aumentar lo suficiente para impedir Due se produ#can infartos( 8. )&lnera,ilidad a la >i!#?ia( La sensibilidad de un teKido a la ?ipoJia influ%e en la posible aparici"n de un infarto( Las neuronas, por eKemplo, cuando se les priHa de su rie'o san'uneo durante 7 a : minutos sufren da@os irreHersibles( Las c!lulas miocArdicas son menos sensibles pero con una isDuemia de 20 a 70 minutos se destru- %en( 1in embar'o, los fibroblastos del miocardio son Hiables, incluso despu!s de mu- c?as ?oras de isDuemia(

ANATOMA PATOLGICA

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9. C#ntenid# de #?%en# en la san%re( La presi"n parcial de oJ'eno en la san're tambi!n determina la eHoluci"n de una oclusi"n Hascular( La obstrucci"n parcial de un Haso peDue@o, Due producira un infarto en un paciente con anemia o cianosis, carece- ra de efectos nociHos si la tensi"n de oJ'eno fuera normal( Trast#rn#s /&n"i#nales: Dependen del teKido afectado % de la eJtensi"n del proceso, en los infartos a'udos del miocardio, se pueden producir alteraciones funcio- nales Due pueden lleHar a la muerte al paciente como trastornos del ritmo, de la con- ducci"n, s?ocM, al i'ual Due en los infartos cerebrales Due en la ma%ora de los pacientes deKan secuelas permanentes( 1in embar'o, en otros "r'anos como el ba#o % ri@"n a Heces solo Dueda la lesi"n como una cicatri# sin dar manifestaciones de trastornos funcionales en los pacientes( E.#l&"in: La eHoluci"n puede ser Hariable, en mBltiples ocasiones se produce un proceso reparatiHo con sustituci"n en muc?os casos por un teKido conKuntiHo, Duedando una cicatri# permanente, en otros casos, las lesiones son eJtensas con serios trastornos funcionales % la muerte de los pacientes, encontrAndose los infartos miocArdicos % cere- brales dentro de las primeras causas de muerte en el mundo(

I$!#rtan"ia del tra,a-# de en/er$era en la e.#l&"in y trata$ient# del in/art# en la !r7"ti"a $(di"a
Es importante, ante un paciente con dolor precordial Due se irradia al bra#o i#Duierdo, cuello o epi'astrio, Due ademAs presenta sudoraci"n, frialdad, palide#, pensar Due se trate de un infarto a'udo del miocardio, se debe mantener al paciente en reposo % tomar todas las medidas orientadas por las normas de enfermera, ?asta Due se eHalBe por personal m!dico, % se realice un electrocardio'rama, para confirmar si se trata o no de este proceso( 1e'Bn los resultados, se tomarAn todas las medidas terap!uticas en ese centro, o se remitirA el paciente a un centro especiali#ado para su atenci"n, % as aplicar el tratamiento con estreptoDuinasa recombinante, as como atenderlos en salas especiali#adas como las de cuidados intensiHos coronarios, para su eHoluci"n faHorable( El dia'n"stico debe ser rApido, as como la toma de las medidas terap!uticas adecuadas, lo Due influirA en la disminuci"n de la mortalidad por esta patolo'a( 1 el paciente tiene un cuadro de alteraciones de la conciencia, p!rdida de la fuer#a muscular en un ?emicuerpo, desHiaci"n de la comisura labial, len'uaKe tropeloso, ?a% Due pensar Due pueda tratarse de un accidente Hascular en- cefAlico % dentro de !stos de un infarto cerebral, es importante Due se ten'an en cuenta estos procesos % se puedan tomar todas las medidas en tiempo, lo Due puede prolon'arles la Hida futura, siendo el trabaKo de la enfermera Hital a la ?ora de recibir la atenci"n m!dica adecuada(

+** Trast#rn#s "ir"&lat#ri#s %enerales

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Tr#$,#sis de la $i"r#"ir"&la"in DC#a%&la"in Intra.as"&lar Dise$inadaE

.ormaci"n brusca o insidiosa de trombos de fibrina % plaDuetas diseminados por la microcirculaci"n, sobre todo, dentro de los capilares( Eti#!at#%enia( DiHersos procesos dentro de ellos+ Las complicaciones obst!tricas como rotura prematura de membranas, placenta preHia, infusi"n de lDuido amni"tico, feto muerto retenido, transfusiones de san're incompatibles, crisis ?emoltica a'uda de cualDuier causa, Duemaduras, traumatismos eJtensos, circulaci"n eJtracorp"rea, infecciones, neoplasias aHan#adas, reacciones inmunol"'icas % otras muc?as( En la CID se producen los si'uientes ?ec?os+ 4( Deficiencia de los factores de la coa'ulaci"n principalmente de fibrin"'eno( 2( Trombocitopenia( 7( &parici"n de anticoa'ulantes en la circulaci"n( :( .ibrin"lisis eJcesiHa( 5( Tendencia ?emorrA'ica anormal( Wunto a la formaci"n de numerosos trombos ?a% un rApido consumo de plaDuetas % protenas de la coa'ulaci"n de a? el sin"nimo de coa'ulopata de consumo, al mismo tiempo se actiHan los mecanismos de la fibrinolisis % como consecuencia un proceso Due inicialmente era tromb"tico, puede eHolucionar ?asta conHertirse en un serio problema ?emorrA'ico( La CID no es una enfermedad primaria, sino una posible complicaci"n de cualDuier proceso Due se acompa@e de eJtensa actiHaci"n de la trombina( Estas alteraciones se relacionan directamente con+ 4( Liberaci"n de tromboplastina ?stica, Due actiHa el mecanismo eJtrnseco de la coa'u- laci"n( 2( &ctiHaci"n del mecanismo intrnseco de la coa'ulaci"n( 7( Depleci"n de los in?ibidores de la coa'ulaci"n san'unea Due se presentan en estado normal( :( Trastornos de los mecanismos de depuraci"n en el sistema linforreticular en el ?'ado, en relaci"n con factores actiHados de la coa'ulaci"n( 5( Lentitud importante del fluKo san'uneo( Independiente de las causas Due la ori'inan, !sta presenta tres consecuencias+ 4( La formaci"n diseminada de microtrombos en capilares % conductos Hasculares de peDue@o calibre Due producen isDuemia de los teKidos % "r'anos( 2( Los microtrombos constitu%en un mecanismo pato'!nico para la ?em"lisis de los 'l"- bulos roKos, Due producen anemia ?emoltica microan'iopAtica( 7( Pueden sobreHenir diAtesis ?emorrA'icas(

ANATOMA PATOLGICA

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As!e"t#s $#r/#l%i"#s: El dia'n"stico de certe#a es con el microscopio, se obserHan trombos de fibrina en la microcirculaci"n Due afecta fundamentalmente+ Cerebro, pulmones, cora#"n, ri@ones, suprarrenales, testculos( Trast#rn#s /&n"i#nales( Causa 'raHes da@os de la funci"n de los "r'anos preferentemente ri@"n % cerebro( E.#l&"in( La eHoluci"n puede ser Hariada desde una rApida recuperaci"n, o ser fatal para el paciente en muc?os casos proHocando la muerte, por la dificultad para tratar los mismos %a Due ?a% un cuadro combinado de trombosis % ?emorra'ia(

G>#"L
Es la Ha final comBn de Harios fen"menos clnicos potencialmente mortales, tales como+ Hemorra'ias 'raHes, traumatismos, Duemaduras eJtensas, 'randes infartos del miocardio, embolia pulmonar masiHa, sepsis microbianas( Independientemente del proce- so patol"'ico sub%acente, el s?ocM es el d!ficit de perfusi"n 'enerali#ado, causado por la disminuci"n del 'asto cardiaco o del Holumen san'uneo circulatorio efica#, con da@o celular sist!mico % manifestaciones clnicas a'udas mu% 'raHes, as como serios trastor- nos ?umorales( 1e ?a planteado Due es una insuficiencia circulatoria perif!rica( El resul- tado final es la ?ipotensi"n arterial, se'uida de reducci"n de la perfusi"n tisular % de ?ipoJia celular, Due cuando el estado de s?ocM persiste conduce a lesiones tisulares irre- Hersibles Due pueden culminar con la muerte del paciente( Eti#!at#%enia: Traumatismos, sepsis, des?idrataci"n, ?emorra'ia, infarto a'udo del miocardio, tromboembolismo pulmonar, Duemaduras entre otras causas( Clasificaci"n+ L 1?ocM cardio'!nico( 1e debe al fallo de bomba cardiaca( Infarto a'udo del miocardio, arritmias Hentriculares, taponamiento cardaco u obstrucci"n del tracto de salida tromboembolismo pulmonar L 1?ocM ?ipoHol!mico( Es secundario a p!rdidas de Holumen de san're o plasma( Hemorra'ias, Duemaduras % traumatismos( L 1?ocM s!ptico( Infecci"n microbiana 'enerali#ada sobre todo por microor'anismos 'ram ne'atiHo, 'ram positiHo % ?on'os( Con menor frecuencia se obserHan el+ L 1?ocM neur"'eno( &ccidente de la anestesia, lesi"n m!dula espinal( L 1?ocM anafilActico( 9eacci"n de ?ipersensibilidad( As!e"t#s $#r/#l%i"#s esen"iales: 1e pueden afectar muc?os "r'anos % aparatos pero fundamentalmente son afectados el cerebro, pulmones, ri@ones, suprarrenales % tracto di'estiHo( Pulmones( HBmedos, pesados, pastosos, carentes de aire( icrosc"picamente( Con'esti"n Hascular, edema intra-alHeolar e intersticial llamado Pulm"n de 1?ocM( 9i@ones( Las alteraciones en estos "r'anos permiten reali#ar el dia'n"stico de s?ocM(

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acrosc"picamente( La corte#a es mAs anc?a % pAlida % las pirAmides cian"ticas de color roKo oscuro( icrosc"picamente+ La isDuemia produce eJtensas lesiones tubulares Enecrosis tubular a'udaF( 1e destru%en las c!lulas de los tBbulos contorneados distales % en la lu# tubular se obserHan los cilindros ?emo'lobinBricos o pi'mentarios E.i'( >:F(

.i'( >:a( 9i@"n de 1?ocM( 2ecrosis tubular a'uda % presencia de cilindros pi'mentarios(

.i'( >:b( 9i@"n de 1?ocM( 2ecrosis tubular a'uda(

Cerebro( Puede presentar la llamada encefalopata isDu!mica( Edema cerebral con lesiones neuronales( 1e plantea Due se puede producir tumefacci"n, cromatolisis % destrucci"n final de las neuronas, 1uprarrenales( Desaparici"n focal de lpidos en c!lulas de la corte#a( H'ado( Cambios 'rasos % en casos 'raHes necrosis ?emorrA'icas centrales( Cora#"n( Cambios 'rasos( Puede sufrir una necrosis por coa'ulaci"n locali#ada o difusa, ?emorra'ias subendocArdicas, o una necrosis con bandas de contracci"n( Tubo di'estiHo( $astroenteropata ?emorrA'ica( Piel( -asculitis seHera EeritemaF(

ANATOMA PATOLGICA

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& eJcepci"n de la p!rdida de neuronas % miocitos, prActicamente todas las lesiones tisulares pueden HolHer a la normalidad si el paciente sobreHiHe( La ma%ora de los pacientes Due ?an sufrido lesiones irreHersibles debidas a un s?ocM 'raHe fallecen antes de Due los teKidos se puedan recuperar( Trast#rn#s /&n"i#nales( 1e pueden producir alteraciones funcionales al niHel de todos los "r'anos afectados, fundamentalmente en el cerebro donde las neuronas pueden sufrir un da@o irreHersible Due deKe secuelas permanentes en los pacientes( E.#l&"in. Puede re'resar cuando se resuelHe la causa Due lo ori'ina, si la causa no se resuelHe se pueden presentar lesiones irreHersibles Due lleHan a la muerte al paciente, las lesiones cardiacas, cerebrales % pulmonares secundarias al estado de s?ocM empeo- ran rApidamente el problema, al i'ual Due los trastornos electrolticos % la acidosis metab"lica a'raHan mAs la situaci"n( 1i el paciente entra en una se'unda fase dominada por la insuficiencia renal % marcada por una oli'uria pro'resiHa % un 'raHe deseDuilibrio ?idroelectroltico( El pron"stico depende de la causa del s?ocM % su duraci"n( El >0 al 30N de los pacientes K"Henes % sanos Due padecen un s?ocM ?ipoHol!mico, sobreHiHen cuando el tratamiento es adecuado, mientras Due los pacientes con un s?ocM cardio'!nico secundario a un infarto a'udo del miocardio o los pacientes con un s?ocM s!ptico por un microor'anismo 'ram ne'atiHo, los ndices de mortalidad son ?asta de un 55N, incluso con los meKores tratamientos( Es mu% importante ante un paciente con un san'ramiento profuso eJterno inmediata- mente ?acer compresi"n para eHitar el ma%or san'ramiento, canali#ar Hena % pasar lDuido o si se puede san're para mantener su Hida(

Da<# $&lti.is"eral
En la d!cada del 50 con el desarrollo de la terapia intensiHa % el alar'amiento de la Hida de los pacientes sur'e el fallo multior'Anico, siendo su dia'n"stico cada He# mAs frecuente en los pacientes crticos, denominado sndrome de disfunci"n mBltiple de "r'a- nos E1D 6F, siendo eleHado el nBmero de pacientes Due fallecen por este sndrome( El da@o multior'Anico o multiHisceral se define como un conKunto de trastornos morfol"'icos frecuentes en pacientes crticos, asociados con diHersos factores causales %, por tanto, Hinculado a cualDuier especialidad, edad o seJo, donde primordialmente ocu- rre un da@o inmunol"'ico Due se concatena con un da@o sist!mico % Due de acuerdo con su intensidad, puede eHolucionar ?acia la muerte inmediata, re'resar o manifestarse eHolutiHamente con un sndrome de da@o multior'Anico E1D 6F( Los reDuisitos para su dia'n"stico son+ Presencia de factor causal % afectaci"n de tres o mAs "r'anos(
Mani/esta"i#nes de da<# $&lti#r%7ni"# - DisreactiHidad del teKido linfoide( etc( r%an#s a/e"tad#s 0a#o, 'an'lios linfAticos, ?'ado,

Edema pulmonar permeabilidad, neuro'!nico, miJto(

de Pulm"n(

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- 2efrosis osm"tica( 2ecrosis tubular a'uda( - Plceras e inflamaciones a'udas de es"fa'o, 'astroduodenal( - Enterocolitis a'uda inespecfica Einclu%e la necroti#anteF( - Esteatosis ?epAtica( Colestasis intra?epAtica Tumefacci"n de c!lulas ?epAticas, Hepatitis reactiHa( I Colecistitis a'uda alitiAsica( - Tumefacci"n de c!lulas del pAncreas( Pancreatitis focal inespecfica( - Coa'ulaci"n intraHascular diseminada ECIDF - Depleci"n lipdica cortical( - Infarto subendocArdico, Tumefacci"n de c!lulas miocArdicas( iocarditis focal inespecfica( - Edema cerebral( &noJia cerebral( 9i@"n( Tubo di'estiHo alto( Tubo di'estiHo baKo( H'ado( -escula biliar( PAncreas( 1an're( 1uprarrenal(

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HERRERA

Cora#"n( Cerebro(

Pre%&ntas de retr#ali$enta"in
4( QEn Du! consiste el edema % cuAles son las causas Due lo pueden proHocarR 2( Paciente con estenosis mitral % con'esti"n mantenida pulmonar lo Due lo lleHa a un pulm"n de estasis pasiHo cr"nico( Q<u! alteraciones morfol"'icas encontrara en el mismoR 7( encione la clasificaci"n de las ?emorra'ias % aspectos Due caracteri#an los diferen- tes tipos( :( QDi'a c"mo se clasifica la aterosclerosis % Du! caractersticas tiene cada una de ellasR 5( &r'umente por Du! es importante disminuir los factores de ries'o relacionados con la aterosclerosis, Du! beneficios reportara en los pacientesR /( Paciente con una trombosis Henosa profunda en el miembro inferior derec?o( Di'a Du! eHoluci"n puede tener este proceso( 5( QC"mo se clasifican los !mbolos % cuAles son los mAs frecuentesR >( Paciente con una trombosis de la arteria renal derec?a lo Due conlleHa a Due el territorio irri'ado por este Haso sufra un proceso de anoJia con un infarto renal( 1e@ale las caractersticas morfol"'icas Due se encontraran en este paciente( 3( Paciente con un infarto a'udo del miocardio Due presenta un d!ficit de la perfusi"n 'enerali#ado con da@o celular sist!mico % manifestaciones clnicas de ?ipotensi"n arterial, pulso d!bil % filiforme, palide#, frialdad, con dia'n"stico de un 1?ocM cardio'!nico % fallece( Q<u! "r'anos se afectaran % alteraciones morfol"'icas Due encontrara en los mismosR 40( &nte una paciente con antecedentes de tener trombosis Henosa profunda, Due de forma sBbita presenta falta de aire intensa, dolor torAcico( Q<u! complicaci"n pudie- ra tener % Du! usted esperara encontrar en los pulmonesR

ANATOMA PATOLGICA

+*6

Te$a 0
Ne#!lasias
C#ntenid#s
/(4( Trastornos con'!nitos del crecimiento % la diferenciaci"n celular( Definici"n( Tipos( &plasia( Hipoplasia( &'enesia( &tresia( Ectopia( Heterotopia( Hamartoma( EKemplos de cada tipo( /(2( Trastornos adDuiridos del crecimiento % la diferenciaci"n celular( Definici"n( Tipos( &trofia( Hipertrofia( Hiperplasia( etaplasia( Displasia( &naplasia( EKemplos de cada tipo( /(7( 2eoplasia( Definici"n( Clasificaci"n de las neoplasias por su ?isto'!nesis, por su comporta- miento biol"'ico % por su 'rado de diferenciaci"n celular( 2omenclatura( Tumores con nom- bres especiales( Etiolo'a de las neoplasias( Carcin"'enos % carcino'!nesis( /(:( Caracteres morfol"'icos 'enerales de las neoplasias % de las c!lulas neoplAsicas( Caracteres 'enerales de las neoplasias beni'nas % mali'nas( etAstasis tumoral( Tipos % Has de disemi- naci"n( EHoluci"n de las metAstasis( Diferencias entre las neoplasias beni'nas % mali'nas( Lesiones precancerosas( Etapas del desarrollo de las neoplasias( Etapa in situ o pre-inHasiHas de las neoplasias( Importancia de esta etapa( Dia'n"stico preco# del cAncer( edios para el dia'n"stico preco# del cAncer( /(5( 2eoplasias de ma%or importancia en nuestro medio( 2eoplasias de pulm"n( 2eoplasia de mama( 2eoplasia de cuello del Btero( 2eoplasia de colon( 2eoplasia de piel( 2eoplasias 'Astricas( .actores etiopato'!nicos de estos procesos( Caracteres clnico morfol"'icos 'enerales % eHoluci"n(

O,-eti.#s
/(4( Definir % eKemplificar los diferentes trastornos con'!nitos % adDuiridos durante el crecimiento % la diferenciaci"n celular( /(2( Clasificar las neoplasias se'Bn su comportamiento biol"'ico, teKido de ori'en % 'rado de diferenciaci"n celular e interpretar su nomenclatura( /(7( EJplicar la importancia de la carcino'!nesis en el ori'en % desarrollo de las neoplasias, destacando el enfoDue epidemiol"'ico en al'unas Hariantes mAs importantes( /(:( Describir % comparar las caractersticas 'enerales de las neoplasias beni'nas % mali'nas( /(5( EJplicar la eHoluci"n natural de las neoplasias % sus estadios, inclu%endo la etapa in situ, preinHasiHa o preclnica de su desarrollo, as como los mecanismos de inHasi"n tumoral( /(/( EJplicar la importancia del trabaKo de enfermera en la preHenci"n % el dia'n"stico preco# de las neoplasias, as como en el maneKo terap!utico de un

paciente con esta patolo'a(

ANATOMA PATOLGICA

+*9

Trast#rn#s "#n%(nit#s del "re"i$ient# y la di/eren"ia"in "el&lar

La diferenciaci"n celular es el proceso mediante el cual las c!lulas embrionarias me- diante la maduraci"n adDuieren las caractersticas % funciones de una c!lula adulta( La diferenciaci"n es una caracterstica 'eneral de todas las especies % se eJpresan en la funcionabilidad de los diferentes sistemas % "r'anos del or'anismo, fundamentalmente el enc!falo( CualDuier alteraci"n de este normal desarrollo, %a sea en la etapa embrionada o despu!s de adulta crearA un trastorno en el crecimiento % la diferenciaci"n celular, de a? la definici"n( Trastornos con'!nitos+ L A!lasia. 2o ?a% desarrollo de un "r'ano o teKido, aunDue eJista el esbo#o embrionario Due debi" darle ori'en( EKemplo+ &plasia renal, del Btero( L A%enesia. 2o ?a% formaci"n del "r'ano ni del esbo#o embrionario Due debi" darle ori'en( EKemplo( &'enesia testicular, renal, cuerpo calloso E.i'( >5F( L Hi!#!lasia( Es el desarrollo incompleto en tama@o % peso de un "r'ano o teKido( EKemplo( Hipoplasia renal( L Atresia. Es la falta de desarrollo, permeabili#aci"n de un conducto u orificio Due debe abrirse normalmente( EKemplo( &tresia esofA'ica, como se obserHa en el esDuema, ade- mAs puede ser obserHada en otras locali#aciones como la HAlHula tricBspide E.i'( >/F( L E"t#!ia. Es la locali#aci"n anat"mica anormal de un "r'ano, el mismo estA fuera del lu'ar Due le corresponde( EKemplo+ Ectopia renal, embara#o ect"pico tubario, del oHario E.i'( >5F( L Heter#t#!ia DC#rist#$aE. Es una locali#aci"n an"mala de una parte de un "r'ano o teKido( EKemplo+ TeKido pancreAtico en %e%uno, teKido mamario en la aJila E.i'( >>F( L Ha$art#$a. Es un crecimiento de teKido normal de forma desor'ani#ada, constituido por los mismos elementos de ese "r'ano o teKido, sin la tendencia a se'uir creciendo, se pueden confundir con procesos neoplAsicos( EKemplo( Hamartomas Hasculares, ?epAticos, mamarios, pulm"n E.i'( >3F(

.i'( >5( &'enesia del cuerpo calloso(

+*8

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.i'( >5( Embara#o ect"pico fuera de la caHidad uterina( .i'( >/( EsDuema (Tipos de &tresia esofA'ica

.i'( >>(

ucosa 'Astrica en es"fa'o(

.i'( >3( Hamartoma Pulm"n(

Trast#rn#s ad=&irid#s del "re"i$ient# y di/eren"ia"in "el&lar

Constitu%en un 'rupo de procesos de naturale#a adaptatiHa o reactiHa, Due se producen en al'unos teKidos como consecuencia de causas mu% Hariadas, son de carActer reHersible cuando cesa el estmulo Due lo ori'ina en al'unos casos(

+**

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Atr#/ia. 1i'nifica una disminuci"n adDuirida del Holumen de un teKido o "r'ano nor- malmente desarrollado a eJpensa de la disminuci"n del Holumen celular % subcelular, pudiendo este cambio ser re'resiHo, dependiendo de la causa % el da@o Due se produ#ca( Causas de atrofia+ 4( Por desuso( EInmoHilidad de un mBsculoF( 2( P!rdida de la inerHaci"n EpoliomielitisF( 7( Disminuci"n del rie'o san'uneo Eatrofia cerebral por arteriosclerosisF( :( P!rdida del estmulo endocrino E"r'anos 'enitales en la muKerF( orfol"'icamente las c!lulas atr"ficas son menores Due las normales, % en muc?os casos como en el cora#"n % el ?'ado, presentan un pi'mento amarillo en su interior rico en lpidos ElipofuscinaF( 1ustituci"n por teKido conectiHo % acBmulo de 'rasa E.i'( 30F(

.i'( 30( &trofia de fibras musculares( 1e obserHa sustituci"n por teKido adiposo(

Hi!ertr#/ia( Es el aumento del Holumen de "r'anos % teKidos producto del aumento del tama@o % Holumen de sus c!lulas( Es causada sobre todo en los mBsculos esDuel!ticos por el eKercicio fsico o car'a de trabaKo a Due son sometidos eKemplo, los deportistas, en el cora#"n de la insuficiencia cardiaca e ?ipertensi"n arterial, entre otras E.i'( 34F(

ANATOMA PATOLGICA

+*0

.i' ( 34( Hipertrofia Hentrculo i#Duierdo en una

cardiopatia ?ipertensiHa

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Hi!er!lasia. Es el aumento de Holumen de los "r'anos % teKidos producto del aumen- to en el nBmero de c!lulas Due lo constitu%en( Es causada, fundamentalmente, por est- mulos endocrinos, por eKemplo, el estmulo mantenido de estr"'enos sobre el endometrio produce una ?iperplasia fisiol"'ica del endometrio, Due desaparece con el perodo menstrual normal, a?ora si este eDuilibrio es roto, el aumento de los estr"'enos produce una ?iperplasia Dustica endometrial, causando ?emorra'ias profusas E.i'( 32F.

.i'( 32( Hiperplasia simple con dilataciones Dusticas endometrial(

Meta!lasia( Consiste en un cambio reHersible en el cual una c!lula adulta se cambia por otra mAs resistente, de un niHel de or'ani#aci"n inferior a uno superior, casi siempre como respuesta a cualDuier forma de estmulo, irritaci"n cr"nica o acci"n ?ormonal, so- bre ese teKido o epitelio, por lo cual se acompa@a con muc?a frecuencia de un proceso infla- matorio cr"nico( Puede ser reHersible cuando cesa el estmulo Due le da ori'en E.i'( 37F(

.i'( 32(

etaplasia escamosa( Cuello uterino(

Tipos+ L ParenDuimatosa o epitelial( EKemplo, en el epitelio endocerHical, bronDuial( L esenDuimatosa( TeKido fibroso por cartila'inoso o "seo( Dis!lasia. 1on los cambios Due se producen en la forma, Holumen % or'ani#aci"n celular( &fectan los epitelios, con ma%or frecuencia el epitelio del cuello uterino, donde se

inHoca como causa fundamental de estas lesiones la infecci"n por papiloma Hirus ?uma- no, !stas pueden tener diferentes 'rados desde li'eras ?asta seHeras %a lmite con el carcinoma in situ, sino se reali#a un tratamiento adecuado de la paciente puede eHolucio- nar ?acia carcinomas micro e infiltrantes de cuello uterino E.i'( 3:F(

.i'( 3:( Displasia moderada( Cuello uterino asociada a lesi"n HP-(

Ana!lasia. Es un trastorno del crecimiento % la diferenciaci"n celular de naturale#a neoplAsica, de cualDuier teKido, siendo un cambio irreHersible de las c!lulas adultas ?acia c!lulas mAs primitiHas, es la ausencia de diferenciaci"n, a ma%or anaplasia menor dife- renciaci"n o sea menor semeKan#a con el teKido Due le dio ori'en E.i'( 35F( Las c!lulas aumentan de Holumen, forma % ?a% una 'ran desor'ani#aci"n+ L EJiste p!rdida de la relaci"n nBcleo- citoplasma con 'i'antismo nuclear( L Hipercromatismo nuclear( &parici"n de nucleolos( L Dis're'aci"n de la cromatina en 'rAnulos 'ruesos( L Polimorfismo nuclear % celular( L C!lulas tumorales 'i'antes( L Distribuci"n desordenada en el teKido(

.i'( 35( &naplasia celular( 1e obserHan cambios nucleares % de relaci"n nBcleo

citoplasma

Estos detalles son el criterio mAs se'uro de mali'nidad( Este proceso es de carActer irreHersible % pro'resiHo, independientemente, de la causa o causas Due lo producen(

Ne#!lasias
Etimol"'icamente nueHo crecimiento o neoformaci"n( El t!rmino neoplasia es mu% 'eneral % se aplica tanto para los crecimientos anormales de los teKidos beni'nos como mali'nos, se obserHan en cualDuier edad pero son mAs frecuentes despu!s de los 50 a@os( Consiste en una proliferaci"n celular adulta Due cambia % se transforma en otras c!lulas mAs primitiHa con cambios morfol"'icos, estructurales % funcionales Due no son re'idos por las le%es biol"'icas Due controlan a las c!lulas normales, es decir es aut"no- ma % despu!s Due ?a ocurrido el cambio esa c!lula no re'resa a la normalidad, carece de obKeto, ataca al ?u!sped % compite con las c!lulas normales por el suministro de ener'a % los sustratos nutritiHos( CAncer es la forma comBn de desi'nar a todos los tumores mali'nos(

Clasi/i"a"in de las ne#!lasias !#r s& >ist#%(nesisB !#r s& "#$!#rta$ient# ,i#l%i"# y !#r s& %rad# de di/eren"ia"in "el&lar
L 2eoplasias beni'nas( L 2eoplasias mali'nas( T&$#res ,eni%n#s. Las neoplasias beni'nas se clasifican en neoplasias epiteliales % mesenDuimatosas( 2eoplasias epiteliales beni'nas u "r'anos parenDuimatosos+ 9eciben el nombre de adenomas cuando forman patrones 'landulares, as como los tumores deriHados de las 'lAndulas aunDue no reprodu#can necesariamente su patr"n( 1e pueden obserHar en epi- telio 'landular 'Astrico, intestino % "r'anos parenDuimatosos como ri@"n, ?'ado, 'lAndu- las endocrinas+ L &denomas 'Astricos, renal etc( Las Due dan lu'ar a 'randes masas Dusticas como en el oHario reciben el nombre de cistadenoma de oHario( &l'unas forman papilar Due penetran en espacios Dusticos se les denomina cistadenoma papilar de oHario( L Papiloma escamoso( 2eoplasias beni'nas ori'inadas en epitelio escamoso de piel, cuello de Btero( es"fa'o( Crecen reproduciendo estructura en forma de dedo de 'uan- te o Herru'osa Due protru%en desde las superficies epiteliales( L Papiloma transicional( Estas lesiones se locali#an en el epitelio transicional, HeKi'a( L P"lipo( Cuando una neoplasia beni'na o mali'na, produce una pro%ecci"n Hisible a simple Hista sobre una superficie mucosa % crece ?acia la lu#, por eKemplo, en el est"- ma'o % en el colon(

T&$#res $ali%n#s( Car"in#$as. 2eoplasias de ori'en epitelial, mali'nas+ L &denocarcinoma( 1e ori'inan de epitelio 'landular o 'lAndulas endocrinas, ?'ado, ri@"n, suprarrenal( L Carcinoma escamoso( Es ori'inado en los epitelios escamosos como es"fa'o, cuello uterino( L Carcinoma transicional( 1e ori'inan en epitelio transicional de HeKi'a, ur!teres, pelHis renal( L Carcinomas indiferenciados de c!lulas 'randes o peDue@as( Los epiteliales Due no se pueden determinar su ori'en si es en epitelio 'landular o escamoso( Ne#!lasias ,eni%nas $esen=&i$at#sas: En 'eneral se desi'nan a@adiendo el sufiKo Ioma al nombre de la c!lula de la Due proceden si'uiendo en 'eneral esta re'la+ tumor beni'no ori'inado en las c!lulas fibroblAsticas se llama fibroma, un tumor cartila'inoso es un condroma, un tumor de fibras musculares lisas serA un leiomioma( Ne#!lasias $ali%nas $esen=&i$at#sas( Los tumores mali'nos Due nacen en los teKidos mesenDuimales suelen denominarse sarcomas, del 'rie'o sar EcarnosoF, porDue en 'eneral poseen mu% poco estroma conKuntiHo % en consecuencia su estroma es blando( El esDuema utili#ado para su denominaci"n es el mismo Due en las neoplasias beni'nas con la utili#aci"n del sufiKo sarcoma eKemplo, fibrosarcoma, condrosarcoma % leiomiosarcoma(
Te-id# de #ri%en TeKido fibroso TeKido "seo TeKido cartila'inoso Bsculo liso Bsculo estriado TeKido adiposo -asos san'uneos LinfAticos 3eni%n# fibroma osteoma condroma leiomioma rabdomioma lipoma ?eman'ioma linfan'ioma Mali%n# fibrosarcoma osteosarcoma condrosarcoma leiomiosarcoma rabdomiosarcoma liposarcoma ?eman'iosarcoma linfan'iosarcoma

Ha% eJcepciones como las neoplasias linfoides mali'nas Due se denominan Linfomas( Las ori'inadas en los melanocitos+ elanomas( T&$#res $i?t#s( Poseen elementos epiteliales diseminados en un estroma con com- ponentes mesenDuimatosos como+ Estroma miJoide, cartla'o, incluso ?ueso( EKemplo en par"tida( &denoma pleomorfo o tumor miJto( Ha% tumores miJtos beni'nos % mali'nos( L Escamoso 'landular( &denoacantoma( L Escamosos % mesenDuimatosos( Carcinosarcomas( Los ori'inados de mAs de una capa 'erminatiHa endodermo, ectodermo % mesodermo se les llaman tumores compuestos EteratomasF( Pueden ser beni'nos % mali'nos, Dusticos o s"lidos( Tumores con nombres especiales o ep"nimos lleHan el nombre del descubridor como+

L Tumor de _ilms( Tumor renal Due se obserHa en ni@os(

L 1arcoma de ESin'( 2eoplasia mali'na de ?ueso o eJtra"sea( L Enfermedad de Hod'Min( TeKido linfoide( L 1arcoma de Taposi( Tumor Hascular( & continuaci"n se muestran las Hariedades mAs frecuentes obserHadas( Ne#!lasias /#r$adas !#r &n s#l# ti!# de "(l&las L 2eoplasias epiteliales( Epitelio glandular. 1e encuentra en estoma'o, intestino, "r'anos parenDuimatosos E.i'( 3/F( Epitelio escamoso. 1e encuentra en la piel, es"fa'o, cuello uterino, caHidad oral E.i'( 35F( Epitelio transicional. Estas lesiones se encuentran fundamentalmente en HeKi'a E.i'( 3>F( Cistadenoma ( cistadenocarcinoma. Pueden dar lu'ar a 'randes masas Dusticas, se obserHan principalmente en oHarios E.i'( 33F(

.i'( 3/ a( -ariante beni'na( &denoma pediculado col"n( uestra tallo fibroHascular reHestido por 'lAndulas proliferadas(

.i'( 3/ b( -ariante mali'na( &denocarcinoma( Presencia de 'lAndulas con proliferaci"n " estratificaci"n celular, perdida de la polaridad % atipia celular(

.i'( 35a ( -ariante beni'na( Papiloma escamoso( Presencia de estructuras en forma de dedo de 'uante o Herru'oso(

.i'( 35b( -ariante mali'na( Carcinoma epidermoide o escamoso bien diferenciado( Presencia de 'lobos corneos(

.i'( 3> a( -ariante beni'na( Papiloma de c!lulas transicionales( El reHestimiento son c!lulas transicionales(

.i' 3>b( -ariante mali'na( Carcinoma de c!lulas transicionales( 6bserHese la atipia celular(

.i' ( 33 a -ariante beni'na( Cistadenoma papilar de oHArio( PeDue@as papilas uniformes reHistiendo la superfcie(

.i'( 33b( -ariante mali'na( Cistadenocarcinoma papilar de oHArio( Constituido por papilas con estratificaci"n celular, atipia e infiltraci"n de la pared(

L 2eoplasias mesenDuimatosas( 6ri'inados en las c!lulas fibroblAsticas E.i'( 400F( 6ri'inados del teKido adiposo E.i'( 404F( 6ri'inados del teKido cartila'inoso EcondrocitosF E.i'( 402F 6ri'inados en teKido "seo E.i'( 407F( 6ri'inados en Hasos san'uneos E.i'( 40:F( 6ri'inados en mBsculo liso E.i'( 405F( 6ri'inados en mBsculo estriado E.i'( 40/F( 6ri'en neuroectod!rmico E.i'( 405F(

.i'( 400a( -ariante beni'na( .ibroma( Constituido por fibrositos maduros, sin atipia celular(

.i'(400b( -ariante mali'na( .ibrosarcoma( Diferentes 'rados de diferenciaci"n con elementos fusiformes con atipia celular(

.i' 404a( -ariante beni'na Lipoma( .ormados por adipocitos o c!lulas adiposas maduras(

.i'( 404b( -ariante mali'na( Liposarcoma( Constitudos por c!lulas adiposas o adipocitos con diferentes 'rados de diferenciaci"n( Citoplasma con Hacuolas de lpidos(

.i'( 402a( -ariante beni'na( Condroma( 2"dulo cartila'inoso constitudo por condrocitos neoplAsicos % una matri# ?ialina(

.i'( 402b( -ariante mali'na( Condrosarcoma( Condrocitos atpicos con c!lulas binucleadas dispersas, diferentes 'rados de diferenciaci"n(

.i'( 407a ( -ariante beni'na( 6steoma( .ormado por teKido reticular % laminar( 2o se obserHan alteraciones celulares(

.i'( 407b( -ariante mali'na( 6steosarcoma( .ormaci"n de ?ueso por c!lulas tumorales las Due muestran diferentes 'rados de atipia nuclear(

.i'( 40:a ( -ariante beni'na( Heman'ioma( Constitudo por canales Hasculares sin atipia celular(

.i'( 40: b( -ariante mali'na( Heman'iosarcoma o an'iosarcoma( .ormaci"n de al'unos conductos Hasculares con c!lulas atpicas de estirpe endotelial

.i'( 405a( -ariante beni'na( Leiomioma uterino( C!lulas tumorales con nBcleos alar'ados, eJtremos romos % li'era atipia(

.i'( 405b( -ariante mali'na( Leiomiosarcoma( .ormados por c!lulas fusiformes mali'nas con nBcleos en forma de ci'arro, dispuestos en fascculos cru#ados(

.i'( 40/a( -ariante beni'na( 9abdomioma( .ormado por fibras musculares estriadas, sin atipia, es poco frecuente

.i'( 405a( -ariante beni'na( 2eHo compuesto( 2idos de c!lulas n!Hicas intraepid!rmicas, con 'rupos % cordones intrad!rmicas

.i'( 405b( -ariante mali'na( elanoma mali'no( uestra c!lulas con 'randes nBcleos de contornos irre'ulares, cromatina 'ruesa, nucl!olos eHidentes, pi'mento de melanina(

Ne#!lasias /#r$adas !#r $7s de &n ti!# de "(l&las Habitualmente deriHados de una capa 'erminatiHa( 1e obserHan con ma%or frecuencia en las 'lAndulas saliHales preferentemente en la par"tida, aunDue se pueden Her en otras locali#aciones como en la piel( Histol"'icamente estAn constituidos por elementos epiteliales % mioepiteliales en un estroma miJoide amorfo, ademAs se puede obserHar cartla'o % otros elementos mesenDuimatosos E.i'( 40>F(

.i'( 40>( &denoma pleomorfo( Tumor miJto de 'lAndula saliHal( Estroma miJoide amorfo, cartla'o, islotes de c!lulas mioepiteliales(

As de un tipo de c!lulas neoplAsicas, deriHado de mAs de una lnea 'erminal( Terat#$a( 1on neoplasias constituidas por elementos de mAs de una lnea 'erminatiHas endodermo, ectodermo o mesodermo, por lo Due pueden contener cartla'o, ?ueso, epitelios, pelos % cualDuier otro teKido, a Heces !stos son inmaduros( 1e locali#an funda- mentalmente en el oHario aunDue se pueden Her en testculo, re'i"n sacra, etc( Pueden ser Dusticos % s"lidos, beni'nos % mali'nos( Los beni'nos Dusticos se les denomina Duiste dermoides E.i'( 403F(

.i'( 403( Teratoma( 1e obserHa cartla'o, teKido linf"ide, elementos 'landulares entre otros(

&l'unos de los tumores con nombres especiales o ep"nimos( LleHan el nombre de su descubridor E.i's( 440, 444, 442 % 447F(

.i'(440( 1arcoma de Taposi( Proliferaci"n endotelial, con mBltiples Hasos neoformados( Tumor Hascular(

.i'( 444( 1arcoma de ESin'( 9eticuloendo teliosarcoma(2eoplasia mali'na de los ?uesos aunDue puede tener locali#aci"n eJtra"sea(

.i'( 442( Tumor de _ilms( Tumor renal infantil( (Histolo'a trifAsica( C!lulas fusiformes, Elementos epiteliales tubulares % blast!micos(

.i'( 447( Linfoma o Enfermedad de Hod'Min(C!lula de 9eed-1ternber' de Halor dia'n"stico, rodeada por c!lulas inflamatorias con eosin"filos(

Eti#l#%a de las ne#!lasias

Ha% diferentes teoras al respecto, lo mAs aceptado ?o% da es Due el ori'en de su 'ran ma%ora es multifactorial+ +. Te#ra %en(ti"a( Padre a ?iKos E?eredo familiarF por mutaciones %a establecidas( La carcino'!nesis es un proceso de pasos mBltiples, tanto fenotpica como 'enotpicamente( Las mutaciones ?ereditarias de+ Los 'enes Due interHienen en la reparaci"n del D2&( Los 'enes Due interHienen en el crecimiento % la apoptosis celular( Como predisposici"n ?ereditaria al cAncer+ L 1ndromes de cAncer ?ereditario EHerencia autos"mica dominanteF( 9etinoblastoma familiar( Poliposis adenomatosa c"lica familiar( 1ndromes de neoplasias endocrinas mBltiples( 2eurofibromatosis tipo I % II( 1ndrome de -on Hippel-Lindau( L CAnceres familiares( CAncer de mama( CAncer de oHario( CAncer de col"n distinto del sndrome de poliposis mBltiple( L 1ndromes autos"micos recesiHos con defectos en la reparaci"n de D2&( ;eroderma pi'mentoso( &taJia-telan'iectasia( 1ndrome de 0loom( &nemia de .anconi( 6. Te#ra =&$i"a( La potencia carcin"'ena de una sustancia Dumica depende, no s"lo de la reactiHidad in?erente de sus deriHados electr"filos, sino tambi!n del eDuilibrio entre las reacciones de actiHaci"n % de inactiHaci"n metab"lica( L &'entes alDuilantes de acci"n directa( Como la ciclofosfamida, clorambucilo, busulfAn, melfalAn % otros se usan como fArmacos antineoplAsicos, pero se ?a confirmado Due inducen neoplasias linfoides, leucemias % otras formas de cAncer( L Hidrocarburos aromAticos policclicos Ese producen durante la combusti"n del ta- baco, fundamentalmente ci'arrillosF( L &minas aromAticas % colorantes nitro'enados( Producen ?epatocarcinoma( 0etanaftilamina en el cAncer de HeKi'a( L Carcin"'enos naturales EaflatoJina 04F es ?epatocarcin"'eno( L 2itrosaminas % amidas, en el cAncer 'Astrico( L &'entes diHersos como el amianto Due se asocia a carcinomas bronco'!nicos, mesotelioma % 'astrointestinales, cromo % nDuel en cAncer de pulm"n, ars!nico en cAncer de piel, cloruro de Hinilo en ?eman'iosarcoma( 8. Te#ra ,i#l%i"a+ L -irus 92& onco'!nicos, -irus de la leucemia de c!lulas T ?umano tipo I( L D2&( Dentro de estos se encuentran el HP-, Hirus de Ebstein 0arr, de la ?epatitis 0 L % Hirus ?erpes del sarcoma de Taposi( L Papiloma Hirus ?umano EHP-F en el cAncer de cuello uterino( L -irus Ebstein 0arr( Linfoma de 0urMitt, sobre todo en *frica, es una neoplasia de linfocitos 0 Due afecta sobre todo a ni@os( Linfomas de c!lulas 0 en pacientes inmunodeprimidos( Carcinomas nasofarn'eos(

L -irus de la ?epapatitis 0( Hepatocarcinoma( L Helicobacter P%lori( La infecci"n por este microor'anismo se asocia a los linfomas % carcinomas de est"ma'o(

9. Te#ra /si"a( Carcino'!nesis por radiaci"n( L 9a%os ultraHioleta procedentes del sol incrementan la incidencia de los carcinomas escamosos, baso celulares % posiblemente melanocarcinoma de la piel, la capaci- dad para ello se atribu%e a la formaci"n de dmeros de pirimidina en el D2&( L 9adiaci"n ioni#ante E9a%os ; 'amma, beta, protones, neutronesF es carcin"'enos asociados fundamentalmente a Leucemias, carcinoma de tiroides, mama, pulm"n % 'lAndula saliHal( *. Te#ra $&lti/a"t#rial( InHoca Harios factores actuando sobre la c!lula(

Car"in%en#s y "ar"in#%(nesis
1e denomina carcin"'enos a las diHersas sustancias o elementos capaces de producir un cAncer en animales de laboratorio( Carcino'!nesis es el proceso mediante el cual se ori'ina % desarrolla un cAncer por la acci"n de un carcin"'eno( Los carcin"'enos pueden ser Dumicos, la radiaci"n, los Hirus onco'!nicos % al'unas ?ormonas(

Cara"teres $#r/#l%i"#s %enerales de las ne#!lasias y de las "(l&las ne#!l7si"as

El estudio con microscopio de lu# reHela alteraciones de forma, tama@o, relaci"n nBcleo-citoplasma % afinidad tintorial( La c!lula % el nBcleo son irre'ulares, mAs 'randes, ?ipercromAticas, con p!rdida de la relaci"n nBcleo citoplasma( Pueden Herse mitosis fre- cuentes % anormales tripolar % cuadripolar( Los teKidos neoplAsicos muestran 'rados Ha- riables de distorsi"n estructural, p!rdida de la polaridad de las c!lulas, ?ipercelularidad % en 'rados pronunciados de desor'ani#aci"n, Hemos la anaplasia, o sea, la anarDua de distribuci"n % estructura del teKido, Due en ocasiones impide reconocer su ori'en( & Heces al'unos tumores Due denominamos bien diferenciados aunDue mali'nos, reproducen el teKido de ori'en % permiten su identificaci"n, aunDue sea en las metAstasis, eKemplos de !stos tenemos los ?epatocarcinomas, melanocarcinomas, carcinomas del tiroides(

Cara"teres %enerales de las ne#!lasias ,eni%nas y $ali%nas

En el comportamiento biol"'ico del tumo, en su beni'nidad o mali'nidad influ%en una serie de factores Due dependen de los propios procesos tumorales o intrnsecos, o del ?u!sped, o paciente en Due se desarrolla % Due son los e)trnsecos( Los factores intrnsecos o propios del tumor son Harios % mu% importantes+ L $a estructura ( grado de di"erenciaci!n, se basa en la semeKan#a Due eJiste entre el teKido de ori'en % el neoplAsico, Due en 'eneral en los procesos beni'nos es semeKan- te a los teKidos de ori'en % en los mali'nos se aparta pro'resiHamente de ella( Este factor es el Due permite reconocer % dia'nosticar los tumores % para lo cual se reDuie- re un entrenamiento ri'uroso % el empleo de los procedimientos

t!cnicos Due ponen de manifiesto esas estructuras(

L El grado de di"erenciaci!n de las neoplasias se correlaciona en 'eneral en su 'rado de mali'nidad, aunDue esto no es absoluto, % tambi!n con su Helocidad de crecimiento( Los tumores bien diferenciados o beni'nos crecen lentamente % tienen mu% escasas mitosis % los indiferenciados lo ?acen con rapide#, se acompa@an de anaplasia % de 'ran nBmero de mitosis % su curso es a'resiHo como re'la( L La "orma de crecer es otra caracterstica importante( Los tumores beni'nos crecen por e)pansi!n, lentamente % comprimen los teKidos Hecinos, pero no los infiltran % frecuentemente son encapsulados, mientras Due los mali'nos crecen por in"iltraci!n, destru%endo los teKidos Hecinos % eJcepcionalmente tienen cApsula( L $a presencia de met'stasis, resulta el carActer definitiHo de mali'nidad de un tumor( Toda metAstasis neoplAsica corresponde a un tumor mali'no, independientemente de la estructura del tumor, su tama@o, tiempo de eHoluci"n, etc( 1i un tumor parece beni'no por sus caractersticas % desarrolla una metAstasis, se debe clasificar como mali'no sin la menor duda( 2o todos los tumores mali'nos sin em- bar'o, desarrolla metAstasis % en estos casos la mali'nidad se manifiesta por su carActer infiltratiHo local % su 'rado de eJpansi"n, Due puede destruir "r'anos Hitales( Entre los factores eJtrnsecos se puede se@alar el sitio o locali#aci"n, esto resulta decisiHo para su Hisibilidad, dia'n"stico % tratamiento( 8n tumor mali'no de la piel puede ser tratado preco#mente % curado, mientras Due un tumor beni'no de pAncreas, ?ip"fisis o acueducto de 1ilHio, puede permanecer oculto % conducir a la muerte( $a e)tensi!n local o la presencia de met'stasis en el momento del dia'n"stico es fundamental para el tratamiento % para establecer el pron"stico, pues en dos tumores del mismo tipo, la eJistencia en uno de eJtensi"n re'ional o a distancia, ?ace Hariar por completo la terap!utica % la perspectiHa de Hida del paciente( El tratamiento preHio, pues un tumor preHiamente tratado Due recidiHa, tiene muc?o peor pron"stico Due el Due no lo ?a sido( $a edad, el se)o ( el estado de salud son tambi!n factores Due influ%en, a Heces, decisiHamente, en la eHoluci"n de un tumor(

Met7stasis t&$#ral
Como propiedad especfica de los tumores malignos tenemos el proceso de diseminaci"n, Due comprende dos formas diferentes+ la inHasi"n local por infiltraci"n % las me- tAstasis a distancia( In/iltra"in: 1e produce por inHasi"n % destrucci"n local directa del "r'ano o teKido de ori'en ?acia los "r'anos o estructuras Hecinas, por eKemplo, un carcinoma de cuello uterino puede infiltrar HeKi'a, recto( Met7stasis: Consiste en la propa'aci"n % establecimiento a distancia de elementos neoplAsicos procedentes de la lesi"n primitiHa, por eKemplo un carcinoma de pulm"n pue- de metasti#ar a cerebro, ?'ado( Esto se debe a la propiedad de las c!lulas tumorales de penetrar en los teKidos, inHadir los Hasos % HiaKar dentro de ellos con la circulaci"n san'u- nea o linfAtica, o de desprenderse en una superficie serosa o epitelial % reimplantarse(

En el teKido u "r'ano donde se detiene el !mbolo tumoral, se desarrolla un nueHo tumor, con las mismas o mu% parecidas caractersticas del proceso primitiHo( etAstasis tumoral se produce por las si'uientes Has+ 4( 1iembra en caHidades % superficies or'Anicas( 2( Diseminaci"n linfAtica( 7( Diseminaci"n ?emat"'ena( Gie$,ra en "a.idades y s&!er/i"ies #r%7ni"as( Cuando la neoplasia mali'na alcan#a la superficie serosa penetra en un campo abierto, esto se produce con ma%or frecuencia en la caHidad peritoneal, tambi!n se obserHa en la caHidad pleural, pericArdica, subaracnoidea % articular( Caractersticas de los carcinomas de oHario, en ocasiones se pueden confinar a la superficie de la cubierta de los "r'anos sin infiltrar los mismos( & Heces los carcinomas mucinosos de oHario % ap!ndice al alcan#ar la caHidad producen el pseudo miJoma peritoneal( Dise$ina"in lin/7ti"a. Es el transporte por los Hasos linfAticos, la Ha mas frecuen- te de los carcinomas, aunDue tambi!n puede ser utili#ada por los sarcomas con menor frecuencia( 1e obserHa en el cAncer de mama ?acia los 'an'lios aJilares % en el cAncer de pulm"n a los 'an'lios peritraDueobronDuiales, peri?iliares % mediastnicos( & Heces en 'an'lios pr"Jimos a una neoplasia mali'na se obserHan adenopatas pero no necesariamente si'nifica Due la lesi"n primaria ?a%a metasti#ado( En estos 'an'lios se obserHa ?iperplasia folicular reactiHa E.i'( 44:F(

.i'( 44:a( Trombo tumoral en Haso linfAtico

.i'( 44:b( etAstasis 'an'lionar de carcinoma mamario(

Dise$ina"in >e$at%ena( Esta Ha es tpica de los sarcomas, aunDue tambi!n es utili#ada por los carcinomas, las arterias de paredes mAs 'ruesas resisten la infiltraci"n meKor Due las Henas, los "r'anos mAs frecuentes metasti#ados son ?'ado, pulm"n( El ?alla#'o ?istol"'ico de trombosis tumoral en los peDue@os Hasos de un tumor primario constitu%e un si'no ominoso, aunDue esto no indica el desarrollo necesariamente de me- tAstasis E.i'( 445F(

.i'( 445a(

etAstasis ?epAticas de un carcinoma(

.i'( 445b( etAstasis ?epAticas de adenocarcinoma de pAncreas(

E.#l&"in de las $et7stasis

&unDue las metAstasis son ?ec?os indiscutidos de mali'nidad en un tumor, su eHolu- ci"n es mu% irre'ular % a Heces impredecible( Ha% metAstasis Due eHolucionan en forma latente o inactiHa ?asta por die# a@os o mAs % otras con 'ran rapide# en tres meses( 8n mismo tipo de tumor, de i'ual locali#aci"n % tama@o, puede metasti#ar % lleHar a la muerte a un paciente en seis meses % a otro en seis a@os, o simplemente curar( Los factores Due influ%en en el inicio, desarrollo % pro'resi"n de una neoplasia, actBan tambi!n sobre la eHoluci"n de las metAstasis(

Di/eren"ias entre ne#!lasias ,eni%nas y $ali%nas

Ne#!lasia ,eni%na Grad# de di/eren"ia"in y ana!lasia 9eproduce el teKido de ori'en 1on bien diferenciados Ne#!lasia $ali%na Pueden Hariar desde bien diferenciados ?asta indiferenciadas con marcada anaplasia( Infiltraci"n Eno encapsuladaF 9Apido( itosis abundantes atpicas o anormales( Tripolar, cuadripolar 1i metasti#an Difcil cura, al'unos mueren( 9ecidiHa

M#d#de "re"i$ient# Ra!ide de "re"i$ient# Met7stasis Res!&esta tera!(&ti"a

EJpansi"n EencapsuladasF Lento( itosis escasas normales 2o metasti#an Ciru'a cura no-recidiHa

Lesi#nes !re"an"er#sas
1on una serie de alteraciones de los teKidos, Due cuando se estudian con el tiempo muestran un ndice si'nificatiHo de eHoluci"n ?acia una neoplasia mali'na( Las displasias epiteliales de diferentes sitios, como en el cuello uterino, los bronDuios, larin'e, es"fa'o, la piel % otros cuando adDuieren cierto 'rado de atipia, constitu%en pro- cesos con potencialidad eHolutiHa al cAncer pudiendo dar lu'ar a los carcinomas escamosos de cuello uterino % bronDuial, entre otros( L $astritis cr"nica atr"fica con metaplasma intestinal en el cAncer 'Astrico( L Las lesiones actnicas de la piel( <ueratosis actnica( Carcinoma escamoso piel( L La poliposis familiar Eadenomatosis mBltiple del colonF es francamente precancerosa, as como la colitis ulceratiHa cr"nica de mAs de die# a@os de eHoluci"n( L La ?iperplasia atpica o adenomatosa del endometrio es precursora del cAncer endometrial( L Las lesiones n!Hicas de uni"n( elanocarcinoma piel( L LeucoplaDuia( Carcinoma escamoso mucosa mAs frecuente en la caHidad oral( L ;eroderma pi'mentoso( En el desarrollo de carcinomas basocelulares de la piel( L Hiperplasias atpicas Emama, pr"stataF( Carcinoma mamario % adenocarcinoma pr"stata(

Eta!as de desarr#ll# de las ne#!lasias

La clasificaci"n de las neoplasias de acuerdo con la etapa del desarrollo en Due se encuentran, es un elemento de importancia fundamental para poder decidir una conducta terap!utica correcta % establecer un pron"stico( &mbos pasos en este tipo de enferme- dad son trascendentales( Es eHidente Due esto es un proceso tan compleKo Due no resulta siempre fAcil, %a Due por principios 'enerales dos procesos nunca son completamente id!nticos de manera Due dos cAnceres aunDue ten'an 'ran parecido % se clasifiDuen i'ual resultarAn siempre diferentes en al'o( Por estas ra#ones, al clasificar % a'rupar las neoplasias de acuerdo con su etapa de desarrollo, se toman solamente los caracteres esenciales o bAsicos Due permiten una 'enerali#aci"n, % se omiten las secundarias o inconstantes Due s"lo encontramos en un nBmero limitado de ellos( Por otra parte, una clasificaci"n en etapas debe ser al'o comprensible, funcional % fAcil de aplicar % debe basarse en la ?istoria natural de la enferme- dad( Para la clasificaci"n de etapas se toman tres elementos bAsicos de la eHoluci"n del proceso, Due forman la si'la T2 + 4( El tama@o del tumor primario Due se identifica como T( 2( La propa'aci"n a 'an'lios % estructuras re'ionales o 2( 7( La propa'aci"n a teKidos u "r'anos distantes en forma de metAstasis o ( Estos tres factores son de importancia fundamental % tienen Due ser establecidos antes de decidir cualDuier conducta terap!utica % dar un pron"stico( En el factor T se Halora el tama@o del tumor en cms, su crecimiento % eJtensi"n a estructuras Hecinas o cercana a Areas Hitales % se clasifica en T0, T4, T2, T7, se'Bn esos elementos de Kuicio( En el factor 2 se determina si eJisten o no metAstasis a 'an'lios re'ionales % se clasifican en 20, 24 % 22( En el factor se establece si eJisten o no metAstasis a distancia % se clasifican en 0 % 4( De la conKu'aci"n de estos factores % sus Hariantes sur'e la conclusi"n de estado o etapa, Due son cinco para la 'eneralidad de los procesos+ L Etapa 0( Para los tumores epiteliales in situ, no infiltrantes todaHa( L Etapa I( Para los procesos locali#ados completamente en el "r'ano de ori'en( L Etapa II( Para cuando el tumor se ?a eJtendido a estructuras Hecinas, pero todaHa sin metAstasis( L Etapa III( Cuando el tumor %a tiene metAstasis a 'an'lios re'ionales( L Etapa I-( Cuando eJisten metAstasis a distancia( Ha% tumores como los melanomas Due por sus caractersticas precisan mAs detalles % se establecen las subetapas, Due ?acen mAs compleKa la clasificaci"n, aunDue esta permi- te utili#ar un len'uaKe comBn entre pat"lo'os, ciruKanos, onc"lo'os % clnicos, en el estudio % tratamiento de los tumores(

Eta!a in situ # !rein.asi.as de las ne#!lasias

La etapa incipiente de toda lesi"n mali'na, 'eneralmente, no da sntomas clnicos % no es determinada por los m!todos dia'n"sticos conHencionales 9J, ultrasono'rafa, etc( Despu!s Due estas neoplasias alcan#an un tama@o considerable % se encuentran en estados aHan#ados de la enfermedad es Due se dia'nostican E.i'( 44/F(

.i'( 44/( Carcinoma in situ o intraepitelial de cuello

uterino(

La etapa preinHasiHa se refiere a aDuellas lesiones locali#adas en el epitelio sin reba- sar la membrana basal Due lo separa del teKido sub%acente, a estas lesiones Due se circunscriben al epitelio sin eJtenderse mAs allA del mismo se les conoce como lesiones preinHasiHas o in situ( 1e pueden obserHar en cuello uterino, mama, pr"stata, est"ma'o, piel % mucosas sobre todo de la caHidad oral( I$!#rtan"ia del dia%nsti"# en esta eta!a+ Es importante el dia'n"stico preco# de estas lesiones %a Due se pueden tomar conductas Due beneficien la eHoluci"n % pron"sti- co de los pacientes en estos estadios, donde la casi totalidad son curados( Dia%nsti"# !re"# del "7n"er+ Es aDuel Due se reali#a en estadios tempranos de la enfermedad( Es de 'ran importancia para el futuro del paciente, %a Due en estas etapas las conductas son menos a'resiHas % el pron"stico a pesar de lo terrible de la enfermedad puede ser mAs faHorable para el paciente( Estos dia'n"sticos precoces a Heces no son posibles por la locali#aci"n de al'unas neoplasias Due prActicamente cuando se dia'nos- tican %a se encuentran en estadios aHan#ados( Medi#s !ara el dia%nsti"# !re"# del "7n"er. El eKemplo mAs importante de dia'n"stico preco# del cAncer es el de cuello uterino a traH!s de la citolo'a( En esta inHesti'aci"n se pueden obtener dia'n"sticos de lesiones de displasias leHe, moderada, seHera, de carcinomas in situ todas estas lesiones tienen una respuesta terap!utica mu% faHorable con casi un 400 N de cura de la enfermedad E.i'( 445F( Las lesiones in situ en la mama Due pueden asociarse a micro calcificaciones, las Due pueden dia'nosticarse mediante la mamo'rafa % todo esto repercute en la curaci"n de

estas pacientes( El eJamen mediante tacto rectal de las lesiones prostAticas % con la reali#aci"n del P1& el Due se encuentra aumentado se puede detectar el cAncer de pr"stata( En el cAncer de col"n mediante la reali#aci"n de colon por enema( El cAncer de pulm"n puede ser detectado con ra%os ; de t"raJ( 1obre el primero es dia'nosticado en etapas incipientes o tempranas(

.i'(445( Estudio citol"'ico(Carcinoma in situ( Cuello 8terino( 1e obserHan las alteraciones nucleares % de relaci"n nBcleo-citoplasma(

Ne#!lasias de $ay#r i$!#rtan"ia en n&estr# $edi#

Ne#!lasia !&l$n de

Estas neoplasias en'loban los procesos de los bronDuios, del par!nDuima % de la pleura, siendo de ma%or importancia las neoplasias de los bronDuios, en especial los carcinomas del epitelio bronDuial( Es el tumor Hisceral mali'no mAs frecuente en los Harones, repre- senta la tercera parte de los fallecidos por cAncer en el ?ombre, aunDue en los Bltimos tiempos se ?a incrementado en la muKer, lo Due para al'unos autores estA en relaci"n con el incremento del ?Abito de fumar en este seJo( &fecta con ma%or frecuencia las edades entre los :0 % 50 a@os, siendo mAs afectadas la seJta % s!ptima d!cadas de la Hida( Eti#!at#%enia Consumo de tabaco( 1u relaci"n depende fundamentalmente de la cuanta del consumo diario de tabaco, la tendencia a in?alar el ?umo % la duraci"n del ?Abito de fumar( Los fumadores desarrollan alteraciones atpicas e ?iperplasias epiteliales, entre las sus- tancias cancer'enas Due se ?an encontrado en el ?umo del tabaco, se encuentran+ E?i- drocarburos aromAticos policclicos como el Eben#o[alfa\ pirenoF % los a'entes promotores, como los deriHados del fenol( Tambi!n se ?an encontrado elementos radiactiHos como+ Epolonio-240, carbono-4:, potasio-:0F % otros contaminantes como ars!nico, nDuel, mo- ?os % aditiHos( *iesgos industriales. 9adiaciones, el uranio, amianto, nDuel, cromatos, carb"n, 'as mosta#a, ars!nico, berilio % ?ierro, trabaKadores de peri"dicos, minas de oro % las perso-

nas Due trabaKan con ?alo !ter(

Contaminaci!n atmos"rica. La contaminaci"n atmosf!rica por rad"n, sobre todo, en locales cerrados o en HiHiendas ubicadas donde eJiste este producto en el suelo( +actores genticos. La obserHaci"n ocasional de 'rupos familiares ?a su'erido Due eJista una predisposici"n 'en!tica( Cicatrices. & Heces se locali#a en las proJimidades de una cicatri# % se le ?a denomi- nado cAncer cicatri#al, estos tumores se asocian fundamentalmente a las cicatrices pro- ducidas en #onas de infartos anti'uos, cuerpos eJtra@os de metal, ?eridas e infecciones 'ranulomatosas como la tuberculosis( Clasificaci"n+ L Carcinoma epidermoide E25 al :0NF( L &denocarcinoma E25 al :0NF( L Carcinoma indiferenciado de c!lulas peDue@as E20 al 25NF( L Carcinoma indiferenciado de c!lulas 'randes E 40 al 45NF( L Tumores miJtos( L Tumores carcinoides( L Tumores de 'lAndulas bronDuiales( Cara"teres y e.#l&"in "lni"a( Es una neoplasia mu% insidiosa % a'resiHa, mAs frecuente en el seJto decenio de la Hida( Las principales manifestaciones son+ Tos con eJpectoraci"n, p!rdida de peso, dolor torAcico % disnea( 2o es raro Due el tumor se descubra por al'una manifestaci"n de diseminaci"n metastAsica, fundamentalmente, en cerebro( El pron"stico es malo en la ma%ora de los pacientes, siendo la superHiHencia 'lobal pese a los tratamientos utili#ados de un 3 N a los 5 a@os, el carcinoma epidermoide % el adenocarcinoma tienen un pron"stico al'o meKor Due las Hariantes indiferenciadas, los Due suelen estar en fase aHan#ada en el momento del dia'n"stico( Los pacientes con carcinomas indiferenciados de c!lulas peDue@as sobreHiHen entre / a 45 semanas si no se tratan( El dia'n"stico se reali#a por estudios radiol"'icos, eJAmenes citol"'icos del esputo, %a Due muc?as de estas neoplasias descaman c!lulas Due se obtienen con la eJpectora- ci"n, sobre todo las Due se locali#an centralmente, es importante Due se realice una buena obtenci"n de la muestra para Due la inHesti'aci"n pueda ser de utilidad, la broncoscopa fleJible Due permite Due en las lesiones de locali#aci"n central se puedan obtener mues- tras para estudio ?istol"'ico o estudios citol"'icos de laHados % cepillados bronDuiales, en las lesiones perif!ricas se puede reali#ar la punci"n aspiratiHa con a'uKa fina de la masa tumoral, orientada con estudios ultrasono'rAficos, lo Due puede facilitar el dia'n"stico( 1e ?an utili#ado diferentes tratamientos en los tumores solitarios, locali#ados % meno- res de : cm de diAmetro, la resecci"n DuirBr'ica consi'ue ?asta un :0 N de superHiHen- cia a los 5 a@os en los dia'nosticados como carcinoma epidermoide % de 70 N en los dia'nosticados como adenocarcinomas % carcinoma de c!lulas 'randes, los carcinomas indiferenciados de c!lulas peDue@as no son operables, %a Due es tan inefica#, Due esta Hariedad ?istol"'ica eJclu%e prActicamente a la ciru'a(

1on utili#ados otros tratamientos como+ Las radiaciones % la Duimioterapia( `stos son mAs efectiHos en el carcinoma de c!lulas peDue@as, aunDue la ma%or parte de los pacien- tes tienen metAstasis a distancia cuando se ?ace el dia'n"stico( M#r/#l#%a icrosc"picamente+ La ma%ora de estas neoplasias nacen en bronDuios 'ruesos cer- ca del ?ilio, como una masa Due obstru%e la lu# e infiltra la pared, se propa'a al par!nDuima de color blanco 'risAceo, friable con necrosis( En otros casos se locali#an en la periferia del pulm"n E.i'( 44>F(

.i'( 44>a( Carcinoma pulm"n( *rea de en'rosamiento nodular de color 'ris blanDuecino(

.i'( 44>b( Carcinoma pulm"n( 2"dulo 'ris blanDuecino con eJtensa Area de necrosis % caHidad central(

.i' 44>c( Carcinoma pulm"n( 2"dulo perif!rico de color 'ris blanDuecino(

Histol"'icamente se clasifican de acuerdo con el teKido de ori'en E.i'( 443F+ Carcinoma escamoso( .ormaci"n de 'lobos c"rneos, presencia de puentes intercelulares % Dueratini#aci"n indiHidual celular, caractersticas de anaplasia con mitosis atpicas frecuentes( etasti#an a 'an'lios linfAticos, cerebro, pulm"n, ?'ado, etc( Es la Harie- dad Due mAs se relaciona con el ?Abito de fumar( L Carcinoma indiferenciado de c!lulas peDuenas+ 1e caracteri#a por la presencia de c!lulas de aspecto linfocitoide, fusiformes % en al'unos casos c!lulas poli'onales 'ran- des( L &denocarcinoma( 1e caracteri#a por la formaci"n de estructuras 'landulares con diferentes 'rados de diferenciaci"n( 1e pueden obserHar otras Hariedades con formaci"n de papilas, Due son los papilares % con muco secreci"n Due son los mucos productores( L Los carcinomas indiferenciados de c!lulas 'randes se plantea Due en muc?as ocasio- nes proHienen de un carcinoma escamoso o un adenocarcinoma Due se ?a indiferenciado, en ellos obserHamos la presencia de c!lulas 'randes % 'i'antes( E.#l&"in ( La eHoluci"n del carcinoma bronco'!nico se produce ?abitualmente en las si'uientes formas anatomoclnicas( La obstrucci"n bronDuial con atelectasia % procesos neum"nicos secundarios, la forma pleural con derrame e infiltraci"n difusa de esta estructura, la forma nodular parenDuimatosa locali#ada, la infiltraci"n bronDuial % diseminaci"n ?acia el ?ilio % mediastino, la forma eJtrapulmonar, en Due el tumor primitiHo es peDue@o % se ?ace eHidente una metAstasis, %a sea dentro del t"raJ o fuera de !l, % por Bltimo, la forma miJta, en Due estAn presentes dos o mAs formas se@aladas( Las metAstasis a distancia del carcinoma pulmonar, se producen en el cerebro, las suprarrenales, el ?'ado % los ?uesos, as como en los 'an'lios cerHicales, aJilares % abdominales(

.i'( 443a( Carcinoma escamoso bien diferenciado pulm"n( $lobos c"rneos % puentes intercelulares(

.i'( 443b( Carcinoma indiferenciado c!lulas peDue@as linfocitoides % fusiformes(

.i'( 443 c( &denocarcinoma Pulm"n( Estructuras 'landulares con atipia celular((

.i'( 443 d( Carcinoma indiferenciado de c!lulas 'randes % 'i'antes( Presencia de c!lulas 'i'antes tumorales(

Ne#!lasias de $a$a
Los carcinomas de la mama constitu%en los procesos mali'nos de las estructuras epiteliales de la mama, acinos lobulillares % conductos( El carcinoma de mama resulta la primera causa de neoplasias mali'nas en la muKer en nuestro pas % en otros muc?os pases( Etiopato'enia+ 4( +actores genticos( EJiste una predisposici"n 'en!tica, los antecedentes familiares representan un factor de ries'o, por ?erencia, en muc?as pacientes de un 'en autos"mico dominante, se pueden Her mutaciones esporAdicas de un 'en p57( 2( +actores hormonales( El eJceso de estr"'enos end"'enos, es decir el deseDuilibrio ?ormonal desempe@a un papel importante por eKemplo+ duraci"n eleHada de la Hida reproductora, nuliparidad, % edad aHan#ada cuando se tiene el primer ?iKo implican una ma%or eJposici"n a los picos estr"'enos Due aparecen durante el ciclo menstrual( Los tumores funcionantes de oHario Due elaboran estr"'enos se asocian al cAncer de mama( El epitelio normal de la mama tiene receptores para estr"'enos % pro'esterona( Estos receptores se ?an identificado en al'unos cAnceres de mama( 7( +actores ambientales( DiHersos aspectos de la dieta en particular la dieta 'rasa( &l'unos estudios ?an su'erido el consumo de caf! % de alco?ol relacionado con esta neoplasia, eJisten retractores a esta teora( 1e plantea la infecci"n por un Hirus anAlo'o en el cAncer de mama, este es un retroHirus( EJiste la preocupaci"n de Due ciertos contaminantes ambientales como los pesticidas "r'anoclorados, puedan pro- ducir efectos estro'!nicos en el ser ?umano( Clasificaci"n del cAncer de mama+ Carcinoma no infiltrante o in situ( Carcinoma intraductal( Comedocarcinoma, cribiforme( Carcinoma lobulillar in situ( Carcinoma infiltrante( Carcinoma ductal infiltrante( Carcinoma lobulillar infiltrante 6tros( Carcinoma tubular, coloide, medular, papilar(

L L L L L L L

Car"in#$a d&"tal in/iltrante( acrosc"picamente+ 2"dulos duros, mal delimitados, Due miden entre 4 a :-5 cm de diAmetro, ad?erido a planos profundos, fiKo, en casos mAs aHan#ados se obserHa retracci"n de la piel, el pe#"n, Areas ulceradas al corte de color 'risAceo amarillento con estras amarillas E.i'( 420F(

.i'( 420a( Carcinoma de mama( 2"dulo irre'ular de aspecto radiado(

.i'( 420b(Carcinoma de mama( *reas de necrosis % ?emorra'ia(

.i'( 420c( Carcinoma ductal infiltrante de mama( C!lulas mali'nas dispuestas en cordones, nidos s"lidos, tBbulos % masas entreme#clados con teKido fibroso(

.i'( 420d( Carcinoma lobulillar inHasiHo( Disposici"n en fila india de las c!lulas en una matri# fibrosa(

.i'( 420e( Carcinoma medular( .ormado por 'randes masas de c!lulas tumorales rodeadas por intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario(

.i'( 420f( Carcinoma coloide( .ormado por 'randes la'os de mucina con peDue@os islotes de c!lulas tumorales(

.i'( 420'( Enfermedad de Pa'et( 1e obserHa Area de ?iperemia % edema(

.i'( 420?( Enfermedad de Pa'et de la mama( Las c!lulas de Pa'et con amplio citoplasma claro % nBcleo pleom"rfico entre las c!lulas epiteliales(

icrosc"picamente+ C!lulas mali'nas formando 'lAndulas, cordones, nidos s"lidos % proliferaci"n de teKido conectiHo( itosis anormales( Car"in#$a l#,&lillar in/iltrante. Puede ser bilateral % multic!ntrico( acrosc"picamente el tumor es elAstico % mal delimitado( En el estudio ?istol"'ico se

obserHan filas de c!lulas tumorales infiltrantes, con frecuencia constituidas por una sola c!lula en forma de fila india dispersas en la matri# fibrosa( Car"in#$a $ed&lar de $a$a. icrosc"picamente+ iden de 2 a 7 cm a Heces masas de aspecto carnosas 'randes, consistencia blanda, bien delimitada( Histol"'icamente constituidos por 'rupos de c!lulas s"lidas de tipo sincitial 'randes con nBcleo Hesicular % nucl!olo prominente % moderado a intenso infiltrado linfoplasmocitario alrededor del tu- mor( Car"in#$a C#l#ide D$&"in#s#E. icrosc"picamente( Este tumor es eJtremadamente blando % tiene consistencia % el aspecto de la 'elatina 'ris a#ulada pAlida, puede estar bien delimitado % simular lesi"n beni'na( En el estudio ?istol"'ico se obserHan 'ran- des la'os de mucina amorfa casi translBcida con peDue@os islotes de c!lulas neoplAsicas aisladas o formando peDue@as 'lAndulas( En/er$edad de Pa%et de $a$a. La enfermedad de Pa'et es una forma de carcinoma ductal in situ Due se eJtiende desde los conductos del pe#"n ?asta la piel del pe#"n % la areola( La caracterstica ?istol"'ica es la infiltraci"n de la epidermis por c!lulas mali'nas, denominadas c!lulas de Pa'et( E.#l&"in. La eHoluci"n natural del carcinoma de mama es la de diseminarse a los 'an'lios re'ionales de la aJila, los supraclaHiculares % posteriormente al pulm"n, los ?ue- sos, el ?'ado, el cerebro, etc( Este proceso Hara se'Bn el tipo de tumor, se'Bn su ?ormonodependencia, % la etapa en Due fue descubierto( Cuanto mas peDue@o es el tumor al ser operado, meKor es el pron"stico, pero en tumores mu% sensibles a las ?ormo- nas un diAmetro peDue@o puede coincidir con una diseminaci"n metastAsica( La ?ormonodependencia tiene 'ran si'nificaci"n en la eHoluci"n % terap!utica de las neoplasias de la mama % en mBltiples centros oncol"'icos se estudia eJ?austiHamente en cada tumor su sensibilidad a diferentes ?ormonas, Due no son solamente los estr"'enos, sino tambi!n la pro'esterona, los andr"'enos, las 'onadotropinas, la prolactina % otras( Debe se@alarse Due esta ?ormonodependencia en los carcinomas de mama es de carActer temporal, pues aunDue se suprima la fuente de ?ormonas estimuladoras, la neoplasia se ?ace lenta, se detiene por un tiempo, pero al fin si'ue su eHoluci"n en forma aut"noma % se disemina( El dia'n"stico preco#, mediante el auto eJamen ri'uroso por la muKer % la sospec?a ante cualDuier induraci"n de la mama, la cual debe ser eJ?austiHamente Halorada % eJtirpada para su estudio ?istol"'ico, es la meKor conducta Due puede establecerse ante este proce- so Due lleHa a la muerte anualmente a miles de muKeres(

Ne#!lasia de "&ell# de Ater#

1e considera como carcinoma del cuello uterino, a las neoplasias mali'nas epiteliales Due se ori'inan en este "r'ano a eJpensas del epitelio escamoso, columnar o 'landular Due lo reHisten( Las neoplasias de cuello uterino atendiendo al 'rado de inHasi"n se clasifican en+ L Carcinoma escamoso in situ. L Carcinoma escamoso microinfiltrante(

L Carcinoma escamoso infiltrante( De acuerdo con la ?istolo'a+ L Carcinoma escamoso, a eJpensas del epitelio paHimentoso, Due es el mAs frecuente, con sus Hariedades+ - Carcinoma escamoso de c!lulas 'randes Dueratini#ante o no( - Carcinoma escamoso de c!lulas peDue@as( L &denocarcinoma( 1e ori'ina del epitelio columnar o 'landular endocerHical( L Carcinoma indiferenciado o pobremente diferenciado( $eneralmente corresponde a un carcinoma escamoso Due se ?a indiferenciado( EJisten otros tumores epiteliales mali'nos como el tumor carcinoide % el carcinoma de restos meson!fricos pero estos son raros( Car"in#$a in situ. Es una neoplasia epitelial mali'na, limitada al epitelio de reHestimiento del cuello( Es una lesi"n intraepitelial, Due no rebasa la membrana basal( Cuando los primeros 'rupos de c!lulas penetran en la membrana basal % se sitBan en el estroma conKuntiHo del corion deKa de ser un carcinoma in situ % se transforma en un carcinoma microin"iltrante. Se considera por muc?os autores Due la eHoluci"n de un carcinoma in situ a un carcinoma inHasor Hara entre siete a die# a@os, siendo el promedio de edad de las muKeres con carcinoma in situ, die# a@os menor Due las Due padecen carcinoma inHasor E.i'( 424F(

.i'( 424a( Carcinoma escamoso in situ de cuello uterino( Lesi"n intraepitelial no rebasa la

membrana basal(

.i'( 424b( Carcinoma escamoso inHasor Dueratini#ante cuello uterino( Presencia de 'lobos c"rneos(

Car"in#$a es"a$#s# in.as#r. Cuando se ?a producido infiltraci"n, % !sta es de mAs de 5 mm de profundidad o 5 mm de eJtensi"n, se considera por al'unos autores Due se trata de un carcinoma escamoso inHasor, si es menor la infiltraci"n se considera como un carcinoma microinHasor( acrosc"picamente se puede obserHar una #ona endurecida, prominente, fibr"tica, li'eramente irre'ular % fAcilmente san'rante, de color 'risAceo roKi#o, a Heces ulcerada % de aspecto infiltrante, Due puede interesar el orificio del cuello % eJtenderse al canal endocerHical( En dependencia del estado eHolutiHo, estarA circunscrito al cuello uterino o eJtendido a la cBpula Ha'inal, los parametrios, la HeKi'a o la pared pelHiana E.i'( 422F( icrosc"picamente( Es necesario identificar las c!lulas escamosas con anaplasia por lo Due se pueden obserHar 'lobos c"rneos, c!lulas Dueratini#adas, mitosis atpicas % necrosis(

.i'( 422( &denocarcinoma endocerHical( Estructuras 'landulares con atipia(

Los aden#"ar"in#$as del cuello, asientan casi siempre ?acia el canal, donde a Heces no son Hisibles, o crecen en forma He'etante o papilar a traH!s del orificio cerHical( El aspecto microsc"pico muestra ?abitualmente un adenocarcinoma bien diferencia- do, con estructuras 'landulares mu% bien definidas, secreci"n de mucus en forma de Hacuolas, % moderada anaplasia celular( Las 'lAndulas son mu% parecidas a las endocerHicales % a Heces a las del endometrio Cara"tersti"as "lni"as y e.#l&"in( La clasificaci"n de etapas clnicas de la eHoluci"n del carcinoma de cuello, partiendo de la etapa 0, sera el carcinoma in situ, etapa I confinado al cuello del Btero, etapa II se eJtiende mAs allA del cuello afecta Ha'ina en su parte superior sin afectar el tercio inferior, ni se eJtiende a la pared p!lHica, etapa III El carcinoma se eJtiende a la pared p!lHica, en la eJploraci"n al tacto rectal no eJiste espacio entre el tumor % la pared p!lHica, en esta etapa se eJtiende al tercio inferior de la Ha'ina, lle'a a la etapa :, en esta etapa puede infiltrar la pared de HeKi'a, recto, es la forma diseminada con metAstasis % toma de 'an'lios lumboa"rticos o metAstasis a dis- tancia(

E.#l&"in y "#$!li"a"i#nes: La eHoluci"n depende del estado en Due se dia'nostiDue la enfermedad, por el estudio citol"'ico de las c!lulas, complementado por colposcopio % biopsia si es necesario, se pueden detectar lesiones premali'nas % mali'nas en estadios tempranos, donde con la terap!utica adecuada las pacientes se curan con coni#aci"n o ?isterectoma en mAs de un 33 N de los casos, no ocurre lo mismo con los casos donde el dia'n"stico se reali#a en etapas aHan#adas de la enfermedad, carcinoma inHasiHo, donde despu!s de un estadiamiento de la paciente s se determina Due debe ser operada, la ciru'a es mAs a'resiHa acompa@Andose la ?isterectoma de aneJectoma bilateral, del tercio superior de Ha'ina % Haciamiento 'an'lionar, ademAs se complementa se'Bn crite- rios clnico-oncol"'icos de tratamiento con radioterapia % otros se'Bn se considere( La eHoluci"n de las pacientes es t"rpida % las pacientes mueren en cortos perodos de tiempo por diseminaci"n de la neoplasia % metAstasis a 'an'lios linfAticos, Ha'ina, HeKi'a, parametrio, pulm"n, cerebro( Dia%nsti"#. El dia'n"stico se reali#a por una trada, Due inclu%e+ El eJamen citol"'ico o prueba citol"'ica de cuello uterino( Colposcopio % 0iopsia( Cuando estos eJAmenes son reali#ados sistemAticamente en el caso de la prueba citol"'ica % se'Bn indicaci"n m!dica los otros dos, el dia'n"stico % tratamiento adecuado influ%e en la eHoluci"n % el pron"stico de estas pacientes(

Ne#!lasia de "#l#n
Car"in#$a "#l#rre"tal( PrActicamente el 3> N de todos los cAnceres del intestino 'rueso son adenocarcinomas, en muc?as ocasiones nacen sobre p"lipos % producen snto- mas relatiHamente precoces % en un estadio 'eneralmente curable mediante la eJtirpaci"n( Etiopato'enia+ &fecta preferentemente los pacientes con edad entre los /0 % 53 a@os( Cuando se produce en pacientes mAs K"Henes deben sospec?arse una colitis ulcerosa preeJistente o un sndrome de poliposis( 1on factores de ries'o para esta enfermedad los ?Abitos diet!ticos, la obesidad % el sedentarismo( 1e ?an considerado dentro de los facto- res diet!ticos Due se relacionan con estos procesos( 4( 8n aporte ener'!tico eJcesiHo en relaci"n con las necesidades( 2( 8n baKo contenido de fibras He'etales no absorbibles( 7( 8n contenido eleHado de carbo?idratos refinados( :( La in'esti"n de carnes roKas( 5( 8na menor in'esti"n de micronutrientes protectores( M#r/#l#%a La ma%or parte se ori'inan en el colon si'moides, cie'o % colon ascendente( Los tumo- res de la parte proJimal cie'o % colon ascendente tienden a crecer como masas polipoides % eJofticas, rara He# causan obstrucci"n( Los carcinomas de la parte distal, fundamental- mente, si'moides tienden a ser lesiones anulares, perladas % duras, a Heces ulceradas, sobre todo, en la re'i"n central( Estas Hariedades tienden a infiltrar la pared

del intestino % pueden aparecer como masas subserosas o serosas blancas % duras E.i'( 427F(

.i'( 427 b( Carcinoma de colon en coliflor o He'etante( .i'( 427 a( Carcinoma de colon ulcerado(

.i' 427 c( Carcinoma de colon anular, aspecto perlado % duro

.i' 427d( &denocarcinoma de colon( 2"tese las estructuras 'landulares con atipia celular(

Han sido diHididas por la locali#aci"n en neoplasias del col"n derec?o las proJimales % neoplasias de colon i#Duierdo las distales(

Las neoplasias de colon derec?o casi siempre son anemi#antes, es decir, producen peDue@os san'ramientos a Heces no percibidos por el paciente, las neoplasias de colon i#Duierdo son obstructiHas( Pueden ser lesiones incipientes ?asta lesiones infiltrantes Due se eJtiendan a toda la pared( Histol"'icamente+ 1e trata en su 'ran ma%ora de adenocarcinomas Due pueden tener diferentes 'rados de diferenciaci"n bien, moderadamente % pobremente diferenciado( Mani/esta"i#nes "lni"as y e.#l&"in Los pacientes Due padecen de cAncer de colon permanecen asintomAticos durante a@os, las neoplasias de colon derec?o se manifiestan sobre todo por fati'a, debilidad % anemia ferrop!nica, estas lesiones san'ran % pueden ser descubiertas en estadios precoces, siempre Due durante la colonoscopa % en los estudios radio'rAficos se ?a'a un eJamen completo del colon( Las lesiones en el lado i#Duierdo se manifiestan por ?emo- rra'ias ocultas, cambios en el ?Abito intestinal o molestias de tipo c"lico( Estas neoplasias tienden a ser mAs infiltrantes Due las lesiones proJimales en el momento del dia'n"stico, por lo Due su pron"stico es al'o peor( Es una mAJima clnica Due la anemia ferrop!nica en un Har"n anciano si'nifica cAncer 'astrointestinal ?asta Due no se demuestre lo contrario( Las manifestaciones 'enerales del tipo de debilidad, mal estado 'eneral % p!rdida de peso son ominosas, %a Due suelen indicar Due la enfermedad estA eJtendida( Todos los cAnce- res colorrectales se propa'an por eJtensi"n directa ?acia las estructuras ad%acentes % por metAstasis a traH!s de los Hasos linfAticos % san'uneos( Las metAstasis por orden de frecuencia se producen a los 'an'lios re'ionales, el ?'ado, los pulmones % los ?uesos, a los Due si'uen otros muc?os lu'ares como la membrana serosa, el enc!falo % otros( El factor mAs importante en el cAncer colorrectal es la eJtensi"n del tumor en el momento del dia'n"stico(

Ne#!lasia de !iel
3eni%nas Papilomas. Estas lesiones son frecuentes en la piel aunDue ademAs pueden afectar otros epitelios( 1e pueden encontrar otras lesiones beni'nas como adenomas de 'lAndulas sudorparas, sebAceas( Mali%nas El carcinoma escamoso es la neoplasia mAs frecuente Due afecta las Areas eJpuestas a los ra%os solares en las personas ma%ores, sobre todo Harones E.i'( 42:F( Pueden presentar diferentes 'rados de diferenciaci"n desde los bien diferenciados formados por c!lulas escamosas poli'onales, dispuestas en l"bulos ordenados con eJten- sas #onas de Dueratini#aci"n, ?asta neoplasias formadas por c!lulas

redondas mu% anaplAsicas, con focos de necrosis % Dueratini#aci"n celular indiHidual(

.i'42:a( Papiloma escamoso piel

.i' 42: b( Carcinoma Escamoso formado por c!lulas escamosas con formaci"n de l"bulos % eJtensas Areas Dueratini#adas

Car"in#$a de "(l&las ,asales 1on neoplasias frecuentes de crecimiento lento Due rara He# producen metAstasis( Tienden a aparecer en #onas sometida a eJposici"n solar cr"nica % en personas de piel clara, las lesiones de lar'a eHoluci"n pueden ulcerarse( Histol"'icamente las c!lulas tumorales recuerdan a las de la capa basal de la epidermis, pueden formar lesiones multifocales o nodulares, forman cordones o islotes de c!lulas bas"filas, con empali#ada de las c!lulas perif!ricas E.i'( 425F(

.i'( 425a( Carcinoma de c!lulas basales s"lido( asas de c!lulas basaloides con empali#ada perif!rica(

.i' 425b( Carcinoma de c!lulas basales adenoideo( C!lulas basaloides Due adoptan aspecto en encaKe(

Melan#"ar"in#$a. Es una neoplasia relatiHamente frecuente Due ?asta ?ace poco tiempo, se consideraba casi siempre mortal, al i'ual Due otras neoplasias de piel parece Due la eJposici"n a la lu# solar desempe@a un papel importante en estas neoplasias( Histol"'icamente estAn constituidos por c!lulas ma%ores Due las n!Hicas con 'randes nBcleos de contornos irre'ulares, en los Due la cromatina forma 'rumos caractersticos en la membrana nuclear, nucleolos prominentes acid"filos crecen formando nidos o como c!lulas sueltas E.i'( 42/F(

.i' 42/( elanocarcinoma de piel( .ormado por c!lulas con nucleolos eHidentes % presencia de pi'mento de melanina

E.#l&"in de las ne#!lasias de la !iel Las neoplasias de la piel en 'eneral tienen buena eHoluci"n cuando se dia'nostica % se operan con un buen mar'en DuirBr'ico( Los carcinomas basales 'eneralmente no metasti#an, los carcinomas escamosos cuando son bien resecados eHolucionan bien, los de peor pron"stico son los melanocarcinomas pero si las lesiones son bien eJtirpadas % los pacientes tienen un se'uimiento la eHoluci"n es faHorable(

Ne#!lasias %7stri"as
Es una neoplasia mali'na ori'inada en el est"ma'o a partir de los elementos anat"mi- cos Due lo constitu%en Eepitelial, linfoide, muscularF( De los tumores Due afectan al est"- ma'o el mAs importante % frecuente es el carcinoma( Es mAs frecuente entre los 'rupos de menor niHel socio-econ"mico % la relaci"n Harones % muKeres es alrededor 2+4( En este caso nos referiremos a la neoplasia mAs frecuente del est"ma'o Due es la Due se ori'ina a punto de partida de las 'lAndulas EadenocarcinomaF( Eti#!at#%enia( 1e plantea Due en el ori'en de la misma, tienen Due Her factores 'en!ticos, factores eJternos o ambientales( EstA demostrado Due ?a% una incidencia superior en los ?iKos de padres o familiares con ?istoria de cAncer de est"ma'o % un li'ero aumento en personas del 'rupo san'uneo &( .actores eJternos o ambientales+ La presencia de nitritos deriHados de los nitratos Due se encuentran en conserHas alimenticias % en el a'ua, alimentos a?umados % salados as como He'etales % otros productos en curtidos( El tabaDuismo se encuentra asociado con frecuencia a estas lesiones(

EJisten otros factores propios del ?u!sped o del est"ma'o Due faHorecen su aparici"n+ La 'astritis cr"nica con ?ipoclor?idria, la metaplasia intestinal Due puede estar dada Kunto a otras alteraciones estomacales por Helicobacter pilor%, la Blcera p!ptica preHia, los adenomas o p"lipos 'Astricos, las displasias( Cara"teres "lni"#s Es una enfermedad insidiosa Due a Heces permanece asistomAtica dia'nosticAndose en etapas aHan#adas de la enfermedad, sus principales manifestaciones clnicas son+ P!rdida de peso, dolor abdominal, anoreJia, H"mitos, trastornos en el ?Abito intestinal, con menos frecuencia se puede obserHar disfa'ia, anemia % ?emorra'ia( El dia'n"stico se sospec?a por endoscopia % se confirma por la biopsia o el frotis( acrosc"picamente( El carcinoma preco# se define como una lesi"n limitada a la mucosa % submucosa, el tumor 'Astrico puede presentarse de tres formas diferentes+ 8na Hariedad eJoftica, fun'osa o He'etante, de forma plana o deprimida no eJiste una masa tumoral eHidente en la mucosa, las neoplasias planas o deprimidas pueden pasar inadHertidas % eJcaHado en el Due se obserHa un crAter erosiHo de profundidad Hariable, semeKante a la Blcera p!ptica, aunDue los bordes del cAncer son+ 1obreeleHados % perlados % la base necr"tica % sucia( En ocasiones se puede encontrar una amplia re'i"n r'ida, en'rosada, similar a una bota de cuero Due recibe el nombre de linitis plAstica E.i'( 425F(

.i'( 425a( &denocarcinoma 'Astrico( Lesi"n ulcerada de bordes irre'ulares(

.i'( 425 b( &denocarcinoma 'Astrico( Lesi"n eJoftica Due crece ?acia la lu#(

.i' (425 c( &denocarcinoma 'Astrico( -ariedad infiltrante( 2"tese el en'rosamiento de la pared(

.i'( 425d( &denocarcinoma 'Astrico( Presencia de 'lAndulas con estratificaci"n % atipia de la pared(

.i'( 425e( &denocarcinoma 'Astrico mucinoso( C!lulas en anillo de sello(

1e'Bn el 'rado de eJtensi"n pueden ser superficiales o infiltrante( icrosc"picamente( Los dos tipos mAs importantes son, como se se@al" el intestinal % el difuso( La Hariante intestinal formada por 'lAndulas intestinales neoplAsicas, semeKan- tes adenocarcinoma de colon, estos adenocarcinomas pueden tener diferentes 'rados de diferenciaci"n desde los bien diferenciados ?asta los pobremente diferenciados, pueden contener mucina(

+41

CIRIN

HERRERA

La Hariante difusa estA formada por c!lulas mucosas de tipo 'Astrico Due no suelen formar 'lAndulas, inHaden la mucosa % la pared de manera indiHidual % en peDue@os 'rupos, crecen en patr"n de crecimiento infiltrante, seran los adenocarcinomas mucinosos % la formaci"n de mucina se eJpande a las c!lulas mali'nas, empuKa su nBcleo ?acia la periferia, dando lu'ar a una ima'en en anillo de sello( E.#l&"in del "7n"er %7stri"#: La pro'resi"n es al inicio local, se puede propa'ar a los 'an'lios re'ionales, a la serosa % peritoneo, en la muKer se puede obserHar metAsta- sis de oHarios bilaterales los Due se denomina tumor de TruMember'( E.#l&"in %eneral de l#s !r#"es#s $ali%n#s+ La eHoluci"n % el pron"stico de estos procesos neoplAsicos depende de la etapa en Due se dia'nostiDuen, de esta manera aDuellas neoplasias en estados iniciales, por lo 'eneral, eJperimentan cura, sin embar'o, las Due se producen en etapas aHan#adas lleHan al paciente a la muerte(

Pre%&ntas de retr#ali$enta"in
4( Enumere los trastornos con'!nitos del crecimiento % diferenciaci"n celular, eKemplificando cada uno de ellos( 2( Pon'a eKemplos % di'a en Du! consisten cada uno de los trastornos adDuiridos de crecimiento % diferenciaci"n celular( 7( QCuAles son las caractersticas de la anaplasiaR :( encione al'unos de los carcin"'enos Due interHienen en los procesos neoplAsicos % a cuAles de ellos dan ori'en( 5( 9efi!rase a las neoplasias premali'nas % a Du! procesos mali'nos pueden dar lu'ar cada una de ellas( /( QC"mo se clasifican las neoplasias atendiendo a su ?isto'!nesisR 5( &tendiendo a la nomenclatura de las neoplasias marDue con una - si es Herdadero o con una . si es falso, se'Bn corresponda( aF La neoplasia mali'na de teKido cartila'inoso se denomina condrosarcoma( bF La neoplasia beni'na de teKido fibroso se denomina fibroma( cF La neoplasia mali'na de mBsculo liso se denomina rabdomiosarcoma( dF La neoplasia mali'na de la mucosa 'Astrica se denomina adenocarcinoma( eF La neoplasia beni'na de teKido adiposo se denomina leiomioma( >( QDi'a en Du! consiste el carcinoma in situ de cuello uterino % cuAl es la importancia dia'n"stica en esta etapaR 3( Q<u! aspectos tenemos Due tener en cuenta para la diferenciaci"n de las neoplasias beni'nas % mali'nasR 40( Las neoplasias mali'nas pueden diseminarse( 9efi!rase a las Has por la Due estos procesos se pueden propa'ar a otros sitios(

ANATOMA PATOLGICA

+42

44( QCuAles son los tipos mAs frecuentes ?istol"'icos de cAncer pulmonar % cuAl de estas Hariedades se asocia mAs con el ?Abito de fumarR 42( QCuAl es el aspecto macrosc"pico Due puede adoptar la neoplasia de colonR 47( QCuAles son las neoplasias mAs frecuentes Due afectan la piel % cuAl es la eHoluci"n de estos procesosR 4:( QCuAles con las causas Due mAs se asocian con la neoplasia de est"ma'o % cuAl es la Hariedad mAs frecuente de estas neoplasiasR

+44

CIRIN

HERRERA

3i,li#%ra/a
&cMerman &0( Histolo'ical Dia'nosis of inflammator% 1Min Diseases( 2da ed( 0altimore+ _illiams a _ilMins, 4335( P ( 24/-24( &nderson _&D, 1cott% T ( 1%nopsis of Pat?olo'%( 40ma ed( 1t Louis+ T?e C(-( osb% Compan%, 43>0( P ( 4-33 0orraKeros artne# I, .ernAnde# 0rito WE, 9iHero &roc?a W, Cabrera &rrei'oita W, Paramio 9uibal &, $arrido a%or C, et al( Elementos de &natoma Patol"'ica( 4era ed( Ciudad de La Habana+ Ed( Pueblo % Educaci"n, 43>5( Castro 9u# .( Discurso de conclusiones de la escuela emer'ente de enfermera( [.idel se@ala Due entramos en una nueHa etapa para la 1alud PBblica en la Due se desarrolla- rA un esfuer#o por meKorar las serias afectaciones materiales Due a?ora eJisten, a pesar de lo compleKo % costoso de esta tarea\( $ranma 2002 44 de &'osto, ]2aciona- les^+ 7-:( Las ideas creadas % probadas por nuestro pueblo no podrAn ser destruidas( Discurso en la clausura del cuarto con'reso de la educaci"n superior( La Habana+ 6ficina de publicaciones del ConseKo de Estado, 200:( Cotran 91, Tumar -, Collins T( 9obbins Patolo'a estructural % funcional+ /ta ed( adrid+ c$raS-Hill(Interamericana, 2000( P ( 57-37( Cuba, inisterio de Educaci"n 1uperior( La uniHersali#aci"n en el inisterio de Edu- caci"n 1uperior( E0ase de datos en CD-96 a disposici"n de profesores % estudian- tesF Hersi"n 4era( Cuba+ inisterio de Educaci"n 1uperior, 2007( $ompel C, Toss L$( Citolo'a $inecol"'ica e suas bases &natomoclnicas( 1ao Paulo+ anole LTD&, 4335( P ( /4-4:5( HernAnde# 1uAre# 2( &l'unos aspectos sobre el enHeKecimiento( ETesisF( Pinar del 9o+ .acultad de Ciencias !dicas, 200:( P ( 2-42( itc?ell 92, Cotran 91( Trastornos ?emodinAmicos, trombosis % s?ocM( En+ Cotran 91, Tumar -, Collins T( 9obbins Patolo'ia estructural % funcional+ /ta ed( adrid+ c$raS-Hill(Interamericana, 2000( P ( 424-:5( ont'omer% $L( Pat?olo'% for studens of dentrist%( 7ta ed( Edinbur'? and London+ E( 1( LiHin'stone LTD, 43//( 6'ilHie 9 .( Histopatolo'a( 5ta(ed( !Jico+ Interamerica 1(&, 43/0( Pereira 9ocillo 6( Empleo de la punci"n % aspiraci"n con a'uKa fina en el dia'n"stico de pacientes portadores de lesiones ocupantes de espacio( En+ III Con'reso estudiantil Hirtual de ciencias m!dicas( Ciudad Habana+ Hospital 8niHersitario CaliJto $arca, 2002( 9odr'ue# CW, -a#Due# &( Punci"n aspiraci"n con a'uKa fina de "r'anos

ANATOMA PATOLGICA 655 superficiales % profundos(

adrid+ Ediciones Da# de 1antos, 4335( P 443-:0(

+44
- 9oitt I , 0rostoff W,

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ale DT( Inmunolo'%( 1t( Louis+ C(-( osb% Compan%, 43>5( - 9osai W( &cMerman Patolo'a <uirBr'ica( --4+ Ciudad de La Habana+ Editorial Cien- tfico T!cnico, 43>7( P( 44-70( - 9osai W( &cMermanbs 1ur'ical Pat?olo'%( [CD-6nline products\( osb%+ &TaTSorld 2et E1 F, 433>( - 1antana $ara% WC( &tlas de Patolo'a del compleKo bucal( 4era ed( La Habana+ Edito- rial Cientfico T!cnico, 43>4( - --ictorero $orte -( Temas de enfermedades sist!micas % su repercusi"n en el compleKo bucal( ETesisF( Pinar del 9o+ .acultad de Ciencias !dicas, 200:( p( 47-:0(

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