Pédiatrie
Douleur abdominale aiguë
de l’enfant
Orientation diagnostique
Pr Antoine BOURRILLON
Service de pédiatrie générale et urgences pédiatriques médicales, hôpital Robert-Debré, 75019 Paris
Points Forts à comprendre
• Les douleurs abdominales aiguës sont
un symptôme d’une grande fréquence chez l’enfant.
• L’orientation diagnostique doit être assurée
au mieux par une démarche d’analyse, orientée
par l’interrogatoire et étayée par un examen
clinique rigoureux.
• L’objectif premier est de ne pas méconnaître
une affection chirurgicale.
• Un interrogatoire bien conduit, un examen
clinique complet et des examens complémentaires
limités et orientés suffisent le plus souvent
à préciser la cause.
• Une topographie localisée non péri-ombilicale
est toujours très suspecte d’une affection organique.
• L’incertitude nécessite la vigilance et souvent
la décision d’intervention chirurgicale.
• Mieux vaut opérer une adénolymphite aiguë
que méconnaître une appendicite.
Les douleurs abdominales aiguës constituent un motif fré-
quent de consultation en pratique pédiatrique. Il convient
d’adopter vis-à-vis de l’orientation diagnostique une
démarche d’analyse avant tout clinique rigoureuse et cohé-
rente.
Orientation diagnostique
Elle implique en premier lieu un interrogatoire de l’enfant,
s’il est en âge de s’exprimer, ou celui de sa famille.
Celui-ci doit être rigoureux et non suggestif.
1. Contexte
• Conflit familial apparent ou difficultés scolaires.
• Antécédents de douleurs abdominales aiguës du même
type : une telle éventualité permettrait d’intégrer la dou-
leur abdominale aiguë dans un contexte de douleurs abdo-
minales récidivantes.
2. Caractères de la douleur
• Circonstances de survenue : date et heure de début, situa-
tion éventuelle par rapport aux repas.
• Modalités initiales : brutale (en quelques secondes),
rapide (en quelques minutes), progressive (en quelques
heures).
– La topographie initiale et actuelle :
. le plus souvent ombilicale ou péri-ombilicale sans spéci-
ficité étiologique,
. hautement suspecte d’organicité si le territoire abdomi-
nal concerné est épigastrique ou se situe dans l’hypocondre
droit ou gauche ou dans la fosse iliaque droite ou gauche.
– L’intensité : sévère si elle conduit à l’arrêt de l’activité
des jeux ou si elle est insomniante.
– Des facteurs éventuels d’exacerbation (marche, toux, ins-
piration profonde, miction...) ou de soulagement (repas,
vomissements, alimentation, antéflexion).
– L’évolution immédiate : diminuée, inchangée, augmen-
tée ; si prolongation éventuelle (quelques heures). L’évolu-
tion à court terme, intermittente, continue ou paroxystique.
3. Signes associés
• Avant tout généraux : fièvre surtout, parfois asthénie,
anorexie voire perte de poids.
• Mais aussi : digestifs : nausées, refus du biberon chez le
jeune nourrisson, vomissements (préciser si sanglants),
troubles du transit inférieur (constipation ou arrêt des
matières : préciser alors l’heure et l’aspect de la dernière
selle (glaire, pus, sang) ; respiratoires : rhinorrhée, toux,
douleurs basithoraciques ; urinaires : brûlures miction-
nelles, pollakiurie, urines troubles ; neurologiques : cépha-
lées, troubles du comportement ou de la conscience ;
arthralgies ; myalgies ; purpura ou autres éruptions ; signes
pubertaires : premières règles...
Examen clinique
Il comporte un examen méthodique de l’abdomen ; un exa-
men général conduit de façon systématique et complète.
1. Examen de l’abdomen
Il est assuré chez un enfant déshabillé et placé en décubi-
tus dorsal, jambes fléchies. Il comporte :
• un temps d’inspection à la recherche de cicatrices, d’un
météorisme localisé ou diffus, d’une anomalie de la respi-
ration abdominale (signe de gravité témoignant de l’irrita-
tion péritonéale) ;
• un temps de palpation effectué de manière douce, les
mains réchauffées, commençant par les régions supposées
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les moins douloureuses et s’attachant aux réactions et
mimiques de l’enfant.
Cet examen apprécie la souplesse et la dépressibilité de
l’abdomen ; l’existence d’une zone douloureuse, provo-
quée, plus ou moins localisée ; l’éventualité d’une défense
(paroi partiellement dépressible) ou d’une contracture
(paroi non dépressible).
La palpation peut être affinée lorsque le diagnostic d’ap-
pendicite aiguë est suspecté par la mise de l’enfant en décu-
bitus latéral gauche (les anses intestinales susceptibles de
recouvrir le caecum basculent alors vers la gauche permet-
tant une palpation plus précise de la région appendiculaire).
La palpation évalue en outre le volume du foie et de la rate,
les fosses lombaires, les orifices herniaires.
• Un temps de percussion à la recherche d’un tympanisme
ou d’une matité déclive.
• Un temps d’auscultation pour l’évaluation des bruits
hydroaériques (normaux, exagérés ou absents).
• Le toucher rectal doit être largement indiqué si une étio-
logie chirurgicale est suspectée. Son interprétation est cepen-
dant difficile chez l’enfant en l’absence d’identification d’une
masse pré- ou latérorectale (abcès appendiculaire), d’un bou-
din ou de sang (invagination intestinale aiguë).
2. Examen général
Il apprécie l’aspect du faciès (pâle, gris, ictérique...).
Il ne saurait omettre : l’examen cardiovasculaire complet :
auscultation cardiaque, pouls, prise de la pression arté-
rielle ; l’examen pulmonaire : fréquence respiratoire, aus-
cultation, percussion en position assise ; l’examen des arti-
culations des muscles et des téguments : purpura ; l’examen
otorhinolaryngologique (ORL) complet.
Au terme de cet examen purement clinique, trois éventua-
lités sont possibles : une origine chirurgicale, la plus sou-
vent redoutée, apparaît probable ou certaine. L’hospitali-
sation urgente est décidée dans un environnement
chirurgical à compétence pédiatrique. Au terme de
quelques investigations complémentaires limitées (numé-
ration formule sanguine, abdomen sans préparation, voire
échographie abdominale), les indications de l’intervention
seront précisées ; une origine médicale, la plus fréquente,
est mise en évidence. Les examens complémentaires
« orientés » peuvent, si nécessaire, confirmer le diagnos-
tic et rationnaliser le traitement ; le diagnostic est impré-
cis. Les règles d’une surveillance étroite doivent être pro-
posées.
Diagnostic étiologique
Causes chirurgicales
1. Appendicite aiguë
• Le diagnostic est évoqué dans sa forme typique devant
la coexistence de signes cliniques : fièvre le plus souvent
modérée (38,5 °C) ; douleurs spontanées localisées dans la
fosse iliaque droite ; troubles digestifs (nausées, vomisse-
ments) ; douleurs à la palpation ou à la décompression de
la fosse iliaque droite, pouvant s’accompagner d’une
défense ayant une topographie fixe, persistante.
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• Les examens complémentaires utiles peuvent être :
– une numération formule sanguine : hyperleucocytose
(souvent supérieure à 10 000 à polynucléaires) (en fait
inconstante) ;
– un abdomen sans préparation : examen de face, couché
et debout : la visualisation (inconstante) d’un stercolithe
appendiculaire se projetant dans la fosse iliaque droite et
mobile aux manœuvres de compression, est un signe patho-
gnomonique et l’appendicite aiguë. L’iléus localisé dans la
région du carrefour iléocaecal donnant une image d’« anse
sentinelle » serait plus fréquente et souvent évocatrice ;
– l’échographie abdominale ne saurait être pratiquée que
par un échographiste pédiatre entraîné, si un doute dia-
gnostique venait à persister (après 24 h de surveillance).
Un tel diagnostic, avant tout clinique, peut être plus diffi-
cile encore chez le nourrisson, ce d’autant que la sympto-
matologie digestive prédominante (vomissements ou diar-
rhée) peut être trompeuse. L’enfant est alors le plus souvent
inexaminable. Le moindre doute conduirait à une inter-
vention « facile » dans la crainte de la survenue d’une péri-
tonite souvent rapidement constituée.
2. Invagination intestinale aiguë
• Elle est évoquée chez le nourrisson (entre 6 et 18 mois
surtout devant des accès douloureux intermittents avec cris
paroxystiques, pâleur, parfois troubles de la conscience ;
des vomissements ou un refus du biberon ; des difficultés
de l’examen abdominal au cours de la crise (avec souvent
normalité dans l’intervalle des crises). La vacuité de la fosse
iliaque droite ou la palpation d’un boudin d’invagination
souvent perçu au toucher rectal ont une bonne valeur cli-
nique d’appoint diagnostique, notamment dans les formes
atypiques (formes neurologiques avec troubles du com-
portement, voire convulsions, formes « pseudo-enté-
riques » avec diarrhée aiguë).
L’échographie ou le lavement opaque permettent d’affir-
mer ou d’éliminer le diagnostic. La réduction non opéra-
toire de l’invagination peut être souvent obtenue par le lave-
ment. Les critères radiologiques de désinvagination
complète sont l’inondation du grêle et la disparition de toute
image lacunaire cœcale. L’enfant devra être gardé sous sur-
veillance pendant 24 h pour dépister une récidive toujours
possible.
• Chez l’enfant plus grand, l’invagination intestinale aiguë
est avant tout secondaire (adénolymphite mésentérique,
diverticule de Meckel) ou s’intègre dans le cas d’un pur-
pura rhumatoïde.
3. Torsion du testicule et de ses annexes
Elle est aisément évoquée devant la survenue de douleurs
scrotales associées à un testicule augmenté de volume et
très douloureux à la palpation. L’intervention chirurgicale
urgente s’impose sans aucun examen complémentaire.
4. Chez la jeune fille
La torsion d’une tumeur de l’ovaire doit être évoquée
devant des douleurs abdominales, associées à des vomis-
sements et la palpation d’une tumeur pelvienne ou pelvi-
abdominale (toucher rectal).
5. Étranglement herniaire
Il doit être recherché systématiquement. La palpation des
orifices herniaires met en évidence une masse douloureuse
et irréductible.

6. Autres occlusions intestinales aiguës
Elles évoluent dans un contexte le plus souvent évident :
douleurs abdominales, vomissements, arrêt des matières et
des gaz, ballonnement abdominal dans les occlusions
basses. L’abdomen sans préparation confirme la suspicion
clinique (niveau liquide et distension intestinale) et permet
de départager les étiologies possibles dont le diagnostic
sera confirmé par l’intervention : occlusion sur bride, vol-
vulus du grêle, diverticule de Meckel.
7. Diverticule de Meckel
Il peut être également suspecté devant des douleurs abdo-
minales récidivantes, associées à des hémorragies digestives
basses avec déglobulisation. La recherche de sang dans les
selles et l’identification d’une anémie microcytaire sont
autant d’arguments d’appoint pour un diagnostic qui est, en
fait, plus souvent celui de douleurs abdominales chroniques
et que seules la scintigraphie au technétium, voire l’inter-
vention chirurgicale pourront confirmer.
Causes médicales
Elles peuvent être orientées en démarche clinicienne pra-
tique, selon que les douleurs abdominales surviennent chez
un enfant fébrile ou non fébrile.
1. Enfant fébrile
Il convient de rechercher avant tout :
• une pneumopathie franche lobaire aiguë. On retient en
faveur de ce diagnostic : une fièvre franchement élevée
(supérieure à 39 °C), une toux souvent sèche. L’ausculta-
tion pulmonaire peut être initialement normale. Un
« méningisme » n’est pas rare.
La mise en évidence d’un foyer pulmonaire clinique et
radiologique peut être retardée. La défervescence rapide
(24 à 48 h) sous antibiothérapie adaptée (amoxicilline)
vient confirmer la suspicion diagnostique ;
• les gastroentérites aiguës peuvent être précédées par des
douleurs abdominales. L’abdomen sans préparation peut
montrer, dans un tel contexte, des niveaux hydroaériques
précédant la diarrhée clinique ;
• les infections de l’appareil urinaire peuvent être révé-
lées par des douleurs abdominales parfois localisées (fosses
lombaires ou hypocondres) en cas de pyélonéphrite aiguë.
Ces douleurs accompagnent plus rarement les infections
urinaires basses (brûlures mictionnelles, dysurie, polla-
kiurie). L’identification de nitrites dans les urines (Com-
bur-test) parfois associée à une protéinurie modérée doit
conduire à la pratique urgente d’un examen cytobactério-
logique des urines qui pourra confirmer le diagnostic dès
l’examen direct ;
• l’hépatite virale à la phase prodromique peut s’accom-
pagner de douleurs abdominales et de vomissements. Il
convient de rechercher un subictère conjonctival, une déco-
loration débutante des selles ou un caractère anormalement
foncé des urines ;
• le purpura rhumatoïde est une cause fréquente de dou-
leurs abdominales aiguës (avec ou sans invagination) en
contexte modérément fébrile. Le diagnostic en est facile,
s’il coexiste des signes cutanés (purpura quel qu’en soit le
type) et articulaires. Il peut être plus trompeur lorsque les
douleurs abdominales sont inaugurables ;
• les angines s’accompagnent souvent de douleurs abdo-
minales. Elles impliquent un examen ORL systématique
chez tout enfant atteint de douleurs abdominales aiguës ;
Pédiatrie
• l’adénolymphite mésentérique est une éventualité fré-
quemment évoquée chez l’enfant : elle survient dans un
contexte fébrile au cours d’un tableau d’infection rhino-
pharyngée ou respiratoire, évoquant habituellement une
atteinte virale. La suspicion d’un tel diagnostic doit
conduire à une surveillance rapprochée et à des réexamens
cliniques successifs. La difficulté diagnostique différen-
tielle avec le diagnostic d’appendicite aiguë peut conduire
à l’intervention chirurgicale. Celle-ci découvre alors un
appendice sain ou très peu inflammatoire et des adénopa-
thies mésentériques uniques ou multiples parfois associées
à une discrète réaction péritonéale.
2. Enfant non fébrile
On doit évoquer, si des troubles digestifs sont associés,
l’éventualité d’une gastroentérite aiguë non fébrile (après
« intoxication alimentaire »), voire d’une constipation
(recherche de fécalomes).
Il convient aussi de rechercher, qu’il existe ou non des
troubles digestifs, l’éventualité d’une parasitose intestinale
(oxyures, ascaris) pouvant conduire à un « traitement dia-
gnostique d’épreuve » par Fluvermal ou Combantrin.
Parmi les causes non fébriles de douleurs abdominales
aiguës, il convient de rechercher enfin une gastrite à Heli-
cobacter ou un ulcère gastroduodénal (fibroscopie gastro-
duodénale avec biopsie) ; une lithiase urinaire qui, le plus
souvent radiopaque, devra être soigneusement recherchée
sur la radiographie de l’abdomen sans préparation. Une
échographie de l’appareil urinaire, voire une urographie
intraveineuse pourront être contributives au diagnostic ;
ou selon les signes associés, pâleur : une anémie hémo-
lytique aiguë ; syndrome œdémateux avec oligurie : une
glomérulonéphrite aiguë, un syndrome néphrotique, un
syndrome hémolytique et urémique... syndrome polyuro-
polydypsique : une acidocétose diabétique ; des douleurs
prémenstruelles.
3. Contexte de douleurs abdominales aiguës
récidivantes
Certains signes d’orientation doivent être recherchés :
contexte ethnique (crises douloureuses abdominales aiguës
de la drépanocytose) ; habitat insalubre (saturnisme).
Surtout il convient d’identifier des douleurs psychogènes
apparemment aiguës inaugurales évoquées sur l’existence
d’un terrain prédisposant : mésentente parentale, sépara-
tion ou divorce, difficultés scolaires ; l’absence de reten-
tissement somatique.
De telles douleurs ne sauraient être banalisées le temps
d’une consultation pour douleurs abdominales aiguës, mais
doivent conduire à revoir l’enfant pour évaluer dans sa glo-
balité les modalités de l’accompagnement médico-psy-
chologique face au stress dont il peut être victime.
Une observation exigeante et étroite apparaît nécessaire.
Celle-ci nécessite le non-recours à un traitement antalgique
susceptible de masquer toute expression sémiologique
d’orientation diagnostique ; des examens cliniques répétés,
non seulement abdominaux mais aussi somatiques complets ;
la pratique, au besoin renouvelée, d’examens complémen-
taires : radiographie du thorax ou abdomen sans préparation,
recherche de protéines et de nitrites dans les urines.
La rigueur d’une telle surveillance impose le plus souvent
une hospitalisation.
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