N 255 - Insuffisance surrnale.

ml raffin-sanson SOMMAIRE Insuffisance surrnale lente : Epidmiologie et Physiopathologie Clinique Diagnostic positif Diagnostic tiologique Prise en charge thrapeutique Insuffisance surrnale aigue : Quand lvoquer ? Comment la confirmer ? Les causes La prise en charge Arrt dune corticothrapie

Objectifs ENC - Diagnostiquer une insuffisance surrnale aigu et une insuffisance surrnale chronique. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Objectif collgiale - Savoir grer larrt dune corticothrapie au long cours.

Insuffisance surrnale lente

1 ; Insuffisance surrnale : pidmiologie et physiopathologie. Linsuffisance surrnale est une pathologie classiquement rare (1/10 000 dhabitants) mais potentiellement grave en raison du risque dinsuffisance surrnale aigu qui peut survenir tout moment. Cette complication est ltale en labsence dun traitement rapide et adapt. Linsuffisance surrnale lente est une pathologie chronique, probablement sous diagnostique, en particulier pour les formes secondaires une corticothrapie prolonge. Sa prise en charge permet dassurer au patient une qualit de vie satisfaisante et de le mettre labri dune dcompensation aigu. Les signes cliniques et biologiques de linsuffisance surrnale sexpliquent par le rle des diffrentes hormones normalement produites par le cortex surrnalien. - le cortisol a des points dimpact multiples parmi lesquels : Stimulation de la noglucogense donc un effet hyperglycmiant. Stimulation du catabolisme protidique Stimulation de la lipogense (viscrale et rgion facio-tronculaire) Inhibition de la scrtion dhormone antidiurtique. Action stimulante sur le systme nerveux central Effet anti inflammatoire et anti pyrtique. Stimulation du tonus vasculaire Effet minralocorticode forte dose La scrtion de cortisol suit un rythme nycthmral avec un nadir (minimum) entre 0h et 2 heures et un pic entre 7 et 9 heures. Elle est stimule par lACTH hypophysaire et exerce un rtrocontrle ngatif sur la scrtion dACTH. - laldostrone a une action essentiellement rnale : rtention sode et excrtion de potassium (effet minralocorticode). Elle est sous la dpendance prpondrante de la rnine. Sa scrtion est donc prserve en cas dinsuffisance surrnale haute par manque dACTH. - les andrognes surrnaliens (DHEA surtout) sont stimuls par lACTH. Leur manque peut expliquer une dpilation chez la femme. On distingue : Linsuffisance surrnale priphrique (causes surrnaliennes, auxquelles on rserve le nom de Maladie dAddison) caractrise par un dficit qui touche la fois le cortisol et laldostrone. Les signes cliniques sont marqus, en particulier lhypotension. Il existe une perte de sel et une tendance lhyperkalimie. LACTH est leve par perte du rtrocontrle ngatif, expliquant la mlanodermie (lACTH se lie des rcepteurs cutans qui stimulent la synthse de mlanine). Linsuffisance surrnale haute (causes hypophysaires, la plus frquente tant larrt dune corticothrapie prolonge). La scrtion daldostrone est prserve

expliquant un tableau habituellement moins svre. En labsence de perte de sel, le collapsus est beaucoup plus rare. Lhyponatrmie traduit une rtention hydrique par augmentation de la scrtion dADH. LACTH est normale ou basse et le teint ple.

2-Signes cliniques de linsuffisance surrnale lente (tableau 1) Il faut bien diffrencier linsuffisance surrnale lie une pathologie des glandes surrnales elles-mmes (= insuffisance surrnale primaire ou priphrique ou maladie dAddison) de linsuffisance corticotrope lie un manque dACTH. Le tableau 1 rsume les diffrences entre ces deux pathologies. Lenqute tiologique sera diffrente ainsi que le traitement. 2.1 Insuffisance surrnale primaire (Maladie dAddison)

Le tableau peu spcifique et le dbut insidieux rendent le diagnostic difficile. Seule la mlanodermie est vocatrice mais elle peut tre difficile apprcier. - Lasthnie physique et psychique. Elle est constamment prsente, augmente au cours de la journe et leffort. - Amaigrissement, anorexie (100% des cas galement), avec toutefois conservation dune apptence pour le sel. - Hypotension artrielle (dans 90% des cas), se manifestant au dbut par une hypotension orthostatique et une acclration du pouls, traduisant la deshydratation extracellulaire. - Nauses trs frquentes. Lapparition de vomissements, diarrhe et de douleurs abdominales doivent faire craindre linsuffisance surrnale aigu. - Mlanodermie (80% des cas): pigmentation prdominant sur les zones exposes au soleil, les zones de frottement, les plis palmaires et les ongles, taches ardoises sur la muqueuse buccale. Manifestations plus inconstantes : Un syndrome dpressif. Chez la femme, on peut observer une amnorrhe, une dpilation axillaire et pubienne. Lhypoglycmie de jene est rarement symptomatique, sauf au cours de linsuffisance surrnale aigu.

2.2

: Signes biologiques de linsuffisance surrnale lente

Le ionogramme peut tre normal. Il peut aussi montrer une tendance lhyponatrmie et
lhyperkalimie, ainsi quune fuite sode. Lhypercalcmie et lhypoglycmie sont rares, sauf lors des pousses.

Lhmogramme peut montrer une anmie modre, normochrome, normocytaire, une

leucopnie et une hyperosinophilie.

2.3 : Particularits de linsuffisance surrnale haute (Insuffisance corticotrope) Il ny a pas de perte de sel car la scrtion daldostrone est prserve et lACTH est basse. Les signes cliniques sont souvent moins marqus en particulier la baisse tensionnelle et les troubles digestifs. Lasthnie peut tre la seule manifestation clinique. Ltat de choc est rare (mais possible). La mlanodermie est remplace par une pleur. Il peut sy associer, en fonction de ltiologie, des signes tmoignant du dficit des autres hormones hypophysaires, un syndrome tumoral avec des signes de compression chiasmatique et des cphales. On peut observer une hyponatrmie (de dilution) mais pas dhyperkalimie.

Tableau 1: MANIFESTATIONS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DE LINSUFFISANCE SURRENALE CHRONIQUE

Insuffisance surrnale primaire

Insuffisance surrnale haute (corticotrope)

Fatigue, dpression, anorexie, perte de poids. Hypotension, Hypotension orthostatique. Nauses, vomissements, diarrhe hypoglycmie, anmie normocytaire modre, hyperlymphocytose, hyperosinophilie Peau et muqueuses Troubles ioniques Hyperpigmentation Hyperkalimie Hyponatrmie par perte de sel Pathologie auto immune associe (hypothyrodie, vitiligo) Tuberculose, Pleur, mme sans anmie Kalimie normale Hyponatrmie de dilution Autres manifestations dinsuffisance hypophysaire: Hypogonadisme, hypothyrodie centrale, diabte insipide Cphales, troubles visuels

Maladies ou symptmes associs

3: Diagnostic 3.1 : Diagnostic positif

Le diagnostic de certitude repose sur les dosages des hormones surrnaliennes et de lACTH. Toutefois, il ne faut en aucun cas en attendre les rsultats pour dbuter le traitement lorsque lon suspecte une insuffisance surrnale. - La cortisolmie peut tre mesure entre 8 heures et 9 heures, au moment o la

concentration est la plus haute de la journe. Le dosage permet de conclure une insuffisance surrnale si la cortisolmie est infrieure 30 ng/ml (ou 83 nmol/l). Au contraire, la fonction corticosurrnalienne peut tre considre comme normale si la cortisolmie 8 heures est suprieure 200 ng/ml (550 nmol/l). Dans tous les autres cas, des tests dynamiques sont indispensables.

rigoureuses) est un bon dosage pour rechercher une insuffisance surrnale primaire puisque les taux sont alors invariablement levs (suprieurs 100 ng/ml). En revanche, un taux normal dACTH nlimine pas une insuffisance corticotrope (secondaire). Si linsuffisance surrnale est tablie, le taux dACTH est un excellent moyen de diffrencier une insuffisance surrnale primaire (ACTH leve), dune insuffisance corticotrope (ACTH normale ou basse).

- La mesure de lACTH 8 heures (dans des conditions techniques de prlvement

linsuffisance corticotrope (secondaire), rnine et aldostrone sont normales.

- LAldostrone normale ou basse en position couche et surtout en orthostatisme contraste avec une rnine leve dans linsuffisance surrnale primaire. Dans

- Le test au synacthne :

Injection IM ou IV de O,25 mg de Synacthne ordinaire (analogue de lACTH). Dosage de la cortisolmie T60. Le test est positif si la cortisolmie T60 dpasse 210 ng/ml ou 600 nmol/l. Une rponse insuffisante lors du test au synacthne affirme linsuffisance surrnale. Une rponse normale limine une insuffisance surrnale priphrique (Maladie dAddison). En revanche, lorsque lon voque une insuffisance corticotrope, il faut savoir que le test au synacthne peut tre faussement normal (10% des insuffisances corticotropes). Lorsque la suspicion clinique est forte, il faut alors complter lexploration par un test la mtopirone ou une hypoglycmie insulinique.

3.2 : Diagnostic tiologique 3.2.1 Causes dinsuffisance surrnale basse (Maladie dAddison)

Insuffisance surrnale rtraction corticale

dorigine

autoimmune :

Environ 80% des cas, donc la cause de loin la plus frquente. Plus frquent chez la femme que chez lhomme (Sex ratio : 3/1). On retrouve frquemment des ATCD familiaux de maladies auto immunes. La maladie dAddison peut tre isole ou associe dautres maladies auto immunes : - Thyrodite de Hashimoto (syndrome de Schmidt)+++ - Diabte de type 1 - Insuffisance ovarienne (mnopause prcoce) - Vitiligo Deux syndromes ont t bien caractriss: - la polyendocrinopathie autoimmune de type 1, de transmission autosomique rcessive, lie une mutation du facteur de transcription AIRE (Hypoparathyrodie, candidose, insuffisance surrnale et plus rarement hpatite chronique, hypogonadisme, vitiligo, alopcie, maladie de Biermer, hypothyrodie, diabte, maladie coeliaque) - la polyendocrinopathie autoimmune de type 2, de transmission autosomique dominante, dont le gne na pas encore t isol (Hyper ou hypothyrodie, diabte, et plus rarement insuffisance surrnale, myasthnie, vitiligo, maladie de Biermer, alopcie). Examens complmentaires : - Des auto anticorps anti 21 hydroxylase ou anti corticosurrnale sont retrouvs dans 80 90% des cas au dbut de lvolution de la maladie. Ils peuvent disparatre ensuite. - Les surrnales apparaissent atrophiques au scanner. - On peut retrouver les signes cliniques et hormonaux dune hypothyrodie ou dune autre pathologie auto immune.

Tuberculose bilatrale des surrnales

Environ 20% des cas de maladie dAddison. Elle est due une localisation du BK dans les surrnales suite une dissmination hmatogne. Elle ne devient habituellement parlante que plusieurs annes aprs la premire localisation de la tuberculose. Terrain : souvent des sujets transplants (provenant de pays dans lesquels la tuberculose est endmique) ou immunodprims. ATCD de tuberculose et ou autre atteinte symptomatique de la maladie. Examens complmentaires :

- ASP et scanner abdominal : les surrnales sont augmentes de taille la phase initiale puis satrophient et se calcifient dans 50% des cas (Figure 1). - La Radio de thorax et le scanner thoracique montrent des signes de tuberculose, ventuellement au stade de squelles. - Un bilan des diffrentes localisations de la tuberculose est indispensable.

Au cours de linfection par le VIH

Elle survient habituellement un stade avanc de la maladie. Les mcanismes sont multiples : Localisation surrnalienne dune infection opportuniste (CMV++, toxoplasmose, BK ou mycobactrie atypique, cryptococcose ou histoplasmose) ou dune pathologie maligne (lymphome), iatrogne : ketokonazole, atteinte de lhypophyse par un lymphome ou une infection CMV Attention : en cas de dnutrition avec hypoprotidmie importante, le dosage du cortisol plasmatique qui mesure le cortisol total (= cortisol li la Cortisol Binding Globuline + cortisol libre, biologiquement actif) peut faire sous estimer la fonction surrnalienne. Le diagnostic dinsuffisance surrnale dans ce contexte devra tre confirm par une valuation du cortisol libre et ncessite un avis spcialis.

Chez lenfant

Linsuffisance surrnale est rare et les causes gntiques sont de loin les plus frquentes. - Adrnoleucodystrophie : maladie rcessive lie lX, entranant une accumulation dacides gras trs longue chane, par mutation dun gne codant pour un transporteur de ces molcules dans le peroxysome. Elle touche les garons, dans lenfance ou au dbut de lge adulte. Elle associe une insuffisance surrnale des troubles neurologiques daggravation progressive mais dintensit et de date dapparition variable. Linsuffisance surrnale peut au dbut apparatre isole. - Bloc enzymatique (hyperplasie congnitale des surrnales): maladies autosomiques rcessives lies une mutation dun gne codant pour une enzyme de la strodognse. Le gne le plus souvent en cause est celui codant pour la 21 hydroxylase. Le cortisol et laldostrone ne sont pas synthtiss normalement do linsuffisance surrnale. Les prcurseurs saccumulent en amont du bloc et sont dvis vers la voie des andrognes, do une ambiguit sexuelle chez la petite fille. Dans les formes compltes, le diagnostic est fait dans la priode nonatale sur une deshydratation avec perte de sel et troubles digestifs. Il existe des formes partielles (lenzyme mute a gard une partie de son activit), rvles plus tardivement, devant un hirsutisme et dautres signes dhyperandrognie chez la femme, linsuffisance surrnale tant partielle.

- trs rares : Hypoplasie congnitale des surrnales (mutation de Dax1), mutation inactivatrice du rcepteur de lACTH, hmorragie bilatrale des surrnales dans le cadre dune mningite mningocoque.

Autres causes surrnaliennes rares

- Iatrognes : surrnalectomie bilatrale, anticortisolique de synthse (OPDDD ou Lysodren), ktoconazole ou Nizoral - Mtastases bilatrales : cancer du poumon, cancer du rein ou ORL Le scanner montre deux masses surrnaliennes. Le primitif est le plus souvent facilement retrouv (scanner thoracoabdominal, fibroscopie bronchique) En cas de doute, la biopsie surrnalienne peut aider (Attention, avant une biopsie surrnalienne, il faut avoir formellement limin un phochromocytome). - Tumeurs primitives bilatrales: lymphome (Figure 2) - Maladie infiltrative : sarcodose, amylose - Causes vasculaires : ncrose des surrnales loccasion dun tat de choc, thrombose des surrnales 3.2.2 Causes dinsuffisance corticotrope - La cause de loin la plus frquente est linterruption dune corticothrapie prolonge. Il faut habituellement une dose supra physiologique (plus de 30 mg dquivalent hydrocortisone soit plus de 7 mg de prednisone par exemple) pendant 3 4 semaines (grande variabilit individuelle dans la sensibilit de laxe). Les ATCD de corticothrapie doivent tre recherchs linterrogatoire en sachant que dautre voies dadministration que la voie orale peuvent tre en cause : corticothrapie percutane, intramusculaire (formes retard +++), intra articulaires, forme inhale. Au cours dune corticothrapie, laxe hypophyso-surrnalien est constamment frein. Une dcompensation peut survenir en cas de pathologie intercurrente ou en cas de dose < 5 mg dquivalent prednisone (correspondant 20 mg dhydrocortisone) (tableau 2). - Autres causes : . tumeur de la rgion hypothalamo hypophysaire, . atteinte autoimmune (hypophysiste) . granulomatose (sarcodose en particulier), . traumatisme, . ncrose brutale loccasion dun choc hypovolmique dans le post partum (syndrome de Sheehan). . chirurgie hypophysaire . radiothrapie.

Dans ces situations, le dficit corticotrope est rarement isol. Il sassocie le plus souvent une insuffisance dautres axes hypothalamo hypophysaires et/ou des signes neurologiques (Cf questions adnome hypophysaire).

Tableau 2: Caractristiques pharmacologiques des principaux glucocorticodes

1/2 vie plasmatique hydrocortisone prednisone prednisolone betamethasone dexamthasone 90 200 200 300 300

1/2 vie biologique 8 -12 h 18 -36 h 18 - 36 h 36 - 54 h 36 -54 h

Activit glucocorticoide 1 4 4 40 30

4. Prise en charge Rappelons que le traitement doit tre dbut sans attendre le rsultat des dosages hormonaux. Il est du reste parfaitement possible de dbuter le traitement et de faire dans un deuxime temps le test au Synacthne et le dosage dACTH. Compte tenu de la dure de vie trs courte de lhydrocortisone, il suffit de faire les prlvements avant la prise du matin. La prise en charge comporte 4 volets : - traitement substitutif - traitement de la cause sil y a lieu, - ducation thrapeutique du patient, - surveillance. 4.1 Traitement substitutif Il associe : - un glucocorticode :

Hydrocortisone, 20 30 mg par jour, 2/3 de la prise le matin, 1/3 midi.

- un minralocorticode : Fludrocortisone, 50 150 mcg/jour en 1 ou 2 prises. Dans linsuffisance corticotrope, seule lhydrocortisone est ncessaire+++ En cas de dficit combin, insuffisance surrnale + hypothyrodie (par association de 2 pathologies auto immunes, ou lors dune insuffisance ant hypophysaire), on traite toujours linsuffisance surrnale avant le dficit en hormone thyrodienne.

4.2

Traitement de la cause

Si il y a lieu (tuberculose, mtastases, autre infection, sarcodose) QS

4.3

Education thrapeutique du patient

- Rgime normosod. - Pas dautomdication (laxatifs et diurtiques en particulier). - Doubler la dose dHydrocortisone en cas de fivre ou pathologie intercurrente. - Augmenter la dose en cas de grossesse. - Connatre les signes dinsuffisance surrnale. - Avoir chez soi une ampoule dhydrocortisone injectable 100 mg injecter en IM en cas de vomissements ou de malaise ou dautre signe de dcompensation surrnalienne. - Traitement vie (ou jusqu la preuve de la rcupration de laxe hypophyso surrnalien en cas dinsuffisance corticotrope post corticothrapie). - Porter sur soi une carte de traitement. - Prvenir tout nouveau mdecin consult (anesthsiste.) de la pathologie surrnalienne et de son traitement.

4.4

Surveillance.

- Elle est surtout clinique+++ - Pour adapter les doses on se base sur la sensation ou non de fatigue, le poids, la TA couch et debout. On recherche des signes de surdosage en hydrocortisone (gonflement et rougeur du visage, prise de poids, HTA) et en fludrocortisone (dme des membres infrieurs, HTA), de sous dosage (Hypotension orthostatique, fatigue, nauses). - On peut saider, pour adapter la dose de fludrocortisone, du dosage de la rnine, limpression clinique tant toutefois prpondrante. En revanche, il est inutile de mesurer la cortisolmie ou lACTH pour adapter la dose dhydrocortisone (les taux de cortisol plasmatiques seraient trs bas avant la prise, refltant la production endogne,

et trs hauts pendant quelques heures aprs la prise du comprim. LACTH ne se normaliserait quen cas de surdosage important). - Biologiquement, il faut vrifier la normalit du ionogramme.

Insuffisance surrnale aigue :

Cest une pathologie grave dont le traitement ne souffre aucun retard. Il faut donc traiter de faon urgente, mme sans certitude diagnostique. Les dosages hormonaux pourront tre raliss secondairement.

1. Quand lvoquer ? 1.1 Clinique Le tableau clinique est souvent demble trs aigu. - Deshydratation extracellulaire avec pli cutan, hypotension pouvant aller jusquau collapsus. - Confusion, crises convulsives secondaires lhypoglycmie, voire coma - Troubles digestifs : anorexie, nauses, vomissements, douleurs abdominales, diarrhe. - Douleurs diffuses en particulier douleurs musculaires, cphales. - Fivre, laquelle peut participer une infection ayant prcipit la dcompensation. On peut tre orient par une insuffisance surrnale connue prexistante, une mlanodermie ou une anamnse vocatrice dinsuffisance surrnale lente: asthnie, anorexie et amaigrissement daggravation progressive.

1.2

Biologiquement :

- Hmoconcentration, insuffisance rnale fonctionnelle. - Hyponatrmie, Hyperkalimie. (carence en aldostrone) - Hypoglycmie. - Natriurse conserve. (hypercalcmie rare)

2. Comment la confirmer ? 2.1 Diagnostic positif La cortisolmie reviendra effondre, ce qui est dautant plus anormal quelle devrait tre stimule chez ce patient en tat de stress. LACTH sera trs leve dans linsuffisance surrnale basse, normale ou basse dans linsuffisance corticotrope. A distance, on compltera les explorations par un test au synacthne et une mesure de la rnine et de laldostrone. En aucun cas lon attendra les rsultats pour dbuter le traitement.

2.3

Diagnostic tiologique

On recherchera la cause de linsuffisance surrnale, si elle nest pas dj connue ainsi quun un facteur de dcompensation qui peut ncessiter un traitement spcifique.

3. Les causes La cause de trs loin la plus frquente est une insuffisance surrnale chronique (connue ou non) (QS) dcompense spontanment ou loccasion dune pathologie intercurrente. Linsuffisance surrnale aigue peut survenir demble en cas de bloc enzymatique surrnalien complet (dans la priode nonatale) ou en cas dhmorragie bilatrale des surrnales La cause de la dcompensation peut tre nimporte quelle pathologie intercurrente (infections en particulier, infarctus du myocarde, intervention chirurgicale, anesthsie, acte diagnostic invasif etc). En cas dinsuffisance surrnale lente connue, toutes ces situations doivent saccompagner dune augmentation du traitement hormonal substitutif.

4. La prise en charge de linsuffisance surrnale aigue Cest une urgence extrme. Le traitement est dbut ds que le diagnostic est voqu, si possible aprs avoir prlev un tube de sang pour dosage du cortisol (si le diagnostic ntait pas connu)

 Au domicile du patient - Administration de 100mg dhydrocortisone IM ou IV (un patient dont linsuffisance surrnale est connue doit disposer chez lui de plusieurs ampoules gardes 4) - Transport mdicalis en milieu hospitalier

A lhpital

- Transfert en urgence en ranimation - Mesures non spcifiques en cas de coma (QS) - Rquilibration hydroelectrolytique : Lurgence est de rtablir le stock hydrosod pour lutter contre lhypovolmie. Au dbut, ladjonction de glucose permet de corriger lhypoglycmie. On peut dbuter par 500 cc de plasmion en moins de 30, en cas de collapsus, puis 1000cc de G5 avec 9g de NaCl par litre, 1 litre en 1 heure, puis 4 litres de srum physiologique sur le reste des 24 heures ( adapter si besoin la clinique). Pas de potassium en raison de lhyperkalimie. - Hormonothrapie substitutive : Hydrocortisone par voie IV : aprs une dose initiale de 200mg, on poursuit par 100mg IV toutes les 6 8 heures. Le lendemain, la dose est rduite de moiti et la dcroissance est poursuivie pour arriver en 4 5 jours la dose de 30 mg per os. Les minralocorticodes ne sont pas ncessaires la phase aigue car le cortisol a un effet mineralocorticode suffisant aux doses employes pendant les 24 premires heures et que le rtablissement du stock sod se fait par apport de srum physiologique. Rapidement, on ajoutera de la 9 alpha fludrocortisone (florinef) per os, 100 150 mcg/24 heures. - Recherche du facteur dclanchant - Surveillance FC, TA, T, conscience, diurse. Refaire un iono sang aprs 4 6 heures. ECG si hyperkalimie importante. Traitement prventif

- Education du patient augmenter lui-mme ses doses en cas de facteurs de dcompensation potentiels. - Information du mdecin traitant pour quil sache vrifier que les doses sont augmentes en cas de pathologie intercurrente. Reconnatre une insuffisance

surrnale aigue et en dbuter le traitement domicile avant dadresser le patient lhpital. - Le mdecin urgentiste ou anesthsiste recevant un patient insuffisant surrnalien victime dun AVP, dun infarctus, dune pneumonie, ou dans un contexte durgence chirurgicale . doit connatre le risque dinsuffisance surrnale aigue et savoir le prvenir. Lorsque la prise orale du traitement est impossible , lhydrocortisone peut tre administre IM ou IV, 50mg/6 heures. En cas de chirurgie, on peut proposer 100 mg initialement, puis 50 100 mg/6 heures IM ou IV en fonction de la lourdeur de lacte. Puis retour progressif aux doses habituelles en diminuant par exemple la posologie de moiti chaque jour.

Arrt dune corticothrapie Compte tenu de sa frquence cette situation nous parait mriter une mention particulire. Laxe cortico surrnalien est constamment frein durant une corticothrapie doses supra physiologique. La rcupration se fait selon la chronologie suivante : CRH dabord, puis ACTH puis cortisol. Larrt dune corticothrapie expose : - au rebond de la maladie causale (dont nous ne parlerons pas ici) - linsuffisance corticotrope (CF supra) qui ncessite une valuation et une substitution. Les signes cliniques dinsuffisance corticotrope (fatigue, douleurs musculaires, troubles digestifs, cf supra) peuvent tre plus difficiles reconnatre en raison dune possible confusion avec les signes de rechute de la maladie causale. Par ailleurs certains patients peuvent prsenter une dpendance psychogne la corticothrapie qui se manifeste par un tableau voisin : fatigue, troubles de lhumeursans insuffisance corticotrope. Conduite tenir : - Tout patient ayant t trait pendant au moins 3 semaines par une dose suprieure ou gale 20 mg d'quivalent prednisone ou tout patient ayant prsent sous traitement un syndrome de Cushing iatrogne doit tre considr comme potentiellement en insuffisance corticotrope lors de la dcroissance du traitement glucocorticode. - Tant que la posologie de glucocorticode est suprieure une dose substitutive (5 7 mg d'quivalent prednisone) il ne doit pas y avoir d'insuffisance surrnalienne clinique et le traitement doit tre adapt uniquement en fonction de la pathologie ayant impos la corticothrapie. En cas de stress majeur cependant, le traitement pourra

transitoirement tre major, ou une substitution par hydrocortisone ajoute, pour avoir une posologie de glucocorticode en moyenne quivalente 40 60 mg d'hydrocortisone (10 15 mg de prednisone, adapter en fonction du poids et des donnes cliniques). - En dessous de 5 mg/j de prednisone, un traitement substitutif par hydrocortisone est introduit. La posologie est alors de 20 mg d'hydrocortisone en une prise le matin pour favoriser la stimulation de l'axe corticotrope. Le patient doit ce stade tre considr comme tant en insuffisance surrnalienne (traitement et prcautions, Cf supra). - Aprs 2 4 semaines de substitution par hydrocortisone, une valuation hormonale peut tre propose (Il est prfrable de ne pas valuer l'axe corticotrope immdiatement aprs larrt de la corticothrapie car la majorit des patients va rcuprer rapidement). Le test au synacthne immdiat est l'examen de choix. - Une cortisolmie de base 8 h ou un pic aprs synacthne > 210 ng/ml (600nmol/l) permet de conclure une fonction surrnalienne normale et d'arrter l'hydrocortisone. Si la cortisolmie aprs synacthne < 210 ng/ml le patient est en insuffisance surrnalienne et le traitement substitutif doit tre maintenu. - Un dosage du cortisol 8heures (avant la prise dhydrocortisone du matin) suivi ventuellement dun test au synacthne pourra tre de nouveau ralis tous les 6 mois pour valuer la rcupration distance. Aprs 6 12 mois la plupart des sujets rcupreront une fonction surrnalienne normale. - Dans le cas ou lhydrocortisone a t arrte aprs un test au synacthne normal, la survenue de signes cliniques vocateurs dinsuffisance surrnale chronique doit faire discuter un test la mtopirone ou une hypoglycmie insulinique. (Rappelons quun certain nombre dinsuffisances corticotropes a une rponse faussement normale au synacthne. Toutefois, compte tenu de sa bonne tolrance et de sa simplicit, ce test doit rester lvaluation de premire ligne). - Un petit nombre de patients ayant reu une corticothrapie prolonge forte de dose peut rester longtemps en insuffisance surrnalienne. Cette situation est parfois dfinitive.

fiche-rsum avec points cls.

Insuffisance surrnale
= manque dhormones surrnaliennes (glucocorticodes, mineralocorticodes). Une situation qui peut se dcompenser tout moment sous forme dinsuffisance surrnale aigue (urgence vitale). On distingue : - Insuffisance surrnale basse par atteinte primitive des surrnales - Insuffisance corticotrope par manque dACTH.

Tableau clinique et biologique dinsuffisance surrnale chronique dorigine basse Trompeur car trs progressif ASTHENIE, physique, psychique, sexuelle, maximum le soir+++ ANOREXIE, sauf pour le sel AMAIGRISSEMENT MELANODERMIE : maximum sur les zones dcouvertes HYPOTENSION TROUBLES DIGESTIFS : nauses, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales (attention la dcompensation aigue) AMENORRHEE, DEPILATION Iono normal ou HYPONATREMIE (par perte de sel donc natriurse conserve), HYPERKALIEMIE.

pas de perte de sel ni dhyperkalimie (fonction mineralocorticode conserve) Diagnostic - Prlever les dosages puis traiter sans attendre les rsultats. Insuffisance surrnale basse Cortisolmie 8 heures basse ACTH 8 heures haute Aldostrone basse et rnine haute Test au Synacthne : rponse insuffisante du cortisol.

En cas dorigine haute : hypotension moins marque, pleur, hyponatrmie de dilution,

Insuffisance corticotrope Cortisolmie et ACTH 8 heures basses Aldostrone et rnine normales Test au Synacthne : rponse insuffisante du cortisol. (10% de faux positifs)

Les causes les plus frquentes Insuffisance corticotrope Corticothrapie ++++ Adnome ou autre tumeur hypophysaire. Signes dinsuffisance ant hypophysaire, cphales, troubles visuels. Ncrose hypophysaire ou hypophysite (post partum)

Insuffisance surrnale basse Auto immune (80%) Femme (3/1), terrain personnel et familial de maladies auto immunes (hypothyrodie, Diabte de type 1) Petites surrnales au scanner et Ac + Tuberculose (10-20%) Immunodprim (VIH++, diabtique) Transplant, ATCD tuberculose. Surrnales calcifies, Signes radio de tuberculose Mtastases surrnaliennes Autre infection du VIH Blocs enzymatiques

Traitement insuffisance surrnale chronique HYDROCORTISONE (glucocorticode) FLUDROCORTISONE (minralocorticode) (inutile en cas dinsuffisance corticotrope) Education du patient : doubler la dose en cas de situation risque de dcompensation (anesthsie, chirurgie, procdure invasive, infection, fivre ou toute pathologie intercurrente) ne jamais arrter carte de traitement Hydrocortisone injectable garder au domicile et faire injecter en IM en cas de signe de dcompensation (vomissements, malaise) Pas dauto mdication (diurtiques, laxatifs) Insuffisance surrnale aigue - Asthnie majeure, douleurs diffuses (cphales, douleurs abdominale), vomissements, diarrhe, deshydratation extracellulaire, hypotension voluant vers le collapsus, confusion, signes dhypoglycmie, mlanodermie - Hyponatrmie par perte de sel, hyperkalimie, hypoglycmie, hmoconcentration, insuffisance rnale fonctionnelle. (si cause haute (plus rare), pas de mlanodermie, pas de perte de sel ni hyperkalimie) - Traitement = URGENCE. Prlever cortisol mais ne pas en attendre les rsultats. Hydrocortisone, 400 mg/24 heures, IV Expansion volumique, srum physiologique, 6l sur les 24 premires heures. Dans du G5 si hypoglycmie. + Mesures non spcifiques (conditionnement, surveillance) Rechercher et traiter le facteur dclanchant. Bilan tiologique si linsuffisance surrnale ntait pas connue. Reprendre lducation dans le cas contraire.