HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Histria e exame fsico dirigidos. Realizar toque retal para comprovao se no houver evidncia de sangramento alto (hematmese, melena). Buscar sinais de hipertenso portal e hiptese diagnstica. Checar se h comorbidades (cirrose, esquistossomose, etc.) e uso de drogas de risco hemorrgico.

Encaminhar paciente para a sala de emergncia clnica (SEC). Puncionar 2 acessos venosos perifricos e solicitar exames (vide item 1). Fazer estimativa de perda volmica (vide item 2). Avaliar necessidade de proteo de vias areas (vide item 3).

Estabilizao hemodinmica: usar cristalides simples. Se necessrio transfundir concentrados de hemcias. Permitir valores de PA discretamente inferiores aos nveis prvios do paciente (vide item 4).

Acionar equipe de endoscopia de emergncia e avaliar necessidade de UTI. Passar SNG calibrosa (n 20 a 22) e iniciar lavagem gstrica com SF 0,9% (vide item 5).

Medicaes EV (em bolus): octreotide 100 mcg (1 ampola) e omeprazol 40 mg (2 ampolas) ou droga equivalente. Se paciente em uso de warfarina transfundir PFC para corrigir TP.

Fatores de risco ou evidncia clnica de hepatopatia crnica Positivos Negativos

Provvel HDA varicosa

Provvel HDA no varicosa

Octreotide (0,1 mg) ------- 04 ampolas SF 0,9% -------------------- 250 ml EV a 32 ml/hora (25 mcg/h)

Esomeprazol 40 mg -------- 1 amp SF 0,9% ---------------------- 190 ml EV a 40 ml/hora (8mg/h)

+
Ciprofloxacino 400 mg EV de 12/12 h durante 5 dias (ver item 6)

Se no houver controle do sangramento passar balo de Sengstaken Blakemore para tamponamento (ver item 7)

Endoscopia digestiva: encaminhar com 2 acessos venosos calibrosos

1- Acessos calibrosos (14 ou 16). Durante a puno venosa solicitar exames complementares: tipagem sangnea, hemograma, TP/TTPA, uria, creatinina, Na, K, glicemia, bioqumica heptica. 2- Estimativa de perda volmica:

PA

FC

Perda

Leve

Queda de 20 mm Hg em p

Aumento de 20 bpm em p

< 1 litro

Moderada

90-100 mm Hg

100 bpm

1,5 litro

Grave

< 90 mm Hg

120 bpm

> 2 litros

3- Avaliar necessitade de intubao, especialmente se Glasgow < 8, encefalopatia heptica grau III (sonolncia grave) ou IV (coma), ou ainda se houver alto risco de broncoaspirao. 4- Para pacientes normotensos e cirrticos PA mdia igual ou pouco acima de 70 mm Hg aceitvel. Usar SF e Ringer simples na presena de insuficincia heptica.Ringer lactato pode ser usado nas demais situaes. Evitar atingir valores de PA alta, especialmente em portadores de cirrose, pois pode favorecer ressangramento. Entretanto, normalmente no se deve usar antihipertensivos durante a hemorragia. Objetivo hematimtrico: Hemoglobina de 8 a 10 g/dl. 5- Usar SF em temperatura ambiente para o clareamento gstrico. Infundir no mximo 300 a 400 ml por vez e tentar drenar todo o contedo do estmago para evitar distenso e vmitos, mas sem fazer suco (risco de leso da mucosa gstrica). Associar medidas para evitar broncoaspirao (decbito elevado, infuses pequenas). Interromper a infuso VG se houver instabilidade hemodinmica, alterao de nvel de conscincia, sangramento ativo pela SNG ou impossibilidade de clareamenteo do contedo gstrico aps o uso de 3 litros de soro. 6-Profilaxia de translocao bacteriana para portadores de cirrose: aps teraputica endoscpica transicionar para via oral ou trocar para norfloxacino 400 mg de 12/12h at completar os 5 dias. Associar sucralfato 1 g VO macerado (ou blister), de 6/6 h por 28 dias. Orientar dieta lquida nos 3 primeiros dias, pastosa nos prximos 3 e normal da em diante (hipossdica para controle de ascite). Na primeira semana aps a ligadura elstica todos os comprimidos em uso devem ser macerados. 7- Explicar o procedimento para o paciente, testar o balo ainda fora do paciente, lubrificar com xilocana em gel a narina e o balo. Introduzir o balo at o final, insuflar o balo gstrico com 200 a 400 mL de ar, tracion-lo e fix-lo sob trao leve. Utilizar aparadores nasais para no fixar na narina. A seguir insuflar o balo esofgico com 30 a 50 mm Hg. Realizar Raio X para checagem.