Cuidados de enfermeria en pacientes con marca pasos temporalis

INTRODUCCIN Un marcapasos es un aparato electrnico, que enva estmulos elctricos repetidos al corazn, para controlar su ritmo y frecuencia. Inicia y conserva la frecuencia cardaca cuando sus homnimos naturales cardacos no funcionan. Un marcapasos consta de dos partes: 1. Generador de impulsos elctricos, que contiene los circuitos y las bateras que generan la seal elctrica. 2. Electrodos (tambin llamados alambres o cables), que transmite los impulsos artificiales al corazn. La estimulacin elctrica mediante marcapasos puede ser temporal o permanente. El empleo de una u otra modalidad va a depender de s el origen del trastorno que ocasion su utilizacin es reversible o permanente. Por otra parte, debido a la rapidez con que se puede instaurar la estimulacin temporal y la gravedad de algunas situaciones en las que se emplea esta teraputica con una elevada morbimortalidad, no resulta infrecuente el empleo de la estimulacin temporal como puente para la estimulacin permanente. Nos vamos a centrar en este trabajo en la estimulacin temporal. La estimulacin cardaca temporal tiene por objetivo el sostenimiento artificial del ritmo cardaco del paciente hasta que se subsane el problema, bien por la desaparicin de la causa que lo produjo, o bien por la colocacin de un marcapasos permanente. Se trata de una tcnica profilctica en algunas situaciones de alto riesgo, o teraputica cuando ya se ha producido un compromiso hemodinmico grave como consecuencia de una bradiarritmia. La estimulacin temporal puede llevarse a cabo de diferentes formas: A. Transvenosa: as denominada porque se emplea una va venosa para la introduccin de un electrodo hasta el ventrculo o aurcula derecha (endocavitaria). Es la ms utilizada cuando se presupone que la estimulacin temporal ser necesaria durante un perodo de tiempo prolongado, por su sencillez y su escasa molestia para el paciente ya que se emplean habitualmente bajas energas (de 1 a 5 mA). B. Transcutnea: se realiza la estimulacin cardaca mediante dos electrodos externos, aplicados sobre la piel de la cara anterior y posterior del trax del paciente. Est especialmente indicado en caso de extrema urgencia; tiene el inconveniente de que la estimulacin es dolorosa por producir utilizan estmulos de 10 a 50 mA), por lo que generalmente precisa sedacin. C. Otras: las dems vas de estimulacin temporal solamente se emplean en situaciones especiales; la va epicrdiaca empleada para la estimulacin en el postoperatorio de ciruga

cardaca; la intracoronaria en ciertas situaciones como la angioplstia coronaria y la transesofgica si se pretende realizar una estimulacin auricular de breve duracin. En este trabajo vamos a ocuparnos principalmente de la estimulacin temporal transvenosa. INDICACIONES DEL MARCAPASOS Las indicaciones ms comunes del marcapasos son: A) Bradiarritmias Esta estimulacin se utiliza aqu en espera de implantacin de marcapasos definitivo o en situaciones potencialmente reversibles, bien porque la patologa es reversible o por la presencia de txicos, frmacos o trastornos hidroelectrolticos. Bloqueos. Bradicardias sinusales. Enfermedad del ndulo sinusal con bradicardia sintomtica. Sndrome del seno carotideo. B) Taquiaritmias Fibrilacin ventricular. Arritmia ventricular maligna bradicardia dependiente: Fibrilacin ventricular. Torsade de pointes. Taquicardia ventricular. Asistolia despus de desfibrilacin. Necesidad de aumentar el ritmo basal en profilaxis de recurrencia (Torsade de pointes). Taquicardia ventricular resistente a frmacos o repetitiva. Taquicardia supraventricular. C) Otras indicaciones

 Disfuncin sintomtica del marcapasos definitivo. Tras ciruga cardaca. MATERIAL Y MTODO Para realizar esta tcnica con mxima seguridad para el propio paciente y el equipo sanitario, el lugar donde se lleva a cabo, normalmente un quirfano, deber cumplir unos requisitos mnimos: A) Monitor: recoge las constantes vitales del paciente, que van a reflejar en todo momento su estado hemodinmico. Las ms importantes son: FC, ECG, TA, Saturacin de oxgeno, FR. B) Carro de paradas con desfibrilador con el material de urgencia debidamente comprobado y repuesto. C) Equipo de rayos: durante la intervencin se va a utilizar un equipo de rayos que consta de los siguientes elementos: - Aparato de escopia. - Mandiles de plomo para todos los miembros del equipo presentes en la intervencin. - Camilla radiotransparente. - Dosmetro de radiacin: llevar uno cada miembro del equipo, nos da referencia de la dosis de radiacin a la que est expuesta el equipo. El quirfano donde se llevar a cabo esta tcnica deber tener sus puertas y paredes plomadas para evitar un escape de radiacin al exterior. Material quirrgico Constar como mnimo de: - Bata y guantes estriles, mascarilla y gorro. - Cuatro paos estriles (de tamao grande). - Gasas, apsitos, maquinilla rasuradora. - Suero fisiolgico (ampollas de 10 cc.) y antisptico (povidona yodada). - Dos jeringas de 10 cc., aguja IM.

- Porta, pinzas, hoja de bistur y seda 2/O. - Suero fisiolgico 500 cc. y sistema de gotero. - Anestsico local (mepivacaina 025%). - Equipo de introductor de marcapasos. - Cable de marcapasos o electrodo. - Pila de marcapasos y alargadera. Descripcin del cable de marcapasos o electrodo Por lo general, consisten en un alambre de acero recubierto por una malla del mismo metal y a su vez por una funda de material plstico aislante. Su extremo distal puede ser de acero en los electrodos desechables, o de platino en los reutilizables. Tienen doble finalidad: por un lado transmitir los impulsos originados en el MP, y por otro permitir la captacin de potenciales elctricos endocardicos que pueden ser transmitidos al MP, regulando as su actividad, o tambin se pueden utilizar con fines diagnsticos. Los electrodos que habitualmente se utilizan son de tipo semirrgidos, bipolares, de calibre 5F, 6F y 7F, con una angulacin en su extremo distal para favorecer el paso a travs de la vlvula Tricspide y un fcil alojamiento en el pex del ventrculo derecho. Descripcin de la pila del MP El MP es un generador de impulsos elctricos que se transmiten al miocardio a travs de un electrodo. Son de pequeo tamao, porttiles, y constituidos por: 1. Circuito electrnico que genera los impulsos. 2. Fuente de energa, habitualmente bateras de 9V. 3. Bornes de conexin con el electrodo. 4. Selector de frecuencia (nmero de impulsos por minuto). 5. Selector de intensidad de estimulacin o de corriente (se mide en MA) se refiere a la energa requerida para que un estmulo procedente del MP provoque una sstole ventricular (umbral). 6. Selector de sensibilidad: que es la cantidad de mV necesaria para inhibir la descarga de MP. Si queremos que el MP tenga una alta sensibilidad, el valor numrico ser bajo, y entonces el MP sensar descargas propias del corazn, aunque sean muy bajas y se inhibir la descarga del MP. En este caso hablamos de estimulacin a demanda.

7. Indicadores que sealan cada impulso generado por el MP (PACE), y los impulsos del paciente (SENSE). 8. Mecanismo de puesta en funcionamiento. El modo de estimulacin del marcapasos lo podemos clasificar segn la cmara cardaca estimulada y la respuesta del generador frente a la actividad cardaca espontnea del paciente mediante un cdigo de tres letras para indicar el lugar donde estimulan los electrodos y la forma en que responde el generador de estmulos. La primera letra indica la cmara cardaca que est estimulada (A= Aurcula, V= Ventrculo, D= Dual es decir ambas cmaras); la segunda letra indica la cmara en que se realiza el sensado del generador (O= ninguna, A= Aurcula, V= Ventrculo, D= Dual); y por ltimo la tercera letra indica la respuesta que tiene el generador al efectuar el sensado de la actividad espontnea del sujeto (O= Ninguna, I= Inhibicin, T= Activacin). En la estimulacin cardaca temporal el modo de estimulacin empleado con mayor frecuencia es le modo VVI, en el cual se emplea un electrodo endocavitario en el ventrculo derecho que estimula los ventrculos y cuya estimulacin se inhibe cuando el generador sensa un complejo QRS.

FIGURA 1 TCNICA DE COLOCACIN La colocacin del MP temporal transvenoso, es una tcnica de urgencia en la que interviene un equipo interdisciplinario formado por: Mdico, Enfermera y Auxiliar.

Vas de insercin La colocacin del electrodo es transvenosa, para acceder al corazn se puede hacer a travs de las siguientes rutas: - Vena femoral. - Vena subclavia. - Vena yugular. - Vena braquial. Aunque a cada una de estas venas se puede acceder por va percutnea, en la utilizacin de la vena braquial o yugular externa, se puede necesitar una pequea diseccin quirrgica. Exceptuando el riesgo de producir neumotrax o hemotrax al utilizar la va subclavia, el procedimiento es relativamente seguro cuando se utilizan cualquiera de estos cuatro puntos de insercin. Tcnica En el desarrollo de esta tcnica debemos seguir el procedimiento que se describe a continuacin. Se recibe al paciente en el quirfano del MP, se le traslada a la camilla radiotransparente y le monitorizamos para vigilar en todo momento su estado hemodinmico. Es recomendable establecer comunicacin con el paciente y siempre que su estado lo permita, informarle de todo lo que se le va a realizar. Todos los componentes del equipo que vayan a permanecer durante la intervencin, debern ponerse el mandil plomado y llevar sus dosmetros de radiacin. Si el mdico lo cree necesario se le conectar el MP transcutneo durante el tiempo que se tarde en colocar el MP temporal. Seguidamente el profesional de enfermera deber preparar la zona de puncin, limpiando, rasurando (en caso necesario) y aplicando el antisptico en la zona. Al mismo tiempo el mdico se pondr mascarilla, gorro y guantes y bata estriles. Se prepara el campo quirrgico con los paos estriles, dejando libre la zona de insercin previamente desinfectada. A continuacin, se anestesia la zona de puncin, con anestsico local, y se canaliza por la va venosa elegida previamente con el introductor del MP, dejando un SF en perfusin continua

lenta para mantener la va permeable. Se insertar el electrodo a travs del introductor del MP durante todo el trayecto venoso hasta llegar a acomodar la zona distal del electrodo en la regin apical del ventrculo derecho. Durante la insercin del catter (radiopaco) podemos seguir su trayectoria mediante la imagen que ofrece el aparato de escopia, teniendo una visin clara de la posicin del electrodo en cada momento de esta tcnica. Durante la introduccin, y posterior alojamiento cardaco hay que prestar la mayor atencin al trazado del ECG del paciente en el monitor, por la posibilidad de que se originen arritmias por irritacin local endocrdicas. Una vez colocado el electrodo, se procede a la conexin de ste a la pila del MP, a la que previamente se le habr conectado una alargadera. Se conectar: - Polo proximal con polo +. - Polo distal con polo -. Asegurar fuertemente la conexin y colocar en el MP los parmetros prescritos por el mdico: Frecuencia, Sensibilidad e Intensidad de estimulacin y seguidamente encender el MP. Normalmente, la frecuencia de impulsos externos se fija por encima de la FC del paciente. La intensidad se fija a 5 mA, si la captura del MP no ocurre (el corazn no capta el impulso), deben examinarse todas las conexiones, si estn correctas, se deber colocar de nuevo el electrodo. En caso de que la captura del MP ocurra a 5 mA, se disminuir lentamente la intensidad hasta que ocurra la prdida de captura y se observa en el ECG, el punto en el que se recupera la captura regular, este punto ser el umbral de estimulacin ventricular. Si el electrodo est en posicin satisfactoria, el umbral de estimulacin tiene que ser superior a 0,75 1 mA. Una vez colocado el electrodo, comprobar que todo estmulo de MP o espiga, va seguido de una contraccin ventricular de forma rtmica. Aumentar la intensidad de estimulacin alrededor del doble del valor umbral. Una vez correcto, fijar con una seda el introductor y asegurar la inmovilizacin del electrodo as como de la alargadera, tapar con apsito estril y dejar la pila en un lugar visible y de fcil manejo, con la tapadera protectora cerrada para impedir cambios accidentales de los parmetros. Trasladar al enfermo a una unidad de cuidados intensivos, donde se realizarn las siguientes tareas: - Monitorizacin del paciente. - Solicitud de Rx trax.

- ECG completo. - Mantener una va venosa permeable con el fin de administrar frmacos en caso de urgencia. COMPLICACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERA El personal de enfermera, dentro del equipo sanitario es el idneo para identificar precozmente las posibles complicaciones en estos pacientes, debido a la continuidad de sus cuidados. 1. Complicaciones durante la colocacin del MP 1.1. Derivadas de la cateterizacin de la va: son relativamente infrecuentes, e incluyen Trombosis venosas, Puncin arterial, y Neumotrax y Hemotrax cuando el punto de insercin es la va subclavia. 1.2. Perforacin de la pared del ventrculo derecho. Es una complicacin relativamente frecuente que puede pasar inadvertida en la mayora de los casos, lo que es ms infrecuente es la aparicin de hemopericardio y taponamiento cardaco que puede suceder en pacientes anticoagulados. Cuidados de Enfermera - Informar al paciente con palabras claras del procedimiento que se le va a realizar, duracin del proceso, explicacin de la tcnica... etc., para conseguir su mxima colaboracin. - Vigilancia de las constantes vitales del paciente a travs del monitor durante la realizacin de la tcnica para identificar cualquier anomala. - Asegurar mxima asepsia durante el procedimiento. - En caso de hemorragia en el punto de insercin: compresin local y aplicacin de hielo.

FIGURA 2 Trazado de electro donde se aprecia la estimulacin del marcapasos o espiga 2. Complicaciones durante el tiempo de permanencia del MP

Las ms comunes incluyen el desplazamiento del electrodo, infeccin, tromboflebitis, estimulacin diafragmtica y disritmia. 2.1. Desplazamiento del electrodo: se manifiesta normalmente por una prdida continua o intermitente de la captura o sensibilidad. El desplazamiento se confirma con Rx de trax. Un posterior desplazamiento ocasionara una perforacin miocrdica, que puede no hacerse evidente en los Rx frontal normal, la perforacin puede ocasionar una estimulacin de la pared diafragmtica o torcica y un hemopericardio o incluso un taponamiento cardaco. Con la perforacin cardaca el MP fisiolgico puede continuar enviando estmulo, y es posible que se manifiesta en el ECG. 2.2. Infeccin: si se presenta una infeccin local o sistmica, deber insertarse un segundo electrodo en un lugar separado. El electrodo y la herida original deben cultivarse y hay que administrar antibiticos en presencia de sepsis. 2.3. Tromboflebitis: se asocia ms comnmente a los lugares de insercin femoral y braquial. El tratamiento incluye la insercin de otro electrodo en un lugar diferente y la extraccin del catter afectado. 2.4. La estimulacin del msculo diafragmtico o extracardaco puede anunciar una perforacin miocrdica. El hemidiafragma izquierdo se estimula ms comnmente como resultado de una perforacin, una colocacin posterior de la punta del electrodo a menudo se asocia con estimulacin hemidiafragmtica derecha. El tratamiento de esta complicacin incluye la retirada y nueva colocacin de la punta del catter y una cuidadosa observacin para comprobar que no existe taponamiento cardaco. 2.5.- Disritmias: puede ocurrir que el electrodo irrite la pared del ventrculo donde est alojado y provocar una actividad ectpica. Cuidados de Enfermera - Prevencin de infeccin: debe inspeccionarse diariamente el punto de incisin en bsqueda de enrojecimiento, edema, dolor o hemorragia anormal. Realizar esta tcnica con la mxima asepsia, se curar diariamente el punto de insercin y se cubrir con apsito estril. - Evitar la descolocacin del electrodo vigilando que el paciente mantenga inmovilizado (explicarle la necesidad de no flexionar) el miembro afecto en caso de insercin por va braquial o femoral. La movilizacin del paciente para sus cuidados diarios ser en bloque. - Vigilancia exhaustiva del ECG del paciente: ver si entra en ritmo sinusal, presencia de EV, cambios de ritmo, etc. - Chequeo diario de los parmetros del MP (FC, Umbral, etc.) comprobar que la tapa protectora de los parmetros est debidamente cerrada.

3. Complicaciones derivadas del funcionamiento inapropiado del MP El funcionamiento anormal de los MP puede derivarse del fallo de uno o ms de sus componentes. Las causas ms comunes del fallo del generador son: - Agotamiento de la batera. - Generador o electrodo defectuosos. - Mala conexin del electrodo al generador, produciendo un disfuncionamiento en la estimulacin cardaca que incluye: error en la estimulacin propiamente dicha (espiga del MP no seguida de contraccin ventricular) y error en la sensibilidad (la espiga del MP es independiente del ritmo del paciente). - El umbral ventricular alto puede ocasionar la interrupcin repentina de los estmulos fisiolgicos. Cuidados de Enfermera Comprobar: - Conexiones. - Que la batera est cargada. Lo comprobaremos mediante el indicador de batera. - Que el cable est en buenas condiciones. - Que los indicadores PACE y SENSE funcionan correctamente. ABREVIATURAS MP Marcapasos. EV Extrasstole ventricular. SF Suero fisiolgico