rev bras ortop.

2013;48(4):307-316

www.rbo.org.br

Artigo Original

Instabilidade mecnica ps-leso ligamentar aguda do tornozelo. Comparao prospectiva e randomizada de duas formas de tratamento conservador
Marcelo Pires Prado,a,* Tlio Diniz Fernandes,b Gilberto Luis Camanho,c Alberto Abussamra Moreira Mendes,d e Daniel Tassetto Amodiod
aMestrado bProfessor

em Medicina; Mdico Ortopedista do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, SP, Brasil. Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil. cProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil. dMdico Ortopedista do Hospital Srio Libans, So Paulo, SP, Brasil. eMdico Ortopedista do Hospital do Corao, So Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein e no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.

informaes sobre o artigo

Histrico do artigo: Recebido em 22 de setembro de 2012 Aceito em 28 de novembro de 2012 Palavras-chave: Articulao do tornozelo Ensaio clnico controlado Ferimentos e leses Ligamentos

r e s u m o
Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo a avaliao da incidncia da instabilidade articular mecnica resultante do tratamento conservador de leses ligamentares agudas graves do tornozelo em pacientes sem antecedentes de traumas nessa articulao. Mtodos: Foram includos neste estudo 186 pacientes portadores de leso ligamentar aguda grave do tornozelo. A amostra foi randomizada em dois grupos de tratamento. Os pacientes includos no grupo A foram tratados com imobilizao suropodlica imediata, carga permitida conforme tolerado, analgesia, gelo, elevao e mobilizao leve da articulao do tornozelo por trs semanas. Em seguida os pacientes foram imobilizados com ortese curta funcional (tipo air cast esportivo) e encaminhados para programa de reabilitao fisioterpica. No grupo B os pacientes foram imobilizados no primeiro atendimento com ortese curta funcional, carga permitida conforme tolerado, analgesia, gelo, elevao e mobilizao leve da articulao por trs semanas e em seguida encaminhados para programa de tratamento fisioterpico, como no outro grupo. Resultados: No encontramos diferena significativa com relao evoluo para instabilidade mecnica entre os grupos. Da mesma forma no houve diferena na incidncia de dor, mas a avaliao por meio do mtodo de pontuao da Associao Americana dos Cirurgies de P e Tornozelo (AOFAS) mostrou melhores resultados nos pacientes submetidos ao tratamento funcional. Concluso: O tratamento funcional, grupo B, teve melhores resultados na escala de pontuao AOFAS, comparativamente ao grupo tratado com ortese rgida (Grupo A), sem haver maior chance de evoluo para instabilidade articular mecnica. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondncia: Av. Albert Einstein, 627, bl B1, 3 andar, cons. 320, Morumbi, So Paulo, SP, Brasil. CEP: 05652-900. E-mail: mpprado@einstein.br (M.P. Prado)
0102-3616/$see front matter 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.11.001

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Mechanical instability after ankle ligament lesion. Prospective and randomized comparision of two conservative treatment options a b s t r a c t
Keywords: Ankle joint Ligaments Wounds and injuries Controlled clinical trial Objective: This trial has the objective to investigate the incidence of mechanical ankle instability after the conservative treatment of first episode, severe ankle ligamentar lesions. This common lesion affects young, professional and physical active patients, causing important personal and economic consequences. There are difficulties related to adequate diagnosis and treatment for these lesions. Method: 186 patients with severe ankle ligament lesions were included in this trial. They were randomized in two treatment options. In group A patients were treated using ankle long orthoosis, weight bearing allowed as confortable, pain care, ice, elevation with restricted joint mobilization for three weeks. After that they were maintained in short, functional orthosis (air cast), starting the reabilitation program. In group B patients were immobilized using a functional orthosis (air cast), following the same other sequences that patients in group A. Results: We did not find significant differences in relation to the residual mechanical ankle instability between both groups. We did not find differences in the intensity of pain, but the functional evaluation using AOFAS score system showed better results in the functional treatment group. Conclusion: The functional treatment (Group B) had better AOFAS score and less days off their professional activities, comparing with patients treated with rigid orthosis (Group A), without increased chance in developing ankle mechanical instability. 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduo
As leses ligamentares do tornozelo esto entre as causas mais comuns de atendimento mdico nos servios de pronto atendimento e consultrio. Acomete com maior frequncia pacientes jovens, envolvidos na prtica regular de atividades fsicas e profissionalmente ativos. Por esse motivo, o tratamento deve ter como objetivos a normalizao das funes articulares (mobilidade normal e estabilidade articular) e o retorno mais precoce possvel s atividades da vida diria, profissionais e fsicas, feitas previamente ocorrncia da leso. As leses ligamentares so classicamente classificadas de acordo com a gravidade em grau 1, estiramento do ligamento acometido, e grau 2, leses parciais, sem instabilidade articular. As leses completas so classificadas como grau 3, quando ocorre prejuzo da estabilidade articular. Os casos de leso ligamentar parcial so de tratamento basicamente conservador, com retorno precoce s atividades previas leso. As leses ligamentares agudas com instabilidade articular so o objetivo do presente estudo, j que a incidncia de instabilidade mecnica residual, aps esse tipo de leso, ainda motivo de discusso na literatura: h situaes em que a instabilidade funcional se confunde com a instabilidade mecnica. A uniformizao dos mtodos de tratamento com o uso de orteses comercialmente acessveis permite que se compare de forma mais adequada o resultado desses, alm de facilitar a sua reproduo. Na literatura esse tpico falho, visto que existem inmeros mtodos de tratamento das leses ligamentares do tornozelo que no so facilmente reprodutveis. Encontramos na literatura discusses a respeito das modalidades de tratamento, porm h consenso de que nas leses agudas graves, sem instabilidade crnica prvia, o tratamento deva ser conservador. O tratamento cirrgico reservado para os pacientes que evoluam para situaes de instabilidade articular mecnica crnica. A falta de imobilizao em metade dos pacientes com instabilidade ligamentar aguda do tornozelo e o rpido retorno s atividades podem interferir no processo cicatricial, com consequente maior chance de evoluo para instabilidade mecnica crnica. Apesar da adequada descrio do mecanismo de leso, do exame fsico e dos critrios para o diagnstico, recente trabalho nacional1 mostra que ortopedistas e residentes tm dificuldades no adequado diagnstico e na classificao da leso ligamentar aguda do tornozelo e que no h consenso quanto ao tratamento ideal. O presente trabalho tem como objetivo a avaliao da incidncia da instabilidade articular mecnica resultante do tratamento conservador de leses ligamentares agudas do tornozelo, por meio de avaliao clnica e radiogrfica, em pacientes sem antecedentes de traumas nessa articulao, divididos randomicamente em dois grupos. No primeiro grupo, os pacientes foram imobilizados inicialmente com ortese suropodlica longa por trs semanas, seguida por ortese funcional por mais trs semanas, e no segundo grupo foram submetidos imediatamente aps o diagnostico a imobilizao com uso de ortese funcional, que foi mantida por seis semanas.

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A expectativa dos autores que os resultados das duas formas de tratamento sejam equivalentes. Com isso seria possvel tratar pacientes portadores de leso ligamentar grave do tornozelo e permitir o retorno mais precoce s atividades da vida diria e profissionais com a mesma segurana comparadas a formas de tratamento que envolvam maior perodo de imobilizao rgida. A possibilidade de tratar leses ligamentares graves apenas com o uso de um tipo de rtese torna o tratamento menos custoso, alm de poder acelerar o retorno dos pacientes s suas atividades da vida diria e atividades profissionais, o que minora as consequncias econmicas dessa leso extremamente comum.

Critrios de incluso
Foram includos neste estudo pacientes com queixa de primeiro episdio de entorse da articulao do tornozelo, com histrico e sinais clnicos que indicassem leso grave, atendidos na unidade de primeiro atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein e no consultrio do autor principal. Cada indivduo selecionado foi adequadamente orientado a respeito do experimento e solicitado a assinar o termo de consentimento para participao no estudo. Os pacientes foram submetidos a exame de ressonncia magntica do tornozelo afetado para confirmar a presena da leso ligamentar percebida no exame fsico e para afastar a presena de leses associadas que pudessem interferir no resultado do tratamento conservador a ser feito. Alguns autores5 observam alta incidncia dessas leses, com at 66,7% de leses da cartilagem do domus talar.

Casustica e mtodos
Foram includos neste estudo 186 pacientes portadores de leso ligamentar aguda grave do tornozelo atendidos na Unidade de Pronto Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein e pacientes atendidos no consultrio do autor principal. O clculo do tamanho da amostra partiu de uma pressuposio de que teramos 15% de diferena entre os grupos de Air ou Robot. Usamos os valores de erro alfa < 0,05 e poder do estudo > 0,80. Dessa forma, o clculo resultou em 76 pacientes para cada grupo (com 15% de perdas, ficaramos com 90 pacientes em cada grupo). A amostra foi suficiente para permitir uma avaliao adequada dos resultados. O Comit de tica em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein aprovou previamente este estudo. O diagnstico inicial foi baseado na histria, j que a sensao de estalido no momento do trauma e a incapacidade de apoio imediatamente ou horas aps o episdio sugerem a presena de leso mais grave,2 e no exame fsico, com pesquisa de pontos dolorosos, e na estabilidade articular, por meio dos testes de estabilidade tipo gaveta anterior e inclinao talar em varo, comparativamente ao lado contralateral normal. Pacientes cujos tornozelos apresentaram instabilidade clnica, sinal de leso ligamentar completa, foram submetidos a uma ressonncia magntica para confirmao e estadiamento da leso (identificar quais dos ligamentos foram envolvidos na leso) e procurar por leses associadas. Avaliamos tambm, pela ressonncia magntica, a presena de variaes anatmicas que pudessem interferir com o resultado final do tratamento, por provocar situao de sobrecarga da articulao do tornozelo, como o caso das barras tarsais completas ou funcionais, ou sinais de patologias que causassem rigidez subtalar. A postura dos ps foi levada em considerao na avaliao dos pacientes includos no estudo, pois metanlise feita por Morrison e Kaminski3 encontra correlao entre a incidncia de entorse do tornozelo com a presena de arco longitudinal medial elevado e p cavo varo. A presena de frouxido ligamentar generalizada foi pesquisa por meio da avaliao dos sinais: extenso passiva dos quirodctilos alm de 90, aposio do polegar face flexora do respectivo antebrao, hiperextenso dos cotovelos alm de 10, hiperextenso dos joelhos alm de 10 e flexo do tronco com os joelhos completamente estendidos de modo que as palmas das mos repousem no solo.4

Critrios de excluso
Foram considerados critrios de excluso neste trabalho pacientes com uma das seguintes condies: histria de entorse prvio do tornozelo; antecedente de fratura na extremidade afetada; associao com fraturas maiores (com necessidade de tratamento diverso do proposto); leses da sindesmose; queimaduras; laceraes; ferimentos perfuro-contusos; presena de placa de crescimento aberta; idade menor do que 15 anos ou maior do que 65 anos; pacientes grvidas ou planejando engravidar; portadores de patologias crnicas; pacientes incapazes de seguir o tratamento proposto;6 pacientes portadores de sinais clnicos de frouxido ligamentar generalizada (hiperextenso dos polegares, cotovelos e joelhos)4 e pacientes com antecedentes de comprometimento neurolgico ou vestibular. Quinze pacientes foram excludos deste estudo por apresentar as seguintes situaes: fratura sem desvio do tlus (quatro casos), fratura da poro posterior da tbia sem desvio (trs casos), fratura da tuberosidade anterior do calcneo (trs casos), leses dos ligamentos da sindesmose (dois casos), queimaduras associadas (um caso) e no retorno para reavaliao (dois casos). Pacientes com fraturas avulso relacionadas leso ligamentar foram mantidos no protocolo.7 Os pacientes foram randomicamente submetidos a dois tipos de tratamento (sorteio feito previamente e retirada de ficha com a forma de tratamento em ordem de incluso no trabalho) e divididos em dois grupos: A e B. Os pacientes includos no grupo A foram tratados com imobilizao suropodlica imediata, carga permitida conforme tolerado, analgesia, gelo, elevao e mobilizao leve da articulao do tornozelo por trs semanas. Em seguida os pacientes foram imobilizados com ortese curta funcional (tipo air cast esportivo) e encaminhados para programa de reabilitao fisioterpica. No grupo B os pacientes foram imobilizados no primeiro atendimento com ortese curta funcional, carga permitida conforme tolerado, analgesia, gelo, elevao e mobilizao leve da articulao feitas por trs semanas e em seguida encaminhados para programa de tratamento fisioterpico, como no outro grupo.

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O programa de reabilitao teve incio na terceira semana aps o trauma. As fases da reabilitao so descritas por semanas. Semana 4 (aps o trauma): analgesia, controle do edema e cinesioterapia leve, com mobilizao do tornozelo sem fazer inverso ou flexo plantar forada (limite dado pelo desconforto), treino de marcha, propriocepo leve e fortalecimento muscular por meio de exerccios isomtricos. Semana 5 e 6: progresso do fortalecimento muscular, exerccios de propriocepo e de marcha, com cuidados em relao limitao da inverso e flexo plantar forada. Semana 7: Mobilizao do tornozelo em todas as direes, exerccios de fortalecimento e propriocepo gradualmente mais avanados. Semana 8: progresso dos exerccios de propriocepo com cama elstica e balancim. Semana 9: incio de exerccios de mudana de direo e interrupo brusca do deslocamento. Semana 10 a 12: retomada de exerccios especficos e atividades fsicas habituais. Os pacientes foram mantidos em programa de reabilitao at retornar a fora muscular normal, e propriocepo normal, comparadas ao lado contralateral normal. Os pacientes foram avaliados em uma, trs e seis semanas, com questionrio de avaliao do grau de dor, limitao da atividade diria, situao geral de satisfao e exame fsico. No terceiro ms fizemos radiografias com estresse manual (radiografia anteroposterior do tornozelo com estresse em

varo e radiografia em perfil do tornozelo com estresse em gaveta anterior). Os responsveis pelos exames tcnicos foram treinados pelo autor principal para comparar a sua eficincia ao exame fsico na determinao da presena de instabilidade mecnica articular. Consideramos como instveis as articulaes que apresentavam variao maior do que 5 mm de deslocamento anterior do tlus sob a tbia no Rx em estresse em gaveta anterior ou variao maior do que 5 no Rx com estresse em varo.8 Essa avaliao foi feita por meio de duas medies diferentes, com o uso de programa de imagem digital com intervalo de duas semanas entre elas, e os avaliadores das radiografias eram dois mdicos que desconheciam o mtodo de tratamento usado. Essa avaliao em formato duplo cego dos resultados das radiografias em estresse permite a validao da variabilidade inter e intraobservadores da medio dos ngulos nas radiografias digitais com estresse do tornozelo, alm de afastar a possibilidade de o conhecedor do mtodo de tratamento poder influenciar no resultado das medidas.

Resultados
Na avaliao do baseline dos pacientes includos neste estudo notamos uma distribuio homognea, como mostra a tabela 1. Essa situao de similaridade entre os grupos de tratamento mostra a eficincia do processo de randomizao. Os mecanismos de trauma associados leso so listados na tabela 2.

Tabela 1 - Base de dados dos pacientes includos nos dois grupos de tratamento Dados base da avaliao
Sexo (feminino, %) Lado (direito, %) Idade (anos, media DP) Localizao da dor/edema (AL/AL e SML/ Al, SML e PL/AL, SML, PL e MM) Capacidade de apoio (no, n/%) Incapacidade de apoio imediata (sim, n/%) EVA dor (media DP) Outras dores (no, n/%) Teste de gaveta (sim, n/%) Leses associadas (no, n/%) Tipo de p (Plantgrado, n/%) Mobilidade subtalar (normal, n/%) Mobilidade mediotarsal (normal, n/%) Frouxido ligamentar (no, n/%) 57/62 92/100 6,6 1,4 89/97 92/100 91/99 88/96 92/100 90/98 92/100 74/78,5 93/99 7,1 1,3 86/92 94/100 91/97 88/94 94/100 94/100 94/100 0,012 NS 0,013 NS NS NS NS NS NS NS X^2 X^2 Kolmogorov Teste t de Student X^2 X^2 X^2 X^2 X^2 X^2 X^2

Grupo air cast (n = 92)

38 42 32,8 21,2 9/27/24/32

Grupo robot foot (n = 94)

42 51 32,6 12,1 5/15/23/51

Teste usado

NS NS NS 0,030

X^2 X^2 Kolmogorov Teste t de Student X^2

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Tabela 2 - Mecanismo de trauma relacionado leso Mecanismo de trauma

Futebol Terreno irregular Correndo Escada Vlei Tnis Pequena altura Salto alto Bal Basquete Handebol Saltando Auto Atropelamento Barco Badminton Cavalo Squash P adormecido Total

Frequncia
59 50 15 13 10 9 8 6 2 2 3 2 2 1 1 1 1 1 1 186

Porcentagem
31,72 26,88 8,06 6,99 5,38 4,84 4,30 3,23 1,07 1,07 1,72 1,07 1,07 0,54 0,54 0,54 0,54 0,54 0,54 100,0

Na avaliao com uma semana da leso observamos a seguinte tabela 3. Nessa fase da avaliao notamos haver diferena entre as duas formas de tratamento comparadas somente no que se refere ao conforto deambulao e pontuao AOFAS, com maior nmero de pacientes confortveis para caminhar e maior pontuao AOFAS no grupo tratado com ortese tipo air cast esportivo. Os ligamentos acometidos foram de acordo com a tabela 4. Observamos leso do ligamento talofibular anterior em 100% dos pacientes, do calcaneofibular em 82,5% e 87,2% dos pacientes e do deltoide profundo em 43,5% e 49%. Na avaliao seguinte, com trs semanas, todos os pacientes do trabalho apresentaram estabilidade ao exame fsico, demonstrada pelo desaparecimento do sinal da gaveta anterior, com exceo do paciente 69, que permaneceu com o tornozelo clinicamente instvel. A tabela 5 mostra nossos resultados nesse ponto da avaliao. Nessa avaliao observamos maior mdia de dor (apesar de a diferena no ser suficiente para configurar variao clnica) e na pontuao AOFAS no grupo tratado com ortese longa. O nmero de dias de afastamento do trabalho foi significativamente diferente, maior no grupo tratado com ortese longa. Os resultados da avaliao com seis semanas so mostrados na tabela 6. Nesse ponto, quando ocorre a descontinuidade do uso da ortese, observamos pontuao AOFAS maior no grupo tratado com ortese funcional, sem diferena no que se refere dor, limitao das atividades da vida diria ou mobilidade articular. A pontuao AOFAS foi significativamente diferente apenas na avaliao na primeira semana, na dependncia do nmero de ligamentos lesados, e foi pior quando trs ligamentos so lesados, comparativamente com um ou dois. Resultados na tabela 7. Aps 12 semanas do trauma no notamos mais diferenas entre os dois grupos, como evidencia a tabela 8.

Tabela 3 - Dados avaliados uma semana aps a leso Aps 1 semana de ratamento Grupo air cast (n = 92)
5/29/28/30

Grupo robot foot (n = 94)

3/17/29/45

Teste usado

Localizao da dor/edema (Al/AL e SML/Al, SML e PL/AL, SML, PL e MM) Intensidade do edema (1+/2+/3+/4+ em 4) EVA dor (mdia DP) Conforto de deambulao (sim/no/parcial) Capacidade de apoio (sim, %) AOFAS (mdia DP) Leso associada e alterao anatmica?

NS

X^2

10/57/24/1 3 1,4 53/14/25 71/77 67 10,8

6/50/33/5 3,3 1,5 37/26/31 58/62 61 11,2

NS NS 0,029 NS 0,00003

X^2 Kolmogorov Teste U de Mann-Whitney X^2 X^2 Kolmogorov Teste U de Mann-Whitney

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Tabela 4 - Ligamentos acometidos LIGG leso

FTA (n/%) CF (n/%) FTP (n/%) DPROF (n/%) DSUP (n/%)

Grupo Air (n = 92)

92/100 76/82,5 0 40/43,5 0

Grupo Robot (n = 94)

94/100 82/87,2 0 46/49 0

A avaliao clnica da estabilidade articular por meio do teste da gaveta anterior no mostrou diferena entre os grupos, com exceo de um caso que evoluiu com instabilidade articular, no grupo tratado com ortese longa inicialmente. No houve diferena nos valores dos ngulos medidos nas radiografias com estresse nos dois grupos. Ao considerar como instveis variaes de 5 no teste em varo e 5 mm na gaveta anterior e compar-la com o tornozelo contralateral normal, observamos no haver diferena em relao avaliao radiogrfica com estresse e ao exame clnico (tabela 9).

Tabela 5 - Dados avaliados aps trs semanas da leso Aps 3 semanas de tratamento Grupo air cast (n = 92)
8/65/19/0

Grupo robot foot (n = 94)

2/65/26/1

Localizao da dor/edema (sem edema/Al/AL e SML/AL,SML e PL) EVA dor (mdia DP) Capacidade de apoio (sim, %) AOFAS (mdia DP) Dias afastado do trabalho (mdia DP)

NS

X^2

1,4 1,2 88/96 84,8 8,8 3,90 2,66

1,7 1,2 86/92 79,5 9,2 7,00 3,78

0,034761681 NS 0,00004 < 0,01

Kolmogorov Teste U de Mann-Whitney X^2 Kolmogorov Teste U de Mann-Whitney Kolmogorov Teste U de Mann-Whitney

Tabela 6 - Avaliao aps seis semanas da leso Aps 6 semanas de tratamento Grupo air cast (n = 92)
0,5 0,75 94,3 6,6 83/7/2 87/0/5/0

Grupo robot foot (n = 94)

0,75 0,93 90,5 10,6 81/11/2 83/4/6/1

EVA dor (mdia DP) AOFAS (mdia DP) ADM (Normal/moderada/grave) Limitao AVDs (No/Dirigir/Propriocepo/Trabalho)

NS 0,02754 NS NS

Kolmogorov Teste U de Mann-Whitney Kolmogorov Teste U de Mann-Whitney X^2 X^2

Tabela 7 - Variao da dor na dependncia do nmero de ligamentos lesados Nmero de ligamentos acometidos 1 semana
1 (mdia DP) 2 (mdia DP) 3 (mdia DP) Anova post hoc Bonferroni 67,38 9,42 66,06 9,73 60,47 12,76 p = 0,002

AOFAS 3 semanas
96,24 6,88 98,77 3,7 97,44 5,47 NS

6 semanas
98,26 4,16 99,55 2,2 98,84 3,18 NS

3 ligs acometidos diferente dos indivduos que tiveram 1 ou 2 ligs acometidos

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Tabela 8 - Dados observados na avaliao com trs meses da leso Aps 12 semanas de tratamento Grupo air cast (n = 92) Grupo robot foot (n = 94) p Teste usado

Quadro clnico? AOFAS (mdia DP) Limitao AVDs (No/Dirigir/Propriocepo/Trabalho) Varo nl (graus, mdia DP) Varo acom (graus, mdia DP) Gaveta nl (mm, mdia DP) Gaveta acom (mm, mdia DP) 3,05 2,93 3,3 2,2 4,63 1,35 4,74 1,45 3,45 2,50 3,45 2,93 4,76 1,46 4,82 1,46 98,4 4,4 87/2/3/0 97,4 5,5 80/4/9/1

NS NS NS

X^2 Kolmogorv Teste U de Mann-Whitney X^2

NS NS NS NS

Kolmogorov Teste t de Student Kolmogorov Teste t de Student Kolmogorov Teste t de Student Kolmogorov Teste t de Student

Tabela 9 - Instabilidade observada na radiografia com estresse, a depender do grupo de tratamento Aps 6 semanas de tratamento
NO (n/%) SIM (n/%)

Grupo air (n = 73)

73/100 0

Grupo robot (n = 81)

80/99 1/1

p valor

Teste usado

NS

X^2

Discusso
O mecanismo de trauma mais comum das leses ligamentares do tornozelo o entorse em inverso, flexo plantar e rotao interna do tornozelo. Os ligamentos laterais so as estruturas mais frequentemente lesadas nos traumas tipo entorse do tornozelo, principalmente os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular.9 Nossos casos esto de acordo com a literatura, pois todos os pacientes apresentaram leso do talofibular anterior, mais de 80% leso associada do calcaneofibular e 43% e 49% (dois grupos de tratamento) do deltoide profundo. A leso do ligamento deltoide profundo se relaciona variao anormal do tlus dentro da pina maleolar, com consequente impacto entre o tlus e a face interna do malolo medial, com consequente contuso do ligamento nessa localizao. A incidncia de leso ligamentar grave de aproximadamente 15% de todas os entorses dessa articulao6 e entre os pacientes 71% sofreram o trauma durante atividade fsica, 26% em acidentes domsticos e 3% no trabalho. Observamos leso do ligamento talofibular anterior em 100% dos pacientes, do calcaneofibular em 82,5% e 87,2% dos pacientes e do deldoide profundo em 43,5% e 49%. Avaliando a distribuio dos pacientes deste estudo nos grupos de tratamento observamos pequena variao na

presena de capacidade de apoio logo aps o trauma, mais frequente nos pacientes tratados com a ortese funcional inicialmente, e intensidade da dor avaliada segundo a escala analgica visual. Consideramos essa variao de pequena importncia, pois a diferena observada entre os grupos menor do que 2 (0,5) e esse valor considerado insuficiente para se determinarem diferenas na intensidade da dor. 10 Observamos tambm diferena entre os grupos de tratamento no que se refere localizao da dor, fato que no foi considerado importante por ns. Em So Paulo (populao de 10 milhes de indivduos) ocorrem mil leses ligamentares laterais do tornozelo ao dia, acometendo 500 indivduos economicamente ativos (metade da populao entre 20 e 65 anos).1 A se considerar como consequncia 14 dias sem trabalhar por indivduo, isso significaria 1.750 faltas por dia e 1.277.500 faltas em um ano relacionadas a essa patologia. Como o salrio mdio do trabalhador era de R$ 818,00 ao ms neste ano, isso nos leva a um custo anual de R$ 34 milhes. Esse fato confirma a necessidade de adequada padronizao na conduta, com base na eficcia, no custo e na segurana do tratamento. Classificamos as leses ligamentares agudas de acordo com o Quadro 1 (Sistema de graduao de West Point das leses ligamentares do tornozelo), pois concordamos com que o que diferencia as leses basicamente a presena de instabilidade articular como consequncia da leso, o que ocorre nas leses completas, mesmo que de apenas um ligamento (talofibular anterior). Uma adequada histria e um exame fsico minucioso so as chaves para o diagnstico adequado das leses ligamentares agudas graves do tornozelo. 11 O diagnstico clnico dependente da experincia do cirurgio que faz os testes de estabilidade e apresenta variao entre observadores.12 Na nossa opinio, baseada na observao da casustica deste trabalho, a avaliao clnica inicial feita delicadamente permite a identificao da instabilidade articular por meio do teste da gaveta anterior positiva.13 Esse teste feito com o

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joelho fletido a 90 graus e o tornozelo em posio neutra, uma mo colocada na tbia distal e a palma da outra no calcanhar. Aplica-se presso em direes opostas. O deslocamento anterior do tlus pode ser visualizado, sentido e palpado pelo examinador. A presena de dor, a percepo de subluxao e o sinal da suco (depresso da pele na face anterolateral do tornozelo no momento do teste) so descritos como achados positivos.14 A avaliao com uma semana do trauma mostrou maior pontuao AOFAS nos pacientes tratados com a ortese funcional e indicando que o paciente fica melhor com a imobilizao funcional, fato esperado, porm o maior conforto deambulao e o fato de no haver diferena na dor relatada contrariam nossa expectativa inicial de que a ortese que prov maior estabilidade traria maior conforto ao paciente nas fases iniciais do tratamento. Na avaliao com trs semanas observamos maior mdia de dor (apesar de a diferena no ser suficiente para configurar variao clnica) e na pontuao AOFAS nos pacientes do grupo imobilizado com a ortese longa. Nessa avaliao, todos os pacientes, com exceo do paciente 69, que evoluiu com instabilidade articular crnica, j no apresentavam mais sinais clnicos de instabilidade articular. O nmero de dias de afastamento do trabalho foi significativamente maior nesse grupo. Aps seis semanas de tratamento, quando a ortese removida para as atividades da vida diria, e quando o paciente retorna para suas atividades fsicas (com a proteo da ortese funcional), apenas a pontuao AOFAS foi diferente entre os grupos, maior nos imobilizados com ortese funcional. Na avaliao com trs meses no houve mais diferena entre os grupos (tabela 8). Nesse ponto foi feita a avaliao da estabilidade por meio de radiografias com estresse manual. O Rx com estresse em varo do tornozelo feito por meio de uma radiografia em posio anteroposterior, ou pina, enquanto se faz inverso forada no tornozelo em pequena flexo plantar. O ngulo entre o pilo tibial e a poro proximal do domus talar medido (fig. 1). O teste da gaveta anterior feito por meio de uma radiografia em posio de perfil do tornozelo enquanto se faz a tentativa de translao anterior do tlus na pina maleolar.15 A medida da perpendicular entre o ponto mais posterior da superfcie articular da tbia distal e o domus talar adjacente corresponde translao anterior do tlus na pina maleolar16 (fig. 2). Consideramos valores normais at 5 mm de translao anterior e 5 de inclinao talar, como achado na literatura.8 No observamos diferena entre os achados das radiografias com estresse e o exame fsico. A ressonncia magntica confirma com segurana a presena da leso ligamentar lateral e auxilia na identificao das leses associadas s leses ligamentares do tornozelo, principalmente leses dos tendes fibulares e tibial posterior, leses osteocondrais do tlus e presena de edema contusional do tlus, dentre outras.17 Usamos esse exame para afastar a presena de leses associadas que pudessem necessitar de tratamentos especficos, situao que ocorreu em 15 dos pacientes inicialmente arrolados para o trabalho aqui apresentado.

3,86

Figura 1 - Estresse em varo radiogrfico.

7,12 mm

Figura 2 - Estresse em gaveta anterior radiogrfico.

Trs semanas aps a leso tem incio a fase de maturao do tecido cicatricial, perodo no qual as fibras colgenas amadurecem e se tornam tecido fibroso cicatricial. 18 Movimentos de alongamento muscular e mobilizao articular controlados no s favorecem a orientao das fibras colgenas ao longo das linhas de estresse como tambm previnem os efeitos deletrios da imobilizao na cartilagem articular, no tecido sseo e nos msculos e tendes. Aps seis a oito semanas as novas fibras colgenas j toleram a solicitao normal. No entanto, o processo de remodelao do ligamento lesado dura de seis a 12 meses.19 Nesses fatos se baseiam o perodo de proteo inicial de trs semanas sem solicitao mecnica maior, a presena da estabilidade articular observada aps trs semanas da leso, ao exame fsico e o incio do processo de reabilitao motor, com limitao para a inverso ou flexo plantar forada do tornozelo (para no solicitar o tecido cicatricial antes de esse atingir a resistncia normal). Estudo de ortopedistas brasileiros1 mostra que as leses ligamentares agudas graves do tornozelo so tratadas conservadoramente com imobilizao rgida por 63,7% dos entrevistados, cirurgicamente por 40,5%, com fisioterapia por 24,3% e com imobilizao funcional por 16,2%. Percebemos que no existe homogeneidade no diagnstico ou no tratamento das leses ligamentares graves do tornozelo e alm disso h incerteza quanto real incidncia de instabilidade residual da articulao do tornozelo, pois no diferenciam essa situao das outras formas de resultados insatisfatrios aps essa leso. A mais recente metanlise, que incluiu 16 trabalhos randomizados ou quase randomisados que compararam os

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resultados do tratamento conservador e cirrgico das leses ligamentares do tornozelo,20 conclui que no h evidncias suficientes a respeito da melhor forma de tratamento para essas leses. A recomendao levar em considerao as complicaes e o alto custo relacionados ao procedimento cirrgico. A melhor opo para a maior parte dos pacientes o tratamento conservador, com acompanhamento cuidadoso, para identificar os que continuarem sintomticos. Outra metanlise 21 permite a concluso de que o tratamento funcional tem resultados mais favorveis, com uma maior porcentagem de pacientes que retornam ao esporte, menor tempo de retorno ao trabalho, menor edema residual, menor limitao da mobilidade e sensao de falseios e maior satisfao. A inteno deste trabalho o uso de orteses facilmente encontradas no mercado para permitir a adequada reprodutibilidade do tratamento proposto e facilitar futuras publicaes que envolvam maior nmero de pacientes e sejam feitas de forma multicntrica. Nossos resultados mostram haver resultado muito bom no que se refere estabilizao mecnica das leses ligamentares do tornozelo tratadas conservadoramente com os dois mtodos propostos. As diferenas observadas se relacionam a maior dor na avaliao de trs semanas no grupo tratado com ortese longa e maior incapacidade funcional (pontuao AOFAS) nesse grupo nas avaliaes de uma, trs e seis semanas. Aps trs meses, no houve diferenas entre os grupos. Vrios autores concordam que o tratamento conservador o ideal. Nos casos de instabilidade mecnica residual, um procedimento de reconstruo ligamentar secundrio pode ser feito, mesmo anos aps a leso, com resultados excelentes.22,23 A ocorrncia de entorses de repetio e de sintomas persistentes (dor durante atividade fsica, edema recorrente, fraqueza e sensao de falseio) tem sido considerada como instabilidade crnica do tornozelo. Os fatores mecnicos incluem frouxido patolgica (compreendida como maior mobilidade em relao ao normal e ao lado contralateral normal causada pela falncia das estruturas ligamentares), alterao da cinemtica do tornozelo e alteraes degenerativas e sinoviais. Os fatores funcionais incluem propriocepo alterada, controle neuromuscular alterado, dficits de fora e controle postural deficiente.24,25 Consideramos que a presena de instabilidade funcional (sensao de instabilidade ou falseios sem instabilidade mecnica da articulao) responsvel pela recidiva da leso e pelos consequentes maus resultados observados por vrios autores. Essa situao prevenida e tratada por meio de um programa de reabilitao adequado, com o intuito de restaurar a fora muscular, a marcha normal, o equilbrio e a propriocepo.

2. No houve diferena entre o resultado de estabilidade articular nos dois grupos de tratamento conservador comparados. 3. Os pacientes submetidos a tratamento inicial com ortese funcional (air cast esportivo) apresentaram menos dor e melhor resultado funcional do que o grupo imobilizado inicialmente com ortese longa (robot foot). 4. O exame clnico foi equivalente avaliao com Rx em estresse manual na avaliao da estabilidade articular do tornozelo.

Conflitos de interesse
Os autores declaram no haver conflitos de interesse

R efer ncias

Concluses
1. O tratamento conservador da leso ligamentar aguda grave do tornozelo leva estabilidade mecnica dessa articulao em grande porcentagem dos casos.

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