CORONAS DE ACERO CROMO

Las coronas de acero inoxidable constituyen el tratamiento de eleccin de caries complejas en dientes primarios ya que ofrecen retencin y resistencia, muchas veces mayor que otro tipo de restauraciones convencionales como las obturaciones de amalgama. Tienen un periodo de uso clnico ms prolongado que las restauraciones de amalgama de clase II. En la actualidad este tipo de restauraciones cada vez se utilizan menos. VENTAJAS Son su durabilidad, el bajo costo, adems su colocacin es relativamente fcil, tienen un alta posibilidad de xito y ofrecen una proteccin contra la caries recurrente sobre todo en pacientes con predisponibilidad a esta. Otro factor importante a tomar en cuenta es la conservacin del permetro de arco evitando el corrimiento mesial temprano en cuanto a las molares primarias se refiere. INDICACIONES: Caries Interproximal Cuando la caries implica 3 o mas caras del diente Caries rampante (CTI) Caries recurrente Despus de una terapia pulpar (Pulpotomia & Pulpectomia) En dientes permanentes jvenes (Tx de endodoncia con desarrollo radicular incompleto) Defectos de desarrollo (Hipoplasia del esmalte) Dientes fracturados Bruxismo Como soporte para mantenedor de espacio En pacientes con alteraciones psicomotoras

CONTRAINDICACIONES: Piezas prximas a exfoliarse (2/3 partes de la raiz) Dientes que no pueden ser restaurados por perdida de estructura dentaria Piezas con movilidad (Fisiolgica & Patologica) Presencia de fistula o absceso En dientes con reabsorcin interna o externa Prdida importante del permetro de arco

CORONAS PREFORMADAS SEGN SU COMPOSICIN: Coronas de acero inoxidable: Contienen un 70% de hierro, estas son blandas y maleables. Coronas de cromo-niquel: Tienen un 70% de niquel, son duras y tienen mayor resistencia a la deformacin. SEGUN SU MARGEN: Coronas pre-contorneadas: Son festoneadas, el margen en vestibular desciende hacia gingival por mesial. (Corona Ion 3M) Coronas pre-ajustadas: Son rigidas, tienen los lados rectos. (Corona Rocky Mountain, Corona Unitek) Corona Rocky Mountain Fue la primera corona, fue utilizada por un ortodoncista, este tipo de corona no esta pre-ajustada ni pre-contorneada y en la actualidad ya no se utiliza. Esta corona requiere mucho ajuste marginal. Corona Unitek Fue la segunda desarrollada, esta corona es pre-ajustada pero debe ser contorneada. Es integrada sobre todo por cromo y acero. Es la mas fuerte de las demas coronas, ademas tiene los lados rectos pero esta festoneada para seguir una linea paralela a la cresta gingival.

Corona Ion 3M Esta corona esta pre-ajustada y pre-contorneada, es de un metal mas suave, esta diseada para ajustar a presin sobre la preparacin sin cualquier alteracin. Son las mas utilizadas en la actualidad.

Principios Clinicos: Ajuste Marginal Las coronas preformadas deben tener una buena adaptacin marginal sobre todo en las superficie proximal. No deben ser demasiado largas ya que esto puede producir molestias al paciente durante su adaptacin. Regularmente una corona demasiado larga se observa clinicamente como un area de isquemia en el tejido gingival.

El objetivo principal del ajuste marginal es reproducir los contornos proximales de la restauracion, recuperando el punto de contacto con la pieza vecina. La corona de acero no debe de causar efectos adversos sobre los tejidos periodontales de soporte. Principio de Spedding Principio basico sobre la forma de los margenes de la corona de acero para mejorar la adaptacion sobre el tejido gingival. Se refiere que la encia marginal debe tener cierta forma segun la pieza.

1. Primeros molares primarios: Forma de "S" estirada 2. Segundos molares primarios: Forma de Sonrisa 3. Encia marginal proximal: Fruncido

Consideracines clnicas Las coronas Ion Crown 3M tienen una medida del 1 al 7 y en los molares existe coronas derecha e izquierda. Esta simbologia en el caso de los molares viene en la cara vestibular de la corona junto con la letra correspondiente segun el diente (Sistema Zsigmondy), y el cuadrante al que pertenece. En cuanto a las coronas para dientes anteriores solamente se maneja el tamao de la corona ya que es unica, no hay derecha e izquierda. El numero vine por la cara palatina. 1. (A) Incisivo central primario 2. (B) Incisivo lateral primario 3. (C) Canino primario 4. (D) Primer molar primario 5. (E) Segunda molar primario

Para las coronas de acero de dientes permanentes (1 molar permanente) se manejan las mismas medidas. En este caso se utilizan solo temporalmente hasta que se desarrolle completamente el diente y se establezca bien la oclusin.

Instrumental y material requerido: Antes de realizar cualquier procedimiento hay que tener todo el material e instrumental que se va a utilizar completo para hacer un trabajo rpido evitando cansar al paciente. 1. Pieza de mano de alta velocidad 2. Fresa de carburo 699 o 699L 3. Fresa de diamante en forma de lapiz 4. Fresa de diamente de flama o de llanta 5. Pinza para abombar coronas (johnson 114) 6. Pinza para cerrar (Unitek 800) 7. Instrumento en forma de ua para retirar coronas 8. Clamps 9. Arco de young 10. Goma dique 11. Gasas 12. Hilo dental 13. Zoe final o ionomero de vidrio 14. Loseta 15. Espatula para cemento

PREPARACION Antes de empezar a preparar la pieza se debe establecer la oclusion preoperatoria. 1. Anestesia local 2. Aislamiento del campo operatorio 3. Eliminar el tejido carioso 4. Preparacin 5. Selecin de la corona 6. Ajuste marginal 7. Radiografia 8. Cementado Siguiendo la secuancia de los videos comenzaremos con la reduccion oclusal, pero es mas recomendable empezar con los desgastes proximales y despues con la con la superficie oclusal. Desgaste oclusal o incisal La reduccion de la superficie oclusal se realiza con una fresa de diamante en forma de flama. El tallado es de 1 a 1.5mm de diametro conservando la inclinacion cuspidea. Se le pide al paciente que cierre para observar un adecuado espacio oclusal.

La reduccion oclusal uniforme facilita la colocacion de la corona sin alterar la oclusion pero se recomienda en piezas con pulpotomia.

Desgaste proximal La reduccion de las caras proximales se realiza con una fresa de carburo 699 o una fresa de diamante en forma de lapiz. Se desgasta de 1 a 1.5 mm sin dejar linea de terminacin, se tallan las paredes paralelas o con una convergencia oclusal maxima de 10 grados disminuiendo el contacto con el diente contiguo en sentido gingival y vestibulo-lingual para ganar espacio al colocar la corona. Se libera por completo los contactos interproximales.

Es necesario tener precaucin de no desgastar la pieza vecina o dejar algun escalon en la preparacion que evite la adaptacin correcta de la corona.

Un escalon interproximal evita que la corona descienda correctamente sobre la preparacin de la corona . El uso de fresas demasiado grandes o la seleccin incorrecta de una fresa propicia la formacion de un escalon. Se debe explorar el espacio interproximal, el explorador debe pasar a traves de este sin ninguna interferencia.

Desgaste vestibulo-lingual o palatino El desgaste de la cara vestibular y lingual se realiza con una fresa de carburo 699 o una fresa de diamente en forma de lapiz. El desgaste es de 1 a 1.5mm sin linea de terminacin, con una ligera convergencia hacia oclusal o de preferencia con paredes paralelas.

En la preparacion de los incisivos y caninos primarios el desgaste de la cara lingual o palatina solo se limita al tercio cervical. El area del cingulo y concavidad no se desgastan ya que el grosor del esmalte y dentina es muy delgado.

En los primeros molares primarios es importante desgastar la prominencia o tuberculo cervical presente en la cara vestibular, para la mejor adaptacin de la corona. Al terminar los desgastes se redondean los angulos rectos pero evitando dejar una preparacin circular.

Seleccin de la corona La seleccin de la corona comienza con un procedimiento de ensayo y error, el objetivo es colocar la corona mas pequea que pueda asentar en la preparacin. Se debe establecer los contactos proximales, sin desviar la oclusin o interferir.

En ocacines se utiliza una sonda periodontal o un compas para establecer la medida de la corona. Se mide la corona del diente antes de realizar la preparacin y despues se transporta la medida a la corona que se adecue al diente. Se adapta la corona a la preparacin de lingual o palatino hacia vestibular, deslizandola por la cara vestibular, entrando con algo de friccin, en algunos casos escuchandoso un click al hacer presin sobre la corona. Se establece la relacin oclusal preliminar. Los margenes de la corona deben estar 1mm aproximadamente debajo del surco gingival. Se debe establecer el ajuste de la corona en la preparacin por medio de un explorador sobre la superficie vestibular. Una corona que no tiene resistencia al retirarla no es la indicada debiendo colocar una corona mas pequea. La corona mas frecuente en molares primarios es la numero 4 y en el caso de los anteriores es la numero 2 o 3. Despues de probar y establece la corona correcta que va a restaurar al diente se debe de ajustar los margenes de la corona para tener una mejor adaptacion y posteriormente cementarla. Ajuste marginal Este procedimiento de cerrar o ajustar la corona se realiza con las pinzas para cerrar (Unitek 800) doblando todo el margen cervical de la corona de acero hacia adentro para disminuir la circunferencia de la corona y restituir las caracteristicas anatomicas. Con el ajuste se obtiene una retencin mecanica de la corona, protege al cemento de la exposicin a la saliva u otros liquidos y mantiene una buena salud gingival.

Despues se coloca la corona en el diente, se evalua la oclusin tomando en cuenta la oclusin de los caninos primarios. Se evalua el tejido gingival y los puntos de contacto interproximal. Se toma una radiografia de control para evaluar el cerrado de la corona o la presencia de algun escalon mesial o distal que impida bajar la corona o algun area abierta de la corona. En algunos casos hay que volver a cerrar la corona y tomar nuevamente una radiografia de control.

Las radiografias utilizadas son: 1. Molares primarios: Aleta mordible 2. Incisivos y caninos: Oclusal o periapical En la radiografia debemos observar los margenes interproximales de la corona de acero redondeados. Posteriormente se retira o remueve la corona de la preparacion con un instrumento en forma de ua o una cucharilla de dentina para su cementado.

Cementado Se retira la corona, se enjuaga y se seca para el cementado, se prepara ZOE final o ionomero de vidrio. Se prepara el cemento de zoe final con una consistencia cremosa, se coloca sobre las paredes internas de la corona. Se ascienta la corona de lingual a vestibular haciendo presin, fluiendo el material hacia la superficie vestibular. Se elimina el cemento excedente de los margenes de la corona con un explorador y en las areas interproximales se elimina con un trozo de hilo dental con nudos para tener una mejor retencin mecanica del cemento excedente.

Los exceso de cemento se retiran por completo para evitar la formacin de bolsas periodontales o alguna irritacin o inflamacin de la encia. Se vuelve a establecer la oclusin para descartar un mal cementado.

Evolucin Regularmente despues de restaurar la pieza no se tiene un control periodico tanto clnico como radiografico para establecer la evolucin de la pieza restaurada. Evaluar la adaptacin de la corona y los tejidos gingivales. Es importante establecer un buen diagnostico clnico y radiografico antes de empezar cualquier tratamiento, y asi evitar algun fracaso. Consideraciones Especiales: Perdida de espacio Cuando se desarrolla una caries interproximal en una pieza primaria hay una perdida de espacio horizontal debido al corrimiento mesial temprano sobre todo en molares primarias. El espacio que se tiene es menor que el diametro mesio-distal de la corona, complicando la adaptacin de la restauracin.

En este caso se reduce el ancho mesio-distal de la corona hasta que ajuste a la preparacin. Esto se realiza con unas pinzas how o una pinza de abombar. Las paredes proximales de la corona se colapsan ligeramente hacia adentro hasta establecer el diametro correcto para ajustar a la preparacin. Este procedimiento se realiza con las pinzas de abombar de manera inversa a como se utilizan.

Despues se ajustan los margenes de la corona con las pinzas para cerrar y posteriormente se toma la radiografia del cerrado.

Cuando no se puede adaptar la corona se realiza la extraccin de la pieza y se evalua para colocacin de mantenedor de espacio.

Preparacin de coronas contiguas Cuando se preparan dos piezas vecinas primero se termina de preparar una pieza y luego se sigue con la otra, nunca se preparan las dos piezas al mismo tiempo. Para ajustar las dos coronas es importante realizar bien los desgastes proximales de las caras contiguas para tener suficiente espacio y bajen correctamente las coronas. Al momento del cementado se coloca primero la corona mas distal. Complicacines: Pinzamiento o enclavamiento gingival Juan R. Boj/M. Catala lo define como una alteracion gingival que conlleva dolor y sangrado debido a una mala adaptacion de la corona y excesivamente ancha. Esta se manifiesta con dolor y sangrado alrededor de la corona con signos de inflamacion , sensibilidad a la palpacion. El tratamiento es retirar la corona y readaptar una nueva de menor tamao.

BIBLIOGRAFIA 1. Odontologia Pediatrica: J.R. Pinkham Ed. Mc Graw Hill 2. Dentistry for the child and adolescent: Mc Donald RE. Avery 6th Ed. Mosby 3. Odontopediatria: Boj J.R. Catala/Garcia Ballesta 1 Ed. 2004 Masson 4. Odontopediatria: Barberia Leache 2 Ed. 2001 Masson 5. Guia de trabajos practicos odontopediatria 2008: www.fodonto.uncu.edu.ar/