Fundamentos da Circulao Extracorprea - Cirurgia Cardaca Peditrica Maria Helena L. Souza e Decio O.

Elias

2 ed - 2006 - Centro Editorial Alfa Rio

Fisiologia da gua e dos Eletrlitos

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adulta. Essa pequena diferena se deve maior quantidade de tecido gorduroso no organismo feminino. O tecido gorduroso tem um baixo teor de gua em relao aos msculos e aos rgos internos. A gua do organismo est distribuida em dois grandes compartimentos: o intracelular e o extracelular. A gua do interior das clulas (lquido ou compartimento intracelular), corresponde a cerca de 40% do total do peso do indivduo, enquanto a gua do lquido extracelular corresponde a 20%. O compartimento extracelular corresponde gua do plasma sanguneo (4%) e gua do lquido intersticial (16%), como demonstra a tabela 7.1.

A troca de nutrientes e dejetos entre o sangue e os tecidos realizada por uma extenso de capilares, equivalente a aproximadamente 700 metros quadrados. Aquelas trocas requerem a presena da gua, como o meio nobre em que as clulas vivem e realizam as suas funes; a permanncia da gua nos diferentes compartimentos do organismo, depende da presena de um teor adequado de diversos eletrlitos. As alteraes da distribuio da gua e dos eletrlitos, so bastante comuns e podem levar complicaes de extrema gravidade, ou mesmo determinar a morte do indivduo. A circulao extracorprea pode produzir distrbios da composio hdrica e eletroltica do organismo, capazes de gerar numerosas complicaes. O reconhecimento das principais funes desempenhadas pela gua e pelos eletrlitos fundamental para a preveno das complicaes e suas seqelas. A gua corresponde maior parte do peso dos indivduos. Em um neonato, a gua corresponde a cerca de 75 a 80% do peso. Aos 12 meses de idade o teor de gua do organismo de 65% e na adolescncia alcana o valor de 60% no sexo masculino e 55% no feminino, que se mantm na vida

Tabela 7.1. Mostra o teor de gua dos diversos compartimentos do organismo e o volume total em cada compartimento, em um adulto de 70Kg de peso.

A gua se desloca ativa e continuamente entre os diferentes compartimentos do organismo, regulando a sua composio, conforme esquematizado na figura 7.1. O fator determinante da movimenta139

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Fig. 7.1. Diagrama mostrando o intercmbio lquido entre os diferentes compartimentos do organismo. A gua atravessa as membranas capilar e celular para as diferentes trocas.

o da gua entre os diversos compartimentos lquidos o gradiente osmtico; a tendncia natural da gua determinar o equilbrio osmtico. O plasma e o espao intersticial trocam gua atravs das membranas capilares; o interstcio e o interior das clulas, trocam gua atravs das membranas celulares. As proteinas do plasma so um importante regulador da quantidade e da distribuio de gua, em virtude da presso onctica exercida pelas suas macromolculas. O volume de um compartimento lquido do organismo, por exemplo, o lquido intersticial, pode ser medido, pela introduo de substncias que se dispersam uniformemente pelo compartimento. O grau de diluio da substncia, permite calcular o volume total do compartimento. Dentre as substncias usadas com aquela finalidade, destacam-se a uria, a antipirina, a tiouria e outras marcadas com radioistopos, como o deutrio e a albumina.
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NECESSIDADES DIRIAS DE GUA A gua do organismo provm de duas fontes principais. A ingesto de lquidos e a gua contida nos alimentos contribuem com cerca de 2.100 ml/dia para os lquidos do organismo, enquanto a oxidao dos carbohidratos libera cerca de 200 ml/dia. As necessidades de gua dos indivduos variam de acordo com as taxas metablicas e com a eliminao hdrica. As crianas de baixo peso necessitam mais gua em relao aos adultos, em virtude do metabolismo mais acelerado que apresentam. De um modo geral, as necessidades de gua de um indivduo podem ser estimadas com base nas calorias metabolizadas, na superfcie corporal ou em relao ao peso. O organismo humano necessita, diariamente, de 1.800ml de gua, por cada metro quadrado de superfcie corporal. As necessidades de gua dos diferentes indivduos esto relacionadas na tabela 7.2, conforme o peso corporal. Aqueles valores referem-se indivduos sadios, sem disfuno renal, cardiovascular ou metablica e, portanto, sem restries ingesto normal de gua. As alteraes da gua consistem, principalmente, de desidratao, quando h perda excessiva de lquidos do organismo ou, ao contrrio, hiperidratao, quando

Tabela 7.2. Necessidades dirias de gua em relao ao peso. Um indivduo com peso entre 10 e 20Kg necessita de 1.000ml + 50ml por cada quilo de peso acima de 10. Exemplo: um indivduo com 15Kg de peso, necessita diariamente de 1000ml + 50 x 5 = 1.250ml.

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h oferta excessiva de lquidos ao organismo. Na circulao extracorprea, principalmente em crianas, no rara a ocorrncia de hiperidratao, causada pelo excesso de solues cristalides no perfusato. Devemos considerar que durante um procedimento cirrgico, a administrao de gua e eletrlitos feita pelo perfusionista atravs o perfusato; pelo anestesista, atravs das solues venosas administradas durante a operao e pelo cirurgio, atravs da administrao das solues cardioplgicas, principalmente a cardioplegia cristalide. Sem controle adequado, a soma dos volumes infundidos pode ultrapassar em muito, as necessidades dirias dos pacientes que, alm de tudo, recebero mais lquidos no ps-operatrio imediato. A hiperidratao pode tambm ocorrer em pacientes com quantidades de proteinas abaixo do normal. A presso onctica do plasma fica reduzida e permite o extravasamento de lquidos do plasma para o espao intersticial, especialmente se a oferta lquida no for adequadamente dimensionada. Quando h perda excessiva ou insuficiente administrao de sdio, tambm pode ocorrer hiperidratao. A causa a reduo da presso osmtica do lquido extracelular, em relao ao interior das clulas. A gua passa do interstcio para o lquido intracelular, para refazer o equilbrio osmtico. O paciente hiperidratado pode apresentar edema de face ou generalizado, ascite, derrame pleural, insuficincia respiratria, astenia, desorientao, delrio e convulses ou outras manifesta-

es neurolgicas. A migrao da gua entre os diferentes compartimentos, depende da concentrao dos eletrlitos, para que o equilbrio hdrico do organismo seja mantido. ELETRLITOS Os eletrlitos, quando em uma soluo aquosa, comportam-se como ons. Os ons so a menor poro de um elemento qumico que conserva as suas propriedades. Os ctions so os ons que tem carga eltrica positiva, como o sdio (Na+) e o potssio (K+). Os anions so os ons que tem carga eltrica negativa, como o cloro (Cl-) ou o bicarbonato (HCO3-). O equilibrio qumico de uma soluo significa a existncia de igual nmero de ctions e anions. Os eletrlitos so quantificados em miliequivalentes, que correspondem milsima parte de um equivalente grama, ou simplesmente equivalente. O equivalente de uma substncia a menor poro da substncia, capaz de reagir quimicamente e, corresponde ao peso atmico ou ao peso molecular, dividido pela valncia. Em geral, nos lquidos do organismo, os eletrlitos so considerados em termos de miliequivalentes por litro (mEq/l). COMPOSIO ELETROLTICA DOS LQUIDOS ORGNICOS Os lquidos orgnicos tem uma composio semelhante, sob o ponto de vista da atividade qumica e das presses osmticas. A natureza dos ons, contudo, difere entre os compartimentos intracelular e extracelular. O lquido extracelular inclui o liquido
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intersticial e o plasma sanguneo. O liquido extracelular tem grandes quantidades de sdio e cloreto. O sdio o ction predominante do lquido extracelular, enquanto o potssio o ction predominante no lquido intracelular. Aproximadamente 95% do potssio existente no organismo est situado no interior das clulas. A distribuio do magnsio, como o potssio, tambm predominantemente intracelular. Os principais eletrlitos celulares so o potssio, magnsio, fosfato, sulfato, bicarbonato e quantidades menores de sdio, cloreto e clcio. O liquido intracelular possui grande quantidade de potssio e pequena quantidade de sdio e de cloreto. As grandes proteinas e alguns tipos de cidos orgnicos ionizveis, existem exclusivamente no lquido intracelular; no existem no plasma e no lquido intersticial. As diferenas de composio entre os liquidos intracelular e extracelular so muito importantes, para o desempenho adequado das funes celulares. O liquido extracelular inclui ainda a linfa, o liquor, o liquido ocular e outros liquidos especiais do organismo, menos importantes em relao regulao hdrica e eletroltica. A tabela 7.3 demostra a comparao da composio eletroltica dos principais liquidos orgnicos, o intravascular (plasma), o intersticial e o intracelular. Quando analisamos os solutos dos lquidos orgnicos, pela sua carga inica, separando os ctions dos anions, observamos o perfeito equilibrio qumico entre os
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diversos compartimentos (Tabela 7.4). O plasma tem 154 mEq de ctions e 154 mEq de anions. O mesmo equilibrio entre ctions e anions demonstrado para os lquidos intersticial e intracelular. O plasma e o lquido intersticial so os grandes responsveis pela regulao da gua do organismo; a sua composio eletroltica praticamente a mesma, exceto pela presena das proteinas no plasma. Os ons presentes nos liquidos orgnicos desempenham funes essenciais manuteno do perfeito equilbrio funcional celular. Sdio (Na+): O sdio o ction mais abundante no lquido extracelular; fundamental na manuteno do equilbrio hdrico. A perda de sdio causa reduo da presso osmtica do lquido extracelular, que resulta na migrao de gua para o interior das clulas. O aumento da concentrao do sdio no lquido extracelular, ao contrrio, aumenta a sua presso osmtica e favorece o acmulo de gua no interstcio, produzindo edema.

Tabela 7.3. Compara a composio eletroltica do plasma, do lquido intersticial e do lquido intracelular. O plasma e o lquido intersticial so semelhantes entre s e diferem substancialmente do lquido intracelular.

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Tabela 7.4. Composio do plasma, lquido intersticial e lquido intracelular em relao aos seus ctions e anions. Plasma e lquido intersticial tem composio semelhante e so isotnicos. O lquido intracelular levemente hipertnico em relao ao plasma e ao interstcio.

O sdio tambem importante na produo do impulso para a conduo cardaca e para a contrao muscular. Um mecanismo especial chamado de bomba de sdio, controla o fluxo de sdio e potssio atravs da membrana celular, mantendo o sdio no exterior e o potssio no interior das clulas. A concentrao do sdio controlada pelos rins, pela secreo de aldosterona e pela secreo do hormnio antidiurtico. Potssio (K+): O potssio o ction intracelular mais importante; transportado para o interior das clulas pelo mecanismo da bomba de sdio e tem ao fundamental na conduo do impulso eltrico e na contrao muscular. O acmulo excessivo de potssio no lquido extracelular (hiperpotassemia) pode causar reduo da conduo eltrica e da potncia da contrao miocrdica, levando parada cardaca em assistolia. Esse efeito do potssio o princpio fundamental da sua utilizao nas solues cardioplgicas. Clcio (Ca++): O clcio essencial formao dos dentes, ossos e diversos outros tecidos. tambem um fator importante

na coagulao do sangue. A presena de pequenas quantidades de clcio essencial manuteno do tnus e da contrao muscular, inclusive miocrdica; a deficincia do clcio (hipocalcemia), pode produzir efeitos semelhantes aos do excesso de potssio. Magnsio (Mg++): O magnsio um on importante na funo de numerosas enzimas e participa ativamente no metabolismo da glicose, de diversos outros hidratos de carbono e das proteinas. Participa tambm, ativamente, nos processos da contrao e irritabilidade neuromuscular; o seu excesso (hipermagnesemia) pode produzir relaxamento muscular, inclusive miocrdico, alm de alteraes da conduo eltrica cardaca. Cloro (Cl-): O anion cloro (cloreto) predominante no lquido extracelular; sua funo principal a manuteno do equilbrio qumico com os ctions presentes. O cloro participa ainda nos efeitos tampo do sangue em intercmbio com o bicarbonato. Bicarbonato (HCO3-): A funo mais importante do on bicarbonato a regulao do equilbrio cido-basico, em que par143

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ticipa com o cido carbnico (dixido de carbono + gua ), formando o principal sistema tampo do organismo. Para que ocorra o intercmbio de gua por osmose, atravs da membrana capilar ou celular, necessrio que haja diferena na concentrao total de solutos nos dois lados da membrana. As membranas celulares e capilares so permeveis agua e aos solutos dos lquidos orgnicos e no so permeveis s proteinas. OSMOSE E PRESSO OSMTICA Um soluto uma substncia, como o cloreto de sdio, cloreto de potssio, glicose, ou proteina, que pode ser dissolvida em um solvente, para formar uma soluo; a soluo salina, por exemplo, tem o cloreto de sdio como soluto e a gua como o solvente. Na prtica, as solues podem ser classificadas conforme o tamanho das prticulas do soluto ou conforme a sua natureza. Uma soluo cristalide aquela que contm partculas homogeneamente dispersas no solvente at que ocorra a passagem de uma corrente eltrica ou a sua mistura com outra soluo. Os solutos das solues cristalides, ou simplesmente cristalides, so pequenos ons, cidos e bases simples, aminocidos, pequenas molculas orgnicas, como glicose e frutose, pequenas molculas nitrogenadas, como uria e creatinina ou pequenas cadeias de polipeptdeos. O limite superior para o tamanho das partculas cristalides est em torno de 50.000 Daltons. Uma soluo coloidal ou, simplesmente, coloide, contm partculas que quando deixadas em repouso por
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um tempo prolongado, tendem a depositar, perdendo a homogeneidade; o processo de deposio pode ser acelerado por centrifugao e outros meios fsico-qumicos. As partculas que formam as solues coloidais tem peso molecular maior que os solutos cristalides, acima de 50.000 Daltons. As membranas biolgicas, membrana capilar e membrana celular, no permitem a passagem dos coloides e permitem a livre passagem de gua e dos cristalides. Se colocarmos uma soluo de cloreto de sdio (NaCl) em um lado de uma membrana permevel gua e ao sal, e colocarmos gua pura no outro lado da membrana, as molculas de sdio, cloro e gua, vo passar livremente atravs dos dois lados da membrana, at que a concentrao de sdio e cloro nos dois lados seja a mesma. A passagem da gua e dos eletrlitos Na+ e Cl- para o lado da membrana, onde a sua concentrao menor, ocorre pelo fenmeno da osmose. A presso osmtica corresponde presso exercida pelas partculas ou ons de soluto em uma determinada soluo. A presso osmtica medida em osmol ou miliosmol (mOsm). Uma molcula de cloreto de sdio, por exemplo, se dissocia em dois ons, Na+ e Cl-; portanto, a soluo de uma molcula de cloreto de sdio exercer uma presso osmtica de 2 osmol/ litro de gua ou por Kg de gua (1litro de gua = 1 Kg). O intercmbio de gua entre os diferentes compartimentos governado pela osmose. As membranas celulares e capilares so muito permeveis gua e o inter-

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cmbio dirio enorme, entre os compartimentos lquidos do organismo. Quando a presso osmtica se altera, a gua se move atravs das membranas, para restabelecer o equilbrio e manter o estado isosmtico. A regulao da gua, entre o lquido intracelular e o lquido intersticial, representada na figura 7.2. A tonicidade compara as diferentes solues em termos da presso osmtica que exercem. Duas solues com o mesmo nmero de partculas dissolvidas por unidade de volume, tem a mesma presso osmtica e so chamadas, solues isotnicas. Quando uma soluo tem um nmero maior de partculas, dita hipertnica em relao outra e, finalmente, se o nmero de partculas de uma soluo menor que a soluo de comparao, diz-se que ela hipotnica. O padro de comparao que nos interessa, o plasma sanguneo. As solues que sero mis-

turadas ao plasma, devem ser isotnicas, a fim de evitar alteraes significativas da presso osmtica. As solues hipertnicas, se necessrio, podem apenas ser administradas em pequenos volumes, para corrigir dficits de algum eletrlito especfico. As molculas de colides, em geral, so adicionadas s solues para acrescentar presso onctica. As solues coloidais, so o plasma sanguneo, as solues de albumina, gelatina (Isocel), dextran (Rheomacrodex) e hidroxietil starch (Hetastarch). PRESSO OSMTICA E PRESSO ONCTICA (COLOIDO-OSMTICA) A presso osmtica de uma soluo depende do nmero de partculas ou molculas na soluo. Quanto menor o peso da molcula de uma substncia, mais molculas existiro, em um determinado peso da substncia. Dessa forma, 1 grama de cloreto de sdio conter um nmero infinitamente maior de molculas do que 1 grama de albumina; o peso da molcula de cloreto de sdio 58,5 enquanto o peso da molcula de albumina 80.000. Podemos, portanto, afirmar que 1 grama de cloreto de sdio exerce uma presso osmtica muito maior que 1 grama de albumina. Quando em uma soluo, adicionamos um soluto como a albumina, cuja molcula de elevado peso, confinada por uma membrana impermevel albumina, esta exercer uma grande presso onctica (ou coloido-osmtica). A adio de grandes molculas, como albumina, dextran e outras, aumenta a presso onctica da soluo. Contudo,
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Fig. 7.2. Regulao do intercmbio de gua entre o lquido extracelular (E) e o lquido intracelular. C, representa uma clula. Em A, est representada a situao normal do equilbrio entre os dois lquidos, intra e extracelular. A concentrao inica normal de 300mOsm/l existe em ambos. Se adicionarmos solutos (ons), ao lquido extracelular, aumentando a sua osmolaridade para 450mOsm/l, a gua passa do interior da clula para o lquido extracelular, representado em B. A clula de desidrata. Se, diluirmos os solutos no lquido extracelular, reduzindo a sua osmolaridade para 200 mOsm/l, a gua passa para o interior da clula, como representado em C, produzindo edema celular acentuado, que pode, inclusive, romper a clula.

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como o nmero de molculas na soluo pequeno, o seu efeito sobre a presso osmtica negligvel. A presso onctica expressa em milmetros de mercrio (mmHg) e tem grande importncia na manuteno da gua do plasma e na captao da gua do lquido intersticial. Quando a presso onctica do plasma est reduzida a gua tende a migrar para o lquido intersticial. PERDAS DIRIAS DE GUA O organismo normal mantm o equilbrio entre o ganho e a perda diria de gua, regulando a diurese, o suor e as perdas insensveis. Qualquer interferncia nos mecanismos normais da regulao, pode gerar distrbios do equilbrio dos lquidos e de eletrlitos. Durante a circulao extracorprea, a oferta excessiva de lquidos ou de eletrlitos atravs o perfusato, pode romper aquele equilbrio e produzir complicaes. A perda diria de gua corresponde eliminao pela urina, pelas fezes, pela evaporao nos pulmes, durante a respirao (perda insensvel), e pela formao do suor, dependendo da temperatura ambiente e do grau de atividade fsica. A perda total diria de um indivduo adulto de aproxi-

madamente 2.400 2.900 ml (tabela 7.5).

Tabela 7.5. Perdas dirias de gua de um adulto, pelas diversas vias de eliminao.

O adequado equilbrio da gua e dos eletrlitos do organismo deve ser lembrado na preparao da perfuso, na escolha dos componentes do perfusato e nos volumes necessrios ao procedimento. As solues para o perfusato devem ter a composio qumica e a presso osmtica idnticas ao plasma, para minimizar a possibilidade de produzir distrbios hdricos e eletrolticos. A liberao de radicais livres e de numerosas citoquinas e outros agentes prinflamatrios durante a circulao extracorprea altera a permeabilidade das membranas capilares e celulares e contribui substancialmente para alterar os volumes de gua contidos nos diferentes compartimentos do organismo. Esse processo parte importante da reao inflamatria sistmica do organismo e, quando intenso, pode produzir complicaes difceis de controlar ou reverter.

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