SCREENING CNCER DE PRSTATA/PSA/TOQUE RETAL

RESUMO BASEADO PRINCIPALMENTE NAS INFORMAES DO ULTIMO CONSENSO DA AUA

(ASSOCIAO AMERICANA DE UROLOGIA) DE 04/2013
DR. JOS LUS VERBISKI CREMESC 17080
O cncer de prstata o cncer de rgo slido mais comum em homens e atualmente a
segunda principal causa de morte por cncer em homens atrs apenas do cncer de pulmo.
Estudos de autpsia sugerem que esse tipo de cncer muito mais comum do que o observado
clinicamente e, assim, qualquer estratgia de rastreamento deve tomar cuidado para no
diagnosticar cncer em pacientes que no sofrem clinicamente da doena. A incidncia de
cncer de prstata clinicamente diagnosticado e sua mortalidade maior em negros,
intermediria em caucasianos e menor em asiticos.
QUAL O RISCO MDIO DO CNCER DE PRSTATA?
Um em cada seis homens ser diagnosticado com cncer de prstata. Em mdia, o risco de
morrer de cncer de prstata de cerca de trs em cada 100. Homens de etnia negra tm
maior risco. Sua chance de uma em 3 de ser diagnosticado com cncer de prstata. Cerca de
5% dos homens de etnia negra morrem de cncer de prstata. Homens cujo pai, irmo ou filho
tenham tido cncer de prstata tambm tem maior risco de desenvolver este cncer.
FAZER TESTE DE PSA REDUZ MORTALIDADE POR CNCER DE PRSTATA?
Apenas um estudo mostrou benefcio do teste. Nesse estudo, de cada mil homens testados com
PSA e acompanhados por 11 anos, houve somente uma morte a menos por cncer de prstata.
Contudo, sabemos que o teste detecta mais casos de cncer de prstata. Alguns destes
cnceres de prstata adicionais poderiam causar danos se no fossem tratados. Mas alguns dos
cnceres de prstata extras encontrados no teriam causado dano ou morte. Pesquisas atuais
sugerem que se o teste de PSA reduz o risco de morrer de cncer de prstata, o faz por uma
pequena margem. Mas o teste detecta muitos casos de cncer de prstata e alguns desses
pacientes sero prejudicados pelos efeitos colaterais do tratamento.
OPES DE TRATAMENTO NO CNCER DE PRSTATA
Trs opes de tratamento comuns so as seguintes:
1. Prostatectomia
2. Radioterapia
a. radioterapia externa
b. braquiterapia
3. Vigilncia ativa (acompanhar de perto com testes, possivelmente tratar no futuro).
4. Conduta expectante (prestar ateno para sinais de cncer de prstata, possivelmente tratar
no futuro).
PROSTATECTOMIA OU RADIOTERAPIA?
Prostatectomia ou radioterapia tem a finalidade de remover todas as clulas cancergenas.
Algumas pesquisas demonstraram que a cirurgia ou radioterapia podem tornar menos provvel
para homens com cncer de prstata morrer desta neoplasia dentro de 10 a 20 anos. Outra
pesquisa mostrou que a cirurgia ou radioterapia podem no diminuir as chances que pacientes
com cncer de prstata morram deste cncer. No entanto, sabe-se tambm que estes

tratamentos podem causar problemas. Abaixo esto as chances de problemas comuns a partir
das duas opes de tratamento.
EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO
Quantos homens em 100 afirmam que esto tendo estes problemas?

Incomodado por problemas com a funo sexual

Incomodado por problemas com a mico
Incomodado por problemas com a evacuao

CIRURGIA
43-63%
15-42%
5-11%

RADIOTERAPIA
38-57%
13-52%
10-17%

A - Problemas com a funo sexual incluem no ser capaz de obter ereo, no ser capaz de ter
relaes sexuais, ou estar insatisfeito com a qualidade das erees obtidas.
B - Problemas com a mico incluem ter que usar fraldas (perda de urina), gotejamento
freqente de urina ou no ter controle sobre a bexiga.
C - Problemas intestinais incluem evacuaes freqentes, urgncia evacuatria ou dor ou
sangramento intestinal com a evacuao.
VIGILNCIA ATIVA OU CONDUTA EXPECTANTE (SEM TRATAMENTO IMEDIATO)
Homens com tumores de crescimento lento e homens mais idosos podem optar por no ser
tratados imediatamente. Lembre-se, muitos cnceres de prstata, especialmente aqueles com
valores de PSA mais baixos, no vo crescer rpido o suficiente para causar danos. Vigilncia
ativa quando o paciente acompanhado de perto com testes regulares de PSA (e outros). Se
o cncer comea a crescer rapidamente, pode-se escolher um tratamento mais ativo no futuro.
Na conduta expectante no h nenhum tratamento ativo ou exames. Se o paciente comear a
mostrar sinais de cncer de prstata, pode-se escolher um tratamento mais ativo no futuro.
Embora essas escolhas possam parecer 'no fazer nada', alguns estudos tm demonstrado que,
a curto prazo (10 anos), os homens que optaram por nenhum tratamento imediato no tm
mais probabilidades de morrer de cncer de prstata do que homens que escolheram a cirurgia
ou radioterapia. Estes homens podem poupar a si prprios dos efeitos colaterais do tratamento.
Lembre-se que muitos cnceres de prstata crescem lentamente e podem nunca causar danos.
Nestes casos, o tratamento ativo pode representar um risco maior para sade do que a
vigilncia ativa ou a conduta expectante.

FATORES QUE PODEM AUMENTAR O RISCO DE CNCER DE PRSTATA INCLUEM:

-

Histria familiar de cncer de prstata (pai, irmo ou outro parente prximo);

Etnia negra;
IMC elevado
Idade
Histrico de sade anterior.

UMA SRIE DE FATORES PODE ALTERAR OS NVEIS DE PSA

Altos nveis de PSA podem ter outras causas alm do cncer de prstata:
- Prostatite e outros tipos de infeces do trato urinrio (ITU);
- HPB;

- Leso prosttica, ou
- Intervenes, tais como bipsias da prstata ou cistoscopia.
RESULTADOS DE PSA PODEM SER INFLUENCIADOS POR FATORES TAIS COMO:
- Nveis de PSA no sangue tendem a aumentar com a idade.
- Prstatas maiores produzem mais PSA.
- Mudanas nos nveis de PSA ao longo do tempo (velocidade do PSA) podem ser marcadores
tanto do risco de cncer bem como quo rapidamente um cncer est crescendo.
Assim sendo, o PSA interpretado fora do contexto de variveis especficas do paciente em
questo traz consigo um risco significativo do que tem sido chamado overdiagnosis: a
identificao e tratamento de pacientes que poderiam ter vivido o resto de suas vidas sem
experimentar qualquer um dos terrveis sintomas associados ao cncer de prstata avanado.
Uma vez que o tratamento do cncer de prstata est relacionado com um nvel significativo de
morbidade (incluindo disfuno intestinal, disfunes urinrias e impotncia), a utilizao de do
PSA como uma ferramenta de rastreio tem sido um tema de controvrsia significativa.
*** Overdiagnosis definido neste documento como deteco de um cncer de prstata que
no teria sido detectado durante a vida na ausncia de triagem.
POSSVEIS BENEFCIOS DO TESTE DE PSA:
- Um teste de PSA normal pode tranqilizar o paciente.
- Um teste de PSA pode detectar precocemente um cncer de prstata antes que se espalhe.
- O tratamento precoce do cncer de prstata pode ajudar alguns homens a retardar a
progresso da doena.
- O tratamento precoce do cncer de prstata pode ajudar alguns os homens a ter maior
sobrevida.
POSSVEIS RISCOS DO TESTE DE PSA:
- O teste de PSA no perfeito. Um resultado normal de PSA pode no detectar alguns tipos de
cncer de prstata (um "falso negativo").
- s vezes, os resultados dos testes sugerem que algo est errado quando no est (um "falso
positivo"). Isto pode levar a intervenes e riscos desnecessrios.
- Um "falso positivo" pode levar a uma bipsia de prstata desnecessria.
- Um teste de PSA positivo pode detectar um cncer de prstata de crescimento lento que nunca
causaria problemas ao paciente.
- Tratamento do cncer da prstata pode causar efeitos colaterais.
TESTE DE PSA E RESULTADOS:
H quatro resultados possveis para um teste de PSA:
1. O PSA normal e o paciente no tem cncer de prstata (um verdadeiro negativo).
2. O PSA maior do que o valor normal e o paciente tem cncer de prstata (verdadeiro
positivo).
3. O PSA maior do que o valor normal, mas o paciente no tem cncer de prstata (um falso
positivo).
4. O PSA normal, mas o paciente tem cncer de prstata (um falso negativo).

Abaixo est um desenho mostrando a possibilidade de um teste verdadeiro negativo, falsonegativo, falso positivo ou verdadeiro positivo. A maioria dos resultados elevados de PSA so
falsos positivos (cerca de 70 por cento). Alm disso, h uma pequena chance de que o paciente
possa ter cncer de prstata mesmo com um teste de PSA normal (cerca de 1-2 por cento de
risco).

QUESTIONRIO PARA AVALIAR ADEQUAO DO TESTE DE PSA A DADO PACIENTE ASSOCIAO AMERICANA DE UROLOGIA
Voc tem sintomas urinrios?
MAIS provvel que possa se beneficiar do rastreamento do cncer de prstata:
_____ histria familiar de cncer de prstata (pai, irmo, filho). Idade em que o cncer de
prstata do membro da famlia foi encontrado se for conhecida: _______________
______ etnia negra.
______ idade entre 55 - 69 anos.
______ mais de 70 anos e no toma mais do que um medicamento de prescrio [excelente
sade].
Se o paciente respondeu SIM a alguma das perguntas acima e ainda no fez um PSA nos
ltimos dois anos, recomenda-se avaliar a realizao deste.
MENOS provvel que possa se beneficiar de rastreamento do cncer de prstata:
Se o paciente respondeu NO a todas as perguntas acima, NO se recomenda que se faa de
rotina o teste de PSA.

A evidncia de mais alta qualidade para benefcio (menor mortalidade por cncer de prstata)
foi encontrada em homens entre 55-69 de idade, testados em intervalos de dois a quatro anos,
e as evidncias demonstraram que a triagem com PSA para cncer de prstata evitar a morte
de um homem por mil testados ao longo de uma dcada.
No entanto, ao longo da vida, esse benefcio pode ser muito maior. Homens com menos de 55
ou acima de 69 anos que esto preocupados com seus fatores de risco pessoais devem
conversar com seus mdicos para determinar se o teste de PSA adequado para eles.
tambm importante observar que essa diretriz no se aplica a homens sintomticos ou aqueles
com alto risco para a doena. Estes homens so encorajados a discutir seu caso individual com o
seu mdico, independentemente de sua idade.
H um consenso geral de que a deteco precoce, incluindo o rastreio do PSA, tem
desempenhado um papel fundamental na diminuio da mortalidade por cncer de prstata. No
entanto, rastreio generalizado baseado em PSA sem visar claramente queles que so mais
susceptveis de beneficiar deste teste pode resultar em danos, incluindo excesso de diagnsticos
e overtreatment. Ns temos que ter uma abordagem mais orientada para minimizar esses
danos.
A AUA reconhece que a interpretao dos nveis de PSA de um paciente assintomtico um
exerccio de nuances que deve ser adaptado ao paciente em questo. Portanto, a AUA j no
recomenda um nico limiar de PSA para a bipsia. Embora limites anteriores, como 2,5 e 4,0 ng

/mL tenham sido utilizados no passado, a AUA recomenda agora que a deciso de bipsia deve
levar em conta resultados do TR do paciente, idade, etnia, comorbidades e histria anterior de
bipsias alm de seu nvel de PSA srico.
A fim de aumentar a eficcia da interpretao do PSA, uma srie de variveis de desempenho
utilizada clinicamente. Estas incluem PSA ajustado idade, densidade, velocidade e a razo PSA
livre/total.
a. PSA corrigido para a idade: Como o PSA normalmente aumenta com a idade, limiares
ajustadas idade tm sido descritos. Crescimento benigno da prstata, que normalmente ocorre
com a idade, a causa mais comum de elevao do PSA. Grosseiramente cerca de 70% dos
pacientes com um nvel elevado de PSA (entre 4 e 10) tero uma bipsia negativa da prstata.
Por outro lado, no existe um nvel de PSA no qual se possa garantir que um paciente no tenha
cncer. Alm disso, o nvel absoluto de PSA no prediz se dado cncer de prstata ou no
agressivo.
b. Densidade do PSA: Outra estratgia utilizada para melhorar os resultados do teste de PSA o
clculo da densidade de PSA, medindo o volume da prstata e dividindo o nvel do PSA absoluto
pelo volume da prstata (em mL). As medies de volume da prstata podem ser obtidas por
USG trans-retal ou ressonncia magntica. Por estes critrios, um limiar de densidade de PSA
de 0,15 ou mais uma indicao para a bipsia da prstata.
c. Velocidade do PSA: Como o cncer de prstata presumivelmente cresce mais rpido do que a
prstata normal, a velocidade do PSA (ou mudana nos nveis de PSA ao longo do tempo)
outra estratgia para detectar cncer de prstata em homens com nveis "normais" de PSA. Os
valores de PSA variam significativamente ao longo do tempo, devido a variaes fisiolgicas,
assim, a velocidade do PSA melhor determinada atravs de pelo menos trs medies obtidas
ao longo de um perodo de 2 anos. O valor limite para a velocidade do PSA dependente do PSA
total. O limite de 0,35 ng/ml/ano para valores de PSA <4 ng/ml e 0,75 ng/ml/ano para
pacientes com valores totais de PSA> 4 ng/ml.
d. Razo PSA livre/total: o PSA existe no soro em duas formas, livre e complexado com
inibidores de protease. Pacientes com cncer de prstata tendem a ter uma percentagem maior
de PSA complexado com inibidores de protease e, assim, a percentagem de PSA livre no soro
utilizada para adicionar informao para a interpretao do PSA total em pacientes com nveis
de PSA entre 4 e 10 e ajudar a determinar o grau de suspeita para bipsia. Embora novamente
no haja consenso sobre o melhor valor limite para PSA livre, os valores acima de 25%
confiavelmente predizem ausncia de cncer de prstata clinicamente significativo.
SOBRE A DIRETRIZ DA USPSTF:
A nossa diretriz apia o uso do PSA de uma forma mais especfica, ao passo que o USPSTF no
recomenda seu uso em homens de qualquer idade. Ns consideramos que homens com idades
entre 55 e 69 anos, que esto em bom estado de sade, e tem uma expectativa de vida de mais
que 10-15 anos devem ter a opo de ser testado e no serem desencorajados a faz-lo.
RESUMEX
American Urological Association (AUA) Guideline
EARLY DETECTION OF PROSTATE CANCER: AUA GUIDELINE
PROPOSTAS DO GUIDELINE

1. O Painel NO recomenda o exame de PSA em homens com idade inferior a 40 anos.

(Recomendao; evidncia Grau C)

DISCUSSO
Nesta faixa etria, h uma baixa prevalncia de cncer de prstata clinicamente detectvel,
NO h provas demonstrando o benefcio da triagem e provavelmente h os mesmos riscos da
triagem existente para outras faixas etrias. (Recomendao; evidncia Grau C).

2. O Painel NO recomenda exames de rotina em homens entre as idades de 40 a

54 anos em situao de risco mdio.
DISCUSSO
... Enquanto a evidncia de benefcios do screening de homens entre 40 a 55 anos indica que o
efeito benfico pouco significativo na melhor das hipteses, pelo menos em termos de
mortalidade especfica por cncer de prstata, o peso e qualidade das evidncias demonstrando
os malefcios do screening permanecem elevados. Efetivamente, o Painel concluiu que os danos
do screening nesta populao eram pelo menos iguais aos benefcios, se no superiores e, para
este fim, recomenda que o rastreio NO deve ser uma prtica de rotina.
Para os homens com menos de 55 anos com maior risco (por exemplo, histria familiar positiva
ou etnia negra), decises sobre triagem para cncer de prstata devem ser individualizadas.

3. Para homens entre 55-69 anos, o Painel reconhece que a deciso de se submeter ao teste de
PSA envolve a avaliao dos benefcios de preveno da mortalidade pelo cncer da prstata de
um homem para cada 1.000 homens testados ao longo de uma dcada contra os potenciais
riscos conhecidos associados com a triagem e tratamento. Por esta razo, o Painel recomenda
fortemente uma tomada de deciso compartilhada para os homens entre 55 a 69 anos que
esto considerando fazer o teste de PSA e proceder com base nos valores e preferncias do
homem. (Standard ***; Evidncia Grau B).
DISCUSSO
Qualquer discusso sobre os benefcios e malefcios do rastreio do cncer de prstata em
homens entre 55-69 anos, deve considerar a expectativa de vida individual do homem.
Estudos prvios documentaram que homens com menos de 10 a 15 anos de expectativa de vida
no so susceptveis de beneficiar-se de um tratamento agressivo para cncer de prstata
localizado e, como tal, conclui-se que a deteco precoce associada com o rastreio destes
homens provavelmente ser menos vantajosa, se que possa ser benfica. Para este fim, a
tomada de deciso compartilhada deve incluir uma discusso sobre o risco de mortalidade
devido a sua doena de base (e outras condies co-mrbidas), o seu risco individual de cncer
de prstata, dada a sua raa/etnia e histria familiar e o grau no qual o screening possa
influenciar a sua expectativa de vida global e chance de experimentar morbidades devido ao
cncer de prstata ou de seu tratamento.
*** Standards so afirmaes diretivas de que uma ao deve (benefcios superam os
riscos/nus) ou no (riscos/nus superam os benefcios) ser tomada com base em Grau A ou B
de evidncia.
O maior benefcio do rastreio parece estar para homens nas idades entre 55-69 anos.

4. Para reduzir os danos da triagem, um intervalo no rastreio de rotina de dois anos ou mais

pode ser prefervel sobre a triagem anual naqueles homens que tenham participado na tomada
de deciso compartilhada e decidiram pelo rastreio. Em comparao com o screening anual,
espera-se que os intervalos screening de dois anos preservem a maioria dos benefcios e
reduzam overdiagnosis e falsos positivos. (Opo; evidncia Grau C).

Alm disso, os intervalos de re-screening podem ser individualizadas pelo nvel basal de PSA.
DISCUSSO
Modeling studies projetaram que a triagem dos homens a cada dois anos preserva a maioria
(pelo menos 80%) das vidas salvas em comparao com a triagem anual, enquanto
materialmente reduz o nmero de testes, a chance de um teste falso positivo e overdiagnosis.
Evidncias sobre a comparao de um intervalo de screening de dois anos com a triagem anual
foi fornecida pelo Trial PLCO. Este estudo comparou screening anual com um grupo de controle
que tinha taxas de screening semelhantes queles na populao americana correspondendo a
um rastreio em mdia a cada dois anos.
As taxas de mortalidade por cncer de prstata foram similares nos dois grupos ao longo de 13
anos de follow-up, sugerindo pouco benefcio de screening com freqncia maior que a cada
dois anos. Alm disso, os dados de um estudo randomizado (Goteborg) e um estudo de casocontrole sugerem que em um intervalo de quatro anos para re-screening no provvel que se
perca um caso de cncer de prstata curvel entre os homens com um PSA abaixo 1.0ng/ml.

5. O Painel NO recomenda o screening de rotina de PSA em homens com mais de 70 anos ou

de qualquer homem com menos de 10 a 15 anos de expectativa de vida. (Recomendao;
evidncia Grau C).
Alguns homens com mais de 70 anos que esto em excelente sade podem se beneficiar do
rastreio do cncer de prstata.
DISCUSSO
O Painel reconhece que homens com idade de 70 ou mais anos podem ter uma expectativa de
vida maior que 10 a 15 anos, e que um pequeno subgrupo de homens com idade superior a 70
anos que gozam de excelente sade podem se beneficiar do teste de PSA, mas a evidncia para
apoiar a magnitude do benefcio nesta faixa etria extremamente limitada. Homens nesta
faixa etria que optam por serem testados devem reconhecer que h uma forte evidncia de
que a razo risco/benefcio aumenta com a idade e que a probabilidade de overdiagnosis
extremamente elevada particularmente entre homens com baixo risco para cncer de prstata.
Evidncias para o benefcio da triagem neste cenrio so incertas e indiretas. Uma reduo
absoluta de mortalidade possvel, mas provavelmente pequena, com um grau de evidncia C.
O grau de evidncia para risco permanece elevado ou pelo menos maior do que o benefcio (A).
A certeza no balano de riscos e benefcios moderada justificando uma recomendao
CONTRA a triagem baseada no PSA de rotina.
A justificativa para esta recomendao baseada na ausncia de evidncia de um benefcio de
triagem nesta populao com evidncias claras de risco. No estudo randomizado ERSPC, de
triagem, no houve reduo na mortalidade entre os homens aos 70 anos ou mais. Embora
homens nessa faixa etria tenham uma maior prevalncia de cncer de prstata e uma maior
incidncia de tumores fatais eles tambm tm uma maior mortalidade concorrente por outras
causas em comparao com homens mais jovens e no h evidncia convincente de um
benefcio do tratamento, especialmente em homens com uma expectativa de vida abaixo de 10
a 15 anos.
Por conseguinte, dado a falta de evidncias diretas para o benefcio do rastreio alm da idade de
70 anos e, especialmente, alm de 74 anos de idade, bem como de dados de qualidade superior
em relao aos riscos, o Painel desencoraja exames de rotina neste grupo etrio.

Homens de 70 anos ou mais que desejam ser rastreados devem faz-lo depois de um
entendimento de que a relao de benefcio para risco diminui com a idade, embora haja
evidncias de que homens com alto risco para a doena nesta faixa etria possam se beneficiar
do diagnstico precoce e do tratamento ao longo de uma dcada ou menos.
A fim de identificar o idoso mais susceptvel de se beneficiar de um tratamento se o
rastreamento levado a cabo, o Painel recomenda duas abordagens. Em primeiro lugar,
aumentar o limiar no qual se faz a bipsia da prstata com base na evidncia de que homens
com nveis de PSA acima de 10 ng/ml so mais susceptveis de se beneficiar do tratamento do
cncer de prstata quando comparados com aqueles com um PSA abaixo 10 ng/ml. Em segundo
lugar, a interrupo do teste de PSA entre os homens com um PSA abaixo 3 ng/ml, dada
evidncia de que estes homens que tm uma probabilidade significativamente menor de ser
diagnosticado com um cncer de prstata letal durante os anos restantes de vida, quando
comparados a homens com um PSA acima 3 ng/ml.
A probabilidade de overdiagnosis aumenta medida que os homens envelhecem, e
particularmente elevada para os homens mais velhos com baixo risco de doena. Estudos de
modelagem de overdiagnosis na populao americana estimam que entre os homens com
idade entre 70 a 79 anos, metade ou mais dos casos detectados pelo teste de PSA com PSA
menor que 10 e Gleason 6 ou abaixo so overdiagnosed. Entre os homens com mais de 80
anos de idade anos, trs quartos ou mais dos casos detectados pelo reste de PSA com PSA
menor que 10 e Gleason 6 ou abaixo so overdiagnosed.
Por causa dos danos da bipsia, overtreatment e overdiagnosis nesta populao, a tomada
de deciso compartilhada e considerando valores individuais, preferncias e qualidade de vida
so objetivos de suma importncia.