ANOREXIA Y BULIMIA.

La anorexia y La bulimia son trastornos de La alimentacin que afectan a mujeres jvenes previamente sanas y que provocan un pavor paralizante a volverse obesas. La poblacin expuesta a este riesgo est formada en gran parte de mujeres de raza blanca de clase media. Rara vez se observa en mujeres orientales o de raza negra, en gente pobre o en los varones. El impulso que rige La conducta de estas personas es mantenerse delgadas principalmente con una restriccin radical del aporte de alimentos, cuyo resultado final es La emaciacin. En La bulimia, las comilomas masivas van seguidas de vmitos y del abuso de laxantes. En las personas con bulimia, La p rdida de peso no es grande a pesar de La obsesin por el alimento. !lgunos autores creen que estos dos trastornos son enfermedades distintas, mientras que otros clasifican a La bulimia como una variedad de La anorexia nerviosa. Existen s"ndromes mixtos, pues las pacientes emaciadas que cumplen los criterios de La verdadera anorexia nerviosa pueden mostrar comportamientos del tipo de La bulimia y es frecuente que las personas con bulimia pasen por una fase de anorexia. #RE$!LE%&'! E '%&'(E%&'!) %o se conoce La verdadera prevalencia e incidencia de La anorexia nerviosa. En las poblaciones muy expuestas, como las alumnas de *+ a *, a-os de centros de ense-anza privados, puede .aber una prevalencia del */ mientras que en los centros docentes p0blicos, las jvenes de La misma edad tienen una prevalencia de alrededor del 1.*/. En un estudio realizado en Roc.ester, 2inesota, se encontr una prevalencia del 1.3/ en las mujeres y del 1.13/ en los varones. #robablemente, La prevalencia es del 1.3/ al */ en las mujeres y de alrededor de un d cimo de esas cifras en los varones. La incidencia 4aparicin de nuevos casos5, corregida seg0n La edad y el sexo, fue de 6.7 casos anuales por cada *11 111 .abitantes en el estudio de Roc.ester. Los datos sobre La bulimia nerviosa son todav"a menos satisfactorios.

En un estudio de 8ntario, &anad, se-al una prevalencia durante toda La vida para las mujeres del *.*/, y para los varones del 1.*/. 9odos los clculos sobre La incidencia var"an seg0n al co.orte estudiada. #or ejemplo, .ay vmitos despu s de comer .asta en un *,/ de las mujeres que estudian en La universidad, grupo donde La incidencia es elevada. En La actualidad, La bulimia puede ser ms frecuente que La anorexia. ('!:%;<9'&8) El diagnstico de estos dos trastornos se establece por el cuadro cl"nico. Los criterios de La !merican #syc.iatric !ssociation se .an vuelto ==ms laxos>> as" que el diagnstico se .ace a.ora con ms frecuencia. &omo criterio diagnstico se se-ala que el peso corporal debe ser de un ,?/ o menos del peso ideal. !unque en el (<2@'$ no se utiliza el "ndice de masa corporal un "ndice de masa corporal inferior a *, se considera como el nivel umbral para el diagnstico. La amenorrea es una manifestacin constante. La anorexia nerviosa es por tanto La 0nica enfermedad psiquitrica que tiene un componente endocrino obligado. &ompletan La t trada diagnstica La expresin de un intenso temor a ganar peso o a volverse obeso, aun pesando menos de los normal, y un trastorno de La imagen corporal. <e .an separado dos clases de anorexia nerviosa La restrictiva y La de comilonaApurga. En La primera, no .ay conducta bul"mica, mientras que los componentes de La segunda son el atracn y La purga. Los criterios diagnsticos de La bulimia nerviosa exigen que se ingiera una cantidad de alimentos mayor de La que La mayor"a de las personas comer"a en un periodo de tiempo similar. Las fases de comilona deben ir acompa-adas de una sensacin de falta de control para comer y deben repetirse dos veces como m"nimo por semana durante un total de 7 meses, adems de existir signos de una conducta compensadora para que el peso se mantenga bajo. Los s"ntomas de La bulimia no deben aparecer exclusivamente cuando existe anorexia nerviosa, es decir, que al apciente se le diagnostica de anorexia nerviosa y no de bulimia nerviosa si La reduccin de peso es sostenida.

Binalmente, al igual que La anorexia, La deformacinAinterpretacin errnea de La imagen corporal es un rasgo esencial. Cay dos clases de bulimia nerviosa) con purgas y sin ellas. El comportamiento obsesivoAcompulsivo, las automutilaciones y las reacciones antisociales no son criterios esenciales aunque pueden verse con ms frecuencia en La bulimia que en La anorexia nerviosa y en La poblacin normal. El valor diagnstico de La percepcin anormal de La propia imagen corporal que se observa en los pacientes con trastornos de La alimentacin a sido puesto en tela de juicio porque muc.as mujeres normales muestran ese mismo trastorno de La autopercepcin. En La prctica est justificado el diagnstico provisional de anorexia nerviosa si existen los siguientes elementos) *. # rdida de peso importante. 3. !usencia de enfermedades orgnicas que expliquen La p rdida de peso. 7. !usencia de enfermedad psiquitrica primaria que pudiera justificar La negativa a comer. D. Restriccin extremada de ingestin de alimentos, con vmitos intermitentes o sin ellos. ?. #rctica ritual de ejercicio f"sico. +. %egacin del .ambre, La fatiga o La emaciacin. !dems, a.ora se sabe que existen formas de La enfermedad de comienzo tard"o aunque lo .abitual es que los s"ntomas comiencen en La adolescencia o a principios de La edad adulta. ! pesar de La insistencia de que no debe .aber ninguna enfermedad orgnica que produzca p rdida de peso, La anorexia nerviosa puede coexistir con otros procesos causantes de adelgazamiento, como La diabetes 2ellitus insulinodependiente. El dignstico de bulimia nerviosa es seguro si .ay) *5 &omilonas sin p rdida de peso importanteE 35 #ruebas de La induccin del vmito o el consumo regular de laxantes o diur ticos. 75 &omportamiento obsesivoAcompulsivo, actos antisociales o automutilaciones. E9'8L8:F!) <e desconoce La causa de los trastornos alimenticios. !unque se .a propuesto un trastorno funcional primario del .ipotlamo, las alteraciones .ipotalmicas que se desconocen desaparecen al aumentar de peso y son, por lo tanto, secundarias.

#robablemente La etiolog"a sea psiquitrica, pero su naturaleza no est clara. !lgunos sostienen que los trastornos comienzan en respuesta a una s relaciones interpersonales insuficientes o destructivas dentro de una familia muy competitiva y orientada al xito. ! pesar de La anormalidad exterior aparente, las comunicaciones interpersonales dentro de esas familias tienen tendencia a ser insuficientes y a regirse por un modelo donde el padre trata de obtener xito en su trabajo y La madre se vuelca con los .ijos para realizarse, y en ese proceso se vuelve demasiado severa. <e dice que esas familias estn ==enredadas>>, lo que quiere decir que las fronteras generacionales se .an borrado y que La vida y los problemas de los padres y los .ijos estn "ntimamente interrelacionados. !lgunos autores .an sugerido que los abusos sexuales desempe-an un papel, pero esto es discutible. La interpretacin psicoanal"tica tiende a insistir en La anorexia como mecanismo mediante el cual el paciente recupera el control de su propia vida de forma independiente y separada a La marcada por el padre. %o esta clara La forma en que esta secuencia podr"a causar el intenso temor a volverse obeso, que es el .ec.o central tanto de La anorexia como de La bulimia. En general, se supone que La bulimia es una respuesta en busca ==de apoyo>> de los sujetos expuestos a La anorexia, pero en quienes fracasa el control restrictivo. !nteriormente se exig"a La ausencia de una enfermedad psiquitrica grave para diagnsticar los trastornos de La alimentacin, pero estos procesos se acompa-an con frecuencia de depresin y de un comportamiento obsesivoAcompulsivo, especialmente en La bulimia. Estas alteraciones pueden ser estados secundarios o preexistentes que predisponen al desarrollo del trastorno de La alimentacin. (iversos estudios .an sugerido La posibilidad de que alg0n factor gen tico intervenga en La patogenia. #ero si existe, ese factor gen tico debe ser de escasa importancia. Los aspectos culturales son importantes. La promocin de La salud y de un cuerpo esbelto son tendencias poderosas en las sociedades modernas y pueden reforzar el temor de a La obesidad en los pacientes con trastornos de La alimentacin o .acer que los casos lim"trofes se conviertan en una franca enfermedad. La profesin tambi n puede desempe-ar un papel. En las bailarinas, La 4

prevalencia de La anorexia nerviosa es veces superior a La de La poblacin general, y los deportistas, especialmente los corredores, acostumbran a tratar de reducir muc.o La grasa corporal. Los defectos que producen trastornos de La alimentacin siguen siendo oscuros. Cay algunas pruebas de que existen trastornos de La transmisin nerviosa mediada por La serotonina, que se supone que forman parte del sistema de se-ales de La saciedad. El p ptido leptina 4un producto del gen ob5 pasa del tejido adiposo a La sangre e in.ibe La formacin o liberacin del .ipotlamo del neurop ptido y, que es una potente se-al para La alimentacin. La serotonina puede actuar como neurotransmisor uniendose a La leptina y a La in.ibicin del neuropeptido. Los in.ibidores de La captacin de La serotonina pueden ser 0tiles en La anorexia nerviosa y en La bulimia nerviosa. %o se .an realizado determinaciones de La concentracin de leptina en La anorexia ni en La bulimia. MANIFESTACIONES CLNICAS- ANOREXIA NERVIOSA: La anorexia nerviosa suele comenzar antes o poco antes de La pubertad, pero puede aparecer un poco ms tarde. 2uc.as pacientes .an pesado de ms durante La ni-ez. La emaciacin se parece a La sufrida por las v"ctimas de los campos de concentracin de La <egunda :uerra 2undial. ! pesar de La intensa p rdida de peso, los pacientes niegan que sienten .ambre, que estn delgados o que sienten fatiga. <uelen ser personas dinmicas que efect0an ritualmente ejercicio f"sico. ! $eces las comidas van seguidas de carreras o ejercicios gimnsticos fren ticos. 9ienen gran preocupacin por los alimentos, y las comidas muy elaboradas .an de prepararlas otras personas. <i las circunstancias sociales o un festejo les obligan a comer demasiado, se provocan el vomito lo antes posible, a menudo en un servicio p0blico. Es frecuente el estre-imiento. La amenorrea presenta o sigue .abitualmente a La p rdida de peso, pero puede aparecer antes de cualquier otro cambio f"sico. <e supone que La intolerancia al fr"o se debe a un defecto en La regulacin de 5

La termog nesis secundario al trastorno funcional .ipotalmico. En casos avanzados .ay bradicardia, .ipotermia e .ipotensin arterial. %o se detecta grasa corporal, y los .uesos sobresalen en La piel. &uriosamente el tejido mamario esta bien conservado La piel suele estar seca y escamosa y a menudo, presenta color amarillo debido a La carotinemia 4especialmente visible en las palmas de las manos5. El vello corporal, que a menudo es un lanugo fino, puede ser abundante pero tambi n puede .aber .irsutismo evidente. ! veces .ay aumento de tama-o de las partidas, como en otras formas de inanicin. El prolapso de La vlvula mitral se debe a La discordancia de volumen entre La vlvula y el ventr"culo izquierdo como consecuencia del menor volumen ventricularinducido por La inanicin. Es probable que el edema cuando no .ay .ipoalbuminemia, se deba a que el espacio extracelular no se reduce proporcionalmente a La masa corporal durante La p rdida de peso.

!norexia %erviosa. <exo en que predomina.. 2 todo para controlar el peso. &omilonas #eso al establecer al diagnstico. #rctica ritual del ejercicio f"sico. !menorrea. 8tros trastornos endocrinos 2ujeres.

Gulimia. 2ujeres.

'ngesta Restringida.

$mitos

#oco frecuentes. 2uy disminuido.

&onstantes &asi normal

Cabitual.

Raro

*11/ Brecuentes.

?1/ Raros

&onducta antisocial. !lteraciones cardiovasculares. &ambios cutneos. Cipotermia Edema &omplicaciones &l"nicas.

Rara Brecuentes

Brecuente #oco frecuentes.

Cabituales Cabitual HA@ Cipopotasemia

Raros Rara HA@ Cipopotasemia

BULIMIA NERVIOSA: La bulimia, que significa ==.ambre de buey>>, se refiere a La gestin episdica y compulsiva de gran cantidad de alimentos, acompa-ada de La percepcin de andar realizando una comida anormal, del temor de no poder dejar de comer voluntariamente y de sensaciones de depresin al terminar de comer. Los pacientes con bulimia tienen un temor patolgico a volverse obesos. !unque las comilonas darse en varias clases de trastornos emocionales, es frecuente que los pacientes con bulimia tengan una .istoria de anorexia nerviosa franca u oculta, lo que sugiere que La bulimia es una repuesta modificada a los mismos factores que provocan La anorexia nerviosa. Las comilonas episdicas van seguidas de La provocacin del vomito y acompa-adas o no de La ingestin ulterior de laxantes. !l principio las pacientes se provocan los vmitos introduciendo en La garganta un cepillo de dientes o los dedos, o ingiriendo ipecaccuana, pero La mayor"a aprende a vomitar de forma refleja. <on frecuentes La sensacin de plenitud, flatulencia, estre-imiento, dolor abdominal, borborigmos y nuseas. Las comilonas , generalmente son diariasE en un estudio, el promedio de tales episodios fue de *3 por semana, oscilando entre * y D+ y La duracin de las comidas fue por t rmino medio de *.3 .oras, aunque pod"a durar .asta , .oras.

La cantidad de alimento ingerido fue enorme, de .asta 311 1111 Ij. #redominan los alimentos ricos en carbo.idratos, y lo .abitual es comer ms de un alimento. En un estudio, se consumieron los siguientes por orden de frecuencia) Celados@ pan@ caramelos@ donuts@ bebidas no alco.licas. El t rmino de caos diettico se utiliza para describir esta manera de comer. (ebido al elevado contenido de carbo.idratos en La dienta es frecuente La caries dental. Es caracter"stico el secreto que se mantiene en tono a La secuencia comilona@ vomitos, as" que es frecuente que La familia y las amistades La ignores. Los .urtos son .abituales, casi siempre de alimentos. Cay una elevada incidencia de alco.ol y de drogas. La automutilacin no e frecuente, pudiendo ser una manifestacin del trastorno obsesivoAcompulsivo. La depresin tiene tendencia a ser ms grave que en La anorexia nerviosa, y existe un riesgo claro de suicidio. #uede .aber comportamiento .ist rico. En las familias de los pacientes con bulimia .ay mayor incidencia de trastornos afectivos, de alco.olismo y de consumo de drogas ilegales que en las familias de los pacientes con anorexia nerviosa. ! pesar de su estrec.a relacin con La anorexia nerviosa, .ay que destacar varias diferencias. !unque muc.os pacientes con bulimia son delgados su peso suele estar dentro del *?/ de los l"mites normales de acuerdo con las tablas de peso ideal. Es frecuente que .aya fluctuaciones del peso ideal con aumentos y p rdidas c"clicas. !lgunas pacientes tienen un sobrepeso moderado. En contraste con La anorexia muc.as pacientes siguen teniendo menstruacin y pueden quedarse embarazada. La actividad sexual e mayor en los pacientes bul"micos que en los afectados por anorexia nerviosa. BIBLIOGRAFA.

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Eugene GraunJald E. (. 2c :raJ Cill Edicin *D *KK, &aracas, 2adrid, Guenos !ires, 2 xico #p ?3?@?36