Terapia Grupa Interpersonal

1.-ANTECEDENTES HISTRICOS. Aunque ya en textos como la Repblica de Platn y la Poltica de Aristteles aparecen un conjunto de hiptesis y anlisis sobre los fenmenos colectivos, es a comienzos del siglo XX, cuando el estudio de los grupos y de las relaciones humanas adquieren un carcter experimental. El trmino grupo es reciente, las lenguas antiguas no disponan de ningn trmino que designara una asociacin de pocas personas con objetivos comunes, este trmino parece provenir del trmino italiano groppo o gruppo, que designa a varios individuos, pintados o esculpidos, que componen un tema. Es a mediados del s. XVIII cuando dicho trmino designa una reunin de personas, y a comienzos del XIX cuando se puede encontrar, en la obra de Fourier y el mito del falansterio, la idea de que el hombre es un ser social o, ms exactamente, un ser grupal. Durkheim, en el siglo XIX, contribuye a la interpretacin de los procesos colectivos, a travs de sus conceptos de solidaridad, anomia y los smbolos sociales, crea la hiptesis de una conciencia colectiva, de una dinmica social y define al grupo social como algo m s que la suma de los miembros y, en el XX, Lewin insiste en esta idea cuando plantea que el grupo es una totalidad diferente a la suma de sus partes. Antes de centrarme en la psicoterapia de grupo psicoanaltica que es la metodologa con la que he trabajado desde hace 25 aos, ms en concreto con psicoterapia de grupo analtico operativa, con pacientes de diferentes edades y patologas; con diversos encuadres (breves, intermedios y prolongados); en grupos heterogneos (trastornos de 4 ansiedad, depresin, obsesivos, trastornos de personalidad, en los que en ocasiones inclua pacientes psicticos), o grupos con patologa homognea (esquizofrnicos, enfermedades somticas), etc.; deseara hacer referencia brevemente a la terapia de grupo cognitiva conductual y a la tcnica de Yalom12, 2000, que en Estados Unidos es la terapia grupal que ms se practica. Referente a la primera, en los aos 60 se empieza a aplicar al tratamiento de grupo, los principios conductistas relacionados con el refuerzo. A finales de los 70 e inicios de los 80, la terapia grupal cognitivo conductual incluye tcnicas como la reestructuracin cognitiva, el entrenamiento en habilidades de intervencin o manejo de situaciones y la relajacin; ms tarde introduce los mtodos de exposicin a estmulos. En los aos 70, el entrenamiento en habilidades sociales era la forma ms importante de terapia grupal; en los 80 y hasta el momento actual, el manejo de estrs y la agresividad se han convertido en los objetivos teraputicos. Ambos utilizan la reestructuracin cognitiva y la relajacin, as como la resolucin sistemtica de problemas. Se denomina reestructuracin cognitiva al proceso de identificar y evaluar las propias cogniciones, reconociendo los efectos perjudiciales de las desadaptativas y sustituyndolas por otras ms apropiadas.

Se utiliza el grupo en la hiptesis de que ofrece a los pacientes muchas posibilidades para aprender y practicar conductas y cogniciones. El problema es que algunos terapeutas llevan la sesin como si fuera una clase y pierden la interaccin grupal como una de las mejores herramientas del tratamiento (Sheldon13, 1996). La segunda, se denomina terapia grupal interpersonal y pone el nfasis en el aprendizaje interpersonal como mecanismo curativo fundamental. Yalom describe doce factores teraputicos en el grupo: infundir esperanza, universalidad, informacin participada, altruismo, desarrollo de tcnicas de socializacin, conducta imitativa, catarsis, factores existenciales, cohesin de grupo, aprendizaje interpersonal y el grupo como microcosmos social. Los terapeutas deben facilitar la emergencia y maduracin de estos factores curativos. Se fundamenta en una teora interpersonal de la psicopatologa que supone que los problemas de los pacientes son resultado de conductas y creencias desadaptativas. Este abordaje teraputico se diferencia de los otros en que el mecanismo ms importante del cambio es este aprendizaje interpersonal. El foco de atencin se sita en el aqu ahora, primndose las conductas, experiencias e interacciones de los miembros durante el tiempo real del grupo. En cuanto a la seleccin de integrantes al grupo teraputico excluye las patologas siguientes: trastornos cerebrales, paranoides, hipocondracos, psicticos, dependientes de txicos y trastornos de la personalidad antisociales; prefiere los grupos heterogneos en cuanto a sntomas y caractersticas demogrficas.

2.- Definicion La psicoterapia de grupo es la aplicacin de tcnicas psicoteraputicas a un grupo de pacientes, aunque no slo se reduce a ello. En la psicoterapia individual una persona cualificada establece un contacto profesional con el paciente y lleva a cabo intervenciones teraputicas verbales y no verbales con el objetivo de aliviar el malestar psicolgico, cambiar el comportamiento inadaptado y estimular el crecimiento y desarrollo de la personalidad. En la terapia de grupo, tanto la interaccin paciente-paciente como la interaccin paciente-terapeuta, se utilizan para efectuar cambios en la conducta inadaptada de cada uno de los miembros del grupo. El grupo, as como la aplicacin de tcnicas especficas y la realizacin de intervenciones por parte del terapeuta cualificado, sirve como instrumento de cambio. Esta caracterstica le da a la psicoterapia de grupo su excepcional potencial teraputico.

3.- Caracteristicas La terapia de grupo abarca un amplio espectro de prcticas que van desde los grupos interactivos de pacientes externos a largo plazo hasta los grupos a los que acuden los pacientes cuando se encuentran en un estado de crisis aguda. Se deriva de tres caractersticas flexibles de los grupos de terapia:

1. El Escenario clnico 2. Los Objetivos 3. El Marco Temporal

3.1. Los escenarios clnicos: Los escenarios clnicos de los grupos de psicoterapia varan ampliamente y afectan a la estructura y rendimiento total del grupo. Podemos ilustrar este punto comparando grupos en dos escenarios clnicos muy diferentes: una unidad

de pacientes psiquitricos internos y una clnica de pacientes externos.

Los grupos de pacientes internos: Tienen lugar en una unidad psiquitrica o centro de adicciones Se renen diariamente Se componen de personas que padecen diversos problemas psiquitricos graves o problemas de adicciones. Son obligatorios Los miembros del grupo cambian rpidamente debido a la corta duracin del perodo de hospitalizacin o internamiento.

Los grupos de pacientes externos: Son grupos voluntarios de composicin estable Se renen una vez por semana en un lugar adecuado, se componen de personas que muestran niveles de rendimiento similares y estables.

3.2. Objetivos: Las terapias de grupo abarcan variedad de objetivos. En uno de los extremos se encuentra las metas de los grupos interactivos de larga duracin (aliviar los sntomas y cambiar el carcter). En el otro, como sucede en los grupos de terapia para pacientes internos agudos se encuentran los mas limitados, (la recuperacin de la funcin y de la preparacin para el alta). Entre estos extremos se sitan los objetivos teraputicos de la gran mayora de los grupos de psicoterapia: Grupos de medicacin o los grupos de pacientes internos mantenimiento del rendimiento psicosocial apropiado. (Apoyo al tatamiento). Grupos de entrenamiento de habilidades sociales y los grupos

especializados de autoayuda, educacin, socializacin y apoyo. Grupos de breve duracin orientados a sntomas y centrados en el comportamiento (bulimia, la agorafobia, tabaquismo) cambio de conducta.

3.3. Los marcos temporales: Consisten en a) La duracin de la vida del grupo (el nmero de sesiones)

b) La duracin de la estada de los miembros. La duracin de la permanencia de los miembros del grupo depende de las metas del grupo. Ambos se entrelazan con el escenario clnico y los objetivos del grupo, y ambos varan ampliamente segn las metas.

Beneficios de la terapia de grupo: La terapia grupal no es una terapia Individual diluida, sino que ofrece otras posibilidades nicas y es una forma de tratamiento ampliamente practicada. Por su naturaleza es nica por sus trato de las relaciones interpersonales y las experiencias grupales cohesivas; en otros aspectos es comprobadamente tan eficaz como la individual, ms eficiente en cost os y resultados, y se adapta a pacientes no psiquitricos, como en casos de prevencin, grupos de apoyo, sobrevivientes, etc. 3.1.1. La eficacia clnica La psicoterapia de grupo es un tratamiento eficaz, al menos tan eficaz como la psicoterapia individual, a la hora de tratar diversos trastornos psicolgicos. Segn las fuentes consultadas por Yalom, se han analizado treinta y dos estudios en los que se contrastaban directamente el tratamiento individual y el tratamiento de grupo de problemas interpersonales. En veinticuatro de los estudios no se encontraron diferencias significativas entre ambas modalidades. En los ocho restantes, se hall que la psicoterapia de grupo era ms eficaz que la psicoterapia individual. En estudios de resultados mltipl es se ha comprobado la eficacia del tra tamiento grupal de un amplio abanico de problemas psicolgicos y trastornos de comportamiento. 3.1.2. Grupos no psiquitricos:

Un gran nmero de pacientes no psiquitricos asisten a grupos especializados de tratamiento. En el contexto de la asistencia sanitaria , va en aumento el empleo de grupos educativos y de apoyo para los familiares y para las personas que padecen enfermedades crnicas o enfermedades concretas. Los grupos educativos para la diabetes, los grupos para ayudar a los cnyuges a afrontar la enfermedad de Alzheimer, los grupos de apoyo para enfermos de cncer y los grupos de rehabilitacin tras un infarto de miocardio, son tan slo algunos ejemplos de una modalidad cada vez ms frecuente de intervencin psicosocial. Los grupos de autoayuda tratamiento y e los grupos de autoconciencia emplea un son otra forma nmero de de intervencin que elevado

pacientes no psi quitricos. 3.1.3. La eficiencia de la psicoterapia de grupo: A. La utilizacin eficiente de los recursos: La historia de la terapia de grupo comienza con la necesidad de eficientizar recursos con los pacientes indigentes que atenda el internista Pratt. Hoy en da, la terapia de grupo an mantiene esa ventajosa caracterstica. Se puede tratar a un elevado nmero de pacientes utilizando eficientemente el tiempo, el espacio, el personal y otros recursos. B. Rentabilidad: El gran nmero de pacientes psiquitricos y el limitado nmero de personal hospitalario y recursos econmicos han convertido el tratamiento grupal en la modalidad disponible ms prctica y han derivado en un enorme desarrollo de la prctica y de la investigacin de la terapia de grupo.

Las propiedades nicas de la terapia de grupo: La terapia de grupo tiene ventajas ms all de las simples

consideraciones econmicas: Es una forma de tratamiento que utiliza

propiedades teraputicas que no comparten otras psicoterapias. Se apoya en una herramienta teraputica muy poderosa: el escenario grupal, que proviene de la importancia que tienen las interacciones interpersonales en nuestro desarrollo psicolgico y las experiencias grupales cohesivas.

3.2.1 Las relaciones interpersonales y el desarrollo psicolgico Una serie completa de relaciones interpersonales es de crucial importancia para el desarrollo psicolgico humano normal. La ventaja intrnseca del tratamiento es muy especfica: posibilitar que la persona colabore con otras y obtenga satisfacciones interpersonales dentro de unas relaciones realistas y mutuamente gratificantes. Aunque el examen y la correccin de las distorsiones interpersonales pueden tener lugar en el contexto de una relacin entre el terapeuta y el paciente, un grupo proporciona un campo interpersonal mayor y potencialmente ms poderoso. En el escenario de grupo se proporciona a los pacientes una seleccin ms variada de relaciones; deben interactuar entre s, con los lderes del grupo, con gente de diferente extraccin social, con miembros del mismo sexo, as como con miembros del sexo opuesto. Los miembros deben aprender a ocuparse de sus gustos, aversiones, similitudes, diferencias, envidias, timidez, agresin, miedo, atraccin y competitividad. Todo ello tiene lugar bajo la mirada del grupo, donde, bajo un cuidadoso liderazgo teraputico, los miembros dan y reciben retroalimentacion sobre el significado y el efecto de las diversas interacciones que tienen lugar entre ellos. De este modo, el mismo escenario grupal se convierte en una herramienta teraputica enormemente especfica. 3.2.2 Experiencias grupales cohesivas Debido a una creciente alienacin interpersonal en la vida moderna, una sensacin de aislamiento, anonimato y fragmentacin social los grupos teraputicos tienen la capacidad de proporcionar una experiencia teraputica poderosa y excepcional. Una gran cantidad de grupos

especializados ofrecen apoyo y en ocasiones funcionan de un modo altamente teraputico. Los ejemplos son innumerables Alcoholicos Annimos, Padres Divorciados, Neurticos Annimos, CODA, etc. El creciente nmero de grupos que se estn utilizando en escenarios no psiquitricos indica la necesidad general que sienten las personas de vivir experiencias grupales de cohesin y apoyo.

4.- Procedimiento La psicoterapia de grupo emplea factores teraputicos especficos. Debemos identificar estos factores especficos si queremos comprender el modo comn en que clases enormemente diferentes de grupos ayudan a cambiar a los participantes. Tal principio simplificador nos ayudara asimismo a entender que les sucede a diferentes miembros en el seno de un mismo grupo. Los FACTORES TERAPEUTICOS En las ltimas tres dcadas se han utilizado varios enfoques de investigacin para encontrar una respuesta a la pregunta .Como funciona la psicoterapia de grupo?, incluyendo la entrevista y el sometimiento a tests de los pacientes que han obtenido resultados exitosos en la terapia de grupo, as como cuestionarios dirigidos a terapeutas de grupo y a observadores cualificados. A partir de estos mtodos, los investigadores han identificado una serie de mecanismos de cambio en la psicoterapia de grupo: los factores curativos o teraputicos.

Existe un alto grado de solapamiento entre los diversos sistemas de clasificacin propuestos por los distintos investigadores.2'4 Yalom ha desarrollado un inventario de base emprica, constituido por once factores, de los mecanismos teraputicos que operan en la psicoterapia de grupo, y que exponemos a continuacin:

1.Infundir esperanza. 2.Universalidad.

3.Transmitir informacin. 4.Altruismo. 5.Desarrollo de tcnicas de socializacin. 6.Comportamiento imitativo. 7.Catarsis. 8.Recapitulacion correctiva del grupo familiar primario. 9.Factores existenciales. 10.Cohesion del grupo. 11.Aprendizaje interpersonal.

Infundir esperanza La fe en una modalidad de tratamiento es en si teraputicamente eficaz, tanto cuando el paciente tiene altas expectativas de ayuda como cuando el terapeuta cree en la eficacia del tratamiento.5-6 Aunque infundir y mantener la esperanza es crucial en todas las psicoterapias, en el escenario grupal desempea un papel excepcional. En todo grupo de terapia hay pacientes que mejoran, as como miembros que permanecen igual. Los pacientes suelen comentar al final de la terapia que haber presenciado la mejora experimentada por los dems les ha infundido gran esperanza respecto de su propia mejora. Grupos como Alcohlicos Annimos, dirigidos a las personas que abusan del alcohol y de otras sustancias, utilizan los testimonios de ex alcohlicos o de adictos que se han recuperado para inspirar esperanza a los nuevos miembros. Muchos de los grupos de autoayuda que han surgido durante la pasada dcada, tales como Amigos Compasivos (para padres que han perdido un hijo) o Corazones Rotos (para pacientes que se han sometido a intervenciones quirrgicas cardiacas) tambin hacen gran hincapi en infundir esperanza.

Universalidad

Muchos pacientes sienten una abrumadora sensacin de aislamiento. Estn secretamente convencidos de que su soledad o desdicha son nicas, de que solo ellos tienen ciertos problemas o impulsos inaceptables. Tales personas estn a menudo socialmente aisladas y gozan de pocas oportunidades de intercambio social franco y sincero. En un grupo de terapia, especialmente en las primeras fases, los pacientes experimentan una fuerte sensacin de alivio cuando se dan cuenta de que no se encuentran solos con sus problemas.

De hecho, algunos grupos especializados se centran en ayudar a individuos que han llevado una gran parte de su vida en secreto, lo cual los ha aislado mucho. Muchos grupos estructurados y de breve duracin para pacientes buli-micos, por ejemplo, exigen la revelacin abierta acerca de la actitud adoptada ante la imagen corporal y explicaciones pormenorizadas sobre esa conducta que consiste en atiborrarse de comida y mas tarde vomitar. Los pacientes experimentan, por lo general, un gran alivio cuando descubren que no estn solos, que sus problemas son universales y los comparten otros miembros del grupo.

Transmitir informacin La transmisin de informacin tiene lugar en el seno de un grupo siempre que un terapeuta instruye didcticamente a los pacientes sobre el funcionamiento mental o fsico o siempre que el lder u otros miembros del grupo dan consejos u orientacin directa sobre problemas vitales. Aunque los grupos interactivos de larga duracin generalmente no valoran el empleo de la educacin didctica o de los consejos, otros tipos de grupos se basan mas en los consejos o en la instruccin. Instruccin didctica Muchos grupos de autoayuda -tales como Alcohlicos Annimos, Recovery Inc., Make Today Count (para enfermos de cncer), Jugadores Annimos y otros similares hacen hincapi en la instruccin didctica. Se utiliza un texto, se invita a los expertos a dirigirse al grupo, y se anima insistentemente a los miembros a intercambiar informacin. Los grupos especializados dirigidos a pacientes que

sufren un trastorno medico o psicolgico especifico o que se enfrentan a una crisis vital (por ejemplo, individuos obesos, victimas de una violacin, epilpticos, pacientes que sufren dolor crnico) incorporan un componente didctico, es decir, los lideres ofrecen instruccin explicita sobre la naturaleza de la enfermedad o sobre la situacin vital del individuo. Los terapeutas que dirigen grupos especializados ensenan con frecuencia a los miembros como desarrollar mecanismos para afrontar las cosas y a poner en practica tcnicas de reduccin del estrs o de relajacin. Dar consejos A diferencia de la instruccin didctica y explicita del terapeuta, los consejos directos de los miembros se producen sin excepcin en cualquier clase de grupo de terapia. Los grupos que no tienen un foco interactivo hacen uso explicito y eficaz de las sugerencias y de la orientacin directa que ofrecen tanto el lder como el resto de los miembros. Por ejemplo, los grupos que modelan el comportamiento, los grupos para dar de alta (que preparan a los pacientes para ser dados de alta del hospital), Recovery Inc. y Alcohlicos Annimos ofrecen considerables consejos directos. En un grupo para pacientes que van a ser dados de alta se puede hablar sobre los acontecimientos que tienen lugar cuando un paciente realiza una visita de prueba a su casa y ofrecen sugerencias de comportamientos alternativos, mientras que Alcohlicos Annimos y Recovery Inc. utilizan lemas de orientacion y directrices (Dia a dia, o Noventareuniones en noventa dias)- A travs de la investigacin realizada en el seno de un grupo de modelado del comportamiento para delincuentes sexuales masculinos se observo que la forma mas eficaz de orientacin se alcanzo por medio de instrucciones sistemticas o mediante sugerencias alternativas sobre como alcanzar un objetivo deseado.

En los grupos interactivos y dinmicos de terapia, ofrecer consejos forma invariablemente parte de la existencia inicial del grupo, aunque solo tenga un valor limitado para los miembros. Posteriormente, cuando el grupo en su totalidad ha superado la fase de resolucin de problemas y empieza a dedicarse al trabajo

interactivo, la reaparicin de la consulta o del ofrecimiento de consejos acerca de una cuestin concreta indica que el grupo evita el trabajo teraputico.

Altruismo En todo grupo de terapia, los pacientes se ayudan mucho entre si. Comparten problemas similares, se ofrecen mutuamente ayuda, sugerencias e insights, y se tranquilizan unos a otros. Para un paciente que inicia la terapia, que se siente desmoralizado y cree que no puede ofrecer nada de valor a nadie, la experiencia de ser util a otros miembros del grupo puede resultar sorprendentemente gratificante, y es una de las razones por las cuales la terapia de grupo incrementa con tanta frecuencia la autoestima. El factor teraputico del altruismo es exclusivo de la terapia de grupo. Los pacientes sometidos a terapia individual casi nunca viven la experiencia de ser util al psicoterapeuta. El acto altruista no solo potencia la autoestima, sino que tambin distrae a los pacientes que malgastan gran parte de su energa psquica inmersos en una obsesiva concentracin en si mismos. El paciente que se encuentra atrapado en cavilaciones sobre sus propias tribulaciones psicolgicas se ve repentinamente obligado a ser til a otra persona. Debido a su misma estructura, el grupo de terapia fomenta la ayuda a los dems y contrarresta el solipsismo.

Desarrollo de las tcnicas de socializacin El aprendizaje social -el desarrollo de habilidades sociales basicas- es un factor teraputico que opera en todos los grupos de psicoterapia, aunque la naturaleza de las habilidades que se ensenan y el carcter explicito del proceso varan ampliamente dependiendo del tipo de grupo. En algunos grupos, como los que preparan a los pacientes ingresados por mucho tiempo para cuando sean dados de alta, o aquellos para adolescentes que sufren problemas conducirles, se subraya explcitamente el desarrollo de las habilidades sociales. Con frecuencia, se utilizan las tcnicas del juego de rol para preparar a los pacientes para entrevistas de trabajo, o para ensenar a los chicos adolescentes como invitar a bailar a una chica.

En los grupos de mayor orientacin interactiva, los pacientes profundizan en su comportamiento social inadaptativo a partir del sincero feedback que se ofrecen unos a otros. Un paciente puede, por ejemplo, enterarse de que tiene la desconcertante tendencia de evitar el contacto ocular durante la conversacin, o del efecto que tiene sobre los demas su voz susurrante y sus brazos constantemente cruzados, o de una gran cantidad de hbitos que, sin saberlo el, han estado minando sus relaciones sociales.

El comportamiento imitativo Resulta difcil calcular la importancia que tiene el comportamiento imitativo como factor teraputico, pero la investigacin psicolgica y social indica que los psicoterapeutas subestiman su importancia.8 Durante la terapia de grupo, los miembros se benefician de la observacin de la terapia de otro paciente que tiene problemas similares, un fenmeno que se denomina aprendizaje vicario. Una participante reprimida y tmida del grupo, por ejemplo, que observa como otra mujer del grupo experimenta con un comportamiento mas extra-vertido y con un aspecto mas atractivo, puede entonces experimentar a su vez de forma similar con nuevas maneras de arreglarse y de auto presentarse. O un miembro solitario y emocionalmente limitado puede empezar a imitar a otro hombre del grupo, que, al expresarse abierta y francamente, recibe un feedback positivo de las mujeres del grupo.

Catarsis La catarsis, o dar rienda suelta a las emociones, es un factor teraputico complejo que esta asociado con otros procesos grupales, especialmente con la universalidad y la cohesin. El puro acto de dar rienda suelta a las sensaciones, en si mismo, raramente promueve un cambio duradero en el paciente, aunque vaya acompaado de una sensacin de alivio emocional. Lo que es de primordial importancia es compartir con los dems el propio mundo interior con el fin de ser aceptado en el grupo. Ser capaz de expresar emociones fuertes y profundas, y

aun as ser aceptado por los dems, es algo que pone en entredicho que seamos repugnantes e inaceptables, o que nadie pueda sentirse capaz de querernos. La psicoterapia es, al mismo tiempo, una experiencia emocional y correetiva. Con el fin de que se produzca el cambio, el paciente, primero, tiene que experimentar algo con intensidad en el escenario grupal, y sufrir la sensacin de catarsis que acompaa a dicha intensa experiencia emocional. Entonces, el paciente debe proceder a integrar el suceso catrtico a travs de la comprensin de su significado, primero, en el contexto del grupo, y segundo, en el contexto de su vida exterior. Discutiremos mas adelante este principio en el apartado dedicado al aprendizaje interpersonal y al enfoque aqui-ahora de la psicoterapia grupal.

Recapitulacin correctiva del grupo familiar primario Muchos pacientes inician la terapia de grupo con una historia de experiencias sumamente insatisfactorias en el seno de su primero y mas importante grupo: la familia primaria. Gracias a que la terapia de grupo ofrece una seleccin de posibilidades de recapitulacin tan amplia, los pacientes pueden empezar a interactuar con los lideres o con otros miembros, tal como interactuaron en su da con sus padres y hermanos. Un paciente excesivamente dependiente puede imbuir al lder de un saber y poder que no se corresponden con la realidad. Un individuo rebelde y desafiante puede considerar que el terapeuta es alguien que bloquea la autonoma del grupo o que despoja a los miembros de su individualidad. El paciente primitivo o catico puede intentar escindir a los coterapeutas o incluso a todo el grupo provocando amargos desacuerdos. El paciente competitivo competir con otros por conseguir la atencin del terapeuta, o tal vez buscara aliados en un intento de enfrentarse a los terapeutas. Y un individuo retrado puede descuidar sus propios intereses en el intento aparentemente desinteresado de calmar a otros miembros o de asegurar el bienestar de estos. Todos estos patrones de comportamiento pueden representar la recapitulacin de experiencias familiares tempranas. Lo que es de capital importancia en la psicoterapia de grupo interactivo (y en menor grado en otros escenarios grupales en los que se hace uso del insight

psicolgico) no es solo que estas formas de conflictos familiares tempranos vuelvan a interpretarse, sino que se recapitulen de forma correctiva. El lider del grupo no debe permitir que estas relaciones que inhiben el crecimiento se congelen en el sistema rgido e impenetrable que caracteriza a muchas estructuras familiares. En su lugar, el lder debe examinar y cuestionar los roles fijos existentes en el grupo y alentar continuamente a los miembros para que prueben nuevos comportamientos-.

Loe factores existenciales Uno de los enfoques existenciales para comprender los problemas de los pacientes postula que la lucha primordial del ser humano es aquella que tiene lugar contra los hechos dados de la existencia: la muerte, el aislamiento, la libertad y la carencia de sentido.9 En ciertas clases de grupos de psicoterapia, especialmente en aquellos que giran en torno a los enfermos de cncer o a pacientes que sufren enfermedades medicas crnicas que ponen sus vidas en peligro o en los grupos de duelo, tales hechos existenciales desempean un papel central en la terapia. Incluso los grupos de terapia estndar se ocupan considerablemente de las preocupaciones existenciales si el lder del grupo esta bien informado y es sensible a estas cuestiones. En el curso de la terapia, los miembros empiezan a darse cuenta de que la orientacin y el apoyo que pueden recibir de los dems tienen un limite. Se dan cuenta de que es en ellos en quienes recae la responsabilidad final de la autonoma del grupo y de la forma en que deben vivir su vida. Aprenden que, aunque se pueda estar cerca de los dems, existe, no obstante, una inevitable soledad, propia de la existencia. A medida que van aceptando algunas de estas cuestiones, aprenden a enfrentarse a sus limitaciones con mayor franqueza y valor.

En la psicoterapia de grupo, la relacin slida y confiada entre los miembros el encuentro bsico, intimo- tiene un valor intrnseco, ya que proporciona una presencia y un estar con frente a las duras realidades existenciales.

Cohesin La cohesin del grupo es una de las caractersticas ms complejas y absolutamente esenciales de una psicoterapia de grupo exitosa. La cohesin grupal se refiere al atractivo que los participantes ejercen sobre el grupo y sobre el resto de los miembros. Los miembros de un grupo cohesivo se aceptan y se apoyan mutuamente y tienden a formar relaciones significativas en el seno del grupo. La investigacin indica que los grupos cohesivos logran mejores resultados terapeuticos.10 Al igual que sucede en la psicoterapia individual, es la relacin que se establece entre el terapeuta y el paciente la que cura; la cohesin es la versin paralela, en el seno de la terapia de grupo, de dicha relacin terapeuta-paciente. La mayora de los pacientes psiquitricos han sufrido una triste historia de pertenencia: con anterioridad nunca han sido un miembro valioso, esencial ni participante en ningn tipo de grupo, por lo que la pura gestin exitosa de una experiencia de terapia grupal resulta, por si misma, curativa. Y es mas: el comportamiento social exigido a los miembros para gozar de la estima de un grupo cohesivo tambin resultara adaptativo para el individuo en la vida social que mantiene fuera del grupo. La cohesin grupal ofrece asimismo condiciones de aceptacin y de comprensin. En condiciones de cohesin, los pacientes tienden a expresarse y examinarse a si mismos, a tomar conciencia de aspectos de su propia persona que hasta entonces les resultaban inaceptables y a integrarlos, y a identificarse de una forma mas profunda con los dems. La cohesin en un grupo favorece la autor revelacin, el riesgo y la expresin constructiva del enfrenta-miento y del conflicto, todos ellos fenmenos que facilitan una psicoterapia exitosa. Los grupos muy cohesivos son grupos estables que disfrutan de mayor asistencia,

compromiso y participacin activos por parte de los pacientes, asi como una renovacin mnima de los miembros. Algunos encuadres grupales, como aquellos que se especializan en un problema o trastorno particular (un grupo de apoyo para enfermos de cncer, un grupo para estudiantes femeninas de derecho en el seno de un centro de salud universitario) desarrollara inmediatamente, debido a los problemas compartidos de sus miembros, una gran cohesin. En otras clases de grupos, especialmente aquellos cuyos miembros cambian con frecuencia, el lder debe facilitar activamente el desarrollo de este importante y omnipresente factor teraputico

EL APRENDIZAJE INTERPERSONAL: UN FACTOR TERAPEUTICO COMPLEJO Y PODEROSO En la psicoterapia de grupo se proporciona a cada miembro un conjunto nico de interacciones interpersonales que debe explorar. Sin embargo, los lderes a menudo pasan por alto, o aplican o entienden mal, el potente factor teraputico que supone el aprendizaje interpersonal, acaso porque la comprensin y el fomento del examen interpersonal exigen una considerable habilidad y experiencia teraputica. Con objeto de definir y comprender la utilizacin del aprendizaje interpersonal en la terapia de grupo, debemos estudiar cuatro conceptos subyacentes: 1. La importancia de las relaciones interpersonales. 2. La necesidad de experiencias emocionales correctivas para lograr el xito de la Psicoterapia. 3. El grupo como microcosmos social. 4. El aprendizaje de los patrones de comportamiento en el microcosmos social.

La importancia de las relaciones interpersonales Las relaciones interpersonales contribuyen no solo al desarrollo de la personalidad, tal como discutimos anteriormente, sino a la gnesis de la psicopatologa.

Por tanto, las interacciones interpersonales pueden utilizarse en la terapia tanto para comprender como para tratar los trastornos psicolgicos. Las relaciones interpersonales y el desarrollo de la psicopatologa. Dado el prolongado periodo de indefensin de la infancia, la necesidad de aceptacin interpersonal y de seguridad es tan crucial para la supervivencia del nio en desarrollo como cualquier necesidad biolgica basica.11 Para asegurar y promover tal aceptacin interpersonal, el nio acenta, en la fase de desarrollo, aquellos aspectos de su comportamiento que son aprobados o que logran los fines deseados, y suprime aquellos otros que engendran castigo o desaprobacin. La nia que crece en un hogar rgido en el que no se alienta la expresin de las emociones, por ejemplo, aprende pronto a reprimir sus sentimientos espontneos en favor de un comportamiento ms distante. La psicopatologa surge cuando las interacciones con otras personas significativas provocan distorsiones fijas que persisten ms all del periodo de la conformacin original: distorsiones en la forma de percibir a los dems, y en la comprensin de las propias necesidades y de las necesidades de los dems, en la forma de reaccionar ante Diversas interacciones interpersonales. Parece que no existe un agente ms eficaz que otra persona para dar vida a un mundo propio, o para marchitar la realidad en la que uno habita mediante una mirada, un gesto o un comentario.12 Las relaciones interpersonales y los sntomas presentes Generalmente, los pacientes no son conscientes de la importancia que las cuestiones interpersonales tienen en su enfermedad clnica. Se someten a tratamiento para aliviar diversos sntomas perturbadores, como la ansiedad o la depresin. La primera tarea del psicoterapeuta de orientacin interpersonal consiste en concentrarse en la patologa interpersonal que subyace a un complejo concreto de sntomas. En otras palabras, el terapeuta traduce sntomas psicolgicos o psiquitricos a un idioma interpersonal. Consideremos, por ejemplo, un paciente que se queja de depresin. Rara vez resulta fructfero que el psicoterapeuta aborde la depresin per se El tpico conjunto de sntomas constituido por un estado de nimo disforc y signos

neurovegetativos no ofrece en s mismo ni por s mismo un lugar al que asirse para iniciar el proceso de cambio psicoteraputico. En su lugar, el terapeuta se identifica con la persona deprimida y determina los problemas interpersonales subyacentes que surgen de la depresin y a la vez la exacerban (problemas tales como la dependencia, el servilismo, la incapacidad de expresar ira y la hipersensibilidad al rechazo). Una vez detectados estos temas interpersonales inadaptativos, el terapeuta aborda cuestiones mas tangibles. La dependencia, la rabia, el servilismo, la incapacidad de expresar ira y la hipersensibilidad saldrn a la superficie en la relacin teraputica y sern susceptibles al anlisis y al cambio.

Experiencias emocionales correctivas La terapia es una experiencia emocional y correctiva. Los pacientes deben experimentar algo intensamente, pero deben asimismo entender las

consecuencias de dicha experiencia emocional. El trabajo terapeutico consiste en una secuencia alterna de, en primer lugar, experimentacion y expresion del afecto, y en segundo lugar, de analisis y comprension de dicho afecto. Franz Alexander introdujo el concepto de experiencia emocional correctiva en 1946: Con objeto de que lo ayuden, el paciente debe sufrir una experiencia emocional correctiva adecuada a la reparacion de la influencia traumatica de experiencias previas. Estos dos principios basicos de la psicoterapia individual -la importancia de una experiencia emocional intensa y el descubrimiento por parte del paciente de que sus reacciones son impropiadas- son igualmente decisivos para la psicoterapia de grupo. El escenario grupal, de hecho, ofrece muchas mas oportunidades para la genesis de experiencias emocionales correctivas, ya que contiene una gran cantidad de tensiones intrinsecas, asi como multiples situaciones interpersonales, ante las cuales debe reaccionar el paciente. Para que las interacciones inherentes a un escenario grupal se traduzcan en experiencias emocionales correctivas, son necesarias dos condiciones

fundamentales:

1.Los miembros deben considerar al grupo lo suficientemente seguro y capaz de prestarles apoyo como para estar dispuestos a expresar las diferencias y tensiones basicas.

2.Debe existir elfeedbacky la franqueza expresiva suficientes como para enfrentarse eficazmente a la realidad. La experiencia emocional correctiva en la psicoterapia de grupo tiene, por tanto, varios componentes.

El grupo como microcosmos social Una experiencia emocional correctiva se puede producir en el seno de un grupo cuando se permite que afloren las tensiones y modalidades de relacin basicas en un entorno seguro y sincero, seguido todo ello del examen de las interacciones interpersonales subsiguientes y del aprendizaje a partir de estas. Lo que convierte a la psicoterapia de grupo en el ambito idoneo para esta clase de aprendizaje interpersonal es el hecho de que los miembros individuales del grupo crean sus tensiones interactivas caracteristicas y llevan a cabo sus modalidades

inadaptativas de relacion directamente en el encuadre grupal. Para expresarlo de otro modo, el grupo de terapia deviene un microcosmos social para cada uno de sus miembros, un microcosmos en el cual cada miembro puede, entonces, sufrir experiencias emocionales correctivas.

Aprender de la conducta en el microcosmos social Debido a la amplia gama de experiencias emocionales correctivas que ofrece el escenario grupal, el proceso de psicoterapia de grupo proporciona al terapeuta un instrumento extremadamente poderoso para efectuar cambios: el aprendizaje interpersonal. Esbozamos esquematicamente este proceso en la siguiente secuencia -proceso en el que la psicopatologia emerge de las interacciones interpersonales distorsionadas y se encarna en ellas; en el que el grupo deviene un microcosmos

social a medida que cada uno de los miembros exhibe su patologia interpersonal; y en el que el feedback permite a cada uno de los miembros experimentar, detectar y modificar su comportamiento interpersonal inadaptado.

1.La

psicopatologia

la

sintomatologia

surgen

partir

de

relaciones

interpersonales inadaptadas y se perpetuan en ellas. Muchas de estas relaciones interpersonales inadaptadas se basan en distorsiones que surgen a raiz de experiencias mas tempranas del desarrollo.

2.Dados el suficiente tiempo, libertad y sensacion de seguridad, el grupo de terapia se convierte en un microcosmos social, en una representacin miniaturizada del universo social de cada uno de los miembros.

3.Se produce una secuencia interpersonal regular: Exhibicin de la patologa: los miembros exhiben su conducta inadaptada caracteristica a medida que surgen las tensiones y las interacciones interpersonales en el grupo. Feedback y autoobservacin: los miembros comparten las observaciones que realizan al examinarse unos a otros y descubren algunos de sus puntos debiles y distorsiones interpersonales. Compartir reacciones: los miembros del grupo senalan los puntos debiles de cada uno de los participantes y comparten las respuestas y los sentimientos mostrados al reaccionar ante el comportamiento interpersonal de cada uno. Resultado del hecho de compartir reacciones: cada uno de los miembros empieza a tener una imagen mas objetiva de su propio comportamiento y del impacto que este tiene sobre los demas. Se clarifican las distorsiones interpersonales. La propia opinin del -yo: cada uno de los miembros toma conciencia del modo en que su comportamiento influye en las opiniones de los demas y, por tanto, en su propia autoestima. Sentido de la responsabilidad, como resultado de comprender como influye el comportamiento interpersonal en la propia sensacion de valia personal, los

miembros toman mayor conciencia de su responsabilidad de corregir las distorsiones interpersonales y de establecer una vida interpersonal mas sana. Darse cuenta del propio poder de efectuar cambios: al aceptar la responsabilidad de los dilemas interpersonales vitales, cada uno de los miembros empieza a darse cuenta de que uno puede cambiar lo que ha creado. Grado de afecto: cuanta mayor carga afectiva posean los acontecimientos presentes en esta secuencia, tanto mayor sera el potencial de cambio. Cuanto mas se produzcan los diferentes pasos del aprendizaje interpersonal a modo de experiencia emocional correctiva, tanto mas perdurable sera esta. El aprendizaje interpersonal es el mecanismo de cambio fundamental en los grupos de interaccion no estructurados de alto rendimiento y de larga duracion. En este escenario, de hecho, los miembros clasifican los elementos del aprendizaje interpersonal como el aspecto mas util de la experiencia de la terapia grupal.16-17 No todos los grupos de terapia se concentran de manera explicita en el aprendizaje interpersonal; sin embargo, la interaccion interpersonal, con su rico potencial para el aprendizaje y el cambio, tiene lugar cada vez que se rene un grupo. A los terapeutas de grupo de cualquier tendencia les corresponde conocer estos principios fundamentales.

LAS FUERZAS QUE MODIFICAN LOS FACTORES TERAPEUTICOS La terapia de grupo es un foro para el cambio, cuya forma, contenido y proceso varian considerablemente entre los grupos existentes en distintos escenarios y con objetivos diferentes, asi como dentro de un mismo grupo en cualquier momento dado. En otras palabras, diferentes tipos de grupos utilizan distintos conjuntos de factores terapeuticos, y ademas, a medida que evolucionan, entran en juego distintos grupos de factores. Tres fuerzas modificadoras influyen en los mecanismos terapeuticos existentes en cualquier grupo dado: el tipo de grupo, la fase de terapia, y las diferencias individuales entre los pacientes.

El tipo de grupo

Las diferentes clases de grupos utilizan distintos factores terapeuticos. Cuando los investigadores piden a los miembros de los grupos interactivos de larga duracion para pacientes externos que identifiquen los factores terapeuticos mas importantes de su tratamiento, estos seleccionan sistematicamente una constelacin de tres factores: el aprendizaje interpersonal, la catarsis y la autocom-prension. Por el contrario, los pacientes internos identifican otros mecanismos: infundir esperanza, por ejemplo, asi como el factor existencial de asuncion de responsabilidad. A que se deben estas diferencias? Por una parte, los grupos de pacientes internos, por lo general, cambian con mayor frecuencia de miembros, y su composicin clinica es bastante heterogenea; pacientes con una entereza, motivacion, objetivos y psicopatologia muy divergentes, se encuentran en el mismo grupo durante periodos temporales variables. Ademas, los pacientes psiquiatricos, generalmente, ingresan en el hospital en un estado de esesperanza, tras haber agotado todos los recursos disponibles. Infundir esperanza y asumir responsabilidad es de suma importancia para los pacientes que se encuentran en ese estado. Los pacientes externos a largo plazo y de rendimiento mas alto, sin embargo, son mas estables y estan mas motivados para trabajar sobre cuestiones mas sutiles y complejas del funcionamiento interpersonal y del autoco-nocimiento. Los grupos que estan organizados en torno a conceptos de autoayuda, tales como Alcoholicos Anonimos y Recovery Inc., o grupos de apoyo especializa dos, tales como Amigos Compasivos (para padres que han perdido a un hijo), poseen una agenda clara y definida. En dichos grupos, sera mas operativo un conjunto de factores terapeuticos totalmente distinto, generalmente la universalidad, la orientacion, el altruismo y la cohesion.20

La fase de terapia Las necesidades y los objetivos de los pacientes cambian durante el curso de la psicoterapia y tambien lo hacen los factores terapeuticos que les son mas utiles. En las primeras fases, un grupo de pacientes externos se preocupa de establecer los limites y de mantener sus miembros, dominando factores tales como infundir esperanza, la orientacion y la universalidad.

Otros factores, como el altruismo y la cohesion del grupo, destacan en los grupos de pacientes externos durante toda la duracion de la terapia. Sin embargo, su naturaleza y el modo en que se manifiestan cambian notablemente segun la fase en que se encuentre el grupo. Consideremos, por ejemplo, el altruismo. Durante las sesiones iniciales del grupo, los pacientes se manifiestan altruistas al ofrecerse sugerencias mutuamente, al plantear las preguntas apropiadas y al demostrar interes y atencion. Mas adelante, pueden ser capaces de expresar que comparten la emocion de manera mas profunda y de una forma mas sincera. La cohesion es otro factor terapeutico cuya naturaleza y papel en el seno del grupo cambia con el tiempo. Inicialmente, la cohesion grupal se refleja en el apoyo y en la aceptacion grupales; mas adelante, facilita la autorrevela-cion y, a la larga, posibilita que los miembros examinen diversas tensiones, como las cuestiones de enfrentamiento y conflicto, tensiones esenciales para el aprendizaje interpersonal. Estas, a su vez, propician un sentido mas profundo y diferente de la intimidad y la cohesion grupal. Cuanto mas tiempo participen los pacientes en un grupo, tanto mas valoraran los factores terapeuticos de cohesion, autocomprension e interaccion interpersonal.

Diferencias individuales entre los pacientes Cada paciente de la psicoterapia de grupo tiene sus propias necesidades, estilo de personalidad, nivel de rendimiento y psicopatologia. Cada uno de ellos posee un conjunto de factoresjerapeuticos que le resulta beneficioso. Dentro del mismo grupo, los pacientes de mayor rendimiento, por ejemplo, valoran mas el aprendizaje interpersonal que los pacientes que funcionan en un nivel mas bajo. En un estudio realizado entre grupos de pacientes internos, ambos tipos de pacientes eligieron como elementos utiles de la terapia de grupo la conciencia de tener responsabilidad y la catarsis; sin embargo, los pacientes de menor rendimiento tambien valoraron el hecho de infundir esperanza, mientras que los pacientes de rendimiento mas alto seleccionaron la universalidad, el aprendizaje indirecto y el aprendizaje interpersonal como experiencias adicionales utiles.

Una experiencia de grupo se parece a un autoservicio terapeutico en el sentido de que hay disponibles muchos mecanismos distintos de cambio, y cada paciente individual elige aquellos factores particulares que se adecuan mejor a sus necesidades y problemas. Consideremos la catarsis: el individuo pasivo y reprimido se beneficia de experimentar y expresar un fuerte afecto, mientras que alguien que padece un descontrol de los impulsos se beneficia del autodominio y de la estructuracin intelectual de la experiencia afectiva. Algunos pacientes necesitan desarrollar habilidades sociales muy basicas, mientras que otros se benefician de la identificacin y del examen de cuestiones interpersonales mucho mas sutiles.

Conclusiones:

La terapia de grupo es virtualmente igual de eficaz pero mas eficiente que la terapia individual; posee adems ventajas nicas en el manejo de relaciones interpersonales y de cohesin en grupo. Los factores teraputicos presentados por Yalom no son definitivos, pero si son una gua de efectividad de la terapia de grupo, y es fundamental tomarlos en cuenta y promoverlos en la prctica. Algunos son comunes a la terapia individual pero otros son exclusivos, como la recapitulacin correctiva del grupo familiar, las tcnicas de socializacin, la conducta imitativa, la cohesin de grupo y el aprendizaje interpersonal. La tcnica del Aqu y el Ahora en terapia de grupo se basa en lo que pasa en sesin en el momento y es efectiva ya que al estudiar el proceso, dentro del marco grupal, se conoce al paciente sin necesidad de un enfoque histrico, y en el mismo proceso se esclarece y genera alivio del sntoma, cambio de patrones de relacin, aprendizaje interpersonal y entrenamiento de habilidades sociales

Sugerencias: Al finalizar con el estudio basado en terapia de grupo interpersonal, se logra entender la importancia de este concepto el cual es de gran ayuda para los pacientes con problemas psicolgicos. Adems se comprende cual es la funcin de este tratamiento teraputico el cual tiene como fin mejorar la salud mental y calidad de vida