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CONTRIBUIO DOS FATORES DE RISCO PSICOSSOCIAIS PARA O TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE

Marcio M. Vasconcelos1, Ana Flvia de A. Malheiros2, Jairo Werner Jr.3, Adriana R. Brito4, Jane Bardawil Barbosa5, talo S. Oliveira Santos5, Daniel Fampa N. Lima5
RESUMO - Objetivo: Analisar a contribuio dos fatores psicossociais para a ocorrncia do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH). M t o d o: Este um estudo retrospectivo de casos-controles que analisou 403 alunos de uma escola pblica primria. Preencheram-se o questionrio de sintomas do DSMIV e um questionrio psicossocial especfico e realizaram-se anamnese e exames fsico e neurolgico completos. Resultados: O fator psicossocial estatisticamente significativo foi brigas conjugais no passado (odds ratio = 11,66, p = 0,044). Observaram-se assassinatos de 29 parentes prximos das crianas, e esta varivel foi estatisticamente relevante. Concluso: As crianas expostas a brigas conjugais no passado entre os pais correram risco 11,66 vezes mais alto de ter o diagnstico de TDAH. Os autores propem que a exposio violncia comunitria seja acrescentada aos indicadores de adversidade de Rutter, os quais predispem ocorrncia de TDAH e outros transtornos neuropsiquitricos na infncia. PALAVRAS-CHAVE: transtorno de dficit de ateno, hiperatividade, criana, fatores de risco psicossociais, violncia comunitria.

Contribution of psychosocial risk factors for attention deficit/hyperactivity disorder ABSTRACT - Objective: To analyze the contribution of psychosocial risk factors for the diagnosis of attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Method: This is a retrospective, case-control study that analyzed 403 pupils from a public elementary school. DSM-IV symptom questionnaire and a specific psychosocial questionnaire were filled out, and a history and complete physical and neurological examinations were performed. R e s u l t s: The most statistically significant psychosocial risk factor was marital discord in the past (odds ratio = 11.66, p = 0.044). A total of 29 murders of subjects close relatives were observed, and this variable was statistically relevant. Conclusion: Children that were exposed to marital discord in the past between parents underwent a 11.66-fold increase in the risk of ADHD diagnosis. Authors suggest that exposure to community violence be included among Rutterss indicators of adversity, which predispose infants and children to the future occurrence of ADHD and other neuropsychiatric disorders. KEY WORDS: attention deficit disorder, hyperactivity, child, psychosocial risk factors, community violence.

O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) o distrbio do neurodesenvolvimento mais comum na infncia1. Sua apresentao clnica compreende trs categorias principais de sintomas - desateno, impulsividade e hiperatividade2. O diagnstico de TDAH baseia-se em critrios clnicos, o que gerou alguma controvrsia em torno da sua natureza subjetiva3-5, porm a grande maioria dos estudos utiliza o questionrio de 18 sintomas

do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 4a edio (DSM-IV) e os requisitos essenciais de incio dos sintomas antes de 7 anos de idade, manifestao dos sintomas em dois ou mais ambientes, evidncias claras de comprometimento funcional e ausncia de outro transtorno que justifique os sintomas6. Embora o TDAH tambm seja o distrbio do neurodesenvolvimento peditrico mais estudado - en-

Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP), Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteri RJ, Brasil: 1Professor Assistente de Pediatria, HUAP-UFF, Doutorando em Neurologia da UFF, Fellow em Neurologia Infantil pelo Childrens Hospital, George Washington University, Washington, DC, EUA; 2Mdica-Residente do Servio de Pediatria do HUAP-UFF; 3Professor Adjunto de Neuropsiquiatria Infantil, HUAP-UFF; 4Mestranda de Pediatria do HUAP-UFF; 5Ex-internos do Servio de Pediatria do HUAP-UFF. Recebido 4 Junho 2004, recebido na forma final 19 Agosto 2004. Aceito 8 Outubro 2004. Dr. Mrcio M. Vasconcelos - Avenida das Amricas 700/229 bloco 6 - 22640-100 Rio de Janeiro RJ - Brasil. E-mail: mmvascon@centroin.com.br

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tre 1983 e 2000, publicaram-se mais de 1400 artigos cientficos apenas sobre o tratamento com psicoestimulantes7 - os dados epidemiolgicos como a distribuio do transtorno segundo a idade, o sexo, a raa e o nvel scio-econmico permanecem insatisfatrios8. A influncia dos fatores genticos na etiologia do TDAH tem sido intensamente explorada9-13. H consenso de que a contribuio gentica substancial e acarreta vulnerabilidade ao TDAH, provavelmente interagindo com fatores ambientais14. Por conseguinte, os autores do presente trabalho consideram fundamental realar as questes psicossociais levantadas no passado15-16 mas que tm sido objeto de poucas publicaes recentes17-18. Assim, este estudo tem o objetivo de investigar a correlao dos fatores de risco psicossociais com o diagnstico de TDAH. Os autores pretenderam definir quais fatores psicossociais seriam relevantes na amostra estudada, alm de determinar a prevalncia de TDAH na escola pblica primria pesquisada. MTODO
Em publicao prvia sobre a prevalncia de TDAH, os autores descreveram a populao e os recursos utilizados durante o estudo19. A pesquisa recrutou alunos das classes de alfabetizao quarta srie de uma escola pblica primria em Niteri, Rio de Janeiro, abrangendo 403 crianas de 6 a 15 anos de idade oriundas das comunidades carentes vizinhas, que habitam favelas locais. Atravs de estudo de casos-controles (Fig 1), o grupo de crianas afetadas foi comparado com um grupo de controles quanto presena de fatores psicossociais relevantes que pudessem correlacionar-se com o diagnstico de TDAH. Os autores criaram um questionrio psicossocial, que incluiu os fatores de risco psicossociais citados em estudos prvios15-17,20.

Pareamento Cento e oito de 403 alunos (26,8%) tiveram triagem positiva para sintomas de TDAH e foram convidados para o atendimento, mas apenas 101 compareceram. O diagnstico de TDAH foi confirmado em 69 crianas (17,1%), e fez-se uma tentativa de pare-las com crianas de idade e sexo equivalentes que freqentassem as mesmas turmas escolares e tivessem triagem negativa. Foi possvel parear 45 dos 69 alunos diagnosticados. Entretanto, apenas 31 alunos controles (58,9%) compareceram para o atendimento e foram includos na pesquisa, gerando 31 pares de casos e controles. Grupos da amostra Os 32 alunos com triagem positiva que no tiveram o diagnstico de TDAH confirmado durante o atendimento receberam o rtulo de diagnstico indeterminado. Logo, a pesquisa recrutou e analisou 132 alunos, distribudos em trs grupos: a) crianas com o diagnstico de TDAH (alunos afetados; n = 69); b) crianas com triagem positiva mas cuja avaliao no confirmou o diagnstico (alunos indeterminados; n = 32); e c) crianas que tiveram escores mnimos na triagem e apresentavam bom rendimento escolar (controles; n = 31). Alm do estudo de casos-controles, adotou-se a estratgia de comparar os trs grupos definidos com a finalidade de encontrar semelhanas e diferenas na presena de fatores de risco psicossociais que distinguissem cada grupo. Critrios Quando a criana fosse criada por outro parente que no um ou ambos os pais, considerou-se que ela fora adotada. Os pais foram denominados casados desde que coabitassem. Se um dos pais tivesse desaparecido ou falecido, os pais foram considerados separados. No quesito morte violenta de um familiar, o responsvel pela criana era inquirido acerca da morte de um parente prximo desde o nascimento da criana. Quando a resposta era positiva, perguntava-se sobre o parentesco e a causa da morte. Aquela morte era includa na anlise quando o responsvel ou genitor afirmava que a criana tinha relao prxima com aquele parente. Para o clculo da renda familiar, somou-se o rendimento de cada um dos responsveis e, se existente, a contribuio regular de alguma pessoa prxima. Classificou-se a renda em quatro faixas tendo como base o salrio mnimo (SM) vigente no segundo semestre de 1999 de R$ 136,00. As quatro faixas de renda foram: < 1 SM; ! 1 SM e < 2 SM; ! 2 SM e < 3 SM; e ! 3 SM. Anlise estatstica Os dados foram compilados no programa de computador Epi Info 2000, verso 1.1. Os mtodos estatsticos usados incluram o teste de associao do qui-quadrado ("2) e o teste de Mantel-Haenszel ( a n lise estratificada). Na anlise de dados paramtricos, u t ilizou-se o teste de anlise da varincia (ANOVA) para verificar a significncia estatstica de cada varivel. Utilizou-se o teste no-paramtrico de Kruskal-Wallis para examinar uma varivel independente contnua com uma

Fig 1. Desenho do estudo de casos-controles.

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varivel dependente categrica. Por fim, determinouse a inter-relao de fatores de risco mltiplos atravs da anlise multivariada por regresso logstica, cujo modelo foi construdo a partir de anlise bivariada dos fatores mais relevantes detectados na anlise univariada. Ento, escolheram-se cinco a sete variveis para o clculo da regresso logstica. Adotou-se como critrio de significncia estatstica o valor de p menor ou igual a 0,05. Calculou-se ainda o intervalo de confiana de 95% para o odds ratio. Antes de participarem da pesquisa, os pais ou responsveis de todos os sujeitos assinaram consentimento informado. O projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pela Comisso de tica e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.

Estudo dos alunos indeterminados versus contro les (n = 63) Cinco variveis demonstraram significncia: brigas conjugais no passado (p < 0,030), violncia entre os pais (p < 0,018), tabagismo materno na gravidez (p < 0,013), depresso na me (p < 0,016) e etilismo materno (p < 0,030). Dados da gestao e do nascimento Apenas 6 gestantes dentre 116 crianas inquiridas (5,2%) no receberam assistncia pr-natal. A via de nascimento foi definida para 124 crianas: 60 (48,4%) nasceram por via vaginal e 64 (51,6%) por via cesrea. De 112 crianas que tiveram a idade gestacional esclarecida, 9 (8,0%) foram prematuros (idade gestacional < 37 semanas). Dentre 100 crianas, o peso mdio ao nascer foi 3260 g, com desvio padro (DP) de 614,0 e faixa de 1900 a 4800 g. Apenas 12 crianas (12,0%) apresentaram peso ao nascer inferior a 2500 g. A assistncia pr-natal no pareceu influenciar o diagnstico de TDAH (p = 0,369). Analisou-se o risco de TDAH nas crianas que nasceram por via cesrea em comparao com as que nasceram por parto vaginal. O odds ratio foi 1,68 (IC, 0,82-3,41), com p de 0,155. A prematuridade mostrou significncia estatstica para o risco de TDAH. O odds ratio foi 0,10 (IC, 0,01-0,84), com p de 0,010 e "2 de 6,43. Ou seja, na amostra estudada, a prematuridade foi um fator de proteo contra o diagnstico de TDAH. Realizou-se um teste ANOVA para verificar a influncia do peso ao nascer no diagnstico de TDAH entre casos e controles, e o p resultante foi 0,261. O teste de Kruskal-Wallis obteve um p de 0,206. Portanto, o peso ao nascer no pareceu influenciar o diagnstico. No se encontrou uma correlao estatisticamente significativa entre tabagismo materno durante a gravidez e o diagnstico de TDAH. Porm, este fator de risco psicossocial foi distintivo entre os grupos de alunos indeterminados e controles. A anlise obteve os seguintes valores do p: casos x controles, 0,343; afetados x no-afetados, 0,703; afetados x indeterminados, 0,087; e indeterminados x controles, p = 0,013. Indicadores scio-econmicos Apurou-se a renda familiar de 121 crianas. A renda mdia foi de R$ 480,10, com mediana de R$ 350,00, DP de R$ 740,76 e faixa de 0 a R$ 8.000,00. A classe de renda no exerceu influncia estatisticamente significativa sobre o diagnstico de TDAH (p = 0,40).

RESULTADOS Estudo dos casos versus controles (n = 62) Os 31 pares de casos-controles incluram 22 meninas e 40 meninos. A idade mediana do grupo foi 9,5 anos (faixa, 6,7 a 13,3 anos). A Tabela 1 mostra os valores da anlise estatstica univariada. Na regresso logstica multivariada (Tabela 2), a varivel brigas conjugais no passado manteve-se estatisticamente significativa (p = 0,044) quando as demais variveis relevantes foram controladas. Conforme esperado, houve colinearidade entre diversas variveis psicossociais. Estudo dos alunos afetados versus no-afetados (n = 132) Comparou-se o grupo de 69 crianas diagnosticadas com TDAH com o grupo de 63 crianas no-afetadas (indeterminadas + controles). As seguintes variveis foram consideradas significativas: brigas conjugais no passado (p = 0,0002), violncia entre os pais (p < 0,011), separao dos pais (p < 0,024), brigas conjugais na gravidez (p < 0,048), assassinato de um familiar (p < 0,010), assassinato do pai (p < 0,018) e histria pregressa de depresso na me (p < 0,015). A regresso logstica dos seis fatores psicossociais mais relevantes (Tabela 3) m a nteve a significncia estatstica das variveis brigas conjugais no passado e depresso na me. Estudo dos alunos afetados versus indetermina dos (n = 101) Na comparao entre os grupos de alunos afetados e indeterminados, a nica varivel estatisticamente significativa foi histria positiva de assassinato de um familiar (p < 0,009). A varivel brigas conjugais no passado mostrou tendncia significncia estatstica (p = 0,065). O modelo de regresso logstica confirmou a varivel assassinato de um familiar (p = 0,040) como a nica com significncia estatstica (Tabela 4).

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Tabela 1. Anlise univariada casos x controles pareados. Fator psicossocial Brigas conjugais no ltimo ms Brigas conjugais no passado Violncia entre os pais Separao dos pais Me casou aps separao Pai casou aps separao Me fumou na gravidez Me ingeriu lcool na gravidez Brigas conjugais na gravidez Dorme no quarto dos pais Adoo da criana Morte no-violenta de um familiar Morte violenta de um familiar Assassinato de um familiar Assassinato do pai Depresso na me Depresso no pai Etilismo materno Etilismo paterno Pai acusado de crime Valor de p 0,3173 < 0,0001 0,1306 0,0033 0,6171 0,3173 0,3428 0,6831 0,1967 1,0000 1,0000 1,0000 0,5791 0,7518 Indefinido 0,0265 0,6171 0,1213 0,1138 0,3173 "2 0,00 15,59 2,29 8,64 0,25 1,00 0,90 0,17 1,07 0,00 0,00 0,00 0,31 0,0 Indefinido 4,92 0,25 2,40 2,50 1,00 OR Indefinido 13,50 6,00 13,00 1,00 Indefinido 2,33 1,00 2,00 1,13 2,00 1,14 1,60 1,50 Indefinido 5,50 1,00 2,75 4,00 Indefinido IC Indefinido 3,40-53,68 0,69-52,39 1,68-100,49 0,14-7,10 Indefinido 0,54-10,09 0,10-9,61 0,66-6,06 0,39-3,27 0,12-31,98 0,33-9,90 0,45-5,69 0,35-6,46 Indefinido 1,18-25,60 0,14-7,10 0,87-8,67 0,80-19,94 Indefinido

IC, intervalo de confiana de 95%; OR, odds ratio; "2, qui-quadrado.

Tabela 2. Anlise multivariada dos casos x controles pareados. Varivel Brigas conjugais no passado Etilismo paterno Separao dos pais Violncia entre os pais Depresso na me Coef. 2,4560 0,6685 0,4205 0,3998 1,4177 EP 1,2167 0,9935 1,1584 1,5139 1,2008 Estatstica Z 2,0186 0,6729 0,3630 0,2641 1,1806 Valor de p 0,0435 0,5010 0,7166 0,7917 0,2378 OR 11,658 0,512 1,523 1,492 4,13 IC 1,07-126,56 0,07-3,59 0,16-14,75 0,08-29,00 0,39-43,44

Coef, coeficiente; EP, erro padro; IC, intervalo de confiana de 95%; OR, odds ratio.

Tabela 3. Anlise multivariada dos grupos de alunos afetados x [controles + indeterminados]. Varivel Brigas conjugais no passado Brigas conjugais na gravidez Depresso na me Assassinato de um familiar Separao dos pais Violncia entre os pais Coef. 1,7317 2,7116 4,0614 2,0262 17,17 0,8157 EP 0,8321 1,4245 1,5110 1,1459 1265,9 1,0868 Estatstica Z 2,0811 1,9035 2,6879 1,7683 0,0136 0,7506 Valor de p 0,0374 0,0570 0,0072 0,0770 0,9892 0,4529 OR 5,65 0,06 58,06 7,59 Indef. 2,26 IC 1,11-28,86 0,00-1,08 3,00-1122,1 0,80-71,67 Indefinido 0,27-19,02

Coef, coeficiente; EP, erro padro; IC, intervalo de confiana de 95%; OR, odds ratio.

O nmero mdio de cmodos no lar (contando apenas com a sala e o[s] quarto[s]) foi 2,6, com DP de 0,9 e faixa de 1 a 7. Do total de crianas, 56 (42,4%) moravam em lares com at 2 cmodos. A anlise da aglomerao familiar mostrou mdia de residentes por cmodo no domiclio de 2,3, com DP de 1,5 e faixa de 1 a 12. O teste de Kruskal-Wallis demonstrou significncia estatstica da aglomera-

o domiciliar na comparao dos casos com controles, dos afetados com no-afetados e dos afetados mais indeterminados com controles (Tabela 5). Observaram-se 13 crianas adotadas (9,8%). No houve qualquer correlao entre elas e o diagnstico de TDAH, exceto por uma tendncia significncia estatstica (p = 0,06) na comparao entre crianas indeterminadas e controles. Setenta e

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Tabela 4. Anlise multivariada dos grupos de alunos afetados x indeterminados. Varivel Assassinato de um familiar Depresso na me Brigas conjugais no passado Tabagismo materno Violncia entre os pais Etilismo materno Separao dos pais Coef. 2,3372 0,0363 0,9758 0,5735 0,1392 0,2698 0,1088 EP 1,1382 0,6317 0,6963 0,6191 0,7071 0,6202 0,6059 Estatstica Z 2,0534 0,0574 1,4015 0,9263 0,1969 0,4351 0,1796 Valor de p 0,0400 0,9542 0,1611 0,3543 0,8439 0,6635 0,8575 OR 10,35 0,964 2,65 1,77 1,15 1,31 1,12 IC 1,11-96,36 0,28-3,33 0,68-10,39 0,53-5,97 0,29-4,60 0,39-4,42 0,34-3,66

Coef, coeficiente; EP, erro padro; IC, intervalo de confiana de 95%; OR, odds ratio.

Tabela 5. Influncia da aglomerao domiciliar no diagnstico de TDAH. Estudo Casos x controles [Afetados + indeterminados] x controles Afetados x no-afetados Afetados x indeterminados Indeterminados x controles
GL, graus de liberdade. * Equivalente ao qui-quadrado.

Valor de H * 4,9684 6,6329 3,7371 0,2457 2,7975

GL 1 1 1 1 1

Valor de p 0,0258 0,0100 0,0532 0,6201 0,0944

uma de 132 crianas (53,8%) relataram o hbito de dormir no quarto dos pais, mas esta varivel no se correlacionou com o diagnstico de TDAH. A possvel influncia do nmero de filhos no diagnstico de TDAH foi avaliada em trs anlises, todas com resultados no significativos. Exposio violncia comunitria Trinta e seis crianas (27,3%) tiveram um parente prximo morto por causa violenta. Das 23 crianas (17,4%) com histria de assassinato de um parente prximo, havia um par de irmos, portanto 22 famlias (17,1%) apresentaram um parente assassinado. Destas, trs tiveram dois parentes e duas tiveram trs parentes assassinados. Logo, encontrou-se um total de 29 assassinatos de parentes no perodo a contar do nascimento das crianas (mdia de 9 anos). Todas as vtimas foram do sexo masculino e, com duas excees, jovens. Cinco crianas que receberam o diagnstico de TDAH tiveram o pai assassinado. As outras causas de morte violenta foram acidente automobilstico em 10 crianas (7,6%) e atropelamento em trs (2,3%). DISCUSSO No estudo de casos-controles, 31 pares de crianas com TDAH e controles foram comparados quanto presena dos fatores levantados atravs do questionrio psicossocial. Os trs fatores psicossociais que demonstraram significncia estatstica

na anlise univariada - brigas conjugais no passado, separao dos pais e depresso na me - provavelmente apresentavam colinearidade, pois a anlise multivariada manteve a significncia apenas do primeiro fator (p = 0,044). Os dados sugerem que as crianas cujos pais tiveram brigas conjugais no passado esto sob risco 11,66 vezes mais alto de manifestar o TDAH. Quando a amostra de um estudo pequena, como neste estudo de casos-controles, a possibilidade de um erro estatstico do tipo II bem maior 21. Assim, adotou-se a estratgia de considerar o conjunto das 132 crianas analisadas na pesquisa. A comparao entre os grupos afetados, indeterminados e controles, dois a dois, mostrou mais semelhanas estatsticas entre os dois primeiros (um nico fator psicossocial mostrou significncia estatstica) do que entre os dois ltimos (cinco fatores significativos). Na anlise univariada dos trs grupos da amostra utilizando diferentes modelos estatsticos, os seguintes fatores psicossociais foram estatisticamente significativos: brigas conjugais no passado, separao dos pais, depresso materna, violncia entre os pais, etilismo materno, assassinato de um familiar, assassinato do pai e aglomerao d omiciliar. O fator psicossocial mais consistente em diversas anlises estatsticas foi brigas conjugais no passado. Na anlise multivariada por regresso logstica, os seguintes fatores psicossociais mostraram-se significativos: brigas conjugais no passado,

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depresso materna, etilismo materno e assassinato de um familiar. Acredita-se que a associao demonstrada entre os fatores psicossociais relevantes e o diagnstico de TDAH seja consistente. Os fatores psicossociais considerados relevantes j foram reconhecidos em estudos prvios, exceto a exposio violncia comunitria. Dos seis indicadores de adversidade de Rutter15,16, quais sejam, desavena conjugal dos pais, nvel scio-econmico baixo, tamanho grande da famlia (quatro ou mais filhos), criminalidade paterna, transtorno mental materno e permanncia da criana em um lar temporrio, dois coincidiram com os fatores psicossociais relevantes no presente estudo. Szatmari et al.20 encontraram as seguintes variveis psicossociais em associao ao TDAH num estudo de 2.679 crianas de 4 a 16 anos de idade em Ontrio, Canad: baixa renda, domiclio urbano, famlia com um nico genitor, disfuno familiar e histria de doena psiquitrica em um dos pais. Scahill et al.17 analisaram amostra comunitria de 449 crianas em regio predominantemente rural de Connecticut, EUA. Na anlise estatstica inicial, os seguintes fatores psicossociais foram relevantes: vrias mudanas de lar da famlia, baixa renda, condies de vida aglomeradas, histria materna de tratamento psiquitrico e disfuno familiar. Atravs de modelo de regresso logstica, aqueles autores encontraram apenas trs variveis estatisticamente significativas: sexo masculino, baixa renda e disfuno familiar. No foi possvel estudar a varivel baixa renda, pois como 88,4% da amostra pertencia a lares com renda familiar inferior a 3 salrios mnimos, no havia crianas de renda alta para comparao. Este valor representava apenas 35,4% da renda familiar mdia na regio sudeste em 1998 de R$ 1.154,0022. No obstante, essa caracterstica scioeconmica da amostra pode ter aumentado a taxa de prevalncia encontrada, haja vista que a baixa renda freqentemente descrita como uma das variveis psicossociais que predispem ao TDAH15,17. A estratgia de comparar os trs grupos da amostra procura de diferenas na associao dos fatores psicossociais ao TDAH baseia-se no conceito de espectro de intensidade dos sintomas comportamentais que constituem o diagnstico. Estratgia semelhante foi adotada por Scahill et al.17, que dividiram sua amostra de 449 crianas em trs grupos: TDAH, TDAH subliminar ou subclnico e no-TDAH. Eles encontraram associao estatisticamente sig-

nificativa entre adversidade psicossocial/comorbidade psiquitrica e o grupo com TDAH, mas no houve associao entre aquelas variveis e os outros dois grupos. Eles concluram que os resultados apoiam uma abordagem dimensional do TDAH e que as formas mais graves de TDAH (o grupo TDAH) esto associadas a adversidade psicossocial e comorbidade psiquitrica. Na pesquisa em questo, o grupo de alunos indeterminados decerto estava num nvel mais alto do espectro de sintomas de TDAH do que o grupo de controles, o que permitiria sua comparao com o grupo intermedirio (TDAH subclnico) de Scahill et al.17. Assim, uma diferena importante dos resultados de Scahill et al. que o grupo de alunos indeterminados da presente pesquisa mostrou fatores psicossociais significativamente diferentes dos controles nas anlises univariada e multivariada. A alta freqncia (27,3%) de mortes violentas entre familiares dos alunos recrutados chama a ateno. A varivel assassinato de um familiar foi o nico fator psicossocial que distinguiu entre os g r upos de alunos afetados e indeterminados nas anlises univariada e multivariada. Sups-se que, num determinado contexto gentico e ambiental, o i mpacto resultante da morte violenta por assassinato de um familiar prximo poderia acarretar efeito cumulativo suficiente para deslocar a criana ao longo do espectro de intensidade dos sintomas comportamentais de TDAH e, por conseguinte, levar manifestao de TDAH. Em outras palavras, haveria um efeito de dose-resposta entre os fatores psicossociais e o diagnstico de TDAH na amostra estudada, sugerindo que aqueles so fatores de risco verdadeiros para o TDAH23. Esta hiptese corroborada pela noo de que o efeito cumulativo dos fatores de risco, em vez de um fator de risco especfico, que compromete o desenvolvimento infantil18. Rutter et al. demonstraram que um nico fator de risco ambiental no aumentou significativamente o risco de transtornos mentais, mas a presena de dois fatores de risco o quadruplicou, e quatro fatores de risco multiplicaram por dez a probabilidade de transtornos mentais na infncia 14. Ressalte-se que a maioria das mortes por assassinato na amostra adveio do trfico de drogas, a t i v idade econmica comum nas favelas de origem dos alunos recrutados. Embora sejam necessrios estudos adicionais para replicar os achados deste estudo, os autores propem que a exposio violncia comunitria seja acrescentada aos seis indicadores de Rutter como fatores de risco psicossociais para

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a ocorrncia de TDAH. Relatos prvios j mencionaram a associao de exposio violncia no lar ou na comunidade a incidncia aumentada de transtornos neuropsiquitricos24,25. Embora deplorvel, a atual epidemia de violncia urbana no Rio de Janeiro oferece oportunidade para se estudar a r e p e rcusso da perda violenta de entes queridos na sade de crianas e adolescentes. O fator de proteo da prematuridade observado nesta pesquisa provavelmente esprio e decorre do pequeno nmero de crianas nascidas prematuramente - apenas 9. Um estudo recente utilizou o mtodo de casos-controles para demonstrar que os casos de TDAH tiveram chance 2,1 vezes mais alta de terem sofrido exposio intra-uterina ao fumo e uma chance 2,5 vezes mais alta de exposio intrauterina ao lcool do que os controles26. A ausncia de significncia destes fatores ambientais no presente estudo de casos-controles possivelmente decorre do pequeno tamanho da amostra de 31 pares. preciso enfatizar algumas limitaes deste e s t udo, que exigem cautela na interpretao dos seus resultados. O pequeno tamanho da amostra reduz a potncia estatstica do estudo e a validade externa dos seus resultados, o que impossibilita a generalizao das concluses para toda a populao de crianas escolares. Alm disso, possvel que algumas crianas includas na categoria alunos indeterminados na verdade receberiam o diagnstico de TDAH numa anlise mais detalhada do seu quadro clnico. Reconheceu-se essa possibilidade, mas foi necessrio limitar-se aos mtodos estabelecidos na pesquisa. Esse erro em potencial de classificao pode ter prejudicado a anlise da contribuio dos fatores psicossociais para o diagnstico de TDAH.
Agradecimentos Os autores desejam agradecer Profa. Helena Maria Sardenberg Bastos, pela colaborao inestimvel na realizao deste estudo.

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