Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

PROTOCOLOS DE DERIVACIN EN PSIQUIATRIA ADULTO

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
SERVICIO DE SALUD ARAUCANIA SUR

Elaborado por: Equipo de Trabajo Protocolos Psiquiatra adulto

Revisado por: Jefe Depto. de Hospitales Jefe Depto. de Atencin Primaria Servicio Salud Araucana Sur Fecha:

Revisado por: Subdirector Mdico

Aprobado por: Director

Servicio Salud Araucana Sur Fecha: Diciembre 2011

Servicio Salud Araucana Sur Fecha:

Servicio Salud Araucana Sur Fecha:

Pgina 1 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

INDICE

I.

Introduccin...4

II. Alcance.......4 III. Responsable de la ejecucin...............4 IV. Documentacin de referencia...5 V. Definiciones...5 VI. Clasificacin CIE-10.6 VII. Clnica..6 Agorafobia..8 Fobia Social9 Fobia especfica....9 Trastorno de pnico10 Trastorno ansiedad generalizada.11 Trastorno Obsesivo compulsivo..11 Trastorno estrs postraumtico..12

VIII. Desarrollo..14 IX. Distribucin18 X. Responsabilidad del encargado...18 XI. Registro...18 X. Flujograma..20 XI. Anexos: Anexo 1, Algoritsmo diagnostico.21 Anexo 2, Equivalencia CIE-10 y DSM IV-TR...22 Anexo 3, Medicamentos..23
Pgina 2 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

AUTORES

Documento elaborado por: Dr. Leonardo Delarze C. Mdico Psiquiatra. Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena de Temuco. Servicio de Salud Araucana Sur. Dr. Sergio Cuevas V. Mdico General. Hospital Familiar y Comunitario de Tolten. Servicio de Salud Araucana Sur. Dra. Daniela Fernndez G. Mdico General. Centro de Salud Familiar Labranza. Departamento de Salud Municipal de Temuco. PS. Ana Mara Lpez G. Referente tcnico Programa Salud Mental. Servicio de Salud Araucana Sur.

Documento revisado por: Subdirector de Mdico.

Documento aprobado por:

Director de Servicio.

EDICION: 1 EDICION Fecha de Elaboracin: Fecha de Vigencia: Dic. 2011 Dic. 2016.

Pgina 3 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

I.- INTRODUCCION
La presente gua forma parte de un conjunto de protocolos elaborados por el Servicio de Salud Araucana Sur, a fin de unificar criterios en los procesos de derivacin de problemas de salud prevalente en cada especialidad. OBJETIVOS Esta gua constituye una referencia para la atencin de los pacientes con trastornos de ansiedad, la que tiene los siguientes objetivos: 1. Orientar a mdicos generales y a otros profesionales de la salud en el manejo ptimo, diagnstico, tratamiento, referencia y contrarreferencia de los Trastornos de Ansiedad: Trastorno de Ansiedad generalizada Trastorno de Pnico Agorafobia Trastorno de Ansiedad fbica (fobia social fobia especifica) Trastorno Obsesivo-compulsivo Trastorno de Estrs postraumtico 2. Orientar en la utilizacin adecuada de los recursos sanitarios disponibles. 3. Beneficiar a los usuarios con Trastornos de Ansiedad, para otorgarles una atencin homognea y de calidad.

II.- ALCANCE.
Esta gua abarca a todos los pacientes de 18 a 64 aos, excepto mujeres con embarazo o lactancia, con confirmacin diagnstica de Trastornos de Ansiedad (ansiedad generalizada, pnico-agorafobia, fobia social-especfica, TOC y estrs postraumtico), debiendo ser aplicada en todos los establecimientos de la Red Asistencial del servicio de Salud Araucana Sur.

III.- RESPONSABLE DE LA EJECUCIN.

Mdicos generales, mdicos familiares y/o profesionales mdicos de otras especialidades desempendose en atencin primaria de la Red asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur. Mdicos especialistas Psiquiatras de la Red asistencial del SSASur.

Pgina 4 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

IV.- DOCUMENTACIN DE REFERENCIA.

Se cuenta con guas de sociedades cientficas internacionales que nos proveen recomendaciones, tanto en base a evidencia, como a opinin de expertos. Entre ellas tenemos: Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Agencia Lan Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS N 2006/10. Gua Clnica: Diagnstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adulto, Secretaria de Salud, Mxico 2011. CIE-10 y DSM IV-TR.

V.- DEFINICIONES.
Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales ms comunes (Can Psych Assoc, 2006), de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en los servicios de atencin primaria (APS) en el mundo, dentro de la poblacin adulta, se encuentra una prevalencia del 12% para los trastornos de ansiedad (OMS, 2005), esta misma organizacin establece que los trastornos de ansiedad son de los que ms tempranamente inician, con una mediana de 15 aos de edad y alcanzan la prevalencia ms alta entre los 25 y 45 aos, encontrndose ms alta en mujeres que en hombres (OMS, 2004). De acuerdo a otros estudios se encuentran tasas de prevalencia para cualquier trastorno de ansiedad a lo largo de la vida entre 10.4 y 28.8% y en el ltimo ao una prevalencia del 18% (Can Psych Assoc, 2006). Segn la Organizacin Panamericana de Salud (OPS) en un estudio sobre los Trastornos Mentales en Amrica Latina y el Caribe, los Trastornos de ansiedad ms frecuentes son el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y el Trastorno de Pnico (TP) con una prevalencia media al ltimo ao de 3.4%, 1.4% y 1.0% respectivamente; mostrando una mayor prevalencia en mujeres que en hombres en el TAG y el TP, no as en el TOC (OPS, 2006). En uno de los principales estudios chilenos de prevalencia de patologa psiquitrica en poblacin general, realizado por Benjamn Vicente y cols., se logra concluir que, de los trastornos estudiados los ms prevalentes fueron: la agorafobia (11,1%), la depresin mayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la dependencia de alcohol (6,4%); resultados que se repiten en el caso de la prevalencia de 6 meses con valores que alcanzan a 5,1%, 4,6%, 3,2% y 4,3%, respectivamente, con una mayor proporcin para la dependencia de alcohol respecto de la distimia. El grupo de los trastornos ansiosos fue el ms frecuente en la poblacin, 17,9% para prevalencia de vida y 9,7% para la prevalencia de los ltimos 6 meses. Los trastornos afectivos y ansiosos fueron significativamente ms frecuentes en mujeres. Pgina 5 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

En resumen, sabemos que entre los trastornos mentales, los Trastornos de Ansiedad son muy frecuentes, suelen iniciar en la adolescencia y tienen su mxima prevalencia en la etapa ms productiva de la vida laboral, social y afectiva. Las personas que padecen estos trastornos frecuentemente tardan mucho en buscar atencin o recibir ayuda adecuada, lo que favorece la cronificacin y predispone a la discapacidad asociada a los mismos.

VI.- CLASIFICACIN
Existen unos criterios universales para determinar si el comportamiento de una persona cabe diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos criterios estn recogidos en las dos clasificaciones de trastornos mentales (o psicopatolgicos) ms importantes, la DSM-IV-TR (Asociacin de Psiquiatras Americanos, APA) y la CIE-10 (Organizacin Mundial de la Salud, OMS). En nuestro medio la ms utilizada es la CIE-10, pero en el Anexo 2, encontramos una comparacin entre ambas.

CLASIFICACION SEGN CRITERIOS CIE-10

F40 Trastorno de Ansiedad Fbica F40.0 Agorafobia F40.1 Fobia Social F40.2 Fobias Especficas F41 Otros trastornos de la Ansiedad F41.0. Trastorno de Pnico F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada F42. Trastorno Obsesivo Compulsivo

VII.- CLNICA.
La ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompaa de cambios somticos y psquicos, que puede presentarse como una reaccin adaptativa, o como sntoma o sndrome que acompaa a diversos padecimientos mdicos y psiquitricos. Se considera que la ansiedad es patolgica por su presentacin irracional, ya sea porque el estmulo est ausente, la intensidad es excesiva con relacin al estmulo o la duracin es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada, generando un grado evidente de disfuncionalidad en la persona. Esta condicin se manifiesta por:

Pgina 6 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

1.- Sensaciones somticas como: Aumento de la tensin muscular Sensacin de cabeza vaca Hiperreflexia Palpitaciones Sncope Parestesias Molestias digestivas

Mareos Sudoracin Fluctuaciones de la presin arterial Midriasis Taquicardia Temblor Aumento de la frecuencia y urgencia urinarias o Diarrea

2.- Sntomas psquicos (cognoscitivos, conductuales y afectivos) como: Intranquilidad Inquietud Nerviosismo Preocupacin excesiva y desproporcionada Miedos irracionales Ideas catastrficas Deseo de huir Temor a perder la razn y el control Sensacin de muerte inminente La ansiedad afecta los procesos mentales, tiende a producir distorsiones de la percepcin de la realidad, del entorno y de s mismo, interfiriendo con la capacidad de anlisis y afectando evidentemente la funcionalidad del individuo. Sin embargo, es importante entender y recordar a la ansiedad como una sensacin o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. As, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del da a da. Tan slo cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se convierte en patolgica, provocando malestar significativo con sntomas que afectan tanto al plano fsico, como al psicolgico y conductual. Diagnstico de patologa segn CIE-10: F40 Trastornos de ansiedad fbica Trastornos de la ansiedad que se ponen en marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos (externos al enfermo) que no son en s mismos generalmente peligrosos. En consecuencia, stos se evitan de un modo especfico o si acaso son afrontados con temor. La ansiedad fbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiolgicamente, de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad Pgina 7 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

hasta el terror pnico. La preocupacin del enfermo puede centrarse en sntomas aislados tales como palpitaciones o sensacin de desvanecimiento y a menudo se acompaa de miedos secundarios a morirse, a perder el control o a volverse loco. La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha situacin como peligrosa o amenazante. Por lo general, el imaginar la situacin fbica desencadena una ansiedad anticipatoria. Al adoptar el criterio de que el objeto y la situacin fbicos son externos al enfermo muchos de los temores referidos a la presencia de enfermedades (nosofobia) o a estar desfigurado (dismorfofobia), se clasifican en el epgrafe trastorno hipocondriaco (F45.2). Sin embargo, si el temor a enfermar es consecuencia de un miedo dominante y repetido al posible contagio de una infeccin o a una contaminacin, o es simplemente el miedo a intervenciones (inyecciones, intervenciones quirrgicas, etc.) o a lugares de asistencia (consulta del dentista, hospitales, etc.) mdicas, debe escogerse una de las categoras de F40 (por lo general F40.2, fobia especfica). La mayor parte de los trastornos fbicos son ms frecuentes en las mujeres que en los varones. F40.0 Agorafobia: El trmino "agorafobia" se utiliza aqu con un sentido ms amplio que el original y que el utilizado an en algunos pases. Se incluyen en l no slo los temores a lugares abiertos, sino tambin otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El trmino abarca un conjunto de fobias relacionadas entre s, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares pblicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitacin son variables, ste es el ms incapacitante de los trastornos fbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en pblico. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Estn presentes a menudo sntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clnico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante. Pautas para el diagnstico de Agorafobia: a) Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros sntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. Pgina 8 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: Multitudes Lugares pblicos Viajar lejos de casa Viajar solo. c) La evitacin de la situacin fbica es, o ha sido, una caracterstica destacada. F40.1 Fobias sociales Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeo (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayora de las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a comer en pblico, a hablar en pblico o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del crculo familiar. El temor a vomitar en pblico puede ser importante. El contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas culturas. Las fobias sociales suelen acompaarse de una baja estimacin de s mismo y de miedo a las crticas. Puede manifestarse como preocupacin a ruborizarse, a tener temblor de manos, nuseas o necesidad imperiosa de miccin y a veces la persona est convencida de que el problema primario es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los sntomas pueden desembocar en crisis de pnico. La conducta de evitacin suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto. Pautas para el diagnstico de fobia social: a) Los sntomas psicolgicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros sntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. c) La situacin fbica es evitada, cuando ello es posible. F40.2 Fobias especficas (aisladas) Fobias restringidas a situaciones muy especficas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avin, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios pblicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visin de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situacin desencadenante sea muy especfica y concreta, su presencia puede producir pnico como en la agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias especficas suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir durante dcadas. El grado de incapacidad que producen depende de lo fcil que sea para el enfermo evitar la situacin fbica. El temor a la situacin fbica tiende a ser estable, al contrario de lo que sucede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos fbicos el temor a las Pgina 9 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

radiaciones, a las infecciones venreas y ms recientemente al sida. Pautas para el diagnstico de fobia especfica: a) Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros sntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fbicas especficos. c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible. F41 Otros trastornos de ansiedad El sntoma principal de estos trastornos es la presencia de una ansiedad, que no se limita a ninguna situacin ambiental en particular. Tambin pueden presentarse sntomas depresivos y obsesivos, e incluso algunos elementos de ansiedad fbica, con tal de que stos sean claramente secundarios o menos graves. F41.0 Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica) Su caracterstica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pnico) no limitadas a ninguna situacin o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los sntomas predominantes varan de un caso a otro, pero es frecuente la aparicin repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo o vrtigo y sensacin de irrealidad (despersonalizacin o desrealizacin). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar slo unos minutos, pero tambin puede persistir ms tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los sntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situacin concreta, por ejemplo, en un autobs o en una multitud, como consecuencia el enfermo puede en el futuro tratar de evitar esa situacin. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pnico llevan a tener miedo a estar slo o a ir a sitios pblicos. Un ataque de pnico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pnico. Pautas para el diagnstico de TP: Las crisis de pnico que se presentan en una situacin fbica consolidada se consideran expresin de la gravedad de la fobia y sta tiene preferencia para el diagnstico. El trastorno de pnico es el diagnstico principal slo en ausencia de cualquiera de las fobias de F40.-. Para un diagnstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el perodo de un mes: a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo. Pgina 10 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

b) No deben presentarse slo en situaciones conocidas o previsibles. c) En el perodo entre las crisis el individuo debe adems estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve. F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada La caracterstica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no est limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una "angustia libre flotante"). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los sntomas predominantes son muy variables, pero lo ms frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensin muscular, sudo-racin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar fuera a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es ms frecuente en mujeres y est a menudo relacionado con estrs ambiental crnico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crnico. Pautas para el diagnstico de TAG: El afectado debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de: a) Aprensin (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al lmite", dificultades de concentracin, etc.). b) Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensin, temblores, incapacidad de relajarse). c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.). En los nios suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somticas recurrentes. La presencia transitoria (durante pocos das seguidos) de otros sntomas, en particular de depresin, no descarta un diagnstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32), trastorno de ansiedad fbica TAF (F40), TP (F41.0) o TOC (F42). F42 Trastorno obsesivo-compulsivo La caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas, imgenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (por su contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin xito, resistirse a ellos. Pgina 11 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por s mismos placenteros, ni dan lugar a actividades tiles por s mismas. Para el enfermo tienen la funcin de prevenir que tenga lugar algn hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba dao de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a l. En casos de larga evolucin, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mnimo. Casi siempre est presente un cierto grado de ansiedad. Existe una ntima relacin entre los sntomas obsesivos, en especial pensamientos obsesivos, y la depresin. Los enfermos con trastornos obsesivocompulsivos tienen a menudo sntomas depresivos y en enfermos que sufren un trastorno depresivo recurrente (F33) a menudo se presentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresin. En ambas situaciones el incremento o la disminucin en la gravedad de los sntomas depresivos se acompaa por lo general por cambios paralelos en la gravedad de los sntomas obsesivos. El TOC es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad bsica suele tener rasgos anancsticos destacados. El comienzo se sita habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia de sntomas depresivos significativos, tiende ms a la evolucin crnica. Pautas para el diagnstico de TOC: Para un diagnstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayora de los das al menos durante dos semanas sucesivas, sntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los sntomas obsesivos deben tener las caractersticas siguientes: a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios. b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estn presentes otros a los que el enfermo ya no se resista. c) La idea o la realizacin del acto no deben ser en s mismas placenteras (el simple alivio de la tensin o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido). d) Los pensamientos, imgenes o impulsos deben ser reiterados y molestos. A pesar de ser una reaccion a estrs grave y trastornos de adaptacin segn criterios CIE-10, nos pareci importante definir, por la gravedad de la sintomatologa que puede alcanzar, el trastorno de estrs post-raumtico (TEPT): F43.1 Trastorno de estrs post-traumtico

Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente Pgina 12 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catstrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de tortura, terrorismo, de una violacin o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o astnicos) o antecedentes de enfermedad neurtica, si estn presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparicin del sndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin del mismo. Las caractersticas tpicas del trastorno de estrs post-traumtico son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueos que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensacin de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los dems, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitacin de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramticos y agudos de miedo, pnico o agresividad, desencadenados por estmulos que evocan un repentino recuerdo, una actualizacin del trauma o de la reaccin original frente a l o ambos a la vez. Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reaccin de sobresalto e insomnio. Los sntomas se acompaan de ansiedad y de depresin y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante. El comienzo sigue al trauma con un perodo de latencia cuya duracin vara desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperacin en la mayora de los casos. En una pequea proporcin de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos aos un curso crnico y evolucin hacia una transformacin persistente de la personalidad. Pautas para el diagnstico para TEPT: Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no est totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumtico de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podra an ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los sntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clnicas sean tpicas y no sea verosmil ningn otro diagnstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Adems del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imgenes durante la vigilia o de ensueos reiterados. Tambin suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitacin de estmulos que podran reavivar el recuerdo del trauma. Los sntomas vegetativos, los trastornos del estado de nimo y el comportamiento anormal contribuyen tambin al diagnstico, pero no son de importancia capital para el mismo. Pgina 13 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

Diagnstico Diferencial Debemos descartar patologa orgnica: CONDICIONES MDICAS NO PSIQUITRICAS QUE SE ASOCIAN CON ANSIEDAD NO CAUSALES CAUSALES
(coexistencia de ansiedad como reaccin psicolgica a condicin)

(La ansiedad es una manifestacin biolgica de la condicin clnica)

Post Infarto de miocardio Angina de pecho Arritmias cardacas Diabetes Mellitus Asma EPOC Dismorfia Hipocondriasis Epilepsia

Climaterio Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hiperglicemia o hipoglucemia Feocromocitoma (muy raro)

Existen medicamentos y otras sustancias productoras de ansiedad como: Agentes simpaticomimticos Anfetaminas Anticonceptivos Consumo excesivo y abstinencia de alcohol y/o cafena Corticoides Insulina Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (mayormente las 2 primeras semanas de tratamiento) Penicilinas Abstinencia de sustancias psicoactivas

VIII.- DESARROLLO.
MANEJO TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Mltiples estudios en pacientes con trastorno de ansiedad han demostrado que: La informacin al paciente forma parte del manejo integral de los T. de Ansiedad. La implicacin de los pacientes en el proceso de toma de decisiones y un estilo de consulta basado en la empata y el entendimiento mejora la satisfaccin con la consultaincrementando la confianza y los resultados clnicos, lo que comienza en el proceso dg., y se mantiene en todas las fases del proceso asistencial. Pgina 14 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

Se debe proporcionar al paciente y a la familia, informacin cientfica basada en la evidencia (BE), sobre sus sntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta su opinin, para facilitar la toma de decisiones compartida. Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de estilo de vida ms apropiados. El tratamiento de primera lnea para la fobia especfica (FE) es la terapia de exposicin, la cual ofrece en general adecuada solucin a los sntomas. Se debe ofrecer terapia de exposicin a los pacientes con presencia de fobia especfica por sus resultados benfica. La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un mtodo activo y directivo, en ella paciente y terapeuta (profesional experto) trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesin. Est indicada la TCC, realizada por profesionales capacitados que se adhieran a los protocolos de tratamiento fundamentados empricamente. La TCC es efectiva para el tratamiento de la TAG, ya que disminuye los sntomas de ansiedad, preocupacin y depresin. No hay evidencia de que la TCC aplicada durante ms de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor efectividad a ms largo plazo. Para la mayor parte de los pacientes, la TCC se realizar en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deber complementarse en un plazo mximo de 4 meses desde el inicio. La TCC para el tratamiento del TAG a corto plazo es tan eficaz como la terapia farmacolgica, si bien, falta evidencia de comparacin para constatar esta eficacia a largo plazo. En una revisin sistemtica se encontr que la TCC es un tratamiento efectivo en los pacientes adultos con TOC. La TCC est indicada para: o T. de Ansiedad Generalizada (TAG) o T. Pnico (con y sin agorafobia) o Fobia social o Fobia especfica o T. Obsesivo-Compulsivo (TOC). La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento individual con lleva menores tasas de abandono.

Por su eficacia, en los trastornos de ansiedad se recomienda el tratamiento combinado (TCC y farmacolgica), aunque se necesitan ms estudios de comparacin. TRATAMIENTO FARMACOLGICO. El tratamiento farmacolgico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los sntomas, prevenir las recadas, evitar las secuelas y restaurar la funcionalidad premrbida en el paciente; todo ello con la mayor tolerabilidad posible hacia la medicacin.(Anexo 3) Considerar antes de prescribir el tratamiento farmacolgico: Edad del paciente Pgina 15 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

Tratamiento previo Riesgo de intento suicida o abuso Tolerancia Posibles interacciones con otros medicamentos Posibilidad de estar embarazada o en edad frtil sin MAC. Preferencia del paciente Costos.

A todo paciente que inicie tratamiento farmacolgico se debe informar sobre: posibles efectos secundarios, sntomas de abstinencia tras interrupcin del tratamiento, no inmediatez del efecto, duracin del tratamiento y necesidad del cumplimiento. 1. Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizado (TAG): Los antidepresivos han mostrado ser eficaces Paroxetina e Imipramina presentan eficacia y tolerabilidad similar No se han encontrado diferencias en trminos de abandono entre Imipramina, Venlafaxina y Paroxetina Los efectos adversos de los antidepresivos descritos disminuyen a los 6 meses en los pacientes que continan con la medicacin La interrupcin brusca del tratamiento con Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) se asocia con efectos adversos como mareo, cefalea, nuseas, vmito, diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de desnimo. Las Benzodiazepinas (BZD) (Alprazolam, Bromazepam, Lorazepam y Diazepam) han demostrado ser eficaces. Primariamente reducen ms los sntomas somticos que los psquicos. El uso de BZD se asocia a un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedacin, accidentes de trfico y efectos de su retirada (ansiedad de rebote) La interrupcin del tratamiento conlleva un riesgo de recada del 20% al 40% entre 6 y 12 meses despus de la interrupcin del mismo. Para el TAG se recomienda: Iniciar el tratamiento lo antes posible Uso de BZD (Alprazolam, Lorazepam, Diazepam o Clonazepam) en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el tto a corto plazo (8-12 semanas). En el tratamiento a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS. Iniciar con Paroxetina, Sertralina o Escitalopram, sino hay mejora cambiar a Venlafaxina o Imipramina Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un sndrome de abstinencia Cuando la respuesta a las dosis ptimas de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay mejora despus de 812 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo de accin. Para indicar el uso de Venlafaxina en pacientes hipertensos el mdico debe estar seguro que la patologa est controlada, a travs de la toma de la PA al inicio del tratamiento y en forma regular durante el tiempo que dure el mismo. En caso de utilizar Venlafaxina la dosis no deber ser mayor a 75 mgs por da. Pgina 16 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

No se recomienda la prescripcin de Venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o IAM, y en pacientes HTA solo se utilizar cuando est controlada.

2. Tratamiento del Trastorno de Pnico: Los antidepresivos son el medicamento de eleccin en el tratamiento farmacolgico de mantenimiento para reducir el nmero de crisis de pnico. Los antidepresivos deben ser los nicos medicamentos para el manejo a largo plazo del trastorno de pnico. Los ISRS (Paroxetina, Fluoxetina, Citalopram, Sertralina e Imipramina) comparados con placebo, mejoran los sntomas en la ansiedad anticipatoria, evitacin agorafbica y en los sntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida, as como mejoran significativamente la gravedad del pnico. Los ISRS (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram) son los medicamentos de primera eleccin. Cuando el ISRS no puede prescribirse o no hay mejora del paciente despus de 12 semanas de tratamiento, debe utilizarse un antidepresivo tricclico (Imipramina, Clomimipramina). Las BZD han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la crisis de pnico. Estos medicamentos se encuentran asociados a un amplio espectro de efectos adversos (dependencia, sndrome de abstinencia por su cese y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento), durante y despus del tratamiento. En la crisis de pnico la combinacin de psicoterapia y BZD vs monoterapia conductual solo es eficaz durante la fase aguda. El tratamiento de eleccin en la crisis de pnico es el uso de BZD (Diazepam, Alprazolam, Clonazepam y Lorazepam) a dosis baja. En la fase de mantenimiento no se recomienda el uso de BZD. 3. Tratamiento de la Fobia Social: Los ISRS (Paroxetina, Escitalopram, Sertralina) son considerados los medicamentos de primera lnea; Clonazepam, Alprazolam, Gabapentina y Citalopram de segunda lnea, mientras Fluoxetina, Bupropion y Mirtazapina de tercera. En la fobia social simple puede indicarse el uso de propranolol. En la fobia social simple (sntomas fbicos en situaciones sociales claramente definidas) se recomienda el uso de propanolol antes de la exposicin, mientras para la fobia social generalizada el uso de ISRS (Paroxetina). 4. Tratamiento de las Fobias Especficas: El tratamiento farmacolgico en las fobias especficas es mnimo debido al alto grado de xito de la terapia de exposicin. Existen pocos estudios combinados de BZD y terapia de exposicin, en ellos no ha encontrado beneficio adicional con el uso del medicamento. 5. Tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC): Para el tratamiento del TOC se recomiendan antidepresivos: o Primera lnea: ISRS (Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina) o Segunda lnea: Venlafaxina y citalopram o Tercera lnea: Clomipramina IV, Escitalopram. Pgina 17 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

No se ha demostrado en forma consistente la eficacia de medicamentos como Clonazepam en el tratamiento del TOC. Se debiera esperar hasta 8 a 12 semanas con un frmaco a dosis mxima para evaluar respuesta ptima antes de intentar un segundo frmaco. Criterios de derivacin.

Dificultad o duda diagnstica luego de aplicar el protocolo. Comorbilidad psiquitrica u orgnica. o Depresin mayor o Dependencia etlica segn criterios DSM-IV. o Abuso de substancias. Ideacin suicida En caso de persistencia de sntomas a pesar de tratamiento farmacolgico y/o no farmacolgico por ms de 12 semanas Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social o laboral) segn la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) de la APA (American Psychiatric Association).

IX.- DISTRIBUCIN.
Esta gua debe estar en conocimiento de: - Profesionales mdicos, generales y especialistas, ejerciendo labores en establecimientos de Atencin Primaria de la Red Asistencial. - Comit de Lista de Espera de cada establecimiento. - Mdicos Psiquiatras de la Red Asistencial. - Oficina de Gestin de Demanda y Lista de Espera. - Oficina de Farmacia.

X.- RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.

La Direccin del Establecimiento en conjunto con su Comit de Lista de Espera, representado por el mdico encargado de la priorizacin de pacientes con interconsultas, son los encargados de velar por la correcta aplicacin y cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo.

XI.- REGISTRO.
Referencia Hoja de Interconsulta o Agenda electrnica disponible en www.ssasur.cl para derivacin desde atencin primaria a especialista de pacientes segn los criterios de derivacin anteriormente descritos, con los siguientes diagnsticos: TR. ANSIEDAD GENERALIZADA TR. PANICO AGORAFOBIA TR. ANSIEDAD FOBICA (FOBIA SOCIAL FOBIA ESPECIFICA) Pgina 18 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

TR. OBSESIVO-COMPULSIVO TR. ESTRS POSTRAUMATICO La IC debe COMPLETARSE CON LOS SIGUIENTES DATOS: Diagnstico CIE-10. Diagnstico multiaxial (DSM IV-TR). Definicin como patologa NO GES. Sintomatologa principal. Esquema farmacolgico utilizado, incluyendo adherencia. Estudios realizados, debe incluir por lo menos: o Pruebas tiroideas o Hemograma o Glicemia o Creatininemia

tiempo,

dosis

Contrarreferencia Contrarreferencia de pacientes con trastornos de Ansiedad en interconsulta tipo.

Pgina 19 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

XII.- FLUJOGRAMA.
Sospecha Diagnstica

Aplicar CRITERIOS CIE-10

NO O Evaluar Diagnstico Diferenciales

Cumple Criterios CIE10?

TRATAR SEGN PATOLOGIA ESPECIFICA (No farmacolgica y Farmacolgica)

NO

Buena respuesta a tratamiento?

Intentar mnimo 3 meses 2 esquemas

Especialista nivel 2 y/o 3, segn corresponda

Manejo APS

Pgina 20 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

Anexo 1. Algorismo Diagnostico:

Pgina 21 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

Anexo 2 Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias

Pgina 22 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

Anexo 3: Medicamentos Indicados en el Tratamiento el Trastorno De Ansiedad

Activo Dosis recomendada ALPRAZOLAM 0,75-1,5 mg al da (Iniciar con 0,5mg y manejar a dosis/respuesta) CLONACEPAM 0,5-4 mg/da (Iniciar con 0,5 mg y manejar a dosis/respuesta) IMIPRAMINA 150-250 mg/da (Iniciar con 50 mg e incrementar de 25-50mg cada 7 das) 25 mg FLUOXETINA 20-60mg/da (Iniciar con 20mg e incrementar 20mg c/7 das) PAROXETINA 20-40mg al da (Iniciar con 10mg e incrementar 10mg cada 7 das) 20 mg SERTRALINA 100-200mg/da (Iniciar con 25mg e incrementar 20mg c/7 das)

Presentacin Tiempo (perodo de uso) Efectos adversos

0.5, 1 y 2 mg

O,5 y 2 mg con

20 mg

50 mg y 100mg

Interacciones

De 4-8 semanas Con horario, posteriormente a necesidad clnica - Sedacin, - Torpeza psicomotriz. - Debilidad y fatiga. - Ataxia o incoordinacin motora. - Sequedad de boca - Disfuncin sexual. - Visin borrosa. - Cefalea. - Sensacin de palpitaciones y taquicardia. - Alteraciones gastrointestinales como nausea, vmito y estreimiento o diarrea. - Confusin mental - Insomnio - Hipotensin arterial - Sialorrea. Se incrementan los niveles sricos con: - ACO - Cimetidina. - Disulfiram - Eritromicina. - Heparina. - Isoniazida. - ISRS - Provenecid. - Valproatos. - Ketoconazol. Su uso aumenta los niveles sricos de: Fenitona Antidepresivos tricclicos Digoxina. Puede provocar efectos secundarios significativos y graves con el uso concomitante con: - Etanol - Opiaceos. Puede tener un efecto opuesto con: -Acetazolamida -Teofilina La Carbamazepina disminuye la concentracin plasmtica, en tanto el

De 12 a 24 meses

-Insomnio -Sedacin -Sequedad de Mucosas -Mareo. -Estreimiento -Visin borrosa. -Hipotensin o Hipertensin arterial. -Taquicardia. -Disuria.

-Nerviosismo -Ansiedad -Insomnio -Bradicardia -Arritmias -Congestin nasal -Trastornos visuales -Malestar respiratorio -Disfuncin Sexual -Retencin Urinaria -Reacciones hipersensibilidad -Con Warfarina y Digitoxina se potencian sus efectos adversos. -Incrementa el efecto de los depresores del SNC. -Con Triptano (eletriptn, rizatriptn, sumatriptny zolmitriptano) se presenta el Sndrome Serotoninrgico grave con riesgo para la vida. -Pueden bloquear el efecto analgsico de la codena e incrementar sus niveles -Pueden incrementar niveles de beta bloqueadores Tienen efecto sobre el sistema

-Nusea, -Somnolencia, -Cefalea, Estreimiento, -Sudoracin, -Temblor -Astenia, -Disfuncin sexual -Hipotensin postural

-Nusea -Diarrea -Dolor Abdominal -Mareo -Hipotensin Arterial -Palpitaciones -Edema -Disfuncin sexual masculina.

Con inhibidores de la MAO aumentan los efectos adversos. Puede bloquear el efecto de la guanetidina y clonidina. Potencia la depresin producida por el alcohol.

Incrementa el efecto de los -IMAO, Antidepresivos tricclicos, -Fenotiacinas, -Diurticos -Antiarrtmicos. Aumenta los efectos adversos de los digitlicos. Con triptanos (sumatriptn y zolmitriptano) se presenta el Sndrome Serotoninrgic o grave con riesgo para la vida. Tambin pueden bloquear el efecto

Con warfarina aumenta efectos anticoag. por desplazamiento de protenas plasmticas. Disminuye la eliminacin de diazepam y sulfonilureas. Con triptanos (sumatriptn y zolmitriptano) se presenta el Sndrome Serotoninrgico Pueden bloquear el efecto analgesico de la codena Incrementand sus niveles Incrementan niveles de beta

Pgina 23 de 24

Servicio de Salud Araucana Sur Departamentos de: Hospitales Atencin Primaria Fecha de Emisin: Diciembre 2011

Nmero PROTOCOLO INSTITUCIONAL Vigencia Ttulo: Protocolo Trastornos de Ansiedad

Versin:1.0

Valproato la aumenta.

microsmico heptico (citocromo P450) Interacciona con hipoglucemiantes orales (favorece hipoglucemia)

analgsico de la codeina e increpentar sus niveles. Incrementan niveles betabloqueado res

bloqueadores

Contraindicaci ones

Absolutas: -Hipersensibilidad al frmaco. -Miastenia Grave y apnea del sueo. Relativas: -EPOC -Enfermedad o insuficiencia heptica o renal. -Porfiria, -Glaucoma -Adiccin a sustancias. Durante el embarazo no se aconseja su utilizacin, particularmente en el primer trimestre, al igual que durante la lactancia.

Hipersensibilidad al frmaco o a los antidepresivos tricclicos. Uso NO aconsejado en pacientes con: - Retencin urinaria - Estreimiento Con alto riesgo suicida ( por toxicidad en sobredosis) - Cardipatas - Mltiples medicaciones -Hipersensibilidad al frmaco o a los antidepresivos tricclicos. Uso NO aconsejado en pacientes con: -Retencin urinaria -Estreimiento Con alto riesgo suicida ( por toxicidad en sobredosis) -Cardipatas -Mltiples medicaciones

Aumento de niveles antipsicticos Riesgo en el embarazo. Hipersensibilidad al frmaco.

Riesgo en el embarazo. Hipersensib. al frmaco. Epilepsia.

Pgina 24 de 24