Sica Act 3 Powerpoint

Sindrome Coronario Agudo en la Sala de Trauma Shock
Enfermedad Coronaria Aguda
La enfermedad coronaria aguda es la primera causa de muerte en los pases industrializados y se estima que lo ser tambin en los pases emergentes para el ao 2020.
Espectro del Sndrome Coronario Agudo
Infarto ST elevado
Infarto sin elevacin del ST
Angina Inestable
Sndrome Coronario Agudo Enfoque
El espectro de los Sndromes Coronarios Agudos

Esquema Clsico de Braunwald
Sindrome Coronario Agudo
El diagnstico y monitoreo inicial del paciente con SICA est basado fundamentalemente en el EKG, enzimas cardiacas y evolucin del EKG
Sndrome Coronario Agudo Enfoque Actualizado
Para tener el manejo

ptimo en un hospital se requiere
Elaboracin de un protocolo basado en evidencia para el triage y manejo Participacin de un equipo multidisciplinario
De las situaciones descritas:
SICA con elevacin persistente del ST = obstruccin total de la arteria culpable
SICA sin elevacin persistente del ST = obstruccin subtotal
Sndrome Coronario Agudo
Trada diagnstica clsica: clnica
Trada diagnstica clsica: ekg
Trada diagnstica clsica: biomarcadores
Un problema: la placa ateromatosa
Objetivos del Tratamiento
SICA con elevacin persistente del ST obstruccin total de la arteria coronaria culpable.
Objetivo: reperfusin rpida, completa y sostenida. Rp.: angioplasta primaria o fibrinolisis
Objetivos del Tratamiento
SICA (dolor torcico agudo) sin elevacin persistente del ST
Presentacin: depresin persistente o transitoria del ST-T, aplanamiento de T, pseudonormalizacin de T, ningn cambio aparente en el EKG Objetivo/estrategia: aliviar sntomas de isquemia, monitorizar EKG, monitorizar biomarcadores de necrosis miocrdica, clasificar al paciente.
ST elevado vs ST no elevado

El SICA ST no elevado es ms frecuente

EL SICA ST elevado causa ms mortalidad en el hospital pero a los 6 meses la mortalidad es muy similar y a largo plazo la mortalidad es mayor en el SICA ST no elevado.
Estrategia de Manejo
El paciente toma contacto con el sistema de salud.

Al paciente se le evala en un mximo de 10 minutos y se le asigna un diagnstico de trabajo:
Para esto se toma en cuenta:

Calidad del dolor o molestia y examen Probabilidad de enfermedad coronaria Electrocardiograma
Con esa informacin (obtenida en 10 minutos) se establece un diagnstico de trabajo:

Sndrome coronario ST elevado Sndrome coronario sin elevacin del ST Sndrome coronario (altamente) improbable
Hay que tener cuidado con la ltima categora
Paralelamente se le toma una muestra de sangre:

Troponina I o T Creatinina Hemoglobina Glucosa Frmula diferencial bioqumica
Medidas Terapeticas Iniciales:

Aspirina Oxgeno 4 L/min si SpO2 < 90% Nitratos si no hay contraindicacin Morfina
Elevacin ST nueva o BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo IMA STE
Inicie tratamiento adyuvante No retrase la trombolisis
Evaluacin para la reperfusin

Paso 1: tiempo y riesgo

Elevacin ST nueva o BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo IMA STE
Tiempo desde el inicio de sntomas Riesgo de IMSTE Riesgo de Fibrinolisis

Inicie tratamiento adyuvante No retrase la trombolisis
Tiempo para trasladarlo a un centro para IPC

Paso 2: Seleccionar la Estrategia (Fibrinolisis o Invasiva)
Si estamos en menos de 3 horas no hay preferencia

Paso 2: Seleccionar la Estrategia (Fibrinolisi o Invasiva)
Se prefiere la fibrinolisis generalmente si:
Presentacin temprana (<3horas de inicio de sntomas)
No es una opcin la estrategia invasiva

menos puerta-aguja > 1 hora
contacto mdico baln > 90 minutos puerta-baln

Se prefiere la fibrinolisis generalmente si:
Si no hay contraindicaciones para la fibrinolisis

Se prefiere la estrategia invasiva generalmente si:

La presentacin es tarda (>3horas desde el inicio) Equipo capacitado para IPC con respaldo qxco.

Contacto mdico baln o puerta baln < 90 min. (Puerta-baln) menos (puerta-aguja) < 1 hora
Paso 2: Seleccionar la Estrategia (Fibrinolisis o Invasiva)

Hay contraindicaciones para la fibrinolisis incluyendo mayor riesgo de sangrado y HIC IMASTE de alto riesgo (falla cardiaca, Killilp>3) Diagnstico de IMASTE en duda
Check List para la Trombolisis
Trombolisis vs IPC
Trombolisis vs IPC
Decisin de Reperfundir en Trauma Shock
Adminstracin de tPA
15 mg en bolo
0.75 mg/k x 30 minutos , 50 mg max
0.5 mg /k x 60 minutos, 35 mg max
Sndrome Coronario Agudo sin Elevacin del ST
Validacin del Diagnstico y Estratificacin del riesgo

Respuesta al tratamiento antianginoso Bioqumica (marcadores) al inicio y luego de 6 horas. Otros marcadores segn los diagnsticos de trabajo Monitoreo del ST Evaluacin del riesgo de isquemia

Ecocardiograma RX trax Otras imgenes Evaluacin del riesgo de sangrado
Esto puede confirmar o excluir otros diagnsticos El tratamiento se ajusta al paciente segn la evaluacin del riesgo
Para valorar el riesgo es conveniente usar un modelo como
TIMI: usa slo 6 variables para un puntaje aditivo GRACE: es superior con una estratificacin ms precisa pero requiere el uso de un software para calcularlo
Interpretacin del Riesgo GRACE
Mortalidad Intrahospitalaria

%
<1 1a3 >3
Bajo Alto
<= 108 Mayor de 140
Intermedio 109-140
Criterios para Riesgo Alto (evaluar manejo invasivo)
Primarios:

subida/cada de troponina Cambios ST-T (silentes o sintomticos)
Secundarios:

Diabetes mellitus
Insuficiencia renal Fraccin de eyeccin < 40%
Angina post infarto precoz

PCI reciente CABG previo Riesgo GRACE intermedio a alto
Sindrome Coronario Sin Elevacin de ST
Decidir la Estrategia Invasiva
Urgente (<120 minutos)
Angina refractaria (sin cambios EKG, IMA en desarrollo) Angina recurrente a pesar del tratamiento con depresin del ST de 2mm u ondas T negativas profundas Sntomas de falla cardiaca o inestabilidad hemodnmica (shock) Arritmias que amenazan la vida (taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular)
Estrategia invasiva temprana (<24 horas del primer contacto.
Responden al tratamiento pero tienen riesgo alto (GRACE > 140) y por lo menos un criterio de alto riesgo.
Estrategia invasiva electiva (<72hs), menor riesgo agudo y sin recurrencia de sntomas
Estrategia conservadora (no o angiografa electiva)

No hay dolor No falla cardiaca No anormalidades en EKG inicial ni en el segundo (6-9hs despues)
No isquemia inducible
Algoritmos para decisin en SICA
Cuando el diagnstico es probable:

Aspirina Clopidogrel Anticoagulacin Betabloqueador selectivamente
El trombo produce una oclusin parcial o intermitente
Angina Inestable e Infarto Sin elevacin ST
Estratificacin del Riesgo
Los pacientes que tienen EKG normales. Finalmente debemos decidir si el paciente sale de alta o queda hospitalizado
Los pacientes que tienen EKG normales. Por ejemplo pacientes de riesgo bajo e intermedio con EKG y enzimas normales y que tienen exmenes de induccin de isquemia negativos tienen muy poco riesgo de eventos cardiacos mayores en 30 das
EKG de 12 derivaciones interpretado en 10 minutos en pacientes con probable isquemia
Los pacientes que tienen EKG normales. En pacientes menores de 40 aos de edad con sntomas no clsicos sin historia mdica significativa, los eventos adversos son muy bajos si los biomarcadores y el EKG son normales.

El tratamiento Oxgeno
No est recomendado administrarlo a todos los pacientes indiscriminadamente S si SpO2 <94%, hay falla cardiaca, shock o disnea En todo caso pocas veces se encuentra justificacin para su uso rutinario ms all de las 6 horas.

El tratamiento Aspirina
160 a 325mg

El tratamiento Nitratos
No existe tampoco un sustento para su uso mandatorio

El tratamiento Fibrinolticos
Salvan vidas.

El tratamiento Fibrinolticos

El tratamiento La Intervencin Percutnea y colocacin del Stent

El tratamiento Tratamiento Coadyuvante:
Clopidogrel

Inhibidores de Glicoproteina Iib IIIa

Betabloqueadores
Iniciar en las primeras 24 horas por via oral si no hay contraindicaciones

Betabloqueadores
Contraindicaciones:

Falla cardiaca moderada a severa Bradicardia menor de 60 Hipotensin Pobre perfusir perifrica BAV II o III grado Reactividad Bronquial

Heparinas

Enoxaparina
En la trombolisis como coadyuvante

Para la anticoagulacin

Los inhibidores ECA
Iniciar dentro de las primeras 24 horas

Las estatinas
Iniciar dentro de las primeras 24 horas

Intentar reducir LDL a menos de 70mg/dL
Infarto ST elevado: reperfundir. Necesitamos un plan de accin en el Hospital: trombolisis PCI. Los que van a PCI necesitarn inhibidore GP Iib/IIIa aparte de antiplaquetario.
Estratificacin de Riesgo
Sntomas Isqumicos despus del manejo inicial Infarto o isquemia extensas Isquemia que recurre Historia previa de infarto, ciruga coronaria o PCI Disfuncin ventricular izquierda Lesiones angiogrficas importantes
Complicaciones
Arritmias
Isquemia recurrente / infarto
Falla cardiaca
Shock cardiognico
Complicaciones
La evaluacin al lado de la cama nos permite determinar el estado hemodinmico del paciente y la necesidad para monitoreo hemodinmico e intervencin.
Complicaciones: Shock y Falla cardiaca
Los pacientes con clases Killip I y II se pueden manejar sin monitoreo hemodinmico,
Los pacientes con clase III pueden considerarse para monitoreo hemodinmico si no responden rpidamente al tratamiento mdico Los pacientes con clase IV generalmente requiren monitoreo hemodinmico con cateterizacin de la arteria pulmonar y monitoreo de la P.A.
Los pacientes clase III y IV requieren evaluacin experta y/o debe gestionarse su transferencia.
Tambin est justificado el monitoreo hemodinamico est justificado para pacientes con complicaciones mecnicas que resultan en shock como ruptura o disfuncin del msculo papilar, CIV o taponamiento cardiaco.
Complicaciones: shock y Falla cardiaca
El tratamiento de la falla cardiaca debe ajustarse a la condicin hemodinmica

Pacientes con PAS > 100 PCP> 15mmHg e IC <2.5L/min/m2 se deben manejar inicialmente con un vasodilatador. La persistencia de un gasto cardiaco bajo requiere el inicio de inotrpico como dobutamina. Los diurticos deben usarse con cuidado en la hipotensin
Complicaciones: shock y Falla cardiaca
Pacientes con PAS < 90 PCP > 15 mmHg y con IC < 2.5L/min/m2 tienen shock cardiognico.
Su manejo incluye el uso de baln de contrapulsacin. Hipotensin severa requiere el uso de noradrenalina o dopamina y aadir dobutamina cuando PAS 90mmHg
Los pacientes con STEMI que desarrollan shock dentro de las 36 horas del infarto requiren reperfusin invasiva que no debe dilatarse desde el inicio del shock
Tambin se requiere reperfusin invasiva en pacientes con falla cardiaca severa o edema pulmonar
Complicaciones: falla cardiaca y shock for infarto derecho
Los pacientes con falla cardiaca por isquemia del ventrculo derecho tienen elevacin de la presin de fin de distole VD > 10 mmHg. El manejo inicial requiere la expansin del volumen hasta estabilizar la presin arterial o elevacin la PCP 20 mmHg.
Luego se considera el inicio de vasoactivos inotrpicos.
Complicaciones: falla cardiaca y shock por infarto derecho
Todo paciente con infarto de cara inferior debe tener EKG con derivaciones derechas: V1R V23 V3R y V4R. Las ms sensibles son V3R y V4R.
Las derivaciones V1 y V2 convencionales pueden mostrar ya cambios en relacin a IMA de ventrculo derecho (corresponden a V2R y V1R respectivamente)
Aspirina, heparina, betabloqueadores, IECA en IMSTE, inhibidores GP Iib/IIIa en AI/IMSTNE de alto riesgo
Complicaciones: recurrencia de eventos isqumicos
La recurrencia de eventos isqumicos y reinfarto son ms frecuentes luego de trombolisis en comparacin con la PCI. Considerar que las TnI permanecen elevadas varios das. Es mejor evaluar el reinfarto con seguimiento de CPK MB y mioglobina, pero no hay un marcador bioqumico apropiado para reinfartos ocurridos dentro de las 18 horas luego del IMASTE.
Complicaciones: recurrencia de eventos isqumicos
Considerar igualmente otras causa de dolor torcico como la pericarditis.

La recurrencia de un evento isqumico despus del infarto requiere manejo mdico completo y la consideracin de intervencionismo y reperfusin.
Complicaciones: Arritmias
El SICA puede asociarse a muchas arritmias supraventriculares y ventriculares.

Las bradiarritmias deben manejarse conforme a las Guas ACLS tomando en cuenta que bloqueos AV de II y III grado pueden requerir la instalacin de marcapaso temporal transvenoso. Igualmente el manejo de taquiarritmias debe realizarse conforme las Guas ACLS y la amiodarona es un frmaco frecuentemente utilizado en estas situaciones.
Pacientes IMASTE con shock dentro de 36 horas se benefician con reperfusin precoz dentro de las 18 horas del shock.
Gracias por su atencin
Estatinas
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDH cholesterol: a metaanalysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration Lancet, nov 13, 2010
Cundo Iniciar Estatinas?
La Evidencia Ia de las recomendaciones del ACC/AHA estn basadas en los estudios MIRACL (Myocardia Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) y el estudio PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy)
En MIRACL se us atorvastatina dentro de los 4 das del evento y se los sigui durante 16 semanas. En PROVE-IT se inici el tratamiento dentro de los 10 das y se les sigui durante 24 meses.
Cada mmol/litro de reduccin del LDL disminuye la incidencia de enventos oclusivos en un quinto.
Una reduccin de 2 a 3 mmoles/litro disminuira el riesgo de eventos oclusivos en unos 40-50% Actualmente las Guas sugieren reducir el LDL por debajo de 100mg/dl y por debajo de 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo.
Qu estatinas?
El uso de altas dosis de estatinas como simvastatina puede asociarse con un mayor riesgo de miopata. Es preferible el uso de nuevas estatinas como atorvastatina 80mg/da o rosuvastatina (20mg/da) o la combinacin de simvastatina 40mg/da o pravastatina con otros agentes.

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Enfermedad Coronaria Aguda

Espectro del Sndrome Coronario Agudo

Sndrome Coronario Agudo Enfoque

El espectro de los Sndromes Coronarios Agudos

Sindrome Coronario Agudo

Sndrome Coronario Agudo Enfoque Actualizado

Sindrome Coronario Agudo

Para tener el manejo

Sindrome Coronario Agudo

De las situaciones descritas:

SICA con elevacin persistente del ST = obstruccin total de la arteria culpable

SICA sin elevacin persistente del ST = obstruccin subtotal

Sndrome Coronario Agudo

Trada diagnstica clsica: clnica

Sndrome Coronario Agudo

Trada diagnstica clsica: ekg

Sndrome Coronario Agudo

Trada diagnstica clsica: biomarcadores

Sndrome Coronario Agudo

Un problema: la placa ateromatosa

Sndrome Coronario Agudo

Objetivos del Tratamiento

Objetivo: reperfusin rpida, completa y sostenida. Rp.: angioplasta primaria o fibrinolisis

Objetivos del Tratamiento

SICA (dolor torcico agudo) sin elevacin persistente del ST

El SICA ST no elevado es ms frecuente

El paciente toma contacto con el sistema de salud.

Para esto se toma en cuenta:

Calidad del dolor o molestia y examen Probabilidad de enfermedad coronaria Electrocardiograma

Con esa informacin (obtenida en 10 minutos) se establece un diagnstico de trabajo:

Hay que tener cuidado con la ltima categora

Paralelamente se le toma una muestra de sangre:

Troponina I o T Creatinina Hemoglobina Glucosa Frmula diferencial bioqumica

Medidas Terapeticas Iniciales:

Sndrome Coronario Agudo

Elevacin ST nueva o BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo IMA STE

Inicie tratamiento adyuvante No retrase la trombolisis

Sndrome Coronario Agudo

Evaluacin para la reperfusin

Elevacin ST nueva o BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo IMA STE

Tiempo desde el inicio de sntomas Riesgo de IMSTE Riesgo de Fibrinolisis

Tiempo para trasladarlo a un centro para IPC

Sndrome Coronario Agudo

Evaluacin para la reperfusin

Si estamos en menos de 3 horas no hay preferencia

Sndrome Coronario Agudo

Evaluacin para la reperfusin

Se prefiere la fibrinolisis generalmente si:

Presentacin temprana (<3horas de inicio de sntomas)

No es una opcin la estrategia invasiva

contacto mdico baln > 90 minutos puerta-baln

Sndrome Coronario Agudo

Evaluacin para la reperfusin

Paso 2: Seleccionar la Estrategia (Fibrinolisi o Invasiva)

Si no hay contraindicaciones para la fibrinolisis

Sndrome Coronario Agudo

Evaluacin para la reperfusin

Paso 2: Seleccionar la Estrategia (Fibrinolisi o Invasiva)

Sndrome Coronario Agudo

Evaluacin para la reperfusin

Paso 2: Seleccionar la Estrategia (Fibrinolisi o Invasiva)

Sndrome Coronario Agudo