MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR II: Exploracin Neurolgica Dr.

Hernndez El reflejo miottico forma un arco reflejo a nivel de la mdula espinal y eso corresponde a un par de races, anterior y posterior que llevan un impulso sensitivo dorsal y hacen una accin motora ventral. Entonces los reflejos que nosotros usualmente vamos a obtener los podemos localizar seg n las races que estn involucradas en ese reflejo. !or ejemplo, en el reflejo bicipital, las races involucradas son "# y "$% si el reflejo est alterado da una informacin sobre la localizacin de la lesin, porque en neurologa la mayora de las veces el diagnstico de la localizacin de la lesin es muy importante, porque muchas condiciones anormales pueden producir los mismos hallazgos y lo que interesa es localizar la lesin. El tricipital es "$ y "&, el estiloradial "# y "$, el patelar '( y ') y el *quileo '# y +,. 'os reflejos entonces tienen una raz sensitiva y una motora. 'o otro que se e-amina en el sistema motor es la fuerza, una fuerza de grado , es cuando se ve el movimiento del m sculo pero no el desplazamiento. .na fuerza de dos es cuando hay desplazamiento horizontal /no vence la gravedad0, una fuerza de ( vence la gravedad pero no la resistencia% es ) si ofrece resistencia pero no vence al e-aminador% y es # si es igual o mejor que el e-aminador. El paciente debe de iniciar la accin cunado se e-amina fuerza muscular. +e debe e-aminar tambin el tono muscular, aqu intervienen muchas vas neurolgicas, medulares, cerebrales, cerebelo y vas descendentes corticales. "lnicamente el tono muscular es la resistencia que tiene una articulacin a la movilizacin pasiva de la misma, no es totalmente flcida ni est rgida. Es una cuestin de apreciacin clnica. El tono puede ser normal /es algo muy subjetivo0, si est disminuido se habla de flacidez y nosotros podemos tener varios tipos de aumento del tono muscular, como estamos hablando de la lesin de la neurona motora superior, se habla de espasticidad /es el aumento de tono muscular por la lesin de la motoneurona motora superior0. 'a rigidez es un aumento del tono muscular dado por la lesin del sistema e-trapiramidal. 'a diferencia entre rigidez y espasticidad es muy sutil, pero en la espasticidad se da el 1fenmeno de la navaja2, se abre o cierra muy rpido, eso es lo que se siente al e-aminar a un paciente con espasticidad, al inicio hay una resistencia y luego cede% en cambio, en la rigidez la resistencia es constante y no cede en ninguna circunstancia. En la siguiente imagen es importante notar la postura del se3or, la forma de apoyo, e-tensin del miembro inferior. Esa es la tpica postura o hbito que adopta una persona con una hemiparesia espstica. Este se3or tiene un tumor frontal derecho, que le produce lesin de la motoneurona superior desde su origen en la corteza y est producindole una hemiparesia izquierda espstica. "uando tengan una lesin supratentorial /cortical cerebral0 van a encontrar este patrn, hay mayor compromiso de los e-tensores del miembro superior derecho y adopta una postura de fle-in /estn ms dbiles los e-tensores0 y hay mayor debilidad de los fle-ores del miembro inferior izquierdo y adopta una postura en e-tensin.% el bastn lo usa en la e-tremidad sana ya que al no poder fle-ionar la e-tremidad inferior izquierda no sirve de apoyo real, es la marcha en 1segador2.

Tabla comparativa *Los reflejos cutneos superficiales tienden a desaparecer cuando hay lesin medular.
SEMIOLOGA Reflejos Osteotendinosos Fuerza "ono muscular Reflejos $atol%icos (&i%no de 'a(ins)i) asa uscular MNS Aumentados: Hiperactividad o clonus (clonus indica lesin medular) Disminuida Aumentado: #spasticidad $resente Atrofia MNI Disminuidos o ausentes (hiporreflexia o arreflexia) u! disminuida Disminuida: flacidez Ausente ucha m*s atrofia

El signo de 4abins5i consiste en hacer un estmulo plantar con el martillo de reflejos, se ocupa algo firme, como una llave tambin. +e toma el borde lateral del pie, empezando en el taln, subir hasta la quinta articulacin metatarsofalngica y q desviarse hacia la primera articulacin metatarsofalngica. 6ormalmente cuando a uno le estimulan la planta del pie uno tiene el reflejo plantar /que es cutneo superficial0 y lo que se hace es hacer una fle-in de los ortejos. El signo de 4abins5i es lo contrario, lo ms notable es una hipere-tensin del ortejo mayor y puede haber un abanicamiento de los ortejos restantes. Este signo es patolgico siempre en personas mayores de seis meses de edad, antes de eso puede ser normal y lo que traduce es inmadurez del +6" /que no se ha terminado de mielinizar0 es de los pocos que es patolgico siempre. 6o siempre hay abanicamiento. 7ay otros signos alternos al signo de 4abins5i, si 4abins5i es poco convincente /en un trastorno sensitivo por ejemplo en una polineuropata que no siente bien0, est entonces el signo de 8ppenheim el cual consiste en hacer un frote tibial de ceflico a caudal, se toca la tuberosidad de la tibia y tocan la tibia para abajo y eso puede producir una hipere-tensin del ortejo. Est tambin el signo de 9onda que consiste en tomar la falange distal del segundo o tercer ortejo, prensarla entre las falanges distales del pulgar y del ndice, lo que se produce es una hipere-tensin del ortejo mayor y es un signo patolgico siempre. 7ay unos signos en la e-tremidad superior que pueden traducir lesin de la :6+ que son los signos de 7offman y ;r<mner. En el signo de 7offman se toma la falange distal del tercer dedo y se chasquea la respuesta anormal es un pinzamiento de los dedos restantes. Este signo suele estar presente en algunas condiciones y no ser patolgico, cobra validez cuando es unilateral y se acompa3a de otros hallazgos de lesin de la :6+ /4abins5i, hiperrefle-ia y espasticidad0. En ;r<mner se toma el tercer o cuarto dedo y se percute la cara ventral del dedo en la falange distal, si el signo est presente el paciente hace un pinzamiento. ;oma validez si es unilateral y se acompa3a d otros signos de lesin de la :6+. 7ay otros reflejos patolgicos que se ven en pacientes con deterioros cognitivos, severos, importantes como el reflejo de prensin donde al e-aminar al paciente este tiende a agarrar al e-aminador, los bebs lo tienen, es un reflejo muy primitivo de supervivencia, en pacientes con deterioro cognitivo y crnicamente enfermos se puede dar. El reflejo palmo=mentoneano donde se hace un frote leve en la palma de la mano y el paciente hace una contraccin a nivel auricular, es muy debatido.

En lo que respecta a la masa muscular, si se tiene un m sculo denervado hay siempre una tendencia a la prdida de la masa muscular, hay atrofia o hipotrofia. En lesin de :6+ es poca, pero hay mucha atrofia o hipotrofia muscular si es lesin de la :6>. 'a lesin ms discapacitante es la de la :6> porque estn flcidos, dbiles y sin reflejos. "aminan como alcohlicos, levantan el pie pero queda cado, se conoce como marcha +teppage, eso lo da la debilidad tibio=peroneo lateral y la flacidez, ocurre en las polineuropatas. 6o pueden dorsifle-ionar el pie. En estas lesiones predomina la debilidad de los e-tensores y hay una tendencia a la fle-in. En la enfermedad de "harcot :arie ;ooth, que es una neuropata hereditaria, se tiene una atrofia. 8tro signo que se puede buscar cuando se tiene una sospecha de lesin de :6+ es el signo del pronador, donde el paciente cierra los prpados y se le solicita que e-tienda las e-tremidades superiores con las palmas para arriba, el signo positivo de pronacin la da la hipertona muscular, la espasticidad. +i en un paciente encontramos pies cados por lesin del nervio citico poplteo e-terno y se puede tener tambin mano cada, el nervio radial es e-tensor por e-celencia del miembro superior. El paciente est con la mano cada probablemente est muy flcido y dbil. Entonces hay ciertos patrones donde el nervio tiene una zona de inervacin sensitiva muy especfica que es el punto marcado en la imagen, lo que se marc es la zona de anestesia o hipoestesia. +e diferencia la zona de innervacin sensitiva del nervio a la zona de inervacin dermatmica, recordar que los dermatomas pueden definirse como bandas de tejido de piel inervadas por un dermatoma diferente correspondiente a cada nivel medular. 6o es lo mismo una alteracin sensitiva dermatmica que la lesin por un nervio. Diferencias entre dermatomas y nervios:

En la mdula espinal, suponiendo que estamos a nivel ;,? y suponiendo que el paciente tuvo un infarto medular, una lesin completa de la mdula espinal que ah se llama una transeccin completa o seccin medular total. Entonces recordemos que la va piramidal iba descendiendo a cada lado, hace sinapsis con la interneurona y con la motoneurona del asta anterior y sala el nervio por la raz anterior para inervar un m sculo. @ as se va en cada nivel medular, donde hace sinapsis y sale. "uando se topa con la lesin la informacin no puede pasar porque hay una lesin de la motoneurona superior que viene en el asa corticoespinal lateral entonces la informacin motora se pierde y de ah para abajo el paciente pierde esa inervacin motora, entonces por debajo de ;,? ya el paciente tiene lesin de la motoneurona superior y tiene todos los signos que ya vimos. Au pasa con la parte sensitivaB +uponiendo que la lesin de ;,? es completa. Entonces lo normal sera que del receptor sensitivo la informacin viaje al ganglio dorsal, entra, asciende y cruza y va a la corteza sensitiva. !or debajo de la lesin hay un trastorno sensitivo y la informacin no puede pasar, lo mismo sucede en los dos lados, porque la lesin es completa. !or debajo de la lesin hay signos de alteracin neurolgica tanto motores como sensitivos, eso es lo que se llama 1nivel sensitivo2, que es el signo neurolgico patognomnico de lesin medular, si ustedes sospechan lesin medular busque el nivel sensitivo, debajo de ese nivel el paciente pierde sensibilidad, igual para dolor y temperatura, y propiocepcin. +e detiene la informacin en su ascenso a la corteza somestsica. El nivel sensitivo nosotros lo basamos en dos puntos fundamentales que sonC ;) /los pezones0 y ;,? /cicatriz umbilical0, con esos dos puntos de referencia se puede predecir ms o menos el nivel sensitivo. En una hemiseccin medular, sndrome de 4roDn +equard, otra vez suponiendo que estamos en ;,?, y digamos que la hemiseccin est del lado izquierdo, dijimos que la va piramidal baja y sale en cada nivel, eso pasa en el lado sano sin ning n problema, pero del otro lado, por debajo del lado lesionado perdemos reaccin motora, y son datos de lesin de la motoneurona superior. El dolor y la temperatura, va espinotalmico lateral, /entra, asciende y cruza0, entonces por debajo de la lesin pierde sensacin del lado contralateral a la lesin% en cambio del otro lado /ipsilateral a la lesin0 no se pierde sensibilidad salvo en el mismo punto de la lesin, ah si se pierde porque es donde entra directamente, hay como una banda de prdida de sensibilidad donde est la lesin pero el resto est conservado. 'a propiocepcin entra y asciende de una vez y decusa hasta el lemnisco medial, entonces el trastorno propioceptivo es ipsilateral a la lesin, mientras que el de dolor y temperatura es contralateral. El trastorno motor es ipsilateral a la lesin. Esto es lo que se tiene en el sndrome de 4roDn +equard.