You are on page 1of 3

SPINALNA KIRURGIJA

Iz lijenike prakse

Umjetni disk vratne kraljenice


prof. dr. sc. Gojko Buljat, mr. sc. Draen Kvesi, Darko Perovi, dr. med., Ivan koro, dr. med.
Odjel za kirurgiju kraljenice, Klinika za traumatologiju, Zagreb

Program ugradnje proteze intervertebralnog diska vratne kraljenice zapoet je poetkom sijenja 2004. godine na Odjelu za kirurgiju kraljenice Klinike za traumatologiju, od kada su operirana dva pacijenta. Ablacija intervertebralnog diska i spondilofita te implantacija umjetnog diska smanjuju neuroloki deficit, isto kao i nakon discektomije i prednje fuzije. Radioloki je evidentan normalan stupanj pokretljivosti vratne kraljenice. Trajanje prvih operacija iznosi oko 150 minuta. Procedura operacije je sigurna, bez gubitka krvi, a oporavak je brz. Restriktivni postoperacijski postupak i imobilizacija vratne kraljenice plastinim kolarom nisu potrebni. Boravak u bolnici je kratak i pacijent moe napustiti bolnicu ve nakon tri dana

eliki napredak u kirurgiji kraljenice predstavlja konstrukcija umjetnog diska u lijeenju degenerativne bolesti intervertebralnog diska kraljenice. Od 1989. godine, nakon prvog internacionalnog simpozija o umjetnom disku, dalje se unapreuje i razvija ugradnja proteze intervertebralnog diska. Teoretski bi ovu kirurku metodu trebalo pretpostaviti fuziji kraljeaka, kao to su takvi postupci uvedeni kod degenerativnih promjena kuka i koljena, meutim funkcija pacijenata s monosegmentalnom fuzijom kraljeaka nije bitno oslabljena u usporedbi s fuzijom kuka ili koljena. Ipak, unapreenjem tehnikih karakteristika proteze intervertebralnog diska mogue je oekivati sve bolje rezultate u lijeenju. U sijenju 2004. godine na Odjelu za kirurgiju kraljenice Klinike za traumatologiju zapoet je program ugradnje proteze intervertebralnog diska vratne kraljenice te su ovom metodom operirana dva pacijenta. Degenerativna bolest intervertebralnog diska vratne kraljenice odnosi se na niz razliitih degenerativnih promjena, ukljuujui hernijaciju intervertebralnog diska i spondilozu, koje mogu voditi u radikulopatiju i mijelopatiju. Klinika manifestacija bola u vratu, deformitet, radikulopatije ili mijelopatije mogu se prezentirati pojedinano ili u kombinaciji. Etiologija patolokih promjena je razliita i odreuje prirodu razvoja degenerativne bolesti kraljenice. Degenerativna bolest vratne kraljenice najee ukljuuje subaksijalne vratne kraljeke, C3-C7. Fizioloka cervikalna lordoza ostvarena je najvie lordotiki oblikovanim i prilagoenim cervikalnim intervertebralnim diskom.

takoer esto koristi i stranji pristup. Kombinirani prednji i stranji pristup rjee se koriste u situacijama gdje je prisutna kompresija medule s prednje i stranje strane. Objavljeni su mnogi radovi o prednjoj cervikalnoj discektomiji, vertebrektomiji i prednjoj fuziji kraljeaka. Prva prednja cervikalna fuzija kod degenerativnih promjena kraljenice uinjena je 50-tih godina prolog stoljea.10 Beiley je 1960. godine objavio lanak o prednjoj cervikalnoj fuziji kod ozljeda vratne kraljenice.1 Cloward je 1961. godine objavio kazuistiki prikaz prednje fuzije kraljeaka kod ozljeda vratne kraljenice.4,5 Orozco je 1970. godine uveo ploicu kod prednjih fuzija vratne kraljenice.8,9 Godine 1981. Caspar je razvio tehniku za kirurgiju vratne kraljenice prednjim pristupom koji se sastoji od instrumenata za operacijski prikaz vratne kraljenice, dekompresiju, fuziju i osteosintezu.3 Nitko ne moe jasno odgovoriti na sljedea pitanja: Je li discektomija dostatna kod degenerativno promijenjenog diska samo jednog segmenta? Treba li odmah uiniti rutinski prednju fuziju kraljeaka kod degenerativnih promjena intervertebralnog diska? Ima li korporektomija prednosti pred multiplim interkorporalnim fuzijama? Cilj svakog kirurkog lijeenja je: Dekompresija struktura kraljenikog kanala Ponovno uspostavljanje cervikalne lordoze Stabilizacija cervikalne kraljenice. Postupci kod prednjeg pristupa na vratnu kraljenicu, a zatim discektomiju i prednju fuziju kraljenice ukljuuju: 1. Perioperativne mjere 2. Pristup na prednju stranu vratne kraljenice 3. Jednostavnu discektomiju 4. Resekciju osteofita ili korporektomiju 5. Fuziju kraljeaka (jednog ili vie segmenata) ili nadomjestak korpusa kraljeka 6. Izbor grafta prema izboru operatera 7. Prednju instrumentaciju Umjetni disk vratne kraljenice Prije vie od 20 godina Bryan je zamislio koncept prema kojem, kod degenerativnih promjena vratne kraljenice koje dovode do klinike slike bolova u vratu, radikulopatije i mijelopatije, treba nakon dekompresije uiniti funkcijsku reokonstrukciju odnosno artroplastiku degenerativno promijenjenog vratnog segmenta. Od 1993.

Degenerativna bolest intervertebralnog diska vratne kraljenice Smanjena visina diska i gubitak lordoze. Degeneracija diska i biomehanike promjene mogu uzrokovati bolove u vratu. S gubitkom visine intervertebralnog diska nastaje i suenje intevertebralnih otvora. S promijenjenom biomehanikom vratne kraljenice stvaraju se osteofiti koji mogu uzrokovati suenje kraljenikog kanala i intevertebralnih otvora. Hernija intervertebralnog diska odnosno spondilotike promjene mogu uzrokovati mijelopatiju ili radikulopatiju. Degenerativna bolest intervertebralnog diska vratne kraljenice predstavlja sloeni dijagnostiki i terapijski izazov. Kirurko lijeenje temelji se na dekompresiji ili stabilizaciji kraljenice ili na oboje. Prednji pristup na vratnu kraljenicu najee se koristi kod degenerativne bolesti intervertebralnog diska vratne kraljenice, ali se

M E D I X S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E N I K W W W. M E D I X . C O M . H R

103

Iz lijenike prakse

SPINALNA KIRURGIJA

Slika 1. Bryanova proteza intervertebralnog diska vratne kraljenice

Slika 2. Prikaz veliine Bryanovog intervertebralnog diska

Slika 3. Latero-lateralni rendgenogram s vidljivim degenerativnim promjenama C5-C6 segmenta

Slika 4. CT-mijelografija vratne kraljenice s vidljivim dorzomedijalnim prolapsom intervertebralnog diska u segmentu C5-C6

Slika 5. Postavljanje goniometra i odreivanje kuta pokrovnih ploha ciljanog intervertebralnog prostora

Slika 6. Kirurki pristup na prednju stranu vratne kraljenice

Slika 7. Pripremanje intervertebralnog prostora za postavljanje umjetnog diska

Slike 8 i 9. Postavljanje umjetnog diska

Slika 10. Umjetni disk postavljen u intervertebralni prostor

Slika 11. Intraoperacijska anteroposteriorna snimka postavljenog intervertebralnog diska

Slika 12. Latero-lateralni rendgenogram postavljenog intervertebralnog diska

godine poeo je intenzivno raditi na ovom projektu te je nakon biomehanikog, eksperimentalnog i klinikog ispitivanja uveo protezu intervertebralnog diska kao metodu operacijskog lijeenja.2 Nakon prednje fuzije korpusa vratne kraljenice dolazi do veih optereenja i poveanog stresa na susjednim vertebralnim dinamikim segmentima te ubrzanih degenerativnih promjena inter-

vertebralnog diska tih segmenata vratne kraljenice. Rekonstrukcija degenerativno promijenjenog intervertebralnog diska s funkcionalnom disk protezom takoer omoguava dekompresiju anatomskih struktura kraljenikog kanala i tedi susjedne dinamike segmente od abnormalnog stresa nakon uinjene fuzije. Bryanov sistem cervikalnog diska u stvari je proteza cervikalnog

104

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

Iz lijenike prakse

SPINALNA KIRURGIJA

intervertebralnog diska, konstruiran kako bi omoguio normalnu funkciju dinamikog segmenta vratne kraljenice. Proteza je namijenjena za tretman stabilne degenerativne bolesti intervertebralnog diska vratne kraljenice, bez fuzije, koji pacijentu osigurava sposobnost pokreta na operiranom segmentu. Postoji stalna potreba da funkcionalna proteza osigura balans i integritet pokreta u vratu. Ovo je presudan uvjet za njezinu trajnost, stabilnost, sigurnost i uinkovitost.2 Ureaj se sastoji iz poliuretanske jezgre (nucleusa) koja se nalazi izmeu dvije titanske ploice. Ploice su okruglog oblika, neravne porozne povrine kako bi bolje prianjale uz pokrovne plohe kraljeaka i omoguile urastanje kosti i dugotrajni stabilitet. Poliuretanska cijev obuhvaa nukleus i povezana je na ploice titanskom icom i formira zatvoreni prostor. Otvori na titanskim ploicama imaju dva zatvaraa (epa) koji zadravaju umetnutu tekuinu. Na prednjoj strani svake ploice nalaze se dvije kvaice koje sprjeavaju eventualni pomak proteze prema natrag. Otvori na kvaicama omoguuju postavljanje umjetnog diska u intervertebralni prostor s posebno konstruiranim instrumentom. Proteza intervertebralnog diska konstruirana je u pet veliina: 14, 15, 16, 17 i 18 mm (SLIKA 1 i 2). Indikacije Umjetni disk je indiciran za ugradnju kod pacijenata iznad 21 godine starosti Primarni je kirurki zahvat za lijeenje mehaniki stabilnih degenerativnih promjena jednog ili dva susjedna segmenta izmeu C3-C4 i C6-C7 Simptomi radikulopatije i/ili mijelopatije uzrokovane hernijom intervertebralnog diska ili spondilotike stenoze kraljenikog kanala i intevertebralnih otvora (SLIKA 3 i 4). Kontraindikacije Umjetni disk ne treba ugraditi kod pacijenata s aktivnom infekcijom Osteoporoza Signifikantni deformitet ili radioloki evidentan instabilitet vratne kraljenice Radioloki evidentan gubitak funkcije degenerativno promijenjenog segmenta vratne kraljenice Raniji operacijski zahvati na pogoenom segmentu vratne kraljenice Bol u vratu kao izolirani simptom. Operacijska tehnika. U prijeoperacijskom postupku koristi se CT ili magnetska rezonanca tako da su slojevi paralelni s pokrovnom plohom korpusa kraljeaka, najmanje dva susjedna kraljeka ciljanog intervertebralnog prostora. Pomou ablone odreuje se veliina proteze intervertebralnog diska koju treba ugraditi. Poloaj pacijenta na operacijskom stolu je na leima, a vratna kraljenica je u srednjoj poziciji i pod kontrolom fluoroskopije C lukom. Goniometrom se odreuje kut izmeu pokrovnih ploha ciljanog i intervertebralnog prostora (SLIKA 5). Nakon horizontale incizije koe i potkoja u visini ciljanog intervertebralnog prostora postavi se retraktor i odmakne ilno ivani snop vrata lateralno, a ezofagus i trahea medijalno, te se pristupi na prednju stranu vratne kraljenice (SLIKA 6). Po odstranjivanju degenerativno promijenjenog intervertebralnog diska strogo kontrolirano se napravi leite za umjetni disk. Ovim postupkom ostvaren je prostor kroz koji se moe odstraniti spondilofite i sekvestre intervertebralnog diska, odnosno dekomprimirati strukture kraljenikog kanala (SLIKA 7). Na kraju se u intervertebralni prostor postavlja pripremljeni umjetni disk, tono odreene veliine, to se kontrolira rendgenom (SLIKE 8-12). Trajanje operacije. Trajanje operacije u naih pacijenata iznosilo je prosjeno 150 minuta. Prema izvjeu Bryana i Goffina prosjeno je trajanje operacije iznosilo 120 minuta.2,7 Glede instrumentarija

i tehnikih karakteristika ugradnje diska operacija je kontrolirana i sigurna, a vrijeme trajanja operacije moe se smanjiti. Rezultati. U naih pacijenata nismo imali intraoperacijskih ili poslijeoperacijskih komplikacija. Kod oba naa pacijenta radioloki je bila uredna funkcija vratne kraljenice Zakljuno razmatranje O rezultatima operacijskog lijeenja ugradnjom umjetnog diska moe se govoriti tek nakon veeg klinikog iskustva i vremenski dueg praenja ovih pacijenata, najmanje tijekom 5 godina. Umjetni disk vratne kraljenice koji omoguuje normalnu pokretljivost nakon prednjeg pristupa na vratnu kraljenicu predstavlja idealan nain kirurkog lijeenja degenerativne bolesti intervertebralnog diska. Upotreba umjetnog diska ini nepotrebnim fuziju i sprjeava biomehaniki stres na susjednim dinamikim segmentima vratne kraljenice. Ukoliko je potrebno postii stabilnost, umjetni disk, takoer, sprjeava nastanak boli u cervikalnoj kraljenici koja se moe javiti u pacijenata s prednjom dekompresijom medule spinalis bez fuzije. Dodue, treba naglasiti da su rezultati Goffin i suradnika preliminarni.7 Iako su preliminarni rezultati ugradnje diska ohrabrujui, tek treba dokazati hoe li umjetni disk zadrati svoju funkciju desetljeima. Ako e biti tako, bit e zanimljivo vidjeti da li e pacijenti razviti daljnju spondilozu vratne kraljenice u pokretnom segmentu gdje je disk implantiran. Iako su rezultati lijeenja, glede mijelopatije i radikulopatije, izvrsni, to je rezultat dekompresije medule spinalis i time neovisan o upotrebi umjetnog diska. Ukoliko se bolnost vratne kraljenice ne javlja u duem vremenskom razdoblju, a umjetni disk ili slian implantat ouva funkciju u navedenih pacijenata bez novih potekoa, moe se zakljuiti da ulazimo u novu eru kirurgije vratne kraljenice. M

L I T E R AT U R A 1. Bailey RW, Badgley CE. Stabilization of the cervical spine by anterior fusion. J Bone Joint Surg Am 1960; 42A:565-94. 2. Bryan EV. Cervical motion segment replacement. Eur Spine J 2002; Suppl. 2:92-7. 3. Caspar W. Advances in cervical spine surgery. First experiences with the trapezial osteosynthetic plate and a new surgical instrumentation for anterior interbody stabilization. Orthop News 4:6. 4. Cloward R. The anterior approach for removal of rupturpred cervical disks. J Neurosurg 1958; 15:602-17. 5. Cloward RD. Treatment of acute fractures and fracture dislocation of cervical spine by vertebral body fusion. A report of 11 cases. J Neurosurg 1961; 18:205-9. 6. Dereymaker A, Mulier J. Nouvelle cure chirurgicale des a discopathiescervicles. La meniscectomia par vioe ventrale, suivie d'arthrodese par greffe intercorporeale. Neurochirurgie 1956; 2:233-4. 7. Goffin J at all. Preliminary clinical experiance with the Bryan cervical disc prosthesis. Neurosurg 2002; 51(3):840-5. 8. Orozco R. Osteosintesis en los lesiones traumaticos y degenerativos de los coluvos cervoca. Rev Trumatol Chirurg Rehabil 1971; 1:42-52. 9. Orozco R, Llovet TJ. Osteosintesis en las fractures de raquis cervical. Revista Ortop Traumatol 1970; 14:285-8. 10. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull John S Hopkins Hosp 1955; 96:223-4.

106

MEDIX OUJAK 2004. GOD. X BROJ 52

You might also like