You are on page 1of 10

Captulo

17

Trastornos facticios y simulacin


John M. Plewes, M.D. Joe G. Fagan, M.D.

TRASTORNOS FACTICIOS
Los trastornos facticios son desde hace tiempo un enigma mdico y se caracterizan por la produccin intencionada o fingimiento de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. Los pacientes que presentan este trastorno suelen ser mal comprendidos por los mdicos y pueden ser diagnosticados y tratados de forma inapropiada, frecuentemente en detrimento del paciente. A diferencia de los simuladores, los cuales intentan conseguir ventajas econmicas, la invalidez o la exencin de responsabilidades onerosas o peligrosas (como el servicio militar), las personas con trastornos facticios aparentemente no obtienen ningn beneficio excepto las molestias de exploraciones o intervenciones quirrgicas innecesarias (Asher, 1951, p. 339). Parece ser que estos pacientes tienen una nica meta: representar el papel de enfermo (Tablas 17-1 y 17-2). El ms notorio de los trastornos facticios en el DSM-IV es el sndrome de Munchausen. En este tipo especial de trastorno facticio cabe destacar las mentiras patolgicas (pseudologa fantstica). El paciente muestra un patrn de enfermedades fingidas en una gran cantidad de servicios hospitalarios de urgencias, frecuentemente en distintas ciudades, consiguiendo su ingreso y siendo sometido en ocasiones a procedimientos invasivos, entra en dispu-

ta con los mdicos responsables y es dado de alta en contra de la voluntad mdica una vez que su estratagema ha sido descubierta. En 1951 Asher empez a utilizar el trmino de sndrome de Munchausen para describir a estos pacientes. Este trmino lo adopt a partir del libro de Rudolf Erich Raspe titulado Baron Munchausens Narrative of His Marvelous Travels and Campaigns in Russia (1784), en el cual describa las narraciones exageradas de las aventuras blicas y deportivas, as como las peregrinaciones del Barn Karl Friedrich Hieronymous von Munchausen. Munchausen, un antiguo oficial de caballera del ejrcito ruso, era muy conocido por sus absurdas historias y por su hbito de contarlas de ciudad en ciudad para as hallar un nuevo pblico que las escuchase, y como ya se puede suponer, encontrar nuevos admiradores y benefactores. Otros trminos aplicados a estos pacientes son bastantes pintorescos: pacientes con problemas de peregrinacin (Champan, 1977), pacientes con fiebre facticia (Peterdorf y Benneft, 1957), vagabundos hospitalarios (Clark y Melnich, 1958) y simuladores metablicos (Gorman y col., 1970). Otros trminos relacionados con este trastorno son enfermedad facticia crnica (Spiro, 1968), sndrome de Kopenickades y sndrome de Ahasuerus (Clinical Case Conference, 1984).
659

660

TRATADO DE PSIQUIATRA

TABLA 17-1.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO FACTICIO SEGN EL DSM-IV

A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsico, como ocurre en el caso de la simulacin). Especificar el tipo: Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos 300.16: si los signos y los sntomas que predominan en el cuadro clnico son los psicolgicos. Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos 300.19: si los signos y los sntomas que predominan en el cuadro clnico son los fsicos. Trastornos facticios con signos y sntomas psicolgicos y fsicos 300.19: si existe una combinacin de signos y sntomas psicolgicos y fsicos sin que el cuadro clnico predominen unos sobre otros.

TABLA 17-2.

DESCRIPCIN DEL DSM-IV DEL TRASTORNO FACTICIO NO ESPECIFICADO

300.19 Esta categora incluye los trastornos que presentan sntomas facticios que no cumplen los criterios de los trastornos facticios. Un ejemplo es el trastorno facticio por poderes: la produccin intencional o la simulacin de signos o sntomas fsicos o psicolgicos en otra persona que est bajo el cuidado de esta persona para as poder asumir de forma indirecta el papel de enfermo.

Asher (1951) describi tres patrones principales de este trastorno. El primero fue el del tipo abdominal agudo, en el cual el paciente presenta una historia de ciruga abdominal mltiple y que presenta un patrn en parrilla en el abdomen a causa de las mltiples cicatrices de las intervenciones quirrgicas. El segundo tipo estaba caracterizado por hemoptisis o hematemesis simuladas y lo denomin tipo hemorrgico. El tercer tipo, el tipo neurolgico, presenta sntomas neurolgicos fingidos como cefaleas, convulsiones o prdida del conocimiento. La descripcin de Asher del sndrome de Munchausen ha permanecido generalmente aceptada por la mayora de mdicos y se ha utilizado en la mayora de cuadros clnicos relacionados con los trastornos facticios, incluyendo aquellos cuadros con sntomas en los sistemas dermatolgico y cardaco, as como las fiebres facticias. Spiro recomend en 1968 que se sustituyese el trmino sndrome de Munchausen por el de enfermedad facticia crnica. La razn de esto es que Spiro crea que el sndrome de Munchausen se asociaba muy directamente con las mentiras, las estafas y con las

connotaciones negativas de estas conductas. Este autor sugiri el uso del trmino enfermedad facticia crnica debido a que no era peyorativo y a que era ms preciso y objetivo. En 1980, el trmino acuado por Spiro recibi un reconocimiento formal en el DSM-III como trastorno facticio crnico con sntomas fsicos. No obstante, el sndrome de Munchausen ha continuado siendo el trmino favorito, posiblemente a causa, como coment Nadelson (1979), de que el nombre del Barn es una referencia ms encantadora, evocadora, antigua y noble, y consigue una frase ms pomposa (p. 11). Los trastornos facticios han sido y continan siendo motivo de controversia, debido a que para establecer el diagnstico el mdico debe desviarse de forma importante de la habitual relacin mdicopaciente para poder determinar si el paciente est o no fabricando los signos y/o los sntomas de una enfermedad. A continuacin, el mdico debe decidir si la fabricacin de los sntomas ha sido consciente y voluntaria. Finalmente, el mdico debe llegar a la conclusin de que el paciente no obtiene ningn beneficio de la fabricacin de la enfermedad. El proceso diagnstico frecuentemente genera una relacin tirante entre el mdico y el paciente que aumenta la tendencia existente en los pacientes con trastornos facticios a la truculencia, motivo frecuente de una finalizacin prematura de los cuidados mdicos. Asimismo, el proceso diagnstico plantea cuestiones relacionadas con la tica y con el derecho a la confidencialidad de los pacientes. Tanto Carney (1980) como Reich y Gottfried (1983) revisaron varias historias de pacientes con trastornos facticios y observaron una distribucin bimodal de la presentacin facticia: los pacientes con el sndrome de Munchausen clsico representaban un polo, mientras que un grupo ms joven, ms geogrficamente estable y mayoritariamente formado por mujeres, representaba el otro polo. El grupo de pacientes con un sndrome de Munchausen clsico se compona principalmente de hombres que haban presentado rasgos criminales o psicopticos, abuso de alcohol u otras drogas, quejas multisistmicas, conducta nmada y mltiples hospitalizaciones. Muchos presentaban cuadros dramticos con antecedentes de varias hospitalizaciones en una rea geogrfica muy amplia, varias altas voluntarias sin consentimiento mdico, cicatrices abdominales mltiples y signos de automutilacin (Folks y Freeman, 1985). Estos sujetos frecuentemente buscan ayuda cuando los servicios de urgencias estn atendidos por mdicos con poca experiencia y durante las noches y los fines de semana, cuando es ms probable que los responsables de estos servicios no estn presentes (Clinical Case Conference, 1984).

TRASTORNOS FACTICIOS

661

Los pacientes con un sndrome de Munchausen no clsico son preferentemente mujeres jvenes con un estilo de vida acomodado y con un mayor apoyo y una mayor relacin familiar. Estas pacientes se han descrito como pasivas, inmaduras e hipocondracas y aproximadamente la mitad de ellas tiene trabajos relacionados con el sector sanitario (Ford, 1986). La mayora de ellas no presenta conductas nmadas, presentan alteraciones de un nico sistema y tienen menos antecedentes de hospitalizaciones que los pacientes con un sndrome de Munchausen clsico. Los pacientes de tipo no clsico poseen una ilimitada variedad de cuadros clnicos capaces de despistar al mdico de urgencias. Pueden autoproducirse infecciones, heridas supurantes crnicas que nunca cicatrizan, se inframedican o se sobremedican cuando presentan una enfermedad real, como puede ser en el caso de la insulina en la diabetes, produciendo una cetoacidosis diabtica; presentan enfermedades francamente simuladas, manipulan los termmetros se inyectan por va subcutnea productos txicos, se reintroducen de forma retrgrada sangre u otros objetos en la uretra, vejiga urinaria, vagina o recto; falsifican las historias mdicas y se practican flebotomas (Reich y Gottfried, 1983). El mdico debe estar especialmente alerta cuando se halla ante un paciente que presenta fiebre excesiva, hipertiroidismo, hipotiroidismo, convulsiones, nuseas y vmitos, hemoptisis, hematemesis, hipercalcemia y diarrea crnica (Shafer y Shafer, 1980), o cuando el trabajo del paciente est relacionado con el sector sanitario (Aduan y col., 1979). Aduan y sus colaboradores (1979) estudiaron 32 casos de fiebre facticia y enumeraron los siguientes indicadores tiles de posible enfermedad febril facticia: fiebre sin evidencia de enfermedad activa durante la exploracin fsica (piel fra) y la temperatura corporal referida; discrepancia entre la temperatura oral y la rectal; ausencia de diaforesis durante la bajada de la fiebre; fiebre superior a 41; ausencia de variaciones diurnas, y ausencia de fiebre mientras el paciente es observado de forma activa. Es difcil reunir informacin sobre incidencia y prevalencia, la etiologa, el curso natural, la fiabilidad y la validez diagnstica, as como la idoneidad del tratamiento de los trastornos facticios y an as, los datos son escasamente fiables, ya que los individuos que presentan trastornos facticios narran historias increbles y la mayora de los mdicos no suele verificar los datos aportados. Adems, muchas de las historias estn abreviadas. Desafortunadamente, las historias de estos pacientes nicamente proporcionan un nico punto de vista transversal de un trastorno crnico, siendo adems difcil obtener una serie de historias debido a la na-

turaleza engaosa y errtica de muchos de estos pacientes. Estos pacientes son muy hbiles para conseguir atencin mdica y frecuentemente varan la naturaleza y el tipo de la presentacin de los sntomas para poder conseguir la atencin mdica o la hospitalizacin que desean. De hecho estos pacientes frecuentemente varan su cuadro clnico a lo largo de una misma estancia hospitalaria. En el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) se utilizan dos cdigos diagnsticos distintos que poseen casi los mismos criterios para el diagnstico de los trastornos facticios: trastorno facticio con sntomas fsicos y trastorno facticio con sntomas psicolgicos. Existe otra categora, los trastornos facticios no especificados (NE), en la cual se pueden situar los trastornos facticios que presentan tanto sntomas fsicos como psicolgicos. No obstante, no existe un modo conveniente para distinguir este trastornos de los otros en la categora NE o para describir y codificar los sntomas facticios producidos por una persona sobre otra, como un padre en un hijo, por ejemplo. La revisin de la literatura que se hizo para la confeccin del DSM-IV identific suficientes pruebas de que muchos casos presentaban una combinacin de sntomas fsicos y fisiolgicos y que era necesaria, al menos para su posterior estudio, la creacin de una categora que describiese la capacidad de transmisin de un trastorno facticio de una persona a otra. En el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), el trastorno facticio se describe a travs de los criterios generales del trastorno seguido por los cdigos utilizados para diferenciar entre los tipos de signos y sntomas que predominan (Tablas 17-1 y 17-2). Los tres cdigos son para los sntomas y signos predominantemente fsicos, psicolgicos o fsicos y psicolgicos combinados. La palabra clave en la descripcin del trastorno que define el cdigo es la palabra predominantemente. El mdico debe decidir cul de los signos o sntomas es el ms importante, para asignar as el cdigo correspondiente. Muchos pacientes presentan signos y sntomas tanto fsicos como psicolgicos, y en ese caso debe utilizarse el cdigo del tipo combinado. El cdigo para los trastornos facticios NE debe ser utilizado en los trastornos con sntomas facticios que no cumplen los criterios de un trastorno facticio especfico. Un ejemplo es el trastorno facticio por poderes, como ya se expondr posteriormente.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial ms importante en un paciente que se cree que sufre un trastorno facticio es una enfermedad real es decir, una enfermedad mdica o quirrgica verificable que necesi-

662

TRATADO DE PSIQUIATRA

te de una intervencin mdica. Los pacientes facticios se complacen en un principio con los cuidados y la atencin de un mdico que est intentando desenmaraar su historia, signos y sntomas, as como situarlos dentro de un esquema para su investigacin. El reto del mdico es distinguir entre una enfermedad real y una enfermedad fingida. An si el paciente es lo bastante torpe para que se le descubra el engao, el hecho de que tenga varias cicatrices abdominales de intervenciones quirrgicas, por ejemplo, puede predisponerle a sufrir una oclusin intestinal y el paciente puede volverse candidato para otra exploracin quirrgica adicional. Asimismo, los pacientes pueden provocarse una enfermedad verdaderamente grave mientras planean su futura evaluacin y tratamiento. Un ejemplo de esto es el caso de una ex-enfermera que se inyectaba por va subcutnea y de forma repetida suero fisiolgico contaminado con materia fecal; esta paciente desarroll una septicemia y una endocarditis, lo cual le produjo una insuficiencia cardaca congestiva. El mdico camina sobre una lnea estrecha: debe estar alerta a los problemas potenciales y perseguirlos de forma vigorosa a la vez que debe minimizar, siempre que sea posible, los procedimientos o las pruebas innecesarias o peligrosas. Pope y sus colaboradores (1982) tuvieron dificultades para distinguir las presentaciones de los pacientes facticios, simuladores y somatizadores, por lo cual propusieron que estos trastornos estaban estrechamente relacionados y deban ser estudiados como un nico grupo. Algunas de las dificultades diagnsticas que presentan estos pacientes pueden estar relacionadas con las diferencias en la presentacin clnica que existen entre los hombres y las mujeres. Concretamente, nos referimos a la posibilidad de que un trastorno por somatizacin o un trastorno de conversin en una mujer con una historia de trastorno histrinico de la personalidad subyacente sea equivalente a un sndrome de Munchausen o a una simulacin en un hombre con un trastorno antisocial de la personalidad subyacente. En este modelo, los signos y sntomas facticios que se observan en varias categoras pueden representar simplemente manifestaciones sexuales o culturales especficas de un nico trastorno. Slo puede diagnosticarse una simulacin si no existen otros trastornos psiquitricos y si existe una conducta socioptica dirigida hacia un objetivo a largo plazo (Spiro, 1968). Pope y sus colaboradores tambin propusieron que para distinguir los trastornos facticios de los trastornos de somatizacin, de los trastornos por conversin o la simulacin, el objetivo del diagnstico debe centrarse en factores ms objetivos como son la demografa, la fenomenologa asociada, los hallazgos biolgicos (si existen), la historia

familiar, la respuesta al tratamiento y el pronstico a largo plazo ms que la evaluacin en trminos conscientes o inconscientes de la motivacin del paciente. Por otro lado, debe tenerse presente la existencia de un punto de vista comnmente apoyado segn el cual, el trastorno de somatizacin, el trastorno de conversin y la simulacin son muy distintos en trminos de motivacin de las conductas, de los trastornos facticios. Se supone que el trastorno de conversin tiene una causa y una motivacin inconscientes; en el DSM-IV no se hace ninguna mencin sobre la motivacin, consciente o inconsciente, del trastorno de somatizacin. Se cree que la simulacin tiene una causa voluntaria y una motivacin consciente para obtener un beneficio secundario. Otros trastornos que deben considerarse en el diagnstico diferencial de los trastornos facticios son las psicosis verdaderas (como la esquizofrenia), los trastornos del estado del nimo y el trastorno antisocial de la personalidad. Inicialmente puede ser difcil distinguir una psicosis verdadera de una fingida; no obstante, mediante la observacin continuada de las conductas y la respuesta a dosis de prueba de frmacos antipsicticos administradas con el paciente ingresado, se empiezan a descubrir los fallos de la presentacin. El paciente antisocial tambin puede exhibir una pseudologa fantstica, escasez de relaciones interpersonales estables y una historia de actividades delictivas y de abuso de sustancias, pero estas conductas normalmente tienen una presentacin ms precoz que en el caso de los trastornos facticios. Adems, la mayora de pacientes antisociales no buscan un estilo de vida que conlleva largas hospitalizaciones.

Trastorno facticio por poderes


Ausente en el DSM-III y posteriormente en el DSM-III-R, existe otro tipo de enfermedad facticia descrita por Meadow en 1977 y 1982 llamada sn drome de Munchausen por poderes (aunque se realiz un intento de llamar a esta patologa sndrome de Meadow una vez que fue descrito OShea, 1987). Segn la descripcin original de Meadow, una persona fbrica de forma persistente sntomas o signos sobre otra persona con el propsito de asumir de forma indirecta el papel de enfermo. En la mayora de los casos, esta situacin comporta una diada cuidador/vctima (p. ej., padre/hijo). En este tipo de trastorno facticio, la ganancia del cuidador es asumir el papel de enfermo, aunque de un modo indirecto a travs de la vctima (p. ej., el padre que alimenta a su hijo con cristales y se presenta en urgencias porque el nio tiene heces sanguinolentas). No obstante, si existen pruebas de que el individuo que presenta los sntomas est de

TRASTORNOS FACTICIOS

663

acuerdo con su produccin, entonces ste ser diagnosticado de un trastorno facticio y el causante de estos sntomas ser diagnosticado de un trastorno facticio por poderes (p. ej., el cuidador que asiste al paciente le produce una sangra a travs de un catter subclavio, lo cual producir una anemia facticia dramtica que finalizar en una hospitalizacin). Desde la primera descripcin de Meadow se han descrito unos 200 casos de sndrome de Munchausen por poderes. Los autores de este captulo han examinado cuidadosamente 117 casos que afectaban a nios. Entre los cuidadores, el 99% de las veces era la madre, y en la mayora de los casos el padre no se consideraba implicado en la familia. A las madres frecuentemente se les diagnostic trastorno de la personalidad y/o depresin, pero algunas no presentaron ningn tipo de alteracin psiquitrica. Al 10% de las madres se les diagnostic sndrome de Munchausen, y se sospech que un 14% adicional lo podan padecer; un tercio de ellas trabajaba en el campo de la salud. Las presentaciones ms comunes de los nios, las vctimas, fueron alteraciones de mltiples sistemas orgnicos, apneas y convulsiones. La edad media de aparicin fue de 39,8 meses. El sndrome pareca distinto de los malos tratos por palizas. La evaluacin y las pruebas psicolgicas de los nios mostraron abandono, preocupacin de ser envenenado o atacado con riesgo de la integridad corporal, y preocupaciones sobre la relacin maternal, prdida, muerte o vulnerabilidad. Tambin se observaron trastornos emocionales relacionados con un miedo al sangrado y a la muerte. Es importante recalcar que el ndice de mortalidad global en estos nios fue del 8,5%. A partir del grupo de 117 casos, se seleccionaron 19 casos para su revisin en base al hecho de que fueron informados de forma individual y a que contenan, adems de los datos del nio, una informacin considerable sobre la madre, como su estado de salud fsico y psicolgico, as como la historia familiar. En todos los casos de esta revisin, la madre siempre fue la promotora. Como ya se mencion anteriormente el padre se desentenda de la relacin familiar. Se observ que el 50% de las madres de esta muestra sufran un sndrome de Munchausen, y al 31,5% de ellas se les haba diagnosticado un trastorno de la personalidad. No obstante, el 10% de las madres eran psiquitricamente normales. Entre las vctimas, se observ la misma proporcin de nios y de nias. La edad de inicio vari entre las 3 semanas y los 2 aos; la edad de presentacin del trastorno facticio oscil entre los 8 meses y los 10 aos. En el DSM-IV, esta entidad se denomina tras torno facticio por poderes y aparece en el apndi-

ce como un diagnstico que necesita de posteriores estudios. Podemos anticipar que a medida que la poblacin se vaya haciendo mayor, los mdicos deben estar alerta sobre los casos de trastornos facticios por poderes en la poblacin anciana, as como en los nios.

Etiologa
No existen pruebas de que los trastornos facticios tengan una base gentica o biolgica directa. Nadelson (1985), Viederman (1985), as como Folks y Freeman (1985) han propuesto explicaciones psicodinmicas de estos trastornos paradjicos. Para Nadelson, los trastornos facticios son una manifestacin de una patologa lmite del carcter ms que un sndrome clnico aislado. El paciente se convierte tanto en la vctima como en el castigador para conseguir la atencin de los mdicos y de otras personas que trabajan en el sector sanitario mientras intentan desafiarlo y desvalorizarlo. La proyeccin de la hostilidad hacia el cuidador se produce cuando el paciente es a la vez querido y rechazado. Folks y Freeman (1985) apuntaron que la necesidad de asumir el rol de enfermo subyace al beneficio secundario, como puede ser recibir atenciones, apoyo, simpata y evitacin de responsabilidades. Viederman (1985) observ que algunas experiencias en edades tempranas como son haber sufrido abusos, deprivacin emocional, enfermedades y hospitalizaciones en la edad infantil, abandono y desnutricin pueden contribuir al desarrollo de una estructura de la personalidad que conduce por s misma a conductas facticias. En este modelo, la relacin con las figuras de los padres o los tutores est marcada por los abusos, lo cual conduce a tendencias masoquistas, mientras que los cuidados se asocian con sumisin y dolor. Con respecto a la historia familiar, Pope y sus colaboradores (1982) hallaron que ninguno de los familiares de primer grado de los pacientes con psicosis facticias presentaba un trastorno psictico, aunque 7 de los 8 pacientes estudiados presentaban una historia familiar de trastornos psiquitricos en general. Por ejemplo, 5 de las 7 familias presentaban un trastorno afectivo, y 3 de las 7 familias presentaban un trastorno de la personalidad. Kooiman (1987) y otros investigadores han observado que haber sufrido abusos en la infancia y las negligencias son antecedentes que se encuentran frecuentemente en la historia de los pacientes con trastornos facticios. Ford (1985) ha observado la posible existencia de una lesin orgnica real antigua que proporciona una base sobre la cual el paciente intenta construir una historia convincente. Con respecto a los eventos precipitantes, Carney (1980) hall que el 74% de los pacientes con

664

TRATADO DE PSIQUIATRA

trastornos facticios experimentaba un estrs sexual o conyugal severo antes del desarrollo de los signos o sntomas facticios. Kooiman (1987) observ que el estresante principal que precipitaba los sntomas facticios en estos pacientes era el miedo a ser abandonados.

Pruebas psicolgicas y hallazgos relacionados


Una revisin de algunos casos clnicos individuales, descritos en la literatura, puso de manifiesto que a 32 sujetos se les administraron pruebas de inteligencia. Los resultados mostraron que 5 individuos estaban por debajo de la media, 21 en la media y 6 por encima de la media. La dispersin entre estos sujetos no fue significativa. Se observ que exista cierta indicacin (aunque no era estadsticamente significativa) de que las puntuaciones verbales eran discretamente superiores que las manipulativas. Ponkrantz y Lezak (1987) observaron que los pacientes con un sndrome de Munchausen parecan intelectualmente intactos gracias a sus excelentes habilidades verbales. No obstante, las pruebas formales de valoracin neuropsicolgica revelaron dficits en la organizacin conceptual, manejo de la informacin compleja y de la capacidad de juicio, lo cual sugiere que ciertas alteraciones neuropsicolgicas sutiles pero importantes pueden contribuir de forma significativa a la conducta aberrante de los pacientes con un sndrome de Munchausen. La conducta tpica del sndrome de Munchausen, como puede ser la irascibilidad, la bsqueda desesperada de cuidados y la pseudologa fantstica puede ser entendida como soluciones a problemas creados por un dao cerebral. En 8 de los 32 casos clnicos, se practic un EEG. De stos 8, se informaron 4 como normales, mientras que los otros 4 presentaron anomalas no especficas. Aparentemente, los EEG fueron solicitados por una historia de convulsiones facticias. Las pruebas de personalidad revelaron varios temas y caractersticas generales. Los pacientes tendan a no ser psicticos, pero s inmaduros, impulsivos, histrinicos y narcisistas. Asimismo se observ pasividad, mala imagen corporal y problemas de identidad sexual y una tendencia a considerar al mdico como a un familiar que no poda o no quera ayudarles. Los pacientes estaban preocupados por la muerte y por pensamientos mrbidos, y manifestaban un estado de nimo deprimido y cierta ideacin suicida.

Tratamiento
Lo ms importante en el tratamiento de los trastornos facticios es la realizacin de un diagnstico correcto. Es imperativo que una enfermedad m-

dica verdadera no sea pasada por alto, y esto puede ser conseguido mediante un examen mdico riguroso y sensato. El poder seguir un esquema de evaluacin que permita al mdico sentirse cmodo con el convencimiento de que se cumplen los criterios del trastorno y an as no pasar por alto los problemas mdicos esenciales es todo un arte. Una vez que se ha realizado el diagnstico, debe existir una colaboracin estrecha entre el psiquiatra y el primer clnico que ha asistido al paciente. Es preferible una visita conjunta de ambos mdicos, y el psiquiatra debe procurar que este encuentro por s mismo sea lo ms teraputico posible. El paciente supone seguramente (y desea) que los mdicos estn molestos por haber sido engaados; cada intento para acercarse al paciente debe ser realizado de un modo flemtico. El mdico debe saber que independientemente de lo cuidadosa que se realice la visita, el paciente puede enfadarse e intentar conseguir el alta aunque el mdico no lo crea conveniente, especialmente si el enfermo est ingresado en un servicio de medicina o ciruga en donde ya se ha planteado un plan teraputico. El establecimiento de una buena relacin con el paciente, la cual puede requerir un perodo considerable de tiempo, puede evitar parcialmente una finalizacin brusca del tratamiento (Stoudemire, 1988, p. 552). Una vez que se ha realizado esta confrontacin, el paciente debe ser trasladado a un servicio de psiquiatra donde exista la posibilidad de vigilancia durante las 24 horas del da y de iniciar un tratamiento. Diversos trabajos documentan los efectos beneficiosos potenciales de la psicoterapia en este grupo de pacientes (Mayo y Haggerty, 1984; Yassa, 1978). No obstante, como la esencia de este trastorno es que el paciente se opone a los intentos de descubrir la trampa y a que se elimine el problema causante del trastorno, debe esperarse que existir una fuerte resistencia por parte de ste. El mdico debe entender la dinmica subyacente de la personalidad del Grupo B (Folks y Freeman, 1985; Nadelson, 1985; Viederman, 1985) de este trastorno y tratar al paciente de acuerdo con esto. La hospitalizacin no debe prolongarse ms de lo estrictamente necesario y el paciente debe ser citado ambulatoriamente para un seguimiento estrecho. La meta del tratamiento debe ser prevenir la realizacin posterior de exploraciones y tratamientos innecesarios o peligrosos. Deben esperarse y anticiparse futuras hospitalizaciones y puede ser beneficioso planificar hospitalizaciones psiquitricas o mdicas profilcticas con el mdico que lo trata normalmente como parte del equipo de tratamiento para as poder contener parte de la tendencia del paciente a buscar cuidados de forma inadecuada. Es obvio que si el paciente con un trastorno facticio posee un trastorno

TRASTORNOS FACTICIOS

665

psiquitrico concomitante, como puede ser una depresin, puede ser necesaria la realizacin de un tratamiento farmacolgico, cognitivo o conductual apropiado.

SIMULACIN
Se considera que la simulacin es un trastorno poco frecuente. Sin embargo, abundan los ejemplos. Casi todo el mundo ha simulado una enfermedad en algn momento de su vida: durante la infancia, la mayora hemos simulado una cefalea o un dolor de estmago para no ir al colegio. En el DSM-IV, la simulacin se define como
la produccin intencionada de sntomas fsicos o psicolgicos exagerados, motivados por incentivos externos como la evitacin de las obligaciones militares, la evitacin del trabajo, la obtencin de beneficios econmicos, la evitacin de la justicia o la obtencin de drogas. Bajo ciertas circunstancias, la simulacin puede representar una conducta adaptativa, por ejemplo, fingiendo una enfermedad cuando se es cautivo del enemigo durante un perodo de guerra. (American Psychiatric Association, 1994)

de escapar de la polica y un deseo de conseguir un alojamiento y una alimentacin gratuita durante la noche (Asher, 1951, p. 339). La tendencia a incluir a los simuladores dentro del espectro de los trastornos facticios fue posteriormente descrita por Spiro (1968), el cual recomend que en los individuos con un sndrome de Munchausen la simulacin debe ser nicamente diagnosticada en ausencia de una enfermedad psiquitrica y en presencia de una conducta adaptativa apropiada para conseguir un beneficio claro a largo plazo (p. 569). En el DSM-IV, la simulacin ha permanecido en el cdigo V ( Otros problemas que pueden ser objeto de atencin mdica) (American Psychiatric Association, 1994). Aunque es una entidad importante, no se considera como una enfermedad psiquitrica. De acuerdo con Yudofsky (1985), cualquier combinacin de los siguientes puntos debe alertar al mdico sobre la posibilidad de una simulacin: 1. Acontecimientos escenificados. Los episodios pueden ser cuidadosamente planeados para embellecer teatralmente un dao , como puede ser intentar ser golpeado por un vehculo que circule a baja velocidad por una calle o simular una cada en el lugar de trabajo. 2. Manipulacin de los datos. Las pruebas o los resultados mdicos pueden ser alterados o contaminados con el fin de simular hallazgos anormales o confusos. 3. Simulacin oportunista. Los individuos se aprovechan intencionadamente de un accidente o herida para maximizar la compensacin econmica a travs de la exageracin de los sntomas. 4. Intervencin de sntomas. Se inventan sntomas sin evidencia previas de enfermedad o lesiones. La simulacin de este tipo puede adoptar casi cualquier forma de presentacin e incluye lesiones neurolgicas (convulsiones, cefaleas, debilidad, trastornos visuales, sncope) psiquitricas (psicosis, amnesia psicgena, fuga psicgena y trastorno por estrs postraumtico fingidos) y traumatolgicas. Stoudermire (1988) aadi una quinta forma de simulacin: 5. Conducta autodestructiva. Conducta activa de autodestruccin o mutilacin cuyo objetivo suele ser la evitacin de deberes u obligaciones. Un ejemplo sera heridas de bala autoinflingidas en una pierna en soldados obligados a entrar en combate.

En la simulacin, a diferencia de los trastornos facticios, la motivacin de la produccin de los sntomas es un incentivo externo (la meta que se identifica est ms all de asumir el papel de enfermo). En contraste con los trastornos somatoformes y los trastornos por conversin, en la simulacin la produccin de los sntomas es intencional y desencadena por incentivos externos obvios. El individuo simulador no suele presentar sus sntomas en un contexto de conflicto emocional y esta presentacin de los sntomas est muy poco relacionada con un conflicto emocional subyacente. Cuando se los compara con los sntomas del trastorno de conversin, es mucho menos probable que los sntomas de la simulacin se alivien mediante sugestin, hipnosis o durante una entrevista realizada bajo los efectos del amobarbital. No obstante, hasta los mdicos ms experimentados pueden hallar dificultades para distinguir la simulacin de las enfermedades verdaderas o de los trastornos somatoformes, facticios o de conversin. La imprecisin entre la distincin de los trastornos facticios de los otros trastornos psiquitricos, particularmente de la simulacin, ha creado una heterogeneidad considerable dentro de la categora de los trastornos facticios. La dificultad en la distincin entre los trastornos facticios y la simulacin puede observarse desde la descripcin original de Asher (1951) del sndrome de Munchausen. Este autor observ diversos motivos posibles del sndrome de Munchausen, incluyendo un deseo

666

TRATADO DE PSIQUIATRA

En el DSM-IV se aconseja que se sospeche fuertemente de una simulacin cuando el paciente presenta alguno de estos cuadros: 1. Presentacin mdico-legal (la persona es enviada al mdico por su abogado para que le realice una exploracin). 2. Marcada discrepancia entre el estrs o la incapacidad referidos por la persona y los hallazgos objetivos. 3. Falta de cooperacin durante la exploracin diagnstica y durante el cumplimiento del rgimen teraputico. 4. Presencia de un trastorno antisocial de la personalidad. Yudofsky (1985) enumer una serie de indicadores clnicos que podran aumentar el ndice de sospecha de simulacin. Estos indicadores abarcan tanto los descritos en la lista anterior como los siguientes criterios: los sntomas son vagos o definidos de forma enfermiza; el anuncio de un pronstico favorable se recibe con rechazo; en los anlisis clnicos aparecen drogas o toxinas no sospechadas; existe una historia de accidentes o lesiones mltiples, y el paciente ha pedido que le suministren frmacos adictivos. La mayora de la literatura relacionada con la simulacin se centra en los temas mdico-legales que se generan con la reaccin del paciente al diagnstico. Es necesario que el mdico mantenga un alto ndice de sospecha y que utilice de una forma juiciosa las pruebas y procedimientos diagnsticos. Debido a que muchos individuos simuladores estn intentando conseguir narcticos u otras sustancias que crean adiccin, debe tenerse mucho cuidado cuando se recetan estos frmacos a pacientes con signos, sntomas o heridas dudosas. Como en el trastorno facticio, la primera obligacin del mdico es asegurarse que no se pasa por alto la presencia de una causa mdica justificada que sea la que produzca los sntomas. Una evaluacin extensa y bien planeada, que descubra de forma objetiva la presencia o la ausencia de hallazgos clnicos y que relacione stos con patrones conocidos o con sndromes verdaderos, permitir al mdico decidir de forma ms razonable si se puede considerar el diagnstico de simulacin. El mdico sagaz debe tener siempre en mente que la persona simuladora puede utilizar amenazas de denuncia legal para coaccionarle; es absolutamente necesario que se obtenga una documentacin adecuada para evaluar a estos pacientes. Normalmente est indicado y es til la obtencin de una segunda opinin.

BIBLIOGRAFA
Aduan RP, Fauci AS, Dale DC, et al: Factitious fever and self-induced infection: a report of 32 cases and review of the literature. Ann Intern Med 90:230242, 1979 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washintong, DC, American Psychiatric Association, 1994 Asher R: Munchausen's syndrome. Lancet 1: 339341, 1951 Barker JP: The syndrome of hospipal addicition (Munchausen syndrome): a report on the investigation of seven cases. Journal of Mental Sciences 108: 107182, 1962 Carney MWP: Artefactual illness to attract medical attention. Br J Psychiatry 136:542547, 1980 Chapman J: Peregrinating problem patients Munchausen's syndrome. JAMA 16:927, 1977 Clark EJ, Melnich SC: Munchausen's syndrome or the problem of hospital hoboes. Am J Med 25:6, 1958 Clinical Case Conference. N Engl J Med 311:108115, 1984 Folks DG, Freeman AM: Munchausens syndrome and other factitious illness. Psychiatr Clin North Am 8:263278, 1985 Ford CV: The somatizing disorders. Psychosomatics 27:327337, 1986 Gorman CA, Wahner HW, Tauxe WN: Metabolic malingerers: patients who deliberately induce or perpetuate a hypermetabolic or hypometabolic state. Am J Med 48:708714, 1970 Kooiman CG: Neglected phenomena in factitious illness: a case study and review of literature. Compr Psychiatry 28:499507, 1987 Mayo JP Jr, Haggerty J Jr: Long-term psychotherapy of Munchausen syndrome. Am J Psychother 38:571578, 1984 Meadow R: Munchausen by proxy: the hinterland of child abuse. Lancet 2:343345, 1977 Meadow R: Munchausen syndrome by proxy. Arch Dis Child 57:9298, 1982 Nadelson T: The Munchausen spectrum: borderline character features. Gen Hosp Psychiatry 1:1117, 1979 Nadelson T: The false patient: chronic factitious disease, Munchausen syndrome, and malingering (Chapter 101), in Psychiatry, Vol 2. Edited by Cavenar JO Jr. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1985 O'Shea B: Meadow's syndrome. Irish Journal of Psychotherapy and Psychosomatic Medicine 4:68, 1987 Petersdorf RC, Benneft IL Jr: Factitious fever. Ann Intern Med 46:10391062, 1957 Pitt E, Pitt B: Cardiopathica fantastica. Am Heart J 108:137141, 1984 Ponkratz L, Lezak MD: Cerebral dysfunction in the Munchausen syndrome. Hillside J Clin Psychiatry 9:195206, 1987 Pope HG Jr, Jonas JM, Jones B: Factitious psychosis: phe-

TRASTORNOS FACTICIOS

667

nomenology, family history, and long-term outcome of nine patients. Am J Psychiatry 139:14801483, 1982 Reich P, Gottfried LA: Factitious disorders in a teaching hospital. Ann Intern Med 99:240247, 1983 Shafer N, Shafer R: Factitious disease including Munchausen's syndrome. N Y State J Med 80:594604, 1980 Spiro HR: Chronic factitious illness: Munchausen's syn, drome. Arch Gen Psychiatry 18:569579, 1968 Stoudemire GA: Somatoform disorders, factitious disorders, and malingering, in The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Edited by Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp 533556 Viederman M: Somatoform and factitious disorders (Chapter 35), in Psychiatry, Vol 1. Edited by Cavenar JO Jr. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1985 Yassa R: Munchausen's syndrome: a successfully treated case. Psychosomatics 19:242243, 1978 Yudofsky SC: Conditions not attributable to a mental disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry/IV, 4th Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1985, pp 18621865

OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS


Bagon M: Munchausen syndrome: report of a case and review of the literature. Boston Medical Quarterly 13: 113119, 1962 Bishop ER, Holt AR: Pseudopsychosis: a reexamination of the concept of hysterical psychosis. Compr Psychiatry 21:150161, 1980 Black D: The extended Munchausen syndrome: a family case. Br J Psychiatry 138:466469, 1981 Blackwell B: The Munchausen syndrome. Br J Hosp Med 1:98102, 1968 Bock KD, Overkomp F: Factitious disease: observations on 44 cases at a medical clinic and recommenda tions for a subclassification. Klinische Wochenschrift 64(4): 149164, 1986 Bunim JJ, Pergerman D, Black R, et al: Factitious disease: clinical staff conferece at the National Institute of Health. Ann Intern Med 48:13281341, 1958 Bursten B: On Munchausens syndrome. Arch Gen Psychiatry 13:261268, 1965 Cavernar JO Jr, Maltbie AA, Hillard JR, et al: Cardiac presentation of Munchausens syndrome. Psychosomatics 21:946948, 1980 Cheng L, Hummel L: The Munchausen syndrome as a pyschiatric condition. Br J Psychiatry 133:2021, 1978 Clayton PJ, Counahen R, Chautler C: Munchausen by proxy. Lancet 1:102103, 1978 Cohen M, Robin E, Purkell J, et al: Excessive surgery in hysteria: a study of surgical procedures in 50 women with hysteria and 190 controls. JAMA 151:977986, 1953 Cramer B, Gershberb MR, Stern M: Munchausen syndrome: its relationship to malingering, hysteria, and the physician-patient relationship. Arch Gen Psychiatry 24:573578, 1971 Cremona-Barbaro A: The Muncahusen syndrome and its symbolic significance: an in-depth case analysis. Br J Psychiatry 151:7679, 1987 Daily WJR, Coles JM, Creger WP; Factitious anemia. Ann Intern Med 58:533538, 1963

Davis E: Munchausen syndrome (letter). Lancet 1:910, 1951 Davidson C: Munchausen syndrome (letter). Lancet 2:621, 1953 Earle JR Jr, Folks DG: Factitious disorder and coexisting depression: a report of successful psychiatric consultation and case management. Gen Hosp Psychiatry 8:448450, 1986 Fras I: Factitial disease: an update. Psychosomatics 19:119122, 1978 French JM, Gaddie R, Smith N: Diarrhea due to phenolphthalein. Lancet 1:551553, 1956 Gatenby PBB: Munchausen syndrome (letter). BMJ 2:1207, 1955 Gelenberg AJ: Munchausens syndrome (letter). BMJ 2:1207, 1955 Gelenberg AJ: Munchausens syndrome with a psychiatric presentation. Diseases of the Nervous System 38;378380, 1977 Geracioti TD, Van Dyke C, Mueller J, et al: The onset of Munchausens syndrome. Gen Hosp Psychiatry 9:405409, 1987 Guandolo UL: Munchausen syndrome by proxy: an outpatien challenge. Pediatrics 75:526530, 1985 Guze SB: Factitious disorder in children. Psychiatric Capsule Comment 2:8, 1980 Hollender MH, Hersh SP: Impossible consultation made possible. Arch Gen Psychiatry 23:343345, 1970 Howe GL, Jordon HW, Lockert EW, et al: Munchausens syndrome of chronic factitious illness: a review and case presentation. J Natl Med Assoc 75:175181, 1983 Hubler WR Jr, Hobler WR: Folie deux: factitious ulcers. Arch Dermatol 116:13031304, 1980 Hustead RM, Raymond LA, Toshihiko M: Factitious illness in gynecology. Obstet Gynecol 59:214219, 1982 Ireland P, Sapira JD, Templeton B: Munchausens syndrome review and report of an additional case. Am J Med 43:579592, 1967 Irvine RE: Munchausen syndrome (letter). BMJ 2:1207, 1955 Jamieson R, McKee E, Roback H: Munchausens syndrome: an unusual case. Am J Psychother 33:616621, 1979 Jones JR, Horrocks FA: Fictitious epilepsy associated with amnesia. Br J Psychiatry 150:257258, 1987 Justus PG, Kreutzigers SS, Ketchens CS: Probing the dynamics Munchausens syndrome: detailed analysis of a case. Ann Intern Med 93:120127, 1980 Kass FC: Identification of person with Munchausens syndrome: ethical problems. Gen Hosp Psychiatry 7:195200, 1985 Kerns LL: Falsification in the psychiatric history: a differential diagnosis. Psychiatry 49:1317, 1986 King BH, Ford CV: Pseudologia fantastica. Acta Psychiatr Scand 77:16, 1988 Kohl S, Pickering LK, Dupree E: Child abuse presenting as immunodefiency disease. J Pediatr 95:466468, 1978 Kounis NG: Munchausens syndrome with cardic symptoms: cardiopathica fantastica. Br J Clin Pract 33:67 72, 79, 1979 Lec DA: Munchausens syndrome by proxy in twins. Arch Dis Child 54:646647, 1979 Livingston R: Maternal somatization disorder and Munchausen syndrome by proxy. Psychosomatics 28:213

668

TRATADO DE PSIQUIATRA

217, 1987 Lynn EJ, Belza M: Factitious posttraumatic stress disorder: the veteran who never got to Vietnam. Hosp Community Psychiatry 35:697701, 1984 Michaels AD, Domino EF, Moore RA: The case of the feverish imposter: psychiatric and neurologic puzzle. Journal of Neuropsychiatry 5:213220, 1964 Millord LG: Dermatological pathomimicry: a form of patient maladjustment. Lancet 2:969971, 1984 Nichol AR, Eccles M: Management of Munchausen syndrome by proxy. Arch Dis Child 60:344348, 1985 Outwater KM, Lipnick RN, Lubon NLC, et al: Factitious hematuria: diagnosis by minor blood group typings. J Pediatr 98:9597, 1981 Palmer AJ, Yoshimura GJ: Munchausen syndrome by proxy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry 23:503508, 1984 Price WA, Giannini AJ: Factitious anemia: case reports and literature review. The Psychiatric Forum, Winter 19851986, pp 6064 Rosenberg DA: Web of deceit: a literature review of Munchausen syndrome by proxy. Child Abuse Negl 11:547563, 1987 Roueche B: Annals of medicine: The Dinosaur Colletion. The New Yorker Magazine, May 12, 1986, pp 102108 Schnaps Y, Frand M, Potem T, et al: The chemically abused child. Pediatrics 68:119122, 1981 Schneck JM: Pseudo-malingering and Leonid Andreyevs The Dilemma. Psychiatr Q 44:4954, 1970 Scully RF, Galdabini JJ, McNecly BU: Case records of the Massachusetts General Hospital: Case 351979. N Engl J Med: 488496, 1979 Short LA: Munchausen syndrome (letter) BMJ 2:1206 1207, 1955 Sigal MD, Altmark D, Carmel I: Munchausen syndrome

by adult proxy: a perpetrator abusing two adults. J Nerv Ment Dis 174:696698, 1986 Slavney PR, Teitelbaum ML: Patients with medically unexplained symptoms: DSM-III diagnoses and demographic characteristics. Gen Hosp Psychiatry 7:2125, 1985 Sneed RC, Bell RF: The Dauphin of Munchausen: factitious passage of renal stones in a child. Pediatrics 58:127130, 1976 Snowdon J, Solomons R, Druce H: Feigned bereavement: twelve cases. Br J Psychiatry 133:1519, 1978 Sonenthal IR: Malingering in nurse with hysteria. Illinois Medical Journal 85:1721, 1944 Sprakes MK: Cutaneous artifactural disease: an Appeal for help. Pediatr Clin North Am 30:658659, 1983 Swanson DA: The Munchausen syndrome. Am J Psychother 35:436444, 1981 Tizes R: The professional cardioversion patient: a new medical and psychiatric entity. Chest 71:434435, 1977 Unfug HV: Munchausen syndrome: a new variant (letter). JAMA 238:2265, 1977 Vail DJ: Munchausen returns: a case report. Psychiatr Q 36:317324, 1962 Vaisrob S: The immortal baron. JAMA 230:9091, 1974 Verity CM, Winckworth C, Burman D, et al: Polle syndrome: children of Munchausen. BMJ 2:422423, 1979 Victor RG: Self-induced phlebotomy as cause of factitious illness. Am J Psychother 26:425431, 1972 Waller DA: Obstacles to the treatment of Munchausen by proxy syndrome. Journal of the American Academy of Child Psychiatry 22:8085, 1983 Watson JBG, Davies JM, Hunter JLP: Non-accidental poisoning in childhood. Arch Dis Child 54:143145, 1979 Williams CG: Peripatetic pseudoporhyria: a report of a case. N Engl J Med 264:925927, 1961

You might also like