HISTORIA CLINICA

I.- ECTOSCOPA: Paciente de sexo femenino con edad aparente de 70 aos, no grave , de constitucin picnica

II. ANAMNESIS :
Anamnesis: D (x ); I ( ); M ( )

1.- FILIACIN:
Nombre: Velazquez Villafuerte, Clara Raza: meztiza Religin: Catlico E. Civil: viuda Edad: 78 aos Sexo: Femenino

Grado de instruccin: Analfabeta Procedencia: ATE (Lima) Pabelln: E1 Cama: 22

Lugar de nac: Apurimac Idioma: Espaol - Quechua

Ocupacin: Ama de casa

Ingresa por: Consult ( ); Emerg ( x ); Transfer ( ) Fecha de ingreso al hospital (por emergencia) : Fecha de ingreso al servicio : 30/ 06/ 2013 30/ 06/ 2013

2.-ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 4 das Inicio: Brusco ( ) Insidioso ( x ) curso: progresivo

SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: Disnea Tos productiva Fiebre

RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere que hace 4 das presenta dificultad respiratoria asociado a tos y fiebre de 39 por estos motivos acude a emergencias del Hospital Hipolito Unanue

3.-FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: normal Sed : normal

Orina : normal , no presenta alteraciones. Deposicin: estreimiento Sueo: normal 6-7 horas Peso: aumentado

4.- ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
VIVIENDA: Material: Noble ( x ); Precario ( ); Mixto ( ) SERVICIOS: Agua (*) Desage (* ) Electricidad (*) VESTIDO: aseada CRIANZA DE ANIMALES: SI ( ); NO ( x ) Alimentacin habitual: Variada y saludable HABITOS NOCIVOS: Alcohol: niega Tabaco: niega Caf: niega

Drogas: niega

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

GESTACION: 9 meses sin complicaciones PARTO: Eutcico ( x ); Distcico ( ) Peso al nacer: No recuerda Desarrollo psicomotriz: Sin alteraciones Inmunizaciones: vacunas completas Talla al nacer: No recuerda

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

ENFERMEDADES DE INFANCIA: SI ( ENFERMEDADES HEREDITARIAS: SI ( ); NO ( x ) ); NO ( x )

FIBROSIS PULMONAR SI ( x ); NO ( ) HTA: SI ( ); NO ( x ) D.M: SI ( ); NO ( x ) TBC: SI ( ); NO ( x ) INFECCIOSAS: SI ( ); NO ( x ) DISLIPIDEMIAS: SI ( ); NO ( x ) ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: SI ( ); NO ( x )

ACCIDENTES: NO Intervenciones quirrgicas: SI ( x ); NO ( ) ;

2002 :

5.- EXAMEN FISICO

A. EXAMEN FISICO GENERAL:
a. Signos Vitales Presin Arterial: 140/80 mmHg Pulso: 65 pulso/min Frecuencia Cardiaca: 80 lat/min Frecuencia Respiratoria: 20 resp/min Peso: 60kg Talla: 1.50m IMC: 26.67 (sobrepeso) b. Aspecto general: Estado de nutricin: Buen estado nutricional Estado de gravedad: No grave Estado de hidratacin: Buen estado de hidratacin Estado de conciencia: Lcido Estado de orientacin: Orientado en tiempo, lugar y persona Facies: No caracterstica Posicin: Decbito dorsal Actitud: pasiva Constitucin: picnica Estado General: Aparente Buen Estado General (ABEG) c. Piel y faneras: Color: canela Brillo: No presenta Lesiones: No presenta

 Higiene: Buena Temperatura: Tibia Humedad: Normal Elasticidad: Signo del pliegue (-) d. Uas: Color: Rosadas Forma: Convexas Tamao: Cortas Consistencia: Dura Brillo: No presenta Estras y Hemorragias: No presenta Llenado capilar: 1-2 segundos Higiene: Buena e. Tejido Celular Subcutneo: Hallazgos Anormales: Ninguno f. Sistema linftico: Ganglios Linfticos: No presenta inflamacin en los ganglios.

6.-REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

SNTOMAS GENERALES:
Malestar general: No

FIEBRE: Si SUDORACIN NOCTURNA: Si PRDIDA DE PESO: No ASTENIA: Si ADINAMIA: Si

A.-CABEZA:
a. Posicin y movimientos: Erecta y mvil b. Crneo: Forma: Normocfalo Tamao: Normocfalo Consistencia: Dura Alteraciones: No presenta c. Cara: Facies: No caracterstica Forma: ovalada Superficies: Lisa Movimientos: Mvil Simetra: Simtrica Lesin: no presenta Cejas: Normales

d. Parpados: Simetra: Simtricos Movimientos: Mviles Lesin: No se evidencian Pestaas: Medianas, simtricas

e. Globo ocular: Conjuntiva ocular: Transparente Conjuntiva palpebral: Rosada Escleras: Rosada-Blanca f. Cornea: Posicin: Central Brillo: Presente Superficies: Lisa Halo Senil: No presente Humedad: Presente Iris: Oscura Pupilas: Centrales , isocoricas ; Reflejo de acomodacin (+), fotomotor (+), consensual (+) g. Lengua: Normal, sin desviaciones h. Odo: de tamao normal ( hipoacusia)

B.- Aparato Respiratorio

Torax asimtrico Palpacin: Amplexacin simtrica Percusin: Auscultacin: Subcrepitos en la base del pulmn y estertores velcro

C.- APARATO DIGESTIVO:

ABDOMEN:

Inspeccin: Forma batracial Simetria normal Respiracin toraco abdominal Movilidad : no presenta

Palpacin: No presenta dolor a la palpacin profunda , ni superficial. Percusin: Sonoridad conservada (timpanismo) Auscultacin: 22 ruidos hidroaereos por minuto

D.-NERVIOSO:
A.- FUNCIONES CEREBRALES: Conciencia: E. glasgow: 15 No mareos , ni vrtigo No convulsiones MEMORIA: Sin alteracin aparente Sin alteraciones en la personalidad Motricidad: No paralsis No paresias : conserva sensibilidad superficial (tctil,trmica, dolorosa), sensibilidad profunda (batiestesia, barestesia, palestesia). No movimientos anormales BABINSKY (-), HOFFMAN (-)

E.- SISTEMA MOTOR:

1.- INSPECCIN: Volumen muscular disminuido, con poco movimiento en el reposo y marcha. 2.- FUERZA MUSCULAR Y MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS: MIEMBROS SUPERIORES JURAMENTO DE BARR: fuerza ligeramente disminuido MIEMBROS INFERIORES:

EXTENSIN OBLICUA: Normal 3.- TONO MUSCULAR: normal

F. APARATO CARDIOVASCULAR: APARATO CARDIOVASCULAR:

I. II. III. Pulso: Pulso arterial normal de caractersticas normales Regin Cervical: No presenta Ingurgitacin yugular Regin Torcica:

a) Inspeccin: Forma trax: Simtrico, dinmico. Choque de punta: 5to espacio intercostal izquierdo, no se palpa b) Palpacin: Choque de punta: no se palpa. c) Auscultacin: 1er ruido: Normal , audibles 2do ruido: Normal , audibles 3er ruido: No audible 4to ruido: No audible

PRESUNCION DIAGNOSTICA
Neumona adquirida en la comunidad Bronquitis TBC

SINDROMES
Sndrome de disnea aguda Sindrome febril