Yves Ozier

Ple Anesthsie-Ranimations
SAMU 29 Urgences
Blocs opratoires

Un des 4 critres
1. Dfaillance dorgane
1. Choc (PAS <90 mm Hg)
2. Dfaillance respiratoire (PaO2 <60 mm Hg)
3. Dfaillance rnale (craHninmie >176.8 mol/L aprs
rhydrataHon)
4. Hmorragie digesHve (>500 mL en 24 heures)

2. ComplicaHon locale
3. 3 critres de Ranson
4. 8 critres APACHE II

PA bnigne

PA grave

75-80% des cas

Pas de complica8on

20-25% des cas

Complica8on(s)
locale(s)
gnrale(s)

Mortalit = 0

Mortalit = 10-25%

Pancra8tes aigus :
Epidmiologie
USA : 4 % douleurs abdominales hospitalises
GB : 25 /100 000 hbts
France : 22 /100 000 hbts >15 ans
H/F = 1,5
Age mdian = 54 ans
30% vont en ranimaHon ou USI/USC

Globalement : Incidence en augmentaHon

(x10 entre 1960 et 1980 en GB)

B. Jung , et al. AFAR 2011;30:105-12

510 PA
1,7% des paHents en ranimaHon >48h
Mdiane de sjour = 9 jours
IntubaHon = 58% (9/10 dans les 3j suivant ladmission)
Mortalit = 20%
34% des paHents avec intubaHon
3,1% des paHents sans intubaHon

En Pratique
Douleur abdominale aigu vocatrice
+
ElvaHon de la lipasmie > 3N
dans les 48 h suivant le dbut des symptmes.

Douleur abdominale pigastrique ou priombilicale

constante, irradiation dorsale

95-100%

Nauses-vomissements (ileus)

70-90%

Discordance signes fonctionnels / signes physiques

Tension pigastrique

95-100%

Fivre

70-85%

Hypotension artrielle

20-40%

Confusion mentale

20-35%

Signe de Cullen (tche sous-cutane priombilicale)

Signe de Grey Turner (infiltration des flancs)

<5%

Amylasmie
- > 3 fois LSN
- si prcoce
- Sensibilit 83%, spcicit 88%

Lipasmie +++
- plus sensible (94%), plus spcique (96%)+++
- plus prolonge +++

Concentration plasmatique
X LSN

Lipasmie

6

5

4

3

2

1

Amylasmie

1

4

Jours

Lithiase biliaire
IntoxicaHon alcoolique
Autres causes

40%
40%
10%

TraumaHque
Iatrogne : IntervenHons chirurgicales / CPRE
Mdicamenteuse : anHviraux VIH, interferon, thiazidiques
Mtabolique : Hypertriglycridmie, Hypercalcmie
ObstrucHve : Parasites (ascaris), tumeur
InfecHeuse : Virale (VIH, CMV, oreillons)
Origines diverses : Maladie systmique, entrocolite in ...

Sans cause retrouve

10%

17 000 Sujets
Tolstrup JS, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:759

nOrigine biliaire rechercher en priorit

n Frquence
n Traitement spcique

Arguments de prsomption : score de Blamey 3

Age 50 ans
Sexe fminin (x2)
ALAT 2 LSN +++ (VPP 95%) > ASAT
Amylasmie 13 LSN
PAL 2,5 LSN

nTDM : faible sensibilit

nEchographie
nLithiase choldocienne : sensibilit 30%
nLithiase vsiculaire : sensibilit 67 80%
Une chographie vsiculaire normale
nexclut pas lorigine biliaire+++

nEchoendoscopie

nLamylasmie et la lipasmie nont pas de

signicaHon pronosHque
nLHologie na pas de signicaHon pronosHque
tablie

n Evident si complicaHon systmique demble (choc, dtresse

respiratoire, insusance rnale aigu, encphalopathie)

n Scores biocliniques spciques de la PA (Ranson, Imrie) 3 la

48me heure

Admission

Age > 55ans

Leucocytes > 16 000/mm3
LDH > 350 UI/L (1,5N)
ASAT > 250 UI/L (6N)
Glycmie > 11 mmol/L (sauf diabte)
Durant les 48 premires heures
Chute de lhmatocrite > 10%
Elvation de lure sanguine > 1,8 mmol/L
Calcmie < 2 mmol/L
PaO2 < 60 mmHg
Dficit base > 4 mmol/L
Squestration liquidienne > 6L
1 point par item

Score

Mortalit

<3

0%

3-5

10-20%

PA bnigne

PA grave
>5

>50%

Scores et critres bio-cliniques de gravit

Nombreux inconvnients
EvaluaHon tardive de la gravit la 48me heure
Ranson : Etablissement historique sur des PA alcooliques
(74 %)
Critres diciles obtenir en urgence ou valuer
(squestraHon liquidienne)
Interfrences avec les traitements (Htc, BE, apports
liquidiens )
Valeur pronosHque saHsfaisante aux extrmits (<2 et
>6), mais la majorit des paHents se situe entre 3 et 5

n Evident si complicaHon systmique d emble (choc, dtresse

respiratoire, insusance rnale aigu, encphalopathie)

n Scores biocliniques spciques de la PA (Ranson, Imrie) 3 la

48me heure

n Scores non spciques de ranimaHon (APACHE II > 8, SOFA)

n Index TDM de svrit de Balthazar > 4

Grade A

Pancras normal (0)

Grade B

Augmentation de volume du
pancras (1)

Grade C

Pancras htrogne +
densification graisse
pripancratique (2)

Grade D

1 coule pripancratique (3)

Grade E

2 collections pripancratiques
ou prsence de bulles de gaz (4)

Grade A

Pancras normal (0)

Pas de ncrose (0)

Grade B

AugmentaHon de volume du pancras (1)

Ncrose < 1/3 glande (2)

Grade C

Pancras htrogne + densicaHon

graisse pripancraHque (2)

Ncrose >1/3 glande (4)

Grade D

1 coule pripancraHque (3)

Grade E

2 collecHons pripancraHques ou
prsence de bulles de gaz (4)

Ncrose >1/2 glande (6)

Total des 2 colonnes max 10 pts - gravit si score > 4

n Evident si complicaHon systmique d emble (choc, dtresse

respiratoire, insusance rnale aigu, encphalopathie)

n Scores biocliniques spciques de la PA (Ranson, Imrie) 3 la

48me heure

n Scores non spciques de ranimaHon (APACHE II > 8)

n Index TDM de svrit de Balthazar > 4
n Terrain : Age >80 ans, obsit (IMC > 30), IR, comorbidits
n CRP > 150 mg/L la 48me heure

prdicHon de la svrit : VPP 60 %, VPN 90 %

 Hmatocrite >44% ladmission, ou absence de

baisse dans les premires 24 h
VPP de ncrose = 96%
VPP de dfaillance dorganes = 97%
Brown A, et al. Pancreas 2000; 20: 36772
Lankisch PG, et al. Am. J. Gastroenterol. 2001; 96: 20815

B.U. Wu , et al. Gastroenterology 2009;137:12935

5819 cas

Dans un centre disposant d units

de ranimaHon
de chirurgie digesHve
de radiologie : chographie, TDM
dendoscopie bilio-pancraHque
de radiologie intervenHonnelle

Approche multidisciplinaire

InhibiHon de la scrHon pancraHque ?

Aspira4on gastrique ?

Oui si vomissements rpts, non systma2que

Jene ?
Reprise de l alimenta2on aprs 48h sans douleurs

Alimenta4on ar4cielle ?

Inu2le si reprise de lalimenta2on orale avant le 7me jour

(entrale parentrale)

An4scrtoires ? (an4cholinergiques, somatosta4ne, octro4de)

Non
An4enzymes ?

Non

Traitement de la lithiase biliaire ?

En urgence : Sphinctrotomie endoscopique prcoce
- si angiocholite et/ou ictre obstructif +++
- systmatique (< 48-72h) ??

A distance : prvention de la rcidive

Chirurgie : cholcystectomie
ou Endoscopie

Auteur
Anne

Nb tudes
Nb paHents

Rsultats

Heinrich
2006

3
445

Mortalit et taux de complicaHons

rduits

Morex
2008

5
702

Taux rduit de complicaHons

Petrov
2008

3
450

Taux de mortalit et de complicaHons

non modi en labsence
d angiocholite

Heinrich S, et al. Ann Surg 2006;243:15468

Morex A, et al. Dig Liver Dis 2008;40:37985
Petrov MS,, et al. Ann Surg 2008;247:2507

Rduire la gense des complicaHons

Traiter la dshydrata2on et l hypovolmie +++

Apports hydrosods, voire expansion volmique

Surtout avant un TDM avec injec4on d iode

Essen4el, mais sans excs

An2biothrapie empirique ?

Non systma4que

Oui si angiocholite : streptocoques, entrobactries, anarobies

Traiter la douleur

pas d AINS

Paractamol, Nefopam : Insusant

Lidocane IV : Inecace
si douleurs intenses: Morphine

Infec8on de la ncrose

Scand J Gastroenterol 2011;46:26170

Mortalit

Scand J Gastroenterol 2011;46:26170

PAG et An8biothrapie prven8ve

Problmes mthodologiques
-
-
-
-
-

Critre principal de jugement

Aucune tude en double aveugle
EchanHllons le plus souvent de taille insusante
Inhomognit des sries en terme de gravit
Aucune donne sur les concentraHons AB chez les
oprs
- Biais de publicaHon ?

J0-J7

J7-J28

J28- ?

Cons4tu4on des lsions

Rponse Inammatoire Systmique
Risque : Dfaillances systmiques
Risque d infection de la ncrose +++
(50%)
Hmorragie / ulcrations vasculaires
Abcs pancratiques
Pseudokystes

Circulatoire
Respiratoire
Rnale
Neurologique

Hypovolmie +++
SquestraHon intrapritonale
SquestraHon intraluminale digesHve
Troubles de la permabilit microvasculaire
Traitement simple et essenHel+++

Choc distribu8f , vasodilata8on
systmique

1. Epanchements pleuraux
2. Ayeinte de la cinHque diaphragmaHque

Atlectasies dclives

1. Epanchements pleuraux
2. Ayeinte de la cinHque diaphragmaHque
Atlectasies dclives

3. dme pulmonaire lsionnel / SDRA

Le plus souvent fonc8onnelle

PrvenHon = traitement prcoce et adquat de la dshydrataHon et de
linsusance circulatoire+++
Corriger avant le TDM avec injecHon de PCI +++

Progression possible vers la ncrose tubulaire avec

oligo-anurie

Mta-analyses comparant la N. entrale la N. Parentrale

Auteur
Anne
McCave et al
2006

Nb tudes

27

Type de PA

Rsultat

Severe

Mortalit infecHeuse rduite

Dure hospital. rduite
Dfaillances organes = idem

Heinrich et al
2006

Mixte

Mortalit et dfaillance organes =

idem
Sepsis et infecHon sur KT rduits

Petrov et al
2008

15

Severe

ComplicaHons infecHeuses rduites

Petrov et al
2008

Severe

ComplicaHons infecHeuses rduites

Mortalit rduite

 Zne(s) de parenchyme pancraHque

non viable(s), focalise(s) ou diuse(s),
ventuellement localise(s) en priphrie
glandulaire, et ventuellement associe(s) une
ncrose graisseuse pri-pancraHque

Ncrose
InfecHon

RsorpHon

Faux-kyste
Abcs

Risque dinfecHon 50%

TranslocaHon dorigine colique
ComplicaHon grave, lthale si non traite
Risque avec l tendue de la ncrose

de la 1re la 3me semaine, puis

Suspecte si
- RaggravaHon des dfaillances viscrales
- Fivre et hyperleucocytose, CRP
Considre comme certaine si
- Prsence dune bulle dans la ncrose au TDM
Ponction de la ncrose au TDM avec examen
cytobactriologique

Ncrose pancratique infecte

Prise en Charge
1- Ponction choguide ou TDM (prlvement bactrio + myco)
2- Drainage (prlvement bactrio + myco)
- percutan (radiologie interventionnelle)
- chirurgical (ncrosectomie)
- endoscopique (ncrosectomie)

3- Antibiothrapie prophylactique si geste chirurgical ou

curative adapte
Pas d intervention chirurgicale si ncrose strile (infection,
fistule pancratique) sauf aggravation incontrle

Souvent indispensable

Demble ou aprs chec du drainage : zones
inaccessibles ou mulHples
ComplicaHons (hmorragie, perforaHons digesHves)
Lourde : exrse, drainages, irrigaHons
Reprise(s) frquente(s), programme(s) ou non

Ncrose
InfecHon

RsorpHon

Faux-kyste
Abcs

 CollecHons liquidiennes, sans paroi propre, rsultant des

remaniements des foyers de ncrose
AppariHon entre 4 6 semaines
EvoluHon rgressive dans 20 50 % des cas, spontanment,
ou par rupture dans les canaux biliopancraHques ou le tube
digesHf
Non-rsorpHon suspecte si
taille > 6 cm +
augmentaHon sur 2 examens successifs.

Traitement alors ncessaire : endoscopique, percutan, ou

chirurgical
ComplicaHons : compression, infecHon, hmorragie

Pseudoanvrisme artriel
Contexte de pancraHte chronique
5 10 %, 15 20 % si pseudokyste
artre splnique (42 %), arcades
duodnopancraHques (25 %), artre
gastroduodnale (22 %)

Thrombose splnoportale
Echographie. TDM
Risque d HTP

Diabte :

Frquence variable
Selon l importance de la ncrose glandulaire
Dni4f

Insusance pancraHque exocrine

 PrdicHon de la gravit
Sphinctrotomie prcoce des PA biliaires
Meilleure technique de dbridement
AnHbiothrapie prvenHve (groupes risque)
NutriHon des formes graves
ProbioHques ?
ImmunonutriHon ?