UE Appareil digestif - Pancratite Aigue

Aux Urgences MrX,45ans,178cm,120kg Douleursabdominalespigastriquetransfixiantes Intolrancealimentaire,vomissements,arrtdutransit Malaise lipothymique Tachycardie(120/min) Fivre(38.8c) Dyspne En gastro-entrologie Troublesdelaconscience Hypotensionartrielle70/50,Tachycardie140/min Oligurie Fivre Marbrurescutanes

Pancratite Aigue
UE Appareil digestif

Dr Boris JUNG Dpartement dAnesthsie Ranimation Saint Eloi (Pr Jaber) CHU Montpellier Cours Facult Mdecine DFGSM 3 2012

b-jung@chu-montpellier.fr

Enranimation, PancratiteAigueNcrosantehypertriglycridmique
Dialyse continue Ventilation artificielle Echange plasmatique

Noradrnaline Antibiotiques Coma thrapeutique Nutrition artificielle Curares Vitamines/Oligolme nts

Chirurgie de dcompression

Monoxyde dazote
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1. Dfinition 2 Smiologiecliniqueetparaclinique 2. 3. Etiologie 4.Facteurspronostiques 5.Complications p thrapeutiques p q 6. Principes 7. Conclusion

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DEFINITION T bl Tableau douloureux d l abdominal bd i l + LIPASEMIE > 3 fois la normale

(toujours) tat nauseux avec vomissements (parfois)

dans les 48h aprs le dbut des douleurs

Douleur +++ 1. Dfinition 2 Smiologiecliniqueetparaclinique 2. 3. Etiologie 4.Facteurspronostiques 5.Complications p thrapeutiques p q 6. Principes 7. Conclusion
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Epigastrique,priombilicale ouflangauche Brutale Forte Exacerbeenpostprandial (repasgras)etle dcubitusdorsalstrict Irradiantversledoset/oulpaulegauche Positionantalgiqueenchiendefusil

Autres signes digestifs

Vomissements,intolrancealimentaire Mtorisme Arrtdutransit Hocquet

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Signes gnraux
Fivre Tachycardie,hypotensionartrielle yp artrielle( (douleur) ) Hypertension

SignedeCullen: Hmopritoine

Signes voquant des complications

Troublesdelavigilance,agitation,confusionmentale Dyspne,polypne Oligurie Marbrurescutanes
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SignedeGrayTurner: Dgradationde lhmoglobine

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Biologie pour affirmer le diagnostic

Lipasmie X3N Elvationfugace,maximaleen48h

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IMAGERIE
AbdomenSansPrparation:NON Echographie :OUI(recherchedunelithiase) TDM : NONpourtablirlediagnostic OUIencasdedoute(diagnosticdiffrentiel) OUIJ2J5envaluationduPRONOSTIC

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
CAUSES DIGESTIVES

Estomac:ulcregastriqueouduodnal Foie:cholcystite,angiocholite Intestin:perforation,infarctus,volvulus, Rupturedanvrysmedelaorteabdominale

CAUSES EXTRA-DIGESTIVES

Infarctusdumyocarde(territoireinfrieur)
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1. Dfinition 2 Smiologiecliniqueetparaclinique 2. 3. Etiologie 4.Facteurspronostiques 5.Complications p thrapeutiques p q 6. Principes 7. Conclusion

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Pancratite biliaire

Pancratite alcoolique

Age>50ans Sexefminin Surchargepondrale,multipare ATCDdelithiasebiliaire(calculsdepetitetaille) Saccompagnantdunpicdetransaminasetransitoire Parfoislvationdebilirubinetotale Dilatationdelavoiebiliairelchographie P f i IRMouchoendoscopie Parfois h d i pourconfirmer fi le l s

Homme,>40ans Consommationchroniqueexcessivedalcool Stigmatesdalcoolismechronique Entredanslamaladiechronique

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Cas particuliers

Traumatismepancratique(chirurgie,traumatisme
fermdelabdomen):contexte

Ischmiepancratiquepostchirurgiecardiaque
(Circulationextracorporelle:CEC):contexte

PancratiteautoimmuneIgG4
Ascaridiose Distomatose Hydatidose Azathioprine 6mercaptopurine Chlorothiazide Furosmide Ttracyclines Oestrognes Valproate Cimtidine

AnticorpsIgG4:Parfoisassocieunecholangite sclrosante,maladieinflammatoiredutubedigestif (MICI),connectivite Pancratiteaucoursdulupus

Oreillons CMV VIH HpatiteB 19 Entrovirus

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EVOLUTION NATURELLE
1. Dfinition 2 Smiologiecliniqueetparaclinique 2. 3. Etiologie 4.Facteurspronostiques 5.Complications p thrapeutiques p q 6. Principes 7. Conclusion
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* 80 % des cas : P.A. P A BENIGNES : Oedme sans ncrose Complication = 0 Morbidit et mortalit = 0 L malade Le l d est hospitalis h i li en Chi Chirurgie i ou en Mdecine
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SCORES DE GRAVITE BIOCLINIQUES

20 % des cas : P.A. GRAVES ou SEVERES (= ranimation) - existence d une dfaillance d organe (en gnral prcoce) et/ou - survenue d une complication locale: ncrose, abcs ou pseudokyste (en gnral secondaire voire tardive) Mortalit globale de la PA grave = 25-80%
le risque volutif majeur de la ncrose est l infection, qui peut survenir ds la 1re semaine

- valeur pronostique non dmentie mais obtenus et valids > 48 h - intrt : en dehors des formes les plus graves, lexamen clinique est souvent pauvre l 1er jour le j

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Score de Ranson (1974)

Effectu sur les 48 premires heures

A lentre (T.A.B.L.E)
TGO > 250 U/L Age > 55 ans Blanc (GB) > 16000 LDH > 350 U/L Et glycmie > 2 g/L

A 48 heures (B.O.U.C.H.E)
BE (Bass Excess) > - 4 mEq O2 (PaO2)< 60 mmHg Ure + 1.8 mmol/l Ca < 2 mmol/l Hct > 10 % Eau (squ. liquid) > 6000 ml

MORTALITE Score 3 - 4: 15 % 5 - 6: 40 % > 7: 90-100 %

1 point par item valeur seuil = 3

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TDM ABDOMINALE - SIGNES EVOCATEURS 1 volume du pancras (largissement de la glande) + effacement graisse pripancratique ( de sa densit) 2 paississement des facias pripancratiques ( commencer par le pararnal antrieur gauche ) 3 COULEES (20 50 %) le plus souvent gauche (msocolon transverse, msentre, sous pritonal, etc,...) 4 Epanchement pritonal, panchement pleural gauche (20%) statose (20%), t t hpatique h ti 5 NECROSE : absence de prise de contraste de la glande ncrose
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Recherchedescritresdegravit

Nepasoublierleterraindupatient!!
Age Comorbidits(cardiovasculaires,rnales,respiratoires)

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LOCALES

COMPLICATIONS

1. Dfinition 2 Smiologiecliniqueetparaclinique 2. 3. Etiologie 4.Facteurspronostiques 5.Complications p thrapeutiques p q 6. Principes 7. Conclusion

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Infectieuse = surinfection de coule de ncrose pancratique Signes cliniques en faveur dune infection (fivre ++) Dans les 1res semaines de la PA Diagnostic Di ti de d certitude tit d par hmocultures h lt et t ponction ti d de la l coule pour culture bactriologique Parfois trs svre (dcs) Hmorragique = rosion vasculaire des vaisseaux de contiguit Pseudoanvrysmes artriels Hmorragie digestive, digestive hmopritoine Thrombose = thrombose veineuse msentrique Par compression dune coule Par inflammation Risque = infarctus veineux msentrique et extension de la 32 thrombose

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COMPLICATIONS LOCALES Pseudokystes pancratiques Pseudokystes cicatriciels Fistulisation pleurale (pleursie) Compression gastrique (intolrance alimentaire) Perforation digestive Ncrose colique, pritonite Syndrome du compartiment abdominal Augmentation de la pression abdominale (coule, , distension gazeuse g = dme viscral et interstitiel, 3me secteur ) Diminution de la pression de perfusion viscrale Insuffisance rnale, ischmie msentrique, compression de la cage thoracique => dyspne
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Pseudokyste

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Pseudoanvrsyme artriel

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COMPLICATIONS Ncrose pancratique LOCALES

Pancratite chronique et insuffisance pancratique

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What else ?

COMPLICATIONS GENERALES

Etat de choc septique / hmorragique Dtresse respiratoire Insuffisance rnale aigue Coagulopathie Intra Vasculaire Dissmine (CIVD) Insuffisance hpatique aigue Dcs

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Traitementtiologique

1. Dfinition 2 Smiologiecliniqueetparaclinique 2. 3. Etiologie 4.Facteurspronostiques 5.Complications p thrapeutiques p q 6. Principes 7. Conclusion

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Extractionducalculenurgence(CPRE) Arrtdufacteurfavorisant(alcool,mdicament) Traitementspcifique(ex:antiinfectieux)

Traitementsymptomatique
Ajeunletempsdelareprisedutransitetdelarrtdes
vomissements

Antalgiques gq Hydratation(perfusion) Traitementdesdfaillancesdorgane(ranimation) Chirurgiedescomplications(rsectiondeszones

infectes,drainage,laparostomie dedcharge)
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Conclusion: Pancratite aigu 1. Douleur et lipasmie > 3 N 2 Alcool et calcul biliaire le plus souvent 2. 3. Echographie la recherche dune cause lithiasique 4. Recherche systmatique des critres de g gravit 5. Traitement tiologique et symptomatique

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