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O mtodo de rvore de causas ADC


Trata-se de mtodo baseado na Teoria de Sistemas, o qual aborda o acidente de trabalho como fenmeno complexo, pluricausal e revelador de disfuno na empresa, considerada como um sistema scio-tcnico aberto. De maneira simplificada pode-se dizer que o mtodo ADC compe-se de um conjunto de princpios e de regras que permitem, a partir do acidente (e tambm do quase-acidente, do incidente e do desgaste material), identificar progressivamente os fatores envolvidos em sua gnese, inicialmente prximos ao AT e sucessivamente montante do mesmo.

Procedimentos para obteno de resultados positivos na ADC


A coleta de dados uma fase crucial, uma boa coleta deve possibilitar a compreenso de como o acidente ocorreu e deve ser realizada no prprio local da ocorrncia. A sistematizao da coleta de dados facilitou esta tarefa, alm de ajudar a evitar que aspectos importantes deixassem de ser investigados. A obteno dessas informaes exigi a realizao de entrevistas com vrios interlocutores: acidentado, testemunhas do ocorrido, colegas de trabalho, chefias e outros que tenham sofrido acidentes semelhantes etc. Investigaes cuidadosas, geralmente, permitem identificar se os limites das capacidades humanas foram ultrapassados (ALMEIDA; BINDER, 2000).

Princpios e aplicaes
A investigao do acidente no se resume aplicao de questionrios, mas sim, a criao de uma representao que mostre de forma sistematizada e lgica os antecedentes que se dividem em dois tipos. Antecedentes-estado: so condies permanentes na situao de trabalho, como por exemplo, ausncia de proteo de mquinas, barulho, temperatura elevada, postura inadequada, etc. Antecedentes-variao ou Variaes: so condies no habituais ou modificaes que ocorrem durante o trabalho, como por exemplo, um incidente tcnico, falta de energia eltrica. O mtodo de anlise dos acidentes visa sobre tudo o estudo do funcionamento interno de uma empresa, sendo um instrumento de uso dos servios de segurana das mesmas com a finalidade de fundamentar aes de preveno. Para compreenso de como ocorre a investigao do acidente at a determinao das melhores medidas preventivas a Quadro 1 pode ser observada a seguir.

Quadro 1 Fluxograma das etapas de investigao

Trabalho de campo
Para melhor representar e caracterizar o acidente devem ser realizadas algumas atividades importantes: Registros atravs de fotografias; Construo de esquemas do cenrio onde ocorreu acidente (croqui); Identificao da mquina envolvida no acidente; Descrio das instalaes fsicas, posio de mquinas, equipamentos etc.; Identificao das condies de trabalho habitual (trabalho real), isto , sem ocorrncia de acidente, o que mudou /alterou /variou, investigando as origens das alteraes / mudanas / variaes ocorridas. importante identificar as condies do sistema que permitiram o aparecimento dessas mudanas (ou variaes), pois permite visualizar quais as conseqncias que essas mudanas provocaram; Descrio detalhada das mudanas que provocaram perturbaes; A confirmao para todas as afirmaes colhidas nas entrevistas visando descrever o acidente com a maior fidelidade possvel foi uma constante.

3 Durante a coleta importante a descrio de fatos passveis de constatao. Por exemplo, descrevendo como ocorreu a pulverizao, a que velocidade estava sendo realizada. Para que a descrio do acidente fosse objetiva e precisa, foi necessrio se abster da emisso de juzos de valor, de interpretaes, e de concluses. Para isso ocorrer ter sempre em mente a busca das "causas das causas" do acidente visando a preveno, e no a identificao de responsveis e ou culpados o que relatam os autores Binder, Almeida e Monteau, 2000.

Descrio da coleta de dados


Para a coleta de dados importante o conhecimento prvio da forma como a tarefa realizada, ou seja, familiarizao com a atividade. Essa necessidade se deve aos princpios que a metodologia emprega devendo o investigador alm de treinado e capacitado para exercer a investigao tambm ser conhecedor da rea onde ocorreu o acidente. Uma boa coleta deve possibilitar a compreenso de como o acidente ocorreu e deve ser realizada no prprio local de ocorrncia. O mtodo de rvore de Causas realiza a coleta de dados com auxlio de suas categorias de anlise, ou seja, atividade em desenvolvimento, desdobrada nos componentes. So quatro os componentes que formam a atividade e definem-se da seguinte forma: Indivduo (I): a pessoa fsica e psicolgica trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extraprofissionais, ou seja, vtima do acidente ou pessoa cujas atividades estejam relacionadas mais ou menos com a da vtima (companheiro de equipe, chefe, etc.). Tarefa (T): designa de maneira geral as aes do indivduo que participa da produo parcial ou total de um bem ou servio (chegar ao ambiente de trabalho, usar um torno, etc.). Material (M): Compreende todos os meios tcnicos, a matria prima e os produtos colocados a disposio do trabalhador para efetuar alguma tarefa (um caminho, um produto a utilizar, etc.). Meio de Trabalho (MT): o ambiente fsico e social no qual o indivduo executa sua tarefa.

Descrio do acidente
A descrio est intimamente ligada a etapa anterior, pois ela define a redao da histria do acidente de forma objetiva, utilizando frases curtas onde se registram fatos ou fatores de acidente, ressaltando que no dever constar a emisso de juzo de valor ou interpretaes. Nesta estar descrito todos os acontecimentos at culminar no acidente propriamente dito.

Organizao e anlise dos dados


Os dados coletados foram organizados de forma que ocorresse a descrio coerente do acidente, isso permitiu ao investigador visualizar de maneira mais completa, como tudo aconteceu. Somente aps elaborar a descrio do acidente que se deve analisar e interpretar as informaes registradas que vo orientar a preveno. A organizao dos fatos foi realizada atravs da classificao dos mesmos, de forma simplificada, listados em componente de atividade (Indivduo, Tarefa, Material e Meio de trabalho). Para demonstrar a organizao observe o Quadro 2. Os fatos habituais so aqueles caractersticos da atividade efetuada pelo acidentando, so os que de alguma forma interferiram

configurando como rotineiros. Os fatos Variaes

na rotina da atividade causando mudanas imprevistas que alteram o compasso de trabalho.

Quadro 2 Organizao dos fatos Habituais

e Variaes

Construo da rvore
A representao do acidente foi demonstrada atravs da construo da ADC. A mesma representou a seqncia grfica e lgica do acidente. Sendo assim, para que ocorra a elaborao correta da rvore necessrio que as informaes obtidas e a descrio do acidente sejam precisas, permitindo com isso sua reconstituio efetivamente real.

Figura 1 Configuraes que no podem acontecem.

Identificao de medidas preventivas


A partir da eliminao ou neutralizao de fatos representados na rvore no ocorreriam acidentes. Para isso acontecer so necessrias identificao de medidas preventivas para que esses fatos no se repitam. Ento, a elaborao de um quadro semelhante ao da Figura 2 foi utilizado como recomendao futura para minimizar os riscos no local onde ocorreu o acidente investigado.

Figura2 Imagem do quadro demonstrativo de medidas preventivas

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