GUA

Gua para uso apropiado de componentes sanguneos en pacientes peditricos*

Guidelines for appropriate use of blood products in pediatric patients
Elaboracin: Dra. Anglica Jimnez de Samudio, Dra. Sonia Gini, Dr. Oscar Echeverra, Dra. Mara Ofelia Lemir de Zelada
CONSENSO SOcIEDAD PARAGUAYA DE PEDIATRA Representantes

Prof. Dr. Ramn Mir Villamayor, Dra. Norma Beatriz Bogado Gmez, Dra. Anglica Jimnez de Samudio, Dra. Isabel Antonia Mattio Areco, Dr. Ernesto Federico Weber Weiher, Dra. Sonia Viviana Pavlicich, Dra. Elvira Mendieta Pea, Dra. Natalia Elizabeth Gmez Arriola, Dra. Blanca Lizette Heinichen Manfeld, Dr. Jorge Batista
INTRODUccIN Se define como terapia transfusional al uso de componentes sanguneos obtenidos a partir de donaciones para reemplazar transitoriamente deficiencias adquiridas o congnitas de los componentes de la sangre. La transfusin en pediatra es un procedimiento teraputico, en el cual se debe tener un conocimiento exacto de la fisiologa de las diferentes etapas de madurez, especialmente la etapa neonatal ya que durante la transicin de feto a Recin Nacido se efectan una serie de cambios complejos en la fisiologa de la hematopoyesis y hemostasis. Otro punto relevante de la transfusin en pediatra es la mejora en los tratamientos y el soporte tcnico de pacientes prematuros de bajo peso, los cuales han llevado a un porcentaje mayor de supervivencia en estos pacientes, convirtindolos en uno de los grupos ms trasfundidos. Aunque la transfusin de productos sanguneos sigue siendo un medio importante para salvar vidas, no toda transfusin ser benfica para el paciente, existen riesgos potenciales de transmisin de Enfermedades virales post transfusin como hepatitis, SIDA, infeccin por CMV entre otras; por tal motivo es importante tener en cuenta ciertas consideraciones especiales cuando se decide realizar una transfusin. MATERIAL Y MTODOS Estas Guas fueron elaboradas en base a la revisin de Guas Transfusionales publicadas por grupos de expertos internacionales y en literatura de bases de datos como MEDLINE y COCHRANE, la mayora de ellas proporcionadas por asesores tcnicos que colaboraron en la facilitacin de la recopilacin de la informacin. Se han tomado los valores o criterios de indicacin transfusional que cuentan con el mayor respaldo cientfico en los cuales existe concordancia y consenso en los resultados de los estudios que incluyen mayor poblacin (Meta anlisis). En aquellos casos en los cuales no se han encontrado concordancia o el nivel de evidencia fue bajo, se considero las recomendaciones de los expertos y se ha tratado de adaptarlas a la realidad de nuestro pas. La mayora de la informacin cientfica revisada en la elaboracin de estas guas cuenta con una categorizacin segn la escala de la US Agency for Health Care Policy and Research y se presenta en la siguiente tabla: Grados de evidencia Ia: Evidencia obtenida desde Meta-Anlisis y estudios randomizados y controlados. Ib: Evidencia obtenida de al menos UN estudio randomizado. IIa: Evidencia obtenida de al menos UN estudio no randomizado bien diseado.

*) Tomado de Gua para uso apropiado de componentes anguneos en pacientes peditricos. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Programa Ncional de Sangre. Organizacin Panamericana de la Salud. Asuncin - Paraguay - 2007

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 IIb: Evidencia obtenida de al menos UN estudio bien diseado casi experimental. III: Evidencia obtenida a partir de estudios descriptivos no experimentales pero bien diseados, estudios comparativos y correlacin en estudios de casos. IV: Evidencia obtenida de opinin de expertos o de reportes de experiencias clnicas de expertos en la materia. Grados de recomendacin A: Niveles de evidencia Ia y Ib; respaldada por estudios randomizados e importante cantidad de literatura con recomendaciones especficas. B: Niveles de evidencia IIa, IIb, III; tienen el respaldo de un estudio clnico bien conducido aunque no randomizado en la validacin de la recomendacin. C: Nivel de evidencia IV; opinin de expertos en base a su experiencia que se valida en ausencia de estudios calificados. CONSIDERAcIONES GENERALES El acto transfusional es un acto mdico, es responsabilidad del mdico tratante, reconociendo que la Unidad de Medicina Transfusional es un servicio de apoyo. El Hospital deber tener integrado el Comit de Transfusin Hospitalaria. La causa del dficit debe ser establecida antes de la transfusin. La cifra de Hemoglobina (Hb) de un paciente no debe ser el nico factor para tomar la decisin de efectuar una transfusin de Concentrado de Glbulos Rojos (CGR). La decisin de transfundir debe basarse en la necesidad de aliviar los signos y sntomas de hipoxia y de acuerdo a cada cuadro clnico en particular. El mdico que prescribe debe tener conciencia de los riesgos de infecciones transmisibles por transfusin y de otras complicaciones que se pueden presentar. El mdico que prescribe debe registrar claramente el motivo de la transfusin. Una persona capacitada, preferiblemente una enfermera, debe monitorear el acto transfusional y tomar las medidas que correspondan (segn su capacitacin) si hay fenmenos adversos. Pruebas Pretransfusionales Recin Nacido (RN) hasta los 4 meses de vida. Las muestras de sangre de la madre y del Recin Nacido deben ser obtenidas y se determinarn los grupos ABO y RhD. La muestra de la madre deber ser estudiada buscando anticuerpos irregulares. En el Recin Nacido se determinar Test de Coombs Directo. Grado

de recomendacin C, Nivel de evidencia IV. Si la sangre materna no est disponible, la bsqueda de anticuerpos irregulares se har en el Recin Nacido (Tabla 1). El Test de Coombs Directo positivo en el RN o presencia de anticuerpos irregulares en la madre pueden reflejar la presencia de una Enfermedad Hemoltica en el RN. En estos casos se realizarn estudios inmunohematolgicos especficos para seleccionar el componente sanguneo a ser trasfundido. Cuando el Test de Coombs Directo y los anticuerpos irregulares resultasen negativos, se podrn realizar transfusiones de pequeos volmenes repetidos de sangre durante los primeros 4 meses de vida sin futuras pruebas inmunohematolgicas. Grado de recomendacin C, Nivel de evidencia IV. Si se realizan transfusiones de grandes volmenes de sangre de ms de 5 das de colectadas, se deber realizar tamizaje de anticuerpos irregulares en el receptor. Grado de recomendacin B, Nivel de evidencia IIb. La formacin de aloanticuerpos ha sido demostrada ser excepcionalmente rara en este periodo. Despus de los 4 meses de vida las pruebas pretransfusionales debern ser realizadas segn estndares de adultos (Tabla 2). TRANSFUSIN DE COmpONENTES SANGUNEOS La prctica transfusional peditrica se divide en 2 etapas: 1. Desde el nacimiento hasta los 4 meses de edad (incluyendo prematuros menores de 1000-1500 gr.). Tabla 1: Pruebas Pretransfusionales RN hasta los 4 meses de vida Muestra Madres 1. ABO directa e inversa y Rh D. 2. Anticuerpos Irregulares. Muestra Paciente 1. 2. 3. ABO y Rh D. Prueba de Coombs Directa. Anticuerpos Irregulares. (si la muestra de la madre no est disponible).

Tabla 2: Pruebas Pretransfusionales En mayores de 4 meses de vida Muestra Paciente 1. ABO directa e inversa y Rh D. 2. Anticuerpos Irregulares y/o prueba cruzada hasta Coombs. Pediatr. (Asuncin), Vol. 34; N 1; 2007

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2. Individuos mayores de esta edad. Esta divisin se realiza teniendo en cuenta los siguientes puntos: El volumen sanguneo en el recin nacido pretrmino con muy bajo peso al nacer (1000 gr.) es en promedio 100ml/Kg. en comparacin con los de trmino que tienen un volumen de 75- 85ml/ Kg. Una caracterstica de esta edad es la poca capacidad de adaptacin que presentan a los cambios de volumen, con una pobre respuesta tanto a la hipovolemia como a la hipervolemia. Otro aspecto importante es el estrs al fro producido por el cambio de temperatura por la transfusin de productos sanguneos produciendo hipotermia, aumento del metabolismo, hipoglucemia, acidosis metablica, favoreciendo la presencia de episodios de apnea los cuales llevan a hipoxia e hipotensin. El sistema inmunolgico tanto humoral como celular de los neonatos es inmaduro y los anticuerpos presentes en ellos son de tipo IgG provenientes de la madre. Estas alteraciones en la inmunidad han sido causa de diversas entidades asociadas al empleo de sangre y sus derivados, siendo algunas de ellas mortales como la enfe medad injerto vs. husped. Diversos problemas metablicos como acidosis e hipocalcemia pueden presentarse en forma secundaria a las tranfusiones en neonatos debido a su incapacidad de metabolizar el citrato favorecido por la inmadurez heptica. La hiperkalemia es un trastorno importante que debe ser tomado en cuenta ya que un neonato que recibe transfusin de eritrocitos almacenados por 3 a 5 das estar recibiendo de 0.1mmol/L de potasio, pero si este paciente recibe transfusin masiva como sucede en la ciruga cardiaca con bomba de circulacin extracorprea o bien es transfundido en varias oportunidades, el incremento en los niveles de potasio serico ser mayor. Otra circunstancia donde se produce un incremento de potasio serico es cuando la sangre es irradiada y almacenada por tiempo prolongado; por tal razn se recomienda que la irradiacin de los eritrocitos sea lo ms cercana a la transfusin. Los problemas infecciosos en los recin nacidos como la infeccin por citomegalovirus (CMV) son otro aspecto importante que se debe tener en cuenta. El riesgo de adquirir esta enfermedad en el neonato est relacionada en forma inversamente proporcional a la tasa de seropositividad de la comunidad, o sea que a mayor nmero de adultos seropositivos para CMV, menor ser la tasa de infeccin asintomtica en el RN, as mis-

mo la tasa de infeccin sintomtica en RN de madres seropositivas tambin es baja. Sin embargo el riesgo de adquirir infeccin postransfusional se incrementa en RN prematuros de madres seronegativas, pudiendo evitarse con la transfusin de sangre CMV negativa o bien con la utilizacin de filtros para desleucocitar. Concentrado de Glbulos Rojos (CGR). Descripcin. Los Concentrados de Glbulos Rojos: se obtienen a partir de la donacin de sangre entera de aproximadamente 400 ml. a la cual se le ha extrado el plasma mediante centrifugacin y contiene una concentracin de hemoglobina no menor de 45 gr. por unidad, en un volumen de 200 y 300 ml. con Hematocrito de 55 a 75%. La unidad contiene una solucin anticoagulante CPD-A1 (Citrato, fosfato, dextrosa, adenina) que permite mantener viables los hemates durante 35 das almacenados entre +2 y +6C en un refrigerador con alarma y registro dev temperatura, otras soluciones son SAG-Manitol (45 das) y CPD (21 das). Funcin. Incrementar la capacidad de la sangre de transportar oxgeno a los tejidos elevando la concentracin de Hemoglobina. Guas para Transfusin de Concentrado de Glbulos Rojos (CGR) RN hasta los 4 meses de edad. Es difcil establecer criterios estrictos de transfusin basados en evidencia durante el periodo neonatal, sin embargo experiencias anteriores en centros que han adoptado guas de transfusin o protocolos transfusionales locales han logrado disminuir la cantidad neta de transfusiones y consecuentemente la exposicin de los pacientes a transfusiones innecesarias. Grado A de recomendacin, Nivel Ib de evidencia. El fraccionamiento de una sola unidad de sangre en varias bolsas satlites destinadas a un paciente contribuye a minimizar la exposicin a mltiples donantes. El uso de Eritropoyetina (EPO) podra tambin disminuir las exposiciones a transfusiones en los RN, sin embargo las dosis, el tiempo de utilizacin y el soporte nutricional an no estn estandarizados y el beneficio durante las 2 primeras semanas es modesto, comparado con el beneficio de instaurar Protocolos institucionales apropiados de transfusin. (Maier et al, 1994, 1998. Shannon et al, 1995. Franz & Pohlandt, 2001). Grado B de recomendacin, Nivel IIb de evidencia. Es necesario de considerar especialmente al RN de bajo peso al nacer y al RN debajo de las 28 semanas de edad gestacional, en los que por lo menos 4 factores predisponen a la anemia como: 1. Extracciones para laboratorio. 2. Alta tasa de crecimiento.

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3. Menor vida de los eritrocitos neonatales. 4. Inadecuada produccin de EPO. Indicaciones de CGR segn condicin clnica y Hematocrito (Hto). Con Hematocrito entre 36 y 40%; con enfermedad cardiopulmonar grave y que presentan: a. Oxigenoterapia Fio2 > 45% o en CPAP. b. Ventilacin (presin media en va area >7 a 10 Cm H2O) c. Sepsis grave. d. Hemorragia profusa. Con Hematocrito entre 31 y 35%: a. Si est recibiendo >35% de oxgeno suplementario. b. Si est intubado en CPAP o asistencia respiratoria mecnica con presin media de va area >6-8 cm. H2O. Con Hematocrito entre 21 y 30%: a. Todas las anteriores. b. Si est recibiendo < 35% de oxgeno suplementario. c. Si est en CPAP o asistencia respiratoria mecnica con presin media de vas areas < 7 cm. de H2O. d. Si aparecen episodios de apnea/bradicardia (>9 episodios en 12 horas o dos episodios en 24 horas que requieran ventilacin con bolsa y mscara) estando en tratamiento con dosis teraputicas de metilxantinas. e. Si presenta taquicardia (>180 por minuto), o taquipnea (> 80 por minuto) persistentes durante 24 horas. f. Si el aumento de peso es <10 gr./da durante 1 semana a pesar de recibir aporte calrico >100 Kcal./Kg./da. g. Si debe ser intervenido quirrgicamente. Con Hematocrito < = 20%: a. Todas las anteriores. b. Si est asintomtico, pero con reticulocitos < 1%. MANTENER NIVEL DE HEMATOCRITO MAYOR DE 40% DURANTE ENFERMEDAD RESPIRATORIA SEVERA. (Alverson et al, 1988) Grado de recomendacin A, Nivel de evidencia Ib. Indicaciones de CGR segn forma de presentacin de la Anemia y valor de Hemoglobina (Hb) (Tabla 3). Frecuentemente los eritrocitos son reemplazados cuando el 10% del volumen sanguneo total ha sido removido de los RN. Durante las primeras 2 semanas de vida es posible que la enfermedad respiratoria grave predisponga a muestreos repe-

tidos de sangre para estudios de laboratorio y por ende a transfusiones de reemplazo, sin embargo debe evaluarse cada caso en particular y tener en cuenta la clnica que acompaa a la anemia. No transfundir: a. Solamente para reponer sangre extrada para anlisis de laboratorio. b. Solamente por Hto o Hb bajos. Guas para Transfusin de Glbulos Rojos (CGR) en mayores de 4 meses de Edad. Las transfusiones de CGR estn indicadas en el tratamiento de aquellas situaciones sintomticas donde exista un dficit en la capacidad de transporte de oxgeno, sin embargo no existe consenso total sobre las indicaciones precisas y estn relacionadas con las caractersticas especiales de cada paciente. S, existe consenso en que la Hemoglobina es un parmetro ms a evaluar en la indicacin de transfusin de CGR. Indicaciones segn forma de presentacin de la anemia Anemia aguda. Generalmente producida por hemorragia aguda: intervenciones quirrgicas, traumatismos, hemorragia digestiva aguda, etc. La valoracin clnica del grado de la prdida sangunea es ms importante que el nivel de hemoglobina o hematocrito, ya que stos pueden no reflejar el grado de prdida sangunea hasta pasadas unas horas o hasta que el paciente sea normovolmico. Las prdidas son de sangre total pero su correccin debe hacerse con diferentes componentes sanguneos. Aqu hay que diferenciar el mantenimiento de la volemia, del transporte de oxgeno. a. La volemia, establecida aproximadamente en un 7% del peso corporal total, se ha de mantener siempre cerca del 100%, ya que el margen de seguridad es muy pequeo. Los fluidos de reemplazo endovenoso son la primera lnea Tabla 3: Indicaciones de CGR segn forma de presentacin de la Anemia y valor de Hemoglobina (Hb) RN hasta los 4 meses de edad 1. Prdida por flebotoma en neonato en UCI, acumulativa del 10 % en una semana (Debe valorarse segn los parmetros clnicos). 2. Prdida aguda de sangre de ms del 10% del volumen sanguneo circulante. 3. Anemia en las primeras 24 hs. de vida: Hemoglobina inferior a 12 g/dl. 4. Anemia tarda en RN estables: Hemoglobina inferior a 7g/dl. 5. Hemoglobina inferior a 11 g/dl. en RN que requieran oxgeno en forma crnica. Pediatr. (Asuncin), Vol. 34; N 1; 2007

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de tratamiento de la hipovolemia, es salvadora y proporciona tiempo para detener el sangrado y obtener la sangre para la transfusin si sta fuese necesaria. No existe evidencia de que los coloides sean superiores a la solucin Salina o al Ringer en la resucitacin. b. En cambio el margen de seguridad para el transporte de oxgeno a los tejidos es mucho ms amplio, pues para un gasto cardaco de 5 l/min. y una Hb de 15 g/dl., la oferta de oxgeno es de unos 1.000 ml/min., de ellos se consumen 250 ml. La cifra mnima de Hb aceptada como segura es, en muchos pases, de 7 g/dl. para pacientes con buen estado general y en situacin estable, por encima de esta cifra es necesario justificar la transfusin por las circunstancias de cada paciente, aumento del gasto cardaco, patologa respiratoria, riesgo de isquemia miocrdica, etc. c. Las protenas plasmticas y de la coagulacin tienen un margen de seguridad an mayor, superior al 100% de la volemia. Por tanto la reposicin debe hacerse siempre escalonada. El modelo presentado en la Tabla 4 puede servir de gua. Anemia pre y peroperatoria. Hay que sealar que no existe una cifra de Hb o Hematocrito determinada, por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general o regional. Pueden servir de orientacin las siguientes pautas transfusionales: En el enfermo quirrgico normovolmico sin signos de descompensacin cardiopulTabla 4: Concentrado de Glbulos Rojos Indicaciones Anemia Aguda:

monar, con anemia, que debe ser sometido a intervencin en breve plazo, slo se transfundir si la cifra de Hb es inferior a 7 g/dl., preferentemente durante el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato. Por el contrario, en los enfermos con sntomas de enfermedad cardiaca o respiratorios crnicos (que tienen afectado el transporte de oxgeno), est justificada la transfusin preoperatoria con el objeto de aumentar la cifra de Hb por encima de 8 g/dl. Es necesario recordar que los pacientes con anemia crnica (insuficiencia renal crnica, mielodisplasias, etc.) toleran bien cifras de Hb ms bajas (5 - 6 g/dl.). Algunos pacientes con ciruga programada pueden beneficiarse de la realizacin de autotransfusin entre los 35 y los 7 das previos a la intervencin. El empleo de sangre autloga es una prctica transfusional mucho ms segura y supone un riesgo mucho menor para el paciente, aunque tiene el inconveniente del frecuente desaprovechamiento de las bolsas extradas. (Tabla 4) Anemia postoperatoria. En situaciones de estabilidad hemodinmica (paciente normovolmico) y sin evidencias de sangrado, es difcil justificar transfusiones de CGR con niveles de Hb superiores a 7 g/dl. (Tabla 4) Anemia crnica. Como norma general la transfusin slo est indicada cuando la anemia es sintomtica y refractaria al tratamiento etiolgico. En pacientes asintomticos, en ausencia de

Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides. Transfusin de CGR cuando Hb < 7g/dl. (paciente sano). Reponer factores de coagulacin segn estudio de hemostasia (a partir de prdidas sanguneas del 100% volemia). Anemia pre, per y postoperatoria. Transfundir Concentrado de Glbulos Rojos (CGR): Paciente sin descompensacin cardiopulmonar: Si Hb< 7 g/dl. (en anemia crnica: Si Hb< 5-6 g/dl). Paciente con descompensacin cardiopulmonar: Si Hb < 8 g/dl. Anemia Crnica: Tratamiento causal: ferroterapia, vit B12, ac. Flico, etc. Transfusin de hemates con sintomatologa de anemia (astenia, taquicardia, taquipnea). Orientativo segn la cifra de Hemoglobina: Cifra de Hb < 5 g/dl Si Transfusin 5 - 8 g/dl Decisin clnica > 10 g/dl Casi nunca

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factores de riesgo, la transfusin no est indicada independientemente de la cifra de Hb, como es el caso de las anemias ferropnicas de hasta 5 g/dl., en las que han de evitarse las transfusiones si no existe una repercusin cardiaca. La decisin de transfundir depender de criterios clnicos cuando la Concentracin de Hb est comprendida entre 5-8 g/dl., y por encima de 10 g/dl. la transfusin casi nunca est indicada. En los pacientes con enfermedad cardiaca pulmonar, que precisan oxgeno suplementario y Hb< 10 g/dl., est indicada la trasfusin de Concentrado de Glbulos Rojos. (Tabla 4) Administracin 1. Debe realizarse la verificacin de la identidad del paciente con nombre, apellido u otro dato apropiado al mismo, corroborar con la Historia Clnica y los datos en la Unidad de CGR. Se debe verificar la concordancia de grupo sanguneo. 2. Utilizar un equipo de infusin adecuado con filtro de 170-200 micras que debe ser cambiado antes de las 6 horas o luego de 4 transfusiones de CGR. 3. La transfusin debe iniciarse en los 30 minutos luego de retirada la sangre de la heladera. 4. Finalizar la transfusin dentro de 4 horas o menos. 5. La sangre rara vez necesita ser calentada y si es as debe realizarse con equipos especiales de lo contrario podra producirse hemlisis. 6. No agregar medicamentos o soluciones que no sean solucin fisiolgica normal al equipo de infusin. 7. Adjuntar a la Historia Clnica el formulario o etiqueta enviado por la Unidad de Medicina Transfusional o de lo contrario registrar en la misma los datos presentes en la Unidad de CGR; Nmero, grupo sanguneo, fecha y hora. 8. El paciente debe ser monitoreado durante Tabla 5: Concentrados de Glbulos Rojos (CGR) Caractersticas de conservacin, dosificacin y transfusin Volumen Conservacin Dosificacin Duracin de la transfusin Ritmo transfusin 200 - 300 ml. 1 - 6C. 35 a 42 das. Nio: 10 - 20 ml/kg. En hemorragia aguda >20 ml/kg. 60 - 120 minutos. (sin disfuncin cardiovascular). Nunca >6 horas. 30 - 60 gotas/minuto.

la transfusin por el mdico o la enfermera responsable y deben ser anotados sus signos vitales. Las reacciones severas se presentan en los primeros 15 minutos. 9. Reacciones transfusionales: ver Captulo 9. 5.2. Guas para Transfusin de Concentrado Plaquetario. (C.P.) Generalidades Recordando que la hemostasia se produce en 4 fases: vascular, plaquetaria, formacin del cogulo de fibrina y lisis del cogulo, las plaquetas son esenciales para la formacin del tapn plaquetario primario y para suministrar la superficie hemosttica para la fibrina, las deficiencias en el nmero y/o funcin pueden ser impredecibles y van desde la prolongacin del tiempo de sangra sin alteracin clnica hasta defectos graves de la hemostasia con amenaza de vida. Las transfusiones de plaquetas estn indicadas en situaciones clnicas como trombocitopenias o alteraciones cualitativas de plaquetas. El pediatra que prescribe transfusiones de plaquetas deber juzgar los beneficios que puedan obtenerse y que en todos los casos deben exceder a los riesgos y la indicacin debe basarse en la evidencia mdica de su necesidad. Los riesgos que pueden presentarse son: 1. Transmisin de enfermedades infecciosas, 2. Sensibilizacin HLA y a Ag. especficos plaquetarios que es responsable de la refractariedad plaquetaria, 3. Reacciones mediadas por citoquinas. Las indicaciones deben estar precedidas de la evaluacin criteriosa de los siguientes puntos: Situacin clnica del paciente (hemorragia activa, esplenomegalia, fiebre, anemia, etc.). Dficit de produccin, destruccin aumentada o disfuncionalidad. Recuento plaquetario reciente (6 hs.). Necesidad de procedimientos invasivos. Uso de ciertos frmacos: Anfotericina B, Antiagregantes, etc. Respuesta a transfusiones anteriores. Otros parmetros de coagulacin alterados. En las solicitudes de transfusin de plaquetas debern completarse todos los datos solicitados (filiacin, ubicacin, peso, hematocrito, recuento de plaquetas inmediato anterior es decir efectuado dentro de las ltimas 6 horas) ya que ello posibilita la adecuada identificacin del paciente as como un nuevo monitoreo de la indicacin y del clculo de la dosis. Todas las solicitudes de transfusin debern ser firmadas y selladas por el mdico tratante.

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Descripcin Concentrado Plaquetario de donante mltiple: es uno de los componentes de la sangre que se obtiene por centrifugacin de una unidad individual de sangre entera dentro de las 8 horas de extrada y habiendo sido mantenida hasta entonces a 22-24 C. Preparadas en condiciones apropiadas cada CP contiene al menos 5.5 x 1010 plaquetas en 50-70 ml. de plasma. Se almacenan hasta 5 das a una temperatura controlada entre 22-24 C en agitacin continua y suave. Plaquetas Obtenidas Por Afresis: se obtienen de un donante nico mediante un procedimiento de afresis en separadores celulares automatizados, durante aproximadamente 70 a 100 minutos y contiene por lo menos 3 x 1011 plaquetas en un volumen de plasma variable entre 100 y 400 ml. Deben recibir las mismas condiciones de almacenamiento que las plaquetas de donantes mltiples. Dosis. La dosis corrientemente aceptada aquella que, de acuerdo con lo afirmado en numerosas publicaciones, eleva el recuento de plaquetas en aproximadamente 40 x 109 por litro. Basados en una recuperacin in vivo del 67% de las plaquetas transfundidas, la dosis estndar adecuada es: una unidad de plaquetas: (5-7 x 1010 plaquetas por una unidad) por cada 10 Kg. de peso de un paciente. La evaluacin de lo correcto o no de la dosis puede realizarse por medio del recuento de plaquetas, lo cual puede realizarse al finalizar la transfusin (el recuento post-transfusin slo est indicado cuando se duda de la recuperacin de las plaquetas). La frecuencia de la dosis debe determinarse con la evaluacin clnica diaria y/o horaria, dependiendo esto de cada paciente (un paciente al que se lo expone a una transfusin de componentes sanguneos merece un hemograma previo). En cada caso en el que se indique ms de una dosis diaria debern justificarse los motivos de tal indicacin en cada solicitud de transfusin. La indicacin estndar slo puede prescribirse cuando el suministro de plaquetas est sometido a un estricto control de calidad en su obtencin, conservacin y administracin. Indicaciones Profilcticas a) Insuficiencia Medular (aplasia medular, enfermedades hematooncolgicas, quimioterapia, Transplante de Mdula sea TMO, etc.) Existe acuerdo general que establece el umbral de plaquetas de 10 x 109/l como nivel suficientemente seguro para mantener sin transfundir a pacientes sin factores de riesgo adicionales (convenientemente documentados) tales como: sepsis, uso concomitante de drogas; Ej.: antibiticos, otras anormalidades de la hemostasia, esplenomegalia mar-

cada, fiebre persistente > 38 C. Excepcin: tumores de SNC con quimioterapia y/o radioterapia, en esos cuadros se mantendr un umbral de 20 x 109/litro.

Poblacin Nivel de Grado de Evidencia Recomendacin Pacientes con LLA Pacientes con tumores slidos Ib II A B

b) Destruccin Perifrica de Origen Inmunolgico (Prpura Trombocitopnica Aguda, Trombocitopenias asociadas a enfermedades autoinmunes o SIDA, etc.). La transfusin de plaquetas como medida profilctica no est indicada, debiendo ser consultado el mdico hematlogo ya que esta patologa es de tratamiento mdico, no transfusional. c) Consumo/Secuestro Plaquetario (Coagulacin Intravascular Diseminada (CID), microangiopatas trombticas, hiperesplenismo, sndrome de Kasabach-Merritt). La indicacin transfusional y su dosis debe ser evaluada por el mdico hematlogo, en base a estudios de laboratorio que precedan a la indicacin. En los casos de pacientes con hiperesplenismo que sern sometidos a una intervencin quirrgica, la transfusin de plaquetas deber efectuarse inmediatamente antes de iniciar el procedimiento. d) Disfuncin Plaquetaria (trastornos hereditarios). La indicacin transfusional es profilctica ante procedimientos invasivos. Transfusin Profilctica ante Procedimientos Invasivos La estrategia a seguir para encarar procedimientos invasivos en pacientes trombocitopnicos por insuficiencia medular es la siguiente: Procedimientos intratorcicos, intracraneanos y biopsia heptica: son de alto riesgo por lo que es razonable un recuento de plaquetas sostenido de >50 x 109/litro. La puncin torcica para colocacin de catteres venosos, broncoscopa, esofagoscopa y laparotoma, que son de riesgo intermedio, requiere recuento de plaquetas (40 x 109/litro). Las punciones lumbares pueden ser hechas con un recuento de plaquetas > 10 x 109/l en pacientes con LLA. En pacientes con LMA y otras patologas las punciones lumbares debern ser rea-

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lizadas con un recuento > 25 x 109/l. Cuando se efecta una transfusin de plaquetas, previa al procedimiento de puncin, es crtica la realizacin del recuento post transfusional, con el fin de verificar si se ha alcanzado el valor esperable y se est en condiciones de punzar. Poblacin Nivel de Grado de Evidencia Recomendacin Pacientes trombocitopnicos sometidos a procedimientos invasivos III B

En pacientes con funcin medular normal que sern sometidos a ciruga mayor siempre debe interrogarse si hubo tratamiento previo (10 das antes) con aspirina u otras drogas con efecto inhibidor de la funcin plaquetaria, ya que en ese caso el riesgo de sangrado estar incrementado. Teraputicas a) Insuficiencia Medular Cuando la trombocitopenia est asociada con sangrado activo, en particular gastrointestinal, pulmonar y del SNC se indica la transfusin de plaquetas para mantener un recuento > de 50 x 109/l. b) Destruccin Perifrica de Origen Inmunolgico En las trombocitopenias severas por rpido consumo perifrico por autoanticuerpos, solo est indicado transfundir en presencia de sangrado gastrointestinal, hemorragia del SNC u ocular, independientemente del resultado del recuento de plaquetas (lo cual no anula la necesidad de obtener el recuento) sta terapia debe ser precedida del tratamiento mdico agresivo adecuado, para bloquear el consumo de las plaquetas rodeadas por anticuerpo por el Sistema Reticuloendotelial y disminuir la produccin del autoanticuerpo, que es el nico tratamiento etiolgico. c) Consumo/Secuestro Plaquetario Se indica transfusin de plaquetas cuando el sangrado est vinculado a la trombocitopenia y no a las causas del consumo o secuestro, esta indicacin debe ser discutida entre el mdico tratante y el hemoterapeuta. d) Disfuncin Plaquetaria Independientemente del nmero de plaquetas, ante la presencia de sangrado debe indicarse la transfusin. Esta indicacin debe ser monitoreada por el mdico hematlogo tratante y por el hemoterapeuta. e) Hemorragia Masiva

Los pacientes con funcin medular normal que presentan hemorragia masiva, (recambio de una volemia en 24 horas o requerimiento transfusional de 10 unidades de CGR) conrecuento de plaquetas < 50 x 109/litro deben ser transfundidos. Debe tenerse en cuenta que algunas de las plaquetas que se cuentan provienen de los concentrados de glbulos rojos transfundidos y por lo tanto son no funcionantes. En los pacientes sometidos a ciruga mayor con bomba de circulacin extracorprea las plaquetas pueden ser disfuncionales por la activacin mecnica de la bomba. Slo debe indicarse tranfusin de plaquetas cuando se produce sangrado y el recuento es menor de 50 x 109/litro. Es sabido que el sangrado en estos casos es producido ms frecuentemente por la heparina, inadecuada correccin con protamina, fibrinlisis o problemas de cierre quirrgico. Indicaciones en Neonatologa Consideraciones Generales El recuento plaquetario normal de un neonato no difiere del de los nios mayores y adultos; va de 150450 x 109/l. La incidencia mayor de trombocitopenia en este grupo de pacientes se produce entre los neonatos de muy bajo peso, siendo la causa principal la destruccin aumentada (20% aproximadamente debido a CID). La decisin transfusional, tambin en el neonato, debe ser tomada despus de tener en cuenta los riesgos y beneficios de la misma. La trombocitopenia es comn en los RN de pretrmino enfermos y est asociada a un incremento del riesgo de hemorragia periventricular severa (Andrew et al,1987). Sin embargo la administracin de plaquetas en el manejo de trombocitopenias moderadas de 50 a 100 x109/l. no parece reducir la severidad del sangrado (Andrew et al, 1993) Tabla 6. Los RN de trmino es improbable que sangren si Tabla 6: Concentrado Plaquetario Indicaciones profilcticas, Umbral. Neonato prematuro: <50 x 109/l. <100 x 109/l. y factor de riesgo (infeccin grave,...). Neonatos de trmino: <20 x 109/l. y factor de riesgo (infeccin grave,ant icoagulacin,...). <50 x 109/l. y procedimiento invasivo o presencia de sangrado significativo. <100 x 109/l. y ciruga SNC o globo ocular. Pediatr. (Asuncin), Vol. 34; N 1; 2007

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los niveles de plaquetas se encuentran por encima de 20 x 109/l., pero en los RN pequeos, de pretrmino, se recomienda generalmente un umbral mayor particularmente durante los primeros das cuando existe mayor probabilidad de hemorragia periventricular o coexiste coagulopata. Grado de recomendacin C, Nivel de evidencia IV. Trombocitopenia aloinmune neonatal Es ocasionada por la produccin de aloanticuerpos maternos de tipo IgG contra antgenos plaquetarios fetales derivados del padre que estn ausentes en las plaquetas maternas. Se trata de un proceso relativamente frecuente que afecta a uno de cada 2000 5000 recin nacidos, pudiendo ocurrir tanto en el primer nio como en sucesivos embarazos. La complicacin ms grave es la hemorragia cerebral (10- 30% de los neonatos) que puede tener como consecuencias secuelas neurolgicas irreversibles (20%) o muerte (10% de los casos comunicados). Las inmunoglobulinas IgG por va intravenosa, y la transfusin de plaquetas constituyen el tratamiento de eleccin. Debido a que la accin teraputica de la IgG no es inmediata los pacientes con severa trombocitopenia requieren de transfusiones de plaquetas. Son de eleccin para la transfusin plaquetas que carezcan del antgeno al que est dirigido el anticuerpo. Ante la falta de disponibilidad de plaquetas compatibles, pueden utilizarse plaquetas maternas obtenidas por afresis, y lavadas con el objetivo de remover el aloanticuerpo presente en el plasma. Familiares maternos podran ser una fuente alternativa de plaquetas compatibles. La probabilidad de recurrencia de la trombocitopenia neonatal aloinmune en las siguientes gestaciones es muy elevada, (hasta del 80-90%) si en la gestacin anterior se produjo hemorragia cerebral. La administracin de IgG IV a la madre es el tratamiento ms efectivo conocidas. Si se utilizan las plaquetas maternas es importante que ellas hayan sido irradiadas y los aloanticuerpos antiplaquetarios removidos del concentrado plaquetario antes de trasfundirlos. En la Trombocitopenia Neonatal Alo inmune el contaje de plaquetas no debe ser menor a 30 x 109/l. porque el anticuerpo antiplaquetario puede inducir dao en la funcionalidad plaquetaria y pueden ser necesarias plaquetas compatibles en adicin a altas dosis de Inmunoglobulina IV. Grado de recomendacin C, Nivel de evidencia IV. (British committee for Standards in haematology, 2003). Seleccin del componente Debe seleccionarse un concentrado plaquetario ABO idntico o con plasma ABO compatible con grupo ABO del receptor. Los concentrados plaquetarios contienen cantidades de estroma de GR para estimular la inmunizacin Rh. Nivel de evidencia llb, Grado de recomendacin B.

Refractariedad plaquetaria Se denomina refractariedad a la incapacidad para lograr en un receptor, el incremento esperado en el nmero de plaquetas, despus de 2 episodios transfusionales consecutivos con plaquetas de donantes mltiples. Cuando el mdico tratante sospecha que se encuentra ante un caso de refractariedad debe comunicarlo al servicio de Hemoterapia para que ste realice el diagnstico de la misma, mediante la programacin de una transfusin de plaquetas con un nmero medido de plaquetas en el componente y el seguimiento del resultado de esa transfusin. El diagnstico se hace relacionando: el recuento de plaquetas del paciente inmediatamente antes y despus de la transfusin (entre 15 minutos a 24 horas despus), el recuento de plaquetas de la unidad o unidades transfundidas y la superficie corporal del paciente, lo que da, mediante una frmula que relaciona estos parmetros entre s el Incremento Corregido (IC): El IC es: el aumento del recuento de plaquetas en un microlitro de sangre despus que el paciente es transfundido con 1 x 1011 plaquetas por metro cuadrado de superficie corporal

IC = IP (Rec. plaq. post. transfus-Rec. pre-transfus)

x superficie corporal (m2) n de plaquetas transfundidas (x 1011)

Se considera que un paciente es refractario cuando su IC es < 7,5 x 109/l. Las causas de la refractariedad plaquetaria pueden ser inmunolgicas (aloinmunizacin a antgenos HLA o a antgenos plaquetarios especficos) o no inmunolgicas (hiperesplenismo, fiebre, infeccin, uso concomitante de drogas, coagulacin intravascular diseminada). El estudio de refractariedad plaquetaria lo har siempre el mdico especialista en Hemoterapia, el que est entrenado para hacer ese clculo. Las indicaciones que emerjan del resultado de ese estudio dependern de la causa de la refractariedad, y en cada caso el especialista en Hemoterapia interactuar con el mdico tratante. Cuando se trata de Refractariedad Inmunolgica puede deberse a anticuerpos del sistema HLA o a anticuerpos especficos contra antgenos de las plaquetas. Las plaquetas tambin poseen antgenos del sistema ABO en su superficie pero no es indicacin suspender una transfusin de plaquetas por no disponer de plaquetas ABO compatibles, sin embargo, frente a una refractariedad plaquetaria se debe seleccionar siempre un componente ABO compatible. Abordaje teraputico en pacientes refractarios: Tratamiento de la condicin clnica subyacente a la refractariedad. Transfusin de plaquetas HLA compatibles, si se constata que se debe a una aloinmunizacin HLA.

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 Transfusin de plaquetas de donante mltiple considerando la posibilidad de aumentar la dosis de plaquetas por acto transfusional. Uso de Plasma Fresco Congelado (PFC), Crioprecipitado y Sobrenadante de Crioprecipitado. Descripcin Es un componente que se obtiene separndolo de la sangre entera dentro de las 6 horas de colectado y luego congelado rpidamente a una temperatura menor de - 25C. Contiene factores de la coagulacin estables (II, VII, IX y X), factores lbiles (V y VIII) albmina e inmunoglobulinas. El Factor VIII est al menos en un 70% del nivel que existe en el plasma original. El Crioprecipitado se obtiene del plasma fresco congelado utilizando la propiedad que tienen algunas protenas de precipitar en fro. Es un componente rico en FVIII (80 a 100 UI por unidad), factor von Willenbrand, FXIII, Fibronectina y Fibringeno (150 a 300 mg. por unidad). El Sobrenadante del crioprecipitado es el plasma deplecionado en FVIII y Fibringeno adems de molculas de alto peso (HMW). El PFC es preparado a partir de las unidades de sangre total y de la extraccin por Plasmafresis, son equivalentes teraputicos en trminos de hemostasis y efectos colaterales (Grado A recomendacin, Nivel I evidencia). Funcin Es el lquido de transporte de los glbulos rojos y plaquetas, y en medicina transfusional se utiliza para proveer factores de la coagulacin. Hace algunos aos se lo indicaba para proveer volumen, aumentar la presin onctica y aumentar inmunoglobulinas. En la actualidad esas son contraindicaciones. Indicaciones Deficiencia de un Factor de la coagulacin: El PFC podr ser utilizado para el reemplazo de la deficiencia de un solo factor cuando no se disponga del mismo como producto seguro (recombinante). Generalmente ocurre con la deficiencia del Factor V. Deficiencia de mltiples Factores de la Coagulacin El PFC est indicado cuando se constata deficiencia de mltiples factores de la coagulacin asociado con sangrado severo y o CID. El Crioprecipitado puede ser indicado cuando el nivel de Fibringeno plasmtico esta en un nivel < 1g/l, aunque no es claro el umbral de la hipofibrinogenemia con respecto a la importancia clnica. Prpura Trombocitopnica Trombtica: La Plasmafresis teraputica utilizando PFC o so-

brenadante como reposicin de una volemia diaria debe ser comenzada al inicio del cuadro (Grado A recomendacin, Nivel Ib evidencia) o dentro de las 24 horas del diagnstico (Grado C recomendacin, Nivel IV evidencia) y debe continuarse como mnimo por dos das despus de haber obtenido la remisin del cuadro (Grado B recomendacin, Nivel IV evidencia). Revertir los efectos de los Anticoagulantes Orales (ACO) El PFC puede ser usado para revertir el efecto de los ACO solamente en presencia de sangrado severo (Grado B recomendacin, Nivel IIa evidencia). Deficiencia de Vitamina K en Unidad de Cuidados Intensivos El PFC no debe ser utilizado para la correccin laboratorial del tiempo de coagulacin o TP alteradas, se debe manejar con vitamina K (Grado B recomendacin, Nivel IIa evidencia). Enfermedades Hepticas No existe suficiente evidencia sobre la transfusin de PFC en pacientes con enfermedad heptica y TP prolongado sin evidencia de sangrado, a no ser que deba ser intervenido quirrgicamente o ser sometido a una biopsia heptica, en estas circunstancias est indicado transfusin de PFC (Grado C recomendacin, Nivel IV evidencia). Sangrado quirrgico y Transfusin Masiva El PFC debe ser usado en el tratamiento de hemorragias severas tomando como gua los resultados de estudios de crasis sangunea durante toda la evolucin del paciente, no debe ser usado como reemplazo de volumen en pacientes adultos y nios (Grado B recomendacin, Nivel IIb evidencia). La transfusin de PFC en el Recin Nacido merece especial consideracin, las pruebas de coagulacin son prolongadas en estos pacientes y el PFC deber ser trasfundida acordando que estas se encuentren prolongadas usando valores de referencia para la edad. Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido Est indicado Plasma Fresco Congelado en la dosis de 10 - 20 ml/kg., como as tambin vitamina K intravenosa. Neonatos con coagulopatas Con evidencias de sangrado, como as tambin en aquellos en los que deben realizar procedimientos invasivos, deben recibir PFC y vitamina K (Grado C recomendacin, Nivel IV evidencia). El mejoramiento o empeoramiento de la crasis sangunea son impredecibles por lo cual debe ser monitorizado durante la evolucin del cuadro por estudios laboratoriales y la clnica. Hemorragia Periventricular La administracin rutinaria de PFC para la prevencin de la hemorragia periventricular en infantes de pretrmino no est indicada (Grado A, Nivel IIb evidencia). Pediatr. (Asuncin), Vol. 34; N 1; 2007

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Policitemia de la infancia El PFC no est indicado en la policitemia de la infancia. Hipoalbuminemia No est indicado para la correccin de hipoalbuminemia o como aporte nutricional. En neonatos con T activado y baja actividad de Anti T No hay suficiente evidencia clnica con respecto a la transfusin de PFC. El riesgo de transmisin de patgenos es bajo y los beneficios clnicos por el uso del PFC deben ser comparados con la posible transmisin de patgenos (Grado B recomendacin, Nivel II/III evidencia). Para los pacientes con probabilidad de recibir mltiples unidades de PFC, se debe considerar la vacunacin contra la hepatitis A y B (Grado C recomendacin, Nivel IV evidencia). Siempre que el paciente es candidato de recibir muchas unidades del PFC como deficiencias congnitas y recambios plasmticos prolongados, se deben buscar alternativas de productos con menos probabilidades de transmisin de patgenos. (Grado C de recomendacin, Nivel IV de evidencia). El Uso de Plasma Fresco Congelado no est indicado para: Reponer la volemia por prdidas agudas. Reponer inmunoglobulinas para restablecer la inmunocompetencia. Tratamiento de las deficiencias de un solo factor de la coagulacin, por ejemplo: Hemofilia. Tratamiento de CID sin evidencia de sangrado, no existen evidencia que un rgimen de reemplazo profilctico previene la CID o disminuyen los requerimientos transfusionales. Revertir anticoagulacin por ACO sin evidencia de sangrado. Tabla 7: Indicaciones Plasma Fresco Congelado 1. Pacientes con hemorragia activa o que deban ser sometidos a procedimientos invasivos con dficit mltiple de factores de la coagulacin como Hepatopata o CID. Terapia de reemplazo en Plasmafresis. Prpura Trombocitopnica trombotica. Hemorragia secundaria a deficiencia de Vitamina K. Sangrado en paciente con def. congnitas de factores de coagulacin para los que no existe concentrado purificado e inactivado disponible comercialmente. Reversin urgente de los efectos de warfarina. Deficiencias de Protena C, Protena S, Antitrombina lll. Pediatr. (Asuncin), Vol. 34; N 1; 2007

Prevencin de la hemorragia periventricular en infantes de pretrmino. Policitemia de la infancia. Aporte nutricional. Correccin de la Hipoalbuminemia. Seleccin de Plasma Fresco Congelado por Grupo Sanguneo. Con respecto al grupo sanguneo ABO, la primera alternativa para transfusin de PFC es la de conservar el mismo grupo sanguneo del receptor, si no se dispone de la misma se debe utilizar grupo sanguneo compatible (con respecto al plasma) Tabla 8. Se debe transfundir plasma del grupo O solamente a receptor del grupo O (Grado B recomendacin, Nivel III evidencia). En infantes y RN el plasma debe estar libre de anticuerpos irregulares. En cuanto al factor Rh, aunque el PFC pueda contener pequea cantidad de estroma de clulas rojas la sensibilizacin despus de la administracin de PFC Rh positiva es muy poco probable, debido a que el estroma celular es poco inmunognico comparado con el glbulo rojo intacto. No se tiene en cuenta el factor Rh de la unidad ni del receptor para la transfusin de PFC. No se requiere administracin de anti D en forma de profilaxis al paciente Rh negativo que recibi transfusin de PFC Rh positivo (Grado B recomendacin, Nivel IIa evidencia). Descongelamiento de Plasma Fresco Congelado, Crioprecipitado y Sobrenadante del Crio. El procedimiento del descongelamiento de cualquiera de estos productos debe ser diseado para evitar contaminacin bacteriana. Se realiza a temperatura nunca superior a 37C. Posterior al descongelamiento, cuando el producto no es utilizado para reponer Factor VIII y no es requerido en forma inmediata, pueden ser guardados a 4C antes de la administracin al paciente, siempre que se transfunda dentro de las 24 horas del descongelamiento (Grado B recomendacin, Nivel III evidencia).

2. 3. 4.

Tabla 8: Principios de seleccin del Grupo ABO del PFC considerando Donante y Receptor Receptor grupo 1 alternativa 2 alternativa 3 alternativa 4 alternativa O O A B AB A A AB - - B B AB - - AB AB -

5. 6.

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Frecuencia y Dosis La dosis de PFC depende de la situacin clnica y de la enfermedad que causa la falla en la coagulacin. Sin embargo la dosis usual para comenzar un tratamiento es de 15 ml/Kg. de peso. Seguimiento de los pacientes: Debe monitorearse la respuesta clnica de los pacientes a la teraputica y los resultados de laboratorio, para medir la modificacin o no de los factores de la coagulacin: Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina y Fibringeno. Crioprecipitados: Indicaciones, Dosificacin y Administracin El Crioprecipitado es la fraccin de las protenas plasmticas que son insolubles en fro. Se prepara mediante la descongelacin de una unidad de PFC a 4C, tras lo cual se centrifuga para sedimentar el precipitado. Tras eliminar el sobrenadante, el sedimento con 15 a 20 ml. de plasma se vuelve a congelar, y se conserva a temperatura inferiores a -30C durante como mximo 1 ao. El Crioprecipitado debe contener ms de 70 UI de factor VIII y 140 mg. de fibringeno por unidad, la actividad procoagulante (factor VIII: C) y el factor de Von Willebrand, y parte del factor XIII originalmente presente en el plasma fresco. Indicaciones. El Crioprecipitado puede estar indicado en el tratamiento de deficiencias congnitas y adquiridas de los factores anteriormente citados siempre y cuando no se disponga de concentrados del factor necesitado viralmente inactivados. Dosificacin Depende del cuadro clnico del paciente. Administracin El Crioprecipitado debe descongelarse a temperatura controlada de 30 a 37 C (bao Mara o calor seco). Una vez descongelado, el crioprecipitado debe mantenerse a temperatura ambiente hasta su transfusin que en el caso de que haya sido abierto el circuito debe transfundirse antes de transcurridas 6 horas desde su apertura. Componentes Especiales Componentes irradiados La presencia de linfocitos en mnimas cantidades en concentrados de hemates y plaquetarios aumentan el riesgo de inducir una enfermedad injerto versus husped post-transfusional (EIVH) en el receptor si este padece una inmonosupresion severa. El objetivo de la irradiacin de los componentes sanguneos es el de evitar la enfermedad injerto versus husped post-transfusional (EIVH). Tienen indicacin de recibir componentes irradiados los pacientes inmunocomprometidos (por enfermedad de base o por

medicacin recibida) y determinados pacientes inmunocompetentes cuando la consanguinidad o el tipo de componente aumenta el riesgo de EIVH: Indicaciones Recin Nacido con peso menor de 1500 gr. Pacientes trasplantados (TMO o trasplantes de rganos slidos). Pacientes con sndromes de inmunodeficiencia congnita. Pacientes hemato-oncolgicos (leucemias, linfomas, tumores slidos). Donaciones dirigidas de familiares. Transfusiones intrauterinas. Exanguinotransfusin en neonatos que hubieren recibido transfusin intrauterina. Componentes celulares a utilizar durante una ciruga cardiovascular en pacientes menores de un ao. Componentes leucorreducidos Los objetivos de la leucorreduccin de los componentes sanguneos son los de prevenir la transmisin de CMV, la alosensibilizacin a antgenos HLA y algunas reacciones post-transfusionales no hemolticas. Deben recibir componentes leucorreducidos los siguientes grupos de pacientes: a) Pacientes candidatos a soporte hemoteraputico prolongado: - Talasemias, - Leucemias, - Aplasias medulares. b) Pacientes candidatos a trasplante: - Insuficiencia renal crnica, - Trasplante heptico, - Trasplante de mdula sea. c) Pacientes HIV positivos. d) Pacientes de menos de 1500 gr. de peso. e) Pacientes que hayan presentado 2 o ms reacciones transfusionales febriles no hemolticas. La indicacin de estas modalidades es efectuada por el mdico hemoterapeuta segn la patologa del paciente, por lo que es imprescindible que en la solicitud de transfusin se consigne apropiadamente el diagnstico de base y aqul por el cual se indica la transfusin. De acuerdo a los estndares para la leucorreduccin de la Asociacin Americana de Bancos de Sangre (AABB) y el Consenso Europeo (CE) se recomienda que todas las fracciones celulares deban de ser leucorreducidas en Recin Nacidos menores a 1200 gr., hijos de madres seronegativas para CMV o cuyo estado serolgico para esta infeccin se desconozca. Las recomendaciones en relacin a la cantidad de Leucocitos residuales que deben de tener los productos celulares son para la AABB 5 x 106 y para el CE 1 x 106.

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Concentrados de Hemates Lavados Indicados en pacientes con dficit congnito de IgA y anticuerpos IgA, para evitar reacciones anafilcticas con el plasma y en pacientes con historia documentada de reacciones transfusionales severas a las protenas plasmticas. LA PRcTIcA TRANSFUSIONAL Solicitud de transfusin. (Anexo 10.1) La solicitud de una transfusin es una prescripcin facultativa que deber contener la informacin necesaria para identificar al receptor fehacientemente, l o los componentes solicitados, las razones que justifican la peticin y en caso de ciruga programada la fecha de dicha intervencin. El mdico prescriptor, que firma la solicitud, debe estar claramente identificado, as como la fecha y la hora en que la realiza. Muestra de sangre pretransfusional (Anexo 10.3) La muestra de sangre para realizar las pruebas de compatibilidad deber estar claramente identificada, con los datos del receptor: nombre y dos apellidos, y la fecha de la extraccin. Antes de proceder a la realizacin de las pruebas de compatibilidad, se comprobar que la informacin de la peticin de transfusin coincida con la informacin de la muestra. En caso de discrepancia o duda, se tomar nueva muestra. La muestra se extraer en tubos con anticoagulante. El procedimiento para la obtencin de las muestras requiere: Identificacin positiva y activa del paciente y de la solicitud. Identificacin inmediata de las muestras tras la extraccin. La correcta realizacin de este procedimiento evita la aparicin de errores tanto en la identificacin de la muestra como del paciente, previniendo posibles reacciones transfusionales fatales. Acto transfusional Actualmente el mayor riesgo de morbi-mortalidad asociada a la transfusin son los errores que acaban provocando una incompatibilidad de grupo ABO, se han de extremar las precauciones para asegurar que el acto transfusional se realice tras la correcta identificacin del receptor y el producto asignado a l. En el acto transfusional los profesionales de enfermera juegan un papel capital, no solamente desde un punto de vista tcnico, sino tambin en el de la atencin al paciente, proporcionando informacin sobre la transfusin y calmando los potenciales miedos y ansiedades

que el acto transfusional pueda provocar. Actuaciones previas Previamente al inicio de la transfusin de cualquier componente sanguneo es importante tener en cuenta los siguientes puntos: Revisar las rdenes mdicas para confirmar la transfusin y la forma en la que ha de realizarse: componente, cantidad, ritmo, y si se ha de administrar alguna premedicacin. Establecer el acceso venoso. Si ya existe una va perifrica o central, debe verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posible infeccin y la compatibilidad de la transfusin de componentes sanguneos con otros fluidos. Es importante recordar que el receptor debe estar en la posicin ms cmoda posible antes de iniciar la transfusin pues sta puede durar varias horas. Nunca aadir medicaciones o soluciones a travs de la misma va, la nica excepcin puede ser el cloruro sdico al 0,9% y nunca suministrar simultneamente Ringer Lactato u otros productos que contengan calcio. En el caso de las vas centrales con varios accesos la transfusin puede administrarse, previa limpieza con solucin salina fisiolgica, por uno de ellos mientras se realiza la infusin de otros fluidos por los otros. Controlar la tensin arterial, pulso y temperatura antes de administrar cualquier componente sanguneo. Informar al paciente de la necesidad de comunicar al personal asistencial cualquier incidencia observada en el curso de la transfusin. No es necesario restringir la ingesta oral durante la transfusin de cualquiera de los componentes sanguneos. Administracin de componentes sanguneos Secuencia de todo acto transfusional: 1. Identificar activa e inequvocamente al receptor solicitando que proporcione su nombre y dos apellidos. Cuando no sea posible, constatar que la fuente de informacin sea la correcta (familiares, personal de enfermera de la planta, historia clnica del paciente). Nunca ser exagerada la insistencia en este punto, ya que la mayora de accidentes transfusionales graves se producen por el error en la identificacin del receptor y/o del producto. 2. Comprobar el componente sanguneo. Observar el aspecto (que no haya agregados o hemlisis en los concentrados de glbulos rojos, que exista

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el efecto de remolino en las unidades de plaquetas, en el caso del plasma, que est totalmente descongelado), la integridad y caducidad del producto a transfundir. 3. Verificar que el componente sanguneo indicado va a ser administrado al receptor correcto. Para ello, revisar y comprobar que el receptor y el etiquetado del producto coinciden y son correctos. Actualmente existen en el mercado diversos mtodos (identificacin mediante pulseras, mtodos de registro con cdigo de barras, etc.) que intentan asegurar la correcta identificacin del receptor y el producto a l asignado. 4. Una vez iniciada la transfusin, controlar al paciente para verificar que no presenta ninguna reaccin. Equipos de transfusin. El equipo de transfusin contiene una cmara de goteo con un filtro de 170-260 mm. y una pinza para regular el flujo. Es conveniente no llenar la cmara de goteo ms de la mitad para un correcto funcionamiento y purgar posteriormente el resto del equipo. Se puede utilizar un equipo de transfusin para ms de un acto transfusional pero, en cualquier caso, no se ha de utilizar durante ms de 6 horas; as se reduce el riesgo de contaminacin bacteriana. Existen en el mercado equipos de presin diseados para acelerar el ritmo de infusin. En todos ellos, hay que seguir las recomendaciones dadas por el proveedor para evitar la hemlisis del producto transfundido. En ciertas situaciones es necesario calentar el producto antes de la transfusin. Para ello existen equipos diseados expresamente para este fin que deben estar correctamente calibrados y controlados para su funcionamiento. En ningn caso, deben utilizarse estufas ni baos que no estn especficamente diseados. En caso de ritmos de infusin lentos, es til la ayuda de bombas de infusin con equipos especficos para la administracin de componentes sanguneos que controlen el ritmo transfusional. As mismo en estos casos puede ser necesario proceder a dividir la unidad a transfundir con un sellador estril para facilitar la dosificacin en el tiempo necesario o permitir transfundir varias veces al receptor peditrico de la misma unidad. Velocidad de infusin. Los primeros minutos de cualquier transfusin de componentes sanguneos deben realizarse a velocidad lenta. Slo cuando se haya comprobado que la transfusin no provoca ninguna reaccin se puede pasar a los flujos que se especifican en el apartado correspondiente de cada componente sanguneo. A modo de recordatorio: Problemas en el ritmo de infusin: es habitual que el ritmo de la transfusin sea ms lento que el deseado, esto depender de:

El calibre del acceso utilizado. La viscosidad del componente. La diferencia de presin hidrosttica entre el equipo y la presin venosa central del paciente. Un posible venoespasmo producido por la infusin rpida de CGR fros. ENFERmEDAD HEmOLTIcA DEL RN (EHRN) La EHRN se define como el proceso hemoltico que ocurre en el perodo neonatal, resultado de la destruccin acelerada de los eritrocitos. La etiologa puede ser clasificada en tres grupos: 1. EHRN por isoinmunizacin al sistema Rh, otros antgenos y por incompatibilidad a sistema ABO. 2. Defectos eritrocitarios congnitos: deficiencias enzimticas, anormalidades de la membrana, alteraciones en la sntesis de Hb. 3. Defectos eritrocitarios adquiridos: infecciones. Enfermedad Hemoltica del RN por insoinmunizacin al sistema Rh En la isoinmunizacin por sistema Rh y otros anticuerpos, el mecanismo de destruccin de los eritrocitos fetales se genera por la existencia de un aloanticuerpo de naturaleza IgG de origen materno, dirigido contra un antgeno heredado de origen paterno presente en las clulas fetales y ausente en las clulas maternas, lo cual indica que es requisito indispensable que la madre haya tenido contacto previo con el antgeno desconocido por transfusin sangunea previa o bien por embarazos previos (cuando la cantidad de sangre que entra a la circulacin materna es de 30 cc. o ms la posibilidad de sensibilizacin materna es casi de 100%, aunque se menciona que volmenes tan pequeos como 0.1 cc. son capaces de producir isoinmunizacin) (Bol Med Hosp Infant Mex v.59 n.11 Mxico, D.F. nov. 2002). Enfermedad Hemoltica del RN por incompatibilidad ABO La hemlisis puede desarrollarse en fetos y RN cuando existe una incompatibilidad ABO con su madre, sta es clnicamente significativa generalmente cuando ocurre en infantes de grupo A (ocasionalmente de grupo B) cuya madre es de grupo O. La hemlisis de los GR del feto o RN es producida por IgG Anti A o Anti B materna que atraviesa la placenta, aunque en general en los casos de EHRN ABO las madres presentan niveles altos de estos anticuerpos, el grado de hemlisis no est directamente relacionado con el ttulo de los mismos. El Test de Coombs Directo es habitualmente positivo pero no siempre por lo que se debe solicitar la realizacin de un Eluido para confirmar la presencia de los Ac pegados a la membrana del GR del RN, esto unido a la clnica de hemlisis y la exclusin de otras causas (presencia de Ac. Irregulares) confirman el diagnstico. Pediatr. (Asuncin), Vol. 34; N 1; 2007

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Cuando se realiza una transfusin de GR A B en un RN en el que el Test Coombs Directo es negativo, ste puede tornarse positivo debido a que la expresin antignica en los GR transfundidos (por provenir de adultos) es mayor. EXSANGUINOTRANSFUSIN Aunque no existe consenso total entre los neonatlogos el hemocomponente recomendado para este procedimiento es Concentrado globular reducido en plasma con hematocrito de 50 a 60%. Grado de recomendacin C, Nivel de evidencia IV. (Tabla 9) Otra alternativa es la reconstitucin que puede realizarse con Solucin salina o albmina al 4-5% hasta alcanzar el Hematocrito recomendado. La utilizacin de sangre total con hematocrito de entre 35 a 45% puede generar valores de hemoglobina menor a 12 gr./% post exsanguno y anemia severa en estos RN lo que lleva al aumento de las exposiciones a otros donantes por transfusiones subsiguientes. La utilizacin de paquetes globulares los cuales pueden alcanzar un hematocrito de 75% produce valores de Hto inaceptables luego del procedimiento. El recambio de una volemia elimina el 75% de los GR, dos volemias Tabla 9: Exsanguinotransfusin Producto: Tiempo de conservacin: Grupo sanguneo: Compatibilidad: Anti CMV: Irradiacin: Temperatura:

puede eliminar hasta el 90% de los GR y 50% de la bilirrubina. (Tabla 9 y 10) 9. REAccIONES TRANSFUSIONALES Las reacciones transfusionales o tambin conocidas como efectos adversos, son reacciones no deseadas, relacionadas al evento transfusional. Es imprescindible contar con un sistema para la deteccin, registro y anlisis de la informacin relacionada a todos los efectos no deseados o inesperados, derivados de la transfusin de los diferentes componentes sanguneos. (Anexo 10.2) Se las clasifica de acuerdo al momento de presentacin de la reaccin con respecto al inicio de la transfusin. (Tabla 11) Como recomendacin general ante la aparicin de sntomas o signos durante o posterior a una transfusin, el personal de salud, enfermera, residentes o mdicos de sala deben suspender la transfusin e informar inmediatamente a la Unidad de Medicina Transfusional con el fin de iniciar una serie de estudios y recopilacin de datos para realizar una aproximacin diagnstica y posterior tratamiento.

Concentrado Globular (Hematocrito 55 -60%). Dentro de 5 das de la obtencin. O o ABO del Recin Nacido, compatible con AC, ABO de la madre, Rh D Negativo o compatible. Excluir Grupo O con altos ttulos de Anti A, B y otros Ac. Irregulares. En Incomp. ABO se puede resuspender los GR O en plasma compatible con los GR del RN o AB. Compatibles con AC irregulares maternos. Negativo si es usado en recipientes vulnerables o leucorreducidas. Recomendacin de irradiar los GR antes de ser utilizados para Exsanguneo. Los GR irradiados utilizar antes de las 24 horas. Adecuar la temperatura de los hemocomponentes antes de ser utilizados.

Tabla 10: Exsanguinotransfusin Dosis a ser utilizada Concentrado de Glbulos Rojos: A. Exsanguinotransfusin RN trmino 80 -160 ml/kp. RN pretrmino 100-200ml/kp. Grado de recomendacin C, Nivel de evidencia IV. B. Top-up Hb deseada - Hb actual x Kpx3 (10-20 ml. Kp)

Reaccin Transfusional Hemoltica aguda: Es el efecto adverso asociado a la transfusin ms grave. Los hemates transfundidos son destruidos de forma aguda por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa ms frecuente es la incompatibilidad ABO debida a errores de identificacin en cualquiera de las fases de la cadena transfusional. Sntomas y signos: dolor torcico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofros, fiebre, sangrado e incluso shock. Esta sintomatologa puede acompaarse con las siguientes alteraciones analticas: hemoglobinemia, he-

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Tabla 11. Principales efectos adversos de la transfusin I. Complicaciones Agudas: Aparecen durante el acto transfusional o poco tiempo despus (hasta 24 horas). Inmunolgicas: Reaccin Hemoltica Aguda. Reaccin febril no hemoltica. Reaccin alrgica. Lesin Pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI). No Inmunolgicas: Contaminacin Bacteriana. Sobrecarga circulatoria. Hemlisis no inmune. II. Retardadas: Aparecen despus de las 24 horas del inicio de la transfusin. Inmunolgicas: Reaccin hemoltica retardada. Enfermedad de Injerto contra Husped post transfusional. Inmunomodulacin. Aloinmunizacin contra antgenos plaquetarios y leucocitarios. No inmunolgicas: Transfusin de agentes infecciosos. Hemosiderosis post transfusional. moglobinuria, aumento de la bilirrubina srica, prueba de la antiglobulina humana (Test de Coombs Directo) positiva y alteracin de las pruebas de coagulacin. En pacientes anestesiados los primeros signos pueden ser la hipotensin y los secundarios a la instauracin de una coagulacin intravascular diseminada (CID). Debe distinguirse de otras hemlisis no inmunes como: infusin de lquidos hipotnicos, ciertos frmacos o medicaciones administrados en la misma va, toxinas bacterianas por contaminacin del componente, temperatura anmala de los hemates (sobrecalentamiento o congelacin). Tratamiento: Ante la sospecha de un episodio hemoltico agudo, la transfusin debe ser interrumpida inmediatamente y notificada al banco de sangre o servicio de transfusin a travs de un formulario pre-impreso que debe ser llenado en su totalidad por el mdico asistente (Anexo 10.2) remitiendo los equipos, la unidad y muestras de sangre solicitadas para realizar anlisis, comprobando a la vez que no existen ms pacientes implicados en un probable error de identificacin. La gravedad de la reaccin suele ser proporcional al volumen de producto incompatible transfundido. El tratamiento debe instaurarse rpidamente y de manera agresiva con lquidos que prevengan la hipotensin para intentar impedir la falla renal. La perfusin renal debe ser monitorizada con control de diuresis, que se mantendr mnimo de 100 ml./hora las primeras 1824 horas. Se puede utilizar furosemida, 1-2 mg./Kg. que adems de diurtico mejora el flujo por la corteza renal, si no hay respuesta se puede agregar Dopamina a dosis diurtica y si a la una hora no hay respuesta es probable que se haya producido necrosis tubular y se requiera dilisis. Si se desarrolla CID se tratar con los hemocomponentes necesarios para compensarla. Reaccin Febril no hemoltica: Se produce por la liberacin de citoquinas de los leucocitos y plaquetas durante el almacenamiento o por la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plasma del receptor. Sntoma y signos: elevacin de ms de un grado en la temperatura durante o hasta 2 horas despus de finalizada la transfusin. Es un diagnstico de exclusin y debe ser muy bien evaluado porque la fiebre puede ser el inicio de reacciones ms severas. Tratamiento: Administracin de antipirticos. La leucorreduccin por filtracin reduce la incidencia de esta complicacin y est indicada en las transfusiones siguientes a la reaccin. Reaccin Alrgica: Se debe a la presencia en el producto transfundido de alguna sustancia a la cual es alrgico el receptor. Sntoma y signos: se manifiesta en forma de abones o ronchas, eritema, prurito y en los casos ms graves puede presentar bronco espasmo, edema de glotis y shock. Tratamiento: La mayora son leves, no se vuelven a producir y responden bien al tratamiento con antihistamnicos. En las reacciones severas y anafilcticas, la transfusin debe interrumpirse inmediatamente e Pediatr. (Asuncin), Vol. 34; N 1; 2007

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iniciarse el tratamiento de soporte cardiorrespiratorio apropiado (que puede incluir: tratamiento vasopresor con adrenalina, corticoide, intubacin, etc.). La mayora de estas reacciones graves ocurren en pacientes con deficiencia de IgA que han generado anticuerpos Anti-IgA y en ellos la clnica comienza tras la transfusin de pequeas cantidades de cualquier componente sanguneo que contenga plasma. Si aparece esta complicacin, para transfusiones posteriores se deben utilizar componentes celulares lavados con salino, para garantizar la ausencia de plasma. Cuando se requiera la transfusin de plasma se debe contemplar la posibilidad de transfundir plasma de donantes deficitarios en IgA. Si la urgencia no lo permite y se debe transfundir plasma con IgA, se debe instaurar el tratamiento preventivo correcto (con hidrocortisona, antihistamnicos y vigilancia constante para tratamiento inmediato con adrenalina si es preciso). Lesin Pulmonar aguda asociada con transfusin (TRALI) Se trata de un edema pulmonar no cardiognico, producido por la presencia de anticuerpos del donante en el producto transfundido que reconocen los leucocitos del receptor. Tambin se ha sugerido que lpidos activos (tipo factor activador de las plaquetas) generados durante el almacenamiento de los componentes celulares podran desencadenar el cuadro en pacientes susceptibles. Sntomas y signos: presentan escalofros, fiebre, cianosis, hipotensin, insuficiencia respiratoria; despus de la transfusin de un volumen de componente sanguneo que habitualmente no produce hipervolemia. La expresividad clnica del cuadro puede ser variable: desde una cada en la saturacin de oxgeno de la sangre hasta un sndrome de pulmn blanco bilateral. La causa es un incremento en la permeabilidad de la microcirculacin pulmonar que provoca la salida de lquido a los espacios alveolar e intersticial. Generalmente aparece entre 2 y 4 horas despus de la transfusin. Tratamiento: Requiere tratamiento en unidad de cuidados intensivos con soporte respiratorio que puede incluir la intubacin endotraqueal. Ante la sospecha de su aparicin, debe informarse al servicio de transfusin para el estudio de los donantes implicados y la retirada inmediata de otros productos de los donantes sospechosos para evitar que sean transfundidos. Contaminacin bacteriana Se trata de una complicacin poco frecuente, pero de consecuencias potencialmente mortales. Se calcula que entre el 0,002 y el 1% de los concentrados de hemates y el 0,4 y el 4% de los concentrados de plaquetas pueden estar contaminados con bacterias. En general los grmenes Gram negativos se asocian a la contaminacin de los concentrados de hemates, mientras que

los Gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los concentrados de plaquetas. Sntomas y signos: fiebre alta, escalofros, hipotensin y shock durante o inmediatamente despus de la transfusin. Tratamiento: Ante la sospecha de su aparicin, debe interrumpirse inmediatamente la transfusin e iniciarse el adecuado tratamiento antibitico y de soporte cardiovascular. Simultneamente se iniciar el estudio microbiolgico en las muestras de: producto transfundido, paciente, equipo de transfusin, etc. No debe olvidarse la notificacin urgente al banco de sangre o servicio de transfusin con la finalidad de retirar y/o reclamar aquellos productos procedentes de la misma unidad. Sobrecarga circulatoria Existe el riesgo de provocar una sobrecarga con velocidades de transfusin superiores a 2-4 ml/Kg./hora, sobre todo en pacientes con anemia crnica (con volumen plasmtico normal o aumentado) y en pacientes con funciones cardiacas o renales comprometidas. Sntomas y signos: disnea, hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva, etc. Tratamiento: La interrupcin inmediata de la transfusin, adems de tratamiento postural junto con la administracin de oxgeno y diurticos. En las siguientes transfusiones sta se realizar lentamente o mediante alcuotas de una unidad. Hemlisis no inmune Hemlisis mecnica por ciertas vlvulas cardiacas o circulacin extracorprea, la infusin de soluciones hipotnicas o determinadas medicaciones en la va de transfusin, el calentamiento excesivo de los hemates, contaminacin bacteriana de la unidad de sangre, etc. No hay clnica asociada a esta hemlisis, salvo en el caso de la contaminacin bacteriana, la primera manifestacin suele ser la emisin de orinas obscuras, (hemoglobinuria), y la presencia de hemoglobinemia, que alertan de la posible hemlisis intravascular. Posteriormente se producir un aumento de la bilirrubina srica. Tratamiento: Parar inmediatamente la transfusin, investigar la causa de la hemlisis. El diagnstico diferencial con las reacciones hemolticas agudas de origen inmune debe quedar confirmado lo antes posible para instaurar el tratamiento urgente. Reaccin hemoltica retardada La transfusin de hemates puede inducir la formacin de anticuerpos contra antgenos eritrocitarios despus de das (respuesta anamnsica a una inmunizacin previa) o semanas (inmunizacin primaria) de la transfusin. El riesgo de sensibilizacin por cada unidad transfundida a antgenos eritrocitarios (exceptuando el antgeno Rh D) es entre 1-2%. La reaccin de estos anticuerpos con los hemates recientemente

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transfundidos puede producir una reaccin hemoltica de carcter extravascular, que rara vez compromete la vida del paciente, o precisa tratamiento de soporte. Enfermedad del Injerto contra el Husped post transfusional Se trata de una complicacin, con una alta mortalidad causada por la transfusin de linfocitos T viables a paciente inmunocomprometidos o receptores que comparten algn haplotipo con el donante (familiar en primer o segundo grado). Los linfocitos transfundidos injertan y proliferan, atacando diversos rganos (piel, hgado y especialmente mdula sea) del receptor. Sntomas y signos: se inicia unos das despus de la transfusin (entre 10 y 15 das) con fiebre, diarrea, erupcin cutnea, alteraciones de la funcionalidad heptica y pancitopenia. Tratamiento: los tratamientos ensayados no son efectivos, por lo que la prevencin en pacientes susceptibles es imprescindible. Esta se realiza mediante la transfusin de componentes celulares sometidos a irradiacin gamma, a dosis no inferiores a 25 Gy. Inmunomodulacin La transfusin de componentes sanguneos puede originar una desregulacin de la inmunidad celular que

est relacionada en parte por la infusin de leucocitos y sus productos. Sntomas y signos: se presenta como un estado de hiporespuesta o inmunotolerancia que puede generar recidivas tumorales y predisposicin a infecciones. Tratamiento: ser preventivo, se preconiza la desleucocitacin de los componentes sanguneos a ser transfundidos. Transmisin de agentes infecciosos Esta complicacin es la ms temida por todos los prescriptores y receptores de la transfusin de sangre y componentes. En la prevencin se han realizado grandes adelantos con la implementacin de pruebas para el tamizaje de nuevos agentes infecciosos, adems del mejoramiento en la sensibilidad y especificidad de los estudios. Sin embargo el riesgo cero de una transfusin sangunea no ha podido ser alcanzado. Riesgo transfusional: Existen regiones en el pas que aunque aisladas, no realizan el tamizaje serolgico al 100% de las unidades a transfundir, esto hace que unido a la incidencia de transmisin con unidades estudiadas que caigan por ejemplo en periodo de ventana serolgica se sume la transmisin por falta de tamizaje llevando a un alto nivel de inseguridad. (Tabla 12)

Tabla 12. Riesgo estimado por falta de Tamizaje Agente VIH VHB VHC 3 VIRUS T. cruzi 2000 1:213.653 1:4.723 1:30.377 1:4.011 1:762 2001 1:511.573 1: 245 555 1:41.761 1:33.363 1:6.301 2002 1: 1.201.295 1:248.544 1:82.848 1:59.080 1:4.722 2003 1:1.220.849 1:332.959 1:49.831 1:41.858 1:3.340

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ANEXOS Solictud de Transfusin Sangunea del PNS.

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Formulario de Notificacin de Reaccines Adversas

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Modelo de Instructivo de extraccin de sangre para pruebas pretransfusionales. Muestras de sangre para pruebas de compatibilidad ES VITAL QUE LA MUESTRA DE SANGRE DEL PACIENTE SEA PUESTA EN UN TUBO QUE ESTE CORRECTAMENTE IDENTIFICADO. 1. Si el paciente esta conciente hgalo identificarse con su Nombre y Apellido, fecha de nacimiento

o algn otro dato apropiado. 2. Confirme la informacin con: - Brazalete. - Historia Clnica. - Formulario de solicitud de sangre COMPLETO. 3. Si el paciente est inconciente solicite a un familiar o a otro miembro del personal confirmar la identidad. 4. Tome la muestra de sangre en el tipo de tubo solicitado por la Unidad de Medicina TransfuPediatr. (Asuncin), Vol. 34; N 1; 2007

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sional. En Adultos habitualmente 5 cc. con anticoagulante. 5. Etiquete el tubo con la muestra clara y cuidadosamente con los sgtes. datos: - Nombre y apellido; - Sala y cama del pte.; - Media firma del que realiza la extraccin. CUALQUIER FALLA EN EL SEGUIMIENTO DE ESTOS PASOS PUEDE GENERAR UNA TRANSFUSIN INCOMPATIBLE.

ES ESENCIAL QUE LA SANGRE DEL PACIENTE SEA ESTUDIADA ANTES DE LA TRANSFUSIN A FIN DE: 1. ASEGURAR QUE TODOS LOS GLOBULOS ROJOS A SER TRANSFUNDIDOS SEAN COMPATIBLES CON LOS ANTICUERPOS PRESENTES EN EL RECEPTOR. 2. EVITAR LA ESTIMULACIN DE NUEVOS ANTICUERPOS EN EL RECEPTOR, PRINCIPALMENTE RH.

Aclaracin: Los puntos de vista expresados en este documento son de exclusiva responsabilidad de los autores y no comprometen a las instituciones a las que estn vinculadas, ni significa acuerdo o posicin oficial de OPS/OMS. Se puede reproducir total o parcialmente el texto siempre que se indiquen los autores y la fuente.
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