Simpsio de Cuidados Paliativos para os Hospitais Federais do Rio de Janeiro Construindo uma rede

Ana Paula Freitas Quintanilha Cardoso

Especialista em Nutrio Clnica e Oncolgica Coordenadora do Servio de Nutrio da Unidade de Cuidados Paliativos do INCA 2012

CUIDADOS PALIATIVOS

NUTRIO O QUE E COMO OFERECER ?

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A alimentao ainda um dos poucos meios de expresso do paciente. Nela expressada a vontade. A no alimentao pode significar restrio do prazer; neg-la pode ser manifestao da desistncia, como forma de desistir da existncia.
(Garcia, 1992).

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ATO DE ALIMENTAR
Muito mais que um processo de fornecer calorias e nutrientes aos indivduos; est diretamente relacionados com os aspectos emocionais, socioculturais, religiosos e as experincias de vida

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Conflitos
Bem estar Prazer

Estilo de vida

ALIMENTAO vitalidade

Cultura

Relaes
Moynihan et. al., J Clin Oncol, 2005; Benarroz et al, CSP,2008

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ATUAO DOS PROFISSIONAIS

Abordagem e entrosamento so essenciais para o paciente e seus familiares EQUIPE INTERDISCIPLINAR

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EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
FAMILIARES
VOLUNTRIOS

MDICOS
ENFERMEIROS

PACIENTE
ASSISTENTE SOCIAL

NUTRICIONISTAS

FARMACUTICOS PSICLOGOS

FISIOTERAPEUTAS

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NUTRICIONISTA NA EQUIPE Identificar as necessidades nutricionais e de hidratao;

Avaliar precocemente e intervir de modo preventivo;

Auxiliar a equipe multiprofissional na tomada de deciso; Garantir a autonomia do paciente quanto sua alimentao; Proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente
Caro et al., Nutric Hospit,2007; Benarroz et al, CSP,2009

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NUTRIO PALIATIVA:
Papel preventivo: possibilitar meios e vias de alimentao; Reduzir os efeitos adversos provocados pelos tratamentos;

Retardar a sndrome anorexia-caquexia;

Ressignificar o alimento; Auxiliar no controle de sintomas; Manter a hidratao satisfatria; Preservar o peso e a composio corporal
Moynihan et. al., J Clin Oncol, 2005; Benarroz et al, CSP,2009

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AVALIAO NUTRICIONAL Diferentes instrumentos em cada fase da doena coletar informaes para auxiliar no planejamento diettico Recomenda-se ASG ou ASG PPP no momento da internao Anamnese nutricional com dados clnicos, dietticos e antropomtricos Alvio de sinais e sintomas

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AVALIAO NUTRICIONAL CUIDADOS AO FINAL DE VIDA restringe-se a anamnese nutricional com objetivo de amenizar sintomatologia
QUALQUER INSTRUMENTO QUE POSSA GERAR DESCONFORTO FISICO OU EMOCIONAL NO DEVE SER UTILIZADO

Consenso Nutrio Oncolgica - 2009

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NECESSIDADES NUTRICIONAIS Maioria dos estudos Alguns estudos

No descreve em detalhes a quantidades de calorias e protenas

Dieta hipercalrica e hiperprotica amenizar perda ponderal e oferecer benefcios no cuidado

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NECESSIDADES NUTRICIONAIS Calorias 20 a 35 kcal/kg peso atual/dia Protena 1,0 a 1,8 g ptn/kg peso atual/dia Ingesto hdrica adulto 30 a 35 ml/kg peso atual/dia / idoso 25 ml/kg peso atual/dia O clculo realizado no garante a ingesto ou administraode 100% do que foi prescrito
consenso nutrio oncolgica - 2009

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Paciente em cuidados ao fim de vida - quantidade de caloria e protena no descrita na literatura expectativa de vida de at 72 horas.

Necessidades calricas e proticas sero estabelecidas de acordo com aceitao e tolerncia para promoo de conforto.
consenso nutrio oncolgica - 2009

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TERAPIA NUTRICIONAL (TN): Objetivo Geral proporcionar alimentao adequada, segurana e conforto aumentar qualidade de vida do paciente.
Deciso tomada em conjunto, considerando autonomia do paciente, opinio dos familiares/cuidadores e dos membros da equipe. Evoluo da doena / performace status (KPS)
OSTOMIA
Cuidados Paliativos em Oncologia Ernani Saltiz e Jeane Juver / 2008

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TERAPIA NUTRICIONAL Para profissionais que atuam em cuidados paliativos, h um verdadeiro dilema em relao ao emprego da dieta VO, TNE e/ou NPT aos pacientes.

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Tomada de deciso da TN condio clnica sintomas expectativa de vida estado nutricional condies e aceitao de alimentao VO estado psicolgico integridade do trato gastrointestinal necessidade de servios especiais para fornecimento da dieta.

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VIAS DE ALIMENTAO

Possvel Via Oral

Deciso discutida com equipe, paciente e familiar

No possvel

Enteral
Sonda ou ostomia

Importante manter vnculo com o alimento

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TERAPIA NUTRICIONAL (TN)

Melhor opo

TN ORAL

Utilizao de complementos nutricionais associados ao aconselhamento nutricional

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SINAIS E SINTOMAS
Anorexia

CONDUTA
Oferecer alimentos preferidos, Fracionar as refeies, encorajar o desejo de alimentar-se, enriquecer o valor nutricional dos alimentos (manteiga, leo, mel, acar etc.), no forar a alimentao
Beber lquidos adequadamente, associar diferentes tipos de fibras

Constipao Diarria Disgeusia

Beber lquidos adequadamente, evitar alimentos laxativos

Utilizar temperos e aromas artificiais Prestar ateno na temperatura dos alimentos Evitar alimentos e bebidas irritantes e quentes, fracionar as refeies Evitar odores e temperos fortes, lquidos durante as refeies, temperaturas extremas, alimentos gordurosos e aucarados Fracionar as refeies, diminuir o volume dos alimentos, reduzir oferta de alimentos gordurosos e vegetais crus

Mucosite

Nuseas e vmitos Saciedade precoce Xerostomia

Beber gua frequentemente, oferecer gelo e picols

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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)
Ingesto menor que 60% de suas recomendaes energticas em 5 dias Impossibilidade de via oral Minimizar dficits nutricionais Controlar sintomas Oferecer conforto e melhorar qualidade de vida
Indicao frmula padro polimrica Incomum uso de dietas personalizadas casos especficos com obteno de alguma melhora clnica significativa.

CUIDADOS PALIATIVOS
NUTRIO PARENTERAL: -Controversas; -Usadas em alguns centros de cuidados paliativos europeus; -Sem evidncia vlida para provar benefcio; -Riscos associados e alto custo excedem benefcios.

Cuidados Paliativos em Oncologia Ernani Saltiz e Jeane Juver / 2008

Sndrome anorexia - caquexia

CUIDADOS PALIATIVOS: DIETAS ENTERAIS ENRIQUECIDAS COM OS IMUNOMODULADORES (mega-3, arginina e nucleotdeos) foco de discusses em pacientes com cncer avanado

principalmente quanto a questo da melhora da funo imune, reduo da resposta inflamatria, funcionalidade intestinal e boa relao custo benefcio.
Benarroz et al, CSP,2009

CUIDADOS PALIATIVOS

A dor de no alimentar
GRANDE DIFICULDADE

ANSIEDADE

DOR NO FISIOLGICA, MULTIFATORIAL, SUBJETIVA A deciso de manter ou suspender a alimentao e a hidratao deve ser discutida com a equipe multidisciplinar DIETA PARA SATISFAO

CUIDADOS PALIATIVOS
VIAS DE ALIMENTAO
60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% n = 1389 atendimentos
Servio de Nutrio HCIV - 2011
4,63% 26,38% 17,70% 51,73%

Dieta oral Dieta para satisfaao oral Dieta enteral Dieta zero

CUIDADOS PALIATIVOS
DICAS DA NUTRIO:
consumir alimentos de sua preferncia e comer quando sentem vontade respeitar os desejos do indivduo como no comer, comer menos ou recusar a nutrio enteral ou parenteral dar tempo adequado para o paciente comer, respeitando seu ritmo de ingesto oferecer alimentos em pequenas quantidades ouvir o paciente quanto presena de sintomas mudar a rotina alimentar, oferecendo os alimentos quando o paciente estiver menos fadigado , nauseado ou com menos dor combinar mtodos diferentes de alimentao dieta oral e enteral dar preferncia a pratos coloridos e atraentes prestar ateno nos aspectos psico-sociais que podem interferir na alimentao. Manual de Cuidados Paliati

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NUTRICIONISTA

Habilidade para comunicao fundamental e to importante quanto possuir conhecimento tcnico dentro da sua especialidade.

O sofrimento humano s intolervel quando ningum cuida.

(Cicely Saunders)

Obrigada !!!!!

anafqc@hotmail.com nutri.hc4@inca.gov.br

Referncias Bibliogrficas
1- World Health Organization. National (WHO). Palliative care. 2002 http://www.who.int. 2- Instituto Nacional de Cncer. Incidncia de Cncer Estimativas 2010. 3- Caro MMM, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr 2007;26:289-301 4- Benarroz MO; et al. Biotica em cuidados paliativos oncolgicos em adultos. Cad. Sade Pblica, 2009. 5- Moynihan T, et al. To feed or not to feed: is that the right question? J Clin Oncol 2005: 23:6256-9 6- Cline, David. Nutrition issues and tools for palliative care. Home healthcare Nurse, v.24,n.1,p.54-57, 2006. 7- Chiuty et al. Nutrition and hydratation for terminal cancer patients in Taiwan. Support Care Cancer. V.10,n.8,p.630-636,2002. 8- Bozzetti, Frederico. Quality of life lenght of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Clinical nutrition, v.21, n.4,p.281-288,2002. 9- Bozzetti, Frederico. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. Nutrition. 1996;12(3):163-67. 10- Manual de cuidados Paliativos ANCP 1 ed. 2009 11- Marn Caro et.al.,Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301 12- Consenso Nutrio Oncolgica - 2009