Trastornos de Inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (DSM--IV--TR)

Retraso mental F70 Retraso Mental leve. F71 Retraso Mental moderado. F72 Retraso Mental grave. F73 Retraso Mental profundo. F79 Retraso Mental de gravedad no especificada. El trmino retraso mental se ha sustituido en la actualidad por el de discapacidad intelectual. Trastornos Del aprendizaje F81.0 Trastorno De la lectura F81.2 Trastorno Del clculo F81.8 Trastorno De la expresin escrita Trastorno De las habilidades motoras F82 Trastorno Del desarrollo de la coordinacin. Trastornos De la comunicacin F80.1 Trastorno Del lenguaje expresivo F80.2 Trastorno Mixto del lenguaje receptivo--expresivo F80.0 Trastorno fonolgico F98.5 Tartamudeo (disfemia) Trastornos Generalizados del desarrollo F84.0 Trastorno autista F84.2 Trastorno De Rett F84.3 Trastorno Desintegrativo infantil F84.5 Trastorno De Asperger En el DSM V este conjunto de trastornos se engloban bajo el nombre de Trastornos del espectro autista (TEA) con la exclusin del Trastorno de Rett. Trastornos Por dficit de atencin y comportamiento perturbador Trastorno Por dficit de atencin con hiperactividad:

 F90.0 Tipo combinado F90.8 Tipo Con predominio del dficit de atencin F90.0 Tipo Con predominio hiperactivo--impulsivo F91.8 Trastorno disocial F91.3 Trastorno Negativista desafiante Trastornos De la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niez F98.3 Pica F98.2 Trastorno De rumiacin F98.2 Trastornos De la ingestin alimentaria de la infancia o de la niez. No se recogen en este apartado trastornos como la anorexia o la bulimia ya que no son propios de esta etapa. Trastornos De tics F95.2 Trastorno De la Tourette F95.1 Trastorno De tics motores o vocales crnicos F95.0 Trastorno De tics transitorios Trastornos de la eliminacin Encopresis: F98.1 Con Estreimiento e incontinencia por rebosamiento F98.1 Sin Estreimiento ni incontinencia por rebosamiento F98.0 Enuresis (no Debida a una enfermedad mdica) Otros Trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia F93.0 Trastorno De ansiedad por separacin (es el nico trastorno d e ansiedad propio de la infancia. F94.0 Mutismo selectivo (el lenguaje est adquirido, el nio elige con quin habla) F94.2 Trastorno Reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez F98.4 Trastorno De movimientos estereotipados

Este ndice o apartado recoge aquellos trastornos cuyo origen se sita en la infancia, no obstante durante esta etapa pueden aparecer otro tipo de patologas.

TEMA 1: ASPECTOS BSICOS DE LA PSICOPATOLOGA INFANTO-JUVENIL

INTRODUCCIN:
La Psicopatologa infantil estudia los problemas psicolgicos que pueden aparecer en la infancia y adolescencia. No debe considerarse una extensin de la Psicopatologa del adulto, el nio tiene entidad propia y diferenciada. La infancia en s misma tiene los elementos que hacen viable la aparicin del adulto, pero constituye notablemente una etapa distinta. La existencia de caractersticas muy diferentes entre un nio y un adulto, fundamentan y justifican que hablemos de una psicopatologa infato-juvenil. Los nios y adolescentes, a diferencia de los adultos, se encuentran en una situacin de cambio, crecimiento y adaptacin constante aproximadamente hasta los 18 aos, edad establecida como inicio de la etapa adulta. Los nios son ms vulnerables y es frecuente que se encuentren con conflictos para los que todava no han desarrollado estrategias adecuadas para afrontarlas.

IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS INFATO-JUVENILES.

Los problemas psicolgicos en este sector poblacional se considera cada vez ms como una cuestin de salud pblica. Ha aumentado la frecuencia con la que encontramos reas especficas de salud mental infato-juvenil. Esto es debido en gran parte a un incremento de la revelancia del problema a causa de:

Aumento de la prevalencia de los trastornos. Tratamiento inadecuado. (Ej: dificultades de un tto. Multidisciplinar.) Consecuencias a largo plazo. (desgaste fsico, emocional, gastos econmicos) Adems los trastornos en esta etapa de la vida, ms que remitir espontneamente, persisten y con frecuencia son preludio de problemas psicolgicos en la edad adulta. La ventaja es que al constituir la infancia un perodo donde la plasticidad es mayor, y donde se producen ms cambios evolutivos, resulta relevante su deteccin precoz, diagnstico y tratamiento para mejorar el pronstico. Por otra parte, los trastornos infanto-juveniles van a producir secuelas importantes, como por ejemplo:

Elevado sufrimiento personal y familiar. Consecuencias psicosociales, escuela y formacin. Consecuencias socio-econmicas, asistencia reiterada a servicios mdicos y/o sociales.

TRASTORNOS PSICOLGICOS MS FRECUENTES.

La OMS estima que los trastornos infanto-juveniles oscilan entre un 10-20% de la poblacin, pero en los estudios empricos sobre diversas poblaciones esta variacin es mayor, va de un 7-30%. Si nos centramos en nuestro pas y en los trastornos ms habituales, tenemos como ms frecuentes: Problemas de aprendizaje (15-30%), segn autores y dependiendo de los niveles de intensidad. Problemas de conducta (10-20%). Problemas de ansiedad (5-20%). Depresin (2-15%), segn los distintos niveles de edad. Podemos encontrar otros trastornos cuya prevalencia es mucho menor pero que por su gravedad representan un gran reto y costo social importante, entre ellos: Retraso mental (1%), TEA (1%) o la anorexia (3%).

TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA

Segn el informe FAROS (2008),considerando la poblacin infanto-juvenil de 0-15 aos, los problemas de salud mental como el dficit de atencin e hiperactividad, la depresin, la ansiedad, las reacciones graves al estrs, la anorexia o los problema de adaptacin, entre otros, ocupan el tercer lugar en lo que a prevalencia general de enfermedades se refiere dentro de este rango de edades.

Atendiendo al sexo, en poblacin de 10-15 aos, se encuentre una prevalencia mayor en nios frente a nias. El descenso de algunas patologas (enfermedades perinatales, infecciosas) provocan una disminucin en la presencia de enfermedades pero a su vez estos avances mdicos vienen acompaados del incremento de otras dificultades y problemas, entre ellos los referentes a salud mental.

Es preocupante el hecho de que el suicidio se encuentre en el 3 lugar de causa de mortalidad en pre-adolescentes.(lvarez Ruiz el al. , 2008).

TRASTORNOS MS FRECUENTES EN FUNCIN DE LA EDAD Y EL GNERO (Segn distintos estudios)

Bragado y col. (1995), en sujetos con edades comprendidas entre 6-17 aos, los trastornos de la conducta y de eliminacin disminuyen al aumentar la edad de los sujetos, mientras que los trastornos depresivos y de alimentacin aumentan. La psicopatologa infantil sigue una pauta evolutiva, es decir, en funcin de las caractersticas propias de la edad vara la prevalencia de los diferentes trastornos. En cuanto al gnero, se obtuvieron los siguientes resultados en vistas a su frecuencia de aparicin: Chicos: trastornos de conducta, del sueo y eliminacin. Chicas: alimentacin, ansiedad y depresin.

Alez, Martinez-Arias y Rodriguez-Sutil (2000), en una poblacin de 0-18 aos vieron que las categoras diagnsticas de mayor prevalencia eran los trastornos de conducta, ansiedad, depresin, del desarrollo y de eliminacin. Respecto a la edad: En el grupo de 0-9 aos aparecan con mayor frecuencia los trastornos especficios del desarrollo (manifestacin desde nacimiento), de rivalidad entre hermanos y del sueo. Estos descenderan a partir de los 10 aos, aumentando la prevalencia de otros, concretamente los de conducta (especialmente en el grupo de 14-18), ansiedad y depresin. Respecto al gnero: Chicos: Mayor prevalencia para los trastornos de conducta, seguidos de trastornos del desarrollo, eliminacin, ansiedad y depresin. Tambin son prevalentes los trastornos de la actividad y la atencin, y de rivalidad entre hermanos. Chicas: Trastornos depresivos acaparan la mayor prevalencia, seguidos por trastornos de conducta, ansiedad, y del desarrollo; tambin estn significativamente representados los trastornos del sueo, de reaccin a estrs agudo y alimentacin.
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Navarro Pardo y col. 2012): Distinta incidencia respecto a la edad:

0-5 aos predominan los trastornos de conducta, comunicacin, TGD, eliminacin y los de control de impulsos. 6-11 aos destacan los trastornos de conducta y el TDAH. 12-15 aos se mantienen los trastornos de conduta, de ansiedad y de la alimentacin. 16-18 aos, trastornos de conducta.
- Respecto al gnero:

Chicos: TDAH (84%), y trastornos de conducta (74,3%). Chicas: trastornos de la conducta alimentaria (78,9%), del estado de nimo (64,3%), del control de impulsos (61,7%) y de ansiedad (51,1%).
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MARCO TERICO.
La PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO estudia la forma en que surgen los trastornos y cmo van modificndose con el tiempo. En este enfoque la conducta es entendida cmo variaciones dentro de un continuo de rasgos o caractersticas que oscilan entre lo normal y lo anormal, ahora bien, variar la consideracin de la conducta en funcin de la edad. (Ejemplo: Es normal que un nio de 3 aos se haga pis, no es normal en un nio de 12). Por tanto, No podemos entender la psicopatologa del nio si no conocemos bien el desarrollo psicolgico infantil (Rodriguez Sacristn, 2002). El desarrollo Psicologico infanto-juvenil sigue una pauta marcada principalmente por las influencias normativas relacionadas con la edad, conociendo la edad, se pueden hacer predicciones sobre los procesos del desarrollo. Conocer estos patrones normativos es importante para detectar alteraciones, realizar el diagnstico diferencia y determinar si se trata de algn problema o son adaptaciones evolutivas a acontecimientos vitales estresantes. El objetivo est en determinar qu procesos del desarrollo subyacen a todos los mbitos del funcionamiento y cmo se produce la compleja integracin de los sitemas biolgicos, psicolgicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada como la desadaptada. En la actualidad, no podemos abordar la psicopatologa infanto-juvenil sin tener en cuenta la importancia de los factores del desarrollo en el origen, manifestacin y tratamiento de los trastornos. Existen una serie de indicadores que nos pueden ayudar a entender el mundo de un nio: Todos los aspectos del desarrollo (cognitivo, emocional, motor) estn interrelacionados, cada uno de ellos afectar a los dems. Pueden diferir en el momento de aparicin o evolucin.

El desarrollo normal incluye un amplio espectro de diferencias individuales a pesar de la existencia de un patrn evolutivo comn a todos los seres humanos. Los nios ayudan a dar forma a su propio desarrollo e influyen en las respuestas de los dems ante las suyas. Ejercen influencias bidireccionales. Los contextos histricos y culturales son factores fuertemente influyentes en el desarrollo. (Ejemplo: situacin actual de crisis). La experiencia inicial es importante, pero los nios son extraordinariamente adaptables y poseen una gran capacidad de recuperacin ante los cambios. El desarrollo en la infancia est conectado al desarrollo durante el resto de la vida. Las personas siguen cambiando mientras viven. (Papalia, Wendkos y Duskin, 2001)

PSICOPATOLOGA INFANTO-JUVENIL
La conducta puede clasificarse como normal o anormal. Son necesarias una serie de caractersticas diferentes para poder discriminar una conducta como problema: Frecuencia,duracin e intensidad (deben ser evaluadas con respecto a loque se considera la norma para una eda determinada). De que los dems la perciban como disrruptiva y/o irracional. Sea molesta para los dems (produzca dao). Sea molesta para s mismo (produzca sufrimiento). Conducta desadaptativa. Violacin de las norma ticas implcitas. Es necesario un marco de referencia, un contexto para valorar la conducta.

PRINCIPIOS QUE REGULAN ESTAS CARACTERSTICAS

No es necesario que se den todas ellas. Ninguna es suficiente para que se d una psicopatologa. Siempre han de darse al menos dos de las anteriores. Ninguna conducta por s misma es anormal. Lo que hay que calificar como NORMAL-ANORMAL es el trinomio CONDUCTA-CONTEXTO-EDAD.

PROCESO ETIOPATOGENTICO.

REGLAS GENERALES: Nunca existe una causa nica. Siempre intervienen varios factores cocausales (coinciden en tiempo, espacio) Las diferentes causas que participan lo hacen a lo largo de la edad cambiante de cada nio, con un sentido procesual y evolutivo. Las causas que intervienen pueden ser biolgicas, psicolgicas y/o sociales. Existen causas principales y secundarias, que pueden coincidir. A veces son difciles de discriminar. Es difcil determinar con seguridad cuales son las causas de un trastorno y la proporcin que cada una de ellas participa.

RIESGO Y VULNERABILIDAD
Concepto de RIESGO: hace referencia al conjunto de factores que estn relacionados con la alta probabilidad de experimentar un trastorno o problema psicolgico. (a ms factores de riesgo mayor probabilidad de aparicin de problemtica, ahora bien, no se produce causalidad). Concepto de VULNERABILIDAD: hace referencia a las caractersticas endgenas de la persona (base gentica o biolgica) que actan como mecanismos causales en la aparicin de un trastorno. En el extremo opuesto a factores de riesgo y vulnerabilidad, estn los factores de proteccin o resiliencia.(ambos conceptos tiene diferente matiz pero se apoyan) Estos factores son definidos como aquellos elementos que, ante la existencia de factores de riesgo, contribuyen a disminuir o eliminar la probabilidad de que el problema o el desajuste tengan lugar.

CMO SE DESARROLLAN LOS PROBLEMAS PSICOLGICOS?

A partir de la interaccin de: Factores genticos y biolgicos. Factores del entorno, como crianza inadecuada, padres con problemas psicolgicos, exposicin a la violencia, situaciones de estrs, etc. Caractersticas individuales, como personalidad, reacciones emocionales, autoconcepto, estrategias de afrontamiento, motivaciones y creencias.

TEMA 2: TRASTORNO POR DFICIT ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD-TDAH. INTRODUCCIN

DE

En este tema trataremos un problema que se vuelve ms evidente cuando los nios/as llegan a la edad escolar y tienen dificultad para satisfacer las demandas del aula, tanto a nivel conductual como de aprendizaje. Es el denominado Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El TDAHes un trastorno real que afecta al desarrollo del nio/a a lo largo de toda la vida. Presenta una incidencia elevada y tiene un fuerte impacto en la vida escolar,as como desajuste emocional y social, tanto en el sujeto como en la familia.

CONCEPTO El TDAH es un trastorno con base orgnica, de origen polignico que se caracteriza por la presencia, con carcter crnico e intensidad indebida de Desatencin y/o Hiperactividad/impulsividad (asociados a un mal funcionamiento prefrontal.) que como consecuencias principales origina problemas de adaptacin personal, familiar, escolar o laboral y social.

CURSO EVOLUTIVO Los sntomas de inatencin tienden a persistir. Los sntomas de hiperactividad/ impulsividad disminuyen o cambian la forma de expresin. En el 50-80% de los casos persiste en la adolescencia, sin embargo en el 30-60% de los casos los sntomas persisten o aparecen?? en la vida adulta (solo el 10% son diagnosticados)

TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR (DSMIV-TR, englobara trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastorno disocial y trastorno negativista desafiante.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL TDAH: DSM-IV-TR (APA;2002) A. Cumplir (1) o (2): (1)seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: (ver diapositiva siguiente)

(2)seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: (ver diapositiva siguiente) B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.(DSM-5 los sntomas deben aparecer antes de los 12 aos).

C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral.

E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad.

SNTOMAS DEL TDAHA SEGN DEL DSM-IV-TR (2002)

DFICIT DE ATENCIN

Dificultades para mantener la atencin concentracin. Parece que no escuchan. No siguen instrucciones y no terminan actividades. Dificultades para organizar tareas y actividades. Dificultades para retener datos y rdenes. Pierden objetos necesarios para tareas o actividades. Evitan esfuerzo mental. Se distraen fcilmente. Descuidados en actividades diarias y actividades escolares.

HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD Mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento. Se levanta de su asiento. Corre, salta excesivamente en situaciones inapropiadas.

Dificultades para dedicarse a actividades tranquilas. Siempre en movimiento. Habla en exceso. Actan antes de pensar, se precipitan en las respuestas. Dificultades para guardar turno. Interrumpe actividades o conversaciones.

SUBTIPOS DE TDAH. Se pueden distinguir tres subtipos: TDAH subtipo con predominio del dficit de atencin. TDAH subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo. TDAH subtipo combinado. A su vez cada una de estas tres tipologas puede presentarse de forma leve, moderada o grave.

PREVALENCIA. Es uno de los trastornos ms frecuente en la infancia, y el ms frecuente tambin de consulta en los servicios de salud mental infanto-juvenil. Segn distintos estudios la prevalencia general se sita entre el 4 y 12% en poblacin de 6 a 12 aos de edad. !Si consideramos una prevalencia del 4%, en un aula con un ratio de 25 alumnos existe la probabilidad de encontrar al menos un nio/a con TDAH. !La incidencia de este trastorno siempre se ha dicho que es superior en nios que en nias, aspecto que actualmente est en cuestin. En nios es ms fcil de diagnosticar, suelen presentar mayor grado de hiperactividadimpulsividad y conductas molestas como por ejemplo desorden, falta de aseo, conductas impulsivas-agresivas con compaeros, enfrentamiento con el maestro/a. En las nias se manifiesta con problemas en rendimiento, sntomas ansiosos o depresivos y en general no presentan conductas molestas.

ETIOLOGA. El TDAH es un trastorno de origen multifactorial. La evidencia cientfica apunta hacia la combinacin de factores genticos y neurobiolgicos como los ms importantes para explicar el TDAH. Las diferentes investigaciones se han basado en estudios: neuroanatmicos, funcionales, genticos y sobre la influencia ambiental. Como conclusiones principales a estos estudios tenemos: Nio/a hijo de padres con perfil de TDAH tiene ms probabilidades de tenerlo tambin.

Mayor probabilidad de desarrollar TDAH, nios/as nacidos con bajo peso o con importante sufrimiento pre, peri o post natal. Cuantos ms factores ambientales negativos se sumen a estos factores de riesgo mayor probabilidad de padecerlo y que su curso y evolucin sea ms complicado. Interesa una deteccin temprana y una pronta intervencin psicoeducativa.

MODELO EXPLICATIVO DEL TDAH. Modelo de autorregulacin y funciones ejecutivas de Barckley Desde este modelo Barkley describe el TDAH como un trastorno en el desarrollo de la inhibicin conductual, entendiendo por autocontrol o autorregulacin, la capacidad del individuo para frenar la primera respuesta que inici ante la aparicin de un determinado estmulo; proteger su pensamiento de distracciones externas o internas y; elaborar una nueva respuesta ms adecuada que sustituya a la primera (Barkley, 1997)*.
Lectura artculo: Servera, M.(2005). Modelo de autorregulacin de Barkley aplicado al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: una revisin. Revista Neurologa, 40 (6),358-368. *Barkley, R.(1997). ADHD and The Nature of Self-Control. New York: Guildford Press

COMORBILIDAD Se trata de la asociacin del TDAH con otros problemas psiquitricos y del aprendizaje. Es una complicacin del TDAH pero con un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado pueden disminuir estos riesgos. Los trastornos ms frecuentes que coexisten con el diagnstico de TDAH se corresponden con: Trastornos del comportamiento: T. Negativista desafiante y T. Disocial Trastornos especficos del aprendizaje: Trastorno de la lectura y trastorno del clculo Trastorno del desarrollo de la coordinacin (motora) Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de nimo (depresin) DIAGNOSTICO El diagnstico es clnico, ya que todava no existe ninguna prueba (test, anlisis de sangre, radiografa, resonancia o imagen cerebral) con la que identificar el trastorno. Surge de una cuidadosa recogida de datos. Hay que valorar si cumple el criterio A, presencia de sntomas de desatencin e hiperactividad/impulsividad. Implica conocimiento del sujeto, su educacin y entorno as como informacin a padres y profesores. Ver si cumple criterios B al E. Confirmas si se cumplen o no con una exploracin mdica y psicoeducativa. Esto nos permite determinar el subtipo. EVALUACIN: reas de inters.

Un trastorno con estas caractersticas y complejidad, precisa necesariamente de un estudio y de un planteamiento teraputico multidisciplinar, en el que deben considerarse los siguientes aspectos: - Estado clnico del nio/a: Se obtiene informacin de los comportamientos alterados y anomalas psicolgicas que presenta en ese momento. Como: actividad motora, impulsividad, desatencin as como posibles conductas antisociales, desobediencia, agresividad, cmo son sus relaciones con otros nios/as. As como la presencia de posibles alteraciones emocionales ansiedad, baja autoestima, etc. - Nivel intelectual y rendimiento acadmico: Los informes de los profesores son importantes para obtener datos sobre inteligencia, comportamiento en clase. Calificaciones escolares actuales as como de cursos pasados. En esta evaluacin se tienen en cuenta tanto los aspectos negativos como los positivos. - Factores biolgicos: Evaluar las caractersticas neurolgicas del nio/a, se valora tambin la existencia de alteraciones de lenguaje, de la audicin o de la agudeza visual as como de otros sntomas orgnicos que resulten de inters. - Condiciones sociales y familiares: Se tienen en cuenta el nivel socioeconmico, clima familiar, relaciones interpersonales, normas educativas, disciplina, cumplimiento de normas y horarios, actitudes de los padres hacia los problemas infantiles, etc. - Influencia del marco escolar: En este apartado interesa recoger datos sobre: Factores personales, se analizan actitudes de los maestros, se trata de conocer si son personas tolerantes o rgidas. Organizacin estructural del centro, aspectos materiales de funcionamiento, situacin del mismo y estructura organizativa. El posterior programa de intervencin se debe elaborar a partir de los datos obtenidos en la evaluacin de las diferentes reas. PROTOCOLO DE EVALUACIN. 1) Entrevista con los padres y nio/a. 2) Aplicacin de escalas especficas de TDAH para padres y maestros. 3) Aplicacin de tareas de laboratorio para la evaluacin de la atencin e impulsividad. 4) Evaluacin de la capacidad intelectual. 5) Evaluacin pedaggica y pruebas de aprendizaje. 6) Revisin neuropeditrica. CURSO, EVOLUCIN Y PRONSTICO DEL TDAH: Depende de:

Edad de diagnstico. La presencia de sntomas. La severidad de estos sntomas.

La aparicin o no de trastornos asociados. El contexto familiar, escolar y social. Tipo de intervencin que se lleve a cabo con el nio/a. TRATAMIENTO La intervencin o tratamiento debe realizarse desde una perspectiva multidisciplinar. El TDAH tiene una base neurobiolgica, por lo que requiere la intervencin mdica, tiene muchas manifestaciones en el mbito psicolgico, por lo que precisa la participacin de profesionales de este campo, tiene consecuencias acadmicas siendo necesaria la actuacin de psicopedaggos y la colaboracin directa del profesorado, y obviamente, el problema afecta a la familia por lo que tambin debe estar implicada en las medidas teraputicas. El tratamiento debe contemplar a todas las partes implicadas: nio/a, familia, escuela. Aunque en la prctica no siempre resulta fcil coordinar y conseguir la actuacin de los distintos agentes implicados. El foco del programa de intervencin en el TDAH es la intervencin psicoeducativa o psicopedaggica que implica: NIO: entrenamiento cognitivo-conductual aplicado al desarrollo acadmico, cognitivo, comportamental, social y emocional en el contexto escolar y familiar. FAMILIA: programas de formacin, entrenamiento y terapia a los padres. ESCUELA: programas de formacin y entrenamiento a los profesores. ESTRATEGIAS PSICOPEDAGGICAS: Tecnicas conductuales y cognitivas: - Refuerzo positivo. - Tiempo fuera. - Economa de fichas. - Modelamiento. - Contrato de contingencias. - Autorregistros. - Autoinstrucciones. - Resolucin de problemas. - Habilidades sociales. - Relajacin. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. El uso de medicacin en el TDAH ha originado numerosos debates sobre su conveniencia. El tratamiento farmacolgico con estimulantes en el TDA/H tiene una larga y rigurosa trayectoria cientfica, con estudios rigurosos, que demuestran su eficacia y seguridad. Ha demostrado su eficacia para mejorar la conducta, el trabajo escolar y la adaptacin

social en un porcentaje que vara entre un 50-95% de los nio/as.Es necesario el control clnico peridico por un profesional mdico experto en el trastorno, para ajustar la dosis segn la respuesta, controlar los posibles efectos secundarios. No est indicado en nios/as menores de 6 aos. EL beneficio principal que se obtiene es la influencia positiva sobre la eficacia de los tratamientos psicolgicos y educativos. El objetivo del tratamiento farmacologico es reducir los sntomas bsicos del trastorno. Beneficios directos e inmediatos: Mejora el estado de alerta (mantiene atencin focalizada) Reduce fatiga cuando la tarea es prolongada Mejora el rendimiento en las tareas Reduce la hieractividad Reduce la impulsividad cognitiva y conductual La medicacin no cura pero consigue un funcionamiento cerebral ms adecuado. Beneficios secundarios: Los efectos de la medicacin contribuyen a inducir en el nio una percepcin ms favorable de s mismo y a mejorar la percepcin que los dems tienen sobre l. Padres, profesores y compaeros, le ven menos problemtico y con ms recursos, con lo que es ms fcil que cambien sus actitudes y mejoren sus interacciones sociales. FARMACOS METILFENIDATO es el estimulante ms conocido, usado y eficaz. No produce tolerancia, ni adiccin. Podemos encontrar: oMetilfenidato de liberacin inmediata (Rubifn), inicia su accin entre 10-20 minutos, duracin limitada vida media 3 horas. oMetilfenidato de liberacin prolongada (Concerta; Medikinet), tardan ms en actuar pero dura el efecto entre 8-10 horas. oEfectos secundarios: Disminucin del apetito Dificultades para dormir Cefaleas Tics Molestias digestivas Aumento de la tensin arterial y de la frecuencia cardiaca ATOMOXETINA (Strattera) No es un estimulante. Su efecto no es inmediato, puede demorarse algunas semanas, ya que es necesario el ajuste de la dosis deseada. Tiempo de accin prolongado (24h). Recomendable, si hay comorbilidad o no toleran el metilfenidato.

Efectos secundarios: Somnolencia Cansancio Molestias digestivas Sensacin de mareo En los casos que se presentan muchas o importantes manifestaciones de conflictividad, como marcada impulsividad o conductas oposicionistas o desafiantes, son eficaces dosis bajas de neurolpticos atpicos (p.e., risperidona) o de antiepilpticos

TEMA3: TRASTORNOS DE CONDUCTA.

INTRODUCCIN
Los trastornos de la conducta (TC) pueden definirse de forma sencilla, como "los problemas que tienen algunos nios/as y adolescentes cuando tienen dificultades para cumplir las normas que la mayora de los nios aceptan. Son un rea de gran inters debido fundamentalmente a la creciente prevalencia, la complejidad en el manejo y las consecuencias negativas a medio y largo plazo para el nio/a o adolescente, tanto a nivel familiar como escolar y social. La prevalencia de esta patologa es alta, registrndose un aumento en los ltimos aos. Los TC varan en funcin del sexo, suelen ser tres veces ms comunes entre los chicos. La edad de comienzo en los varones est en el intervalo de 8 a 10 aos mientras que en las chicas, est entre los 14 y 16 aos.

DEFINICIN DE TRASTORNO DE CONDUCTA

Se define como un patrn de comportamiento, persistente a lo largo del tiempo, que afecta a los derechos de los otros y violenta las normas apropiadas de la edad. Implica la presencia de conductas inadecuadas para la edad, dificultades en el funcionamiento diario del alumno o alumna en el mbito familiar, escolar y/o social, llegando a ser vistos con frecuencia como inmanejables por las personas de su entorno. (Kazdin, 1995). ASPECTOS QUE DETERMINAN LA EXISTENCIA DE UN TRASTORNO DE CONDUCTA 1. Patrn: Se manifiesta con una serie compleja de conductas problemticas que se ajustan a los criterios diagnsticos de los principales trastornos de conducta. 2. Persistente: mnimo 6 meses. 3. Ubicuo: Se manifiesta en ms de un contexto, familia, escuela, relaciones sociales. 4. Producen desadaptacin: efectos negativos en el desarrollo personal, escolar y social. 5. No son en respuesta a una causa concreta o temporal: aunque puedan existir hechos vitales traumticos. 6. No son coherentes con la edad y madurez del nio/a.

EJEMPLOS CASOS
Alumno de 5 aos, presenta graves problemas de conducta en la escuela. Sus padres estn en la crcel y es criado por la abuela junto a sus tios, alguno de ellos con comportamientos disociales. El nio naci con sndrome de abstinencia. En la escuela su conducta es totalmente descontrolada, gran agresividad hacia sus compaeros, se presenta molesto, irritable y con grandes y persistentes rabietas ante la mnima

frustracin. Alumno cursa 5 de Ed. Primaria, se niega a cumplir las normas, provoca, amenaza y contesta mal a los profesores. Sus padres estn separados, fue una separacin tormentosa, a pesar de que hace tiempo de la separacin, los padres no se hablan, se descalifican el uno al otro y se niegan a reunirse para llegar a acuerdos sobre sus hijo. Vive con la madre a la que desobedece y con la que tiene frecuentes estallidos de clera y hostilidad. Ambos padres dicen no poder con l y que han tirado la toalla porque es difcil desde pequeo.

CLASIFICACIN
Los Trastornos de Conducta: Trastorno Negativista Desafiante Trastorno Disocial

Alta comorbilidad con TDAH. 1) Trastorno negativista desafiante. (DSM-IV-TR): Se caracteriza por un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante. Es un nio/a que a menudo: - se encoleriza e incurre en pataletas -discute con adultos -desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus obligaciones -molesta deliberadamente a otras personas, acusa a otros de sus errores o mal comportamiento -es susceptible o fcilmente molestado por otros -es colrico y resentido -es rencoroso o vengativo Estos sntomas interfieren en el aprendizaje, el ajuste en la escuela y en las relaciones con los dems y acaban originando un deterioro significativo en la actividad social, escolar o laboral.

2) Trastorno disocial (DSM-IV-TR):Caracterizado por un patrn comportamental que viola los derechos bsicos de los dems o las principales reglas o normas sociales propias de la edad del sujeto. Es un nio/a que: -Viola los derechos bsicos de los dems.

-Viola normas sociales importantes. -Tiene conductas agresivas que causan dao fsico. -Provoca daos en propiedades ajenas, robos, huidas de casa Puede ser de: -inicio infantil, antes de los 10 aos. Peor pronstico. -inicio adolescente Tambin implica un deterioro importante en las actividades escolares, sociales y/o laborales.

ETIOLOGA
Conocer la etiologa de los TC no es una tarea sencilla. La mayora de autores consideran que tienen un origen multicausal. Estudios epidemiolgicos han permitido conocer la participacin de factores biolgicos (genticos entre otros), personales, familiares y sociales implicados en su aparicin. La conjuncin de todos estos factores potenciar la gravedad del trastorno. El peso de los factores genticos es mayor en los casos de inicio precoz y seran importantes en el desarrollo de la personalidad antisocial adulta.

EVOLUCIN DE LOS TC.

El desarrollo de los TC no responde a un nica causa sino que aparece en el contexto de un modelo en el que intervienen factores de riesgo y factores protectores; es decir, a lo largo del desarrollo del nio/a se van acumulando distintos factores de riesgo que, en ausencia de factores protectores suficientes, llevan a un riesgo muy alto de que aparezcan los trastornos de conducta. El conocimiento, comprensin y explicacin de los factores de riesgo y de proteccin es fundamental tanto para desarrollar medidas preventivas de los TC, como para orientar la evaluacin y establecer las intervenciones teraputicas cuando ya exista el trastorno.

FACTORES DE RIESGO
Individuales: Factores genticos Temperamento, nios/as que muestran falta de control, reacciones bruscas y dificultades de adaptacin. Retraso intelectual y problemas de aprendizaje, mediados por niveles altos de impulsividad y tasas altas de fracaso acadmico y problemas de autoestima.

Los dficits de habilidades sociales (dificultades de interaccin, relaciones conflictivas con figuras parentales). Familiares: Estilo educativo inadecuado ( pobre supervisin, disciplina dura o errtica, inconsistencia entre los padres, rechazo del nio/a y baja implicacin parental). Psicopatologa de las figuras parentales (depresin materna, abuso de sustancias o trastorno de personalidad). Vnculo afectivo. Abuso emocional, fsico o sexual (siendo ste uno de los factores de riesgo ms potentes para el desarrollo de TC en la infancia). Mal funcionamiento familiar: conflictos conyugales, violencia domstica Estructura familiar: familias muy extensas. Nivel socio-econmico bajo Ambientales: Clase social baja, ausencia de vivienda o vivienda en malas condiciones, pobreza, aislamiento social Asociacin con un grupo de iguales conflictivos Papel de contencin del medio escolar. Consumo de alcohol o drogas a etapas tempranas Medios de comunicacin

FACTORES DE PROTECCIN
Individuales: Temperamento fcil, nio/a asequible. Inteligencia media-alta Autoestima y resiliencia suficientes. Competencia acadmica. Competencia en actividades, valoradas por el entorno Buenas habilidades de relacin y resolucin de problemas. Familiares: Buena relacin entre los padres y el hijo/a. Padres con una competencia y un estilo de crianza adecuados Ausencia de psicopatologa paterna. Nivel socio econmico suficiente. Ambientales: Apoyo externo, desde todos los ambientes en que se relacione el nio/a o adolescente.

Grupo de iguales no conflictivos Participacin en actividades de ocio positivas Existencia de un entorno escolar adecuado

PRONSTICO
Va a depender de la edad de inicio, intensidad del patrn de conducta, estilo cognitivo (forma en la que percibimos la informacin que nos llega de distintas fuentes y el procesamiento que realizamos de esa informacin.) y rendimiento escolar, as como de las condiciones sociofamiliares, acceso a servicios de salud o sociales. Las principales consecuencias de este tipo de trastorno son: Alto ndice de fracaso escolar Conductas delictivas Comorbilidad Abuso de sustancias La existencia de un Trastorno disocial de inicio infantil provoca una mayor probabilidad de psicopatologa en la edad adulta.

DIAGNSTICO
Se realiza en base a los criterios establecidos en los sistemas internacionales de clasificacin diagnstica. Ser necesario valorar: La gravedad y frecuencia de las conductas en comparacin con los nios/as de la misma edad y sexo. La pauta y el escenario: la variedad de los actos antisociales y de los escenarios en que se llevan a cabo. Es importante valorar adecuadamente al nio/a que muestra patrones de agresividad tanto en casa como en la escuela. La persistencia o duracin a lo largo del tiempo. Un mnimo de seis meses. El impacto: la angustia y el deterioro social del propio nio/a y la disrupcin y el dao causado a otras personas.

EVALUACIN DIAGNSTICA
La evaluacin de los TC se basa en la historia clnica, con una recogida de informacin desde distintas fuentes: nio/a, familia, escuela. 1)Entrevista clnica: Permite estructurar y ordenar la informacin obtenida. Nio/a: Anamnesis/historia clnica, dificultades temperamentales, vinculacin afectiva, relacin con adultos e iguales, problemas de conducta, sntomas clnicos actuales y evolutivos. Rasgos de personalidad, estilo cognitivo y funcionamiento global.

Familia: Importante evaluar el estilo de crianza y el manejo parental ante los problemas de conducta, el estrs familiar y las estrategias para resolver conflictos de los padres, los factores de riesgo en la familia y en el entorno social. Preguntar por antecedentes psiquitricos o de abuso de txicos. Escuela: Es necesario obtener informacin sobre el funcionamiento en la escuela, tanto a nivel de rendimiento escolar como de relacin con compaeros/as y maestros/as. de evaluacin complementarios: Escalas, cuestionarios y

2)Instrumentos autoinformes.

TRATAMIENTO
La intervencin debe ser multimodal, donde estn implicadas las reas de salud, familiar y educativa. El tratamiento principal debe ser el tratamiento psicolgico en base a tcnicas cognitivas y conductuales. El tratamiento farmacolgico se debe considerar como una ayuda para las situaciones ms graves. El tratamiento psicolgico intenta mejorar aspectos cognitivos y conductuales, como: la autoestima, el manejo de las emociones, mejorar las habilidades sociales o la capacidad de prever las consecuencias de los actos. Se ha de trabajar con el nio/a y con la familia asi como contar con la colaboracin de profesores. La implicacin familiar y la ayuda de los profesores son factores fundamentales para un buen inicio teraputico, mantenimiento y generalizacin de los logros teraputicos.

ESQUEMA RESUMEN
1)EVALUACION: Historia Clnica: Entrevista, antecedentes, evaluacin familiar, estado mental, factor de riesgo social. Evaluacin familiar: estilo de crianza, manejo problema de conducta, estrs familiar, resolucin de conflictos, factores de riesgo, antecedentes psiquitricos, abuso, consumo de txicos. Informe escolar: rendimiento, relacin profesores, relacin compaeros, problemas de aprendizaje. Cuestionarios y escalas. 2)DIAGNSTICO: Trastorno negativista desafiante.

Trastorno disocial.

3)INTERVENCIN: Atencin primaria. Educacin. Servicios sociales. Servicios especializados. Niveles de intervencin: Familiar/ Individual/ Social. Tratamiento de apoyo + tratamiento farmacolgico. Etapas de tratamiento: Educacin Infantil: abordaje familiar y estimulacin en escolarizacin. Educacin Primaria: abordaje conductual. Educacin Secundaria: Terapia cognitivo-conductual.

TEMA 4: TRASTORNOS DE ANSIEDAD, MIEDOS Y FOBIAS INTRODUCCIN. En este tema se habla de la ansiedad como un trastorno internalizado frente a los trastornos de TDAH, TND o TD que los consideramos externalizados, utilizando esta distincin con un fin pedaggico que puede facilitar su comprensin. Un problema internalizado se manifiesta cuando los nios y adolescentes regulan o controlan su estado cognitivo y emocional de una forma inapropiada o desadaptada, tratando de mantener un control estricto sobre sus sntomas. El trmino internalizado tambin nos informa que el problema se desarrolla y se mantiene fundamentalmente dentro de la persona. Existe una evidente dificultad para detectar los pensamientos y sentimientos a travs de la observacin externa. La ansiedad es una emocin que puede pasar inadvertida en la escuela, fundamentalmente porque los nios/as que la sufren no se hacen notar. Sin embargo, sus consecuencias pueden ser graves, para la integracin escolar, as como parasu adaptacin social. Los miedos y la ansiedad son frecuentes en la poblacin infanto-juvenil: el miedo a separarse de los padres, a las relaciones con los iguales, al fracaso escolar, al colegio, a la opinin de los dems, etc. La presencia de sntomas ansiosos se relaciona con un amplio abanico de consecuencias negativas, repercute directamente sobre el funcionamiento escolar, social y familiar. Existen datos de que la ansiedad en la infancia juega un papel determinante en el origen de problemas depresivos durante la adolescencia y en la edad adulta. ANSIEDAD. Es muy comn. Su alta incidencia se explica porque se encuentra asociada a muchos de los trastornos infantiles. Es un mecanismo de defensa de los seres humanos frente al peligro. Es el sistema de alarma que nos ha permitido sobrevivir como especie durante miles de aos. Es una respuesta adaptativa. Tambin constituye una emocin que experimenta una persona ante amenazas reales o imaginarias. Es un sentimiento de temor, tensin y miedo. El rasgo principal es que es una respuesta que se origina como consecuencia de la percepcin de una amenaza futura. En los trastornos de ansiedad no existe un peligro real, sino una interpretacin exagerada o equivocada de una situacin determinada y del peligro que se corre. Por lo tanto la respuesta de ansiedad es inadecuada, impidiendo a la persona actuar de un modo eficaz. MIEDO. Es una respuesta emocional normal ante situaciones que implican peligro para el

sujeto. Es una reaccin especfica a una situacin u objeto especfico y es un fenmeno evolutivo y temporal. Los nios/as experimentan numerosos miedos en el curso de su crecimiento y maduracin. La mayora son transitorios, de intensidad leve y especficos de una edad. FOBIA Forma especial de miedo, es una reaccin ms intensa, persistente y desadaptativa. Se produce una respuesta fuera del control voluntario del sujeto, implica respuestas de evitacin de la situacin o del objeto fbico y se mantiene en el tiempo. MIEDOS EVOLUTIVOS (ECHEBURA, 2009) Edad / Miedos ms frecuentes 0-1 aos: Estmulos intensos y desconocidos.Personas extraas. 2-4 aos: Animales. Tormentas. 4-6 aos: Oscuridad. Brujas y fantasmas. Catstrofes. Separacin de los padres. 6-9 aos: Dao fsico. Ridculo. 9-12 aos: Accidentes y enfermedades. Mal rendimiento escolar. Conflicto entre los padres. 12-16 aos: Relaciones interpersonales. Prdida de autoestima. ANSIEDAD NORMAL vs. ANSIEDAD PATOLGICA. Ansiedad normal: Forma parte del patrn normal de desarrollo. Ajuste del estmulo que la origina al nivel evolutivo. Ansiedad patolgica: se produce ante estmulos que no son realmente una amenaza interfiriendo gravemente en el funcionamiento diario del nio/a. Es de intensidad desproporcionada y persistencia inadecuada. Este tipo de ansiedad va a derivar en un TRASTORNO DE ANSIEDAD (La preocupacin y quejas somticas son sntomas fundamentales que suelen darse en los trastornos de ansiedad infantil y adolescente) Ficha ANSIEDAD NORMAL Situacin o estmulo estresante: Reaccin comn y experable. Caractersticas generales: Episodios poco frecuentes/intensidad leve o media/duracin limitada. Grado y continuidad de sufrimiento: Limitado y transitorio. Repercusin en la vida cotidiana: Ausente o escasa.

Ficha ANSIEDAD PATOLGICA Situacin o estmulo estresante: Reaccin desproporcionada. Caractersticas generales: Episodios repetidos/intensidad alta/duracin prolongada. Grado y continuidad de sufrimiento: Alto y duradero. Repercusin en la vida cotidiana: Importante. TIPOS DE RESPUETAS que se activan de diferente forma segn la amenaza: Cognitivas (pensamientos): Inseguridad, inferioridad, incapacidad,amenza, peligro, dificultades de concentracin

Emocionales (Sentimientos): Miedo, temor, angustia, terror, pnico, tristeza Fisiolgicas (Sensaciones corporales): Sistemas cardiovascular, respiratorio, neuromuscular, gastrointestinal, aparato urinario, neurovegetativo Conductuales: Evitacin, escape o huida, paralizacin motora o movimientos torpes y desorganizados, dificultades de expresin verbal ETIOLOGA. En los trastornos de ansiedad, intervienen mltiples factores y mecanismos, desde factores genticos a circunstancias del medio familiar y ambiental. Factores de riesgo que incrementan la posibilidad de desarrollar un trastorno de ansiedad: Nio/a: Riesgo gentico, apego ansioso, temperamento inhibido, etc. Familia: Conductas de miedo y evitacin manifestadas por los padres, estilo paretal crtico o punitivo, as como un estilo educativo sobreprotector, etc. Ambientales: La exposicin a eventos traumticos, pueden favorecer su desarrollo, desencadenarlos o contribuir a que se mantengan, especialmente si se dan de una manera continuada. TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Fobias especficas (Fobia escolar) Fobia social Trastorno de ansiedad por separacin Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Trastorno por estrs postraumtico (TEP) La ansiedad interfiere en dos procesos bsicos del contexto escolar: el aprendizaje y la socializacin. FOBIAS ESPECFICAS. Fobia: forma especial de miedo. Se caracteriza por un temor excesivo, especfico y persistente ante un estmulo, con una conducta de evitacin ante el mismo. Caractersticas: - Desproporcionado respecto a las demandas de la situacin - Es irracional - Est fuera del control voluntario - El miedo persiste durante largos periodos de tiempo. - Supone una limitacin para el desarrollo de la vida normal. No son especficas de una edad determinada, suelen aparecer con ms frecuencia entre los 4 y los 8 aos. FOBIA ESCOLAR Rechazo prolongado que un nio/a experiemnta a asistir a la escuela por algn tipo de miedo relacionado con la situacin escolar. Tiene como consecuencia el absentismo total o parcial a clase. Susu manifestaciones se organizan en torno a tres componentes:

Cognitivo Los pensamientos se caracterizan por la anticipacin de consecuencias negativas asociadas a la escuela (castigo de los profesores, burlas o agresiones de los compaeros, fracaso acadmico), evaluacin negativa de las propias capacidades, miedo a hacer el ridculo o a ser criticado. Fisiolgico Taquicardia, sudoracin, palidez, ganas frecuentes de orinar, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarreas, dolor de cabeza, trastorno del sueo, prdida del apetito, etc. Conductual Evita la escuela (se queda en casa) a travs de quejas de sntomas fsicos, conducta negativista (no se viste, no desayuna, no encuentra las cosas, se encierra en su cuarto) o expresiones verbales de no querer ir a la escuela. Si se le lleva por la fuerza, puede pedir volver a casa, agarrarse a los padres o gritar. Una vez en la escuela, puede esconderse, escaparse de la misma, presentar rabietas o inhibirse totalmente (no habla, no juega). Una vez que comienza la etapa escolar, se puede dar a cualquier edad. Ms frecuente en los nios/as que en adolescentes. FOBIA SOCIAL Temor constante ante situaciones en la que la persona se expone a ciertas situaciones sociales con personas desconocidas. Evitan las situaciones sociales por miedo a hacer el ridculo, ser rechazados o ser objeto de crticas. Caractersticas del nio/a o adolescente: - autoimagen general negativa - autoestima baja - insuficientes habilidades sociales Puede confundirse con la timidez. Criterios diferenciadores: - Intensidad de los sntomas - persistencia en el tiempo de los sntomas - Interferencia grave en la vida cotidiana TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN Es el nico trastorno clasificado como propio de inicio en la infancia. Es una causa de absentismo escolar, aunque por distintos motivos que en la fobia escolar. Los miedos relacionados con la ansiedad por separacin forman parte del desarrollo normal del nio/a. Sin embargo, en el 3%-4% de los casos la ansiedad es excesiva y se diagnostica el trastorno. Consiste en la preocupacin intensa o miedo excesivo que experimenta el nio/a cuando tiene que separarse de sus figuras de apego (generalmente la madre). Cmo se manifiesta? Son frecuentes los llantos exagerados as como las pataletas o rabietas cuando se intenta la separacin. Preocupaciones, Prdida de las figuras de apego o que sufran dao Un suceso adverso origine la separacin

 Negarse o resistirse: a quedarse solo, a ir a dormir, a dormir fuera de casa, a ir al colegio a jugar solo Quejas somticas, Dolor abdominal, cefaleas Nuseas o vmitos Pesadillas sobre temas de separacin Consecuencias: Interfiere en el rendimiento escolar, en la socializacin, provoca conflicto y sufrimiento en la familia. La mayor frecuencia se da entre los 7-8 aos.Existe una alta probabilidad de sufrir trastornos de ansiedad en la edad adulta. TRATORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Son nios/as que se preocupan por todo. Presentan una preocupacin o ansiedad exagerada ante la vida en general y por mltiples cosas. Es ms frecuente en la adolescencia. Se manifiesta fundamentalmente a partir de los 10 aos y suele ir creciendo con la edad. Se da por igual en ambos sexos. Suelen ser nios/as y adolescentes perfeccionistas, inseguros e inhibidos y con una preocupacin excesiva por los juicios de los dems. Entre sus manifestaciones encontramos nerviosismo, irritabilidad, dificultades de concentracin, alteraciones del sueo, cefaleas, nuseas y molestias o dolores musculares causados por la preocupacin. Con frecuencia persiste durante aos. Se puede considerar como una forma crnica de ansiedad. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Se caracteriza por la presencia de dos elementos: Obsesiones, pensamientos intrusivos recurrentes, que sobrevienen contra la voluntad del sujeto generando ansiedad. Compulsiones, acciones mentales o conductas repetitivas sin sentido en s mismas, realizadas con el fin de neutralizar la ansiedad y suelen necesitar de cierto tiempo cada da. Lo ms frecuente en la infancia y adolescencia: Obsesiones: miedo a la suciedad y contaminacin, miedo al dao o muerte propia o de los seres queridos, temor al desorden. Compulsiones: Lavado excesivo, rituales para evitar contagio, comprobacin, repeticin de actos, ordenar simtricamente. Se caracteriza tambin por un inicio en edades tempranas (aproximadamente 9 aos nios y 11 aos nias), un curso crnico y una comorbilidad significativa.

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO. Puede aparecer como consecuencia de la exposicin o el recuerdo de un hecho vivido como traumtico por el nio/a. Presentan respuestas de evitacin o escape, no hablar de lo ocurrido, inhibir actividades, emociones y pensamientos. Como sntomas encontramos: agitacin, agresividad o pnico, alteraciones en el sueo, dificultad en concentrarse, irritabilidad, tristeza, etc. Tambin pueden aparecer comportamientos regresivos: lenguaje, autonoma personal o control de esfnteres. En funcin del sexo, nias predominio de sntomas ansiosos y depresivos; en nios ms habitual los trastornos de conducta. Comn en ambos, inadaptacin escolar y dificultades de socializacin. Los sntomas suelen empezar en los tres meses siguientes a cuando ocurri el suceso traumtico e incluso tiempo despus. EVALUACIN Evaluacin comprensiva: Recoger informacin procedente de diferentes fuentes: padres, nio/a, maestros/as, compaeros/as. Utilizacin de diferentes instrumentos de evaluacin: Entrevistas - Entrevista para el Diagnstico de los Trastornos de Ansiedad para nios/ADIS-IV: C/P (Silverman, Albano y Sandn, 2001, 2003). Cuestionarios e inventarios - Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo para nios (STAIC) (Spielberger et al., 1973) - Inventario de Miedos Escolares (IME) (Mndez, 1988) - Escala de Ansiedad Manifiesta en nios-Revisada (RCMAS) (Reynolds y Richmond 1985) TRATAMIENTO Planificacin: hay que tener en cuenta: La naturaleza del trastorno de ansiedad. La gravedad. El tiempo de evolucin. La edad del paciente y su desarrollo cognoscitivo. Las caractersticas de medio familiar. Los estilos educativos de los padres. Modalidades de tratamiento: 1) PSICOEDUCACIN: Ensear a padres y nio/a cmo funciona la ansiedad. Proporcionar informacin para que entiendan las caractersticas del trastorno del nio/a y puedan colaborar en el tratamiento de la forma ms adecuada. El objetivo es conseguir que las personas implicadas entiendan y sean capaces de manejar la ansiedad.

2) TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL: En la actualidad es la intervencin ms eficaz en el tratamiento de muchos de los problemas psicolgicos infantiles. Se basa en ayudar al nio/a a identificar los pensamientos ansiosos y desarrollar respuestas (conductas), para afrontar de forma adaptativa la situacin. Tcnicas conductuales: Exposicin, modelado, relajacin, habilidades sociales. Tcnicas cognitivas: Autoinstrucciones, reestructuracin cognitiva. 3) FARMACOLOGA: Se recomienda de forma excepcional en algunas situaciones: Cuando los sntomas resultan muy severos y difciles de controlar. Conseguir una remisin de los sntomas. Cuando el tratamiento psicoteraputico se muestra insuficiente. Los frmacos empleados son antidepresivos y ansiolticos. No es recomendable usar en nios/as menores de 6 aos. La terapia combinada (tratamiento cognitivo-conductual/tratamiento farmacolgico) es el abordaje recomendado en los casos ms graves.