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Captulos
1. HEMOSTASIA NORMAL
2. TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS
3. COAGULOPATIAS
4. TRASTORNOS TROMBOTICOS
5. GRUPOS SANGUINEOS
6. TRANSFUSIONES
7. ANEMIAS
8. INSUFICIENCIA MEDULAR
9. LEUCEMIAS AGUDAS
10. SD. LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS CON EXPRESION LEUCEMICA
11. SD. MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS
12. TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
13. ENFERMEDADES GANGLIONARES
14. GAMMAPATIAS MONOCLONALES
15. PATOLOGIA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO
16. ENFERMEDADES DEL BAZO




DATOS de INTERES

182 PREGUNTAS (12 por Examen)

CAPITULO
N
Preguntas
CAPITULO
N
Preguntas
Anemias. Generalidades 12 Glanzmann 1
Megaloblstica 12 Sndromes microangiopticos 4
Ferropnica 8 T.trombticos 3
Esferocitosis 5 Trombopenias 2
Hemoltica (en general) 7 Tto. anticoagulante 7
Aplsica 7 Coagulopatas 1
Talasemias 5 Von Willebrand 2
S.mielodisplsicos 3 Rendu Osler 1
Hemoglobinuria paroxstica 4 Werlhof 2
Transfusiones 2 Leucemias agudas 7
Eritroblastopenias 2 Leucemia mieloide crnica 3
A.Mielotsica 3 Policitemia vera 8
Dficit de G6PD 2 L.Linftica crnica y otras 10
Sideroblstica 2 Tricoleucemia 2
Inmune 2 Hodgkin 6
Anemia de procesos crnicos 3 Linfomas linfocticos 6
Drepanocitosis 1 Gammapatas 5
Hemostasia. Generalidades 9 Trasplante de mdula 2
CID 4 Bazo 1
Hemofilia 2 Otras 6
Schonlein 5




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HEMOSTASIA NORMAL

1. HEMOSTASIA PRIMARIA
Es la formacin del trombo plaquetario. Tiene tres fases:

1. ADHESION:
La plaqueta se fija al endotelio.
Necesita: * Glucoprotena Ib de la membrana.
* Factor Von-Willebrand (VWF)

Cuando se fija al endotelio, la plaqueta sufre una serie de modificaciones: sobre los fosfolpidos de
membrana actan las fosfolipasas A
2
y C. (La fosfolipasa A
2
se inhibe por corticoides).
Cuando actan las fosfolipasas, aparece Ac. Araquidnico.

Ac. Araquidnico



CICLOOXIGENASA LIPOOXIGENASA
(se inhibe por AINEs) Leucotrienos
A
4
,B
4
,C
4
,D
4
,E
4



Endoperxidos:
Prostaglandina G
F
2!



TROMBOXANO A
2
PROSTAGLANDINA I
2

PROSTACICLINA

TX A
2
:Se produce en la PGI
2
: se produce en el
propia plaqueta endotelio vascular



* Vasoconstriccin - Vasodilatacin
*Agregacion plaquetaria - Inhibe agregacin plaquetaria
* + Fosfolipasa C - Inhibe Fosfolipasa C



2. LIBERACION DE GRANULOS
1) Lisosomas
2) Grnulos DENSOS: Calcio
Serotonina
ADP y Fibringeno
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3) Grnulos ALFA: -VWF
-Fibronectina
-Trombospodina
-Factor plaquetario 4
-Protena C
-PAI.:Inhibidor de activador del plasminogeno

4) En el propio citoplasma plaquetario hay Factor XIII



3. AGREGACION PLAQUETARIA

Sustancias Agregantes: * Calcio
* ADP
* Adrenalina
* Trombina
* PAF: Factor Activador de Plaquetas

Mecanismo por el que se agregan: GLUCOPROTEINAS II
b
- III
a

ADP modifica la pared de las plaquetas.
El fibrinogeno une GP II
b
-III
a
de una plaqueta con otra.


































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2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACION
Se forma la FIBRINA para rodear al trombo plaquetario.
La fibrina se forma por los factores de la coagulacin.
Existen 2 vas de activacin: Intrnseca y Extrnseca.

VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA
Factores de Contacto:
Prekalicreina " Kalicreina
Fact. XII " Fact. XII
act.

CAPM HMWK = Ciningeno de alto P. mol. VII




HMWK + PK + Fact. XII " Unin al endotelio VII
a


XII
a


XI
a
VIA COMUN

Ca++
X Fact. Histico:Tromboplastina (FIII)
Ca++ IX
a
Fosfolpidos
Factor IV FP3
VIII
a

Ca++
FP 3 X XX X
a aa a

Fibringeno
Protrombina V
a
Trombina (Fact. I)
(Factor II) Ca++ (Factor II
a
)
FP 3
Fosfolpidos
Activa a V, VIII y XIII Fibrina
Agregacin plaquetaria
Pasa de Fibringeno a Fibrina Ca++
XIII


FIBRINA
ESTABLE
Plasminogeno
FIBRINOLISIS
Activador tisular del Plasmingeno: tPA

Plasmina PDF



* INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS: PAI, que inhibe tPA
!
2
antiplasmina
!
2
Macroglobulina " (Tb inhibe a la plasmina, aunque con
menor intensidad que el !
2
antiplasm.)


Factores que ESTIMULAN la Protrombina:
Ca, Fosfolpidos, FP3, FV
a
, FX
a


Factores V y VIII son inhibidos por Plasmina





La Kalicreina activa al F. XII y el
Factor XII activado ayuda al paso de
PreKalicreina a Kalicreina.
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3. REGULACION DE LA HEMOSTASIA
1. Antitrombina III:
Inhibe a casi todos los factores de la coagulacin (sobre todo a Trombina y al X)
OJ O!..:NO inhibe al factor VII
Es cofactor de la Heparina (el principal).

2. Antitrombina II:
Poco importante. Tb. llamado Cofactor II de la Heparina.

3. Protenas C y S:
Ambas son antitrombticas. Zimgenos dependientes de Vitamina K.
La Protena C Protena C Protena C Protena C se activa por Trombina + Trombomodulina (producida en el endotelio)
Inhibe a V y VIII (por proteolisis)
Potencia tPA
* Se inhibe por la !
1
AntiTripsina.

La Protena S acta como cofactor de la Protena C
Va unida en el plasma a la protena C
4
b
p
(que es un factor del Complemento)

4. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA
1. PRIMARIA
a.: Recuento de plaquetas. Normal: 150.000 a 400.000/mm3 (Lo habitual es hasta 350.000)
Cifras <50.000 son las que producen hemorragias en traumatismos leves.

b.: Tiempo de Sangria.
T. de DUKES.: corte en oreja. Normal: 1 a 4 min. (<5)
T. de IVY.: corte en antebrazo. Normal: 6 min. aprox. (<9.5)

c.: Prueba de Rumpel-Leede.
Apenas se emplea ya que posee muchos falsos positivos.
Poco especfica y poco sensible.
Mide: Fragilidad Capilar (con un manguito de presion que supere la P. sistolica).
Trombocitopenias y Trombocitopatias.

d.: Retraccion del coagulo.
Suele producirse de forma completa en una hora.
Mide el tiempo que tardan las plaquetas en atraer la fibrina al centro del coagulo.
Se altera en: Alt. de las plaquetas
Hipofibrinogenemias
Poliglobulias.

2. PRUEBAS DE HEMOSTASIA. TIEMPOS DE COAGULACION

VIA INTRINSECA
1: Tiempo de Tromboplastina Activada (TTPA) Tiempo de Cefalina-Caolin
Mide Via Intrinseca y Via Comun. (Normal: 35 a 43)

2: Tiempo de recalcificacion o T. de coagulacion: 5 a 11 minutos


VIA EXTRINSECA
# Tiempo de Protrombina (TP) o Test de Quick (NORMAL.:12 a 14)
Mide la Via extrinseca (Fact. VII)

VIA COMUN
# Tiempo de Trombina (TT) (NORMAL: 15 a 20)
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Alterado en: Afibrinogenemia
Disfibrinogenemia
Tto. con Heparina

# Tiempo de Reptilase
Enzima que actua igual que la trombina, pero es insensible a la heparina
Alargado en Disfibrinogenemias y normal en caso de tratamiento con heparina

# Solubilidad del Coagulo en Urea 5 molar.
Slo estudia el deficit del Fact. XIII


3. FIBRINOLISIS
Medir: PDF
El dmero D es especfico de lisis de fibrina estabilizada por el factor XIII.
Determinacin de PAI y !
2
inhibidor de plasmina
Tiempo de lisis de euglobulina: Acelerado en las hiperfibrinolisis primarias.




La pregunta MIR correspondiente a este captulo 1
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion es la nmero:
33

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TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE
LA PARED DE LOS VASOS

PLAQUETAS
1. TROMBOCITOPENIAS
a.: CENTRALES (V
m
plaquetaria NORMAL (=7 - 10 dias))
a
1
) SIN Megacariocitos en M.O. (NO se forman cels. madres de plaquetas)
# Aplasia Medular (Idioptica, por frmacos, por etanol)
# Sindrome TAR (Trombopenia +Agenesia de Radios)

a
2
) CON Megacariocitos en M.O..
* Anemias Megaloblasticas
* Wiskott - Aldrich

b.: PERIFERICAS (V
m
plaquetaria ACORTADA)
b
1
: Inmunes:
1. Infecciosas: VIH (SIDA)..: El ms frecuente (Causa mas Frec. de
trombocitopenia secundaria)
2. Frmacos y Txicos.
* Heparina
* Tiacidas: causa farmacolgica ms frecuente
* Novobiocina, quinina, carbamacepina, metildopa
* Sales de Au
* DFH Provocan trombopenias de larga duracion

3. Enf. de Werlhof. ( P.T.I. ), LES, LLC, Sarcoidosis,

b
2
: Hi perconsumo:
# Esplenomegalia o Hiperesplenismo: Secuestro de plaquetas
# Coagulopatia por Consumo: CID

1. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE
Trombocitopenia aislada sin enf. de base ni toma de frmacos y MO normal.

PATOGENIA
En algunos casos (adultos) est producida por AutoAc:
Ac Antiplaquetas (IgG anti glucoproteinas I
b
y II
b
-III
a
)


Capt ulo
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CLINICA
I. AGUDA
90% casos en nios
Es leve y autolimitada. Cura en 4-6 semanas.
Probable infeccion previa: la mas frec. " VEB (mononucleosis)
II. CRONICA
Mujeres adultas (3muj /1hom)
Dura >6 semanas
Curso trpido, en brotes.
No suele responder al Tratamiento
Cursa con hemorragias recurrentes

DIAGNOSTICO
Se altera la Hemostasia Primaria:
# % n de plaquetas
# & Tiempo de Sangria
# & Retraccion del coagulo.
Importante!! Las pruebas de coagulacion son Normales
CONFIRMACION: Detectando y midiendo los Ac.

TRATAMIENTO
1. CORTICOIDES: en todos los casos.
Agudas: 90% responden
Crnicas: 40 - 50% responden, pero despues los Ac. aumentan de nuevo.

2. Esplenectomia. Si no son efectivos los corticoides
3. 'Globulina: slo se usa para subir de forma rpida las cifras de plaquetas.
Se puede usar 'Globulina anti-Rh
4. Otros: -Danazol (andrgeno)
-Citostticos
-Interfern, Plasmafresis, Colchicina, Ciclosporina (en casos resist.)

3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Hemopatia hereditaria ms frecuente: 1/880 RN.
Herencia AD.
Cromosoma 12

Funciones del FVW:
Adherencia plaquetaria, al unirse a GP I
b

Transporta al Factor VIII en sangre

&FVW: Embarazo %FVW: Macroglob. Waldestrom
Enf. sistmicas T. de Wilms (Nefroblastoma)
Enf. SNC Linfomas


CLASIFICACION
TIPO I El ms frecuente. Herencia AD.
FVW al 50% de nivel normal.

TIPO II Herencia AD.
FVW en cantidad normal, pero Disfuncionante.
IIA..: No ensambla multimeros de FVW
IIB..: Union excesiva a las plaquetas. Hay trombopenia

TIPO III Herencia AR. El ms grave
Ausencia completa de FVW
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CLINICA
Asintomticos, la mayoria. Si hay clnica son Hemorragias cutaneo-mucosas.
Tipo III: Hemartrosis y Hemorragias musculares.
10% Hemorragia Gastrointestinal " Buscar Malformaciones Vasculares tipo Telangiectasias

DIAGNOSTICO
# %FVW en tipos I y III. Cantidad Normal de FVW en tipo II
# Tiempo de Sangria: alargado.
# TTPA: puede estar alargado porque no se transporta el F. VIII en sangre.
# Ausencia de agregacion plaquetaria con RISTOCETINA (Es un AB)
La ristocetina slo agrega plaquetas cuando estan adheridas al endotelio.
Por esto, en Tipo II b hay && agregacion con Ristocetina

TRATAMIENTO
1. Desmopresina (DDAVP).
& Sintesis de FVW. Solo se usa en tipo I ( A veces, contraindicado en Tipo II)
2. Crioprecipitados (plasma +vWF). En tipos II y III.
3. Danazol: parece que & la sintesis del FVW
4. VWF obtenido por recombinacion gentica

Este tratamiento slo sirve en las formas congnitas.
Tto. para formas adquiridas: (p.e. Tumores).:Tratar las enf. de base.


4. TROMBOCITOPATIAS CONGENITAS
3 grupos:
I. DEFECTOS EN LA MEMBRANA PLAQUETARIA
1. Sd. de BERNARD-SOULIER
Herencia AR. Deficit de GP I
b

Alteracion de la Adhesividad de plaquetas al endotelio.
CLINICA: Hemorragias tipicamente mucosas, pero slo si hay
trombocitopenia aadida.
DIAGNOSTICO: * Trombocitopenia
* Plaquetas gigantes
* T. de Sangria prolongado
* % agregacion con Ristocetina
* TTPA normal "(Diferencia con Enf. de VW en que est &).

Si no podemos establecer el Diagnostico Diferencial con la Enf.de Von Willebrand a
pesar de todo, se administra Plasma Fresco que corrige el VW pero NO
corrige el Bernard-Soulier.

Bernard-Soulier Von Willebrand
TTPA Normal Alto
Plasma fresco NO corrige corrige

TRATAMIENTO: Transfusion de plaquetas, cuando lo precise por la clnica.


2. TROMBASTENIA DE GLANZMAN
Herencia AR. Cromosoma 17q. Deficit de GP II
b
-III
a

Alteracin de la Agregacion plaquetaria.
Dos tipos: Glanzman tipo I.: Fibringeno %
tipo II.: Fibringeno Normal
CLINICA: Hemorragias mucosas ms graves que en el Bernard-Soulier.
Clinica desde la 1 infancia.
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DIAGNOSTICO: * No hay trombopenia
* No hay plaquetas gigantes.
- Tiempo de Sangria prolongado
- Si hay agregacion con Ristocetina (porque hay adhesin previa)
* No hay agregacion con: ADP
Adrenalina
Trombina
(Porque estas sustancias agregan en presencia de fibringeno)

TRATAMIENTO: Transfusion de plaquetas.
II. DEFECTOS EN LA LIBERACION DE SUSTANCIAS PLAQUETARIAS
Cuadro producido por la toma de AAS o cualquier otro AINE que bloquee la ciclooxigenasa.

CLINICA: Puede haber hemorragia
& Tiempo de Sangria
No hay agregacion con Ac. araquidnico.

III. DEFICITS EN ALMACENAMIENTO DE GRANULOS PLAQUETARIOS
Producen:
# Hematomas o Hemorragias mucosas
# & Tiempo de Sangria
# Si aglutina con Ac. Araquidnico (Diag. Dif. con el anterior grupo)

a.: Defi ci t s en GRANULOS DENSOS
- Sd de Hermansky-Pudlak "AR. Albinismo. Pigmento ceroide en SMF
- Sd. de Wiskott-Aldrich
- Sd. de Chediak-Higashi
- Sd. TAR "Trombopenia y Agenesia de Radios

b.: Defi ci t s en GRANULOS ALFA
* Sd. de la Plaqueta gris.



VASOS
5. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS
1. SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS
A. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. PTT o Enf. de Moskowi t z
Idioptico en 90% casos
El resto por: -Embarazo
-Colagenosis
Propia de Adultos

PATOGENIA: Depsito de material hialino en la microcirculacion (Arteriolas, vnulas, capilares)
SIN reaccion inflamatoria vascular "Diagnostico diferencial con vasculitis.

CLINICA: * Prpura
* posibles Fenmenos trombticos
* Anemia hemoltica microangioptica: -Esquistocitos
-Coombs negativo
* Trastornos Neurologicos: -Deficits focales
-Conciencia fluctuante
* Fiebre
* Insuf. Renal (puede presentarse)
* Trombocitopenia
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DIAGNOSTICO: Biopsia gingival

TRATAMIENTO: 1. Plasmafresis (lo mejor)
2. Exanguinotransfusion
3. Corticoides
4. Antiagregantes plaquetarios
Supervivencia del 50%.

B. SD. HEMOLITICO UREMICO. (S.H.U.)
ETIOLOGIA: Infecciones " Virales
Bacterianas (Shigella)
CLINICA: Nios, s.t.
No hay apenas Manifestaciones Neurologicas
Marcada predileccion por RION " Insuf. Renal
Mejor pronostico que la PTT. Mortalidad: 5 - 20%
TRATAMIENTO: Plasmafresis +Dilisis


2. PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH
ETIOLOGIA: *Reaccion de Hps." Vasculitis leucocitoclastica
* Despus de: Infecciones respiratorias
Frmacos
* Nios y J venes
ANATOMIA PATOLOGICA: Deposito de IgA (Tb puede ser IgM, pero menos frec.) y de
Complemento en los capilares con produccion de Necrosis fibrinoide vascular.
CLINICA: Comienzo brusco y posible evolucion en brotes.
* Prpura petequial palpable (por ser vascultica) en M.I. y gluteos
* Artralgias, o incluso Artritis
* Dolor clico abdominal, o incluso Colitis Sanguinolenta
* Hematuria y Proteinuria.
DIAGNOSTICO:
Sospecha " Cuadro hemorrgico con Pruebas de Coagulacin normales
Recuento plaquetario normal.
Confirmacion " Biopsia cutanea.
TRATAMIENTO:
Autolimitada. Slo requiere Reposo
Corticoides: Pueden darse. No acortan la evolucion, pero alivian artralgias y dolor abdominal.


3. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER o Telangiectasia Familiar
Herencia AD
CLINICA: *Telangiectasias angiomatosas cutaneo-mucosas
Desaparecen a la vitropresion.
*Hemorragias, tipo epistaxis, hematuria, hemoptisis,...
DIAGNOSTICO:
Clnica +Historia familiar +Pruebas de Coagulacion Normales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Con araas vasculares cirrticas. En cirrticos slo hay
telangiectasias cutaneas y NO mucosas. Son ms pulstiles. Tampoco la historia
familiar ha de ser positiva.
TRATAMIENTO:
Hemostasia
Si sangran intensamente" Cauterizacion: *Bistur electrico
*Laser
*Nitrato de Plata
*Acido Crmico


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4. OTRAS CAUSAS DE PURPURAS ANGIOPATICAS
Infecciones: Rickettsias
Frmacos: Sulfamidas
AAS
Quinina
Alopurinol
Penicilina
Hiperviscosidad
Escorbuto: Hipovitaminosis C " + gingivitis hemorragica
+ hematomas subperiosticos, musculares y otros.

Enfermedad de Kassbach - Merrith: Hemangioma cavernoso
CID
Trombopenia
Amiloidosis
Cushing
Prpura senil Prpura de BATEMAN
En general, en los Trastornos de la Trastornos de la Trastornos de la Trastornos de la Hemostasia Primaria Hemostasia Primaria Hemostasia Primaria Hemostasia Primaria suele haber:
-Prpura petequial
-Tiempo entre traumatismo y sangrado muy breve

Al revs en las Coagulopatias Coagulopatias Coagulopatias Coagulopatias:
*NO prpura petequial
*Tiempo ms prolongado






Las preguntas MIR correspondientes a este captulo 2
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion son:
18, 21, 24, 35, 36 y 42


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COAGULOPATIAS


1. HEMOFILIA A
Dficit del Factor VIII.
Herencia AR ligada al sexo: slo lo padecen Hombres o Mujeres XO (Sd. de Turner)
30% SIN antecedentes familiares

CLINICA
HEMORRAGIAS. Siempre mediar un traumatismo, aunque sea mnimo o pase desapercibido.

Localizacion:
a: EXTERNAS
Mucosas principalmente (epistaxis, gingivorragias,...)

b: INTERNAS
Lo ms tpico.
# Hematomas subcutaneos
# Hemorragias musculares: Psoas " psoitis
Gluteos " citica
Antebrazo"Sd. Compartimental
# Tejido conjuntivo:
- Celda renal: cuadro ( abdomen agudo
- Retroorbitarias: Exoftalmos
Neuropata ptica.
# Hemartrosis: Son casi exclusivas de COAGULOPATIAS CONGENITAS,
por tanto NO estan en trastornos de hemostasia 1
aria
.

*Slo se dan en hemofilias graves.
*Si no se tratan precozmente, pueden producir Sinovitis Destructiva, Artrosis,
Anquilosis,...
# Viscerales: Las ms frecuentes " Hematurias (Crisis de Dittle)
Las ms graves " Orofaringe ("asfixia)
S.N.C. ("dao cerebral)

DIAGNOSTICO
1: Alteracion de la Via Intrinseca: TTPA
T. de Coagulacion
T. de Recalcificacion
El resto de pruebas son Normales (T. Sangria, TT, TP,...)

2: Dosificar Factor VIII. (Normal = 1U/ml)

3 grados: LEVE" 5-40% de lo N. (Normal = 1U/ml)
MODERADA" 1-5% de lo N.
GRAVE" <1% de lo N.
En los cuadros graves, el sangrado se produce ante traumatismos mnimos.

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TRATAMIENTO
Factor VIII: Bien calentandolo o empleando F VIII recombinante se eliminan las
complicaciones infecciosas, antes muy importantes.

PAUTA: 1 Dosis de Saturacion.
2 Mantenimiento: F. VIII cada 12 horas.
*En hemorragias Leve-Moderadas" durante 2-3 dias
*En hemorragias Graves (SNC,...)" durante 2-3 semanas.

PROFILAXIS: Factor VIII
Ante cualquier intervencion quirurgica, inmediatamente antes y se mantiene hasta 10 - 14 dias
despues de sta
- Cirugia Mayor " mantener al 90% los niveles de F VIII.

OTROS TRATAMIENTOS: Para hemorragias muy localizadas.
- EACA
- DDAVP
Importante!" EACA contraindicado en hematurias, porque favorece la
formacion de cogulos (obstruccion, dolor clico,...)

EACA puede usarse como profilaxis en empastes dentales.
Para extracciones usar F. VIII
Los pacientes con Hemofilia A grave pueden curarse con Trasplante Heptico

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
a: Infecciones: Hepatitis (B,C)
VIH
(Antes, el 80% de los politransfundidos eran VIH +)

b: Aparicion de Ac anti F.VIII Anticoagulantes circulantes.
Se mide en Unidades Bethesda ( U.B. )
Puede ser:
Tipo I: Respuesta anamnsica (con memoria).
Titulos de Ac anti F.VIII que & tras dar F. VIII.
Tratamiento: Inmunosupresores Plasmafresis.
Tipo II: Sin respuesta anamnsica: Se mantiene el mismo ttulo tras dar F. VIII.
Tratamiento: & dosis de F. VIII


2. HEMOFILIA B
Dficit del Factor IX.
Herencia recesiva ligada al Cromosoma X.
Clnica y Analticamente ( a Hemofilia A

DIAGNOSTICO: Medir F. VIII y F. IX

TRATAMIENTO
# No dar DDAVP
# Plasma fresco congelado
# Ahora se usa Factor IX
# Se pueden dar derivados del complejo de Protrombina, pero estos producen trombosis
para lo que se aade heparina a muy %% dosis.

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3. DEFICIT DE FIBRINOGENO
a: AFIBRINOGENEMIA
AR o bien Secundaria a: -Hepatopatia
-Asparaginasa
Diagnostico: VSG =0
Prolongacion TTPA, TP, TT y T. Reptilase
Clnica: Hemorragias muy graves desde la primera infancia.

b: DISFIBRINOGENEMIA
AD. Alteracion cualitativa en la molcula de fibringeno; NO en la cantidad.

Diagnostico: Prolongacion de TT, TTPA y TP y T. Reptilase

Clnica: Asintomticos la mayoria. Puede haber hemorragias o trombosis.


4. OTRAS COAGULOPATIAS
Son raras.
Deficits de Protrombina, VII, X, XI (Hemofilia C) y XII
El dficit de factor VII slo prolonga el t.de protrombina.

CLINICA: Todas producen hemorragia, salvo el XII y a veces el XI


* Dfi ci t del Fact or XII
Se asocia a Enf. de Ehlers-Danlos
No hemorragia // SI Trombosis de Repeticion
& TTPA
No es contraindicacion para cirugia, aunque no haya tratamiento sustitutivo

* Dfi ci t del Fact or XI
Frecuente en J udios Ashkenazi (10% Incidencia)

5. DEFICIT DEL FACTOR XIII
Factor XII.: Estabilizador de la Fibrina

ETIOLOGIA: Herencia AR
Frmacos: Isoniacida

CLINICA: # Hemorragias umbilicales en RN y Post-traumticas diferidas
# Abortos
# Retrasos en la cicatrizacion
# Posibles ACV

SOSPECHA: Hemorragias familiares con Pruebas de Coagulacion Normales

DIAGNOSTICO: Rpida disolucion del coagulo en Urea 5-molar

TRATAMIENTO: Plasma o Crioprecipitados (monodosis)

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6. DEFICITS DE VITAMINA K
La Vitamina K carboxila a Protrombina (II)
VII
IX
X
Proteinas C y S

ETIOLOGIA: -Poca ingesta (RN)
-Malabsorcion, s.t. de grasas (p. e. Colestiramina)
-Hepatopatia
-Farmacos: *Cumarinicos
*Sulfamidas
*Otros antibiticos
*AAS (aunque raramente)

CLINICA: # Hemorragias
Raramente, Prpura y Hemartrosis

DIAGNOSTICO: -Lo ms precoz: & Tiempo de Quick (TP) pues el F.VII es el de menor vida media
-& TTPA

TRATAMIENTO: Urgente " plasma fresco congelado
Posteriomente: Vitamina K

7. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (C.I.D.)
ETIOLOGIA
1. AGUDAS:
#Infecciones: Sepsis por Gramnegativos.
Rickettsias, Histoplasma
#Obsttricas: -Abruptio placentae "Desprendimiento prematuro de placenta
#Dao tisular

2. CRONICAS
*Neoplasias: LAM M
3

Adenocarcinoma mucinoso
*Obsttricas: -Preeclampsia
-Feto retenido muerto

FISIOPATOLOGIA
1 &Fibrina en microcirculacion Coagulopatia de Consumo


Hipoxia/ An. Hemoltica
Isquemia Tisular microangioptica
(esquistocitos)


Hiperfibrinolisis 2
aria
HEMORRAGIA DIFUSA

Puede predominar la Hemorragia o bien la Trombosis.

CLINICA
AGUDA: Hemorragias, s.t.
Cianosis acral
Fracaso multiorgnico
Shock hipovolemico sin causa hemorragica evidente.
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CRONICA: Asintomtica.
Si hay clnica, Trombosis.

DIAGNOSTICO
# % plaquetas y fibringeno
# & PDF
# & Dmero D (slo & en las hiperfibrinolisis secundarias)
# Prolongacion de TT, TP y TTPA.

TRATAMIENTO
Para Hemorragias: -Plasma fresco congelado
-Fibringeno
-Plaquetas. (Slo si es totalmente necesario: son INMUNOGENAS)

Para Trombosis: *Heparina "NO en procesos Quirurgicos y Obsttricos
- Tambien en casos de hemorragia sin respuesta a la reposicion

Si predomina la Hiperfibrinolisis, asociar EACA (antifibrinoltico), pero & riesgo de trombosis
(cuestionado).



8. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
Los ms frecuentes son IgG anti F. VIII (s.t. en Hemofilia A)
Estan en: # Hemofilia
# Postparto
# Penicilina, Estreptomicina.

El tratamiento sustitutivo NO suprime la clnica
Tratamiento: Plasmafresis o Corticoides.

ANTICOAGULANTE LUPICO
Ac anti-fosfolpido: LES, AR
LES por Frmacos " Hidralazina
Procainamida
Disopiramida
VIH
Fenotiacinas
Primario

CLINICA: NO hemorragias
Trombosis venosas y arteriales
Abortos de repeticion por trombosis placentaria

DIAGNOSTICO: *Trombocitopenia
*Prolongacion TTPA solo in vitro.
*Asocia VDRL positivo a veces.

TRATAMIENTO: -Trombosis " Cumarnicos (+AAS?)
-Profilaxis de Abortos " Corticoides +AAS a % dosis.






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9. HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA
ETIOLOGIA: Lo ms frecuente " Idioptica (75%)
Otras:
Cancer de Prstata metastatizado
Cancer de Pancreas
Hemopatias malignas
Cirrosis (no depuran tPA)
Dficit de !
2
-antiplasmina
CLINICA: Hemorragias
LABORATORIO: TTPA, TT y TP " Normales
Fibringeno %%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HIPERFIBRINOLISIS 1
aria
C.I.D.
Plaquetas N %
Fact. VII y X N %
Lisis Euglobulina <30 >30
Complejos circulantes Plasmina-Antiplasmina Trombina-Antitrombina
Dmero D N &

TRATAMIENTO
Antifibrinolticos. NUNCA Heparina!

10. ALT. DE LA COAGULACION EN HEPATOPATIAS CRONICAS
DISMINUYEN: # Vitamina K
# Fact. II, VII, IX, X, Prot. C y S ("Fact. K dep.)
# Antitrombina III
# Factores de contacto: XII, XI, CAMP y Prekalicreina
# Fibringeno
# Factor V

Las plaquetas disminuyen por: Esplenomegalia
Etanol

Un hepatpata puede tener clnica de: Hemorragias
Trombosis por " %AT-III
%Prot. CyS



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TRASTORNOS TROMBOTICOS

1. HEREDITARIOS
Todos son AD

a: DEFICIT DE ANTITROMBINA III
Puede ser Secundaria a: -Sd. nefrtico
-Colitis ulcerosa
-Hepatopatias
CLINICA: Trombosis, sobre todo TVP TEP
TRATAMIENTO: Si hay trombosis " Heparina +AT-III.
Seguir con Acenocumarol (Sintrom

)
Si NO hay trombosis: slo profilaxis ante situaciones de riesgo.

b: DEFICIT DE PROTEINA C
Es Vitamina K dependiente
CLINICA: Trombosis
TRATAMIENTO: Iniciar tratamiento con Cumarnicos a dosis %%
Si se inicia a dosis && puede descender ms rpido la proteina C que los factores de
la coagulacion, producindose una trombosis microvascular y necrosis cutanea
hemorragica y necrosis suprarrenal.

c: DEFICIT DE PROTEINA S
Favorecido por el & de su proteina ligadora (C4b
p
)
Se ve en Neoplasias de Pulmn y Mama

d:ALTERACION DEL tPA y SU PROTEINA INHIBIDORA (PAI-1)
*(% tPA &PAI)
Puede ser secundaria a: *Cirugia
*Pancreatitis
*Neoplasias
*Hepatopatias

e: DEFICIT del COFACTOR II de la HEPARINA o AT-II

f: INSENSIBILIDAD del FACTOR V a la PROTEINA C ( MUTACION LEIDEN )
Sustitucin de la Arginina 5 o6 por glutmico


2. TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA
1. HEPARINA
Actua por union a AT-III y a Cofactor II
Puede ser: Terapetica " *Sdica (i.v.)
*Clcica (subcutanea)
*Heparina de bajo peso molecular a dosis altas

Control: por TTPA >15-2 veces el control.
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Profilctica " Heparina de bajo peso molecular
# 3000-7000 Dalton de p.mol.
# Alta biodisponibilidad
# 1 dosis / dia
# Inactiva a la Trombina y Factor X
# < frec. de hemorragia, porque se une poco al
FVW.

EFECTOS 2
arios
: * Hemorragia
* Trombopenia: Leve" Dosis dependiente
Grave (<50.000 plaq) " Idiosincrsica (Autoinmune)
Paradjicamente, asocia clnica trombtica.
* Osteoporosis
* Hipoaldosteronismo
* Raramente, Alopecia.

ANTIDOTO: La primera medida ante un sangrado es suprimir la heparina.
Si no cede y es importante, debe darse sulfato de protamina.

2. HIRUDINA
Extraido de sanguijuelas
Se une a Trombina ya ligada al trombo de fibrina
Parece ms eficaz y con menos efectos secundarios que la heparina
Ms eficaz en Trombos Arteriales


3. CUMARINICOS
Bloquean la reductasa responsable de producir Vitamina K activa (epxidos)
Tardan 24-72 horas en hacer efecto.
Atraviesan placenta. Contraindicados en Embarazo (al menos en primer y tercer trimestre)

En Espaa: Nicumalona. Control " T.de protrombina (TP) =25 - 45
INR =TP
sujeto
/ TP
control


Leve: 2-3. Grave: 3-45
* En enf. de alto riesgo, como prtesis cardiacas, ser
necesario llevar el INR a 45.
Si nos pasamos basta con % las dosis.
Antdoto: Vitamina K

4. ANTIAGREGANTES
AAS y afines. Inhiben la Ciclooxigenasa. (Dosis AAS " 150 - 325 mg)
Esta inhibicion dura toda la vida media de las plaquetas (unos 7-10 d.)
A dosis bajas inhibe el TxA
2
. Dosis ms altas, tambien inhiben la PGI
2


DIPIRIDAMOL: & AMP
c
plaquetario al inhibir la fosfodiesterasa.
TICLOPIDINA: *Bloquea la union de fibringeno a II
b
-III
a
. No inhibe la PGI
2
.
*Tambien produce neutropenia. y hepatotoxicidad

AC. MONOCLONALES Anti II
b
-III
a
(Abciximab

) : Se usan en ACTP complicada con trombo



5. TROMBOLITICOS

* PRINCIPALES FIBRINOLITICOS
- El mas utilizado..: r-TPA (Activador tisular del Plasmingeno por recombinacion gentica)
* Estreptokinasa
* Urokinasa
* APSAC (Mezcla de estreptokinasa + tPA)

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* ANTIFIBRINOLITICOS:
EACA: Acido epsilon amino caproico
Ac. Tranexmico.

INDICACIONES: * TEP masivo
* IAM
La ProUK y rTPA actuan a nivel del trombo formado y menos de forma sistmica

" Si hay COMPLICACIONES:
DIAGNOSTICO: % Fibringeno
% T. lisis de Euglobulina
& PDF
TRATAMIENTO: Plasma fresco.
NO antifibrinolticos por riesgo de trombosis.



Las preguntas MIR correspondientes a este captulo 4
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion son:
29, 39 y 43


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GRUPOS SANGUINEOS
1. SISTEMA A B O
Regulado por 4 genes situados en Cromosoma 9
Tipos: A
1
, A
2
, B y O
Antgeno H.: Antgeno precursor de los 4. Es absolutamente necesario para que se presente un
grupo ABO. Si no se hereda, aparece el Grupo OH Grupo Bombay: no lleva AgA, ni AgB,
pero si Ac antiA y Ac antiB. Slo puede recibir sangre del Grupo OH.
Gen Se: media la expresion de los grupos sanguineos en secreciones y lquidos corporales (saliva,
orina, semen, bilis,...)
Grupo A: Ag A y Ac antiB (fundamentalmente tipo IgM)
Grupo B: Ag B y Ac antiA ( IgM)
Grupo AB: Ag A, Ag B; No tiene Ac
Grupo O: Ac antiA, Ac antiB y Ac anti AB (fundt. IgG)"s.t. son IgG los Anti A
Los grupos ABO tambien se expresan en leucocitos y plaquetas.
2. SISTEMA RH
Genes ubicados en Cromosoma 1
Son Cc, Dd, Ee.
El ms frecuente de todos es CDe/cde = R
1r

El ms inmungeno es el D
Los Ac son, fundamentalmente, IgG
15% de los sujetos son Rh negativos
3. SISTEMA P
Importante en la Hemoglobinuria paroxstica a frigore: patogenia por Ac IgG frente al sistema P.
(Ac de Donath - Landsteiner Criohemolisina bifsica)
4 SISTEMA I
Los determinantes antignicos son li
Los Ac son de tipo IgM
No aparecen AgI en hematies del RN
Aparecen los Ac anti I en ciertas Enf. hemolticas autoinmunes:
# MNI, Mycoplasma
# Linfosarcoma
# Talasemia
5. SISTEMA DUFFY
Cuando no est presente, protege frente a la malaria " Pl. vivax s.t.

6. SISTEMAS KIDD, KELLY, LUTERANO
KIDD
Sujetos con hemlisis despues de una transfusion de sangre compatible AB0 y Rh"
sospecha de Ac frente a Kidd.
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TRANSFUSIONES
1. HEMATIES
a. Concentrado de Hematies
Preparado sanguneo con hematocrito alto (80%)
En anemia no aguda (no shock hemoltico).
Cuando no requiera aporte de volemia.
b. Hematies Lavados
Preparados sin plasma. No producen alergia, o lo hacen con poca frecuencia.
c. Hematies Congelados
En transfusiones de grupos raros.
d. Hematies J venes o Neocitos
En pacientes con necesidad de transfusion crnica (p.e. Talasemia).
Tienen menor tendencia a producir hemosiderosis.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TRANSFUSION DE HEMATIES
El ms frecuente " Reaccion Febril
Tambien pueden aparecer: # Alergias
# Cuadro similar a EAP (muy raro)

Infecciones: *SIDA, Hepatitis C, CMV, VEB
*Toxoplasma, Babesia

Hemosiderosis: en transfusiones repetidas

Reaccion de hemlisis por transfusion de sangre incompatible:
# Incompatibilidad ABO: Hemlisis intravascular. Ms grave.
Dolor retroesternal y/o lumbar, shock, hematuria, I.Renal.
# Incompatibilidad Rh: Hemlisis extravascular. Leve.
& Bilirrubina indirecta, Ictericia.

2. PLAQUETAS
Su indicacion NO se basa en el nmero de plaquetas, sino en la CLINICA que provoque esa
plaquetopenia. Se restringe as su uso por ser muy inmungenas.

3. LEUCOCITOS
Muy discutida.
Indicada en Granulopenias muy severas. Requiere compatibilidad HLA y ABO

COMPLICACIONES: # Infecciones por CMV
# Neumona intersticial.

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ANEMIAS

ERITROPOYESIS
Formacion de hematies
La M.O. es el principal rgano hematopoytico en el adulto y en el feto a partir del 4 mes de vida
intrauterina.
En los primeros 4 meses de vida i. u., el rgano fundamental es el Hgado.

La primera clula es la Clula Madre Pluripotencial:
1: BFU-e " Unidad formadora de Brotes
2: CFU-e " Unidad formadora de Colonias
3: ProEritroblasto " 4 dias " Eritroblasto " Reticulocito (Sin ncleo)
*En Mdula Osea %
%
*En Sangre Perifrica ERITROCITO o HEMATIE
(Pierde el resto de organelas en sangre perifrica)

En el paso de BFU-e a CFU-e influyen ciertos factores. Uno de ellos es el G-CSF o Factor
estimulador de colonias de granulocitos. Hace que la BFU
e
derive hacia la formacion de granulocitos.
Se dispone desde desde hace poco de G-CSF de sntesis: Filgrastina (Granulokine

). Se usa en
pacientes con cancer o tratamiento antineoplsico. Tiene pocos efectos secundarios.

SINTESIS DE HEMOGLOBINA
Hay 3 tipos fundamentales de Hb en Adultos:

Hb A: 2 cadenas ! y 2 cadenas ). 97%
Hb A
2
: !
2
*
2
2 - 4 %
Hb F: !
2
'
2
<1%


METABOLISMO DEL HEMATIE
Principal nutriente: Glucosa
Glucosa " Glucosa 6 fosfato (G6P) Sigue varias vias metablicas:

G6P: 90% Glucolisis anaerobia o Via en Embden-Meyerhof."Produce ATP

10% Ruta de las Pentosas: mantiene el Glutation reducido. Si se altera, no se mantiene
reducido el glutation y aparecen Cuerpos de Heinz en el hematie.

Via de Rappaport-Liebering " Ruta accesoria de la glucolisis para obtener 2,3 DPG

La Hb liberada de la destruccion de hematies se desdobla en sus componentes (Globina, Protoporfirina,
hierro)

Vida media del Hematie.: 120 dias


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ESTRUCTURA DEL HEMATIE: Es una membrana que contiene Hb. Esa membrana est formada por
proteinas.:
Internas: # Espectrina
# Actina
# Tropomiosina
# Proteina 4.1
# Proteina 2.1 Ankirina

Transmembranosas: * Glucoforinas
* Prot. Transportadoras de Aniones.

METABOLISMO DEL HIERRO
El hierro se absorbe a nivel de duodeno y yeyuno proximal como ion ferroso (Fe
++
). El hierro de la
dieta es fundamentalmente frrico (Fe
+++
) y pasa a ferroso por ClH, Vitamina C, en general, en
cualquier ambiente cido.
Inhiben esta transformacion los antiacidos.
Dificultan la absorcion los quelantes del Fe: Desferrioxamina.
Proteina Transportadora: Transferrina " transporta 2 atomos de Fe.
Se deposita en tejidos: Unido a la Ferritina (1 Ft " cientos de at. de Fe)
Hemosiderina: slo aparece en exceso de Fe.

REPARTO DEL HIERRO
25% Depsito (s.t. como ferritina)
25% en Sistemas Celulares: citocromos, mioglobina.
50% Unido a la Hemoglobina

LABORATORIO DEL HIERRO
# Sideremia (normal 50 - 150 mcg/dL)

# En ferropenia, el dato ms precoz es un descenso de ferritina

# Indice de Saturacion de Transferrina: Normal 30 - 35% (1/3)
*En Ferropenia este ndice est bajo (<10%)
*En Anemia de las Enfermedades Crnicas hay ferropenia con saturacion de Tf Normal. En
stas, los niveles de Tf bajan (medidos por la TIBC =Capacidad Total de Transporte de Hierro)
Asi, aun con ferropenia, la Sat. de Tf. est normal o casi (>15%)

TIBC TIBC
TIBC





Fe
"<10% ">15%
Normal Ferropenia Anemia de las Enf.
Crnicas






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1. ANEMIA FERROPENICA
"Es la anemia ms frecuente de todas.

ETIOLOGIA
1. Por & de utilizacion del Fe: crecimiento
2. Por Prdidas Fisiologicas: Menstruacion (causa mas frec. en mujeres)
3. Por Prdidas Patolgicas: causa ms impte.: Hemorragias Digestivas.
Ante una anemia ferropnica inexplicada debe realizarse estudio sistemtico de posible cancer digestivo.
4. Por % Ingesta Absorcion de Fe: Comer poca carne
Gastrectomias: % Fact. Intrinseco.

CLINICA
Disnea
Taquicardia
Palidez " como en cualquier anemia
Astenia

Manifestaciones DIGESTIVAS (Importantes)
Sd. de Plummer-Vinson: Membranas esofgicas Subcricoideas
Glositis
Anemia
Atrofia gstrica con aclorhidria
Alteraciones Ungueales: Coiloniquia
Menorragia
Pica: predileccion por comer arcilla, hielo,...
& Absorcion intestinal del Plomo

DIAGNOSTICO
Lo 1 que % es la Ferritina (refleja los depsitos de Fe)
Despus: %Sideremia (Normal =50 - 150 +g/dl) Elevacin de la TIBC.
% Indice de Sat. de transferrina (IST Normal =20 - 45%)
Microcitosis e hipocroma (% VCM y % HCM)
El Indice de Distribucin Eritrocitaria (RDW) est aumentado. Indica anisopoiquilocitosis.

& PEL: Protoporfirina Eritrocitaria Libre. Se usa como screening para grandes poblaciones del %Fe.
Fiable y barato.
Vm de Hematies: acortada por rigidez de la membrana.
Reticulocitos: N absoluto est bajo (OJ O!) (Normal: 25.000 - 75.000 / mm
3
)
Pero en el % de todos los Glob. Rojos estan & (>1%) (Normal: , 1%)
El & de reticulocitos es ms evidente tras hemorragia aguda.
Suele haber trombocitosis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con 3 cuadros:
1. Talasemia: Fe: Normal &
Hb A
2
: & (en beta Talasemia)
RDW ms bajo
2. An. de Enf. Crnicas: Ferritina &: el dato ms importante !
Fe: %
TIBC: %
IST: Normal ligeramente %
3. Anemia Sideroblastica: Fe srico &

TRATAMIENTO
Hierro Oral. 6 meses. (Sulfato ferroso o polisacridos con hierro. 150-200 mg/dia)
Parenteral si hay malabsorcion. Si es Urgente: Hierro-dextrano i.v.
CONTROL del TRATAMIENTO: Reticulocitos " Mximo aumento a los 10 dias.
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2. ANEMIA SIDEROBLASTICA
CLASIFICACION
1. HEREDITARIAS: ligadas al sexo
2. ADQUIRIDAS:
a: Primarias: son mas frecuentes.
Sd. Mielodisplsicos " peligro de leucemizacion
b: Secundarias:
Txicas: *INH *Alcohol *Ciclofosfamida
*Plomo *Cloranfenicol

Neoplasias: tras tratar un Mieloma Mltiple con agentes alquilantes puede
producirse tipicamente una An. Sideroblastica.

Colagenosis

PATOGENIA
Alteracion en el metabolismo del Grupo Hem-. Depsito de Hierro en las mitocondrias.
Lleva " *Hiperplasia eritroide
*Eritropoyesis ineficaz

CLINICA
Anemia y sus sntomas
En Formas Primarias se puede complicar con Hemorragias y Leucemia Aguda No Linfoctica
(s.t. tras Ciclofosfamida CFM)
Sobrecarga Frrica
En general, la causa mas frecuente de Sobrecarga Frrica en los pacientes con anemia es la
Hemocromatosis Post-transfusional.

DIAGNOSTICO
Dato ms importante: Sideroblastos en Anillo en M.O. (>10% de las Cels. de Serie Roja en M.O.)
# Microcitosis e Hipocromia (En las mielodisplsicas suele haber macrocitosis)
# Anisocitosis
# Hipersideremia con reduccin de la TIBC.
# & IST

TRATAMIENTO
Formas Idiopticas: No hay tratamiento especfico
Formas Hereditarias y 2
arias
(sobre todo a Isoniacida): Vitamina B
6
o Piridoxina
Es lo mas efectivo.
Hay resultados parciales con: Andrgenos
Desferroxamina


3. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
Etiologia
Infecciones
Inflamaciones crnicas
Neoplasias
Otras

Patogenia
Bloqueo del Hierro en depsitos por dficit de transferrina.
Reduccion de sintesis y actividad de la eritropoyetina por la Interleukina-1, el factor de
necrosis tumoral y el interferon '

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Clnica y Diagnstico
Anemia Normoctica y Normocrmica con tendencia a microcitosis e hipocromia
Ferropenia con ferritina elevada e IST normal o ligeramente descendido
TIBC baja

Tratamiento
El causal. No responde al tratamiento sustitutivo.
En los casos con eritropoyetina baja se puede dar Epo.


4. ANEMIA MEGALOBLASTICA
Dficit de Acido Flico o vitamina B12, que interviene en el metabolismo de aqul.
Alteracion en la sntesis del ADN. La B
12
, adems, es necesaria para la mielinizacion.
Eritropoyesis Ineficaz " principal alteracin patognica

1. A.M. por DEFICIT DE VITAMINA B
12


METABOLISMO
Fuentes: carne, leche,... Dficit en vegetarianos.
Absorcion: *Se une al Factor R gstrico (Cobalofilina)
*En duodeno se une al Factor Intrnseco
*En Ileon terminal se absorbe por la transcobalamina (TC) II
*La principal transportadora en sangre es la TC I

ETIOLOGIA
# Vegetarianos
# An. perniciosa
# Postgastrectomia
# Botriocfalo (un parsito)
# Oxido nitroso
# Sd. de Immerslund-Grsbeck " Malabsorcion selectiva de B12 + Proteinuria
# Malabsorcion Intestinal con afectacion de leon distal

CLINICA
# Anemia: Sndrome anmico, palidez con marcado tinte ictrico en piel y mucosas.
# Manifestaciones digestivas: *Lengua dolorosa
*Anorexia
*Malabsorcin

# Manifestaciones Neurolgicas: " las ms tpicas
Evolucionan en 3 fases: 1) Desmielinizacion
2) Degeneracion axonal
3) Muerte Neuronal

Se afectan: - Nervios perifricos
- Mdula
(*)

- Encfalo: psicosis y demencia

(*) Degeneracion Combinada Subaguda Mielosis Funicular.
Primer signo " Parestesias
Es el cuadro neurolgico ms caracterstico
Se afectan cordones posteriores y laterales.Tpico: prdida de la sensibilidad vibratoria

Estas manifestaciones neurologicas pueden aparecer en pacientes con hematocrito normal.



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Ti po Especi al : ANEMIA PERNICIOSA
Causa ms frecuente del dficit de Vit. B
12
en climas templados.
Fisiopatologia
Naturaleza inmunolgica:
Autoanticuerpos " *Ac anti Cels Parietales (90%)
*Ac anti factor intrnseco (60%) Son ms especificos
Sujetos de , 60 aos.
Patogenia Principal : Atrofia gstrica, que lleva: * Ausencia de F.Intrnseco
* Aclorhidria
* Hipergastrinemia reactiva

Suele asociarse a: Sndromes Pluriglandulares AutoInmunes
Tb a: Cancer Gstrico (Del Fundus o Fornix" raro en otros casos
de cancer gstrico)
Agammaglobulinemia


2. A.M. por DEFICIT DE ACIDO FOLICO

METABOLISMO
Fuente: frutas y verduras
Absorcion: Yeyuno proximal

ETIOLOGIA
Principal causa en nuestro medio " ALCOHOL
Otras: *Malabsorcion
*An. Hemoltica
*Embarazo
FARMACOS
a) Inhiben la sntesis del DNA: * Zidovudina (AZT)
* 6 mercapto-purina (derivado de la purina)
* 5 fluoro-uracilo (derivado de la pirimidina)

b) Antagonistas directos del Ac. flico: # MTX
# Trimetropin-Sulfametoxazol

c) Oxido Nitroso: mecanismo NO conocido

d) Otros: -DFH
-Fenobarbital

CLINICA
Similar al deficit de Vitamina B
12
, pero:
*Las manifestaciones digestivas son ms importantes y
*NO hay clinica neurolgica.



3. ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA
Pancitopenia aguda que requiere Diagnostico Diferencial con reacciones inmunitarias y que
suele estar provocada por Frmacos, sobre todo, Oxido Nitroso.

" El frotis de sangre perifrica puede ser normal, pero siempre habr Megaloblastos en M.O.




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4.LABORATORIO COMUN de las ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

# & VCM (80%). (VCM normal =83 - 97 fl)
Si VCM >110 fl " casi seguro es An. Megaloblstica.

VCM & tambien en: # Hipotiroidismo
# Alcoholismo
# Hepatopatias

# Reticulocitos % (<1%)
# Aniso- y Poiquilocitosis
# Alt. degenerativas de los Hematies: *Punteado basfilo (" tb. en Saturnismo)
*Anillos de Cabot
# Anomalia de Pseudo-UNDRITZ: Hipersegmentacion nuclear de Neutrfilos
Si se ven 5-6 lobulaciones " muy tpico de
Megaloblastosis
# Mdula sea hipercelular
# Eritropoyesis Ineficaz: & Brr.indirecta, & LDH, % Haptoglobina
Aumenta el recambio plasmtico o Turn Over del Fe. Se usa mucho Fe en la produccion de
Megaloblastos, pero hay escasa aparicin del hierro marcado en hematies maduros (los
hematies circulantes no incorporan Fe adecuadamente).

# Diagnostico diferencial de las An. Megaloblsticas:
Medir Vit. B
12
y Ac. flico. Si hay % Vit B
12
" Hacer TEST DE SCHILLING (ver Digestivo)
# Leucopenia y Trombopenia


5. TRATAMIENTO
a: Dfi ci t de Vi t ami na B
12

Vitamina B
12
parenteral a dosis estndar (100 microgramos/dia las primeras semanas.
Posteriormente, dosis mensuales)
+ potasio
Siempre hay una respuesta muy buena, con correcion de los sntomas.
Si NO responde: pensar en otro factor causal.
Tratamiento de por vida.

"Si los sntomas neurolgicos se instauraron hace ms de 18 meses no revierten

b: Dfi ci t de Aci do Fl i co
Acido Flico via oral (1 mg/dia).
Ante un paciente al que le falte Vit. B
12
, si le damos Acido Flico, se le mejora la
anemia, pero no tiene efecto ninguno sobre las manifestaciones neurolgicas. Estas
se enmascaran y progresan. Adems, al dar Acido Flico se consume ms B
12
en su
metabolismo y las manifestaciones neurolgicas pueden incluso empeorar.


5. ANEMIAS HEMOLITICAS
CLASIFICACION: 2 tipos de clasificacion:

1. Segun el Lugar donde se produce la Hemlisis
a: H. Intravascular.
Es poco frecuente
Causas: Complemento
Traumatismo directo al hematie: Prtesis, Toxinas
b: H. Extravascular.
Muy frecuente
El hematie se rompe en el Bazo e Hgado.
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2. Segn patogenia.
1. A.H. Intracorpusculares " causa intrnseca del hematie
2. A.H. Extracorpusculares " causa extrnseca del hematie

CLNICA de la CRISIS HEMOLITICA
Fiebre, escalofros y dolor lumbar o abdominal.
Si es grave: Orinas oscuras, ictericia y shock.


LABORATORIO GENERAL DE ANEMIAS HEMOLITICAS
1. & Indice de Reticulocitos.
Prueba aislada mas eficaz para diagnostico de hemolisis
Se sospecha por & VCM +Policromatofilia
Revela hiperplasia eritroide de la mdula sea.

2. Haptoglobina %
En Intravasculares y Extravasculares
Esta proteina se une a la hemoglobina liberada y es destruida por el bazo

3. Hemopexina %
En Intravasculares y Extravasculares

4. & Methemalbmina
En Intravasculares graves

5. Hemoglobinuria
En hemlisis grave Intravascular

6. Hemosiderinuria
En hemlisis grave Intravascular

7. DATOS INESPECIFICOS DE HEMOLISIS
# & bilirrubina indirecta (catabolismo de las porfirinas)
# & LDH
# & hierro: por liberacin de los hemates destruidos y estar & la absorcion intestinal de hierro.

8. Determinacion de la Vida Media eritrocitaria
Confirma el diagnstico, pero no suele ser necesaria.



I. ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES
1. ESPLENOMEGALIA e HIPERESPLENISMO
" Cualquier causa de esplenomegalia puede dar An. Hemoltica.
El bazo actua como filtro para los eritrocitos, detectando defectos en la membrana de los mismo,
por mnimos que sean, incluso los que no se detectan in vitro.


2. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE. Ac anti hematies

TEST DE COOMBS
Directo: Busca Ac y/o Complemento (C
3
) en la superficie del hematie
Enfrenta Hematies con suero anti IgG o anti C
3


Indirecto: Busca Ac y/o Complemento libres en el suero.
Se incuban hematies con suero y luego se hace Coombs directo.
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A: A.H. POR ANTICUERPOS CALIENTES
PATOGENIA
IgG (a veces IgA IgM) que se fijan al Rh de los hematies.
" la mayoria tienen especificidad Anti Rh.
Son las ms frecuentes de las inmunes: 85%
Actuan a temperatura corporal: 37
Mas frecuente en mujeres adultas y Ancianos.
Provocan Esferocitosis. Los esferocitos se rompen en el Bazo " Hemolisis Extravascular.
OJ O! Esa hemlisis NO se corrige tras dar glucosa
* Dx Dif. con la Esferocitosis Hereditaria, en que si se corrige.

CLINICA
Enfermedades asociadas
Sd. Linfoproliferativos: " Leucemia linftica crnica, Hodgkin, linfomas
Lupus eritematoso sistmico (LES)
Anemia +Trombopenia Autoinmune: Sd. Fisher-Evans

DIAGNOSTICO
# Coombs Directo +para IgG y C
3

# Coombs Indirecto: puede ser +en casos graves.

TRATAMIENTO
1 Corticoides " de eleccin
Efecto Directo: Inhiben el aclaramiento de hematies-IgG por el bazo.
Efecto Tardio: Inhiben la sntesis de Ac
2 Transfusiones
3 Esplenectomia
4 Gammaglobulina i.v. "para la interrupcion rpida de la hemlisis
5 Otros Inmunosupresores (resltados variables)

B: A.H. POR FARMACOS
3 tipos:
a: Tipo !-Metil-DOPA: Hemlisis idntica a la A.H. por Ac Calientes
b: Por Mecanismo Hapteno: Ejemplo.: Penicilina
La penicilina se une al hematie. Frmaco +protena de membrana del hemate actan
como antgeno, contra el que se forman Ac.
c: Tipo Espectador Inocente: Ejemplos: Quinidina, Estibofen, (AINES)
El frmaco , unido al hemate, provoca la formacion de un Ac. Se unen frmaco+Ac y
forman un Ic, que se carga el hematie, que ve como se le viene encima sin comerlo ni
beberlo.
Pueden ser Ac IgG IgM. Tambin destruyen plaquetas.

C. A.H. POR ANTICUERPOS FRIOS
C
1
.: Enfermedad por Aglutininas Frias. Crioaglutininas.
PATOGENIA
Ancianos de 70-80 aos
IgM
Especificidad Anti I / i
Actuan entre 4 y 30 C.
Fijan Complemento " Hemlisis Intravascular.

CLINICA
Enf. Asociadas: Sd. Linfoproliferativos
Infecciones: * Virus Epstein Barr (VEB) " Mononucleosis Infecciosa (MNI)
* Mycoplasma
# Suelen ser Ac Monoclonales en Enf. Linfociticas y Ac Policlonales en Infecciones #
Necrosis e Isquemia en partes acras ( Acrocianosis )
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DIAGNOSTICO
Coombs Directo +para C
3
, pero NO para IgM ni IgG
Ttulos & de IgM a 4C.

TRATAMIENTO
Lo ms eficaz " Evitar el Frio
Tb. Inmunosupresores: Clorambucil " el ms eficaz
Ciclofosfamida (CFM)

C
2
.: Hemoglobinuria Paroxstica a Frigore o Enf. de Donath-Landsteiner
PATOGENIA
IgG " a pesar de ser Ac frios
Especificidad contra el Antgeno P de los hematies
Los Ac. son Hemolisinas Bifsicas: se fijan al hematie a 4C y lo lisan a 37C.
Hemolisis Intravascular mediada por Complemento
Crisis de Hemoglobinuria: escalofrios, fiebre dolor de espalda, piernas, abdomen,
cefaleas,
ETIOLOGIA
Lo ms frecuente " Idioptica
Causas conocidas: # Enf. viral " la mas frec. de las conocidas
* Sarampion
* Parotiditis
" curan espontaneamente.
# Sifilis 3
aria
: Fue donde se describi
Responde al tto. de la Sfilis.
TRATAMIENTO
Prednisona
Citotxicos

3. TRAUMATISMO EN LA CIRCULACION
1: Heml si s Cardi aca
Vlvulas mecnicas

2: Depsi t o de Fi bri na
A.H. Microangioptica. Produce esquistocitosis.
P.ej.: CID, Sndromes trombticos microangiopticos (PTT, SHU)

3: Traumat i smo Ext erno
Corredores de Maratn, marcha, krate,...

4. ANEMIA HEMOLITICA POR TOXICOS
1: Txi cos DIRECTOS
# Paludismo " s.t. Pl. falciparum
# Bartonella
# Babesia
# Veneno de araa o serpiente.

2: Toxi ci dad INDIRECTA " TOXINAS
* Clostridios (Cl. Perfringens)
Hemlisis Intravascular con esferocitos.

3: Met al es Pesados
- Cobre: Wilson
Hemodializados
- Plomo

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4: Quemaduras
Hemlisis Intravascular importante.
II. ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES
1. DEFECTOS EN LA MEMBRANA DEL HEMATIE
A. ADQUIRIDOS

1. ANEMIA ACANTOCITICA
Acantocitos: hematies con espiculas irregulares
& contenido de colesterol y Fosfolpidos normales.
Se ven en: Hepatopatias crnicas. Cirrosis
Hepatitis neonatal
Sd. de Zieve " hemlisis en hepatopata alcohlica.

Tb. en: A-)-Lipoproteinemia " Retinitis pigmentaria
Malabsorcion Tetrada
Ataxia tpica
Acantocitosis

Anorexia Nerviosa
* Los hematies normales adquieren la anomalia acantoctica cuando se incuban en suero de pacientes afectados.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
# Equinocitos Hematies en rueda dentada.
Espculas regulares
Tpicos de la Insuficiencia Renal Crnica
Tb. frecuentes como artefacto de laboratorio.

# Dianocitos
Colesterol y Fosfolpidos &
Hemoglobinopatas, Cirrosis y Hepatopatias crnicas

TRATAMIENTO
Esplenectomia


2. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (H.P.N.)

PATOGENIA
Es una enfermedad clonal: Puede haber grupos celulares afectados y otros totalmente normales.
Afecta a la Clula Madre Pluripotencial: afecta por tanto las tres series
* Anemia
* Leucopenia
* Trombopenia

Causa Inicial: Dficit del DAF (factor acelerador de la descomposicion) - CD55
y del inhibidor de membrana de la lisis reactiva - CD59
(En general, faltan las proteinas unidas a GPI -Glucosil fosfatidil inositol-; una de ellas es el DAF)

Conlleva una especial sensibilidad al Complemento por la via alternativa:
- Lisis celular
- Activacion de la coagulacion

CLINICA
Hay hipocelularidad en M.O. y hemlisis.
Hemoglobinuria de predominio nocturno. " coluria por la maana.
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Tpica, pero no muy frecuente.
Por la noche hay mayor acidosis, y la acidosis provoca hemlisis.
Hemosiderinuria: Ms frecuente. Puede provocar ferropenia.
Clnica derivada de la Pancitopenia.

OJ O! * Trombopenia: NO lleva hemorragias de repeticion
Trombosis venosa en: *Extremidades inferiores.
*V. Suprahepticas "Sd. de Budd-Chiari
Anemia Aplsica en 25% casos
Puede evolucionar a leucemia aguda

DIAGNSTICO
Anemia Normoctica Normocrmica
1 Test de HAM o Test de Hemlisis Acida " Prueba ms importante.
Aumenta su sensibilidad con Magnesio

Diagnstico Diferencial con HEMPAS (An. Diseritropoytica) rara
* HAM +
* NO lleva Leucopenia ni Trombopenia
* Activa complemento por la Via Clsica

2 Test Sucrosa + y Test Sacarosa +
3 Poblacion Bi- o Trimodal de hematies: Hematies con Vm normal y otros con Vm acortada.

La prueba mas sensible y especfica es la Determinacion de Ausencia de Proteinas unidas a GPI (CD55 y CD59) sobre
granulocitos y plaquetas mediante citometria de flujo. Es una prueba no disponible generalmente. (Harrison)

Tb: * Dficit de la FAL (fosfatasa alcalina leucocitaria)
"Tambin lleva % FAL la Leucemia Mieloide Crnica
* Dficit de Acetilcolinesterasa de los hematies

TRATAMIENTO
Corticoides: Lo ms usado
50% de resultados positivos

Concentrado de Hematies. (Los hematies lavados ya no se usan)

En caso de Trombosis aguda debe usarse la heparina con precaucion, pues aumenta el
riesgo de hemlisis.

En J venes con donante compatible est indicado el TMO



B. CONGENITOS

1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA. Enf. de Mi nkowsky
A.H. crnica ms frecuente en nuestro medio
Frecuencia: 1/4500 recin nacidos.
Herencia " AD: Asintomtico. Dficit de Palidina y otras
AR: Clnica Dficit de Espectrina y otras

PATOGENIA
% Espectrina. Tb. % Ankirina y Proteina 4.1
Produce esferocitos que se rompen en el Bazo.
" Hemlisis Extravascular
Se corrige parcialmente con glucosa (hay menos hemlisis)
"Dx Diferencial con Hemlisis por AutoAc Calientes

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CLINICA
Triada: # Anemia
# Esplenomegalia
# Ictericia

*Colelitiasis
*Ulceras en piernas
*Retraso del Crecimiento
*Alt. Oseas por Hematopoyesis Extramedular, sobre todo vertebral
*Crisis de Aplasia Pura de Celulas Rojas: Estn provocadas por:
-Parvovirus B
19

-Dficit de Ac. flico. (En cualquier A.Hemolitica hay % Ac. Flico)

DIAGNOSTICO
Esferocitos: # VCM % normal
# Aumento de concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
# Resistencia osmtica (ROE) % (Prueba de Autohemlisis +en medio hipotnico)
" Se corrige con Glucosa
# Test del Glicerol Acidificado +: Test de & especificidad.
# Ektacitometra: reduccin de la deformabilidad del hemate.


TRATAMIENTO
1 Esplenectomia " lo ms eficaz.
No cura el defecto de membrana, slo corrige la hemlisis.
Tener en cuenta la edad: No quitar el Bazo antes de los 4 - 5 aos de edad.
Mientras tanto, Transfusiones

Dar Ac. Flico: evita las crisis aplsicas.

2. ELIPTOCITOSIS
Herencia AD. 1/4500 RN
Alteracion en: Espectrina
Ankirina
Proteina 4.1
Hematies con forma de elipse que se rompen en Bazo.
" Hemlisis Extravascular
TRATAMIENTO: Esplenectomia. Resultados variables.

PIROPOIQUILOCITOSIS: los hematies se rompen a 44C en lugar de hacerlo a 49C
(que es lo normal).



2. TRASTORNOS INTRAERITROCITARIOS
A. ENZIMOPATIAS

1. ALTERACION DE LA GLUCOLISIS ANAEROBIA o Vi a de Embden-Meyerhof
Principal dficit enzimatico: % PIRUVATO KINASA (PK)
Herencia AR.
Anemia macroctica (reticulocitos)
CLINICA
Gravedad muy variable
Crisis aplsicas frecuentes

DIAGNOSTICO
% Piruvato Kinasa
Autohemlisis " Se corrige con ATP
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TRATAMIENTO
Esplenectonia
Ac. flico

2. ALTERACION DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS
Dficit de 5-Pirimidin-Nucleotidasa
Punteado Basfilo
Especial sensibilidad al Plomo

3. VIA DE LAS PENTOSAS
Dficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6P DH)
Dficit enzimtico ms frecuente del organismo.
Herencia Ligada al Sexo
No se reduce el Glutation (no se forma NADPH)
La Hb precipita formando CUERPOS DE HEINZ

GENOTIPOS
1. Genotipo B: Enzima completamente Normal
2. Genotipo A
+
: Enzima con actividad Normal, pero electroforesis anormal.
20% de los negros tienen este genotipo (muy frecuente)
No tienen clnica
3. Genotipo A
-
: Enzima poco activa.
Si hay clnica
Protege del Paludismo
4. Genotipo Mediterraneo: Enzima inactiva
La alteracion ms frecuente en nuestro medio
Favismo

CLINICA
1. Sd. Anmico Agudo " lo ms frecuente
Por Hemlisis a las 24 - 48 h. del desencadenante*.
*Cefalea
*Ictericia
*Hemoglobinuria
*Fiebre

* Factores Desencadenantes:
1 Infecciones " Causa ms frecuente de hemlisis en % G6P DH
2 Acidosis Diabtica
3 Frmacos:
A dosis terapeutica (N): Sulfamidas
Antipaldicos
Ac. Nalidixico, Nitrofurantoina

A dosis muy &&: AAS
Paracetamol
Vitamina K
Vitamina C
Aminoglucsidos

2. Hemlisis Crnica
3. Ictericia Neonatal
4. Alteracion de la funcion fagocitaria


DIAGNOSTICO
Sospechar en todo varon, s.t. de raza negra, que sufra un episodio hemoltico agudo.

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El diagnostico se har fuera de las crisis hemolticas, pues son los hematies viejos los mas sensibles a los
oxidantes. Durante las crisis, los hematies jvenes pueden dar falsos negativos

Ver en frotis sanguineo Excentrocitos.
Determinacion de la actividad G6P DH
TRATAMIENTO
Prevencion
Transfusion en hemolisis intensas.


B. HEMOGLOBINOPATIAS
Los genes que codifican las cadenas de Hemoglobina estan situados en:
Cromosoma 11: ), ', -, *
Cromosoma 16: !

1. ANEMIA DREPANOCITICA o DE CELULAS FALCIFORMES
Producida por alteracion de la cadena ) )) ): Se sustituye el Glutmico en la posicion 6 por Valina.
(Original: Glutamico / Sustituto: Valina)
Adems de Valina, puede ser otros aminoacido. Esto da otras variantes de drepanocitosis.

La Hb formada con esta alteracion es la Hemoglobina S.
Ante ciertas condiciones, los hematies toman forma de hoz y sufren hemlisis:
* Hipoxia
* Deshidratacion celular
Los hematies falciformes son mas rigidos y pueden producir obstrucciones microvasculares.
Estas obstrucciones aumentan la hipoxia y por tanto & transformacion falciforme y & hemlisis.

CLINICA
1. Rasgo Falciforme
Heterocigotos para esta alteracion de la cadena )
No suelen tener clnica
Slo presentan crisis hemoltica si hay una gran hipoxia

A pesar de ello pueden sufrir dos complicaciones:
# Infartos Esplnicos
# Alteracin de la Mdula Renal con Nefropatia intersticial.
En la mdula renal, el intersticio es hipertnico. Cuando los hematies pasan por la mdula renal
pierden agua y la deshidratacion celular es una de las condiciones que provocan las
alteraciones falciformes del hematie " hemlisis e infartos papilares.


2. Drepanocitosis
Homocigotos
Varios aspectos clnicos:
a: Manifestaciones por la Anemia Sd. Drepanoctico
# Anemia Hemoltica Crnica Extravascular: suele manifestarse a partir del 6 mes de
vida, porque antes hay gran cantidad de Hb F que frena la polimerizacion de
la Hb S.
# Crisis Aplsicas Eritroblastopnicas: por Parvovirus. Sobre esta puede
superponerse una An .Megaloblstica por %Ac.Folico (como en cualquier
hemlisis).
# Retraso del Crecimiento en Nios.

b: Esplenectomia
Es practicamente constante en estos pacientes por los infartos esplnicos repetidos.

c: Crisis Dolorosas " Manifestacion ms llamativa
Episodios Agudos por Oclusion Vascular, desencadenados por frio, deshidratacion,
infecciones
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Se presentan como: Dolor toracico agudo
Dolor abdominal agudo
TEP
Accidente cerebro vascular (ACV)
Isquemia coronaria

d: Lesiones Orgnicas Crnicas
1. Alt. Cardio-Pulmonares
*Insuficiencia Cardiaca
*Insuficiencia Respiratoria por efecto Shunt

2. Alt. Renales y Urinarias
Nefropatia Intersticial
Necrosis papilar
GN Mesangio-Capilar con Complemento Normal
Priapismo, que puede dar impotencia
La reduccin de la capacidad de concentracin urinaria es el signo
ms frecuente de lesin orgnica !

3. Alt. Hepato-Biliares
Litiasis Biliar " como en cualquier hemolisis
Infartos Hepticos

4. Alt. Oseas
*Osteomielitis por Salmonella. (s.t. vertebral)
*Vertebras biconcavas (en boca de pez)
*Necrosis asptica de la Cabeza femoral (Enf. de PERTHES)

5. Alt. de la Piel
Ulceras crnicas en tobillos

6. Alt. Oculares
Infartos retinianos
Posible desprendimiento de retina

7. Alt S.N.C.
ACV
Hemorragia Sub-Aracnoidea (HSA)


DIAGNOSTICO
Sospecha: Raza Negra con Hemlisis

Anemia Normoctica - Normocrmica
Cuerpos de Howell-J olly: restos de cromatina nuclear, que traducen un dficit de funcion
esplnica.

CONFIRMACION: Electroforesis de Hemoglobina: HbS "60-80 %
HbF " <20 %

Es posible el Diagnostico Prenatal por Analisis de Vellosidad Corionica en 1
er
Trimestre de Embarazo.

PRONOSTICO
Mejor cuanta ms HbF haya y cuanta menos hipoxia tenga.

TRATAMIENTO
Hidroxiurea o azacitidina: para & la HbF
Ac. flico

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Son pacientes muy sensibles a la infeccion " profilaxis y control




VARIANTES DE DREPANOCITOSIS

1. DREPANOTALASEMIA
Es un trastorno mixto
Clinica: A.H. congnita de intensidad variable
*Esplenomegalia

2. DREPANOCITOSIS C
Lleva HbC: el glutmico se sustituye por otro aminoacido.
Es casi tan frecuente como la Drepanocitosis S en adultos.
Clinica: Esplenomegalia
Mucha tendencia a Alteraciones Oculares


2. HEMOGLOBINAS INESTABLES
Ms de 100 variantes
Alteracion de la Cadena ).
Cuerpos de HEINZ " Hb precipitada
Test de DACIE: Diagnostico de estas Hb inestables


3. Hb. CON AFINIDAD ALTERADA PARA EL OXIGENO
a: Mayor afinidad para O
2

Desplazan la curva de saturacion de Hb a la Izquierda.
Escasa cesion a los tejidos
# Hipoxia
# & produccion de Eritropoyetina
# Poliglobulia (OJ O! es una anemia con poliglobulia)
# Aspecto rubicundo
Es totalmente benigna
b: Menor afinidad para O
2

Desplazan la curva de saturacion de Hb a la Derecha
Cianosis " & hemoglobina sin oxgeno

4. METAHEMOGLOBINEMIA
Hb oxidada con hierro frrico (Fe
+++
).
No puede captar oxigeno " CIANOSIS si es >10%
Si fuera >80% " Incompatible con la vida

EITOLOGIA
Congnita: Enfermedad de la Hb M
Dficit del Citocromo B
5
- reductasa. Herencia AR
Adquirida: Nitritos, Sulfamidas
*En gral. las congnitas son mas leves y las adquiridas mas graves.

TRATAMIENTO
Azul de Metileno. En casos graves, intravenoso
Vitamina C





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5. TALASEMIAS
Defecto en la produccion de alguna cadena de la Hb.
Los anteriores defectos eran cualitativos. En las Talasemias son defectos Cuantitativos.

a: TALASEMIA ALFA
Dficit de cadenas !
La codificacion de las cadenas alfa es por 4 genes: !!/!!, dos paternos y dos maternos.

Periodo FETAL
No hay ningun gen codificador !
La nica Hb que hay es la Hb BARTS " '
4

Tiene gran afinidad por el oxgeno " Hipoxia
Es incompatible con la vida " HIDROPS FETAL

Periodo POSTNATAL
Enfermedad de la Hb H " )
4

Hemlisis bien tolerada
Anemia microctica e hipocrmica
Esplenomegalia
Cuerpos de Heinz
Se agrava por Frmacos oxidantes

b: TALASEMIA BETA
La cadena beta se codifica slo por 2 genes.
Por tanto, se puede ser Hetero- u Homocigoto
A diferencia de otros trastornos hemolticos, presenta:
Hemlisis +Eritropoyesis Ineficaz
Hay un gran estmulo para la eritropoyetina y para la M.O.. Por eso en las ) talasemias hay ms sintomas
relacionados con la proliferacion medular: dolores oseos, deformaciones,...

) TALASEMIA MENOR ( Rasgo talasmico ))
Heterocigotos
Principal dato Diagnostico " SEUDOPOLIGLOBULIA MICROCTICA
* Hb %
* & n de hemates
* %%% VCM
Completan el Diagnostico:
# & Hb fetal y A
2

# Fe srico Normal (al menos al principio)
# CHCM normal
Indice de distribucin eritrocitaria normal o bajo.

Son Asintomticos. No requieren Tratamiento

) TALASEMIA MAYOR Anemia de COOLEY
Homocigotos
Anemia hemolitica congenita ms grave
Hemlisis a partir del 4 - 6 mes de vida
Anemia microctica hipocromica. % VCM y % HCM

Clinica: *Ictericia
*Colelitiasis
*Ulceras en piernas.
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*Retraso del crecimiento. Si no se trata " Alt. oseas

Morbimortalidad por Infecciones y Hemosiderosis (con miocardiopata) ya que
requieren transfusiones desde fases precoces.

Diagnostico: DIANOCITOS " dato mas importante
Siempre que se evidencien, sospechar beta Talasemia
& Hb A
2
. & Hb F
& Ferritina
Punteado Basfilo

Tratamiento: Transfusion de Hematies
Desferroxamina +Vitamina C
Ac. flico
T.M.O. " unica medida potencialmente curativa
Esplenectomia, en casos aislados


*-) TALASEMIA
A diferencia de la anterior, lleva: Hb A
2
%
Hb F &&





Las preguntas MIR correspondientes a este captulo 7
(el ms preguntado, con 29 preguntas en las ltimas 6 convocatorias)
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion son:
2, 3, 4, 5, 9, 10, 13, 14, 19, 20, 22, 23, 28, 30, 31, 32,
37, 38, 40, 41, 45, 46, 47, 48, 49, 51, 52, 54 y 56


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INSUFICIENCIA MEDULAR

1. CUANTITATIVA
1. GLOBAL: APLASIA MEDULAR
ETIOLOGIA
-Idiopatica " lo ms frecuente
-Congnita: Anemia de Fanconi
Herencia AR. Alteracion en la reparacion del DNA
Clnica. Asocia frecuentemente:
# Melanodermia
# Hipoplasia Renal
# Agenesia de pulgares y radio
# Atetosis
# Riesgo de Leucemizacion
Aplasia asociada al Sindrome de Zinsser-Engman-Cole " disqueratosis congnita

-Txicos.
*Por mecanismo Dosis - Dependiente:
-AINEs
-Benzeno
-Radiaciones
-Cloranfenicol: produce vacuolizacion de precursores o cels. jovenes
Reversibles

*Por Idiosincrasia:
Cloranfenicol
Sulfamidas
DPH
Fenilbutazona
Son cuadros ms graves y NO reversibles
-Infecciones.
# Brucella, TBC, Fiebre tifoidea
# Parvovirus, Hepatitis, VEB

CAUSAS DE APLASIA MEDULAR EN S.I.D.A.
* VIH p.d.
* CMV
* MAI
* AZT (Zidovudina)
* Cotrimoxazol
* Metstasis de linfomas

-Otras: Timoma, Embarazo, LES, HPN, Inmunitaria,

CLINICA
Pancitopenia
* Palidez, Cefalea, Astenia, Palpitaciones
* Ditesis hemorrgica
* Angina necrtica, celulitis febril
Aunque la forma de presentacion menos frecuente sean las infecciones

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OJ O!!!.La forma Idioptica NO lleva Adenopatias ni Esplenomegalia
"Dato ms importante (SOLO en las Idiopaticas)
OJ O!!! tb, porque los Linfomas si llevan. p. ej.


DIAGNOSTICO
-Anemia Normocitica Normocrmica (6-8 g/dL de Hb.)
"Puede ser Macroctica

-Gran descenso de Reticulocitos
-TIBC (=Tf): Normal
-IST &
-Sideremia &, con retraso en la depuracion plasmatica de Fe
-Leucopenia con Linfocitosis relativa (70-80%)
-Trombopenia (<50.000 plaquetas)
-& Fosfatasa alcalina granulocitaria

Mejor metodo Diagnostico: BIOPSIA DE M.O.
"M.O. hipocelular en damero, con clulas Grasas.

Se considera Aplasia Medular GRAVE:
- Leucocitos <500
- Plaquetas <20.000
- Reticulocitos <1%

Tambin puede hacerse RMN vertebral

TRATAMIENTO
Suprimir la causa

Casos Leves: -Danazol
-Carbonato de Litio: estimula selectivamente la serie blanca

Casos Graves: *Transfusiones de Hematies (si Hb <7)
y Plaquetas (si Plaq. <15.000 y hay sangrado)

No abusar de las Transfusiones, porque con ellas aumentan las posibilidades
del rechazo en un TMO, que es el mejor tratamiento.

*Trasplante de Medula Osea (TMO)
La alternativa al TMO en sujetos de cierta edad es la Inmunoterapia con Globulina
Antitimocitica (ATG) y Antilinfocitaria (ALG) o la Ciclosporina A


2. PARCIAL: ERITROBLASTOPENIAS
a. Congni t a: ENF. de BLACKFAND - DIAMOND
En nios <18 meses
NO Malformaciones Congnitas " Dx. Dif con Fanconi
Tratamiento: -Glucocorticoides
-T.M.O.

b. Adqui ri da
# Timoma: -Causa ms frecuente (33 %)
-Adultos; IgG antieritroblastos
-Asociado a Miastenia Gravis
-Tratamiento: Timectomia y Corticoides
* Parvovirus: Tratamiento con Ig intravenosas
* Linfoma linfoctico
* Hipogammaglobulinemia, LLC-T y LES
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2. CUALITATIVOS
1. SINDROMES MIELODISPLASICOS (Anemias Refractarias)
Se afectan las tres series

CARACTERISTICAS COMUNES
-Hematopoyesis ineficaz
-Citopenia progresiva
-Riesgo de leucemizacin
-Se da en sujetos ( 70 aos
-Resistencia al tratamiento

DIAGNSTICO DIFERENCIAL con LEUCEMIAS
En las refractarias hay menos del 30% de blastos en Mdula Osea.

ETIOLOGIA
*Idiopticas
*Cromosomopatias: -Trisomia 8 (mal pronostico)
-5q- : Deleccion del brazo largo del Crom. 5 (Buen pornostico)
*Inmunosupresores alquilantes: Ciclofosfamida, Busulfan, Hidroxiurea, Clorambucil
*Radiaciones

CLASIFICACION
#A.R. simple: Diagnostico de exclusion
Buen pronostico

#A.R. con Sideroblastos en Anillo (ARSA): " La de mejor pronostico
Algunas responden a Vitamina B
6


#A.R. con exceso de Blastos (AREB): Frecuente leucemizacion
#A.R. con exceso de Blastos en Transformacion (AREB-T)
-La de peor pronostico
-50% evoluciona a leucemia aguda mieloide
-Bastones de Auer

#Leucemia Mielomonoctica Crnica (LMMC): -Monocitosis
-Esplenomegalia
-& Lisozima

#Sindrome de Van den Berghe: 5q-; Buen pronostico

TRATAMIENTO
Segun Edad, tratamiento sintomatico: -Transfusiones
-Antibioticos
NO dar Hierro

2. ANEMIAS DISERITROPOYETICAS CONGENITAS
Tipo I: Puentes Internucleares
Tipo II: Multinuclearidad
Test de Ham + (HEMPAS) " Dx. Dif. con HPN !!!
Tipo III: Gigantoblastos

Las preguntas MIR correspondientes a este captulo 8
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion son:
25 y 44


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LEUCEMIAS AGUDAS

1. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LLA)
Es la enfermedad maligna mas frecuente de la infancia
Incidencia mxima entre 2 y 5 aos

ETIOLOGIA
GENETICAS
-Bloom
-Wiskott-Aldrich
-Down
-Louis-Barr
-Fanconi
-Klinefelter

FISICAS
*Hiroshima, Centrales Nucleares, Radiaciones in utero
Las radiaciones producen s.t.: LMC, LMA y LLA
pero NO producen: LLC ni Tricoleucemia

OTRAS
Cloranfenicol
Benceno sobre todo LMA
Quimioterapia
RNA de virus oncogenicos


CLINICA
Sintomas Constitucionales: % peso, sudoracion,
Pancitopenia por invasion de la Mdula Osea
Infeccion: muy frecuente
Infiltracion meningea " Importante !!!
Dolor Oseo
*Linfadenopatias +Esplenomegalia " Dx. Dif. con otras leucemias

En cualquier proceso linfoblastico T pueden producirse Masa Mediastinica o Sarcoma de
Sternberg, que clinicamente puede dar un Sndrome de Vena Cava Superior.

Recidivas: * S.N.C. "lugar mas frecuente
- Testicular
- Ocular
- Pulmonar

DIAGNOSTICO
-Leucocitosis (hasta 200.000)
+Demostracion de clulas malignas (blastos anmalos) en:
Aspirado de M.O. : (Blastos Tdt +)
Sangre perifrica
-Anemia y Trombopenia
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CLASIFICACION
Los marcadores PAS + y CD
19
+pueden estar presentes en todos los tipos
El enzima Transferasa Terminal (Tdt) es el ms especfico y muy frecuente, pero NO siempre
est presente.

CLasificacion FAB
L
1
: Clulas pequeas. Tdt +

L
2
: Heterogeneidad
Ms nucleolos. Tdt +

L
3
: Cels. grandes, basfilas y vacuoladas; Tdt -
Es la expresion leucemica del Linfoma de Burkitt

Clasificacion FENOTIPICA
# Comun: La ms frecuente (70-80%)
La de mejor pronostico
Ag CALLA (CD
10
+)
Tdt +

# Forma T: Tdt + y Fosfatasa cida +
Rosetas con hematies de carnero
CD
5
+
CALLA - (Hay formas CALLA +, con mejor pronostico)
Afectacion del SNC
Masa Mediastinica
Mal pronostico, salvo en Adultos

# Nulas: Tdt +
No T; No B

# Forma B: =L
3

Es la mas rara (5% de los casos)
La de Peor pronostico
Tipo Burkitt " t (8,14), Oncogn c-myc, Tdt -
SNC. Ig de superficie

PRONOSTICO
Factores de mal pronostico: -Tamao de los Blastos
-Tamao de higado y bazo
-Cromosoma Philadelphia
-Edad <3 aos >9 aos
-CALLA -
-Leucocitos >10.000 /mm
3

-Sexo Masculino


TRATAMIENTO
1 Induccion a la Remision
Pauta: Prednisona + Vincristina +Asparaginasa Daunoblastina
A las 4 semanas, en el 80 % de los casos de nios y algo menos en adultos se produce la
Remision Completa. OJ O!!! " no equivale a curacin.
REMISION COMPLETA: * <5% blastos en M.O.
* No blastos en sangre perifrica
* Recuento celular sanguineo normal
* No sintomas sistemicos
Aunque hay remision completa, siguen quedando celulas malignas (aprox. 10
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) por lo que hay
que continuar el tratamiento.
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2 Tratamiento de consolidacin
2 formas:

a.: Tratamiento para clulas en el SNC
" Metotrexate +radioterapia (RT)
Cuando no puede darse RT, se da slo MTX i.v. e Intratecal

b.: Tratamiento de Mantenimiento:
Tambien puede hacerse de 2 formas:
*Para pacientes de Buen Pronostico: MTX +6-Mercaptopurina
*Para pacientes con Mal Pronostico: Poliquimioterapia intensiva TMO

Se hace tratamiento de mantenimiento durante 2 - 3 aos.


Mientras damos el tratamiento al suspenderlo, puede darse una recidiva.
Ante las RECIDIVAS hacer:
- Reinduccion: con los mismos frmacos usados para la induccion:
Prednisona
Vincristina
Asparaginasa Daunoblastina

- Si se consigue Remision Completa:
*TMO " lo mejor, si se puede
*Poliquimioterapia

Complicaciones del Tratamiento
Neumonia por Pneumocystis carinii ( se justifica por tanto la profilaxis con Cotrimoxazol )




2. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA (LANL)
ETIOLOGIA
Casi la misma que la LAL

CLINICA
-Pancitopenia
-Leucostasis (Hiperviscosidad). Porque hay ms clulas (>150.000) y adems las clulas
son mas grandes.
Puede producir Manifestaciones Isqumicas
Los 2 Organos Diana son: *SNC (coma, papiledema)
*Aparato Respiratorio
Tambien: Priapismo, cardiopata,...

-Acumulacion de tejido leucmico en partes blandas: Cloromas (Tumores constituidos por Blastos)
-La esplenomegalia y las linfadenopatas se observan en menos de un tercio de los pacientes.
Dx. Dif con LAL

Tras el tratamiento de LANL puede aparecer:
*Nefropatia por Ac. Urico
*Ulcera y Prurito (por & Histamina)
*Hiperpotasemia
*Hipopotasemia en M
5
(por Muraminidasa que produce dao tubular)



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DIAGNOSTICO
Bastones de Auer: marcadores de celulas mieloides inmaduras
Tinciones, para las distintas lineas celulares:
-Mieloperoxidasa
-Esterasa especfica " Granuloctica
-Sudn negro
-Esterasa Inespecifica " Monoctica
-Peroxidasa Plaquetaria: M
7

-PAS +" M
6
y M
7



PRONOSTICO
Mal pronostico: -Cromosoma Philadelphia; t(9,11) de M
5

-Pre-leucemia (enfermedad predisponente a leucemia)
->60 aos
-Formas secundarias a QT


CLASIFICACION
Hay un marcador constante para las 8 formas de LANL " CD
33
+

M
0
: Forma indiferenciada. No toma tincion alguna

M
1
: Mieloblstica SIN maduracion; escaso % de grnulos y Bastones de Auer
CD13
CD33
CD34

M
2
: Mieloblstica CON maduracion; CON grnulos. Frecuente.
t(8,21)
CD 13, 15, 33, 34

M
3
: Promieloctica. La que mas frecuentemente produce CID
La que mas Bastones de Auer tiene
t (15-17)
CD 13, 15, 33

M
4
: Mielomonoctica. Mieloperoxidasa +
Esterasa +
Encias, piel, SNC, adenopatas
CD 13, 14, 15, 33

Variante M
4
EO: Eosinfilos &
SNC

M
5
: Monoctica. Afecta piel, encias, ganglios y SNC. (Se afectan en todas las monocticas)
CD 13, 14, 15, 33

M
6
: Eritroleucemia ( Di Guglielmo )
CD 33

M
7
: Megacarioctica. Mielofibrosis aguda
CD 33, 41





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TRATAMIENTO
1 INDUCCION: Daunorrubicina
+Arabinosido de Citosina 60- 80% de remisiones
+6-Tioguanina

NUEVO ! " IDARRUBICINA +ARA-C

Si hay remision completa " TMO (tras la 1 remision completa)
El Tratamiento de Mantenimiento NO es til !

En M
3
las clulas maduran en presencia de Acido Holotransretinoico que, continuado con QT
intensiva, induce remisiones completas y es el tratamiento de eleccin.







La pregunta MIR correspondiente a este captulo 9
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion es la nmero:
11




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SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA


1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA B (LLC-B)
Es la leucemia con mas tendencia a la agregacion familiar
Incidencia mayor en Hombres >60 aos, occidentales
Proliferacion clonal con linfocitos maduros en Sangre y Medula Osea

CLINICA
Puede ser un descubrimiento casual (25% de los casos). El sndrome constitucional es raro.
Anemia y Trombocitopenia: principal dato pronostico, siempre que sean por invasion medular.
OJ O! si fuera de causa inmune NO es factor pronostico

Adenopatias perifricas (las abdominales son ms precoces y las mediastnicas, raras).
Esplenomegalia no muy grande
Hepatomegalia discreta
Afeccion digestiva: Diarreas, malabsorcion,
Infiltracion de glndulas Salivales y Lacrimales " Sindrome MIKULICZ
Infecciones " 1 causa de muerte: Inmunodepresion Humoral
Respiratorias
Urinarias
Zoster
Anemia y Trombopenia autoinmunes: Sd. de Fisher-Evans
Mayor incidencia de neoplasias que la poblacin general.

DIAGNOSTICO
-Linfocitosis mantenida: demostrar Cels. neoplasicas " Cels. B con marcadores de clulas
maduras (CD
19 y 20
) junto con marcador de Linfocitos T (CD
5
).
Esto es casi diagnostico de LLC-B

-Sombras de Gumprecht (fragilidad mecnica)
-Trisomia 12 en formas precoces. 14q+en las prolongadas
-Ig monoclonal de superficie
-Infiltracion linfoctica de M.O. y Ganglios Linfticos
-Hipogammaglobulinemia. Tambin, Gammapata monoclonal
-Expresion de cadenas ligeras Kappa o Lambda (NO ambas a la vez)


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LLC
a.:Linfocitosis Reactiva " proliferacion POLIclonal y predominio Linf.T
LLC es Monoclonal y predominan Linf. B

b.:Linfomas Leucemizados: -Biopsia ganglionar
-CD
5
- :No es linfoma
"Si es CD
5
+, puede ser cualquiera de las dos

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CLASIFICACION
A: Linfocitosis con <3 grupos ganglionares. 8-10 aos de SuperV.
B: con 3 >3 5-6 aos de SuperV.
C: Anemia o Trombopenia

PRONOSTICO
Evolucin ms frecuente " hacia Leucemia Prolinfoctica.
No fase blstica. Posible transformacion en Linfoma Inmunoblstico " Sindrome de Richter
Sospecha: & tamao de ganglios y bazo
& LDH

TRATAMIENTO
Slo si hay: -Sntomas
-Linfadenopatias deformantes
-Leucocitosis >150.000

Si no " Observacion

Pauta: #Clorambucil en pulsos: (4 dias al mes)
Puede asociarse Prednisona (SI para Farreras; NO para Harrison)

Se dar hasta obtener remision completa.
NO necesita pauta de Mantenimiento
No se suele indicar esplenectoma
Alternativa al Clorambucil " FLUDARABINA. Muy buenos resultados.

Frente a Sd. de Fisher-Evans: 1 Corticoides
2 Esplenectomia (si no responde)


2. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA T (LLC-T)
Incluye -Leucemia de linfocitos granulares grandes
-Leucemia de linfocitos T8 Supresores
-LLC-T propiamente dicha (tal vez la menos frecuente de todas)

CLINICA
Asocia #Ataxia-Telangiectasia
#Neutropenia
#Artritis Reumatoide (muy frecuente) con Factor Reumatoide +y ANA +

Infiltracion cutanea
Dolores oseos
Afectacion SNC
Adenopatas

DIAGNOSTICO
Cels. proliferantes: -LLGG " linfocitos K o NK
-LT
8
" CD
8

-LLC-T " CD
4

Importante: t(14-14)
Fosfatasa cida +
Rosetas con Hematies de Carnero

TRATAMIENTO
Desoxicoformicina
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3. LEUCEMIA LINFOMA T DEL ADULTO
ETIOLOGIA
HTLV-I
Actua sobre los CD
4
induciendo en ellos la aparicion de CD
25
que es el Receptor para
la Interleukina-2 y produce proliferacion de Linfocitos T.
Adems estas clulas proliferantes presentan alteraciones cromosmicas en
Cromosoma 7.

CLINICA
-Infiltracion cutanea con eritrodermia
-Hipercalcemia: letargia, poliuria-polidipsia
-Adenopatias perifricas y Abdominales
-Esplenomegalia
-Lesiones osteoliticas
-Infiltracion de Mdula Osea

TRATAMIENTO
Desoxicoformicina. Escaso porcentaje de respuestas


4. LEUCEMIA PROLINFOCITICA
DIAGNOSTICO
*Individuos mayores de 60 aos
*Variante de LLC en la que hay celulas mucho mas grandes: PROLINFOCITOS
" 75% celulas B
25% celulas T
*CD5 -
*Invasion precoz de M.O.

*3 diferencias con LLC: -Mucha mas leucocitosis
-Esplenomegalia mucho mas grande
-No Adenopatias (salvo en formas T)

TRATAMIENTO
Esplenectomia y Poliquimioterapia (escasos resultados)

5. SINDROME DE SEZARY
Variantes de Linfoma T cutaneo con el mismo origen celular:
Micosis Fungoide: slo afecta piel
Sd. Sezary: -Alteracion cutanea
-Leucemia
-Eritrodermia: dermatitis exfoliativa generalizada
-Prurito

DIAGNOSTICO
*Biopsia de Piel
*Cels. CD
4
con Nucleo Cerebriforme
*Microabscesos de Pautrier: agregados intraepidrmicos de clulas de Szary
*Adenomegalias. Rara hepato-esplenomegalia
*Invasion medular practicamente constante.

TRATAMIENTO
Similar a Linfomas
La respuesta no es buena
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6. TRICOLEUCEMIA
Neoplasia linfoide con clulas malignas en sangre y mdula osea

ETIOLOGIA
Desconocida
Pero se ha descrito una tricoleucemia T asociada a HTLV-II

CLINICA
Hombres >40 aos
#Pancitopenia: Lo mas frecuente " Anemia
Recuento leucocitario Normal % OJ O!!!

Infecciones: 1 causa de muerte
-Legionella -TBC -Pn carinii
-Toxoplasma -Micobacterias atpicas

#Vascultis: Poliarteritis nodosa (PAN), Eritema Nodoso,...
#Esplenomegalia dolorosa.

Tambien: -Hepatomegalia
-Adenopatias retroperitoneales (NO perifricas)

DIAGNOSTICO
CELULAS PELUDAS: -Prolongaciones citoplasmaticas
-Cels. B con Ig de Superficie
-Fosfatasa Acida Tartrato resistente +
-Clulas espumosas. porque poseen complejo ribosomico lamelar
-Marcador CD
25
+ (Receptor para IL-2)
Buscarlas en:
-Sangre perifrica
-Bazo: Adems hay seudosenos " infiltracion de los sinusoides.

-Medula Osea: NO por puncion lumbar; Slo por biopsia. Necesaria para el Diagnstico

TRATAMIENTO
Si es descubrimiento casual: No necesita tratamiento; slo revisiones
Hoy no se practica casi nunca Esplenectomia. Se usa:
-Desoxicoformicina (Pentostatin

) : inhibe al ADA (Adenosin Desaminasa).


Hepato- y Mielotxica
-Interferon !: tratamiento sintomtico. No remisiones completas

De eleccion " 2-CDA (2-CloroDesoxi-Adenosina)
80 % de remisiones completas
Pocas recidivas. Poca toxicidad




Las preguntas MIR correspondientes a este captulo 10
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion son:
7, 15 y 58



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55
SD. MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS


Caracteristicas Comunes a todos los Sd. Mieloproliferativos Cronicos

*Proliferacion clonal de al menos una serie hematologica de M.O. sin trastornos en la
maduracion de ellas.

*Tendencia a Trombosis y Esplenomegalia

*Importante tendencia a leucemizarse: Leucemia Aguda

*Tendencia a pasar de unos sindromes a otros porque los lmites no estan perfectamente
definidos. Lo ms comn es la transicin hacia mielofibrosis.

*Hiperuricemia, & LDH, & Vit. B
12
(porque al proliferar granulocitos, estos son los que
producen transcobalamina " & Vit. B
12
)

*Alteracion de F.A. granulocitaria til para el diagnstico diferencial.
-LMC: % (salvo en fase blstica)
-Policitemia vera
-Mielofibrosis 1
aria
F.A. Normal &
-Trombocitemia esencial


1. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)
Sndrome Mieloproliferativo Crnico mas frecuente. 15 - 20 % de Leucemias

ETIOLOGIA
Hoy, fundamentalmente, Adquirido: Radiaciones ionizantes

Algo mas frecuente en Hombres
>95% casos: Cromosoma Philadelphia +. Translocacin c-abl " bcr (9"22)
Hay 1 tipo especial de LMC SIN cromosoma Ph.
Es una forma Infantil o J uvenil ( ( 4 aos)
Tiene peor pronostico (SuperV. 18 meses)
& Hb F y gran monocitosis
Son resistentes a los tratamientos habituales

Otras alteraciones cromosmicas: 8, 4, isocromosoma 17


CLINICA
30 - 40 aos
Sd. Constitucional: % peso, astenia,
Esplenomegalia: 90% de casos.
"se duda del diagnostico si sta no aparece

NO adenopatias. Su presencia sugiere leucemizacion
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Leucostasis
*Complicaciones trombticas: priapismo
dolor oseo
SNC
Hemorragias
*Escotomas visuales. Retinosis leucmica
*Acfenos

& Acido Urico
Ulcus Pptico por hiperhistaminemia
Signo de Wintrobe: Dolor a la Presion esternal


DIAGNOSTICO
Lo mas importante:
1.: Leucocitosis Madura (100.000 - 250.000); Basofilia
Este es el primer dato para sospechar
El & de leucocitos es en Sangre, M.O y Bazo.

2.:F. alcalina granulocitaria %.
" Si es & indica Fase Blastica

3.: & Vit. B
12
, & Histamina, & Ac. Urico, & K
+


Tambien:
Anemia y Trombocitosis moderadas

En estudio de M.O. " proliferacion clonal que afecta a granulocitos y hay <5% de blastos en M.O.
Cociente Mielo / Eritroide && (>10/1)

Actualmente, una prueba muy indicada para diagnostico es la deteccion del Cromosoma Phi.
mediante PCR (Reaccion en cadena de la polimerasa)


PRONOSTICO
A los 3-4 aos se entra en una Fase de Inestabilidad y el 25% de casos cada ao sufre una
Transformacion Blastica a Leucemia Aguda ( ms frecuente a LANL )
-Mortalidad de sta: 85%
-Indican este paso: 30 - 35% blastos en M.O. y 30% en sangre perifrica.

-& linfocitos -Anemia
-& blastos -Trombopenia
-& basfilos -& VSG
-& F.A. granulocit. -Lesiones Oseas
-& Hepatoesplenomegalia !!!

En un 30% de los casos, la transformacion es a L. Aguda Linfoblstica:
Tdt +" mejor respuesta a tratamiento
Ag CALLA +
Proteina P-119

Factores de MAL PRONOSTICO: -Edad Avanzada
(aparte fase blstica) -Gran tamao del Bazo
-Alto porcentaje de Blastos



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TRATAMIENTO
Unico curativo " T.M.O. ( Erradica el Cromosoma Phi. )

Previamente: RT y QT
La supervivencia del TMO es de: 50-70% en Fase Crnica
<10 % en Fase Blstica
*Alfa Interferon: % n de clulas con Crom. Ph. +. Se usa s.t. en recadas (fracaso del TMO)
*La Fase Blstica se trata como LLA LMA

Alternativa a TMO
Fase Crnica: Hidroxiurea. De eleccin. Efectos secundarios "Macrocitosis, Ulceras orales.
Busulfan. Muchos efectos 2
arios
:Inmunosupresion
Pigmentacion cutanea
Fibrosis pulmonar
Esterilidad
Amenorrea
Cataratas

2. POLICITEMIA VERA
PATOGENIA DE LA POLIGLOBULIA
1.:PRIMARIA
Policitemia Vera

2.:SECUNDARIA
Por & de Eritropoyetina; puede tener varios origenes:
# Tumores: renales, hepticos
# Hipoxemia: EPOC, Altitud, Fumadores,
En la poliglobulia del fumador, es tpico el & de Hb. unido a CO ( CarboxiHemoglobina )

3.:RELATIVA
La masa globular est normal, pero est % el Volumen Plasmatico.
Tpico de: -Sd. Gaisbock Policitemia Espurea de Stress
-Policitemia del Fumador (a veces)
-Deshidratacion

EPIDEMIOLOGIA
La policitemia vera es mas frecuente en Hombres, J udios Europeos
50 - 60 aos
NO hay relacin con factores exgenos

CLINICA
# SNC
Microaccidentes vasculares
& viscosidad sanguinea Cefaleas, insomnio, corea,

# Leucostasis
-Eritromelalgia: crisis dolorosas con enrojecimiento en miembros inferiores.
-Claudicacion intermitente, parestesias
-Cardiopatia isqumica
-Trombosis esplnica, supraheptica,
- Facies congestiva, inyeccion conjuntival, paciente pletrico.

# Esplenomegalia
# Sd. Constitucional
# Hemorragias, Ulcus, Gota,
# Prurito (tras el bao)
# Cianosis, que & con el frio
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DIAGNOSTICO
Eritropoyetina normal o baja " Dx. Dif con otras formas de poliglobulia 2
aria

La eritropoyetina es % en PV, pero no est ausente. Se sabe que los precursores eritroides en la PV
responden a eritropoyetina, y puede que sean hipersensibles a la accion de sta. Antes se creia que la
eritropoyesis en la PV era independiente de la Eritropoyetina y no es as. (Harrison 13 Ed.)

CRITERIOS de POLICITEMIA VERA
Mayores Menores
1 & Masa eritrocitaria -Leucocitosis >12.000
Hombre >36 ml/Kg -Trombocitosis >400.000
Mujer >32 ml/Kg -& F. alcalina granulocitaria
-& Vit. B
12
>9.000 pg/cc
2 Saturacion O
2
>92% (normal) -Basofilia
-Ferropenia
3 Esplenomegalia
(ausente en 30% casos)

Dx. de P.V.: Eritropoyetina no aumentada +3 criterios Mayores
los 2 primeros Mayores y 1 menor

Si la saturacion de O
2
es %, la policitemia es secundaria.
Otros criterios: % VSG; % Fe; & Histamina; & Ac. Urico; & bilirrubina

En la Puncion de M.O. se ve una mdula hipercelular SIN grasa.
En fases avanzadas: Mdula fibrtica " Mielofibrosis


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
# Poliglobulias secundarias (hipoxia neoplasias):
- & Eritropoyetina
- NO esplenomegalia

# Gaisbock: % Vol. plasmatico
Obesos, HTA, Fumadores
NO esplenomegalia

PRONOSTICO
Mortalidad por:
*Complicaciones Tromboticas
*Evolucion a LANL: hoy ha disminuido. (Slo 2% casos)
Antes era mayor, por el Tto. alquilante.

TRATAMIENTO
1.: Flebotomia Sangria, para normalizar el Hematocrito (<46%)
Mantenerlo entre 42% y 44%
Peligro! & complicaciones tromboticas, debido a la % del Fe a largo plazo que produce
microcitosis y sta da lugar a Hiperviscosidad sanguinea.

2.: Pacientes con gran actividad clnica o gran Trombocitosis:
Asociar: *J venes " Hidroxiurea
* Ancianos " P
32
; Riesgo Leucemgeno, junto al Clorambucil
3.: Alternativa: !-Interferon

4.: Tratamiento Sintomatico: -Alopurinol (por & Ac. rico)
-Ciproheptadina, para el prurito
-Ac. Acetilsaliclico, para el riesgo trombtico


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3. MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. METAPLASIA MIELOIDE
Trastorno clonal de la clula progenitora hematopoyetica, caracterizado por fibrosis de la M.O. y
hematopoyesis extramedular.

PATOGENIA
Proliferacion clonal Pluripotencial " Megacariocitos " Aborto Medular
%
Liberacin de


FP-4 Factor mitgeno (PDGF)
% %
Inhibe Colagenasa Estimula Fibroblastos



FIBROSIS MEDULAR

ANATOMIA PATOLOGICA
1. Puncion seca de M.O. por fibrosis reticulinica o Colgena
2. Esplenomegalia gigante por Metaplasia Mieloide en Bazo
3. Anemia Mieloptsica con:
# Leucoeritroblastosis: formas inmaduras en sangre perifrica (normoblastos y mielocitos).
# Dacriocitos: hematies en lgrima.

CLINICA
Inicio Insidioso
-Esplenomegalia
-Hepatomegalia "si es en ausencia de esplenomegalia, la mielofibrosis es secundaria
-Anemia, Hemorragias
-Sd. Constitucional
-& Ac. Urico
-Adenopatias slo en 10 % casos, si son cuadros de larga evolucion

# Variante Fulminante: LANL M
7

* No esplenomegalia
* Fiebre
* Rpida Pancitopenia y Muerte

DIAGNOSTICO
Sndrome Leucoeritroblstico, con Dacriocitos y Plaquetas gigantes
Anemia, Trombopenia
F.A.G. Normal alta
#Es el Sd. Mieloproliferativo crnico con mas Alteraciones Inmunitarias:
Anticuerpos antinucleares (ANA) +
% Complemento
Inmunodepresion celular,
-Rx: Esclerosis sea sin osteolisis
-Biopsia de M.O. en Cresta Iliaca " Confirmacion. (NO con puncion, porque no se obtiene material)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS
#Micrometstasis de otros tumores en M.O. (sobre todo)
-Gaucher
-Paget
-TBC
-Leucemias, linfomas
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TRATAMIENTO
#Asintomaticos: Nada; actitud expectante.
"Unico tratamiento curativo: T.M.O.

-Tratamiento Sintomatico
*Anemia: Andrgenos " Danazol, Derivados de Testosterona
*Si precisa quimioterapia: Hidroxiurea " de eleccion
*Esplenectomia en casos muy selecionados.
Esplenomegalia masiva que produzca compresiones, dolor,
*Alfa-Interferon


4. TROMBOCITEMIA ESENCIAL
EPIDEMIOLOGIA
La ms frecuente de los 4 sindromes
50 - 80 aos.
Etiologia desconocida
Diagnstico por exclusion de los otros Sd. Mieloproliferativos

CLINICA
#Esplenomegalia: a veces no hay, sino que presenta Atrofia Esplnica
por ser muy frecuentes las trombosis del Bazo.
#Hemorragias: OJ O!!! " a pesar de estar muy elevadas las plaquetas, pero son disfuncionantes.
#Isquemia, Trombosis

DIAGNOSTICO
Trombocitosis >600.000
& Tiempo de Sangria
NO agregacion con Adrenalina, ADP ni Colgeno
Hiperplasia megacariocitica en M.O.

TRATAMIENTO
-J venes Asintomticos: vigilancia y profilaxis prequirurgica
*Trombofresis
*Mielosupresores

-Sintomticos: Hidroxiurea " de eleccion
Busulfan (muchos efectos secundarios)
Alfa-Interfern

-Tambien se usa un potente antiagregante plaquetario: ANAGRELIDE
-Otros antiagregantes: AAS, Ticlopidina,

PRONOSTICO
25% Evoluciona a Mielofibrosis
5% a Leucemia aguda


Las preguntas MIR correspondientes a este captulo 11
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion son:
1, 8, 12, 17, 27, 50, 53 y 55



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TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

TIPOS
#SINGENICO: gemelos identicos. HLA completamente igual. Es el mejor.

#ALOGENICO: genotipo NO completamente identico; El ms usado.
Ejemplo: entre hermanos (aunque no necesariamente)

#AUTOLOGO: Autotrasplante. La propia M.O. del sujeto. Tambin de clulas de sangre perifrica.
NO Rechazo. NO Reaccin Injerto contra Huesped.



PREPARACION DEL RECEPTOR

Pautas ms frecuentes de inmunosupresin
-En Anemia Aplsica: Ciclofosfamida (CFM)
-En Leucemia: Radioterapia +CFM



PRUBAS DE PRENSION
Para saber si el trasplante es efectivo.
- A las 2 semanas aparecen Leucocitos (los 1
os
en aparecer)
! Los valores hemoperifricos deben normalizarse en 1 - 2 meses.
! Para demostrar que la hematopoyesis procede del injerto se debe demostrar la existencia de
cambios antignicos o heterogeneidad del DNA.


COMPLICACIONES
1. RECHAZO
Mediado por Lintocitos T citotxicos, s.t. en trasplantados por An. Aplsica
El Rechazo Hiperagudo es por Anticuerpos pre-existentes

2. INFECCIONES
Las mas frecuentes " Pulmonares
1
er
Mes post TMO: -Bacterianas
-Fngicas

>1 Mes del TMO: *Virales " #CMV (el que ms)
-VHZ
-Pn carinii: (poco frec. por profilaxis con Cotrimoxazol)

3. HEPATOPATIA VENO-OCLUSIVA
Hipertension Portal por la RT previa
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4. ENFERMEDAD INJ ERTO vs HUESPED
Aunque es una complicacin temible, parece que los pacientes que sufren una EICH tienen menos
riesgo de recidiva de leucemia (efecto injerto contra leucemia).

AGUDA
Se da SOLO en el TMO Alognico. Es excepcional en los otros.
Muy frecuente: 60% casos
Mediada por Linfocitos T del Donante

Clnica: 1
er
signo: Exantema maculopapular. Puede producir ERITRODERMIA
Higado "Fallo hepato-celular. Ictericia Obstructiva: & Brr.directa
Intestinal "Diarreas coleriformes

Tratamiento: MTX y Ciclosporina
Globulina Antitimoctica
Corticoides a altas dosis. De eleccin

CRONICA
Despues de 100 dias del TMO.
Incidencia: 20%
No se conoce bien la Patogenia

Clnica: Piel "Sd. Esclerodermiforme o Liquen Plano
Hgado "Fallo hepato-celular
Intestino "Malabsorcion

Tambien: -Hepatitis crnica activa
-Fibrosis pulmonar
-Sndrome de Sjgren

Tratamiento: Prednisona +Ciclosporina A 80% curan o remiten



La pregunta MIR correspondiente a este captulo 12
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion es la nmero:
26




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ENFERMEDADES GANGLIONARES

1. LINFOMAS LINFOCITICOS. (LNH)
EPIDEMIOLOGIA
Son el 75% de los linfomas
Origen en Clulas B en 90% de casos

ETIOLOGIA
DESCONOCIDA "OJ O!!! Se han implicado:
# Virus: VIH, VEB, HTLV-I

# Oncogenes: *bcl-1, bcl-2 " Linfomas Foliculares
*c-myc " Linfoma de Burkitt (es el que se trasloca en la 8"14)

# Cromosomopatias: -t(14"18) Linfomas Foliculares
-t(11"14)
-t(8"14) " Linfoma de Burkitt
-Trisomia 12 " L. Linfociticos pequeos
"En general, el Cromosoma mas afectado en LNH es el 14

# Trast. Inmunitarios: Sjgren, Ataxia-telangiectasia, A-'Globulinemia


CLASIFICACION HISTOLOGICA
(Working Formulation). En orden de menor a Mayor malignidad

BAJ O GRADO BAJ O GRADO BAJ O GRADO BAJ O GRADO INTERMEDIO INTERMEDIO INTERMEDIO INTERMEDIO ALTO GRADO ALTO GRADO ALTO GRADO ALTO GRADO
-Linfoctico de Cels. Pequeas *L.F. de Cels. Grandes #Inmunoblastico
-Folicular de Cels. pequeas *L. Difuso de Cels. Hendidas #Linfoblastico
hendidas

-Folicular Mixto
*L. Difuso Mixto
*L. Difuso de Cels. Grandes
#Linfoma de Burkitt
(Linfoma de Cels. pequeas NO
hendidas) " El mas maligno !!!

CLNICA

a. MANIFESTACIONES COMUNES
-Linfadenopatias indoloras y simetricas
El lugar mas frecuente " Anillo de Waldeyer : Amigdalas, Adenoides
Tpicas: Retroperitoneales, Epitrocleares, Mesentricas.

-Sntomas B
Fiebre, Sudor, Prdida de peso. Solo con 1 de ellos, ya seria clinica B
*El Prurito NO es sntoma B, aunque sea clnica del LNH

-Hipergammaglobulinemia
-Infiltracion Cutanea, Pulmonar, Heptica, Mikulicz.
-Esplenomegalia
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b. TIPOS ESPECIALES
#De Clulas Pequeas. (similares a la LLC)
Son clulas B con CD
5
+
Gammapatia Monoclonal. HipogammaGlobulinemia
Trisomia 12

Es el de menor malignidad (el 1 de la clasificacion).
Es el de crecimiento mas lento, pero en LNH, los de crecimiento lento son los de
menor supervivencia, porque su diagnostico es mas tardio y ya se encuentran
muy avanzados.
Puede evolucionar a Linfoma de Celulas Grandes " Sd. de RICHTER

#Linfomas MALT: Anillo de Waldeyer, Estmago (asociado a H. pylori ), Ileon (Placas de
Peyer ).

#Linfoblstico
" El nico con predominio de Linfocitos T
Masa mediastnica: SARCOMA DE STERNBERG.
Da un Sndrome de Vena cava Superior.
Puede evolucionar a LLA-T

#Linfoma de Burkitt
Es el mas maligno: el ltimo de la clasificacion
Etiologia: VEB. Nios. t (8"14). Oncogen c-myc.
Hay 2 tipos:
1. Africano o Endmico: en Mandbula
2. Americano o No endmico: Afectacion intestinal. Sistemico

Formado por Clulas pequeas NO hendidas.

Anatomia Patologica: Ganglios en cielo estrellado
Tratamiento: Ciclofosfamida con Poliquimioterapia
Nio: TMO

#Linfomas Perifricos
Varios tipos:
a.:Linfadenopatia Angioinmunoblstica
Enfermedad preneoplasica. Evoluciona a Linfoma Inmunoblstico
Ancianos que han tomado algun frmac o: -Sulfamidas
-DPH
-Penicilina
Clnica: Dato ms importante " Erupcion Pruriginosa
Anemia Hemolitica
HipergammaGlobulinemia
& Linfocitos B; % Linfocitos T
Anatomia Patologica: Ganglios con proliferacion vascular y cuerpos PAS +

b.:Leucemia-Linfoma de celulas T del Adulto
Producida por el HTLV-I

c.:Sndrome de Sezary
d.:Micosis Fungoide

DIAGNOSTICO de LINFOMA NO HODGKIN
Biopsia Ganglionar
De Extension: -Funcion Heptica y Renal
-Biopsia de M.O.
-TAC, LCR, Linfografia
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS:

BAJ O GRADO MEDIO - ALTO
Comienzo Insidioso Agresivo. Sntomas B
Extraganglionar Raro Frecuente (SNC, Testculos,...)
Atipia Poca Si
Evolucion No destructivo Si
Diagnostico En Fases Avanzadas Localizado
SuperV sin Tratar Larga Corta
Respuesta al Tto. No Curables
Recidivas Si No, tras 3 a. de RC


CON EL HODGKIN:

L.N.H. Linfoma HODGKIN
Diseminacion Ganglionar Saltatoria Continua
Extraganglionar Frecuente Raro
Afect. Mediastino Raro Frecuente
Abdominal Frecuente Raro
Mdula Osea Frecuente Raro
Sntomas B Raro Frecuente
Alt. Cromosmicas Frecuentes ?
Curacion <25% >75%


TRATAMIENTO
-Radioterapia: slo en los de Bajo Grado localizados (junto a PoliQT)
-Resto: #PoliQT: CHOP " CFM
Adriamicina
Vincristina
Prednisona
#Si grandes masas, aadir RT
#TMO
#Ac. Monoclonales

-Tratamiento Especial:

*Linfoblastico: Similar a la LLA

*Burkitt: -CFM
-Unico que se beneficia de la cirugia



2. ENFERMEDAD DE HODGKIN
ETIOLOGIA
Desconocida
Se piensa en posibles Virus implicados:
-VEB
-V. Herpes tipo 6 ("Virus del Exantema Sbito)

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ANATOMIA PATOLOGICA
Celula principal: Clula de REED - STENBERG:
-Procede de la regin paracortical de Ganglios Linfticos
-Son grandes y Multinucleadas
-Ag de Superficie: *CD
30
=Ag Ki-1
*CD
25
=Receptor para la IL-2

Es tpica de LH, pero NO patognomnica. Aparece tambien en:
*LNH
*VEB
*Toxoplasma
*Zoster
*Cancer de Mama

CLINICA
#Adenopatias Centrpetas Indoloras: -Mediastinicas " las mas frec.
-Cervicales y supraclaviculares
#Sntomas B: fiebre, sudoracion nocturna y % peso.
#Raramente, Fiebre de Pel-Ebstein (ondulante)
#Signo de HOSTER: dolor en adenopatias al tomar Alcohol
#Lesiones Oseas Osteoblsticas: Vrtebra de marfil
#Sd. de Vena Cava Superior
#Lesion Renal: -GN de Cambios Mnimos
-GN Membranosa (menos frecuente)
#Ictericia, Esplenomegalia, Neumonitis,

CLASIFICACION (Histologia)

1. PREDOMINIO LINFOCITICO
-Pocas celulas RS
-Nios
-Linfocitos pequeos
-Adenopatia UNICA
-Mejor pronostico

2. ESCLEROSIS NODULAR
"Tipo ms frecuente
"Unico mas frecuente en Mujeres
*Presencia de Celulas Lacunares y Fibrosis Colgena
*Masa Mediastinica (como L. Linfoblstico)
*Afectacion Osea: vertebras de marfil

3. CELULARIDAD MIXTA
-2 en frecuencia
-Abundantes Celulas de RS y de Hodgkin (histiocitos)
-Afectacion esplnica

4. DEPLECCION LINFOCITICA
Muchas Clulas de RS y Focos de Necrosis
La de peor pronostico


ESTADIAJ E DEL LINFOMA HODGKIN (=LNH)

I: 1 Grupo Ganglionar 1 region Extraganglionar (IE)

II: Varios grupos ganglionares, al mismo lado del diafragma.
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Ms un territorio extralinftico por contigidad (IIE)
III: Ambos lados del diafragma.
III
1
.: Parte alta del Abdomen ( Superior)
III
2
.: Parte baja del Abdomen ( Inferior)
III
s
.: si se afecta Bazo (puede ser III
1s
, III
2s
)
IIIE: Afectacin extralinftica por contigidad.

IV: Diseminado a organos extralinfaticos con/sin ganglios

En todas las categorias se aadir subindice:
A.: No Sintomas B
B.: Sintomas B

PRONOSTICO
IMPORTANTE!!! " El pronostico y tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin dependen del
estadio de la enfermedad, mientras que en LNH dependen basicamente del
subtipo histologico.

Datos de Valor Pronstico:
-Extension: se hace laparotomia exploradora en los estadios precoces (I
a
y II
a
) para asegurar
que no hay ms afectacin (bazo, p. ej.) y que el tratamiento con RT va a ser
suficiente.
-Signos B: mal pronostico, sobre todo % peso y fiebre.
-Depleccion linfoctica: pronostico muy malo
-Masa mediastnica. Cuanto mas tamao, peor pronostico
-N cadenas ganglionares afectadas
-& VSG

TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccion depende totalmente del estadio de la enfermedad.
RT: puede curar a >80% pacientes con enfermedad localizada; y
QT: >50% de los que presentan afectacion diseminada.
As:
#RT sola: Estadios I
a
y II
a
sin masa mediastnica.
Formas: Ser tipo MANTLE (manto) para el Mediastino (II
a
)
RT en Y invertida, en region Abdominal Baja (III
2
)
Campos extendidos para estadio I
A

-Si hay recaidas: Tratamiento PoliQT

#RT +QT: Estadios I
b
y II
b


#QT: Estadios III
a
al IV
a b

Puede ser: MOPP" Mostaza nitrogenada ABVD" Adriamicina
Vincristina (Oncovin

) Bleomicina
Prednisona Vinblastina
Procarbacina Dacarbacina

Efecto 2
ario
de PoliQT: Infertilidad
Evolucion a LANL

*En Estadio III
a
" PoliQT (con o sin RT)

Excepcion al tratamiento "Cuando hay masa mediastinica grande se hace RT+QT (a pesar del estadio).

Las preguntas MIR correspondientes a este captulo 13
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion son:
16 y 57

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GAMMAPATIAS MONOCLONALES


1. MIELOMA MULTIPLE
Neoplasia de Cels. Plasmticas. Estas clulas poseen Ag. de superficie:
-PCA-1: Ag de Cels. plasmaticas mas especfico
-CD
38

-CD
56
: Ag asociado a actividad NK

Suele verse en ancianos: 60 - 65 aos.
Se ha relacionado con el virus del Herpes Humano tipo 8.

CLNICA

A.: FASE INICIAL
"Sintoma mas frecuente: Dolor Oseo (s.t. columna) que & con el Movimiento.
-Anemia (suele ser Normocitica, Normocrmica) por infiltracion de M.O
-Alteracion del Estado General
-Infecciones de repeticion " Neumonia Neumoccica
-Diatesis hemorragicas
-Amiloidosis, Hipercalcemia
-Esplenomegalia, poco frecuente.

B.: ESTABLECIDA
1. AFECTACION OSEA
85% casos, alteracion Rx (son lesiones lticas por lo que el Dx se establece por Rx Simple,
teniendo menos valor la Gammagrafia con istopos)

-Lo mas frecuente: OSTEOLISIS
Causas: *Fact. de Necrosis Tumoral (TNF)
*Fact. Activador de Osteoclastos (OAF)

-Localizacion mas frecuente: Craneo. (Tb. columna, costillas,)
A veces puede llegar a palparse las lesiones tumorales, s.t. en el craneo.

-Puede producirse Compresion medular por colapso vertebral.
-La lisis osea hace que & Ca
++
, por lo que apareceran manifestaciones de Hipercalcemia.

2. AFECTACION RENAL
Lesion Tpica: RION del MIELOMA: depsito de cadenas ligeras en tbulos renales.

La hipercalcemia es el Factor Desencadenante de la Insuficiencia Renal en el rin del
mieloma.
La Manifestacion mas precoz de lesion tubular es el Sd. de Fanconi del adulto (Acidosis
tubular renal proximal tipo 2).

Tambien existe lesion Glomerular por Amiloidosis " Sd. Nefrtico.
El tipo de MM que mas frecuentemente presenta amiloidosis es el Bence-J ones
(esto es igual que decir que el Sd. Nefrtico es mas frecuente en el Bence-J ones).
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3. AFECTACION NEUROLOGICA
Causas: -Hipercalcemia: somnolencia, debilidad, confusion,
-Hiperviscosidad sanguinea: rara. Ms frecuente en IgA e IgG
3


Lo mas frecuente es la Compresion Medular Radicular
Sd. del Tunel Carpiano: por Amiloidosis

4. INFECCIONES
Primera causa de Morbi-Mortalidad
1.: Infecciones Pulmonares por Neumococo
2.: Urinarias por Bacilos gramnegativos (E. coli)
Tb. es posible la infeccion por virus varicela zoster.

Los pacientes con MM son susceptibles a las infecciones porque presentan una
HipogammaGlobulinemia difusa, si se excluye el Componente M.
Esta hipogammaglobulinemia se debe a:
*% produccion de Ac
*& destruccion de Ac normales
5. HEMORRAGIAS
La paraproteinemia altera los factores de la coagulacin

6. NO suele haber ADENOPATIAS ni ESPLENOMEGALIA


C. FORMAS CLINICAS ESPECIALES
a.:Mieloma Quiescente
No tiene clnica, anemia ni fracaso renal.
Si tiene todos los datos de laboratorio no pronsticos.

b.:Leucemia de Celulas Plasmaticas
>20% de Cels. plasmaticas en sangre periferica
Muy mal pronostico

c.:Mieloma No Secretor
<1% de mielomas
Poca cantidad de Componente M en sangre

d.:M. Osteoesclertico
Forma parte del Sd. POEMS " Polineuropatia
Organomegalias
Endocrinopatias (DM, Amenorrea)
Dermatosis

e.:Plasmocitomas Localizados
1)Mieloma Solitario: Ms frecuente en Columna
50% evolucionan a MM

2)Plasmocitoma Extramedular
-Vias respiratorias superiores y Cavidad Oral
-Mejor pronostico; pocas veces evoluciona a MM

DIAGNSTICO

# Cri t eri os para Di agnost i co del MIELOMA MULTIPLE
Han de cumplirse 2 de los 3:
-Celulas Plasmaticas: >10% en M.O.
-Componente M: >3 gr/dL
-Lesiones Osteoliticas
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# Ot ros Dat os
* && VSG (>100 en la 1 hora)
* Cuerpos de Russel
* Clulas de Mott
* Celulas Flameadas, en Mieloma IgA
* Anemia
* Hipercalcemia
* Signos de Insuficiencia Renal
* Proteinuria de Bence-J ones
* Agrupacin de Hematies en pilas de monedas

# TIPOS DE M.M. segun el COMPONENTE M
1. Ig G. " el mas frecuente (55%)
2. Ig A. (30%)
3. Cadenas Ligeras: Bence-J ones (15%)
4. Ig D. ( 2%)
5. Ig E. " el menos frecuente

# CLASIFICACION del M.M.
Estadio:
I. Si cumple todos los siguientes:
1. Hb >10 g/dL
2. Calcio <12 mg/dL
3. Rx sea normal o lesin solitaria
4. Baja produccin de componente monoclonal
- IgG <5 g/dL
- IgA <3 g/dL
- Cadenas Ligeras en orina <4 g en 24 horas

II. No cumple los criterios del I ni del III

III. Uno o ms de los siguientes:
1. Hb <8,5 g/dL
2. Calcio >12 mg/dL
3. Lesiones seas lticas avanzadas
4. Alta produccin de componente monoclonal
- IgG >7 g/dL
- IgA >5 g/dL
- Cadenas Ligeras en orina >12 g en 24 horas

Subclasificacion segn creatinina:
A. Creatinina srica <2 mg/dL
B. Creatinina srica >2 mg/dL

NOTA: Hay otra clasificacin (Estadios I y II) segn los niveles de beta-2 microglobulina
(menor o mayor de 4 mcg/mL)


TRATAMIENTO
1.: Melfalan +Prednisona "lo mejor
2.: CFM +Prednisona

Si Signos de Mal pronostico: Poliquimioterapia
Cuando remite: MANTENIMIENTO " con Alfa-Interferon
Puede realizarse TMO tras la remision

#Caso especial: Mieloma Localizado " Tto. con radioterapia

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PRONOSTICO
Mal pronostico: -Creatinina >2 mgr%
-)
2
microglobulina >6 ngr/ml
*& Proteina C Reactiva (PCR)
*& IL-6



2. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM
Proliferacion monoclonal de Clulas Linfoides B (Ig M) que infiltran M.O. y Ganglios linfticos.

-Alteracion Cromosmica: Trisomia 12 (como LLC y Linfoma de Cels. Pequeas)
-Mas frecuente en Hombres de Edad Avanzada.

CLINICA
Lo mas frecuente: Hiperviscosidad: -ACV, Prpuras
-I. C. Congestiva
-Cefaleas, Vertigo

Tpico, en Fondo de Ojo" Venas arrosariadas en Salchicha


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con MM.: -Frecuente Adenopatias y Esplenomegalia
-No afecta ni hueso, ni rion.


TRATAMIENTO
Asintomatico: observacin
Clorambucil + Prednisona 1-2 aos
Tratamiento de mantenimiento con Interfern Alfa



3. GAMMAPATIA MONOCLONAL IDIOPATICA
-Ancianos. Aparece en el 3% de los mayores de 70 aos.
-Componente M: en suero, sin criterios para clasificarlo en ningun otro sndrome.
-No presenta clnica
-Unico Peligro: Transformacion en MM (20% de casos)


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con MM: *<3 g/dL de Componente M
*No hay lesiones Osteoliticas
*<10% de Cels. Plasmaticas en M.O.
*No hay Bence-J ones en Orina


TRATAMIENTO
Vigilancia



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4. ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS
a.:CADENAS ! !! ! :ENFERMEDAD DE SELIGMAN
La mas frecuente
Se relaciona con Ag Parasitarios (Linfoma Mediterraneo)

CLINICA
Afecta al intestino tipicamente, produciendo Sd. de Malabsorcion

TRATAMIENTO
Tetraciclinas y otros frmacos antiparasitarios


b.:CADENAS ' '' ' :ENFERMEDAD DE FRANKLIN
Cadenas pesadas de Ig G
Son Enfermedades Autoinmunes asociadas
Edema del Paladar


c.:CADENAS + ++ +
Muy rara
Similar a LLC



Las preguntas MIR correspondientes a este captulo 14
que puedes ver ms adelante y en la seccin HEMATOLOGIA
de la Coleccin MIR - 3 Edicion son:
6 y 34


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Pat ologa del SISTEMA MONONUCLEAR
FAGOCITICO
El Sistema Mononuclear Fagocitico (SMF) est compuesto por Macrfagos.
Son monocitos y por tanto son Serie Blanca.
Segun la localizacion, del Macrfago recibe diferentes nombres:
-Hgado: Cels. de Kupffer -SNC: Microglia -Hueso: Osteoclasto
-Piel: Cels. de Langerhans -Timo: Cels. Interdigitadas
HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS. HISTIOCITOSIS X
Puede estar producida por dficit de Linfocitos T CD8
Proliferan clulas con Grnulos de Birbeck (Cuerpos en Raqueta), Proteina S-100 y CD-1

CLINICA
Mayor gravedad segun la edad:
-Nios " formas sistmicas
-Adultos " formas localizados

FORMAS CLINICAS
1. GRANULOMA EOSINOFILO
Forma mas frecuente localizada en adultos jvenes.
Mas frecuente en Hueso y Pulmon: Patron Reticulo-Nodular
Forma mas benigna

2. DISEMINADA NO GRAVE
Afecta: -Hueso
-Pulmon: *Neumonitis Intersticial
*Neumotorax
-Dermatitis

# ENFERMEDAD de HAND-SCHULLER-CHRISTIAN (10 - 20%)
Triada: -Exoftalmos
-Diabetes inspida (de causa central, por lesion del hipotlamo)
-Lesiones Osteolticas
Adems, Afectacin Pulmonar

3. DISEMINADA GRAVE. ENFERMEDAD DE LETTERER - SIWE.
En nios: -Fiebre, Anemia, Trombopenia
-Dermatitis seborreica
-Adenopatias
-Hepatoesplenomegalia
-Fracaso multiorgnico (Hgado, M.O., Pulmon)
-Otitis, Mastoiditis

TRATAMIENTO
*Hay formas que curan solas
*Formas leves: Corticoides Asintomticos " NO Tratamiento !
* localizadas: RT

* Graves: QT. VP-16 (Etopsido) "En Letterer-Siwe
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ENFERMEDADES DEL BAZO

1. HIPOESPLENISMO
Causa mas frecuente: Esplenectomia
Es muy frecuente en Drepanocitosis

SINDROME de IVEMARK
-Ausencia congnita de bazo
-Dextrocardia
-Hgado izquierdo

En SANGRE PERIFERICA:
1 Trombocitosis: cuando se hace esplenectomia, en el momento de la ligadura de la Arteria
esplenica, ya han & las plaquetas.
* Leucocitosis
* Alteracion de los Hematies:
-Cuerpos de Howell-J olly: restos nucleares
-Cuerpos de Heinz: Hb. oxidada
-Pits: Clulas mordidas " 50% de hematies los tienen
-Acantocitos: espculas irregulares
-Equinocitos: espculas regulares
-Dianocitos
-Hematies nucleados.

CLINICA
Infecciones por grmenes capsulados: 1 Neumococo
2 H. influenzae

TRATAMIENTO
Siempre PROFILAXIS con: -Penicilina
-Vacuna Anti-Neumococica

2. SINDROME DE BANTI
Gran esplenomegalia asociada a la HT portal de la Fibrosis Heptica Congnita.

3. ANEURISMAS
Los aneurismas viscerales mas frecuentes son los de la Arteria Esplnica
Clnica -Dolor
-Esplenomegalia

4. TUMORES
Los mas frecuentes: Metastsicos
Tumores primarios mas frecuentes: Vasculares.


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INDICE de HEMATOLOGIA
HEMOSTASIA NORMAL.........................................................................................................................2
1. HEMOSTASIA PRIMARIA...........................................................................................................................................2
1. ADHESION:........................................................................................................................................................2
2. LIBERACION DE GRANULOS ........................................................................................................................2
3. AGREGACION PLAQUETARIA.......................................................................................................................3
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACION...................................................................................................4
3. REGULACION DE LA HEMOSTASIA.......................................................................................................................5
1. Antitrombina III:...................................................................................................................................................5
2. Antitrombina II:....................................................................................................................................................5
3. Protenas C y S:..................................................................................................................................................5
4. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA....................................................................................................................5
1. PRIMARIA...........................................................................................................................................................5
2. PRUEBAS DE HEMOSTASIA. TIEMPOS DE COAGULACION.................................................................5
VIA INTRINSECA...........................................................................................................................................................5
VIA EXTRINSECA..........................................................................................................................................................5
VIA COMUN...................................................................................................................................................................5
3. FIBRINOLISIS ....................................................................................................................................................6
TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS..........................................7
PLAQUETAS......................................................................................................................................................................7
1. TROMBOCITOPENIAS................................................................................................................................................7
a.: CENTRALES (V
m
plaquetaria NORMAL (=7 - 10 dias))..........................................................................7
b.: PERIFERICAS (V
m
plaquetaria ACORTADA)...........................................................................................7
b
1
: Inmunes:....................................................................................................................................................................7
b
2
: Hiperconsumo: ..........................................................................................................................................................7
1. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE..........................................................................................................7
PATOGENIA...........................................................................................................................................................7
CLINICA..................................................................................................................................................................8
I. AGUDA........................................................................................................................................................................8
II. CRONICA...................................................................................................................................................................8
DIAGNOSTICO......................................................................................................................................................8
TRATAMIENTO......................................................................................................................................................8
3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND.................................................................................................................8
CLASIFICACION....................................................................................................................................................8
CLINICA..................................................................................................................................................................9
DIAGNOSTICO......................................................................................................................................................9
TRATAMIENTO......................................................................................................................................................9
4. TROMBOCITOPATIAS CONGENITAS...................................................................................................................9
I. DEFECTOS EN LA MEMBRANA PLAQUETARIA.........................................................................................9
1. Sd. de BERNARD-SOULIER ......................................................................................................................................9
2. TROMBASTENIA DE GLANZMAN.............................................................................................................................9
II. DEFECTOS EN LA LIBERACION DE SUSTANCIAS PLAQUETARIAS..................................................10
III. DEFICITS EN ALMACENAMIENTO DE GRANULOS PLAQUETARIOS................................................10
a.: Deficits en GRANULOS DENSOS ...........................................................................................................................10
b.: Deficits en GRANULOS ALFA.................................................................................................................................10
5. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS.................................................................................................10
1. SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS..........................................................................10
A. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. PTT o Enf. de Moskowitz........................................................10
B. SD. HEMOLITICO UREMICO. (S.H.U.).................................................................................................................11
2. PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH........................................................................................................11
3. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER o Telangiectasia Familiar................................................................11
4. OTRAS CAUSAS DE PURPURAS ANGIOPATICAS .................................................................................12
COAGULOPATIAS................................................................................................................................13
1. HEMOFILIA A.............................................................................................................................................................13
CLINICA................................................................................................................................................................13
a: EXTERNAS ..............................................................................................................................................................13
b: INTERNAS ...............................................................................................................................................................13
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................13
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................14
2. HEMOFILIA B..............................................................................................................................................................14
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3. DEFICIT DE FIBRINOGENO.....................................................................................................................................15
a: AFIBRINOGENEMIA.......................................................................................................................................15
b: DISFIBRINOGENEMIA...................................................................................................................................15
4. OTRAS COAGULOPATIAS......................................................................................................................................15
* Dficit del Factor XII ...................................................................................................................................................15
* Dficit del Factor XI ....................................................................................................................................................15
5. DEFICIT DEL FACTOR XIII........................................................................................................................................15
6. DEFICITS DE VITAMINA K.......................................................................................................................................16
7. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (C.I.D.).............................................................................16
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................16
1. AGUDAS: .................................................................................................................................................................16
2. CRONICAS...............................................................................................................................................................16
FISIOPATOLOGIA...............................................................................................................................................16
CLINICA................................................................................................................................................................16
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................17
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................17
8. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES..................................................................................................................17
ANTICOAGULANTE LUPICO............................................................................................................................17
9. HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA...........................................................................................................................18
10. ALT. DE LA COAGULACION EN HEPATOPATIAS CRONICAS...................................................................18
TRASTORNOS TROMBOTICOS...........................................................................................................19
1. HEREDITARIOS..........................................................................................................................................................19
a: DEFICIT DE ANTITROMBINA III ...................................................................................................................19
b: DEFICIT DE PROTEINA C.............................................................................................................................19
c: DEFICIT DE PROTEINA S..............................................................................................................................19
d:ALTERACION DEL tPA y SU PROTEINA INHIBIDORA (PAI-1)................................................................19
e: DEFICIT del COFACTOR II de la HEPARINA o AT-II................................................................................19
f: INSENSIBILIDAD del FACTOR V a la PROTEINA C ( MUTACION LEIDEN ).........................................19
2. TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA......................................................................................................................19
1. HEPARINA........................................................................................................................................................19
2. HIRUDINA.........................................................................................................................................................20
3. CUMARINICOS................................................................................................................................................20
4. ANTIAGREGANTES .......................................................................................................................................20
5. TROMBOLITICOS...........................................................................................................................................20
GRUPOS SANGUINEOS.......................................................................................................................22
1. SISTEMA A B O.........................................................................................................................................................22
2. SISTEMA RH...............................................................................................................................................................22
3. SISTEMA P.................................................................................................................................................................22
4 SISTEMA I.....................................................................................................................................................................22
5. SISTEMA DUFFY........................................................................................................................................................22
6. SISTEMAS KIDD, KELLY, LUTERANO..............................................................................................................22
KIDD......................................................................................................................................................................22
TRANSFUSIONES.................................................................................................................................23
1. HEMATIES....................................................................................................................................................................23
a. Concentrado de Hematies...............................................................................................................................23
b. Hematies Lavados ...........................................................................................................................................23
c. Hematies Congelados......................................................................................................................................23
d. Hematies J venes o Neocitos........................................................................................................................23
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TRANSFUSION DE HEMATIES ...........................................................................23
2. PLAQUETAS................................................................................................................................................................23
3. LEUCOCITOS..............................................................................................................................................................23
ANEMIAS...............................................................................................................................................24
ERITROPOYESIS............................................................................................................................................................24
SINTESIS DE HEMOGLOBINA..................................................................................................................................24
METABOLISMO DEL HEMATIE..................................................................................................................................24
METABOLISMO DEL HIERRO.....................................................................................................................................25
LABORATORIO DEL HIERRO.....................................................................................................................................25
1. ANEMIA FERROPENICA..........................................................................................................................................26
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ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................26
CLINICA................................................................................................................................................................26
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................26
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..........................................................................................................................26
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................26
2. ANEMIA SIDEROBLASTICA...................................................................................................................................27
CLASIFICACION..................................................................................................................................................27
PATOGENIA.........................................................................................................................................................27
CLINICA................................................................................................................................................................27
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................27
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................27
3. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS................................................................................................27
Etiologia.................................................................................................................................................................27
Patogenia..............................................................................................................................................................27
Clnica y Diagnstico............................................................................................................................................28
Tratamiento...........................................................................................................................................................28
4. ANEMIA MEGALOBLASTICA..................................................................................................................................28
1. A.M. por DEFICIT DE VITAMINA B
12
.............................................................................................................28
Tipo Especial: ANEMIA PERNICIOSA........................................................................................................................29
2. A.M. por DEFICIT DE ACIDO FOLICO..........................................................................................................29
3. ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA.........................................................................................................29
4.LABORATORIO COMUN de las ANEMIAS MEGALOBLASTICAS ...........................................................30
5. TRATAMIENTO...............................................................................................................................................30
a: Dficit de Vitamina B
12
..............................................................................................................................................30
b: Dficit de Acido Flico..............................................................................................................................................30
5. ANEMIAS HEMOLITICAS.........................................................................................................................................30
LABORATORIO GENERAL DE ANEMIAS HEMOLITICAS...........................................................................31
I. ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES.......................................................................................31
1. ESPLENOMEGALIA e HIPERESPLENISMO..............................................................................................31
2. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE. Ac anti hematies.........................................................................31
A: A.H. POR ANTICUERPOS CALIENTES .................................................................................................................32
B: A.H. POR FARMACOS ..........................................................................................................................................32
C. A.H. POR ANTICUERPOS FRIOS..........................................................................................................................32
C
1
.: Enfermedad por Aglutininas Frias. Crioaglutininas................................................................................................32
C
2
.: Hemoglobinuria Paroxstica a Frigore o Enf. de Donath-Landsteiner.....................................................................33
3. TRAUMATISMO EN LA CIRCULACION......................................................................................................33
1: Hemlsis Cardiaca....................................................................................................................................................33
2: Depsito de Fibrina...................................................................................................................................................33
3: Traumatismo Externo................................................................................................................................................33
4. ANEMIA HEMOLITICA POR TOXICOS........................................................................................................33
1: Txicos DIRECTOS..................................................................................................................................................33
2: Toxicidad INDIRECTA " TOXINAS .........................................................................................................................33
3: Metales Pesados ......................................................................................................................................................33
4: Quemaduras.............................................................................................................................................................34
II. ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES.......................................................................................34
1. DEFECTOS EN LA MEMBRANA DEL HEMATIE.......................................................................................34
A. ADQUIRIDOS.................................................................................................................................................34
1. ANEMIA ACANTOCITICA ........................................................................................................................................34
2. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (H.P.N.)...................................................................................34
B. CONGENITOS.................................................................................................................................................35
1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA. Enf. de Minkowsky...........................................................................................35
2. ELIPTOCITOSIS......................................................................................................................................................36
2. TRASTORNOS INTRAERITROCITARIOS ..................................................................................................36
A. ENZIMOPATIAS..............................................................................................................................................36
1. ALTERACION DE LA GLUCOLISIS ANAEROBIA o Via de Embden-Meyerhof........................................................36
2. ALTERACION DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS..........................................................................................37
3. VIA DE LAS PENTOSAS..........................................................................................................................................37
B. HEMOGLOBINOPATIAS................................................................................................................................38
1. ANEMIA DREPANOCITICA o DE CELULAS FALCIFORMES..................................................................................38
2. HEMOGLOBINAS INESTABLES..............................................................................................................................40
3. Hb. CON AFINIDAD ALTERADA PARA EL OXIGENO.............................................................................................40
4. METAHEMOGLOBINEMIA.......................................................................................................................................40
5. TALASEMIAS...........................................................................................................................................................41
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INSUFICIENCIA MEDULAR..................................................................................................................43
1. CUANTITATIVA...........................................................................................................................................................43
1. GLOBAL: APLASIA MEDULAR.....................................................................................................................43
2. PARCIAL: ERITROBLASTOPENIAS ...........................................................................................................44
a. Congnita: ENF. de BLACKFAND - DIAMOND.......................................................................................................44
b. Adquirida ..................................................................................................................................................................44
2. CUALITATIVOS...........................................................................................................................................................45
1. SINDROMES MIELODISPLASICOS (Anemias Refractarias)..................................................................45
2. ANEMIAS DISERITROPOYETICAS CONGENITAS...................................................................................45
LEUCEMIAS AGUDAS..........................................................................................................................46
1. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LLA)....................................................................................................46
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................46
CLINICA................................................................................................................................................................46
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................46
CLASIFICACION..................................................................................................................................................47
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................47
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................47
2. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA (LANL).......................................................................................48
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................48
CLINICA................................................................................................................................................................48
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................49
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................49
CLASIFICACION..................................................................................................................................................49
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................50
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA....................51
1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA B (LLC-B)....................................................................................................51
CLINICA................................................................................................................................................................51
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................51
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LLC.............................................................................................................................51
CLASIFICACION..................................................................................................................................................52
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................52
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................52
2. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA T (LLC-T)...................................................................................................52
CLINICA................................................................................................................................................................52
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................52
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................52
3. LEUCEMIA LINFOMA T DEL ADULTO...............................................................................................................53
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................53
CLINICA................................................................................................................................................................53
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................53
4. LEUCEMIA PROLINFOCITICA................................................................................................................................53
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................53
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................53
5. SINDROME DE SEZARY.........................................................................................................................................53
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................53
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................53
6. TRICOLEUCEMIA.......................................................................................................................................................54
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................54
CLINICA................................................................................................................................................................54
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................54
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................54
SD. MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS.......................................................................................55
Caracteristicas Comunes a todos los Sd. Mieloproliferativos Cronicos..........................................................55
1. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)............................................................................................................55
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................55
CLINICA................................................................................................................................................................55
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................56
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................56
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TRATAMIENTO....................................................................................................................................................57
2. POLICITEMIA VERA..................................................................................................................................................57
PATOGENIA DE LA POLIGLOBULIA...............................................................................................................57
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................57
CLINICA................................................................................................................................................................57
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................58
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..........................................................................................................................58
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................58
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................58
3. MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. METAPLASIA MIELOIDE...............................................................................59
PATOGENIA.........................................................................................................................................................59
ANATOMIA PATOLOGICA.................................................................................................................................59
CLINICA................................................................................................................................................................59
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................59
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS ............................................................................59
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................60
4. TROMBOCITEMIA ESENCIAL.................................................................................................................................60
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................60
CLINICA................................................................................................................................................................60
DIAGNOSTICO....................................................................................................................................................60
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................60
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................60
TRASPLANTE DE MEDULA OSEA......................................................................................................61
TIPOS.................................................................................................................................................................................61
PREPARACION DEL RECEPTOR...............................................................................................................................61
PRUBAS DE PRENSION...............................................................................................................................................61
COMPLICACIONES........................................................................................................................................................61
1. RECHAZO........................................................................................................................................................61
2. INFECCIONES.................................................................................................................................................61
3. HEPATOPATIA VENO-OCLUSIVA...............................................................................................................61
4. ENFERMEDAD INJ ERTO vs HUESPED..................................................................................................62
ENFERMEDADES GANGLIONARES..................................................................................................63
1. LINFOMAS LINFOCITICOS. (LNH)........................................................................................................................63
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................63
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................63
CLASIFICACION HISTOLOGICA......................................................................................................................63
CLNICA................................................................................................................................................................63
a. MANIFESTACIONES COMUNES.............................................................................................................................63
b. TIPOS ESPECIALES................................................................................................................................................64
DIAGNOSTICO de LINFOMA NO HODGKIN...................................................................................................64
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..........................................................................................................................65
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................65
2. ENFERMEDAD DE HODGKIN...............................................................................................................................65
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................65
ANATOMIA PATOLOGICA.................................................................................................................................66
CLINICA................................................................................................................................................................66
CLASIFICACION (Histologia).............................................................................................................................66
1. PREDOMINIO LINFOCITICO...................................................................................................................................66
2. ESCLEROSIS NODULAR.........................................................................................................................................66
3. CELULARIDAD MIXTA.............................................................................................................................................66
4. DEPLECCION LINFOCITICA ...................................................................................................................................66
ESTADIAJ E DEL LINFOMA HODGKIN (=LNH).............................................................................................66
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................67
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................67
GAMMAPATIAS MONOCLONALES....................................................................................................69
1. MIELOMA MULTIPLE................................................................................................................................................69
CLNICA................................................................................................................................................................69
A.: FASE INICIAL .........................................................................................................................................................69
B.: ESTABLECIDA........................................................................................................................................................69
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HEMATOLOGI A

Centro de Estudios AULA NEPTUNO - GRANADA
81
C. FORMAS CLINICAS ESPECIALES .........................................................................................................................70
DIAGNSTICO....................................................................................................................................................70
# Criterios para Diagnostico del MIELOMA MULTIPLE.................................................................................................70
# Otros Datos................................................................................................................................................................71
# TIPOS DE M.M. segun el COMPONENTE M.............................................................................................................71
# CLASIFICACION del M.M. .........................................................................................................................................71
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................71
PRONOSTICO.....................................................................................................................................................72
2. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM................................................................................................72
CLINICA................................................................................................................................................................72
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..........................................................................................................................72
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................72
3. GAMMAPATIA MONOCLONAL IDIOPATICA....................................................................................................72
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..........................................................................................................................72
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................72
4. ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS...................................................................................................73
a.:CADENAS ! :ENFERMEDAD DE SELIGMAN..........................................................................................73
b.:CADENAS ' :ENFERMEDAD DE FRANKLIN............................................................................................73
c.:CADENAS +.....................................................................................................................................................73
PATOLOGA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO............................................................74
HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS. HISTIOCITOSIS X...........................................................74
CLINICA................................................................................................................................................................74
1. GRANULOMA EOSINOFILO....................................................................................................................................74
2. DISEMINADA NO GRAVE......................................................................................................................................74
3. DISEMINADA GRAVE. ENFERMEDAD DE LETTERER - SIWE.............................................................................74
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................74
ENFERMEDADES DEL BAZO............................................................................................................75
1. HIPOESPLENISMO.....................................................................................................................................................75
CLINICA................................................................................................................................................................75
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................75
2. SINDROME DE BANTI.............................................................................................................................................75
3. ANEURISMAS..............................................................................................................................................................75
4. TUMORES.....................................................................................................................................................................75

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