Ombilic EIAS

Lappendicite et le radiologue
H HADJ KACEM, M MAHI, S AKJOUJ, S CHAOUIR, T AMIL, A HANINE. Service dImagerie Mdicale. Mdicale. Hpital Militaire dInstruction Mohamed V Rabat - Maroc

Introduction

Urgence abdominale chirurgicale la plus frquente [1]. Difficult dobtenir une certitude diagnostique : - Pas de paralllisme anatomo-clinique [2] 2]. - Trs nombreux diagnostics diffrentiels. 20-30% dappendicectomie blanche (pourvoyeuse de complications post-opratoires). Rle du scanner hlicodal.

Introduction

Intrt de limagerie limagerie: : - Consolider une suspicion clinique. clinique. - Eliminer dautres diagnostics diffrentiels. diffrentiels. - Rechercher dventuelles complications. complications. - Guider la voie dabord chirurgicale chirurgicale. .

Objectifs pdagogiques

Savoir lintrt de limagerie dans la prise en charge de lappendicite. lappendicite . connatre la smiologie chographique et scanographique de lappendicite. lappendicite . Savoir les difficults et les piges diagnostics en imagerie de lappendicite. lappendicite . Connatre les principaux diagnostics diffrentiels de lappendicite. lappendicite . Proposer une stratgie diagnostique devant une suspicion dappendicite. dappendicite .

Plan

Rappel anatomique. Physiopathologie. Moyens dimagerie. Rsultats: - Appendice normale. - Appendice pathologique. Formes cliniques Diagnostics diffrentiels Recommandations pratiques Stratgie diagnostique

Rappel anatomique

Lappendice: segment cylindrique, fluctueux, sabouchant sur le fond caecal. Mesure en moyenne 8 cm (de 2 20 cm).

Rappel anatomique
Rapports En dehors: la face interne du ccum. En dedans: anses grles. En avant : anses intestinales + paroi abdominale. En arrire : vaisseaux iliaques externes.

Rappel anatomique
(variantes anatomiques)
Variations de position par rapport au caecum - Latro-caecale externe - sous-caecale - Pelvienne - mdio-caecale - interne - Rtro-ilale - rtro-caecale Variation de la position de l appendice pp avec les variations de en rapport migration du caecum - Appendice en position normale (point de Mc Burney) - Sous hpatique - Pelvien - A gauche en cas de msentre commun

Physiopathologie
Obstruction de la lumire appendiculaire [1] par : - Hyperplasie lymphode - Stercolithe - Corps tranger.

Diffrents stades: - catarrhale : dme, congestion, ulcrations muqueuses. - Suppure : Turgescence, fausses membranes, abcs intrapritoneaux. - Gangrneuse : ncrose, risque de perforation.

Tableau clinique et biologique

- Douleur de la fosse iliaque droite * Fivre 385 C * Nauses vomissements constipation * Dfense de la fosse iliaque droite: Point de Mc Burney Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles et augmentation de la CRP [3] 3].

Moyens dimagerie

ASP Echographie TDM abdominale IRM abdominale

Moyens dimagerie
1/ASP

Pas de place dans cette situation clinique sauf chez lenfant [4]. Intrt : Eliminer les autres urgences chirurgicales abdominales. Limites : examen peu sensible et peu spcifique mme si il montre limage de Stercolithe. Ce dernier a t rapport dans des observations en dehors de lappendicite.

Moyens dimagerie
2/Echographie:
Examen disponible, rptitif, non irradiant, cot faible. Technique Technique: : - Sonde 3,5 MHZ : approche globale globale. . - Sonde de haute frquence : Exploration fine de lappendice. lappendice. - Compression des anses : de la bifurcation iliaque jusquau point douloureux maximal. maximal. - Echodoppler : Reprer les vaisseaux iliaques iliaques. . - Echographie endovaginale : Formes pelviennes pelviennes. .

Limites : obsit, gaz digestifs, oprateur dpendant.

Moyens dimagerie
3/TDM abdominale: ++++ Spcifit et sensibilit 98 %. Selon une tude amricaine publie dans le journal New England Journal of Medecine, le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude une appendicite [5]. Indications en pratique: Formes compliques. compliques. Formes atypiques. atypiques. Sujets obses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif. digestif.

Moyens dimagerie
Technique : Coupes fines de 22-3 mm des coupoles diaphragmatiques jusquau pubis. Sans et aprs injection de produit de contraste. sans ou avec opacification colique. Reconstructions 2D. Guidage des drainages percutans Limites: irradiation, sujet maigre et enfant (pas de graisse)

Moyens dimagerie
4/IRM: Intrt : femme enceinte + enfant. Limites Limites: : Le rapport cot cot-efficacit leve, en limite lutilisation [6].

Choix des diffrents examens dimagerie Echographie ou scanner [5].

Echographie
Enfant Adulte jeune Femme enceinte Symptomatologie voluant moins de 24h

TDM
Adulte Obse Symptomatologie > 24 h Suspicion dappendicite rtrocaecale Tableau pritoneal Douleurs diffuses Echographie non concluante

Rsultats

Appendice normale
1/Echographie:
Lappendice sain : 4 caractristiques : - Nat du bas-fond ccal, 1 2 cm sous la dernire anse ilale ; - borgne ; - pas de mouvement pristaltique; - Paroi < 3mm.

Appendice normal en chographie

Appendice normale
2/TDM abdominale:

Si compltement rempli de matriel opacifiant, ou dair paroi <3mm. Si non rempli diamtre total < 6mm

Appendice pathologique
Forme simple ASP: ASP : Stercolithe Distension digestive Complications (niveaux hydroariques, anse sentinelle)

Appendice pathologique

Forme simple Echographie: Echographie : Signes directs: directs:

Diamtre > 6 mm Paroi > 3 mm, Non compressible, Ddiffrencie. Stercolithe appendiculaire

Stercolithe: image hyperchogne fixe avec cne dombre postrieur.

Appendice pathologique
Forme simple
Echographie: Signes indirects

Infiltration hyperchogne de la graisse priappendiculaire. OEdme sous-muqueux de la paroi ccale. Adnomgalies msentriques. Epanchement pritoneal ractionnel.

EPT

Appendice pathologique
Forme simple
Le doppler : Flux circonfrentiel au sein de la paroi de lappendice [8] 8]. Hyperhmie de la graisse priappendiculaire.

Appendice pathologique
Forme simple TDM :

Mmes signes chographiques Linfiltration de la graisse priappendiculaire est mieux visible [9].
Stercolithe

Appendice pathologique
Forme simple TDM :

Appendice pathologique

Forme simple TDM:

- Epaississement localis des

parois caecale, ralisant une image en flche en regard de l'implantation de l'appendice enflamm : spcificit de 100 % et une sensibilit de 30 % [9].

Appendice tumfi avec aspect infiltr de la graisse priappendiculaire

Appendicite mdiane TDM : Stercolithe ( ) et paississement de la paroi appendiculaire: image en cible . panchement pelvien ractionnel ( )

Appendice pathologique
Formes compliques Abcs appendiculaire: collection hypodense paroi prenant le contraste, renfermant le plus souvent des bulles gazeuses [1].

Echographie : collection liquidienne mal limite renfermant une calcification. Cest un abcs appendiculaire avec Stercolithe.

TDM : abcs appendiculaire

Appendice pathologique
Formes compliques Plastron appendiculaire:

Accolement des viscres adjacents au foyer infectieux pour tenter den limiter lextension [1].
Plastron appendiculaire Echo : Stercolithe et masse htrogne avec agglutination danses.

Plastron appendiculaire TDM: masse htrogne avec agglutination danses.

Appendice pathologique
Formes compliques
Pritonite appendiculaire: par perforation ou diffusion. Epanchement liquidien pritonal, Gaz extradigestif autour du caecum, Prise de contraste et paississement pritonal, Infiltration de la graisse msentrique.
Epanchement

Difficults et piges diagnostiques en imagerie

Difficults et piges diagnostiques en imagerie Echographie: Lappendicite spontanment rsolutive: Signes typiques dappendicite limagerie; Pas de signe cliniques; La gurison chographique est retarde par rapport la gurison clinique pose problme de conduite tenir [9].

Difficults et piges diagnostiques en imagerie

Echographie: Difficult de visualisation dappendice si: - Sujet obse - Localisation ectopique. - Appendicite perfore Les structures extra appendiculaires simulant une appendicite [8] : - Anse digestive - Trompe de fallope - Uretre dilat - Veine gonadique thrombose.

Difficult et piges diagnostiques en imagerie

TDM:
- Lappendicite subaige ou chronique:

Mmes signes dappendicite aigue Pas dinfiltration de la graisse priappendiculaire

Problme de diagnostic chez le sujet maigre

- Appendice lgrement distendue : 55-6 mm de diamtre sans infiltration de la graisse priappendiculaire

difficult de diagnostic diffrentiel entre appendice normale et appendicite [9].

Formes cliniques

Formes topographiques Formes selon le terrain Formes pseudotumorales

Formes cliniques
Formes topographiques:
Lappendicite rtrocaecale: Douleur lombaire droite fbrile. Trouble digestifs Diagnostic diffrentiel: colique nphrtique Lappendicite pelvienne: Douleur pelvienne brutale fbrile. Trouble digestifs

Appendicite rtrocaecale

Formes cliniques
Formes topographiques: topographiques: Appendicite msocoeliaque: tableau docclusion intestinale aigue de type grlique [5] Appendicite sous hpatique: hpatique: syndrome douloureux, sous costal droit avec dfense au niveau de lhypochondre droit [5].

Foie Rein dt

Echo : Appendicite sous hpatique.

Formes cliniques
Formes selon le terrain: terrain: Enfant : mme tableau chez ladulte aprs 3ans [10] Principal diagnostic diffrentiel: adnolymphite msentrique. Sujet g: diagnostic difficile et tardif . Femme enceinte: enceinte: Difficult diagnostic aprs premier trimestre vu le refoulement en haut et en dehors de lappendice et labsence de contracture [6].

Formes cliniques
Formes pseudotumorales: Mucocle appendiculaire

rare. Souvent dcouverte histologique postopratoire. Dilatation de lappendice par accumulation de liquide dans sa lumire [1]. Risque de dgnrescence en cystadnocarcinome. Examen anatomopathologique de toute pice dappendicectomie. Imagerie : masse kystique avec calcifications paritales ou intraluminales inconstantes.

Diagnostics diffrentiels
Causes digestives: Entrites infectieuses: Adnolymphite msentrique: Enfant. suite une infection virale de la sphre ORL. Adnomgalies msentriques prilales.

Diagnostics diffrentiels
Causes digestives: Entrites infectieuses: infectieuses: Tuberculose iloccale: iloccale: paississement parital prdominant sur la valvule iloccale et le bord mdian du caecum [3]. panchement pritoneal Adnopathies msentriques volumineuses.

Diagnostics diffrentiels
Causes digestives: digestives: Maladie de Crohn:

lilon terminal et souvent le caecum Epaississement circonfrentiel et symtrique. Prolifration de la graisse msentrique. Complications pri-digestives trs vocatrices: phlegmon, abcs ou fistule.

Echo-TDM: paississement dernire anse ilale

TDM - Maladie de Crohn : abcs FID et infiltration de la graisse.

Diagnostics diffrentiels
Causes digestives: digestives: Entrites infectieuses: Diverticulite: complication inflammatoire puis infectieuse dun diverticule colique (coecum ou colon ascendant) . Imagerie: lsion paracolique simulant une image de bulle dair, modification de la graisse pricolique.

Diagnostics diffrentiels
Causes digestives: digestives: Entrites ischmiques: sujet g. Epaississement parital circonfrentiel. Rehaussement en double cible au niveau du colon droit.

Diagnostics diffrentiels
Causes digestives: digestives: Appendicite piploque: Torsion ou inflammation des franges graisseuses appendues au colon [1] 1]. Echographie :masse chogne, bien limite, adjacente au colon, douloureuse la pression de la sonde. TDM: masse bien limite de densit lgrement suprieure celle de la graisse.

Diagnostics diffrentiels
Causes gyncologiques GEU Grossesse extra-utrine: Utrus vide augment de volume Masse tubaire panchement intra pritonal. Torsion dovaire: Ovaire augment de volume paroi paissi. Salpingites: Pyosalpinx : collection tubaire, paroi paisse avec des chos lintrieur.

Diagnostics diffrentiels
Causes urologiques pylonphrite . Obstruction urtrale droite par un calcul.

Recommandations de pratique clinique S.N.F.G.E 2001

(Socit nationale Franaise de GastroGastro-entrologie)

1 . Devant une douleur aigu de la fosse iliaque droite, les lments qui, lorsqu'ils sont associs, permettent de surseoir l'appendicectomie sont :

l'absence de raction paritale la palpation abdominale, l'absence de temprature suprieure ou gale 38, l'absence d'hyperleucocytose suprieure 10 000 lments/mL. lments/mL. Un nouvel examen clinique, domicile ou en hospitalisation, est souhaitable dans les 6 12 heures suivantes. suivantes. Si des mdicaments ont t prescrits (antispasmodiques, antalgiques), ils ne doivent pas tre renouvels avant un nouvel examen clinique effectu au terme de leur dlai d'efficacit thrapeutique. thrapeutique . Devant une douleur aigu de la fosse iliaque droite, l'antibiothrapie n'a pas tre utilise comme test thrapeutique. thrapeutique.

Recommandations de pratique clinique S.N.F.G.E 2001

2. Dans le cadre de l'appendicectomie, l'antibioprophylaxie est dbute l'induction anesthsique, en administration intraveineuse. 3. La surveillance postopratoire est clinique.

Recommandations de pratique clinique S.N.F.G.E 2001

4 . La radiographie sans prparation de l'abdomen (ASP) est inutile au

diagnostic positif de l'appendicite, sauf chez le jeune enfant. L'tude chographique de l'appendice peut tre utile lorsque le diagnostic clinique est difficile ou douteux. Une chographie appendiculaire juge normale n'limine pas le diagnostic d'appendicite. L'chographie abdominoabdomino -pelvienne a un rle dans le diagnostic diffrentiel de l'appendicite et dans celui des abcs pelviens.

5 . L'appendicectomie peut tre ralise par clioscopie ou par voie classique. 6. L'examen anatomopathologique est indispensable, quel que soit l'aspect macroscopique de l'appendice. 7. L'ensemble de ces recommandations est applicable l'enfant

Stratgie diagnostique [1]

Douleurs de la fosse iliaque droite Pas de raction paritale Pas de fivre (T<38) Pas dhyperleucocytose Dfense Fivre (T>38) hyperleucocytose

Surveillance domicile ou hospitalire

Situations intermdiaires

Appendicectomie

Ultrasonographie Sujet mince Symptomatologie atypique grossesse

TDM Sujet obse Tableau pritoneal Douleurs diffuses Echographie douteuse

Appendice normal

Appendicite

Discuter autres diagnostics

chirurgie

Conclusion

L'appendicite aigu est l'urgence chirurgicale la plus frquente. Son diagnostic clinique est difficile, en raison des nombreuses variations anatomiques de l'appendice.

L'chographie est l'examen de premire intention chez le sujet jeune.

Le scanner est suprieur l'chographie chez les obses et en cas de suspicion dappendicites compliques ou ectopiques.

Bibliographie
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