BACOVA

Curso:
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: ESTUDIO DE LA DISFUNCIN VAGINAL BACOVA
MDULO 1: Disfuncin Vaginal

Autores:
Dra. Amelia Beatriz Morales Dra. Adriana Maritato

PROSAR - Fundacin Bioqumica Argentina
PROECO Cursos a Distancia por Internet Programa de Educacin Continua Fundacin Bioqumica Argentina http://campus.fba.org.ar/
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: ESTUDIO DE LA DISFUNCIN VAGINAL - BACOVA Mdulo I: DISFUNCION VAGINAL Dra. Amelia Beatriz Morales - Dra. Adriana Maritato
Temario:
Mdulo 1 Antomo - fisiologa de la vagina. Introduccin al estudio de la Disfuncin vaginal (DV). Discusin de mtodos de estudio. Dimensin de la problemtica.
Mdulo 2: Manual de Procedimiento BACOVA. Diagnstico de laboratorio. Poblacin a la que est dirigido el estudio. Solicitud de la prestacin BACOVA. Toma y Transporte de la muestra. Mdulo 3: Proceso de laboratorio. Secuencia de Trabajo recomendada. Valor numrico (VN) y Reaccin inflamatoria vaginal (RIV). Reconocimiento de cinco Estados Bsicos Vaginales (EBV) o EVB I Diagnstico de Microbiota normal MN. o EVB II Diagnstico de Microbiota normal ms RIV significativa o EVB III Diagnstico de Microbiota Intermedia - MI. o EVB IV Diagnstico de Vaginosis Bacteriana - VB. o EVB V Diagnstico de Vaginitis Microbiana Inespecfica - VMI Coloraciones-Determinacin del Valor Numrico- Planillas de apoyo-Informe a la pacienteProblema de la determinacin del pH vaginal. Proyectos de validacin. Mdulo 4: Investigacin y diagnstico de Vaginitis convencionales. Vaginitis por Levaduras y por Tricomonas. Tcnicas de estudio. Alcances. Ventajas y desventajas. Mdulo 5: Morfotipos extraos (Mex)Tcnicas de estudio. Alcances. Ventajas y desventajas. Mdulo 6: Nociones histolgicas del tracto genital femenino. Procedimiento para la toma de muestra exocervical. Mdulo 7 Estudio de la respuesta inflamatoria genital (ERIGE). Cambios inflamatorios en clulas pavimentosas de exocrvix y vagina. Clulas no habituales: Clulas Parabasales. Coilocitos. Virocitos. Importancia en la prevencin de diversas patologas del tracto genital y en el screening de lesiones pre-neoplsicas.
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Curso SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: ESTUDIO DE LA DISFUNCION VAGINAL - BACOVA
BACOVA es una metodologa accesible y de alto valor predictivo para el diagnstico y seguimiento de las disfunciones vaginales en mujeres en edad frtil, sintomticas no, en embarazadas y en menopusicas. Este curso tiene como objetivos: 1. Lograr que cada asistente reciba las herramientas y el entrenamiento bsico para resolver un anlisis de BACOVA en su lugar de trabajo. 2. Actualizar y proponer acciones coordinadas conjuntas (clnica/laboratorio), cuyo costo/beneficio positivo est cientficamente demostrado para optimizar la calidad de la atencin primaria de la salud y asegurar la equidad en la cobertura en todas las regiones del pas. 3. Utilizar un sistema unificado de solicitud de estudios de laboratorio e informes normatizados que garanticen el valor predictivo real de las prestaciones y su ordenamiento epidemiolgico. 4. Optimizar la deteccin temprana de las patologas de mayor prevalencia, para ofrecer atencin primaria inmediata segura y/u orientar en forma racional hacia el requerimiento del nivel de atencin especializado. 5. Brindar un slido valor agregado en la sospecha precoz de infecciones de transmisin sexual y otras patologas del tracto genital inferior. 6. Habilitar en forma paralela y continua un sitio de consulta y opinin participativa abierta a todo interesado.
ABREVIATURAS:
APS Atencin Primaria de la Salud MN+RIV Microbiota Normal ms Reaccin Inflamatoria Vaginal Mujer en Edad Frtil
CV
Contenido Vaginal
MEF
DV
Disfuncin Vaginal
RIV
Reaccin Inflamatoria Vaginal Trichomonas vaginalis
EVB
Estado Vaginal Bsico
TV
ITS
Infecciones de Transmisin Sexual Levaduras
VB
Vaginosis Bacteriana
LEV
VMI
Vaginitis Microbiana Inespecfica Valor Numrico
MI
Microbiota Intermedia
VN
MN
Microbiota Normal
VVL
Vulvovaginitis por levaduras Biofilms Balance del contenido vaginal
MM
Mujer Menopasica
BF BACOVA
OaA
Olor a aminas
ANATOMO - FISIOLOGIA DEL CANAL VAGINAL:

Revisaremos algunos conceptos bsicos de la anatoma y de la fisiologa de la vagina, para luego avanzar sobre el estudio de su disfuncin.
Anatoma: A partir de la embriologa podemos decir que, los conductos de Mller se fusionan en su parte distal, primero para formar un cordn nico, central y posteriormente, por su tunelizacin surgir la vagina,
simultneamente, la formacin del epitelio que recubre este rgano, que es esencialmente el mismo que recubre el crvix, parte de la vulva y del seno urogenital (1) .Es, por lo tanto, un epitelio de tipo pavimentoso, que llega hasta bien entrado el conducto cervical. Ms adelante, la elaboracin del moco el desarrollo del epitelio mlleriano cilndrico, intrauterino, rechaza el epitelio vaginal, malpighiano, hasta el orificio externo del crvix, incluso en algunos casos se sobrepasa este lmite. As pues, el epitelio que reviste la mucosa vaginal, por su aspecto histolgico, es a continuacin y derivado del epitelio vulvar y no del epitelio mlleriano, como pareciera lgico creer debido al origen embriolgico del rgano vaginal.(2) La vagina forma parte de los rganos genitales internos de la mujer (Esquema N 1) Es un canal que comunica el tero con la vulva, toma la forma de tubo aplastado en sentido anteroposterior, excepto en su porcin superior que rodea al hocico de tenca.
1-Vagina 2-Cuello del tero 3-tero 4-Trompas de Falopio 5-Ovario 6-Fimbrias
ESQUEMA N1 ORGANOS GENITALES INTERNOS FEMENINOS
Tras la vagina se halla el recto y por delante la vejiga (Esquema N 2) Su desembocadura est cerca de la uretra, por delante y del ano por detrs, detalles que cobran inters cuando hablamos de la higiene respecto de la profilaxis de la vaginitis, de sus complicaciones de ambas.(2)
ESQUEMA N2 APARATO GENITAL FEMENINO
La vagina est orientada hacia arriba y hacia atrs; la pared posterior es ms larga que la anterior y su ancho oscila de 2,5 a 3 cm. Su estructura es musculo-membranosa, la superficie interna es rugosa, por la presencia de pliegues longitudinales y transversales. (ESQUEMA N3) Pliegues formados por cmulos de tejido elstico que permite al rgano su gran extensibilidad. (1)
ESQUEMA N3 CORTE LONGITUDINAL DE VAGINA
Las
saliencias
longitudinales
forman
un
espesamiento en la lnea media de ambas caras, que se denominan columnas rugosas anterior y posterior; las transversales nacen de estos espesamientos principales y se pierden hacia los bordes. La columna rugosa anterior termina en su porcin superior, bifurcndose y constituyendo dos lados de un tringulo equiltero, cuya base forma un repliegue transversal de la mucosa, situado a casi 2,5 3,0 cm por debajo del orificio externo del cuello. PROECO - Fundacin Bioqumica Argentina http://campus.fba.org.ar
Este tringulo, denominado de Pawlick, tiene valor clnico y quirrgico, porque es la proyeccin vaginal del trgono vesical de Lieteaud. Como ya vimos la cara anterior de la vagina est en relacin, de abajo a arriba, con la uretra y la vejiga; la cara posterior con las zonas perineal, rectal y peritoneal.(1) La extremidad superior de la vagina al insertarse en el tercio inferior del cuello uterino forma una bveda o cpula, en la que se distinguen cuatro porciones llamadas frnices o fondos de sacos vaginales: anterior, posterior y dos laterales. El frnix posterior es el ms profundo y corresponde al segmento medio de una delgada capa de tejido celular; la cara posterior, con el fondo de saco de Douglas y el recto. Por los bordes laterales est en relacin con la arteria uterina y los plexos venosos que la acompaan, tambin con la parte terminal del urter. Estos diferentes rganos transcurren juntos para dirigirse en busca del cuello uterino. (1) Al llegar a una distancia de 20-30mm de ste se separan. Los plexos venosos se dirigen hacia adelante del cuello y hacia sus lados. La arteria uterina se remonta hacia arriba (describiendo el cayado de la uterina) y alcanza el borde cervical. El urter se dirige hacia adentro, abajo y adelante, para ir a abrirse en el fondo de la vejiga. Durante su trayecto, cruza el borde lateral del cuello a la altura del orificio interno, luego se aplica sobre el fondo de saco anterolateral de la vagina, despus abandona sta a la altura del orificio cervical externo, deja el cuello atrs, gana el fondo de saco vaginal anterior y penetra en la pared vesical. (1)
La porcin del cuello situada por debajo de la insercin vaginal y que es la que se ve cuando se coloca el espculo, se denomina hocico de tenca o segmento intravaginal. El segmento intravaginal del cuello es de forma cnica, est dirigido hacia el fondo del saco vaginal posterior, y en su vrtice presenta el orificio externo del cuello. La consistencia del hocico de tenca es elasticorresistente; su color es rosa plido y luciente. (1) El orificio cervical externo es la desembocadura de un conducto que recorre el cuello en toda su extensin y que se denomina conducto cervical. Tiene casi 3 cm de largo y termina hacia arriba en el orificio interno. (1) La vascularizacin es muy rica y se debe a ramas de la arteria ilaca interna y de la arteria pudenda interna. Las ramas
terminales penetran en la pared y terminan en el lmite entre muscular y mucosa, en donde forman una red arteriolar de mallas estrechas; desde aqu parten las arteriolas que penetran en las papilas drmicas del tejido conjuntivo, aproximndose as al epitelio de cubierta.(2) La formacin de la red capilar subepitelial depende en mucho de influencias hormonales. As se observa que bajo la accin de los estrgenos aumenta tanto su nmero como su calibre.(2) El tubo vaginal est constituido por tres capas: 1. una capa externa adventicia, de tejido conjuntivo muy vascularizado, que la fija a los rganos vecinos; 2. la capa media, que es de tejido muscular de tipo liso, a su vez con haces longitudinales y circulares en toda la extensin del rgano, que la hace elstica y extensible y 3. la capa ms interna, quizs para nosotros la ms interesante, que es la
membrana mucosa, compuesta por un estrato conjuntivo en la profundidad, en contacto con la capa muscular, rico en vasos y con papilas que penetran en un estrato epitelial o superficial.(2) Los linfticos de la vagina constituyen una rica red en la porcin intraparietal del rgano; los que recogen la linfa de la bveda y del tercio superior de la vagina constituyen el pedculo linftico superior que, unindose a los linfticos del cuello uterino, terminan en los ganglios ilacos externos. Los de la porcin media forman el pedculo linftico medio que se vuelca en los ganglios hipogstricos; finalmente los del tercio inferior de la vagina se anastomosan con los linfticos de la vulva. (1)
La vagina en la recin nacida mide unos 4 cm de longitud, en el perodo de reposo infantil aumenta de 0,5 a 1cm. Al acercarse a la menarquia alcanza los 8 cm, con la menarquia llega a 10-11 cm y finalmente en la mujer madura mide de 12 a 15 cm de longitud. Estos cambios de tamao se suman a cambios de su contenido vaginal (CV). La morfologa vaginal cambia por el efecto estrognico a que est sometida en cada momento. (2): - As, en la nia, la vagina es estrecha, tubular, con pliegues profundos y muy pocos acentuados los fondos de saco. - En la mujer sexualmente madura, bajo una fuerte accin estrognica, se hace amplia y se evidenciarn los fondos de saco. - En la senectud, cuando la accin estrognica prcticamente desaparece, la vagina se estrecha en su fondo, tendiendo incluso a desaparecer el hocico de tenca y adopta entonces en profundidad, la forma de un cono hueco, en cuyo vrtice se observa el orificio cervical sin resalte alguno (2)
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FISIOLOGIA: Resumiendo podemos indicar que la vagina cumple la funcin de: Conducto excretor del tero: Se eliminan productos de la menstruacin y las secreciones uterinas e incluso otras ms altas. Esta funcin de conducto eferente est determinada por la propia motilidad del rgano y por la presin del mismo contenido, un golpe de tos, cambios de postura y distintas compresiones de la prensa abdominal, como ocurre en el acto de defecacin. Quizs influyan ms estos aspectos que la propia motilidad vaginal, ya que este rgano slo se contrae aproximadamente cada hora. rgano femenino del coito: Tras la cpula, el semen eyaculado y depositado en la vagina neutraliza de inmediato la acidez del contenido secrecin vaginal, por lo que el pH cido normal de la vagina sube hasta 7 y no retornar a sus valores normales hasta pasadas unas 10 horas. La vagina mantiene en su estado normal un pH de 4,5 francamente cido, con mnimas variaciones. El pH del semen es levemente alcalino y se vuelca normalmente en el fondo de saco vaginal. La alcalinidad del semen, producto de la secrecin de las glndulas anexas del tracto genital masculino, es vital para la vitalidad de los espermatozoides. La coagulacin del semen en el momento de la eyaculacin evita el contacto de los espermatozoides con el medio cido vaginal. Ancestralmente en el programa reproductivo humano normal, se plantea esta drstica diferencia. Hay muy pocos estudios que expliquen esta paradoja. Sin embargo lo que esta fuera de discusin es que si el semen se vuelca en una vagina con un estado de DV con pH elevado, se genera una anormalidad significativa. Los efectos de esta alteracin son un desafo cientfico, an en el misterio. La relacin de la DV y el equilibrio de la actividad sexual (libido /orgasmo) es an una incgnita, que comienza a tener indicadores en base a los
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estudios avanzados en la influencia del stress psicolgico en la frecuencia de DV. (27-28). Viaducto del parto: El feto expulsado de forma espontnea con la ayuda del instrumental del toclogo, fcilmente desencadenar lesiones del canal del parto (compresiones, desgarros, fstulas) que secundariamente pueden infectarse, de ah que la correcta asistencia del parto desempee un importante papel en la profilaxis de las inflamaciones vaginales de origen obsttrico. Quiz con mayores aproximaciones, en general presuntivas, tambin se intenta resolver el misterio que genera el efecto que produce al recin nacido recibir su primera inmunizacin microbiana programada, enfrentando al nacer una microbiota vaginal totalmente anormal, en la cual los lactobacilos ancestralmente programados, son minora o no estn presentes. Estos problemas han sido parcialmente estudiados en funcin de la aplicacin de cesrea, en la que si bien hay ausencia de lactobacilos, tambin hay ausencia de la microbiota habitual anaerbica vaginal anormal. Las lgicas limitaciones bioticas que el trabajo de investigacin impone en el estudio del neonato, influyen negativamente para generar conocimientos en estas reas. Glndula holocrina: Llmase as cuando toda la clula se dedica a la formacin de la secrecin y se pierde. La secrecin llena la clula y, finalmente, se descompone. El contenido vaginal (CV) es inerte, constituido por una serie de productos, tanto orgnicos como inorgnicos. Forman parte de l: agua, procedente de las clulas exfoliadas, electrolitos, mucopolisacridos de la secrecin endocervical, secrecin de glndulas vestibulares, sangre, clulas de las zonas altas del tero, de trompas e incluso peritoneales, as como saprfitos que pululan por la vagina. Por la rica accin enzimtica que se desarrolla en el epitelio exfoliado para la degradacin del glucgeno a cido lctico, se han encontrado tambin fosfatos cidos y - glucoronidasas. La glucosa llega a alcanzar
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concentraciones de hasta un 4%. Se ha comprobado que la vagina de la recin nacida no contiene grmenes (que a su vez tiene pH cido, por la accin persistente de las hormonas maternas recibidas durante el periodo gestacional) pero a las 24 hs de vida se puebla de ellos y es posible
encontrar Estreptococos no hemolticos, difteroides y enterococos. A los 4 das penetran en la vagina lactobacilos del intestino, que desaparecen al cabo de una semana. En la niez, mientras no hay tono estrognico se mantiene una microbiota mixta abundante, as como Escherichia coli que se volver a encontrar de nuevo en la vejez. Van tomando parte en proporcin creciente los lactobacilos acidfilos, que representan la microbiota de la vagina durante la madurez sexual, hasta que tambin desaparecen en la vejez. Funcin depuradora: Barrera microbiolgica que acta frente a las
agresiones mltiples que recibe la vagina. La propia biologa del rgano explica esta funcin, por medio de la descamacin celular continua del epitelio plano estratificado que reviste a su mucosa y el otro por la produccin de glucgeno por parte de las clulas epiteliales, acidificacin del medio que resultar como accin bactericida indiscutible. Claramente demostrado por A. Dderlein en 1892. Los bacilos que llevan su nombre, son bacterias Gram Positivos, bacilos rectos, inmviles, de accin acidificante por fermentacin lctica de los azcares peptlisis. Son anaerobios facultativos, no forman esporas y fuera de la vagina no son fciles de cultivar. La funcin depuradora de la vagina est disminuida en la infancia y en la vejez, se comprueba con la determinacin del pH, en la nia es de 6,8 a 7,2 y en la adulta vara de 4 a 5, siendo mnimo hacia la mitad del ciclo y mximo en la fase premenstrual. Las clulas epiteliales de la capa intermedia de la mucosa vaginal, que se han descamado por la accin de las hormonas ovricas sobre la vagina, sufren la destruccin de su citoplasma citlisis y en el frotis citolgico los ncleos aparecen desnudos
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sueltos. En la citlisis se libera el glucgeno contenido en el citoplasma, que por medio de los fermentos celulares, diastasa primero y maltasa despus, lo transformarn en maltosa y glucosa respectivamente. La glucosa entra en su ciclo metablico de Krebs, producindose su degradacin a cido lctico por accin peptoltica de los bacilos de Dderlein especialmente, lo que inducir a que el pH vaginal se torne
cido. Estos bacilos de Dderlein slo pueden vivir en vagina cuando las condiciones hormonales les son favorables, por ello, el dficit hormonal, as como las distintas agresiones, pueden neutralizar de forma sustancial esa funcin autodefensiva depuradora biolgica. La concentracin de
hidrogeniones en el CV de una mujer con microbiota normal produce un pH de 7 en fase menstrual, en la menopausia y antes de la pubertad. Los lavados ntimos, las infecciones y el semen influyen considerablemente en la acidez vaginal, disminuyndola. El pH del CV se ir alcalinizando a medida que la microbiota patolgica se instaure. En la fase premenstrual de 3,9 a 4,2 y de 4 a 5 en el resto del ciclo. El pH endocervical es de 6,3 -6,9. Funcin productora de Molculas biolgicamente activas: Entre
muchos productos sintetizados en la estructura vaginal es de destacar molculas con actividad antimicrobiana. Dentro de este marco se han detectado polipptidos catinicos del grupo de las llamadas defensinas, producto de la secrecin vaginal, con actividad antibacteriana y contra virus. En forma puntual sintetiza productos que tienen capacidad de neutralizar al virus HIV, adems de otros agentes infecciosos. Esto explica por qu la mujer con vaginosis bacteriana, disfuncin vaginal derivada de alteraciones del epitelio vaginal, aumenta significativamente el riesgo de adquirir infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), en relacin a la mujer con MN.
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Permeabilidad: Se ha comprobado que a travs de la vagina se pueden absorber y eliminar sustancias, esto es beneficioso para la aplicacin de tratamientos con aplicacin local. Sistema Inmune: La vagina dispone en su estructura de un epitelio que adems de la conformacin convencional, comparte con una variedad de clulas que aseguran una variada y mltiple capacidad de biosntesis. La estructura vaginal opera en el sistema de respuesta inmune de mucosas que genera mecanismos de respuesta locales, paralelos al mecanismo
sistmico, pero en el marco de un complejo procesamiento antignico y respuesta local de la formacin de anticuerpos. La vagina posee clulas de Langherans, clulas plasmticas que sintetizan inmunoglobulina A
secretoria, que favorecen la proteccin de las clulas epiteliales vaginales. En este sentido, existe una diferencia en la relacin de respuesta humoral, en un proceso infeccioso que se evidencia en el epitelio y en CV. De fundamental importancia es la capacidad de sntesis propia de la cascada de interleuquinas y factores propios del sistema pro inflamatorio. En resumen: La vagina no es solamente un hueco excretor / aceptor. Es un rgano efector funcional autnomo, en la sexualidad y en la reproduccin. Lo que importa es reconocer que la DV, en su forma de Vaginosis (el sndrome de mayor prevalencia) depende en forma fundamental de procesos sistmicos que generan alteraciones en la actividad del epitelio mucoso, a lo que llamamos disfuncin vaginal primaria. Por tradicin conserva el nombre de Vaginosis Bacteriana, pero obviamente el de Vaginosis a solas o
Disfuncin Vaginal Primaria, definen realmente la patologa. La vagina es un rgano funcional independiente en el contexto de la sexualidad y reproduccin.
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INTRODUCCIN AL ESTUDIO DE LA DISFUNCIN VAGINAL

La percepcin de signos y sntomas a nivel del tracto genital inferior, es el motivo de consulta mdica ms frecuente en mujeres en edad frtil (MEF), embarazadas o no. Un nmero considerable recurre a consulta extra-mdica en Farmacias y otro mayor an, soporta su estado o utiliza tratamientos caseros. El estudio morfolgico del contenido vaginal (CV) demuestra que hasta un 50% de mujeres asintomticas (embarazadas o no)
presentan alteraciones significativas de la funcin vaginal. Un porcentaje importante (15 a 30%) de mujeres que consultan por sntomas, en ausencia de signos evidentes (prurito, sensacin de quemadura, ardor, dispareunia) morfolgica del CV (3). Con respecto a la dispareunia o coitalgia (33) diremos que es la relacin sexual dolorosa. Abarca desde la irritacin vaginal postcoital hasta un profundo dolor. Se define como dolor o molestia antes, despus o durante la relacin sexual. La dispareunia femenina a menudo aparece asociada a problemas de vaginismo, no quedando claro cul es la causa y cul el efecto. El dolor en las mujeres puede implicar ardor, quemadura, contraccin o dolor cortante, que puede localizarse en la parte interior o exterior de la vagina, en la regin plvica o en el abdomen. Si bien la mayora de las mujeres han experimentado dolor en alguna ocasin durante sus actividades sexuales, para considerarse trastorno ha de presentarse de forma crnica. Las causas pueden ser de origen orgnico: agentes infecciosos, enfermedades genito-urinarias, irritaciones por el material de no muestran ninguna alteracin
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los anticonceptivos de barrera (preservativos, diafragma, dispositivo intrauterino DIU, espermicidas) y en la tercera edad, vaginitis senil. Tambin pueden darse causas de origen psicolgico: la prdida de inters por el compaero, que puede originar una inadecuada lubricacin vaginal, o la falta de excitacin en el momento de la penetracin, educacin inadecuada o ansiedad. (33) Los signos y sntomas compatibles con DV se presentan en forma individual o asociados, de manera arbitraria e inconexa. Los ms frecuentes son: Prurito, sensacin de quemadura, irritacin, mal olor, secrecin vaginal anormal (flujo), edema en regin vulvo -vaginal, dispareunia y/o dolor en la regin plvica. Los signos y sntomas antes mencionados, individualmente o en conjunto, se asocian a un nmero importante de patologas del tracto genital femenino, pero no resultan patognomnicos para ningn sndrome determinado. Slo permiten establecer en forma presuntiva global, el estado de DV (3-4). La magnitud integral del problema, el dao directo en la paciente sintomtica y el aumento de riesgos en salud sexual y reproductiva que afecta al gran total de mujeres con DV, requiere un esfuerzo conjunto del grupo biomdico, los prestadores de salud y grupos sociales organizados, a los efectos de ordenar y optimizar la atencin de vaginosis/vaginitis en la mujer en edad frtil (MEF). Para establecer una aproximacin diagnstica del estado real de la funcin vaginal que oriente a decisiones clnico/teraputicas precisas, se requieren estudios complementarios de laboratorio (3 a 9). PROECO - Fundacin Bioqumica Argentina http://campus.fba.org.ar disuria,
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El estudio del balance del contenido VaginalBACOVA que integra la evaluacin de la microbiota habitual vaginal con el Valor Numrico de Nugent (7) y la determinacin simultnea de la reaccin inflamatoria vaginal (RIV) (10), reconoce prima facie dos reas puntuales de patologa vaginal de alta frecuencia: Vaginosis y Vaginitis (3). o Vaginosis se define, como postulado prioritario, en base a la alteracin de la microbiota habitual del CV, en ausencia de RIV (5, 7, 11). o Vaginitis, requiere la presencia de RIV significativa en el CV. En principio, con o sin alteracin de la microbiota habitual (3, 8, 11). La etiologa de Vaginosis no est
definitivamente aclarada (12). Entre otros factores metablicos, existe acuerdo en reconocer un desequilibrio sistmico del factor estrgeno como etapa previa a las alteraciones en la compleja funcin (sexual/reproductora) de la vagina (3). De estas alteraciones la ms conspicua es el cambio manifiesto en el balance de la microbiota habitual del CV, con especial referencia a la inversin de la cantidad relativa de lactobacilos (disminucin)
versus microbiota anaerobia habitual (aumento) (3, 7, 11,12). El estado de vaginosis, disfuncin vaginal primaria, adems de favorecer el crecimiento relativo de la microbiota anaerbica habitual de la vagina, aumenta significativamente las colonizaciones bacterianas oportunistas en el CV de todas las MEF (3). Incrementa simultneamente el riesgo de adquirir infecciones de activas (3). Hasta el presente no se ha demostrado una etiologa infecciosa especfica del estado de vaginosis (12). Es posible que bacterias habituales del CV, como Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, PROECO - Fundacin Bioqumica Argentina http://campus.fba.org.ar transmisin sexual (ITS) en aquellas sexualmente
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Mycoplama sp., Ureaplasma sp., Prevotella sp, Clostridium sp, Leptotrichia sp, Megasphaera sp, y muchas otras ms (3,18) puedan ser agresivas. El aumento relativo de estas especies y la eventual agresividad, depende de la insuficiencia del epitelio daado previamente por la disfuncin vaginal primaria sistmica. En la discusin del problema de las
recurrencias frecuentes en pacientes con VB, la capacidad de algunas de estas bacterias para desarrollar biofilms Biopelculas bacterianas (BF) ha agregado un importante material de polmica (3,18). De hecho, hasta el presente no se puede asignar un factor etiolgico de VB a ningn microorganismo especfico. El descubrimiento de bacterias viables en muestras obtenidas de restos arqueolgicos gener el estudio de un nuevo estado biolgico de microorganismos. Las formas unicelulares libres se encuentran integrando un espacio externo en el que se encuentra un nmero muy grande de diferentes especies, que desafan las condiciones ecolgicas para asegurar la viabilidad y perpetuidad de cada especie. Por razones obvias nos interesa la masa crtica de microorganismos que se vinculan a la especie humana, ya sea como integrantes de su microbiota habitual, como de aquellos que generan patologas. El concepto de sexualidad en bacterias
concretado a principio de los cincuenta, plante las relaciones de contacto entre bacterias. Hoy el concepto de agrupamientos programados introduce en el concepto de sobrevivencia de las especies unicelulares, un desafo de comprensin cientfico/filosfica de gran importancia en lo relacionado con la evolucin de la vida en el planeta y como no poda faltar, cul es su relacin con la patologa infecciosa.
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El concepto de BF es un conocimiento cientfico de moda que tiende a ser tema central, debido a su vinculacin con la sensibilidad a antimicrobianos. Se ha generado una verdadera especialidad en el marco sobre todo de la bacteriologa, seguido ahora por el del estudio de levaduras. Las Bacterias planctnicas, son aquellas que desarrollan su evolucin en libertad y las bacterias asociadas a BF son las que generan un medio de constitucin qumica definida, en el que quedan inmersas en un edificio /consorcio, generando una solucin de continuidad comn en relacin al verdadero medio externo. Las bacterias viven en un nuevo alojamiento, pero obviamente conservando su carcter unicelular. El BF muestra en general una estructura similar a un hongo, poroso, con canales internos de circulacin lquida, con gradientes de tensin de Oxgeno, pH y nutrientes. La estructura en su desarrollo requiere el contacto de clulas entre s, a lo que se llama qurum sensing. Mecanismo de seales qumicas interbacterias auto- inducidas, que condicionan la formacin de la masa crtica externa del BF. Esta estructura de contencin construida por mecanismos de biopolimerizacin genticamente inducidos por las bacterias involucradas, muestra algunas diferencias entre bacterias Gram negativas (Acilhomoserina lactonas [AHL] y Gram positivas (Pptidos). AHLs: son los mediadores del qurum sensing en bacterias Gram negativas, exclusivas de la comunicacin entre bacterias y son sintetizadas por una auto-inductor sintetasa (Lux I). Tienen la capacidad de difundir a travs de las membranas. Define una estructura vinculante a un receptor establecido: LuxR. Otro grupo de auto-inductores son las molculas derivadas de furanomas. Vinculados a la comunicacin bacteriana inter-especies. Estn presentes en Gram positivas y Gram negativas.
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En bacterias Gram positivas y con mayor certeza en Bacillus subtilis se han descripto pptidos modificados con capacidad de actuar como auto-inductores. Un factor que define el proceso es la densidad inicial de bacterias presentes en el microambiente de inicio. Se han demostrado cambios metablicos en bacterias en estado planctnico y en desarrollo de BF .En algunos casos se ha demostrado aumento de la capacidad agresiva. En resumen: El estado de BF favorecera la capacidad de inducir patologa sobre las membranas celulares epiteliales. Tambin se asocia al estado de
Biopelculas una mayor resistencia a la accin de drogas antibacterianas. Lo racional entonces ante la suposicin de que el mecanismo de Biopelculas es el que condiciona el estado de enfermedad, sigue siendo la investigacin cientfica y por el momento intentar actuar sobre los mecanismos de induccin del qurum sensing. Hasta el momento hay tres estrategias en discusin: a.- Bloqueo de la generacin de la seal b.- Bloqueo de la diseminacin de la seal c.- Bloqueo del receptor de la seal. An no se dispone de sistemas que permitan propuestas especficas aplicables a la atencin primaria de las patologas de DV ms frecuentes, como VB y VVL. Es de importancia la serie de experimentos relatada por Sanders y col. que demuestran que el contacto de lactobacilos destruye una BF
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experimental de Gardnerella vaginalis, y este efecto no se debe a la recomposicin del pH, concentracin de perxido de hidrgeno, lo que abre la posibilidad de una accin mediada en interferencia del mantenimiento del qurum sensing.(29) Swidsinski y col (30). En un estudio de gran valor agregado demuestra que en biopsias de epitelios vaginales de mujeres con VB, se detectan agrupamientos de BF de Gardnerella vaginalis, pero no de otras bacterias de la microbiota habitual del CV, comnmente aumentadas en la VB. Este tipo de
agrupamientos no fue detectado en mujeres controles peri menopusicas y menopusicas. Recientemente Patherson y col. desarrollan una investigacin utilizando un sistema in Vitro, en el cual miden la adherencia, formacin de BF y citotoxicidad, de varias bacterias de presencia habitual en el CV. Detectan que Gardnerella vaginalis es la nica (de un grupo pequeo) que forma BF y que muestra un aumento de citotoxicidad (31). Como en todos los casos en que se ha intentado asignar a microorganismos a la etiologa de VB, esta variante ecolgica de bacterias ya estudiadas con verdadera intensidad, genera una polmica. Una conclusin es sin embargo muy importante con lo logrado hasta el presente. Si la participacin bacteriana es causa de la patologa, en las condiciones de BF, es razonable aceptar que algunos de los fracasos teraputicos de antimicrobianos
convencionales tendran un origen en el estado de Biopelculas. Esta conclusin independiente del concepto de BF, ya ha sido tomada por Sobel (32) y otros. Los resultados obtenidos que refieren a la frecuencia de VB en mujeres que utilizan anticonceptivos orales, con respecto a otros mtodos
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anticonceptivos, revela que el desequilibrio hormonal sigue siendo el punto de referencia para establecer una etiologa sistmica en el desarrollo de VB. El stress psicolgico tambin es un disparador estadsticamente significativo en la frecuencia de VB, por todo esto es muy importante relacionar en investigaciones prximas, la relacin del metabolismo de las clulas epiteliales vaginales y la induccin de qurum sensing en las bacterias ms frecuentes en el CV como es Gardnerella vaginalis y explicar la ausencia de RIV en VB. Vaginitis requiere la presencia de RIV en el contenido vaginal. Salvo excepciones en la edad frtil (vaginitis atrficas), es un signo evidente de infeccin. Son pocos los agentes infecciosos especficos que producen una vaginitis real. En muchos casos la presencia aumentada de leucocitos en el CV se debe a cervicitis y/u otras infecciones del tracto genital o eventualmente urinario.
VAGINOSIS BACTERIANA-RIV NEGATIVA
VAGINITIS-RIV POSITIVA
El valor predictivo (positivo y negativo) del diagnstico sindrmico para distinguir el estado de vaginosis o vaginitis, no supera el 50% (3,4). La DV con mucha menor prevalencia en la edad frtil, se asocian a problemas atrficos (13)
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El estudio morfolgico del CV, en funcin de la relacin del VN y RIV, genera la identificacin de cinco Estados Vaginales Bsicos (EVB). Se diagnostican por una metodologa accesible al laboratorio perifrico de menor complejidad y su resultado logra el ms alto valor predictivo actual (3,6, 8, 7, 8). BACOVA genera el informe de laboratorio ms eficiente para asegurar el seguimiento clnico teraputico racional de la DV, en la Atencin Primaria de la Salud.
DISCUSIN DE MTODOS DE ESTUDIOS:

Anlisis de la situacin real actual de la atencin de DV en la mujer en edad frtil en nuestro medio. En el caso de las mujeres que tienen acceso a la consulta mdica, con distinto grado de proporciones relativas, segn la regin, la realidad muestra cuatro niveles diferentes que comprometen seriamente la equidad y la eficiencia del sistema. Nivel A.- El mdico no dispone de ningn medio accesorio de apoyo diagnstico o la paciente no tiene cobertura para estudios de laboratorio. La nica atencin mdica posible es el diagnstico sindrmico. Partimos de la base de que no pueden faltar los siguientes tres pasos: 1. Anamnesis 2. Evaluacin clnica 3. Especuloscopa Se entiende que la aplicacin de esta trada es imprescindible, como base fundamental en todos los niveles que se plantean a continuacin. De hecho es la base de la decisin final, independiente del eventual apoyo de laboratorio y otros estudios complementarios. Tambin en todos los casos, se agotarn los medios anamnesis / clnica a los efectos de establecer el riesgo de ITS. En la actualidad
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es tambin imprescindible, en el marco de la anamnesis evaluar el estado de stress psicolgico. Nivel B.- Se dispone de pruebas rpidas aplicables durante la consulta. Agrega a la base del nivel A, la determinacin de pH y olor a aminas. Nivel C.- Adems de lo correspondiente a los niveles anteriores, el clnico dispone de apoyo de laboratorio para el estudio Microscpico del Balance del Contenido Vaginal (BACOVA), aplicable en todo laboratorio habilitado del pas. Nivel D.- Dispone de Laboratorio especializado en Microbiologa /Citologa. Estudios de identificacin de especies microbianas en el caso de sospecha de cervicitis y diagnstico citolgico. Con lo que se completa el nivel ideal actual de atencin del sndrome de DV. En forma global y en funcin de estudios en estado de desarrollo, se puede establecer que un 10% a 15% de las MEF (sintomticas y asintomticas) requiere estudios especializados, que incluyen en su mayora deteccin de microorganismos especficos fundamentalmente gonococo. Consideraciones Generales de cada Nivel: Nivel A. Diagnstico sindrmico sin apoyo de laboratorio. El diagnstico sindrmico, anamnesis, estudio clnico, incluyendo especuloscopa, es fundamental, previo y universal en todos los niveles que consideramos en este mdulo. Es fundamental tener en cuenta que es imposible el manejo de la paciente sin haber agotado el estudio clnico completo y slo en este caso la disponibilidad del apoyo del laboratorio y la racionalidad de su utilizacin, contribuir a precisar la conducta a seguir. En el diagnstico de la DV, el estudio clnico sindrmico, no alcanza un valor predictivo aceptable para precisar las variables de la DV. La totalidad de clamidia y
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muchos estudios publicados indican que debe hacerse un esfuerzo para incluir al menos, la determinacin del pH y la prueba de aminas. En el nivel A se debe completar como mnimo con la siguiente informacin: 1.-Anamnesis.- Principales datos a documentar: Evaluar el nivel de stress psicolgico. Existencia o no de secrecin vaginal anormal Caracterstica del flujo Momento de aparicin Primer episodio o recurrencia Sntomas asociados (prurito, ardor, dispareunia, sntomas urinarios, etc.) Sntomas en la pareja
Es importante establecer si se trata de una mujer con alto riesgo de ITS (menores de 25 aos, nmero de parejas sexuales, adiccin a drogas, estado marital, antecedentes de ITS, relaciones sexuales no protegidas, entre los principales factores de riesgo.) 2.-Clnica: Embarazada o no. Indicadores bsicos.
3.-Especuloscopa: El mdico debe realizar un prolijo estudio previo de la regin vulvar, perineal y anal. Durante la observacin clnica mediada por espculo, debe profundizar la inspeccin de la regin del cuello uterino a los efectos de visualizar la posible presencia de verrugas y/u otro proceso proliferativo y/o inflamatorio visible a simple vista, observar las paredes vaginales a los efectos de detectar la presencia eventual de cualquier tipo de anormalidad, siendo las ms frecuentes, reas rojas, lceras, vesculas, verrugas.
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Verificando con la mayor atencin la eventual presencia de secrecin endocervical de cualquier tipo. En el caso de cualquier anomala en la regin cervical, independiente del resultado de todos los criterios analizados, se debern arbitrar todos los medios posibles para recurrir, de inmediato y
simultneamente al estudio microscpico del contenido vaginal y al apoyo especializado de microbiologa /citologa (Nivel D). En todos los casos y an ante mnimas evidencias de inflamacin u otro tipo de lesin visible, se deber agregar a cualquier estudio y en forma sistemtica la prueba de VDRL. sta tambin se incluir en todo caso en que el riesgo de ITS sea elevado. En un estudio de 598 mujeres sintomticas no embarazadas (19) se analiz en forma secuencial: a.-Diagnstico sindrmico, b.- Determinacin de pH y olor a aminas, c.- Examen microscpico en fresco del CV, d.- Microscopa por Nugent (mtodo base de BACOVA) y e.- deteccin de Gonococo, Clamidia, TV y Levaduras, por diversos mtodos de la mayor eficiencia. Los sntomas y signos ms frecuentes en el grupo de estudio fueron: Flujo 64%, Cambios en el flujo 53%, Mal olor 48%, Prurito 31%. Los resultados de laboratorio por su parte ofrecieron los siguientes resultados globales: Vaginosis Bacteriana 46%, Levaduras 28%, Tricomoniasis 12%, Clamidia y Gonococos 11% y sin infeccin detectable 21% La sola utilizacin del nivel de sntomas y observacin mostr estar por debajo del 50% del diagnstico real en los casos confirmados. La utilizacin de recursos inmediatos en la consulta (pH, Olor a aminas y examen en fresco) mejora el diagnstico de VB y Tricomoniasis, pero quedan lejos de los resultados reales. Para el resto (Levaduras, gonococo, clamidia) el diagnstico sindrmico est por debajo del 50% de valor predictivo positivo.
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En este trabajo no se considera la evaluacin de la RIV, hecho frecuente en EEUU, donde la microscopa para la deteccin de clulas es dependiente de la incumbencia directa de un patlogo. La conclusin es categrica y en traduccin literal dice: Los sntomas solamente, no pueden ser utilizados para iniciar un tratamiento en todo lugar donde las condiciones de atencin permitan disponer de pruebas de apoyo incluyendo microscopa (26). En otro estudio que incorpora 2.788 mujeres, el diagnstico de VB se efectu tambin por Nugent, como gold standard y se incluyeron, como VB, aquellas con VN de 7 a 10. (Nuevamente no se incluye el factor de la presencia de reaccin inflamatoria o no). (19) Flujo, irritacin, edema, picazn, disuria, estuvieron presentes en el 58% de las mujeres con VB y en el 57% de las mujeres sin VB. Los dos signos ms clsicos que la costumbre asigna a VB (olor y flujo), estn presentes en la mitad de las que realmente tienen VB y otro tanto prcticamente igual en aquellas que tienen otras patologas. Mas reciente un grupo de la Divisin de Salud Reproductiva del CDC (21), aplicando el WHO syndromic diagnosis algorithm con evaluacin comparada en base al estudio microscpico del Gram (como gold standard), pH y olor a aminas (Tarjetas Fem Exam) y criterios de Amsel (pH, olor a aminas, clulas gua y flujo), analizaron una poblacin de muy bajos recursos. El diagnstico de VB con los tres sistemas dio un resultado con un rango de 28% a 49%. El
resultado real en base a la microscopa fue de 35%. Esto marca la importante desviacin, falsos positivos y falsos negativos de todos los otros mtodos, siendo el diagnstico sindrmico el de mayor dispersin. La conclusin es muy importante en cuanto se genera en el CDC.
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El pH y prueba de aminas resultan con mayor aproximacin que el diagnstico sindrmico. Si bien resultan ser menos sensibles y especficos, con respecto a Amsel, la toma de pH y olor a aminas permite cubrir un porcentaje de atencin mayor y es sensiblemente superior con respecto al diagnstico
sindrmico solo. Estas conclusiones, con variables mnimas, estn en acuerdo con un nmero importante de trabajos realizados en distintos pases, series guas de
estudiadas en nuestro medio y en las recomendaciones de las
procedimientos del CDC, ACOG y varias instituciones Inglesas. Muchos trabajos actuales revelan la necesidad de aumentar la cobertura y proponen con
insistencia iniciar el estudio de la DV, con no menos del Nivel C. Casos de pases como Francia, Inglaterra y pases nrdicos europeos, en las guas de procedimientos exigen la utilizacin de microscopa en la primera visita. El ejrcito y la armada de los Estados Unidos han preparado un manual de procedimientos para que las mujeres en campaa, con sntomas y/o signos de DV, puedan hacerse su propio diagnstico y utilizar medicamentos que llevan consigo, de acuerdo a los resultados obtenidos. El algoritmo de sntomas y signos es el propuesto para la atencin general. Entre el material que disponen cuentan con tarjetas /FedExam (con las que miden pH y aminas). Un estudio comparativo de las decisiones tomadas por un nmero muy significativo de mujeres (546) y evaluadas con estudios paralelos de clnica/laboratorio determino un costo beneficio negativo significativo del
procedimiento. Es de importancia sin embargo mencionar que la evaluacin demostr que para VB y TV alcanzaban slo el 56% de acierto y para Levaduras fue del 69%.
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Nivel B. El mdico dispone de pruebas rpidas aplicables durante la consulta: pH y Olor a Aminas. Evidencia explcita en guas de procedimientos y trabajos realizados a nivel internacional y en nuestro medio (23, 24, 25) contribuyen a plantear el Nivel B de atencin, como propuesta mnima, factible y necesaria para optimizar el diagnstico sindrmico de DV. Significa agregar al estudio Clnico del Nivel A, la medicin in situ de pH vaginal y estimacin en forma paralela de la presencia de O a A voltiles. No existen justificativos tcnicos para no realizar este procedimiento y por lo tanto se debieran actualizar los nomencladores y aranceles de la visita gineco-obsttrica, agregando un plus racional por estas prestaciones accesorias. En la consulta directa estas dos herramientas (pH y O a A) son tiles, para optimizar el diagnstico sindrmico. Es til ya que en casos de pH normal y ausencia de olor a aminas se puede descartar un nmero importante de casos manifiestos de DV primaria: VB y prcticamente la totalidad de casos de VMI. El pH normal y O a A negativa tiene un valor predictivo negativo importante, pero no absoluto, para descartar el EVB de MI y an casos de VB y la infeccin por TV. En mujeres embarazadas y no embarazadas asintomticas la simple deteccin de pH vaginal elevado no permite orientar con precisin sobre DV. Existe inclusive un nmero importante de casos, con pH elevado en los que la microscopa no detecta ninguna alteracin (26). En muchos de los algoritmos propuestos para optimizar el diagnstico sindrmico en funcin de la utilizacin de la determinacin de pH y O a A, se proponen esquemas como presenta el cuadro siguiente:
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pH
Prueba de Aminas OaA Negativo
Secrecin vaginal anormal Blanquecino con flculos Grisceo homogneo
MN- Microbiota habitual
< 4.5 > 4.5. El pH normal descarta VB > 4.5 El pH normal descarta VMI > 4.5
VB - Vaginosis Bacteriana
Positivo Positivo
VMI -Vaginitis Microbiana Inespecfica TV- Tricomoniasis
A menudo positivo Negativo
Amarillento espumoso Blanquecino con grumos
VVL-Vulvovaginitis por levaduras
< 4.5
Limitaciones: El valor de evidencia predictiva de la secrecin vaginal es muy bajo. De hecho en VB, el 50% del total de casos se presentan asintomticos y en un 90% de casos de VB confirmados, no se detecta aumento anormal de la secrecin vaginal. La estimacin de la secrecin vaginal anormal, pH y O a A tienen valor de orientacin pero no son resultados de confirmacin diagnstica de ninguno de los EVB. Nivel C El mdico dispone de apoyo de laboratorio. Se agrega a las prcticas descriptas en los niveles A y B, la disponibilidad del estudio microscpico del CV. Para este nivel se consideran bsicamente dos instancias posibles: 1.- Estudio del contenido vaginal en fresco, efectuado como complemento directo durante el estudio clnico. 2.- Disponibilidad de acceso a laboratorio para el estudio de BACOVA (fresco-Gram y Giemsa) Posible en todo Laboratorio habilitado no necesariamente especializado para estudios microbiolgicos. En los prximos mdulos desarrollaremos el valor agregado de BACOVA.
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Nivel D El mdico dispone de laboratorio especializado en Microbiologa / Citologa. Hemos analizado el bajo nivel de valor predictivo del diagnstico sindrmico. Una vez que se dispone del Estado Vaginal Bsico (EVB) y los datos adicionales que genera BACOVA, se potencia significativamente el valor predictivo de la revisin de la anamnesis, sntomas y signos, para construir el diagnstico de certeza y/o requerir estudios adicionales racionales. Se reitera que toda alteracin visible en el cuello uterino debe ser decisin imprescindible de estudio especializado inmediato. Se reconoce la existencia de sectores de APS donde an no se puede contar con el apoyo racional de laboratorio, situacin que debe revertirse. Resumiendo: Nivel A.-Diagnstico sindrmico Slo cuando no se dispone de ninguna
posibilidad de apoyo de laboratorio, ni se puede medir pH ni O a A. Nivel B.- Diagnstico sindrmico ms el apoyo relativo que brinda la
determinacin del pH y el test O a A, de realizacin posible y necesaria durante la consulta mdica, si no se dispone de acceso al estudio morfolgico del CV. Nivel C.- Diagnstico sindrmico, eventual determinacin de pH , test O a A y aplicacin del estudio microscpico del Balance del Contenido Vaginal (BACOVA), con lo que se logra el mayor valor predictivo diagnstico en el manejo de la DV, en APS de la MEF , que a su vez indica la necesidad de estudios complementarios. En el Nivel D.- refiere a la disponibilidad de prestaciones que requieren
especialistas en el mbito microbiolgico y/o citolgico.
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DIMENSIN DE LA PROBLEMTICA
La DV afecta entre el 20% y el 50%, de todas las MEF, por lo cual constituye una de las patologas de mayor dimensin, no menos de dos millones de mujeres enfermas diariamente, en nuestro pas, de las cuales 50% son asintomticas. En su concepto global (vaginosis/vaginitis) generan un dao directo, que oscila desde lo asintomtico a una prdida sensible de la calidad de vida de la mujer. La repercusin social del problema es prcticamente nula en nuestro entorno, pese a que generan un dao importante en salud sexual y reproductiva, ya que se asocian con diferentes niveles de
riesgo, a una serie de patologas. La DV en los pases centrales ocupa un nivel de prioridad, como lo revelan las guas de procedimientos especficas vigentes (3, 13). Los riesgos de la DV se pueden dividir en : o Ginecolgicos: Enfermedad Inflamatoria Plvica, Esterilidad/ Infertilidad, Infecciones postoperatorias ginecolgicas, Co-factor para la carcinognesis del TGI, Transmisin / adquisicin del VIH y otras ITS,etc o Complicaciones obsttricas y perinatales: Abortos en 1 y 2 trimestre, Partos prematuros, Rotura prematura de membranas, Corioamnionitis, Infecciones puerperales, Infecciones post-cesrea, Infecciones neonatales, Secuelas tardas en el recin nacido, etc
33
CONCLUSION : BACOVA Puede ser realizado en todo laboratorio habilitado del pas y no
requiere el nivel de especialista, con lo que se asegura el principio de regionalizacin y abre la posibilidad real de generar requiere la APS. En lugares donde no existe la disponibilidad de laboratorio convencional y/o por decisin propia del mdico, ste puede realizar el estudio microscpico agregado, en el mbito de la consulta. Realizando al menos, la observacin del preparado del CV en fresco, el valor predictivo del diagnstico de los EVB se incrementa en forma significativa. El diagnstico sindrmico, an acompaado de la determinacin de pH y O a A, no distingue con valores predictivos aceptables todos los EVB. Cinco EVBs se detectan por el estudio morfolgico del balance del contenido vaginal (BACOVA), en todas las MEF y MM, con 100% de valor predictivo positivo y negativo. El agregado de criterios morfolgicos adicionales al EVB detectado, que provee BACOVA y/o aquellos que surjan del estudio clnico la cobertura que
(fundamentalmente especuloscopa),
llevarn a la necesidad o no de
solicitud racional de estudios especializados (Nivel D). Las variables ms frecuentes, que BACOVA agrega a la determinacin del EVB son la deteccin de levaduras y/o tricomonas, en las que contribuye con 65 a 75% de valor predictivo positivo. El valor predictivo negativo es muy bajo. El informe de morfotipos bacterianos extraos y clulas no habituales tiene slo valores predictivos de alerta. En los casos de deteccin positiva son de gran importancia para orientar la utilizacin del nivel D. El valor predictivo negativo es nulo.
34
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estudiadas en nuestro medio y en las recomendaciones de las

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Prueba de Aminas OaA Negativo

Secrecin vaginal anormal Blanquecino con flculos Grisceo homogneo

MN- Microbiota habitual

VMI -Vaginitis Microbiana Inespecfica TV- Tricomoniasis

A menudo positivo Negativo

Amarillento espumoso Blanquecino con grumos

VVL-Vulvovaginitis por levaduras

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especialistas en el mbito microbiolgico y/o citolgico.

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