Braslia, 2 de Dezembro de 2013.

Instituto de Cincia Poltica - IPOL Curso: Estado Governo e Polticas Pblicas Cdigo 200824 Alunos: Andr Ferreira Freitas 09/0070232, Jamila Apolinrio Martini 1301-5980 EG Marina Ainara Landabaso 09/0061977, Mayara Silva da Gama 08/37121, Rhian Simes Monteiro Duarte 09/0139372.

Entre os cientistas polticos em geral e estudiosos da poltica estadual Inovao de politicas de Difuso uma lente contempornea bem conhecida para o estudo de polticas pblicas. Ao longo do tempo, a estrutura tem sido aperfeioada tanto conceitualmente e metodologicamente, e hoje usada para explicar a inovao da poltica ou os fatores que levam os governos a adotar algo novo. O Programa Sade da Famlia (PSF) surge em 1994, a partir de experincias positivas do Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS), em operao desde 1991, e baseado em experincias semelhantes de ateno bsica sade em Cuba e no Canad. O PSF trabalha em nvel de ateno bsica e tem o propsito de alterar o paradigma da sade pblica, focando-se em visitas domiciliares no intuito de incrementar aes de preveno e diagnstico precoce. A partir da edio do Plano Nacional de Ateno Bsica (PNAB), em 2006, o programa passou a ser conhecido como Estratgia Sade da Famlia, assumindo papel de prioridade na organizao da Ateno Bsica. A formao da agenda para a construo do Programa Sade da Famlia, contou com a elaborao de um novo conceito de sade pblica influenciado pelo contexto internacional combinado com novas formaes institucionais e histricas no Brasil. Considera-se o ponto de partida para uma nova concepo da sade pblica, uma publicao na Inglaterra em 1920 por Bertrand Dawson, o chamado Relatrio Dawson, onde sua proposta consistia em uma nova disposio dos sistemas de sade do pas naquela poca. O documento sugeria uma forma de organizao distinta, destacando a importncia das aes preventivas e domiciliares, e valorizando a funo do mdico no apenas em grandes centros hospitalares, mas de uma forma mais

generalista e prxima das comunidades mais afastadas dos centros (KUSCHNIR & CHORNY, 2010). Representando um debate ao modelo vigente at ento, chamado de mdico-hospitalocntrico. Em 1978, contando com a participao de mais de 130 pases, na cidade de Alma-Ata, no Cazaquisto, ocorreu a Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade, organizada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Fundo das Naes Unidas Para a Infncia. Essa conferncia ficou conhecida como marco original das discusses que procederam sobre ateno primria sade. Outro marco de debates e novas formulaes de conceitos sobre a medicina primria foi o evento da OMS em Ottawa em 1986, no Canad. O documento final que estabelecia o novo marco de discusses ficou conhecido como Novas perspectivas para a sade dos canadenses, onde definia uma nova noo de promoo de sade e foi tomado como modelo em diversos pases, de acordo com seus particulares contextos. Concomitantemente no Brasil, os movimentos polticos de democratizao culminaram na promulgao da Constituio de 1988, na qual as propostas de reformas da sade estavam presente, representadas pela criao do SUS (Sistema nico de Sade). Determinava determinou novos parmetros para a sade pblica no Brasil, atravs de processos de descentralizao como princpio da nova organizao do sistema da sade, atribuindo aos municpios o papel de responsveis pela ateno primria da sade. Everett Rogers (2003), na quinta edio da Difuso de Inovaes, define a difuso de inovaes como o processo pelo qual uma inovao comunicada atravs de certos canais ao longo do tempo entre os membros de um sistema social (p. 11). O PSF, alm de expandir a cobertura dos servios de sade, transforma a famlia em objeto focal da ateno bsica sade, eliminando o predomnio do tratamento emergencial aos doentes, feitas por mdicos especialistas em grandes centros hospitalares. O programa rene uma equipe multifuncional, composta por, no mnimo, quatro profissionais da sade: o mdico generalista ou especialista em Sade da Famlia; um enfermeiro generalista ou especialista em Sade da Famlia; um auxiliar ou tcnico de enfermagem; e um agente comunitrio de sade. essa equipe bsica ainda podem ser acrescentados outros profissionais da sade, das reas de sade bucal e fisioterapia, por exemplo, a depender da disponibilidade e necessidade de cada regio.

Na cincia poltica e estudos de poltica, a principais unidades de anlise so os governos locais, estaduais e nacionais. Enquanto alguns cientistas polticos analisaram a transferncia de programas e polticas entre os governos locais, grande parte do seu trabalho de difuso tem se concentrado na adoo de polticas no nvel estadual. Aqui, uma inovao definida como uma poltica que nova para o estado que a adotou, independentemente de sua idade, se ela existe em outros lugares, (Berry e Berry, 1990; Gray, 1973, 1994; Walker, 1969). A Constituio de 1988 trouxe repercusses delineadoras no processo de construo de uma nova poltica no setor de sade, assim como um caminho em direo a essa nova mudana de paradigma. A implantao do SUS previa como um dos princpios organizativos da proposta politica de sade, a descentralizao politicoadministrativa dos servios para os municpios, portanto a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade, o que impactou consideravelmente nas novas relaes de funcionamento. Esse processo de descentralizao como um todo permitiu a aproximao dos servios de sade aos usurios e a qualificao da assistncia nos vrios nveis de ateno, particularmente na Ateno Bsica. Mas essas perspectivas de reforma com vistas a promover mudanas nas modalidades de alocao de recursos e reformas de renumerao das aes de sade, assim como na forma de organizao dos servios, e afetaram alguns atores, e modificaram a forma de funcionamento da administrao. O setor sade teve que se adaptar e eliminar ou contornar as dificuldades existentes como as prticas clientelistas na redistribuio de atribuies, recursos e produtos. A inexistncia de programas de apoio e cooperao tcnica aos municpios com vistas construo de novos modelos assistenciais; ausncia do Governo Estadual no processo de municipalizao, essas foram algumas das dificuldades encontradas. Para suprimir a necessidade de profissionais que compe a equipe do PSF, especialmente de mdicos e enfermeiros, teve que acionar a vinda de profissionais de outras regies, o que provocou tenses. A partir da se evidenciou toda uma discusso central em torno da questo profissional e educacional dos profissionais de sade que consiste na acepo generalista x especialista. O que obrigou a rever algumas questes em relao ao processo de trabalho em sade, a citar as mltiplas formas de seleo, contratao, salrios e qualificaes disponibilizadas aos profissionais de sade.

Constatou-se a presena graves problemas na contratao de profissionais, principalmente em relao s diferenas salariais que variavam conforme a distncia dos municpios em relao capital e eram dspares entre as categorias profissionais. O vnculo empregatcio tambm se distinguia de municpio para municpio, cada um deles se organizou dentro de suas possibilidades financeiras, havendo, portanto diversas modalidades de contratao dos profissionais. No que se refere participao dos atores sociais (gestores, profissionais de sade, polticos, usurios, dentre outros), na implantao do PSF, o Ministrio da Sade enfatiza sua importncia como elemento indispensvel para que realmente se efetive um processo de mudana na sade. Pode-se destacar a importncia dos Conselhos Municipais de Sade como um dos atores principais, porque alm aprovar formalmente a proposta de implantao da estratgia, deve no exerccio da funo de controle social, acompanhar o processo de implantao e implementao da mesma. Atualmente no PSF, cerca de 97% dos municpios brasileiros aderiram ao programa, sendo que o nvel de adeses se estagnou desde 2008, quando a taxa de adeso no superou 0,6% em nenhuma oportunidade. De forma semelhante, entre 1994 e 1996, menos de 10% dos municpios aderiram ao programa. Houve grande resistncia dos conselhos, associaes e universidade de medicina, que se opunham ao modelo generalista proposto pelo programa. De fato, a especializao em sade da famlia recente no pas e ainda padece de pouco prestgio. Para incentivar o desenvolvimento do PSF, em 1997 o programa entra na lista de prioridades do Ministrio da Sade e em 1998 passa a ter oramento prprio, elevando o percentual de municpios aderidos a 25% j em 1998, subindo a quase 70% at 2002 e alcanando a casa dos 90% em 2006. Um conjunto de estudos desempenhados ao longo dos ltimos anos tem demonstrado o papel de destaque da expanso das unidades bsicas de Sade e da utilizao das equipes do PSF. Contudo, a operacionalizao deste programa ainda apresenta problemas, como a dificuldade de conseguir a permanncia e a estabilidade dos mdicos nas comunidades onde atuam para que conheam o histrico de cada paciente e possam oferecer um tratamento mais adequado. Isso ocorre em razo da falta de incentivos aos mdicos para fixar residncias em pequenas cidades do interior, que oferecem pouca infraestrutura e qualidade de vida inferior aos maiores centros urbanos. Outro problema a falta de mdicos especializados no atendimento da sade da famlia e de comunidades, nas equipes do PSF. Das mais de 32 mil equipes no Brasil,

menos de 2 mil contam com esses profissionais especializados em medicina de famlia e comunidade, por se tratar de uma rea relativamente nova e pouco valorizada. Nesse sentido, o Programa Mais Mdicos para o Brasil, especialmente a vinda de mdicos cubanos especializados em sade da famlia, pode contribuir para a melhoria de performance das equipes do PSF. Um terceiro problema que afeta a qualidade prtica do programa a falta de infraestrutura para apoiar as equipes do PSF, que embora sejam bem remuneradas, sofrem com a falta de materiais e estrutura fsica para apoiar as visitas domiciliares. Dessa maneira, temos um feedback negativo quanto ao rendimento do atendimento do PSF, pois no completo, em funo da falta de infraestrutura nas Unidades de Sade Bsica do programa. Tambm no h coordenao em relao ao Sistema nico de Sade, ocasionando mais uma vez um atendimento incompleto, pois muitas vezes durante o atendimento domiciliar alguns pacientes so encaminhados para atendimento hospitalar, entretanto os hospitais pblicos no esto prontos para atender a demanda. Esta demanda muitas vezes crescente aps as visitas dos agentes do Programa Sade da Famlia. Portanto, resultando em um gap implementation, ou seja, uma falha, j que o atendimento no completo em funo da falta de infraestrutura e do atendimento deficitrio na rede pblica de sade. Graig Volden e Charles R. Shipman (2012), no artigo Policy: Diffusion, Seven Lessons for Scholars and Practitioners onde relata sete pontos fundamentais para o entendimento na forma como as polticas se espalham de um governo para o outro, serve como uma introduo para os leitores que em grande parte no esto familiarizados com o modelo de difuso. Vemos que o modelo de difuso no meramente o agrupamento Geogrfico de polticas semelhantes, onde Governos semelhantes muitas vezes enfrentam problemas semelhantes, porem a evidncia de agrupamento de politicas geogrficas pode ter pouco a ver com a difuso de polticas, isto , com as escolhas polticas de um governo de acordo com as polticas dos outros. (Volden e Shipman 2012 p2) A concorrncia entre governos pode ser favorvel ao desenvolvimento da policy, onde governos locais competem entrei si oferecendo polticas que so atraentes para os residentes porem essa corrida pode oferecer uma falha, ou uma corrida para baixo em

algumas politicas redistributivas. A observao e experimentao so caratersticas essenciais difuso, pois concede experincia nas lies tomadas que podem ser benficas, porm as lies erradas muitas vezes podem ser retirados de experincias dos outros. (Volden, 2012) A difuso possui um carter dependente dos procedimentos polticos como eleies, sendo que dentro de um determinado governo, mecanismos da difuso podem assumir maior ou menor importncia em diferentes estgios do processo de formao poltica, com tantos fatores que determinam a difuso, pode-se enfatizar o fato que a Poltica de difuso depende da prpria natureza da politica em questo. A descentralizao crucial para a poltica de difuso, pois a descentralizao pode desencadear o poder experimental concedendo maior controle para aqueles locais que no querem a imposio da policia nacional, em que podem escolher adotar ou no uma poltica que no se adequa a sua realidade, assim como pode trazer concorrncia saudvel ou no atravs de governos.

Bibliografia Craig Volden, Charles Shipman. Policy Diffusion: Seven Lessons for Scholars and Practitioners (2012) Everett Rogers (2003), 5th edition diffusion and inovation. Pg, 11
KUSCHNIR, Rosana; CHORNY, Adolfo Horcio. 2010 Redes de Ateno Sade: contextualizando o debate. Cincia & Sade Coletiva. Vol. 15 (5).