STATUS INTERNA 1.1 Identitas Nama : Tn.

Joko A Rosidi

Tempat, tanggal lahir : Semarang 7 Agustus 1956 Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Alamat : kp. Pedurenan RT 005/008 Rawa Terate Cakung Jakarta Utara

Tgl masuk dan jam masuk : 17 Agustus 2013 pukul 18.35 WIB No kamar : isolasi

No Rekam medic : 13 93 35 Dokter yang merawat : dr. Arif Hakiki SpPD 1.2 Anamnesis tgl 21/8/2013 Keluhan utama : Muntah darah 2 kali sehari (17/8/2013)

Keluhan tambahan : BAB darah, perut keras

Riwayat penyakit sekarang : Pasien dibawa keluarganya datang ke RSIJ sukapura dengan keluhan muntah darah 2 kali dalam sehari (tgl 17/8/2013). Muntahan berupa darah segar berwarna merah tanpa ada campuran makanan atau lendir. Istri pasien mengaku muntahan darah kira-kira sebanyak gelas. Pasien mengaku muntah tidak menyembur. Pasien mengaku muntah terjadi secara tiba-tiba tanpa didahului batuk dan pasien belum makan sebelumnya. Pasien mengaku tidak demam, batuk pilek disangkal, sedikit lemas dan nyeri kepala. Pasien merasa perutnya keras dan sedikit mual. Pasien mengaku BAK seperti biasan air seni berwarna bening agak kekuningan tanpa rasa sakit, tidak disertai darah atau tidak berwarna seperti teh. Setelah masuk RS, keesokan paginya (18/8/2013) pasien BAB dengan kotoran berupa darah berwarna hitam sebanyak 2 kali. Pasien tidak dapat memperkirakan banyaknya kotoran/darah yang keluar saat BAB. Pasien mengaku masih BAB darah 1 kali pada tgl 19/8/2013. Kejadian seperti ini diakui pasien sudah berulang

untuk yang ke-3 kalinya, terakhir pasien dirawat bulan oktober 2011 di RSIJ sukapura karena keluhan yang sama. Sejak 4 tahun yang lalu, ketika pasien mengalami keluhan ini untuk pertama kali, pasien mengaku sering sesak setelah melakukan kegiatan yang menguras tenaganya.

Riwayat penyakit dahulu : 4 tahun yang lalu pasien dirawat karena keluhan yang sama di RSIJ sukapura didiagnosis dengan sirosis hepatis dan mendapat transfuse darah Oktober 2011 pasien kembali dirawat dengan keluhan yang sama dan kembali mendapat transfuse darah

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat TB paru dan asma disangkal

Riwayat pengobatan : Pasien mengaku belum minum obat untuk penyakitnya sekarang

Riwayat alergi : Alergi makananan disangkal Alergi obat disangkal Alergi debu dan udara dingin disangkal

Riwayat psikososial : Pasien merokok sejak >20 tahun yang lalu, 1 bungkus/hari Ketika muda pasien sering minum minuman beralkohol

1.3 Pemeriksaan fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran Status gizi

: composmentis : BB sebelum sakit : 67 kg : BB ketika sakit 65 kg : TB : 170 cm : IMT : 65/(1,7)2 = 22,4 = gizi baik / normal : TD : 120/80 mmHg : Nadi : 80x/mnt : pernapasan : 16x/mnt tipe : abdominotorakal : suhu : 37,00C axila

Kesimpulan Tanda vital

1.4 Status generalis Kepala : normochepal, rambut hitam, lurus, distribusi rata, tidak mudah dicabut dan rontok, laserasi -, hematom -, bekas jahitan Mata : reflex cahaya +/+, pupil isokor, sclera ikterik +/+, konjungtiva

anemis +/+, strabismus -/Hidung Telinga auricular -/Mulut T1 T1 Leher Torax Paru : I : simetris, bagian dada tertinggal -/-, retraksi sela iga -/: P : nyeri tekan -/-, krepitasi -/-, vocal premitus sama kanan kiri. : P : sonor di kedua lapang paru : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/Jantung : I : ictus kordis tidak terlihat : P : iktus kordis teraba pada ICS 4 linea midklavikularis : batas jantung normal : A : BJ I dan II tunggal, murmur -, Gallop Abdomen : I : cembung, supel, masa -, laserasi -, spidernevi: pembesaran KGB -, kaku kuduk : bibir kering +/+, lidah kotor -, stomatitis -, faring hiperemis -, : deviasi septum -, sekret -/-, darah -/-, masa -/: normotia, serumen -/-, darah -/-, pembesaran KGB retro/post

: A: Bising usus + : P : shifting dullness + : P : nyeri tekan epigastrium +, hepatomegali -, splenomegali Ekstremitas atas : akral : hangat, sianosis -/: CRT : <2 detik : edema : Ekstremitas bawah : akral : hangat, sianosis -/: CRT : <2 detik : edema : Kulit 1.5 Resume Pasien 58 tahun dibawa ke RSIJ dengan hematemesis 2 kali dalam 1 hari sebanyak gelas kecil. nausea, chepalgia, perut terasa keras. BAB dengan kotoran berupa darah berwarna hitam 2 kali dalam sehari tgl 18/8/2013 dan satu kali tgl 19/8/3013. Riwayat penyakit dahulu : tahun 2008 dan 2011 dirawat dengan diagnosis sirosis hepatis dan mendapat transfusi darah. Riwayat pengobatan dan psikososial : pasien merokok sejak muda 1 bungkus perhari. Pasien mengkonsumsi minuman beralkohol sejak masih muda. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : TD : 120/80 mmHg. Suhu : 37,00C. Nadi : 80x/mnt. RR : 16x/mnt (abdominotorakal). IMT : 22,4 : gizi normal. Mata : sclera ikterik, konjungtiva anemis, bibir kering. Abdomen : sifting dullness + : sawo matang, ptekie -, bekas garukan -

Pemeriksaan laboratorium 17/8/2013 GDS LED Hb Leukosit basofil Eosinofil Batang N segmen Limfosit 123 mg/dl 25 mm/1 jam 6,5 g/dl 11 ribu/mm3 0% 4% 3% 50% 28% <200 0-15 13,8 4,5-10,8 0-0,3 % 2-4 % 1-5 51-67 20-30

Monosit Hematokrit Trombosit

15% 20,4 % 132 ribu/mm3

2-6 40,0 185-402

Pemeriksaan USG abdomen 29/10/2010 Hepar = mengecil, permukaan : tumpul. Struktur echoparenchym : kasar, heterogen tidak tampak lesi fokal. V porta dan v hepatica baik KE = dinding : double later, tidak tampak : batu/sludge Lien = membesar Tampak asites yang massif Kedua ginjal dan perenkim baik Buli-buli dan prostat normal Kesan = sirosis hepatis dengan asites dan splenomegali 1.6 Daftar masalah : 1. Hematemesis 2. Melena 3. Anemia gravis 4. Asites 1.7 Assessment 1. Hematemesis a. Pada anamnesis didapatkan : Pasien muntah darah 2 kali dalam sehari (tgl 17/8/2013). Muntahan berupa darah segar berwarna merah tanpa ada campuran makanan atau lendir. Istri pasien mengaku muntahan darah kira-kira sebanyak gelas. Pasien mengaku muntah tidak menyembur. Pasien mengaku muntah terjadi secara tiba-tiba tanpa didahului batuk dan pasien belum makan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : kunjungtiva anemis, bibir kering, nyeri tekan epigastrium.

TD : 120/80 mmHg Nadi : 80x/mnt pernapasan : 16x/mnt tipe : torakoabdominal suhu : 37,00C axila b. Pada pemeriksaan lab ditemukan : Awal masuk di IGD : Hb Hematokrit 6,5 g/dl 20,4 % 13,8 40,0

c. WD : hematemesis rupture varises esophagus e.c sirosis hepatis d. Rencana pemeriksaan penunjang : akses vena, pemasangan NGT, pemeriksaan lab Hb, Ht dan trombosit, PT aPTT, endoskopi, dan USG abdomen e. Rencana penatalaksanaan : kumbah lambung lewat NGT dengan air suhu kamar. Vitamin K Vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5 %, diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang 3-6 jam, atau setelah pemberian pertama dilanjutkan perinfus 0,1-0,5 U/mnt. Ligasi varises esophagus

2. Melena a. Pada anamnesis ditemukan : (18/8/2013) pasien BAB dengan kotoran berupa darah berwarna hitam sebanyak 2 kali. Pasien tidak dapat memperkirakan banyaknya kotoran/darah yang keluar saat BAB. Pasien mengaku masih BAB darah 1 kali pada tgl 19/8/2013. Kejadian seperti ini diakui pasien sudah berulang untuk yang ke-3 kalinya, terakhir pasien dirawat bulan oktober 2011 di RSIJ sukapura karena keluhan yang sama. Sejak 5 tahun yang lalu, ketika pasien mengalami keluhan ini untuk pertama kali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : konjungtiva anemis

b. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan : Hb Hematokrit 6,5 g/dl 20,4 % 13,8 40,0

c. WD : melena ec rupture varises esophagus sirosis hepatis d. Rencana pemeriksaan penunjang : RT, akses vena, pemasangan NGT, pemeriksaan lab Hb, Ht dan trombosit, PT aPTT, endoskopi, dan USG abdomen e. Rencana penatalaksanaan : pemberian eritropoietin (EPO) kumbah lambung lewat NGT dengan air suhu kamar. Vitamin K Vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5 %, diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang 3-6 jam, atau setelah pemberian pertama dilanjutkan perinfus 0,1-0,5 U/mnt. Ligasi varises esophagus

3. Anemia gravis a. Pasien mengeluh sedikit mual dan sakit kepala. Pada pemeriksaan fisik ditemuakan : bibir kering, konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik +/+ b. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan : Hb Hematokrit 6,5 g/dl 20,4 % 13,8 40,0

c. WD : anemia gravis ec rupture varises esophagus d. Rencana pemeriksaan penunjang : morfologi darah tepi, DPL sebelum dan sesudah tranfusi, bilirubin direk indirek, SGOT SGPT dan PT aPTT e. Rencana penatalaksanaan : tranfusi PCR (selisih Hb x BB x 3 = 5,5 x 65 x 3 = 1072 cc.

4. Asites a. Pada anamnesis ditemukan : pasien mengeluh perutnya agak membesar dan terasa keras, pasien juga merasa mual Pada pemeriksaan fisik ditemukan : shifting dullness + b. Rencana pemeriksaan penunjang : USG abdomen, kadar albumin serum, PT aPTT, SGOT SGPT c. WD : asires ec sirosis hepatis d. Rencana penatalaksanaan : Tirah baring dan awali dengan diet rendah garam = 5,2 gram atau 90 mmol/hari Pemberian diuretic = spironolakton 100-200 mg/ hari