Acta Pediatr Mex 2012;33(5):252-257

Artculo de revisin

Estudio de los soplos cardacos en edad peditrica

Dra. Laura Georgina Flores-Torres *, Dr. Luis Martn Garrido-Garca** RESUMEN
Los soplos cardiacos son signos frecuentes en la prctica peditrica y la causa ms frecuente de referencia al cardilogo pediatra. En 50% a 85% de los pacientes se trata de soplos inocentes que deben diferenciarse de los causados por cardiopatas congnitas o adquiridas que se conocen como orgnicos. En la mayora de los casos una historia clnica y la exploracin fsica adecuadas son suficientes para diferenciar un soplo inocente de uno orgnico; sin embargo, la incompetencia o la inexperiencia en la auscultacin cardiaca retrasa el diagnstico de anomalas estructurales. En este artculo se exponen las caractersticas de ambos tipos de soplo as como los criterios para referencia al cardilogo. Palabras clave: Soplos cardacos, soplos inocentes, soplos orgnicos, estudio de los soplos.

ABSTRACT
Heart murmurs are one of the most common pediatric cardiology referrals. In 50-85% of patients the murmur is innocent and it should be differentiate of congenital or acquired heart diseases. In the majority of the cases a complete clinical history and a physical examination are sufficient to decide whether they are normal; however a reduction in the abilities to interpret heart sounds and murmurs delay the diagnosis in cases of structural anomalies. In this article we expose the characteristics of both normal and pathological murmurs and the pediatric cardiologist referral criteria. Key words: Heart murmurs, innocent murmurs, organic murmurs, murmurs approach.

os soplos cardacos son signos frecuentes en pediatra. Del total de los soplos auscultados, hasta el 85% son inocentes y slo entre el 0.8 y 2% son secundarios a patologa cardiaca. Esta proporcin es ms elevada en los neonatos, en quienes nicamente 16% corresponde a soplos inocentes. 1-3 El pediatra es quien con una historia clnica y una exploracin fsica cuidadosas debe diferenciar un soplo inocente de uno orgnico asociado a una cardopata identificando los criterios que justifican consultar al cardilogo pediatra.

DEFINICION

* Residente de Tercer ao de pediatra ** Cardilogo Pediatra. Jefe de pre y postgrado. Instituto Nacional de Pediatra Correspondencia: Dra. Laura Georgina Flores Torres. Instituto Nacional de Pediatra. Planta principal. Oficina de Enseanza. Insurgentes sur 3700-C. Colonia Insurgentes Cuicuilco. CP 04530. Coyoacn D.F. Telefono:10 84 09 00 ext.1186. damoureangel@ hotmail.com Recibido: marzo, 2012. Aceptado: julio, 2012. Este artculo debe citarse como: Flores-Torres LG, Garrido-Garca LM. Estudio de los soplos cardacos en edad peditrica. Acta Pediatr Mex 2012;33(5):252-257. www.nietoeditores.com.mx

Los soplos cardiacos son ondas sonoras turbulentas que se originan en flujo sanguneo del corazn, de los grandes vasos o de ambos, que se producen a una frecuencia que vara de 20 a 20,000 ciclos/segundo. 1 Se deben estudiar las siguientes caractersticas: - Intensidad, determinada por el volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguneo. - Tono, relacionado con la frecuencia de las vibraciones, baja, media o alta. - Timbre, determinado por la presencia de armnicos o sobretonos; pueden ser musicales, rudos, soplantes, etc. - Localizacin, el sitio en el que se ausculta ms intensamente. - Temporalidad, el momento del ciclo cardaco en el que se presenta.
ETIOLOGIA

De forma general se originan del flujo turbulento a nivel de corazn o de las venas como resultado de alguna de las siguientes situaciones:

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- Cardiopatas congnitas adquiridas - Estados hiperdinmicos: anemia, fiebre, hipertiroidismo. - Estados de sobrecarga volumtrica de ambos ventrculos.
CLASIFICACION

Cuadro 1. Clasificacin de Levine, 1933 por su intensidad. Tipo 1 2 3 4 5 6 Caractersticas Inconstante y se ausculta con concentracin extrema. Intensidad leve, pero auscultado de forma constante y fcilmente. Intensidad intermedia, auscultado fcilmente. Intensidad intermedia, asociado a frmito. Muy intenso, con presencia de frmito y audible con leve contacto del estetoscopio en la pared torcica. Muy intenso, audible a corta distancia, sin necesidad de estetoscopio.

Existen diferentes formas de clasificar los soplos de acuerdo a su etiologa y caractersticas. Entre las ms importantes tenemos las siguientes: 1. Etiologa: - Inocentes - Patolgicos 2. Temporalidad. De acuerdo a la presentacin de los soplos dentro del ciclo cardiaco y su relacin con los ruidos cardiacos, primero y segundo. Sistlicos: Se presentan entre el primer ruido y el segundo ruidos cardacos; coinciden con el pulso y pueden ser: Protosistlicos Mesosistlicos Telesistlicos Holosistlicos Diastlicos: Se producen entre el segundo y el primer ruido cardiaco, es decir entre el cierre de las vlvulas sigmoideas articas o pulmonares hasta el cierre de las vlvulas AV, mitral y tricuspdea. Pueden ser: Protodiastlicos Mesodiastlicos Telediastlicos Holodiastlicos Continuos. Se auscultan durante todo el ciclo cardaco. 3. Intensidad: Se clasifican en VI grados como se muestra en el Cuadro 1. 5 4. Localizacin: Se refiere al rea torcica en la que se ausculta su mxima intensidad. 5. Duracin: cortos o largos. 6. Irradiacin del soplo cardiaco: rea hasta donde el soplo es audible. 7. Tono: La frecuencia de las vibraciones del soplo puede ser baja, media o alta. 8. Timbre: Caracterstica dada por la presencia de sobretonos o armnicos pueden ser soplantes, musicales, o rudos.

Tomado de: 5

ESTUDIO DE UN PACIENTE CON SOPLO CARDACO

Para la correcta identificacin de un soplo cardiaco se requiere un adecuado anlisis de los datos obtenidos en la historia clnica y los hallazgos de la exploracin fsica. 6,7. Un estudio publicado de Yi MS, Kimball TR et al sobre costo-beneficio en la evaluacin de un soplo encontr: 7 El examen fsico realizado por un pediatra tiene una sensibilidad del 86% y especificidad de 61%. El examen fsico, ms una radiografa de trax y un electrocardiograma tienen una sensibilidad de 88% y una especificidad del 83%. La exploracin por un cardilogo pediatra tuvo una sensibilidad de 95% y especificidad de 99%.
Historia Clnica

Antecedentes heredo-familiares: Una cardiopata congnita en padres o familiares de primer grado eleva tres a diez veces el riesgo de cardiopata congnita, muertes inexplicables, o una miocardiopatia hipertrfica hereditaria, en 20% de los casos, arritmias. 8-10,13 Antecedentes Perinatales: Pueden causar una cardiopata congnita las infecciones maternas como rubola que la propicia en 1.2 a 1.7%; la exposicin a teratgenos como la talidomida, el alcohol, las drogas, las radiaciones ionizantes, las enfermedades maternas como diabetes gestacional causante de miocardiopata hipertrfica y cardiopata congnita, el lupus eritematosos sistmico que causa bloqueo AV. 9-11 Antecedentes personales: Se deben buscar inten cionadamente dismorfias, enfermedades metablicas: mucopolisacaridosis, glucogenosis, mitocondriopatas; si estn presentes obligan a realizar estudios complemen-

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tarios para descartar alteraciones cardiacas estructurales. En el Cuadro 2 se mencionan algunas de stas. Tambin se debe interrogar sobre algunos datos como dificultad para ganancia ponderal, infecciones frecuentes, disnea, sudoracin o dificultad a la alimentacin, cianosis.9,10
Examen fsico del sistema cardiovascular

Debe realizarse en un sitio tranquilo; con el paciente calmado, de ser necesario en los brazos de la madre; no es preciso un orden. En los nios se puede alterar la secuencia a fin de obtener la mayor cantidad de datos posible. 5 Inspeccin. Inicialmente se debe valorar el estado nutricional del paciente; su coloracin, si hay sudacin, presencia de dismorfias, malformaciones torcicas, precordio hiperdinmico.10,11 Palpacin. Se debe palpar el rea precordial para localizar el latido de la punta del corazn que puede estar desplazado. Buscar la presencia de thrill o frmito; hay que palpar los pulsos a diferentes niveles como el humeral, carotdeo y femoral. Debe llamar la atencin cualquiera de los siguientes hallazgos: - Disminucin ausencia: La ausencia de todos los pulsos se encuentra en situaciones que causan bajo gasto, como el corazn izquierdo hipoplsico. La ausencia o los pulsos femorales dbiles con pulsos humerales normales se observa en casos de coartacin aortica.

- Pulsos incrementados saltones. Son frecuentes en casos de insuficiencia aortica y en la persistencia del conducto arterial. En la palpacin es importante delimitar el tamao y la consistencia del hgado; si est crecido puede corresponder a falla cardiaca, significa que hay congestin. 9,10,12 Auscultacin. Independientemente de la experiencia del examinador, la auscultacin cardiaca siempre debe comenzar con el anlisis del ritmo cardaco, de los rui dos cardiacos normales (1 y 2 ruidos) y su secuencia en todas las reas cardacas, poniendo atencin en los efectos que se producen durante la inspiracin y la es piracin, as como cualquier modificacin que ocurra con los cambios de posicin del paciente. Enseguida se analizan los soplos sistlicos, y luego los diastlicos, y los agregados. Existen cuatro reas que sirven de gua para la auscultacin del corazn.1 (Figura 1). - rea tricuspdea: Se encuentra entre el cuarto y quinto espacios intercostales izquierdos y la lnea esternal izquierda, pero se puede extender a la derecha del esternn y hacia la regin subxifoidea. - rea pulmonar: Se localiza en el segundo espacio intercostal y la lnea paraesternal izquierdas. - rea mitral: Es la regin del pex cardiaco y se encuentra en el quinto espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular izquierda. Esta rea se

Cuadro 2. Enfermedades en las que se debe descartar cardiopata asociada. Enfermedad Trisoma 21 Trisoma 18 Trisoma 13 Sx. Turner Sx. Klinefelter Enf. tejido elstico Sx Marfan, Ehler-Danlos Noonan Sx Williams Sx Di George Cardiopata familiar Sx de Holt-Horam, CIA con PR largo. Mucopolisacaridosis Glucogenosis II Pompe Alt. mitocondriales Adaptado de: 9,15 % afectados 40-50% 100% 90% 33-45% 20% 85% 70% 80% 60% 100% Cardiopata Canal atrioventricular, CIV, CIA CIV, Displasia polivalvular, CC CIV, PCA, Displasia polivalvular, CC Coartacin aortica, vlvula aortica bivalva CIA, CIV PCA, CIA, CIV, Ebstein, Tetraloga de Fallot Dilatacin de la raz aortica, prolapso de la vlvula mitral. Estenosis valvular pulmonar, cardiomiopata, CIA, CIV. Estenosis supravalvular aortica, Estenosis pulmonar perifrica Coartacin aortica, tronco arterioso, tetraloga de Fallot CIA Insuficiencias valvulares enfermedad coronaria Miocardiopata Hipertrfica neonatal con intervalo PR corto. Miocardiopata dilatada

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- Desdoblado: Este dato puede deberse a estenosis de alguna vlvula sigmoidea, aortica pulmonar. Segundo ruido cardiaco. Es causado por el cierre de las vlvulas sigmoideas, aortica y pulmonar. Su anlisis es muy importante en pediatra y debe hacerse tanto en inspiracin como en espiracin. 1,10 Algunas situaciones ms frecuentes son: Desdoblamiento fisiolgico: El segundo ruido normalmente se desdobla en la inspiracin profunda y desaparece, slo se oye un segundo ruido nico durante la espiracin. Incremento. La acentuacin del segundo ruido sugiere hipertensin arterial pulmonar. - Disminucin. Su disminucin o desaparicin sugieren estenosis pulmonar. Otra parte complementaria a la auscultacin es la del pulmn para buscar ruidos agregados o sibilancias que sugieran congestin.
Estudios Complementarios

Figura 1. Las cuatro reas primarias de auscultacin, representan las regiones generales donde los ruidos cardiacos y los soplos de las cuatro valvas cardiacas se escuchan mejor. (Tomado de: Pelech AN).

puede extender hacia la regin esternal izquierda y hacia la regin axilar. - rea artica: Se encuentra en el segundo espaci y la lnea paraesternal derechos, pero se puede extender hacia el tercer espacio intercostal y la lnea paraesternal izquierda y en forma vertical hacia la regin supraesternal y el cuello. Estas reas se sobreponen y los ruidos y soplos cardiacos no estn limitados a stas y se extienden a otros sitios, por lo que la auscultacin cardiaca debe de extenderse hacia la cabeza, el cuello, la regin infraclavicular, la espalda y abdomen. 1 Primer ruido cardaco. Es producido por el cierre de las vlvulas auriculo-ventriculares, al inicio de la contraccin ventricular isovolumtrica, por lo que se ausculta mejor en el rea tricspide y la mitral. 1,10 Algunas de las anormalidades ms frecuentes son: - Incrementado: El primer ruido cardaco acentuado puede deberse a un incremento en el flujo mitral, por un cortocircuito de izquierda a derecha ventricular o arterial.

Se realizan basndose en diversos factores, entre los ms importantes estn la valoracin clnica del paciente, y la disponibilidad de los estudios. Radiografa de trax. Se ha observado que es un estudio con muy baja sensibilidad y especificidad y que rara vez proporciona informacin que cambie la impresin diagnostica obtenida con los antecedentes y la exploracin fsica; sin embargo, en la actualidad se sigue utilizando a fin de obtener mayor informacin y que sea confiable. Debe realizarse en posicin posteroanterior, en inspiracin y con buena penetracin. 3, 14 Entre los datos que proporciona estn: - Forma del corazn y del pedculo vascular - Tamao de la silueta cardaca midiendo el ndice cardiotorcico (dimetro mayor derecho + dimetro mayor izquierdo dividido entre el dimetro del trax a nivel del diafragma) que en general debe ser menor de 0.55, pero depende de la edad del paciente. - Vascularidad pulmonar - Anomalas en parnquima pulmonar; en la columna vertebral. Electrocardiograma. Este estudio puede proporcionar informacin importante; sin embargo, no se requiere en todos los casos para diferenciar entre un soplo patolgico y uno inocente. Aunque el trazo vara desde el nacimiento hasta la edad adulta, en general, valorado de acuerdo a la edad, seala

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la posicin anatmica del corazn, por anormalidades en el eje; datos sugestivos de hipertrofia de cavidades. 2 Ecocardiograma. A pesar de ser el estndar de oro por su alta sensibilidad y especificidad, no se recomienda realizarlo en forma sistemtica. Se realiza en pacientes cuya historia clnica, y exploracin fsica permitan sospechar una anomala estructural, o bien en los neonatos con soplo en quienes se considera de primera eleccin. 2,3,7
TRATAMIENTO

pulmonares del neonato, Soplo supraclavicular, soplo expulsivo artico. Continuos: Zumbido venoso y soplo de la arteria mamaria.
CAUSAS DE REFERENCIA AL CARDIOLOGO

Un soplo normal no requiere seguimiento ni tratamiento. Un soplo con causa orgnica s requiere tratamiento y seguimiento, que dependen de la causa y de las complicaciones asociadas 8.
SOPLOS INOCENTES O FUNCIONALES EN PEDIATRIA

Un anlisis adecuado de los antecedentes clnicos y una exploracin fsica completa, permiten diferenciar entre un soplo inocente y uno orgnico. Existen datos clnicos que implican cardiopata y por tanto obligan a enviar a los pacientes con el especialista en cardiologa lo ms pronto posible, los cuales se listan en el Cuadro 4. 15
CONCLUSIONES

Se detectan sin que exista una cardiopata o un trastorno fisiolgico, son fenmenos benignos o fisiolgicos. El trmino ms correcto es el de normal lo que da a entender a los familiares la benignidad del soplo y un pronstico favorable. El diagnstico clnico de un soplo normal o inocente se da cuando un paciente tiene una historia clnica y exploracin fsica normales. 1 En el Cuadro 3 se mencionan las principales diferencias entre un soplo inocente y uno patolgico. 9 La intensidad de los soplos cardiacos tanto inocentes como orgnicos puede incrementarse en presencia de fiebre, anemia o cualquier situacin que incremente el gasto cardiaco. Entre los soplos inocentes ms comunes en pediatra los hay: Sistlicos: Soplo vibratorio de Still, Soplo expulsivo pulmonar, Soplo de estenosis de las ramas

Con el avance en la tecnologa el mdico ha ido perdiendo habilidades clnicas; sin embargo tambin han surgido medios electrnicos que facilitan el aprendizaje y que deben ser aprovechados tales como grabaciones de bases de datos que contienen ruidos cardacos tanto normales como anormales, lo que permite perfeccionar continuaCuadro 4. Indicadores de enfermedad cardaca subyacente. Principales indicadores de enfermedad cardaca subyacente. 1. Pacientes sintomticos: Detencin de crecimiento, polipnea, dismorfias 2. Soplo diastlico 3. Soplo cardiaco intenso ( 3 grado de intensidad) 4. Cianosis 6. Pulsos perifricos anormales 5. Ruidos cardiacos anormales 6. Antecedentes familiares que se asocien de forma importante a cardiopatas. 7. Soplo en edad neonatal Adaptado de: 6,12

Cuadro 3. Diferencias entre un soplo sistlico inocente y uno patolgico. Caracterstica Temporalidad Inocente - Sistlico expulsivo casi siempre. - Nunca regurgitante. - Contino con acentuacin diastlica. Nunca mayor a grado 3. Normales sin agregados. Ninguna Disminuye Patolgico - Sistlico regurgitante - Diastlico - Continuo con acentuacin sistlica. Generalmente mayor a grado 3. Alterados. Siempre

Intensidad Ruidos card. Irradiacion Maniobra de valsalva Adaptado de: 1,5

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mente las habilidades en la auscultacin, pues los soplos cardacos pueden presentarse hasta en 90% de los nios y a pesar de ser en su mayora normales pueden generar mucha ansiedad a sus familiares. El 1% de los casos son debidos a cardiopatas situacin en cuyo caso existe una clara diferencia entre un soplo patolgico y uno inocente; una historia clnica bien realizada y una exploracin fsica cuidadosa permitirn realizar un diagnstico y enviar oportunamente al nio con el especialista, o bien tranquilizar al paciente y a sus familiares sobre el significado del soplo. Adems, se evitan muchos estudios innecesarios.3,10

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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